[pdf] Formulir Rekonsiliasi Obat.docx

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. S u l t a n H a s a n u d i n N o . 6 3 Ta m b u n – B e k a s i 1 7 5 Te lp. ( 0 2 1 ) 8 8 3 2 7 5 1 4 , 8 8 3 2 4 3 6 6 , 8 8 3 6 1 9 8 0 , 7 0 2 0 7 4 5 7 F a x : ( 0 2 1 ) 8 8 3 2 7 5 1 5 E- ma il : r sia [email protected]

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

N a m a / Jenis Ke l : ............................... T gl. Lahir : ............................... No. RM : ............................... Al a mat : ............................... Kosulen

Dr. DPJP : .............................. Dr. .. : ............................ Ruangan .........

: .....................

Tidak Ada Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi/Intoleransi : OBAT RESEP No Nama Generik Nama

Dagang

Regimen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll) No Dagang Regimen Nama Generik Nama 1 2 3 4 5 6 Sumber Informasi Obat Status pasien di Medical Record Pasien / Keluarga Pasien Telp:

Nama:

Sumber Obat

Sumber Obat

Tgl.Mulai

Tgl.Mulai

Tgl.Sto p

Tgl.Sto p

Jml Obat Tersisa

Jml Obat Tersisa

Status Obat Saat

Admisi Status Obat

L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S

L/S L/S L/S L/S L/S L/S L/S L/S L/S L/S

Status Obat Saat

Admisi Status Obat

L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S L/T/S

L/S L/S L/S L/S L/S L/S

Saat Pindah* Catatan

Saat Pindah* Catatan

K e t e r a n g Form ul i r diisi d e n g a n l engkap, lingkari sal ah sat u huruf d i b a w a h ini: an L : Lanjut T : Tunda S : S t op Sakit

* Pindah Ruangan/Rumah

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. S u l t a n H a s a n u d i n N o . 6 3 Ta m b u n – B e k a s i 1 7 5 Te lp. ( 0 2 1 ) 8 8 3 2 7 5 1 4 , 8 8 3 2 4 3 6 6 , 8 8 3 6 1 9 8 0 , 7 0 2 0 7 4 5 7 F a x : ( 0 2 1 ) 8 8 3 2 7 5 1 5 E- ma il : r sia [email protected]

Apotek diluar R S

Nama:

Telp: Lainnya (sebutkan) :

Keterangan : Biru R e k a m Medik / Hijau m u d a Arsip