Patologia Respiratoria Ii Pons

INFLAMACION PULMONAR ANORMAL •

Los fumadores que desarrollan EPOC por inflamación anómala: - más intensa: Neutrófilos. - de diferente tipo: Linf T CD8 / Linf B - reparación pulmonar alterada de la respuesta inflamatoria. - Autoinmune?: se perpetua la inflamación por respuesta de Linf T y B a antígenos liberados por la acción de los neutrófilos sobre cél pulmonares (existen folic linfoides en árbol bronquial de estadio III y IV ) / Anticuerpos antielastina… - Respuesta inmune adaptativa a Antigenos de la colonizacion bronquial (virus – bacterias). - Envejecimiento pulmonar acelerado (telomerasas de DNA) » Agusti AGN; Proc Am Thoracic Soc 2006 » Hogg, NEJM 2004

Componente sistémico Inflamación sistémica (TNF, IL 6, PCR…) Mal estado nutricional Reducción del IMC Alteración del músculo esquelético – debilidad – emaciación Influencia sobre otros órganos, p. ej., enfermedad cardiovascular-anemiaOporosis-Ca pulmón…

CLINICA • SINTOMAS TIPICOS: – Expectoración: Características del esputo – Tos crónica: Productiva y de predominio matutino – Disnea (escalas): Progresiva, indica obstrucción avanzada

• EXACERBACIONES: se hacen más frecuentes y graves al progresar la enfermedad • Murmullo disminuido, espiración alargada, roncus más sibilancias, Insuflación del tórax, cianosis central, acropaquia, hepatomegalia, perdida de peso, edemas…

GRADO DE DISNEA (escala MRC) 0

Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1

Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2

No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3

Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4

Impide al sujeto salir de casa

Programa InForMed 2006-2007

DIAGNÓSTICO DE EPOC

FACTORES DE RIESGO

SÍNTOMAS

Humo del tabaco

Tos crónica

Laborales Contaminación

+

Expectoración Disnea

Confirmación con Espirometría

FEV1/FVC < 70% • La espirometría es fundamental • El personal sanitario involucrado en el diagnóstico y manejo de los pacientes con EPOC deben tener acceso a las espirometrías

Problema FEV1/FVC < a 0,70 EN ANCIANOS • Disminuye las espirometría “correctas” (llegar al 80%, Pezzoli.. Age Ageing 2003)

• Descenso fisiológico de FEV1/FVC • A) Si eligo índice fijo 0,70: sobrediagnóstico (Hardie.. ERJ 02), que puede llegar al 50% en > 80 años. • B) Mejor por debajo de la distribución normal que desciende con la edad • Discute (Dr Celli): Basta un indice Fev1/FVC < a 0,70 como facto implicado en aumento de la mortalidad (Mannino.. Thorax 07)

CLASIFICACIÓN (GOLD 2006) Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (postbroncodilatador)

Estadio

FEV1 esperado

I (leve)

≥80%

II (moderado)

50-79%

III (grave)

30-49%

IV (muy grave)

< 30% (o <50% si IR crónica*) * PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar Programa InForMed 2006-2007

“Fenotipos” de EPOC • • • • • • • • • • • •

Ejercicio (test de la marcha 6 min: 350 metros, Sa02) Grado de Disnea (Escala MRC) Calidad de vida / estado de salud (SGQR) Estado nutricional (perdida de peso) / IMC (< 21) Frecuencia de exacerbaciones – ingresos. Intercambio de gases Hiperinsuflación pulmonar: Volumenes pulmonares Fracción de inspiración: IC / TLC Transferencia de CO Colonización bronquial: Esputos Indices multidimensionales: BODE Co-morbilidad

Índice BODE

(Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12)

IMC FEV1 (%) Disnea (MRC) Metros/6’

0

1

2

3

≥21

<21

≥65%

50-64%

36-49

≤35

0-1

2

3

4

≥350

250-349

150-249

≤149

(Entre 0 y 10 puntos) BODE es superior a FEV1 para predecir muerte, QoL, exacerbaciones… A mayor indice BODE peor pronóstico Programa InForMed 2006-2007

Valoración actual del EPOC • A) Esfera respiratoria: Fev1 / fracción inspiratoria / gasometría arterial, TAC… • B) Esfera perceptiva: Grado de Disnea (a esfuerzo, taquipnea es el peor enemigo)- Calidad de vida – Depresión / Ansiedad • C) Sistemico: IMC – capacidad ejercicio – comorbilidad- ecocardiograma • D) Exacerbaciones

Factores de riesgo en EPOC anciano (I) • Mayor indice de discapacidad (descenso del Indice de Barthel) • Oxigeno en domicilio • Fev1 mas bajo • Menor BMI Abeben M. Age and Againg 02

Factores de riesgo en EPOC anciano (II) - Indice PILE (Chest 2006) – - Porcentaje del Fev1 (P) – - Niveles de IL-6 y PCR (IL) – - Fuerza EEII con dinamómetro (E) ..-

Escala de depresión geriátrica (GDS). Peruzzas.. Respir Med 03

- Otros: tabaquismo activo – calidad de vida – comorbilidad- test 6 min – Pa02…

EDUCACIÓN SANITARIA • •

abandono de factores de riesgo / TABACO naturaleza de la EPOC

• • • • •

estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones

En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán: • •

complicaciones posibles oxígeno domiciliario

•

apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida Programa InForMed 2006-2007

Estrategia escalonada

Cirugía RV, VMNI, Transplante Oxigenoterapia domiciliaria Corticoides Inhalados (FEV1<5060%) (antes si HRB) en combinación

Rehabilitación ß2 de larga duración o AC si no respuesta: a)β2LD+AC, b) asociar teofilina

Broncodilatador corta duración a demanda Abandono tabaco Ejercicio

Vacunación gripe ¿ neumococo? Educación sanitaria

Síntomas Riesgo

FEV1

Abandono del Tabaco • Dejar de fumar es la medida más coste-efectiva para reducir el riesgo de desarrollo de EPOC y reducir su progresión. – Consejo Antitabaco – Intervenciones Conductales / de grupo… – Terapia sustitutiva con Nicotina – Bupropión. (inhibidor dopaminergico mesolímbico) – Vareniclina (agonista parcial receptor nicotínico)

• Anciano se debe mantener el esfuerzo en conseguir el abandono del hábito de fumar. • La intervención en el cese del hábito tabáquico en población anciana es efectiva (Tait.. Addictions 07) • Consejos / terapia psicológica / farmacológica bien tolerada • Mejora de salud • Mejora mortalidad global : 2 años en hombres / 3,7 en mujeres que lo dejan a los 65 años (Taylor DH, Am J Public Health 02)

REHABILITACIÓN • • • • • •

Reduce la intensidad de disnea percibida Aumenta la tolerancia al esfuerzo Mejora la calidad de vida Reduce nº exacerbaciones y días de hospitalización Beneficios en Ansiedad / depresión. Los efectos positivos se van perdiendo con el tiempo y se puede mantener los efectos con estrategias de refuerzo sencillas

Programas multidisciplinarios • • • • • • • •

Rehabilitación de EEII (evidencia A) Rehabilitación EESS (evidencia B) Fisioterapia respiratoria de músculos (evidencia C) Técnicas de drenaje bronquial. Educación en inhaladores Nutrición Educación en conocimiento de su enfermedad Ansiedad / aislamiento