Compediu De Medicina Interna Partea 2.docx

Capitolul 3 BOLILE RENALE

3.1. Nefropatiile glomerulare

iar cea histopatologica se efectueaza intr-urt numar restrans de centre medicale.

Generalitati Nefropatii cu leziuni predominant glomerulare, de etiologie variata, avand evolutie acuta, subacuta sau cronica. Nefropatiile glomerulare (NG) constituie cea mai frecventa cauza a insuficientei renale cronice (50%).

Etiologie Etiologia NG este necunoscuta in majoritatea cazurilor (70%). restul glo=-merulopatiilor fiind determinate de factor! infectiosi, toxici, alergici, boh generaie si de sistem (tabelul 3.1.).

Qasificare Sistematizarea NG se face diipa criterii etiologice, patogenice, histopatologice si clinice. Pentru diagnosticu] si tratamentul NG se recomanda folosirea tuturor acestor criterii. Clasificarea etiologica si clinica este de uz curent, cea patogenica este teoretica,

Patogenie Histologic, filtru] renal (FR) este for-mat din endoteliul capilar, membrana bazala glomerulara (MBG) si epiteliul capsular. Intre ansele capilare glomerulare se afla celulele mezangiale (Palade, 1962), cu rol de sustinere si proprietati fagocitare( ?).

Tabelul 3.1. Etiplcgia nefropatiilor glomerulare (modificat dupa Georgescu L. si col, 1983) 1. NG infectioase: bacteriene (streptococice si nestreptococice). virale, rickettsiene si parazitare. 2. NG toxice: medicamente, metale grele, solvent! organic! s.a. 3. NG alergice: mtepatura de insecte, muscatora de sarpe, polenuri, medicamente, seruri, purpura Schoniein-Henoch s.a. 4. NG metabolice: diabet zaharat (sindromul Kimmelstiel-Wilson), amiioidoza s.a. 5. NG din colagenoze: lupusul eritemalos diseminal, pokarterita nodoasa (faoala Kussmaul) granulomatoza Wegener, sclerodermia, dermatomiozita 6. NG din sindromul Goodpasture 7. NGde sarcina 8. NG ereditare: nefrita cu surditate (sindromul Alport), boala Fabry 9. NG pe rinichi transplantat 10. NG idiopatice (70%)

Dupa mecanismul de producere a leziunilor, NG pot fi imune si neimune. 1. NG imune se realizeaza prin doua modal itati: a) complexe imune (CI) - consta in formaream circulatia sauguina de complexe Ag-Ac, care se depun pe versantul epitelial al MBG si/sau mezangial. Este eel mai frecvent mecanism intalnit in NG, 80-95% (de exemplu: NG streptococice, din colagenoze, purpura Schoniein-Henoch s.a.); b) anticorpi - antimembrana bazala glomerulara (anti-MBG) - anticorpi care se fixeazape anumite struciuri antigenice ale MBG, formand pe versantul endo-telial al acesteia depozite imune, alcatuite din imunoglobuline (IgG §i IgM), complement (C3) si fibrinogen. Acest mecanism seintalneste rarin patologia umana (de exemplu: sindromul Goodpasture si GN rapid evoiutiva).Ambele mecanisme au fost eviden-tiate cu ajutorul serurilor imune, imuno-fluorescentei si microscopiei elecrronice ale materialului recokat prin punctia biopsie renala (PBR). Indiferent de mecanismul imun initial, acesta declanseaza la ni velul glomeruli-lorprocese infiamatorn, activarea cora-plementului, a plachetelor sanguine si fe-nomenelor de coagulare intravascuiara. 2. NG neimune se produc prin actiu-nea directa a factorilor toxici, metabblid sau degenerativi asupra struciurilor glomerulare. In acest tip de NG lipsesc depozitele de imunoglobuline, dar uneori se poate depune complement, cand se asociaza reactii imune secundare. HistopatoJogie In NG, se produc urmatoareie leziuni elementare: exsudat, proliferare, necroza fibrinoids, hialinoza si fibroza.

Aceste leziuni pot fi izolate sau asociate. realizand diferitele forme anatomo-patologice de NG: cu leziuni minime, membranoase, proliferative (endocapilare si extracapilare), mem bran o-p rol ifera-tive, neclasificabile s.a. Leziunile pot afecta toti glomerulii (NG difuze), numai un numar de glomeruli (NG focale) sau o parte dintre ansele glomerulare (NG segmentare). Clinic Indiferent de etiologie, dupa predo-minanta leziunilor (inflamatorii glome -rulare sau degenerative ale MBG). NG realizeaza doua mari sindroame clinico-bioiogice: l.fonna nefriticd (glomemlonefrita) - se caracterizeaza prin: hematurie, proteinuric moderaia, edeme. hipertensiune arteriala si insuficienta renala; Lfomia nefrotica (glomerulonefroza) - se caracterizeaza prin: piotemurie intensa (peste 3,5 g/24 ore), hipoproteinemie (sub 3 g/100 ml), hiperlipidemie, hipercoleste-rolemie (inconstant) si edeme. In cele ce urmeaza vor ft prezentate principaiele NG, pentru incadrarea nosologica utilizandu-se criteriile clinic si etiologie. 3.1.1. Glomerulonefritele Deflnitie Nefropatii inflamatorii glomerulare, caracterizate anatomopatologic prin hiperemie. exsudat, proiiferare si scle-roza, iar clinic prin hematurie, proteinuric, hipertensiune arteriala, retentie hidrosalina si azotata si scaderea filtratiei glomerulars Clasificare Glomenilonefritele (GN) se clasifica, dupa durata evolutiei, in acute, subacute si cronice; dupa extinderea leziunilor, in difuze si parcelare (focale si segraen-tare), iar etiologic, 1

in streptococicc si nestreptococice (tabelul 3.2.). Tabelul 3.2. Clasificarea glo mem Ion efritelo r (modificat dupa Ursea N., 1987) I. Giomerulonefrite difuze (GND): 1. GlomeniJonefrita difuza acuta (GNDA): - poststreptococica (60-80%) - nestreptococica (bacteriana, virala, parazitara, alergica etc.) 2. Glomeruionefrita difuza subacuta (GNDS) 3. Glomerulonefrita difuza cronica GNDC): -primara - secundara H. Glomerulonefrita focala(GNF) si segmentara ("GNS): -primara - secundara A. Glomerulonefrita difuza acuta poststreptococicd Definitie Inflamatia difuza acuta a glomerulilor renali, dupa o infectie streptococica (postinfectioasa), evoluand cu sindrom nefritic complet. Frecvenfa Incidents glomerulonefritei difuze acute (GNDA) este in scadere, ca urmare a tratamentului cu antibiotice a! infectiilor streptococice acute; boala predomina la copii si adolescenti, dar poate surveni la orice varsta si este mai frecventa 3a barbati decat la femei (raport 2:1). Etiopatogenle Etiologia streptococica se intalneste la 80% dintre GNDA. AgentuI patogen eel mai des identificai este streptococul (3-hemolitic (SH) grupa A, in special tipurile serologice 12 si 4 („nefritigene"). Argumente: epidemiologice, bacterio-logice si serologice (vezi RAA). 2

Mecanismul de producere a leziunilor glomeruiare este infectoalergic Argumente: 1. absents germenilor la niveiul glomerulilor si caraeterui netransmisibil al GNDA; 2. existenta unei perioade de latenta, de 1-3 s apt am an i.. Intre infectia streptococica acuta (angina, amigdalita, scarlatina, erizipei) si aparitia GNDA: 3. scaderea complementului seric (fractiunea C3 sau p^-C-globulina), da-torita consumului in procesul imu-nologic; 4. prezenta depozitelor imune (li-neare) pe fata externa epiteliaia a MBG, formate din: imunoglobuline (IgG, IgA si IgM). complement (C3), fibrinogen si Ag streptococic (inconstant) (BergerJ. si col., Dixon 1 F. si col.). Majoritatea GNDA poststreptococice se produc prin complexe imune circu-lante Ag-Ac, care se fixeaza la niveiul MBG. din cauza unei structuri histochi-mice identice intre membrana citoplas-matica a streptococilor „nefritigeni" si MBG (Bariety J. si col., Lagrue G. si col.) (pentru detalii, vezi Patogenia generald a NG). Anatomie patologica Macroscopic - rinichi maiiti de volum, palizi si netezi; pe sectiune, edematierea predominanta a zonei corticale. Microscopic - glomeruli tumefiati cu leziuni difuze, care realizeaza urmatoa-rele forme histopatologice de GNDA: 1) exsudativa - exsudat inflamator cu polinucleare in capiiare si 2) proliferativa - cresterea numarului de celule endo-teliale si mezangiale (GN proliferativa endocapilara), cu depozite Imune (humps) pe versantul extern al MBG, formate din IgG si C3. Simptome

GNDA poate debuta brusc prin febra si alterarea starii generale, insidios sau printr-o complicatie cardiovasculara. In perioada de stare sunt prezente 4 sindroame: 1. Shidromul urinar—oligurie (volum sub 500 ml/24 ore), cu densitatea normala sau crescuta (peste 1020), micro- sau macrohematurie, proteinuric moderata neselectiva (2-3 g/24 ore), cilindri hematici si hialini (rari), scaderea filtrarii glomeruiare -FG (normal, clearance-ul creatininei endogene: 120 ml/minut) si a fractiunii filtrate - FF (normal: 0,20). 2. S'mdromul de retentie hidrosalina - edemul este prezent de la inceput in majoritatea cazurilor, cu caracteristicile: palid, moale. localizat la fata si gambe sau generalizat (anasarca). 3. Sindromulde retentie azotata —m GNDA, datorita scaderii FG, ureea si creatinina sanguina cresc moderat (60-80 mg/100 ml sirespectiv 1,5-2 mg/ 100 ml) sau prezinta valori apropiate de cele normale. 4. Sindromul cardiovascular -HTA, predominant diastoiica, se intalneste constant in GNDA, cu valori medii de 180/120 mmHg. HTA severa se poate complica prin edemul pulmonar acut sau encefalopatia hipertensiva. Examene biologice suplimentare: - teste de inflamatie nespecifica -VSH accelerata, leucocitoza cu poli-nucleoza (neobligatoriu), cresterea fibrinogenului plasmatic, a a2-globu-linelor, imunoglobulinelor serice si proteinei C reactive; scaderea complementului seric (C3); - teste de infectie streptococica: cresterea titrului seric al anticorpilor anti-streptococici (ASLO, ASK etc.) si prezenta slreptococului hemolitic in exsudatul faringian (inconstant).

- comune, complete (prezenta con-comitenta a celor 4 sindroame); - oligosimptomatice (hematurice, hipertensive, edematoase etc.); - nefrotice (proteinurie peste 3,5 g/ 24 ore); - oligoanurice (evolueaza cu insufi-cienta renala acuta). Diagnostic pozitiv Sindrom nefritic complet postin-fectios, caracterizat prin semne clinice (oligurie, edeme si HTA), biologice (hematurie si proteinurie) si serologice (cresterea titrului ASLO si scaderea complementului seric - CS). Diagnostic deferential GNDA streptococica se va deosebi de urmatoarele nefropatii: - GNDA nestreptococicd - sindrom nefritic atipic de etiologie variata (bacteriana, virala, alergica etc.);

Forme clinice GNDA prezinta urmatoarele forme: 217

- GN focala - sindrom nefritic in-complet (hematurie, proteinurie redusa si absenta edemelor si HTA), intxain-fectios, leziuni focaie sau segmentare la PBR; - GNC acutizatd-diagnosticul se for-muieaza pe anamneza (antecedente de GNDA sau infectii streptococice repetate), predominant smdromului cardiovascular (HTA, hipertrofie VS, modiftcari FO), anemie (Hb sub 10 g/100 ml), scaderea importanta a densitatii urinare, FG si a umbrelor renale; m cazurile dis-cutabile, PBR precizeaza diagnosticul; - pielonefrita acuta (PNA) - debut cu febra, frisoane, lombalgii si semne de infectie urinara (polakidisurie, leucoci-turie si bacteriurie semnificative), absenta edemelor, HTA, ASLO si CS normale. Evolutie. Prognostic GNDA are urmatoarele modalitati evolutive: 1) vindecare, in procentaj de 75-95% la copii si de 5% la adulti, apreciata atunci cand, dupa 3-12 luni, dispare proteinuria, hematuria si HTA; 2) croni-cizare (20%), cu trecerea GNDA in GNDC, in mod lent (forma latenta) sau „rapid progresiv" (forma subacuta) si 3) exitus (5%) printr-o complicate. Notd: GNDA „vindecata cu defect", descrisa de Volhard si caracterizata prin persistenta unei discrete hematurii sau protein-aril, nu mai este acceptata, aceasta fund considerata o forma latenta de GNDC. Complicatii GNDA poate prezenta complicatii cardiovasculare (sdemul pulmonar acut sau 218

encefalopatia hipertensiva), mai ales la debut, si insuficienta renala acuta (IRA) in cursul evolutiei. Tratament In GNDA poststreptococica, se uti-lizeaza urmatoarele mijloace terapeutice: 1. Repausul la pat-se mentine pana la disparitia semnelor clinice si norma-lizarea sindromului biologic (in medie, 3-6 saptamani). Reluarea activitatii fizice se va face dupa acest interval, in formele comune, sau mai mare in formele severe, complicate. 2. Regimul dietetic - consta in urmatoarele: -restrictie de sodiu si apa, care favo-rizeaza elimin-area edemelor si previne complicative cardiovasculare. AportuI de NaCl se va reduce total, iar eel de lichide sub 500 ml/zi sau dupanivelul diurezei. Notd: regimul de „foame si sete" (Volhard), urmat de „socui cu apL"" (Wasserstoss), nu se mai practica. Regimul alimentar va fi normocaloric (2.000 calorii/'zi) si hipoproteic (0,5 g/kg corp/zi la adulti si 1 g/kg corp/zi la copii), adaptat formei clinice sau complicatiilor GNDA. 3. Tratamentul etiologic - andbioterapia, desi nu influenteaza procesele inflamatorii glomerulare, leziunile fund deia constituite, are efect sterilizant asupra iirfectiei streptococice persistente. In acest scop, se administreaza Penicilina G cristalizata 1 -2 milioane u.i./zi, 10 zile, doza marindu-se cand focarul de infectie este activ. Cand exista intoleranta la Penicilina, aceasta se inlocuieste cu Eritromicina 2 g/zi.

4. Tratamentul patogenic - administrarea de antihistaminice (Romergan) si anticoagulante (Heparina) nu a depasit stadiul experimental. 5. Tratamentul complicatiilor — pentru tratamentul EPA, al encefalopatiei hipertensi ve si al IRA, vezi capitolele respective de patologie. Profilaxia Profilaxia GNDA poststreptococice este primara si secundara. Profilaxia primara (a bolii): anti-bioprofilaxia GNDA are eficacitate mai redusa decat cea a reumatismului articular acut (RAA); desi ambele afectiimi sunt complicatii majore poststreptococice, RAA este determinat de toate tipurile serologice ale SH, iar GNA numai de anumite tipuri. Aceasta consta in tratarea corecta a in-fectiilor streptococice (angina, scarlatina, erizipel etc.), individual sau in colectivitati (scoiare, militare, santiere), cu Penicilina G cristalizata l-2mi]ioaneu.L/zisi.m.ssau Penicilina V 200.000 u.i., 2 cp. x 4/zi, oral, timp de 7-10 zile. Profilaxia. secundara (a recidivelor si complicatiilor bolii) - consta in tratamentul cored al GNDA si prevenirea reinfectiilor streptococice in convalescent bolii cu Moldamin 600.000 u.i., i.m., la 7 zile, timp de 3-6 luni, in ano-timpul rece (octombrie-aprilie) sau pana la normalizarea titmlui ASLO, Asanarea focarelor de infectie (amigdaliene, sinusale, dentare etc.) se va efectua la 6-8 saptamani de la debutul GNDA, cu exceptia urgentslor chirurgi-caie (abcese diverse), care vor fi deschise chiar in perioada acuta a glomerulo-nefritei, in

ambele situatii sub protectie de antibiotice cu 2-3 zile mainte si 7-10 zile dupa interventie. Se vor evita timp de 1-2 ani eforturile fizice marl, sporturile de performanta si baile red, care sunt factori favorizanti ai reinfectiei streptococice. B. Glomerulonefrita acuta difuzd nestreptococica Definitie Glomerulonefrita acuta de cauze diverse (bacteriana, virala, parazitara. aler-gica etc.), evoluand cu sindrom nefritic incompiet (hematurie si proteinurie, absenta edemelor si a hipertensiunii arteriale) sau atipic. Forme etioiogiee de GNA nestreptococica Desi rare, se descriu: 1, GNDA bacteriana — este determinate de pneumococ, stafilococ, febra tifoida, ieptospiroza, brueeloza s.a. Clinic, evoiueaza intrainfectios, la semnele bolii cauzale adaugandu-se hematuria si proteinuria. Prognosticul nefritei este eel al afectiunii de baza; 2. GNDA virala - apare in cursul infectiilor virale diverse: gripa. Mycoplasma pneumoniae, febra Q. mjeola, varicela, variola, parotidita epidemica, mononucleoza infectioasa, hepatita B, adenoviroze, enteroviroze (poliomislita, virusul Coxsackie, virusul ECHO) s.a. Clinic, se manifests prin hematurie microscopica si proteinurie discreta, absenta edemelor si a hipertensiunii arteriale, uneori splenomegalie; evolutie pasagera si fara urmari. Diagnosticul se formuleaza pe apa-ritia unei glomerulonefrite acute in cursul 219

infectiei virale, fara interval liber intre traheobronsita acuta inaugurala, titrul ASLO normal, cresterea anticorpilor antivirali (pozitivarea reactiei Hirst, Paul-Bunel-Hdnganutiu s.a.) sau identi-ficarea, cu ajutorul imunofluorescentei, a complexelor imune (Ag-Ac) in capilarele glomerulare. Forme clinice de GN viraia Nefrita de campanie Sinonime:,jiefrita de transee" — este o forma particulara de glomemlonefrita acuta viraia, semnalata la trupele beligerante din ultimele doua razboaie mondiale, care apare sub forma de epidemii cu varf maxim vara (GNDA poststreptococica apare predominant in anotimpul friguros). Clinic, debuteaza cu simptome generale (frison, febra, cefalee, astenie, diaree), urmate de edeme masive ale fetai si gambelor, hematurie, proteinurie, hipertensiune arteriala si cardiomegalie. Simptomele se instaleaza in 1 -3 sap-tamani, iar vindecarea completa se obtine in 3-6 luni, uneori hematurie si proteinurie reziduale. Diagnosticul diferentia! se face cu edemul carential (,.de foame"), in care exista. hipoproteinemie si hipocoles-terolemie, iar cura de foame si sete il agraveaza. Nefropatia hemoragicd epidemica (NHE) Sinonime: nefropatia hemoragica epidemica scandinavica (Myhrman, 1951), febra hemoragica de Coreea (LeeH. W, 1976)s^a.Afectiimeaestedeterminate de un virus (virusul Hantaan) cu raspandire maxima in Asia si Europa; au fost descrise cazuri si in tara noastra. Se caracterizeaza prin febra, alterarea starii generale, hemoragii diverse si semne de nefronefrita 218

(oligurie,"hema turie, proteinurie, uneori importanta, si azotemie). In forma scandinavica, predomina manifestarile renale si mortalitatea este scazuta (1-2%), iar in forma asiatica predomina manifestarile hemoragice si mortalitatea este ridicata (10-25%). 3. GNDA parazitara - afectarea glomerular^ in cursul bolilor parazitare (malaria cu Plasmodium malariae, toxoplasmoza, trichineloza etc.) si a rickettsiozelor (tifosul exantematic. „febra Muntiior Stancosi"); este rara. 4. GNDA alergicd - survine in cursul alergozelor de cauze diverse: boala serului, medicamentoase (analgezice. antibiotice etc.), alirnentare, purpura Schonlein-Henoch s.a. Tratament In general, tratamentul GNDA ne-streptococice este: - igieno-dietetic, comun cu eel al GNDA poststreptococice; - etiologic, diferit dupa cauza deter-minanta; - simptomatic, care se adreseaza tulburarilor predominante. C. Glomerulonepitadifiizdsubacutd DeSnitie Glomemlonefrita cu leziuni histo-logice caracteristice si evolutie rapida, progresiva la insuficienta renala ire-versibila. Sinonime: GN proliferative extracapi-lara, GN rapid progresiva, GN „maligna". Frecventa Glomerulonefrita difuza subacuta (GNDS) reprezinta 2-5% din totalul nefropatiilor glomerulare. Etiopatogenie

GNDS poate fi primara (idiopatica) sau secundaria, unei GNDA poststreptococice, GN din endocardita bacteriana, boli generale sau de sistem (LED sau alta colagenoza, purpura Schonlein-Henoch, sindromul Goodpasture s.a.). Leziunile glomerulare se produc prin mecanism autoimun (complexe imune circulante sau/si anticorpi anti-MBG), la care se asociaza importante procese de coagulare intraglomerulara (depunere de fibrina). Anatomie patologica Macroscopic—rinichi mariti de volum, cu suprafata palida si usor neregulata. Microscopic - leziuni glomerulare difuze, caracterizate prin cresterea numarului de celule epiteliale capsulare (GN proliferative extracapilara), cu producerea de aderente intre foitele capsulei lui Bowman si formarea de „semilune", care diminueaza spatiul urinar, fapt care explicit severitatea bohi. Simptome Majoritatea GNDS sunt forme grave, oligoanurice, de GNDA poststreptococica. Ca atare, la simptomele clinico-biologice ale GNDA poststreptococice (hematurie, proteinurie, edeme, HTA, cresterea titrului ASLO si scaderea CS) se asociaza oliguria si retentia azotata precoce si progresiva (semn carac-teristic) si leziuni glomerulare specifice (pentru diagnosticul de GNS fiind obligatoriePBR).

cu al GNDA poststreptococice si adaptat fazei evolutive a nefropatiei; 2. tratament medicamentos: cortico-steroizi (Prednison), imunosupresive (AzatioprinasauCiclofosfamida), anti-coagulante (Heparina), fibrinolitice (Streptokinaza sau Urokinaza) si antia-gregante plachetare (Dipiridamol), cu efecte inconstante asupra proceselor imune si leziunilor glomerulare; 3. hemodializd periodica in stadiul de insuficienta renala. D. Glomerulonefritele cronice Definitie Nefropatii cu leziuni predominant-glomeralare, evolutie prelungtSa^si progresiva catre insuficienta renala cronica (IRC). Frecventa Glomerulonefritele cronice (GNC)_. sau nefropatiile glomerulare crp5vc«fr (NGC) reprezinta 1 % din tofalul" cazurilor necropsiate, situandu.-se imediat dupa pielonefritele eronie'e--(PNC), si constituie cauza principala a~-IRC (50%). GNC sunt mai frec\^n£e la barbati decat la femei raport: 2/111& acestea predorninand infective urinare) -- si la varsta medie. Etiologie. Clasificare GNC cuprind un grup heterogen de nefropatii care pot fi primare si se-cundare.

Evolutie. Prognostic Majoritatea GNDS evolueaza in c§teva saptamani sau luni (pana la 2 ani), la exitus prin IR terminal^ complicatie liardiovasculara sau mf^^a|a"°f-' Tratament • Tratamentul GNDS constain: 7. tratament igieno-dietetic, comun 219

1. GNCprimare (idiopatice): reprezinta majoritatea NGC (75%). Sunt de etiologie neprecizata si se prezinta sub diferite forme bistoiogice: cu leziuni minime (nefroza lipoidica), membranoase, proliferative (endocapilare sau/si extracapilare), membrano-proliferative, neclasificabile s.a., care, pentm diagnostic, necesitaPBR. - GN cu depozite mezangiale de IgA (Berger) este o forma particulara de GNC primitiva, caracterizata prin episoade hematurice, declansate de infectiile de focar si ameliorate dupa tratarsa acestora. 2. GNC secundare: reprezinta 25% din NGC. Au etiologie cunoscuta (poststreptococica 15-20%) sau aparin cursul unor boli generale sau de sistem (diabet zaharat, amiioidoza, colagenoze), sindrom Goodpasture, sarcina s.a. Cu exceptia GNC postinfectioase, la care cronicizarea se datoreaza inter-ventiei unor mecanisme autoimune, patogenia celorlalte NGC nu este pe deplin elucidata. In GNC primare, se presupune exis-tenta unei glomerulonefrite acute nediag-nosticate si ca atare netratate, precum si o reactivitate particulara a organismului. In schimb, in ambele forme de GNC au fost evidentiati: anticorpi anti-MBG si/sau complexe imune circulante Ag-Ac (pentru detalii, vezi Patogenia generala a NG). Anatomie patologjca Macroscopic - rinichi moderat redusi de volum prin atrofie progresiva. Microscopic - leziuni glomerulare difuze, initial variate dupa tipu! histologic de NGC, 222

iar in stadiul avansat, comune tuturor NGC (scleroza glomerulara si a intregului nefron).

— alterarea moderate a filtratiei glomerulare (clearance-^ creatinine!

Simptome. Forme clinice GNC evolueazain trei stadii: latent, manifest si tenrhnal. I. Stadiul latent - este asimptomatic, sugerat de antecedente {GNDA poststreptococica) si confirmat de prezenta unei hematurii sau proteinurii discrete, probe functionale renale usor alterate. Intervalul dintre stadiul acut si eel cronic al nefropatiei glomerulare este va-riabil (rntre 2 si 20 de ani). Forma latenta de GNC este foarte rar diagnosticata. II. Stadiul manifest - maj oritatea GNC sunt diagnosticate in acest stadiu, caracterizat prin: proteinurie permanenta (semn obligatoriu), hematurie microscopica (macroscopica in perioadele de acutizare), edeme, hipertensiune arteriala si insuficienta renala. Dupa predominant^ tulburariloi clinico-biologice, se realizeaza cele doua forme principale de GNC (hipertensiva si nefrotica), neacceptate de majoritatea autorilor. 7. Forma hipertensiva (80%), tip Ellis I este cea mai frecventa forma de GNC, fund consecinta predominantei leziunilor vasculare glomerulare. Se traduce prin: -HTAdiastolicafnijurde 130mmHg), cu modificari ale FO si cardiovascuiare (insuficienta VS sau globala, ence-falopatie hipertensiva); - modificari urinare reduse: proteinurie discreta (sub 1 g/24 ore), micro-hematurie si cilindri hematici;

endogene); probele functionale tubulare normale. 2. Forma nefrotica (20%), tip Ellis II, predomina leziunile degenerative ale MBG, cu cresterea permeabilitatii pentru proteine. Se manifesta prin: - smdrom nefrotic: edeme, proteinurie intensa (peste 3,5 g/24 ore), hipoprotei-nemie (injur de 3 g/100 ml), hipercoles-terolemie si hiperlipidemie, asociat cu semne de infiamatie glomerulara: hematurie microscopica, cilindri hiaiino-granulosi. Ill Stadiul terminal - pe masura ce leziunile de glomeruloscieroza avanseaza, se diminueaza proteinuria si hematuria si se accemueaza anemia si retentia azo-tata (cresc ureea si creatinina sanguina); alertarea coneomitenta a FG si a pro-belor functionale tubulare (proba de concentrate, clearance PAH, TmG, BSP etc.) marcheaza trecerea in faza de- IRC terminals. Diagnostic pozitiv Diagnosricul de GNC in stadiul clinic manifest nu prezinta dificuliati (proteinurie, microhematurie, edeme, HTA), etiologia streptococica fiind sugerata de antecedente (GNDA), iar pentru formele primitive se formuleaza pebaza examenului histologic (PBR). In stadiul avansat de IRC, de cele mai multe ori. este dificii de stabllit nefropatia cauzala. Diagnostic differential GNC se vor deosebi de;

- Hipertensiunea arteriala esentiaiu. Diagnostic pe HTA predominant sis-tolica si care precede cu multi ani semnele de afectare renala, caracter ereditar, modificari urinare reduse (proteinuric discrete, hematurie absents) si vasculare accentuate (cerebrale, oculare, corona-riene); IR se instaleaza lent si este discreta, cu alterarea initiala a probelor functionale tubulare, apoi a FG; —glomerulonefriia difuza acuta poststreptococica - apare postinfectios, prezinta edeme, hematurie si proteinurie importante, cresterea titrului ASLO si scaderea CS, absenta sau modificari mi-nime ale fundului de ochi (FO). In GNC „acutizata" lipseste intervalul liber dupa infectia acuta; se carac-terizeaza prin densitate urinara scazuta (semn important) si accentuarea proteinurie!, a hematurie! (devine macroscopica), edemelor si HTA. - pielonefrita cronicaantecedente urologice, predominant^ semnelor de infectie urinara (frisoane, febra, dureri lombare, polakidisurie, leucociturie si bacteriurie semnificative, cilindri leuco-citari),proteinuriaestediscreta(sub I g/ 24 ore), absenta hematurie! si edemelor si alterarea predominant;! a funcnilor tubulare (proba de concemxatie); - proteinuria permanenta izolatd -proteinurie moderata (de 1 -2 g/24 ore), fara antecedente nefrologice sau alts semne de afectare renala, TA normala si prognostic favorabil. Evolutie. Prognostic Evolutia GNC este lent progresiva (10-20 ani), cu perioads de acutizare (20%), 223

exceptional stabllizare, si in majoritatea cazurilor exitus prin IRC terminals; sau o complicate cardio-vasculara (insuficienta VS. insuficienta cardiaca globala sau' accident vascular cerebral). Prognosticul este mai rezervat in GNC cu HTA severa (TA diastolica peste 130 mmHg) si in formele mixte (vasculare si nefrotice). Tratament L Tratament igieno-dietetic: - evitarea frigului, a umezelii, efor-turilorfizice mari si sporturilor (acestea produc ischemie renala si accentueaza proteinuria si hematuria); prelungirea repausului (cate 2 ore in cursul zilei, la care se adauga 2 concedii de odihna anual); lanevoie, schimbarea locului de munca sau a profesiei; -regimul dietetic vafi normocaloric (2.000 calorii/zi), normoproteic (1 g/kg corp/zi) si normosodat in GNC fara HTA si retentie azotata; in GNC cu sindrom nefrotic, se recomanda regim hi-perproteic (1,5 g/kg corp/zi), iarin cele cu IR, hipoproteic (0,5 g/kg corp/zi). Dieta hiposodata (NaCl 2-3 g/zi) va fi administrata numai in GNC cu HTA si edeme. 2. Tratament medicamentos - este patogenic si simptomatic: - tratamentul patogenic cuprinde: imunodepresive (Prednison, l-2mg/kg corp/zi si Imuran, 1-3 mg/kg corp/zi), antiinfiamatoare nesteroide (Indometa-cin), antiagregante plachetare (Dipirida-mol) si anticoagulante (Heparina) cu efecte discutabile; - tratamentul simptomatic se adre-seaza complicatiilor cardiovasculare (antihipertensive si diuretice care nu scad fluxui sanguin renal - FSR) si IRC (he-modializa periodica si transplantul renal)

(pentru detalii, vezi Hipertensiunea arteriald si Insuficienta renala cronica). Profilaxie -Profilaxia primara- tratarea corecta a GNDA poststreptocodce si urmarirea periodica (1-2 ani), clinica si biologica (examen de urina) a acesteia, pentru a surprinde GNC in stadiul latent. - Profilaxia secundara - tratarea infectiilor acute streptococice si asanarea focarelor de infectie (amigdaliene, sinusale, dentare) cu, si respectiv sub protectie de antibiotice (Penicilina sau Eritromicina), pentru prevenirea „acutizarii", implicit agravarii GNC. E. Glomerulonefritafocalasi segmentara Definitie Nefropatii glomeruiare care afecteaza numai o parte dintre glomeruli (GNF) sau segmente glomeruiare (GNS). Etiopatogenie Nefropatiile glomeruiare focale pot fi primare (idiopatice) si secundare: infec-tioase (streptococice, virale, endocardita bacteriana), colagenoze (LED, PAN, granulomatoza Wegener), purpura Schonlein-Henoch, sindromul Goodpasture s.a. Mecanismul de producere a majori-tatii GNF este identic cu eel al GNDA poststreptococice (prin complexe imune circulante), cu diferenta ca GNF apar intrainfectjos, iar leziunile histologice nu sunt difuze, ci segmentare sau focale (depozite granulare de IgG, C3 si fibrinogen). Din aceste motive, unii autori considera GNF o forma abortiva. de GNDA (Volhard si Fahr).

Simptome GNF, spre deosebire de GNDA, apare mixainfectios (in primele 24-48 de ore) de la o infectie acuta faringo-amig-daliana si se manifesta prin: - hematurie microscopica sau macros-copica (semn constant) si cilindri hematici; - proteinurie discreta sau absenta, fara edeme si HTA; ~ probe functionale renale normale si absenta retentiei azotate (in formele acute). Diagnostic diferentia! Hematuria din GNF ridica probleme de diagnostic cu hematuria de alte etiologii: 1. Irematuriile medicale—GNDA (apare postinfectios, prezenta proteinuriei, edemelor si HTA), purpura reumatoida Schonlein-Henoch (hematurie asociata cu proteinurie moderata, HTA, mani-festari cutanate si articulare), sindroame hemoragice, supradozaj de anticoagulante s.a.; 2. hematuriile chirurgicale: litiaza, tuberculoza, tumorile, traumatismul renal s.a.; Pentru GNF pledeaza prezenta cilin-drilor hematici, care au origine renala (intratubulara), acestia fiind absenti in hematuria de la niveiul cailor urinare (urologica). Evolutie. Prognostic GNF se poate vindeca, poate recidiva sau se poate croniciza. Hamburger consi-dera GNF o forma de trecere catre GNC. Tratament Tratamentul igieno-dietetic si anti-infectios este identic cu eel al GNDA, dar de durata mai scurta. si cu diferenta ca asanarea focarului de infectie poate duce la

vindecare. In administreaza anti-inflamatorii.

formele cronice, imunodepresive

se si

3.1.2. Sindromul nefrotic Definitie Sindrom climco-biologic caracterizat prin proteinurie masiva, hipoproteinemie, hipoalbuminemie si cresterea o^-globu-linelor (criterii obligatorii), hiperli-pidemie, hipercolesterolemie si edeme (nu sunt obligatorii). Sindromul nefrotic (SN) nu este o en-titate cliriica deoarece, histologic, gru-peaza o varietate de leziuni glomeruiare. Etiologie. Clasificare SN poate fi primar si secundar : 1. SN primar („pur'\ „nefroza lipoidica", „nefroza genuina") cuprinde majoritatea cazurilor (2/3 dintre SN), de cauza necunoscuta, si predomina la copii (80%), intalnindu-se mai rar la adulti (20%). SN primar insotesteNGC primitive, in special cele cu leziuni minime, mem-branoase si membrano-prohferative. 2. SN secundum TQQrezmta. 1/3 dintre SN, predomina la adulti si apare in cursul unor afectiuni cunoscute, dintre care cele mai frecvente sunt: GN poststreptococice, amiloidoza, nefropatia diabetica si cea lupica (tabelul 3.3.). Tabelul 3.3. Principalele cauze ale SN secundar (modificat dupa Zosin C. si col., 1968; Georgescu L. si col., 1983) 1. Nefropatii glomerulare preexistente:

- GN poststreptococice (GNDA, GNDS, GNDC) - GN din endocardita bacteriana - nefropatia gravidica primara 2. Boli generate:

- diabetui zaharat - amiioidoza 223

222 Fig. 3.1. Electroforeza proteinelor serice in sindromul nefrotic (dupa Zosin C. si col.)

- colagenoze (LED, PAN etc.) - pollartrita reumatica - disgamaglobulinemii: mielorau! multiplu (faoaia Rustitzky-Kahler), raa-CTDglobuiinemia Waldenstrom - neoplazii: viscerate diverse, lirafoame maligne (hodgkiniene si nehodgkiniene) - sindromul Goodpasture - colita ulceroasa - anemia drepanocitara s.a. 3. Boli infecfioase ,vz" parazitare: - supuratii cronice diverse - sifilis -malarie - schistostomiaza, filarioza s.a. 4. Inloxicatii cronice:

- medicamentoase (Penicilina. FeniJbu-tazona, Probenecid $.a.) - metale grele (Hg, Bi, Au etc.) - insectofungicide s.a. 5. Reactii alergice:

- polen -- mtepaturi de insecte (albine, paianjeni) - muscatura de sarpe - vaccino- si seroterapia 6. Boli cardiovasculare:

- tromboza venei renale sau a cavei inferioare - pericardita constrictive - insuficienta cardiaca congestiva s.a. 7. Boli genetice: - SN familial - sindromul Alport s.a. 8. Alte cauze:

- transplantui renai Patdgenie In SN, primar si secundar, initial se produce alterarea MBG, prin depunerea de complexe imune Ag-Ac sau Ac anti-MBG; in plus, in SN secundare intervin si mecanisme patogene legate de afec-tiunea cauzala (pentru detalii, vezi Patogenia. generald a NG). Cresterea pemeabilitatii glomerulare este urmata de proteinurie masiva si niposerinemie consecutiva; scaderea presiunii osmotice a plasraei deteraiina

222

deplasarea Na si HjO in spatiul interstitial si aparitia edemului. Kipovolemia si hiponatremia plasma-tica declanseaza secretia de aldosteron (hiperaldosteronism secundar) si eliberarea de hormon antidiuretic (HAD) retrohipofizar, care cresc reabsorbtia hidrosalina la nivelul tubului distal, accentuand edemul. Mecanismul de producere a hiperli-pemiei in SN nu este elucidat (sinteza crescuta, catabolism scazut s.a.), in schimb ateroscleroza si complicative sale (coronariene, cerebrate etc.) sunt mai frecvente la nefrotici decat la restul populatiei. Anatomie patogenica Macroscopic—rinichi mariti de volum, de culoare palid-galbuie; pe sectiune, hipertrofiatorricalei. Microscopic -in SN primar se intal-nesc urmatoarele tipuri de leziuni glomerulare: l)minime(nefroza lipoidica); 2) membranoase; 3) hialinoscleroza focala si segmentara; 4) proliferative si 5) membrano-proliferative. In SN secundar, modificarile histo-logice sunt variate in functie de ne-fropatia cauzala (poststreptococica, lupica, amiloida, diabetica etc.). Simptome Clinic SN debuteaza, de cele mai multe ori, inaparent sau in cursul unor afectiuni cunoscute (infectioase, toxice, meta-bolice, colagenoze etc.). In perioada de stare, se manifestaprin: - edem alb, moale, progresiv, cu tendinta la anasarca, fiind singurul simptom clinic in SN primitiv; - in SN secundar, se asociaza simp-tomele nefropatiilor (hematurie, HTA IR organica) sau ale bolilor generale

preexistente; uneori, in SN primar se poate constata un grad de IR functionala din cauza oliguriei. Paraclinic SN cuprinde doua sindroame: urinar si umoral. Sindromul urinar - se traduce prin: - oligurie (sub 500 ml/24 ore), cu D urinara crescuta, de aspect opalescent (din cauza prezentei proteinelor si lipi-delor); in amiioidoza renala si nefropatia diabetica, este prezenta poliuria; - proteinurie masiva (peste 3,5 g/24 ore, semn obligatoriu), de intensitate variabiia (intre 5-20 g/24 ore si chiar mai mare), selectiva sau neselectiva; - sedimentul urinar: normal in SN primar; in SN secundar, se poate asocia hematurie microscopica (GN preexistente) sau leucociturie (suprainfectie urinara); in ambele forme, sunt prezenti cilindrii hialini, granulosi si corpii bire-fringenti.

- imunoeiectroforeza: scaderea predominanta a IgG; - complementul seric (C3) scads in SN din GN poststreptococice si nefropatia lupica si se mentine la valori normale in SN primar si celelalte SN secundare; -hirxxlipidemie (peste700mg/100 ml) cu cresterea tuturorfractiunilorlipidice: colesteroiul (peste 250 mg/100 ml) si triglicerideie (peste 150mg/I00rrJ). Filtratia glomerulara (FG) — clea-rance-xH creatininei endogene se pasu'eaza mult timp in limite normale (120 ml/minut) in SN primar si scade progresiv in majoritatea SN secundare.

Punctia biopsie renala (PBR) — este obligatorie pentru diagnosticul SN din amiioidoza, glomeruloscleroza diabetica, poliarterita nodoasa, uneori nefropatia lupica, precum si pentru evaluarea gra-dului leziunilor glomerulare. Sindromul umoral se caracterizeaza prin: - hipoproteinemie (sub 4 g/100 ml), semn obligatoriu pentru SN; - electroforeza proteinelor serice: scaderea serum-albuminelor (sub 3g/ 100 ml), cresterea a2-globulineIor si (3-globulinelor, scaderea y-glohulineior (ultimele sunt normale sau crescute in SN din amiioidoza si nefropatia lupica); raportul albumine/globuline este subunitar (normal: 1,2-1,6) (fig. 3.1.)

Diagnostic po/itiv Sindrom clinico-biologic caracteristic (edeme, proteinurie masiva. hipo-proteinemie cu hiposerinemie si hiper-cc, si (3-gIobulinemie; hiperlipidemie si hipercolesterolemie), de cauza nepreci-zata sau in cursul unor afectiuni renale sau extrarenale cunoscute. Diagnostic deferential SN se deosebeste de: - insuficienta cardiaca congestive., in care edemele sunt cianotice, proteinuria 223

discreta (1 -2 g/24 ore) si prezinta semne clinice de afectare cardiaca; - ciroza hepatica: ascita, absenta proteinuriei, prezenta hipoproteinemiei (sinteza defectuoasa) si disproteinemiei (teste hepatice pozirive), colesterolul seric normal sau scazut si cresterea Y-globu-linelor; - tdemul carential: absenta proteinu-riei, prezenta hipoproteinemiei si hipolipidemiei (de aport); - mixedemul: edeme, absenta protei-nuriei, scaderea metabolismului bazal si aiodocaptarii. Evolutie. Prognostic Evolutia SN se face in pusee suc-cesive, intretaiate de perioade de remisie (spontane sau postterapeutice), complete (clinic si biologic) sau incomplete (persistenta unei proteinuria de 0,5-1 g/ 24 ore). Prognosticul este mai bun in S\ primar la copii si rezervat in SN primar si secundar la adulti, la care leziunile glomerulare suntintotdeaunamai severe. IR organica se instaleaza precoce in SN secundar si tardiv in SN primar. Aparitia IRC este tnsotita de o „falsa ameliorare" a SN (datorita accentuarii leziunilor glomerulare proteinuria scade, iar hipoproteinemia si edemele se amelioreaza). CompUcatii In cursul evolutiei SN, apar com-plicatii infectioase (cutanate, respiratorii sau urinare - „pielonefrita de asociere") si trombozele venoase (periferice si vis-cerale), din cauza cresterii plasmatice a factorilor V, VII si a fibrinogenului, precum si a numarului de trombocite si adezivitatii piachetare. Tratament 222

Tratamentul curativ al SN este igieno-dietetic, patogenic si simptomatic. Tratamentul igieno-dietetic: — Evitarea eforturilor fizice rhari, a ffigului si bailor reel; repaus la pat timp de 1 -2 luni in perioadele evolutive; - Regimul dietetic va fi: hiperproteic (1,5-2 g/kg corp/zi),m absenta retentiei azotate; hipoproteic (0,5 g/kg corp/zi) cand sunt prezente semne de IR si desodat (NaCl 1-2 g/zi) cand se asociaza HTA si edemele. Tratamentul patogenic urmareste reducerea permeabilitatii capilare glomerulare si cuprinde urmatoarele grape medicamentoase: corticosteroizi, imuno-depresive, antiinflamatorii si an-ticoagulante. 1. Corticosteroizii - preparate: eel mai utilizat este Prednisonul cp. 5 mg. Doza de atac este de 1 mg/kg corp/zi, !n primele 2 luni, iar doza de tntretinere de 0,5 mg/kg corp/zi, in urmatoarele 4 luni. La copii, dozele sunt duble. Indicatii: SN primitiv si SN din colagenoze. Contraindicatii: SN primitiv cu IR si majoritatea SN secundare. In cursul tratamentului, se vor avea in vedere contraindicatiile generale ale corticosteroizilor (ulcerul gastroduode-nal, diabetul zaharai, tuberculoza, bolile psihice etc.) si precautiile acestora (protectia de antibiotice, adriiinistrarea de KC1 s.a.). Cand se constata corticorezistenta (lipsa de raspuns dupa 2 luni de tratament), corticodependenta (eficacitate numai in cursul tratamentului) sau corticocomplicatii (hipercorricism, diabet sau ulcer steroid), se administreaza medicatia imunodepresoare. 2. Imunodepresive — preparate: Azatioprina (Imuran) cp. 100 mg, doza

de atac 2-3 mg/kg corp/zi si doza de intretinere 1-1,5 mg/kg corp/zi sau Clorambucil (Leukeran) in doza de 2 mg/kg corp/zi per os, timp de 6 luni, sub control periodic hematologic (citopenie secundara). Tratamentul asociat (Prednison + Imuran) reduce dozele si creste eficacitatea 3. Antiinflamatoare nesteroide - se prefera Indometacinul cps. 25 mg, in doza de 2 mg/kg corp/zi, ca adjuvant al primelor. Tratamentul prelungit are efecte secundare digestive si hemato-logice si este contraindicat in IR. 4. A?2ftC(9(2gi^a«fe-heparina5.000u.L i.v., la 4-6 ore, o luna, cu efecte discu-tabile. Tratamentul simptomatic - se adreseaza: edemului, HTA, IRC si compli-catiilor infectioase. ~ tratamentul sindromului edematos: regim desodat, diuretice (tiazidice, Furosemid sau acid etacririic, asociate in mod obligatoriu cu Aldactona, din cauza hiperaldosteronismului secundar). Cand edemele sunt refractare la diuretice, se administreaza substituenti proteici (per-fuzii i.v. cu hidrolizate proteice, plasma sau albumina umana desodata); - tratamentul hipertensiunii arteriale: diuretice si antihipertensive (Rezerpina, a-metildopa, Clonidina s.a.); - tratamentul IRC (vezi Insuficienta renala cronicd); - tratamentul complicatiilor infectioase (favorizate de hipo-Y-globulmemie si imunodepresive) se efectueaza cu antibiotice fara actiune nefrotoxica (Pe-nicilina, Ampicilina, Eritromicina s.a.). Rezultate - corticosteroizii au efecte mai bune (reduc edemul si proteinuria) in SN primar (60%) si mai slabe in SN secundar

(20%), iar imunosupresivele sunt mai eficace in SN secundar. Profifaxie Este primara si secundara. Pmfitaxiaprimara (a bolii): SN primar nu are profilaxie (cauza necunoscuta). In SN secundar se recomanda tratamentul corect al focarelor supurative, intoxicatiilor cronice, diabetului zaharat s.a.m.d. Profilaxia secundara (a recidivelor si complicatiilor) consta m: antibioterapia infectiilor intercurente, iar in timpul txatamentului cu corticosteroizi si imu-nodepresive; interzicerea medicatiei nefrotoxice, seroterapiei si vaccino-terapiei lanefxotici 3.1.3. Amiloidoza renala Definitie Localizarea renala a bolii amiloide. Frecventa Amiloidoza renala (AR) este cea mai frecventa determinare viscerala a bolii (75%); se intalneste predominant la adulti, intre 40 si 60 de ani, si la barbati. Etiologie. Clasificare AR poate fi: 1) primara, 2) secundara (peste 50%) si 3) eredofamiliala (tabelul 3.4.). Tabelul 3.4. Clasificarea etiologica a amiloidozei renale (modificat dupa Georgescu L. si col., 1983) 1. Amiloidoza primara (idiopaticd) 2. Amiloidoza secundara:

- Supuratii cronice (bronhopleuropul-monare, tuberculoza osteoarticulara, osteomieiita s.a.) si infectii cronice (endocardita bacteriana, pielonefrita cronica, boala Crohn, rectocolita hemoragica, sinuzite, otite, ulcerul varicos etc.) 223

- Colagenoze (lupusul eritematos diserainat, dermatomiozita, poliartrita reumatoida, spondiiita anchilozanta s.a.) - Neoplasme viscerale diverse si hemopatii maligne (boala Hodgkin, Ieucemia limfoida cronica, mielomui multiplu etc.) 3. Amiloidoza eredofamiliala (mediteraneana, portugheza s.a.) Etiologia AR primare nu este precizata; AR secundara apare in cursul unor boli infiamatorii si neoplazice cunoscute, iar in AR ereditara intervine un defect genetic, cromozomiaL Patogenie Mecanismul de producere a AR si a bolii amiloide, in general, nu este precizaL Substanta amiloida este o proteina anormala, insolubila, cu structura fibrilara, formata din doua fractiuni, glicoproteica si mucopolizaharidica, si are proprietati tinctoriale particulare. Este produsa de celulele sistemului reticuio-endotelial (3RE) prin mecanism imu-nologic. Argumente: - stimularea amilogena prelungita (supuratii si infectii cronice) determina eliberarea de catre SRE de imunoglo-buline degradate care secreta substanta amiloida, fapt ce explica predominanta depozitelor de amiloid in organele bogate in tesut reticulo-endotelial (splina, ficat, rinichi, tub digestiv s.a.); - prezenta Ig, C3 si a depozitelor de amiloid perivascular; - intre boala amiloida si mielomul multiplu exista o legatura patogenica, deoarece fragmentele Ianturilor polipep-tidice amiloide reactioneaza specific cu serurile imune preparate din parapro-teineie Bence- Jones; - corticoizii au actiune agravanta asupra amiloidozei. Anatomie patologica 222

Macroscopic - rinichi rnariti de volum, albiciosi si de consistenta crescuta. Microscopic - depozite de amiloid (colorate cu violet de gentiana sau rosu de Congo), situate initial subendoteliai si la nivelul MBG, care se ingroasa, apoi acestea se extind laintregul glomerul si interstitial. Simptome Indiferent de forma etiologica, AR prezinta simptome clinice, biologice si histologice comune. Clinic, simptomele sunt necaracte-ristice, eel mai adesea AR luand aspectul sindromului nefrotic: - edeme, absenta HTA (TA este nor-mala sau chiar scazuta. din cauza unei insuficiente suprarenale consecutive); - hepatosplenomegalie si diaree (manifestari generale ale bolii amiloide). Biologic, se constata: - poliurie in absenta IRC (semn ca-racterisdc); -proteinurie (semnul eel mai precoce), initial discreta, apoi moderata (1-3 g/24 ore), in contrast cu sedimentul urinar normal sau sarac (cilindri hialini, rar hematurie microscopica); - hipoproteinemie cu hipoalbumi-nemie si cresterea ct2 si ^-globulinelor; hiperlipidemie si hipercolesterolemie, dar mai discrete decat in sindromul nefrotic pur; - VSH si fibrinogenul crescute; - proba cu rosu de Congo este aban-donata din cauza procentajului mare de rezultate fals-pozitive; - probele functionaie renale sunt nor-male in stadiul initial; - urografic, cresterea dimerjsiunilor umbrelor renale;

- PBR sau, atunci cand aceasta nu se poate efectua, biopsie rectala, gingivala sau hepatiea (cu rezultate mai slabe) si punerea in evidenta a depozitelor de amiloid in spatiile intercapilare sau endotelial, cu urmatoarele metode: mi-croscopul optic (colorarea preparatelor cu violet de gentiana sau rosu de Congo), polaroid (birefringenta) sau electronic (structura fibrilara). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de AR este sugerat de prezenta unui sindrom clinico-bioiogic nefrotic la adult, cu antecedente patoio-gice (supuratii cronice, caracter familial); diagnostic de certitudine formula* pe examenul histologic (PBR sau rectala si colorarea frotiurilor cu rosu de Congo). Diagnostic differentia! Se face cu: — sindromul nefrotic — SN pur pre-domina la copii si evolueaza cu sindrom clinic si biologic compiet. SN secundar din nefropatiiie glomeruiare prezinta hematurie, PITA si insuficienta renala precoce. Examenul histologic precizeaza diagnosticul de AR; — rinichiul din mielomul multiplu (boalaRustitzky-Kahler) - evolueaza cu proteinurie izolata si, mai rar, AR; prezenta paraproteinelor urinare Bence-Jones, a plasmocitozei sanguine si rnodi-ficarilor radiologice osoase caracteristice orienteaza diagnosticul; — rinichiul din macroglohulinemia Waldenstrom - se caracterizeaza prin proteinurie variabila, mai rar AR si cresterea IgM; spre deosebire de mielomul multiplu, proteinuria B-J se intalneste mai rar si se remarca absenta leziunilor osteolitice, a hipercalcemiei si hipercal-ciuriei.

Forme clinice AR se poate prezenta sub urmatoa-rele forme: - forma latenta (asimptomatica), descoperita la examenul histologic sau necroptic; - forma ohgosimptomatica (proteinurie izolata, poliurie) - diagnostic dife-rential cu diabetul insipid; - forma cu sindrom nefrotic este cea mai frecventa (peste 50% dintre cazuri). Evolutie. Prognostic. Complicatii Dupa Mismahl, AR evolueaza prin urmatoarele stadii: asimptomatic, proteinurie, nefrotic si uremic. Majoritatea cazurilor de AR evolueaza progresiv spre IRC, cu exitus in cativa ani (m medie, 2 am) de la stabilirea diagnosticului histologic. Evolutia este precipitata de corticosteroizi, sarurile de aur, radioterapie si interventiile chirur-gicale. Tratament Este etiologic, patogenic si simptomatic. Tratamentul patogenic urmareste incetinirea producerii de amiloid de catre imunoglobuline, cu rezultate inconstante. In acest scop, se utilizeaza urmatoarele preparate imunodepresoare si citotoxice: Azatioprina, Clorambucil, Ciclofosfa-mida, Methotrexat si, in ultimul timp, Colchicina 0,5 mg x 2 /zi. Tratamentul simptomatic se adresea-za sindromului nefrotic si insuficientei renale. Profilaxie Cuprinde urmatoarele mijloace: tratamentul medical si chirurgical al supuratiilorsi iivfectiilor cronice, limitarea coiticoterapiei si crizoterapiei s.a. 3.1.4. Nefropatia diabetica Definitie 223

Totalitatea manifestarilor renale, specifice si nespecifice, in cursul evolutiei diabetului zaharat (DZ). Clasificare In nefropatia diabetica (ND) se pro-duc leziuni ale capilarelor glomerulare, tubulo-interstitiale sau vasculare (tabelul 3.5.). Tabelul 3.5. Clasificarea anatomo-clinica a nefropatiei diabetice (modificat dupa Manescu N„ Romosan I., 1937) ______________ /. Nefropatii specifice diabetului zaharat:

1. Glomeruloscleroza diabetica: - nodulara (Kimmelstiel-Wilson) - difuza (Fahr-Bell) - exsudativa (Spuhler-Zol! inger) 2. Leziuni glomerulare anevrismaie II. Nefropatii nespecifice diabetului zaharat:

1. PieJonefrita (acuta si cronica) 2. Necroza papilara renala 3. Nefrangioscleroza In cele ce urmeaza, va fi prezentata numai glomeruloscleroza diabetica nodulara, nefropatiile nespecifice DZ fiind dezvoltate in capitole separate de nefrologie. Glomeruloscleroza diabetica (GSD) Este cea mai frecventa forma de ND speeifica, individuahzata de Kimmelstiel si Wilson m 1936. Frecventa Incidenta GSD este de 30-50%; survine in ambele tipuri (I si II) de diabet zaharat, dezechihbrat, vechi de peste 10 ani, mai ales la barbatii tineri. Patogenie GSD constituie manifestarea renala a microangiopatiei diabetice. Mecanis-mul de 222

producere nu este elucidat, propunandu-se mai multe ipoteze (meta-bolica, imunologicas.a.). Ipoteza metabolica conform careia alterarile capilarelor glomerulare sunt consecinta tulburarilor metabolismului glucidic si secundar lipidic, din cauza unui deficit relativ sau complet de insulina, este cea mai admisa. Ipoteza imunologicaeste sustinuta de evidentierea depozitelor imune (IgA, complement si Ac-antiinsulina) la nivelul MBG.

Forme clinice ND realizeaza: forma comuna (mixta, nefrotic-hipertensiva), ohgosimptomatica (nefrotica la tineri, hipertensiva la varst-nici),atipicas.a.

Anatomie patologica Macroscopic - rinichi mariti de volum, cu suprafata neteda. Microscopic - in GSD se constata ingrosarea neregulata a MBG si hiali-noscleroza intercapilara de tip nodular in mezangiu.

Diagnostic diferential GSD se va diferentia de: - sindromul nefrotic pur, in care predomina proteinuria si edemele, sindromul biologic este mai intens, iar probele functionale renale sunt mai dis-cret alterate decat in SN diabetic; - sindromul nefrotic secundar, din amiloidoza renala, nefropatia lupica etc., prezinta semne clinice si biologice caracteristice; —glomerulonefriia cronica secundara diagnostic pe antecedente de GNA poststreptococica, hematuria si HTA sunt mai intense decat in GSD; in GNC primara, PBR precizeaza diagnosticul.

Simptome GSD se caracterizeaza prin asocierea manifestarilor clinice si biologice de diabet zaharat si nefropatie, imprumutand simptomatologia sindromului nefrotic (SN) sau a glomerulonefritei cronice (GNC): - proteinurie moderata (1-2 g/24 ore) sau intensa; - hipertensiune arteriala, uneori hematurie discreta; - azotemie progresiva (100-500 mg/ 100 ml) in stadiul de insuficienta renala (IR); - retinopatia diabetica se asociaza in 90% dintre cazuri; - probele functionale renale (clearance^ creatinine! endogene, clearance PAH, TmG) se altereaza in stadiul de IR; - punctia biopsie pentru evidentierea leziunilor bistologice glomerulare.

Diagnostic pozitiv Diabet zaharat cunoscut, la care se asociaza un sindrom nefrotic sau glome-rulonefrita cronica. In diabetul zaharat necunoscut sau latent, diagnosticul de GSD se formuleaza pe antecedente fa-miliale, hiperghcemie provocata si PBR.

Evolutie. Prognostic In GSD ohgosimptomatica, fara HTA si IR, evolutia este de 10-20 de ani. In GSD cu SN, HTA si IR, evolutia este letala in 2-3 ani prin coma uremica sau accident vascular coronarian on cerebral (din cauza macroangiopatiei diabetice consecutive). Caracteristic: in GSD, pe masura ce IR cu retentie azotata se accentueaza, diabetul se amelioreaza, glicozuria scazand chiar pana la disparitie, fapt care determina reducerea dozelor de

msulina (scaderea FG permite reabsorbtia tubulara a intregii cantitati de glucoza filtrata). Complicatii Pentru GSD, acestea sunt: infectia urinara supraadaugata (PNC), necroza papilarasilRC. Tratament Tratamentul se adreseaza diabetului zaharat, nefropatiei diabetice si complicatiilor sale. 1. Tratamentul diabetului zaharat cuprinde regimul dietetic si medicatia antidiabetica. Dieta va fi hipoglucidica, dupa toleranta individuala, hiperproteica (1,5-2 g/kg corp/zi) in GSD cu SN, si hipoproteica (0,5 g/kg corp/zi), in IR, hipolipidica (din cauza micro- si macro-angiopatiei diabetice), hiposodata, iar m PR desodata. Medicatia antidiabetica consta in administrarea de insulina sau antidia-betice orale, dupa forma clinica de diabet (vezi Tratamentul diabetului zaharat). 2. Tratamentul simptomatic - se adreseaza: sindromului nefrotic (dietoterapie si diuretice); corticosteroizii sunt contraindicati in SN din GSD, deoarece agraveaza diabetul zaharat, leziunile glomerulare si accentueaza HTA si proteinuria (Reubi FT.); HTA (antihipertensive si diuretice); infectiei urinare supraadaugate (antibioterapie) si IRA (hemodializa si transplantul renal, cu rezultate nesatisfacatoare din cauza leziunilor arteriale generalizate). 3.1.5. Nefropatiile colagenoze

glomerulare

din

A. Nefropatia lupica Definitie 223

Marufestari renale diverse in cursul lupusului eritematos diseminat sistemic. Frecventa Nefropatia lupica (NL) este cea mai frecventa determinare viscerala (90%); uneori, unica manifestare a bolii lupice. NL, ca silupusul eritematos diseminai (LED), se intalneste mai frecvent la femei tmere, intre 20 si 30 de ani, mai rar la barbati si copii si in mod exceptional dupa varsta de 50 de ani. Etiopatogenie Este comuna cu a bolii lupice. Diferiti factor! etiologici ipotetici (virali, medicamentosa imunologici, endocrini, genetici s.a.) produc in mod anormal anticorpi sau aufoanticorpi care, impreuna cu antigenele (ADN ?), formeaza complexe imune circulante (ADN-anti-ADN) ce se depun intraglo-merular (pentru detalii, vezi Lupusul eritematos diseminat). EBstopatogenie In NL se produc modificari morfo-logice variate, focale si difuze. Leziunile focale constau in necroza fibrinoids, ingrosarea neregulata a MB G si depozite de material imun (IgG si C3) suben-dotelial (wire-loop), evidentiate prin imunofluorescenta (IF), precum si proliferare endocapilara glomerular^ cu prezenta corpilor hematoxilinici Gross (ADN si gamaglobuline degradate). Leziunile difuze intereseazaglomerulul in totalitate, tubii, vasele si"-tesutul interstitial. In functie de predominanta leziunilor MBG sau a capilarelor glomerulare, se realizeaza forma nefrotlca sau nefritica aNL. Simptome. Forme clinice La semnele generale, clinice si bio-logice, de LED (cutanate caracteristice, articulare si pluriviscerale, VSH peste 20 222

mm/1 ora, leucopenie sub 4.000/mm , eozinofiiie, limfocitopenie, hipergama-globulinemie, scaderea complementului seric - C3, prezenta celulelor lupice - CL si a anticorpilor antinucleari - AAN), se asociaza modificari renale variate. NL realizeaza urmatoarele forme clinice, in ordinea frecventei: 1. NL cu sindrom nefrotic - repre-zinta 5% din totalul SN si 60% din mani-festarile NL. Se caracterizeaza prin: - proteinurie importanta (5-10 g/ 24 ore), eel mai precoce semn; - hipoproteinemie, fara niperlipide-mle si hipercolesteroiemie, dar cu y-glo-bulinele crescute (in SN pur cresc lipidele, cc2si 8-globuiineie); - sediment urinar necaracteristic: hematurie microscopica, leucociturie si cilindrurie (corpi hialini, granulosi si hematici) cand leziunile renale afecteaza si tubii, bacteriurie cand se adauga si o infectie urinara; - edemele sunt mai discrete ca in SN primar; absenta HTA si IR m stadiui initial; - probele functionale renale (clea-rance-ul creatinine!, clearance PAH etc.) si retentia azotata (creatinina si ureea) sunt normale sau discret alterate rn perioada de debut; - examenul histologic (PBR) este indicat cand diagnosticul de NL este indoielnic (wire-loop si corpii Gross prezenti).

intensa si hipoproteinemie, fara hiperlipidemie si hipercolesteroiemie, dar cu hipergamaglobulinemie, trebuie suspectat a fi de natura lupica, PBR transand diagnosticul. Diagnostic difereatial SN din NL se deosebeste de: - SN pur, care se intalneste predominant la copii, avand sindrom clinic s; biologic complet; - amiloidoza renala - apare in cursul infectiilor si supuratiilor cronice, prezinta poliurie, PBR (coloratia frotiurilor cu rosu de Congo) precizeaza diagnosticul; - SNdin celelalte colagenoze - PAN (prezinta HTA si IR precoce, mai rar SN), sclerodermie (manifestari renale discrete), in care examenele histologice sunt caracteristice. 2. NL cu glomerulonefrita cronica evolueaza cu hematurie, proteinurie mo-derata (injur de 1 g/24 ore), HTA, probe functionale renale alterate si IR precoce. Pentru diagnosticul de GNC infectioasa pledeaza prezenta episodului acut si absenta CL si AAN.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul de NL este relativ usor atunci cand tulburarile renale apar pe fondul unei boli lupice manifeste. Cand semnele clinice si blologice de LED sunt discrete sau absente, orice SN care apare la o femeie tanara cu proteinurie 223

3. NLnwnosimptomatica --prezenta unei proteinurii izolate (sub 1 g/24 ore), in absenta semnelor clinice si biologice de boala lupica sugereaza cu greu diag-nosticul de NL. 4. NL asimptomatica - in care lipseste orice semn clinic si biologic de LED si de afectare renala. In ultimele doua forme clinice de NL, diagnosticul se precizeaza numai pe baza examenului histopatologic (PBR). Evolutie. Prognostic NL are evolutie progresiva spre IRC ireversibila si exitus intr-o perioada de timp variabila, pana la 5 ani (in medie 1-2 ani), cu perioade de acutizare (cresterea titrului AAN si scaderea CS). Prognosticul este mai rezervat in NL cu leziuni difuze (prezenta HTA si IR) decat in cele focale. Tratament Se adreseaza nefropatiei si bolii lupi-ce, Mind igieno-dietetic si medicamentos. Tratamentul igieno-dietetic: - repaus la pat in perioadele de acutizare, interzicerea expunerii la soare si a administrarii medicamentelor care pot declansa un puseu acut de boala lupica (hidralazine, sulfamide. Amino-fenazona, Penicilina s.a.); - dieta (cantitatea de proteine si de NaCl) si tratamentul simptomatic (diuretice, hipotensive) se vor adapta in functie de forma (nefrotica sau nefritica) si stadiul NL; 2. Tratamentul medicamentos consta in administrarea de corticosteroizi, 236

imunodepresive, antimalarice de sinteza si antiinflamatoarenesteroide: - corticosteroizii (Prednison) se admi-nistreaza in doze man (1,5-2 mg/kg corp/ zi) in primele 2 luni, cu scaderea treptata la 0,5 mg/kg corp/zi, in urmatoarele 6 luni. Corticoterapia este contraindicata in NL cu HTA si IR; - imunodepresivele (Azatioprina, Ciclofosfamida), in doza de 1 -2,5 mg/kg corp/zi, 6-12 luni, sunt indicate atunci cand corticosteroizii sunt ineficace sau au contraindicatii. Rezultatele cele mai bune se obtin cu tratamentul asociat (Prednison 20 mg + Imuran 50 mg/zi), prin cresterea eficacitatii sireducereadozelor. - antimalaricele de sinteza (Cloro-chin, Hidroxiclorochin) 200-400 mg/zi, 2 luni, amelioreaza mai mult manifestable extrarenale ale bolii lupice (febra, cutanate, articulare) si influenteaza mai putin leziunile renale, care pot fi chiar agravate; - antiinflamatoarele nesteroide (Indo-metacin cps. 25 mg x 2-3/zi) au efect favorabil numai asupra manifestarilor extrarenale, fiind contraindicate in NL cu HTA si IR. B. NG din poliarterita nodoasa Afectarea renala, in poliarterita nodoasa (PAN, boala Kussmaul), se produce in proportie de 80-90%, mai frecvent la barbatii avand peste 50 de ani. Diagnostic Se formuleaza pe manifestari extrarenale (febra, polinevrita, modificari cutanate, HTA si eozinofilie) si renale (proteinuric

moderata, hematurie microscopica, cilindri Evolutie hialini, granulosi sihematici). Evolutia NG din G.W. se face in pusee, cu Examenul histopatologic (panarterita exitus in cateva luni sau ani prin IRC sau necrozanta) al materialului bioptic infectie intercurenta (pentru detalii, vezi musculocutanat sau renal precizeaza Vasculite). diagnosticul. Tratament Evolutie Corticosteroizii in doze man, asociati sau Se face cu perioade de acutizari si remisie - nu cu imunosupresive, amelioreaza catre exitus, in cateva luni sau ani, prin HTA manifestarile renale si mai putin pe cele maligna sau IR acuta ori cronica. pulmonare. In stadiul de IRC, se efectueaza Tratament Administrarea corticosteroizilor precoce si hemodializa, urmata de binefrectomie si in doze man (Prednison 60-100 mg/zi), timp de transplant renal. 6-8 saptamani, constitute tratamentul de 3.1.6. Sindromul Goodpasture Definitie electie al NG din PAN. Contraindicatii: HTA Glomerulonefrita segmentara necrotica, maligna si IRA (vezi Vasculite). asociata cu alveolita hemoragica (Hamburger J.). C. NG din granulomatoza Wegener Frecventa Este o colagenoza ifitalnita mai des la Sindromul Goodpasture (SG) predo-mina barbatii de peste 50 de ani, caracterizata prin leziuni de panarterita necrozanta, cu localizare la barbatii tineri. predominant respiratorie (rinita necrotica, mai Patogenie rar pneumopatie hemoptoica) si renala (GN cu SG este singura NG care, impreuna cu hematurie, proteinurie, HTA si IRA). unele forme de GN rapid evolutiva (GNS), Diagnostic de cerutudine la examenul este produsaprin anticorpi anti-MBG. Boala histopatologic (PBR sau nazala). este determinata prin mecanism imun, care Diagnostic differential consta in produ-cerea concomitenta de Ac Se face cu sindromul pneumorenal din anti-MBG si alveole pulmonare.Argumente: sindromul Goodpasture, NG din celelalte prezenta in ser de Ac anti-MBG si colagenoze (LED, PAN), in care determinarile reproducerea experirnentala (la maimute) a pulmonare parenchi-matoase sunt absente sau bolii. minime, in schimb sunt prezente semne Anatomie patoTogica clinico-biologice caracteristice, si NG din Macroscopic - rinichii mariti de volum, purpura Schdnlein-Henoch (manifestari edematiati. cutanate, articulare si abdominale). In toate Microscopic - leziuni predominant cazurile examenul histopatologic (PBR) glomerulare, caracterizate prin depozite 1 precizeaza diagnosticul. ineare de IgG si C3 pe versantul intern al 237

MBG, urmate de proliferarea semilunara si fibroza a capilarelor glomeruiare. Modificari histologice asemanatoare se produc la niveiul MB al alveolelor pulraonare. Simptome Manifestarile pulmonare le preced pe cele renale. Debut brusc prin febra si leucocitoza cu polinucleoza. In perioada de stare, se constats urmatoarele simptome: - semne respiratorii: hemoptizie reci-divanta, dispnee si opacitati pulmonare fugace; - semne renale: initial hematurie microscopica si proteinurie, iar tardiv SN, HTA si edeme; - semne biologice: prezenta in ser a Ac anti-MBG; - semne histologice; PBR, diagnostic de certitudine. Diagnostic pozitiv Este sugerat de asocierea dintre pneu-mopatia hemoptoica si nefropatia glome-rulara; examenele biologic si histologic precizeaza diagnosticul. Diagnostic diferential Se face cu sindromul pneumorenal din granulomatoza Wegener si hemosi-deroza primara (idiopatica). Evolutie. Prognostic Este nefavorabila in majoritatea cazurilor, cu exitus in c&teva luni prin IR. Tratament Tratamentul SG este identic cu eel al sindromului pneumorenal din PAN, cu precizarea ca hormonii corticosteroizi influenteaza favorabil numai determi-narile renale, iar imunodepresivele sunt ineficace. 3.1.7. Nefropatiile glomeruiare ereditare 236

A. NGcu surditate (sindromul Alport) Definitie Nefropatie glomerular;! cronica caracter familial, asociata cu surditate.

cu

Frecventa Predomina la copii, la tinerii de sex masculin si la mai multi membri ai aceleiasi familii. Patogenie Este neprecizata (deficit genetic cu alterarea structurilor membranelor bazale). Anatomie patologica Leziuni polimorfe necaracteristice: glomeruiare proliferative endosi extracapilare, ingrosare si depozite focale de IgG, IgM si C3 de-a lungul MBG, atrofie tubuiara si fibroza inter-stitiala. Simptome Sindromul Alport se caracterizeaza prin: - manifestari renale: glomeruiare (hematurie si, uneori, proteinurie, apoi HTA. si IR), tubulo-interstitiale (leuco-cirurie si bacteriurie) si forme mixte; - surditate bilaterala de perceptie; - asocierea altor anomalii congenitale. Diagnostic diferential Se face cu: hematuria familiala, glomerulonefrita si pielonefrita cronica. Evolutie. Prognostic Evolutie progresiva catre surditate totala, pana la varsta de 10-15 ani, si IRC inamte de 50 de ani. Prognostic mai rezervat la barbati decat la femei. Tratament Se reduce la tratamentul simptomatic al GNC, PNC si IRC. B. NG din boala Fabry Definitie

Nefropatie glomerulara in cursul unei boli distal, ansa lui Henle sau tubul rena! in metabolice ereditare (acumulare in tesuturi de totahtate, fund tradusaprin tulburarea glicosfmgolipide). reabsorbtiei, secretiei sau ambelor mecanisme de transport tubular (insuficienra tubuiara Patogenie Este neprecizata (insuficienta enzi-matica partiala sau globala) (vezi Titlburarile de a-galactozidaza A si leziuni histologice echilibrulvihidro-electrolitic, fig. 6.3.). necaracteristice). Clasificare Principalele nefropatii tubulare cronice Simptome sunt prezentate in tabelul 3.6. Manifestari renale (hematurie. proteinurie intermitenta, uneori HTA si edeme), ciitanate (angiokeratoza) si ocularc (opacifierea corneei). Tabelul 3.6. Ciasificarea nefropatiilor tubulare cronice Diagnostic (modificat dupa Forfar O.J., Arneil C.G., Nefropatie asociata cu manifestari cutanate Textbook of Pediatrics, 1984} si oculare, scaderea a-galacto-zidazei din ser, urina si tesutari. in sedi-mentul urinarcelule spumoase incarcate cu lipide si examen 1. Glicozuria renala histologic (biopsie cutanata si PBR). 2. Hipofosfatemia ereditara 3. Aminoaciduria: Evolutie - Cistinuria Progresiva catre IRC si tulburari vizuale. - Boala Hartnup 4. Sindromul DeToni-Debre-Fanconi: Tratament - Sindromul Lignac-Fanconi Este exciusiv simptomatic. - Sindromul Lowe 5. Diabeiul insipid nefrogen 6. Pseudohipoaidosteronismul 3.2. Netropatiile tubulare cronice 7. Sindromul Bartter: - Sindromul Liddle Definitie 8. Hipercalciuria idiopatica Boli renale caracterizate prin dis-functii 9. Acidoza tubuiara: tubulare, de cele mai multe ori fara. substrat - proximala lezional, cu evolutie cronica. - distala (Sindromul Butler-A!bright) Majoritatea nefropatiilor tubulare cronice (NTC) sunt congenitale (pri-rnare) si se intalnesc la copii. Spre deosebire de tubulopatiile acute, care sunt organice si mixte (nefropatii tubulo-interstitiale), tubulopatiile cronice sunt ftmctionale, cu leziuni absente sau niinime si localizate predominant tubular (tubulopatii pure, specifice), motiv pentru care aceste nefropatii sunt prezentate separat. In NTC, disfunctia intereseaza tubul proximal, mbul 237

3.2.1. Glicozuria renala Definitie Tubulopatie cronica ereditara caracterizata prin glicozurie permanent^ cu glicemianormala. Sinonime: diabetul renal, glicozuria normoglicemica. Patogenie Diabetul renal (DR) se datoreaza scaderii reabsorbtiei glucozei la nivelul tubului proximal, prin deficit enzimatic. Simptome DR este asimptomatic clinic; diagnosticul se formuleaza numai pe date biochimice: - glicozurie moderata (injur de 10-20 g/ 24 ore) (singurul semn), descoperita la un examen obisnuit de urina, fara cetonurie; - slicemie cu valori in limite normale; - curba hiperglicemiei provocate, de aspect normal; - probe functionale renale normale, cu exceptia transportului maxim de glucoza (TmG, nonnal: 375 ± 80 mg/minut), care este diferit dupa forma de glicozurie renala: tip A (TmG scazut) si tip B (TmG normal, dar cu prag renal scazut) (dupa Reubi s.a.). Diagnostic differential Diabetul renal se va diferentia de: -diabetul zaharat pancreatic, in care glicozuria este insotita de hiperglicemie; - sindromul Fanconi, caracterizat prin glicozurie asociata cu fosfaturie si aminoacidurie; - nefropatiile tubulo-interstitiale acute (toxice, infectioase etc.), in care se constata glicozurie tranzitorie, sediment patologic si azotemie; 240

- glicozuriile simptomatice (post: prandiala, gravidica) - de asemenea tranzitorii.

riscul intoxicatiei cu vitamina D - sau Boala Hartnup - diminuarea reabsorbtiei dehydrotachysterol (AT10, Tachystin) si tubulare a majoritatii aminoacizilor fosfat de sodiu 1-2 g /zi. (asparagina, leucina, tirozina,

Tratament Diabetul renal glicozurie nu necesita tratament.

3.2.3. Aminoaciduria Definitie Tubulopatie cronica ereditara, caracterizata prin diminuarea transportului aminoacizilor la nivelul intestinului si tubului proximal renal, urmata de eliminarea excesului prin urina, din cauza unei insuficiente enzimatice. Aminoaciduria poate fi: partiala (diminuarea reabsorbtiei unui singur aminoacid) globala (diminuarea :sau transportului tubular- al'tuturor sau al majoritatii aminoacizilor):.

3.2.2. Hipofosfatemia ereditara Definitie Nefropatie tubulara cronica genetica, la copii si adulti, caracterizata prin ra-hitism sau osteomalacic, care nu raspund la dozele obisnuite de vitamina D. Sinonime: rahitismul hipofosfatemic, vitamfno-D rezistent. Patogenie Este neelucidata. Se admite scaderea reabsorbtiei fosfatilor la nivelul tubului proximal prin deficit enzimatic si dimi-nuarea absorbtiei intestinale a calciului, care antreneaza un hiperparatiroidism secundar. Simptome Diagnostic formulat pe urmatoarele date clinice si biochimice: - semne de rahitism la copii (intar-zierea mersului, deformari osoase si nanism) si osteomalacie la adulti; - fosfaturie, hipofosfatemie si cresterea fosfatazei alcaline. Evolutie Ameliorarea simptomelor la pubertate. Tratament Adrrrinistrarea de vitamina D2 in doze mari (50.000- 400.000 u.i./zi), dar exista

Formeclimce Cistinuria — scaderea reabsorft&ei'.-tubulare a cistinei Hzinei,: argmuiei si omitinei; cistina, fiihd cea mai putin . solubila, duce la formafea de calculi. Simptome Diagnostic formulat pe; colici renale... prezenta cristalelor de cisrmam^sedimen-tul urinar, reactia Sullivan si cromatogra-fia pozitive, precum si evidentierea calculilor radioopaci de cistina. Diagnostic differential Se face cu celelalte tipuri de litiaza renala (examenul sedimentului urinar si urografia).

indican etc.), la care se asociaza si o tulburare a absorbtiei intestinale a triptofanului. Simptome Boala asimtomatica sau care apare in prima copilarie, manifestandu-se prin fotodemiita de tip pelagroid, diaree si ataxie cerebeloasa; dupa prima decada, tulburarile regreseaza. Tratament Administrarea de Nicotinamida (vitamina PP), in doza de 40-100 mg/zi, amelioreaza manifestarile cutanate si neurologice. 3.2.4. Sindromul Toni-Debre-Fanconi

De

Definitier Tubulopatie cronica. congenitala sau dobandita,-c^acterizataprin diminuarea reabsorbtiei^ la nivelul tubului proximal, simultan a.glucozei, fosfatilor si aminoa-cMoiv-prinmecanism enzmiatic.complex. Sinonime.' diabetul renal gluco-fosfo-aminoaciduric.

Patogenie Este comuna cu fiziopatologia principalelor tulburari metabolice, in.sinTratament Cura de diureza si alcalinizarea urinei prin dromul Fanconi primar, si cu patogenia cauzale, in sindromul administrarea orala de bicarbonat sau citrat de afectiunilof .. Na, 5-10 g/zi, cistina fund solubila in mediul Fanconi secundar. alcalin. D-penici-linamina in doza de 1 -2 g/zi Clasificare are acelasi efect, dar este mai greu tolerata. Sindromul Fanconi poate fi: 24!

1. primar (congenital, la copiii de 1-2 ani); 2. secundar (dobandit, la adulti intre 20 si 40 de ani), de cauze diverse: into-xicatii (Pb, Hg, Cd, U), medicamente (hipovitamirioza D, tetraciclina expirata, 6-mercaptopurina etc.), degenerescenta hepatolenticulara (sindrom Wilson), plasmocitom, pielonefrita cronica, trans-plantul renal s.a. Simptome Diagnosticul de sindrom Fanconi se formuleaza pe: - simptome clinico-biochimice co-mune diabetului renal glicozuric, fosfa-turic si aminoaciduric, la care se asociazS acidoza tubulara proximala; -tdburari seheJetice (rahitism la copii, osteomalacic si osteoporoza la adulti). Forme clinice Forme particulare de sindrom Fanconi: Sindromul Lignac-Fanconi - sindrom Fanconi asociat cu cistinoza si insuficienta renala, cu evolutie severa, la copii; Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) sindrom Fanconi asociat cu tulburari neuropsihice (hipotonie mus-culara, areflexie si oligofrenie) si oculare (cataracta congenitala bilateralS), la copii si adultii tineri. Evolutie. Prognostic La copii, sindromul Fanconi netratat evolueaza cStre insuficienta renala la varsta adolescentei; la adulti, prognosticul este dat de afectiunea renala sau extrarenals cauzalS. Tratament Acesta consta in: - regim dietetic alcalinizat, bicarbonat sau citrat de Na, vitamina D2, f. sol. inj. saubuvabila, 600.000 u.i.; dehydrotachys-terol (AT10,Tachystin) sol. int., fosfatde Na, anabolizante, corectarea acidozei s.a.; 240

- tratament se-cundare.

etiologic

in

formele

3.2.5. Diabetul insipid nefrogen Definitie Tubulopatie cronica familialS rara, la sugarii si la copiii de sex masculin, caracterizata prin poliurie, din cauza unui deficit enzimatic. Sinonime: diabetul insipid rezistent la pitresinS. Patogenie Diabetul insipid nefrogen congenital se datoreaza lipsei de rSspuns a celulelor tubulare la hormonul antidiuretic (AJ3H), secretat normal de hipofiza posterioara. urmata de dirninuarea reabsorbtiei H20 si a concentrarii urinei la nivelul tubului distal si canalului colector. Simptome Diabetul insipid nefrogen se manifests prin: -poliurie (6-10 1/24 ore), cu hipotonie urinara (densitatea urinara sub 1010 si osmolaritatea sub 300 mOsm/1) si polidipsie; - deshidratare cu hipertonie plasmatics (hipernatremie si hipercloremie); - tulburari in dezvoltarea fizica (nanism) si psihomotorie; - lipsa de raspuns la retrohipofiza (adrninistrarea i.m. a 5 u.i. de Pitresina nu reduce diureza si nu creste densitatea urinara). Diagnostic diferentia! Se face cu: - diabetul insipid diencefalo-hipofizar, determinat de lipsa de secretie a ADH, in care sunt prezente poliuria, antecedentele patologice (traumatism cerebral, encefalite),

modificari radiologice ale sen turcesti si - deshidratare (sete, tegumente uscate si raspuns la retrohipofiza; pigmentate, astenie, cefalee, anorexie, varsSturi, stare subfebrila, scaderea TA, —diabetul insipid nefrogen dobandit, care tahicardie) si asocierea, la copii, a defi-citului apare in nefropatii cunoscute (pielonefrita staturoponderal: cronica, rinichi polichistic, hidronefroza s.a.), - poliurie cu eliminare crescuta de Na si unde pohuria este aso-ciata cu semnele bolii aldosteron; hiponatremie (hipotonie cauzale (leucoci-turie, bacteriurie, examen plasmatics), azotemie, acidozS, uneori urografic etc.); hiperkaliemie; -poliuriapsihogend, in care suprima-rea - probele functionale renale si PBR sunt ingestiei de lichide creste densitatea urinara. normale; Evolutie. Prognostic - adrninistrarea de NaCl ameiioreaza Prognosticul este nefavorabii in formele tulburarile clinico-biologice; congenitale la sugari, din cauza deshidratarii lipsa de raspuns la adrninistrarea de masive, si in functie de nefropatia de fond, in aldosteron. formele dobandite. Diagnostic diferenfiai Tratament Se face cu nefropatia tubulo-inier-sotiala - regim desodat si adrninistrarea de lichide in cantitati mari; hiponatremicS (nefrita cupierdere de sare) - perfuzii i.v. cu sol. glucozata, secundara unor boli renale cronice cunoscute dextrozas.a. (pielonefrita, rinichiul polichistic, IRC in stadiul poliurie s.a.), consecinta a unor 3.2.6. Pseudohipoaldosteronismul ieziuni tubulare. Definitie Evolutie NTC caracterizata prin eliminarea urinara Nefropatia hiponatremica primara are o crescuta de sare, din cauza diminuarii favorabila, cu ameliorarea reabsorbtiei de Na la nivelul tubului proximal evolutie si distal. progresiva a tulburSrilor clinico-biochimice Sinonime: diabetul salin renal, nefropatia dupa varsta de 2-4 ani. hiponatremica. Tratament Etiopatogenie Acesta consta in urmatoarele mij-loace: Boala congenitala, la copiii de sex - adrninistrarea de NaCI in doze mari, masculin, tradusa prin lipsa de raspuns a 3-6 g/zi la copii si 10-30 g/zi la adulti, per os tubului renal distal la aldosteron, hormon in formele usoare sau perfuzie i.v. de sol. secretat in cantitate normala de catre fiziologicain-formele severe; in supradozajul corticosuprarenala de NaCl apar: edeme, cefalee si hipertensiune (pseudohipoal-dosteronism). Natriuria arteriala; excesiva este urmata de hiponatremie si - bicarbonat de Na, cand este prezenta hipovoiemie. acidoza. Simptome 3.2.7. SindromulBartter Definitie Nefropatia hiponatremica se manifests prin urmatoarele semne clinice si paraclinice: 24!

NTC caracterizata prin eliminarea urinara crescuta de K, prin raecanism tubular proximal. Sinonime: hiperkaliuria idiopatica, nefropatia hipokaliemica.

obstructive, IRC in stadiul poliurie s.a.) sau avand cauze extrarenale (coma diabetica, administrarea prelungita de hormoni corticosteroizi, supradozaj de diuretice tiazidice si furosemid care pierd K s.a.).

Etiopatogenie Boala congenitala, lacopiii deambele sexe,tradusaprinpierdereaK la nivelul tubului proximal prin mecanism neelu-cidat, liiperplaziaaparatului juxtaglomerular, care determina cresterea activitatii reninei-angiotensinei plasmatice si hiperplazia zonei glomerulare a cortico-supraren al ei, urmata de cresterea secretiei de aldosteron. Toate aceste perturbari stau la baza modificarilor biochimice complexe ale bolii.

Forme clinice particulars Sindromul Liddie - se caracterizeaza prin hipokaliemie cu hiperkaliurie, ca in sindromul Bartter, dar se deosebeste de acesta prin faptul ca HTA se asociaza cu eliminare urinara scazuta de aldosteron si activitateanormala a reninei plasmatice.

Simptome Nefropatia hipokaliemica se traduce prin urmatoarele semne clinice si para-clinice: - semne generate: astenie, paralizii flasce, ileus, areflexie, greata, varsaturi, tulburari de crestere; -semne cardiovasculare: extrasistolie, cardiomegalie, hipertensiune arteriala, modificari EKG caracteristice hipoka-liemiei (alungirea intervalului Q-T, subdeniveiarea segmentului ST, apla-tizarea undei T si aparitia undei U); - semne renale: poliurie, eliminare urinara crescuta de potasiu si aldosteron, alterareaprobei de concentratie; - semne biochimice: hipokaliemie, alcaloza si cresterea activitatii reninei plasmatice; - semne histologice: hiperplazia aparatului J.G. si a zonei glomerulare a corti cosuprarenalei.

Tratament Corectarea hipokaiiemiei se face prin: - administrarea de KC1, in doza medie de 2-4 g/zi, oral sau perfuzie i.v., dupa gradul hipokaiiemiei si toleranta digestiva; - Spironolactona (Aldactone) in doza de 10-15 mg/kg corp/zi la copii si de 100-150 mg/zi la adulti, care retine K; - Propranolol, pentru inhibarea secretiei de renina.

Diagnostic differential Se face cu nefropatia tubulo-intersti-tiala hipokaliemica („nefrita cu pierdere de potasiu") din cursul unor boli renale cTonice cunoscute (pielonefrita, nefropatia 240

Evolutie Nefropatia hipokaliemica primara are evolutie cronica si posibilitatea de ameliorare la varsta adulta.

3.2.8. Hipercalciuria idiopatica Definitie Neffopatie tubulara cronica, caracterizata prin eliminare urinara crescuta de calciu. Etiopatogenie Boala este mai frecventa la copiii de sex masculin, dar poate fi intalnita si la adulti. Mecanismul de producere nu este precizat (hipercalciurie idiopatica). Simptome Boala se manifesta prin urmatoarele tulburari: - clinice: nanism, rahitism, osteopo-roza si nefrocalcinoza (forma

grava) sau htiaza (forma benigna) la coph; la adulti. se manifesta numai cu htiaza urinara; -biochimice: hipercalciurie (normal, calciuria la copii: 6-8 mg/kg corp/zi), uneori proteinurie si alterarea probei de concentratie; calcemia, fosfotemia si fosfataza alcalina sunt normale.

Acidozele tubulare se manifesta prin urmatoarele grupe de tulburari: - semne clinice: deficit staturo-ponderal si rahitism la copii. osteoporoza si osteomalacie la adulti, tetanie la am-bele grupe de varsta; -semne renale: poliurie, urina neutra sau alcalina (pH > 7), cu eliminare crescuta de bicarbonati, potasiu, calciu si fosfati; proba Tratament de concentratie este normala in acidoza Consta in urmatoarele mijloace: primara si alteratain cea secundara; - regim dietetic sarac in calciu si -semne biochimice: scad bicarbonatii si hiposodat (reduce nivelul calciuriei); creste clorul plasmatic (acidoza - gluconat de potasiu intermitent pentru hipercloremica), uneori hipokaliemie, combatereahiperaldosteronismu-lui secundar hipocalcemie si hipofosfatemie. indus de regimul hiposodat prelungit. Evolutie. Prognostic Evolutie favorabila, cu vindecare Definitie spontana in acidozele tubulare primare la Sindrom caracterizat prin tulburarea copii, si nef avorabila, cu aparitia echilibrului acido-bazic (acidoza metabolica com-phcatiilor (htiaza renala, nefrocalcinoza, cronica), din cauza unei disfunctii tubulare pielonefrita si insuficienta renala cronica) in renale. acidozele tubulare secundare la adulti. Etiopatogenie. Clasificare Tratament Acidoza tubulara renala (ATR) poate Consta in administrarea de: fi: - bicarbonat sau citrat de Na in doze 1. proximala la copiii de sex masculin; mari, de 5-10 g/zi, ffactionat, pentru 2. distala (sindi'omulButler-Albright) corectarea rezervei alcaline; lacopii si adukii tineri. - clorura de potasiu, cand exista Acestea, la randul lor, pot fi: primare Mpokaliemie; (idiopau'ee) sau secundare unor afectiuni - vitamina D2 in doze mici, de 20.000 renale (de exemplu, sindromul Fanconi pentru ii.iyzi,pentmecriilibrareameta-boiismului acidoza proximala, pielonefrita cronica si fosfo-calcic, in acidozele tubulare cu rabitism nefropatiile toxice pentru acidoza distala). si osteomalacie; Acidoza tubulara proximala se dato-reaza - tratamentul compHcatiilor unei reabsorbrii scazute de bicar-bonati la supra-adaugate. nivelul tubului proximal. 33. NefropatiHe tubulo-interstitiale Acidoza tubulara distala este con-secinta scaderii excretiei de H+ la nivelul tubului Definitie distal, din cauza unei deficiente in stabilirea Boli renale caracterizate prin leziuni gradientului de pH intre celula si lumenul mixte, tubulare si interstitiale, de cauze tubular. diverse, cu evolutie acuta sau cronica. Simptome Nefropatiile tubulo-interstitiale (NTT) acute constrtuie cauza cea mai frecventa a 3.2.9. Acidoza tubulara

24!

IRA, iar NTT cronice deterrnina20-30% din IRC. Datorita corelatiilor morfo-functio-nale dintre tubii renali si tesutul interstitial, leziunile sunt totdeauna asociate, motiv pentru care aceste nefropatii sunt prezentate impreuna, afectarea glome-rulara si vasculare fiind secundara si .minima (Manescu N. si col.). Clasificare NTI pot fi sistematizate dupa mai multe criterii, dintre care au importanta practica eel clinic (acute si cronice) si eel etiologie (infectioase, toxice, meta-bolice, imunologice, mecanice si idiopatice) (tabelul 3.7.). NTI, avand etiologie precizata, sunt vindecabile postterapeutic in procentaj mai mare decat nefropatiile glomerulare si vasculare. Etiologie NTI sunt determinate, in ordinea frecventei, de urmatoarele cauze: 1. infectioase - bacteriene (infectia urinara, scarlatina, erizipel, difterie, Tabelul 3.7. Clasificarea nefropauilor tubulo-interstitiale (modi&cat dupa Manescu N. si coi, 1987) 1.NTI infectioase: Infectia urinara Pieionefrite: Pielonefrita acuta Pielonefrita cronica Necroza papilara renala 2.NTI toxice: NTT toxice acute Nefropatia analgeztca 3.NTI metabolice: Nefropatia uratica Nefrocalcinoza 4. NTI imunologice: Nefropatia.din rinichiul iransplantat Din alte nefropatii (nefropatia lupica, sindromul Sjogren) 5. NTI mecanice: Nefropatia obstructrvl 6. NTI idiopatice: Nefropatia endemica balcanica

240

salmonelloze, leptospiroza, rickettsioze, bruceloza etc.) si virale (gripa, entero-viroze s.a.); 2. toxice - chimice (tetraclorura de carbon, nitrati, Pb, As, P, Hg, Bi, Cd, Au, Cr, Li etc.), medicamentoase (fenacetina, fenilbutazona, aspirina, barbiturice, acetazolamida, chinina, colchicine, sulfamide, kanamicina, neomicina, polimixina, gentamicina, tetraciclina expirata, substante iodate de contrast, anestezice generate etc.), ciuperci necomestibile s.a.; 3. metabolice - acid uric, electroliti (Na , K , Ca ), diabpt zaharat, amiloidoza etc.; 4. imunologice medicamentoase, postvaccinale, rejetul acut si cronic de transplant renal, din alte nefropatii (nefropatia lupica, sindrom Sjogren); 5. mecanice — nefropatia obstructive.; 6. idiopatice - nefropatia endemica balcanica. In cele ce uxmeaza, vor fi dezvoltate principaiele NTT acute si cronice, cu exceptia nefropatiei obstructive care va fi prezentataintr-un capitol separat. 3.3.1. Infectia urinara Definitie Prezenta si multiplicarea germenilor bacterieni la nivelul cailor urinare, al tesuailui interstitial si parenchimului renal. In mod normal, in carle urinare nu se gasesc agenti patogeni, cu exceptia veci-natatii meatului urinar (Hamburger J.). Frecventa Infectiiie urinare (FJ) ocupa locuJ al doilea dupa cele respiratorii. IU se in-tainesc la orice varsta — in primele decade, predomina la feraea (raport: 10/1) din cauza scurtimii uretrei anterioare, activitatii sexuale si sareinii; apoi incidenta acestora

creste progresiv cu varsta, pentru ca, in uitimele decade, sa fie aproape egala pe sexe, 20% la femei si 15% la barbati (din cauza uropatiei obstructive prin afectiuni prostatice). Dinamica IU ia gravide este redata intr-un capitol separat (vezi Nefropatia gravidicd). Clasificare IU se pot localiza la ni velul: - cailor urinare inferioare (vezica si uretere) - cistita, pielita si pielocistita, care fac obiectul urologiei; - cailor urinare superioare (bazinet si calice); tesutului interstitial si parenchimului renal - pieionefrite (acute si cronice). Din cauza interesarii precoce si con-stante a parenchimului renal, indiferent de localizarea initiala a IU, joasa sau inalta, toate acestea sunt considerate si tratate de la inceput ca pieionefrite (Kunin C). Etiopatogenie HJ din serviciile cu profil medical sunt determinate, in 80% dintre cazuri, de E. Coli, iar in cele cu profil chirurgi-cal, procentajul dintre Colibacil si ceilaiti germeni (Proteus, Piocianic^Enterocbc, Stafilococ, Klebsiella s.a.) se egaleaza din cauza infectiilor iatrogene (catete-rism, infectii postoperatorii). In IU acute predomina un singur ger-men (eel mai.adesea, Colibacilul), iar in IU cronice flora microbiana este pohmorfa. Mecanismul de patrundere a agentilor bacterieni la nivelul cailor urinare nu este elucidat. In ordinea frecventei, se admit urmatoarele cai de infectie: 1. calea ascendenta - este cea principals. Germenii saprofiti intesrinali (Co-libacilul si Proteus) contamineaza initial perineul, la ambele sexe, iar de aici -prin uretra anterioara ajung in vezica, unde are loc multiplicarea acestora, dupa

careurmeazapropagareainfectiei lacaile urinare superioare; 2. calea hematogenic — interesarea primara a parenchimului renai pe cale sanguina si migrarea secundara a germenilor in caile urinare - in cui"sul septicemiilor diverse (stafilococ, strep-tococ, salmonelle s.a.) sau endocarditei bacteriene; este rara; 3. calea hmfatica-reahzeaza clasicul sindrom enterorenal (Heitz-Boyer), dupa care infectia intestinal a (cu Colibacili), favorizata de constipatia cronica, se propaga la caile urinare pe cale limfatica. Dar existenta unor cai limfatice intre colonul drept si rinichiul omolog, sugerata experimental, nu a fost probata (Acar F.J. si col.). Factor ii favorizanti - desl IU survin extrem de des, dezvoltarea unei NTI se produce numai in prezenta unei afectari organice sau dinamice a cailor urinare inferioare: - staza urinara datorata nefropatiei obstructive de cauze mecanice (anomalii congenitale, stricturi, litiaza, adenom periuretral, sarcina s.a.) care, prin diminuarea fluxului urinar, favorizeaza infectia cailor urinare inferioare si propagarea acesteia la caile superioai'e; - tulburarile dinamice (hipotonie, reflux vezicoureteral) din vezica neuro-logica (neuropatia diabetica, polinevrita, tabes, accident vascular cerebral s.a.); - manevrele urologice instrumentale (cateterism explorator sau terapeutic) intervin prin traumatismul local si vehicularea germenilor; - tulburari metabolice: diabetul zaharat (IU este favorizata de glicozurie, acidoza metabolica si neuropatia diabetica), biperuricemia. hipercalcemia, hipokaliemias.a.; 24!

~ abuzul de medicamente: fenacetina, corticosteroizi si imunodepresive (scad puterea de aparare locala), opiacee (produc pareza cailor urinare) etc.; -nefropatiile preexistente (glomerulare, tubulare, vasculare) si chiar hiper-tensiunea arteriala esentiala se pot asocia cu o IU, care poate masca sau agrava afectiunea initiala. In producerea IU, pe langa actiunea directa microbiana, se admite interven-tia'unor mecanisme imunologice ase-manatoare celor din glomerulonefrite. Caile urinare inferioare, din cauza slabei dezvoltari a sistemelor imunitare locale, prezinta o rezistenta mai scazuta la agresiunea microbiana, fati£ de caile urinare superioare si tesutul interstitial renal. De asemenea, medulara, fata de corticala renala, prezinta o suscepti-bilitate mai crescuta la infectia urinara, din cauza: contactului direct cu papila continand urina pielica infectatape cale ascendent!, bogatiei in tesut interstitial, irigarii sanguine, respectiv mobilizarii leucocitare mai reduse (Kunin CM., Frieedman L.R.). Participarea mecanismeior imune in dezvoitarea IU, localizarea inalta (pielonefritica) si cronicizarea acestora este sugerata de: obtinerea unei PN pe cale experimental a, care consta in producerea de microabcese in tesutul interstitial prin adrnmistrareai.v. de bacil Coli (Kass E.H., Kunin CM.); evidentierea anticorpilor circulanti in ser si a anticorpi-lor fixati pe suprafata bacteriilor urinare prin hemaglutinare, respectiv imunofluo-rescenta (Fries D. si col.); dezvoltarea de NTI pe rejetul renal, cu prezenta depozitelor de IgG si C3 la nivelul MB tubulare (imunofiuorescenta)(Ser^eri). Criterii de diagnostic 240

Pentru diagnosticul de laborator al unei IU, se cere prezenta unor bacteriurii si leucociturii semnificative. 1. Bacteriuria semnificativa — se considera atunci cand, la urocultura recoltata din mijlocul jetului urinar, dupa o prealabila toaleta locala, cresc peste 100.000 germeni/ml. Bacteriuria sub 10.000 germeni/ml este nesenmificativa, fiind consecinta unei insarnantari acci-dentale (recoltare incorecta, fara toaleta regiunii sau prin cateterism). Intre 10.000 si 100.000 germeni/ml, aceasta este suspecta si necesita. uroculturi repetate. In anumite conditii, o IU veritabila poate evolua cu un numar mic de germeni, datorita unor cauze diverse: diluarea extrema a urinei, tratament anterior cu bacteriostatice care reduc multiplicarea germenilor sau existenta unor microabcese interstitiale in afara tubiior colectori (Acar F.J., BarietyJ. si col). „Bacteriuria asimptomatica" este o bacteriurie seninificativa fara manifestari clinice. Frecventa bacteriuriei asimpto-matice este evaluata, dupa diferiti autori, intre 10 si 20%, ia bolnavii spitalizati incidenta fiind mai mare (Kass E.H., Kunin CM.). Existenta acesteia explica de ce 50% dintre bolnavi apeleazalaun consult medical tardiv, in stadiul de PNC sau IRC, precum si prezenta unei pro-portii de 15-20% de PNC latente diagnosticate anatomopatologic (BrodJ.). 2. Leucocituria semnificativa — se considera atunci cand in sedimentul urinar se gasesc peste 2.000 celule/minut (dupa tehnica Addis-Hamburger) sau mai mult de 10 leucocite/ml (dupa tehnica Stansfeld-Webb). In infectiile urinare acute (PNA), exista un paralelism intre valoarea bacteriuriei si

leucocimriei; in bacteriuria asimptomatica si infectiile urinare cronice (PNC), leucocituria poate fi absenta. Invers, daca urocultura este negativa, dar leucodturiasesitueaza peste 10.000/minut si semnele clinice sunt prezente, diagnosticul de IU se impune. Semnifieatia diagnostica a celulelor Stenmeimer-Malbin (leucocite modifi-cate enzimatic si morfologic, conpmand granulatii cu miscari browniene, datorita hipotoniei urinei) este discutabila, deoarece acestea nu sunt patognomonice pentru PNC, putand fi ihtalnite si in alte nefropatii in stadiul avansat (Reubi Fr.). Pentru stabilirea sediului unei IU superioare, au fost propuse numeroase teste, dintre care orientative sunt urma-toarele: 1) infectia si reinfectia cu acelasi germen (in IU inferioara, acestia sunt diferiti), 2) prezenta cilindrilor leucocitari (sunt formati intratubular) si 3) alterarea probei de concentrate (disfunctie tubularadistala).

Microscopic — infiltratie cu polinu-cleare neutrofile in tesutui interstitial, in focare (caracteristic), predominant in corticala; cilindri leucocitari in tubi; hiperemia mucoasei caliceale si bazi-netale; absenta leziunilor glomeruiare si vasculare.

Simptome Debut bmsc prin: - frison, febra (pana la 40°C), trans-piratii, sindrom dispeptic necaracteristic; - dureri' lombare, uni- sau bilaterale, uneori, cu caracter colicatlv (manevra Giordano pozitiva); - sindrom de'infectie urinara joasa, cistitic (disurie, polakiurie); - leucociturie si bacteriurie serniiifi-cative, cilindri leucocitari (semn caracteristic) si granulosi, proteinurie redusa (sub 1 g/24ore); - VSH accelerata si leucocitoza, azo-temie in PNA cu IRA sau necroza papilara; 3.3.2. Pielonefrita acuta, - proba de concentratie moderat alterata Definitie si nefrornegalie tranzitorie (clinic si Infectie bacteriana nespecifica acuta a radiologic). sistemului pielo-caliceal si tesutului Forme clinice interstitial. Formele atipice de PNA sunt nume-roase: Frecventa - forma septicemica, in care predomina Pielonefrita acuta (PA) se intaineste mai semnele generale, cu semne urinare minime des la femei si, de cele. mai multe ori, este sau absente; bilaterala. - formele abdominale, in care preEtiopatogenie dominanta tulburarilor digestive poate Este comuna (vezi Infectiile urinare). Factori Simula un abdomen acut (apendicita, favorizanti: la femei, sarcina; labarbati, colecistita, pancreatita, sarcina extrauterine afeetiunile urologice. etc.); - forma macrohematurica intermi-tentain: Anatonaie patologica cistopielitahemoragica, necroza papilara, Macroscopic -rinichi mariti de volum, cu suprainfectia tuberculozei sau tumorile cailor microabcese diseminate la suprafata si in urinare; parenchim; uneori, sunt prezente zone de - PNA gravidica apare in trimester! I de infarctizare (necroza papilara). sarcina, aceasta imbracand uneori tabloul 24!

toxemiei gravidice gravidica).

(vezi

Nefro-patia

Diagnostic pozitiv Diagnosticul de PNA, in formele tipi-ce, este relativ usor: febra, dureri lombare, polakidisurie, leucociturie, bacteriurie si prezenta cilindrilor leucocitari. In formele atipice sau recidivante de PNA, pentru diagnostic sunt necesare examene complementare: urografia (anomalie congenitala, hidronefroza calculoza etc.), pielografia retrograda (reflux vezico-ureteral), examen uro-logic la barbati si ginecologic la femei. Diagnostic diferential PNA va trebui deosebita de: — cistita acuta: febra, dureri hipo-gastrice, sindrom cistitic (disurie, polakiurie, nicturie) si piurie (urina tulbure. cu leucocite in gramezi si germeni bactsrieni); —pielita acuta: aceleasi semne ca in cistita. darmai intense, iar durerile sunt localizate lombar. In infective urinare joase (cistita si pielita), spre deosebire de cele inalte (pielonefrita), cilindrii leucocitari sunt absenti, iar proba de concentrare - normals (absenta participarii tubulare renale). Pielocistita este rar izolata, in majoritatea cazurilor (70%) afectand si parencbimul renal (pielonefrita); —pielonefrita cronica acutizata: spre deosebire de PNA, se caracterizeaza prin predominanta semnelor urinare asupra celor generale si prin probe functionale renale mai alterate; - pionefroze — febra septica, stare generala alterata, leucocitoza, hemo-culturi pozitive, rinichi foarte sensibili la palpare, semne de infectie urinara intense (polakidisurie, leucociturie, bacteriurie); 240

- flegmonui perirenal: infectie primara stafilococica, semne de inflamatie lombara, absenta semnelor urinare; -infecpi generate diverse: septicemii, febra. tifoida, malarie etc. Evolutie. Prognostic PNA tratata corect se vindeca, in majoritatea cazurilor, m cateva zile (uroculturi sterile repetate). Cronicizarea survine m proportie de 20%, din cauza persistentei nefropatiei obstructive. Prognosticul este bun in PNA necomplicata. Complicatii IRA, necroza papilara, pionefroza, flegmonui perirenal si septicopioemia. 3.3.3. Pielonefrita cronica. Definitie Infectie bacteriana nespecifica cronica a sistemului pielocaliceal si al tesutului interstitial. Smomme.-nefritaascendenta cronica. Frecventa Pielonefrita cronica (PNC) este cea mai frecventa nefropatie (40% din bolile renale), depasind incidents glomeru-lonefritei cronice (GNC), si a doua cauza a insuficientei renale cronice (30%), cu predominanta absoluta la femei (3/1) fata de barbati. Etiopatogenie Este comuna (vezi Infectia urinara). Anatomie patologica Macroscopic -rinichi atrofici, asime-trici, cu suprafata neregulata (din cauza cicatrizarii microabceselor) si deformari caliceale. Microscopic - infiltrat cu limfocite si plasmocite in tesuml interstitial, in focare (caracteristic), tubii renali dilatati, cu celulele atrofiate si cilindri leucocitari in lumen (in perioada de acutizare); se-cundar, atrofie si hialinizare glomerulars si scleroza arteriolara.

Simptome Spre deosebire de forma acuta, PNC prezinta semne necaracteristice, poli-morfe, putand imita intreaga patologie medicala, iar peste 35% dintre cazuri evolueaza asimptomatic, subclinic (Reubi Fr., Kunin CM.}. - semne generale: febra absenta sau stare subfebrila (25%), cefalee, astenie, scadere ponderala, tulburari dispeptice, anemie s.a-; - semme urinare: dureri lombare, sindrom cistitic (disurie, polakiurie), leucociturie si bacteriurie semnificative, cilindri leucocitari (semn caracteristic), hematurie discreta sau absenta, proteinurie redusa (sub I g/24 ore) si prezenta celuielor Sternheimer-Malbin (in proportie de peste 10% din leucocitele urinare) cu valoare diagnostica discutabila; - hipertensiunea arieriaid (40%) si retentie azotata in PNC complicata; —probe functionale renale: alterarea progresiva a probei de concentratie (semn precoce); scaderea fluxului plasmatic renal — FPR (clearance PAH), cu men-tinerea normala a filtratiei glomeruiare - FG (ciearance-ul creatininei endoger.e) si cresterea fractiunii filtrate (FF) peste 0,20 (in GNC, tulburarile sunt opuse). - examenul radiologic: urografia i.v. (LW) evidentiazamodificari functionale si morfologice. Modificari functionale: mtarzierea elimmarii substantei de contrast (hipo-secretie) si hipotonie pielo-caliceala. Modificari morfologice: reducerea dimensiunilor umbrelor renale uni- sau bilateral, cu contur neregulat (cicatri-ceal); dilatatii sau rngustari si deformatii caliceale diverse (in „tampon de vagon", plate, bombateetc.). Pielografia ascendenta, pentru evidentierea modificarilor pielo-caliceale si ureterale, se

practica rar si numai in serviciile de specialitate urologice si chirurgicale, din cauza riscului de suprainfectie. Cistoureterografia, pentru obiectivizareareflexului vezico-ureteral, prezinta acelasi rise. Fxografia si tomografia renala, pentru aprecierea dimensiunilor si conturului rinichilor, se recomanda atunci cand urografia i.v. este contraindicata (into-leranta la substantele iodate de contrast si PNC azotemice, cu clearance-ui crea-tininei sub 30 ml/minut). . - punciia biopsie renala (PBR): pentru evaluarea leziunilor histologice in pielonerritele cronice atipice. Forme clinice Sunt numeroase: -forma comuna (PNC descrisa); -forme asimplomatice, clinic si biologic (35%), descoperite la examenul necroptic; - PNC hipertensive (40%): HTA pielonefritica este determinate de ischemia renala, consecinta a exsudatului interstitial si endarteritei infectioase („Goldblatt intrarenal"), dar eel mai adesea din cauza complicatiilor PNC bilaterale sau unila-terale, rinichiul atrofic si IRC. care au la baza un mecanism enzimatic (cresterea activitatii reninei plasmatice, respectiv factorulrenopriv). % HTA pielonefritica poate fi benigna sau maligna (in PNC unilaterala cu rinichi mic), ultima forma fiind mai frecventa decat HTA esentiala maligna. HTA din PNC este rezistenta la me-dicatia hipotensiva, necesitand asocierea terapiei antiinfectioase. - PNC azotemice: IRC din PNC, spre deosebire de cea din GNC, este tolerata mult timp, f apt pentru care este diagnosti-cata

24!

tardiv, constiruind adesea modalitatea de debut a unei PNC asimptomatice, latente. Biochimic, in IRC din PNC, predomina tulburarile functionale tubulare (scaderea probei de concentratie, pierderea de Na , K si H20, acidoza hipercloremica). IRC pielonefritica, spre deosebire de cea din alte nefropatii, ofera un procentaj mai mare de supravietuire. deoarece antibioterapia poate normaliza uneori azotemia. - PNC cu sindrom tubular (, jiefrite cu pierdere de sare", „apa" sau „potasm"); - PNC gravidicd: PNC preexistenta sarcrnii poate induce o toxemie gravidica (pentru detalii, vezi Nefropatia gravidicd). Diagnostic poziiiv Diagnosticul de PNC se bazeaza pe date clinice, biologice, radiologice si histologice. - clinic: antecedente de PNA recidi-vanta cu acelasi germen (focar infectios intrarenal) si semne de nefropatie ob-structiva; dureri lombare, polakidisurie; - biologic: bacteriurie si leucociturie semnificative, cilindri leucocitari (semn caracteristic) si scaderea probei de concentratie (semn caracteristic); - radiologic: umbre renale asimerrice, cu dimensiuni reduse si contur neregulat (cicatriceal), modificari caliceale; - histologic (PBR): leziuni caracte-ristice (pentru diagnosticul diferential al formelor atipice). Diagnostic diferential Diferentierea PNC de celelalte nefropatii este importanta, deoarece aceasta este singura boala de rinichi care are tratament etiologic. Se face cu: - glomemlonefrita cronica: prezinta edeme, HTA mai frecventa, proteinurie mai accenmala.r^edornmantehemaruriei asupra ieucocituriei, cilindri hematici, urocuitura 240

negativa si alterarea predo-minanta a FG (clearance-u\ creatininei endogene) cu scaderea FF; - tuberculoza renala suprainfectata: poate imbraca tabloul PNC, dar absenta bacteriuriei nespecifice si prezenta Ieucocituriei si a b. Koch in urocuitura sau inoculare la cobai, reactia (pH) urinei acide (semn caracteristic) si examenul radiologic precizeaza diagnosticul; - nefroangioscleroza: pentru diagnostic pledeaza predominanta HTA si a tulburarilor cardio vasculare, sediment urinar sarac (numar egal de leucocite si hematii, rati cilindri), uroculturi negative, proba de concentratie normala timp mdelungat; - rinichiul hipoplazic infectat: in rinichiul atrofic din PNC, se produce alterarea precoce si mai accentuata a probei de concentratie; in rinichiul hipoplazic congenital urografic se constata un numar redus de calice; -HTA esentiala: trebuie diferentiata de HTA din rinichiul atrofic unilateral pielonefritic, care apare la bolnavii tineri, fara antecedente farmhale hipertensive, dar cu prezenta celor urologice personale si evolutia frecventa spre HTA maligna; nefrectomia unilaterala poate normaliza valorile tensionale. Evolutie. Prognostic. Complicatii In majoritatea cazurilor, PNC are o evolutie lenta, progresiva, cu aparitia dupa 10-15 ani a complicatiilor: HTA, PNC se diferentiaza de: rinichiul atrofic unilateral, IRC si necroza papilara. Prognosticul PNC obstructive este mai bun decat al celei neobstructive (mdepartarea chirurgicala a obstacolului poate opri evolutia spre insuficienta renala). In general, prognosticul PNC netratate sau complicate este rezervat.

Tratament Este comun ambelor forme de pielonefrita, dar cu unele particularitati. 1. Tratamentul igieno-dietetic: repausul la pat (7-10 zile) este indicat numai in PNA si perioadele de acutizare ale PNC. Dieta hiposodata nu se recomanda in PN, cu atat mai mult din cauza existentei „nefriteIor cu pierdere de sare". 2. Tratamentul antiinfectios: in infectiile urinare „medicale" (primare, neobstructive, fara staza urinara), tratamentul antimicrobian este pe primul plan; rn infectiile urinare „urologice" (secundare, obstructive) chimioterapicele si antibioticele nu sunt eficace decat dupa indepartarea factorului mecanic. Preparate: in pielonefrite, se recomanda urmatoarele chimioterapice si antibiotice uzuale (in mod fractionat, la 6, 8 sau 12 ore): - chimioterapice (C): acid nalidixic (Negram, Nevigramon) cp. 500mg, 4 g/zi, 1-2 saptamani, apoi 2 g/zi; Cotrimoxa-zol: trimetoprim 80 mg si siilfametoxazol 400 mg (Biseptol, Biseptrin), 2 cp. x 2/zi; Neoxazol (Gantrisin) cp. 500mg, 3-4 g/zi; Nitrofurantoin cp. 100mg,300-400mg/zi; Sulfametin OBayrena, Dulana) cp. 500 mg, lg/zi; - antibiotice (A): Amricilina cps. 250mg, flc. 250 mg si 500 mg, 2-4 g/zi; Colirnicin (Colistin) cp. 250.000 ui., 2 x 4/zi, flc. 500.000 ui. si 1.000.000 u.i., 1-2 x 3/zi, i.m. sau perfuzie i.v. (doza se reduce la jumatate); Gentamycin f. 40 mg si 80 mg, 1 -2 x 3/zi, i.m.; norfloxacin (Nolicin) cp. 400 mg, 1 x 2/zi; Amoxicilina sau Cefalosporine (pentru doze, vezi Tratamentul pneumoniilor). Nota: Urmatoarele antibiotice, desi cu spectru larg, au militate redusa din cauza efectelor secundare: Cloramfenicol (aplazie

medulara), Kanamicina (nefro-toxic ?i ototoxic) si Tetraciclina (talburari digestive). Indicatii - orientativ, se vor administra: Acidul nalidixic, Biseptol, Nitrofurantoin, Geopen, Colimicin in IU cu Coli si Proteus; Gentamicina in IU cu Piocianic; Ampicilina in IU cu Stafilococ si Streptococ. Contraindicatii - in infectiile urinare la gravide si in insuficienta renala, unele antibiotice si chimioterapice se amrhnis-treaza cu precautie sau au contraindicatii (pentru detalii, vezi Nefropatia gravidicd si Insuficienta renala cronicd). Conducerea tratamentului antiinfectios - tratamentul antimicrobian al infectiilor urinare cuprinde: cura de atac si cura de intretinere. —cura de atac: seefectueazainprimele 3^1 saptamani. Se incepe cu un chimio-terapic (Acid nalidixic, Biseptol- Neoxazol etc.) sau un antibiotic cu spectru larg (Ampicilina, Gentamicina etc.), in conti-nuare administrandu-se preparatul indicat de antibiograma. - cura de intretinere consta in administrarea alternativa de chimioterapice si antibiotice, timp de 10 zile pe luna, cate 2 cure pe an in PNA si 6 cure pe an in PNC. Pentru cura de intretinere, se utilizeaza C sau A eftcace din timpul curei de atac sau o sulfamida (Neoxazol, Sulfametin). Rezultatele tratamentului antimicrobian se apreciaza prin urocuhuri repetate. Eventualitati: - sterilizarea urinei, care inseamna vindecarea, se obtine in proportie de 80% in PNA si de 30-40% in PNC; - persistenta infectiei urinare: daca bacteriuria continua dupa 14 zile de tratament medical bine condus, se iau in considerare urmatoarele: insuficienta tratamentului 24!

antimicrobian (doze prea mici sau rezistenta bacteriana), infectii urinare cu mai multi germeni, insuficienta renala care realizeaza o concentrate locala scazuta a antibioticului s.a.; - recidivarea infectiei urinare din cauza tratamentului de intretinere pe o perioada mai scurta de 6-12 luni si persistenta factorului obstructiv. 3. Tratamentul adjuvant - cuprinde urmatoarele mijloace: - cura de diureza: consta in administrarea zilnica de lichide in cantitati marl (in medie 2-31/24 ore), sub forma de apapotabila, ceaiuri diuretice sau ape minerale, pentru a obtine o diureza de minimum 21/24 ore. Diluarea urinei con-stituie un mijloc natural de aparare al cailor urinare, care detemiina vindecarea spontana a infectiei urinare joase la femei in proportie de 30%. Cura de diureza este contraindicata in PNC acutizata, cu HTAsai :RC; - schimbarea reactiei urinei: alcalini-zarea urinei (pH peste 7), cu ajutorul bicarbonatuiui sau citratului de Na, potenteaza actiunea sulfamidelor, Ampi-cilinei, Ckntamicinei si Kanamicinei; acidifierea urinei (pH sub 7), cu ajutorul clorurii de amoniu si metioninei, creste efectul Tetraciclinei si Cicloserinei (ultima in IU cu bacterii gram pozitive si negative si tuberculostatic); -antispastice (Papaverina, Scobutil) si reglatoare ale dinamicii ureterale (Renogal, Cystenal, Rowatinex). 4. Tratamentul urologic - se adre-seaza nefropatiei obstructive, atunci cand, dupa un tratament medical corect, infectia urinara persista sau recidiveaza. Profilaxie 240

Pentru prevenirea infectiei urinare se impun urmatoarele masuri: - evitarea frigului umed (baie rece, ploaie, loc de munca ce favorizeaza PNA si acutizeaza PNC); - igiena genitala (rise de infectie urinara ascendenta) si golireavezicii urinare duparaport sexual, mai ales la femei; - limitarea manevrelor urologice (cateterismul); - tratamentul cauzal al nefropatiei obstructive; - combaterea constipatiei cronice; - tratamentul bacteriuriei asimptoma-tice la femeile gravide; - tratamentul bolilor favorizante (diabet zaharat, hiperuricemie, nefrocalci-noza, hipokaliemie, HTA); - adrninistrarea zilnica, seara, a unei tablete de Cotrimoxazol (Biseptol) sau Nitrofurantoin, luni de zile. 3.3.4. Necroza papilard renald Defmitie Necroza uneia sau mai multor papiie renale, din cauza unei infectii urinare severe sau, mai rar, unei ischemii papilare. Etiopatogenie Cauzele cele mai frecvente ale necro-zei papilare renale (NPR) sunt: PN din diabetul zaharat, nefropatia obstructiva si nefropatia fenacetinica. Ischemia si necroza papiiara conse-cutiva se datoreaza microanpinonatiei diabetice sau compresiunii arteriale piin edemul interstitial dinPN sau nefropatia obstructiva. Anatomie patologica Zonele de necroza papiiara renala sunt friabile si de culoare galben-verzuie. Simptome

NPR este sugerata de agravarea brusca a unei PNA sau de acutizarea unei PNC la un diabetic ori cu nefropatie obstructiva. Se caracterizeaza prin asocierea la semnele de infectie urinara a triadei: - dureri colicative, hematurie macros-copica masiva si eliminare de fragmente (histurie), la care se adauga: - semne de IRA (oligurie, azotemie, acidoza); - urografic - imagini „inelare'\ papilare sau „cavitare", dupa eliminarea papilei necrozate, si calcificarea lor, tardiv.

Nefropatii tubulo-interstitiale acute (NTIA), determinate de diverse substante toxice, evoluand cu insuficienta renala acuta. Sinonime: rubulonefrita acuta, necroza tubuiara acuta. Frecventa Intoxicatiile acute si avortul septic reprezinta cauzele cele mai frecvente ale IRA, dintre care NTIA toxice le revine un procentaj important (pana la 25%).

Etiopatogenie . NTIA sunt produse de numeroase substante chimice si medicamentoase {pentru Diagnostic pozitiv Acutizare brusca a unei pielonefrite, detalii, vezi Etiologia NTI). Tulburarile fiziopatologice constau in: hematurie, prezenta fragmentelor papilare in oligoanurie, retentie azotata, tulburarea urina si examenul radiologic. echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic, Diagnostic diferential care caracterizeaza IRA. NPR se va deosebi de: Anatomie patologica —pielonefrita acuta necomplicatd si IRA Macroscopic — rinichi mariti de volum, din nefropatiile tubulo-interstitiale acute, in galbeni, cu suprafata neteda. care hematuria si fragmentele papilare sunt Microscopic in NTIA se produc leziuni absente; degenerative si necrotice predominant la — tuberculoza renala, diagnostic formulat niveiul tubilor proximali (necroza tubuiara pe evidentierea b. Koch in urina si aspect acuta), cu ruperea MBG si edem inflamator urografic caracteristic. in tesutul interstitial, prin actiunea directa a Evolutie. Prognostic agentului toxic. In formele acute, prognosticul este Leziunile mixte, tubulo-interstitiale, rezervat, din cauza IRA. In formele cronice se explica aparitia precoce a IRA in NTIA, iar produce eliminarea, resorbtia si calcificarea existenta concomitenta a proceselor de tesutului papilar necrozat. regenerare a celulelor tubulare -formele reversibile de IRA. Tratament Consta in: antibioterapie masiva, Simptome hemodializa in IRA si tratament cauzal NTIA toxice se manifesta prin (reechilibrarea diabetului, interzicerea urmatoarele semne clinice si paraclinice: analgezicelor etc.). - simptome generale specifice, indu-se de 3.3.5. Nefropatiile toxice acute Definitie

tubulo-interstitiale substanta chimica sau farmaceutica ce a produs boala; -- semne de insuficienta renala acuta, traduse prin: oligurie (diureza sub 500 ml/24 ore) sau anurie (diureza sub 100 ml/24 ore), 24!

azotemie (cresterea crea-tininei si ureei plasmatice), acidoza (scaderea rezervei alcaline) si tulburari electrolitice (cresterea in ser a K si *

*

+

'

+4-

scaderea Na si Ca ); proteinurie, hematurie si cilindrurie discrete. In unele intoxicatii acute (tetraclorura de carbon, As, Hg s.a.)- se produce o afectare dubla, in prima saptamana de hepatita acuta toxica (subicter, cresterea biiirubinei indirecte, transaminazelor si urobilinogenului), iar in saptamana a doua de NTIA toxica (hepato-nefritd acuta). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de NTIA ssts sugerat de anamneza (intoxicatie acuta recenta) ii semne clinico-biclogice de insuficienta renala acuta, cu sediment urinar necaracteristic. Diagnostic diferential Se face cu urmatoarele nefropatii acute: - glomerulonefrita acuta - in NTIA perioada de latenta dintre intoxicatie si debutul bolii este scurta (ore sau zile), hematuria si proteinuria sunt discrete, iar edemul si hipertensiunea arteriala sunt absente; - pielonefrita acuta: in care sunt prezente febra, tulburarile de mictiune (polakidisuria) si semnele biologice de infectie urinara (ieucocituria si bacteriuria semnificative). Evolutie. Prognostic Evolutia postterapeuiica este favo-rabila in majoritatea cazurilor de NTIA toxice, vlndecarea survenind in 2-3 saptamani, cu sau fara sechele renale; in intoxicatiile severe, se produce exitus prin coma uremica sau complicatie intercurenta. Tratament 240

Terapia NTIA toxice se confunda cu cea a IRA si consta in efectuarea concomitenta a: - tratamentului etiologic (indepar-tarea si neutralizarea substantei toxice, desocares.a.); - tratamentul IRA (reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica, in extremis hemodializa) (pentru detalii clinico-terapeutice, vezi Insuficienta renala acuta). 3.3.6. Nefropatia analgezica Definitie Nefropatie tubulo-interstitiala cronica produsa de consumul - in cantitati mari si timp mdelungat - de antinevralgice (fenacetina fiind constituentul principal). Boala afecteaza predominant femeile (80%). Etiopatogenie Pentru aparitia bolii, este necesar un consum zilnic de minimum 1 g de fenacetina, aproximativ 5-10 kg in 7-10 ani. Desi relatia dintre consumul de fenacetina si aparitia nefropatiei este certa, nu se cunoaste mecanismul prin care acesta determina leziunile tubulo-interstitiale renale. Anatomie patologica Macroscopic — rinichi redusi de volum, cu suprafata neregulata; pe sectiune, cicatrice medulare si corticaie. Microscopic — initial, scleroza inter-stitiala cu invadarea tubilor renali (dege-nerescenta si atrofie), a glomerulilor (glomemloscleroza) si necroza papilara. Simptome

Debut insidios, asimptomatic sau cu semne generale necaracteristice (cefalee, anemie progresiva., inapetenta). In perioada de stare, se constata: - tegumente palid-cenusii (carac-teristic); - anemie normocroma, methemoglo-binemie; - diureza normala, poliurie atunci cand se instaleaza IRC, proteinurie redusa. sediment urinar necaracteristic (leucociturie si bacteriurie cand se asociaza infectia urinara; hematurie si colici renale in necroza papilara), alte-rarea precoce a probei de concentratie si a eliminarii PSP, retentie azotata si acidoza in stadiul de IRC; -radiologic: opacitatile renale dimi-nuate si modificari caliceale in necroza papilara.

Evolutie. Prognostic Nefropatia analgezica prezinta evolutie progresiva spre IRC din cauza dezvoltarii nefroangiosclerozei.

Diagnostic differential Se face cu alte nefropatii cronice: - glomerulonefrita cronica, in care sunt prezente proteinuria important!, hematuria, HTA si scaderea predominanta a FG (clearance-ul creatinine! endogene); —pielonefrita cronica: in PNC si in nefropatia analgezica, semnele radiolo-gice si histologice (PBR) sunt asemana-toare, dar in PNC sunt prezente episodul acut de pielonefrita, afectiuni obstructive ale cailor urinare, leucocituria si bacteriuria semnificative; -nefropatia endemica balcanica: de asemenea o NTI, dar cu caracter endemic si familial, atrofie renala extrema si IRC precoce; - afectiunile urologice (rinichiul polichistic, hidronefroza, malformatiile congenitale s.a.), care prezinta semne radiologice caracteristice.

greu de apreciat, din cauza formelor asimptomatice de boala.

Complicatii PNC, necroza papilara si IRC. Tratament Consta in urmatoarele mijloace: -intreruperea medicatiei analgezice: - tratamentul antiinfectios al PNC supraadaugate; - terapia adecvata a insuficientei renale cronice.

3.3.7. Nefropatia uratica Manifestable renale din cursul hiperuricemiei cronice intereseaza parenchimul renal (nefropatia uratica) sau/si Diagnostic pozitiv Abuz de analgezice, facies palid-cenusiu, caile urinare (litiaza urica). anemie, metheraoglobinemie, semne urinare Frecventa necaracteristice. Incidenta nefropatiei uratice (NU) este

Histopatogenie Nefropatia uratica este rezultatul actiunii directe a cristalelor de acid uric asupra parencfhmului renal. In NU, sunt afectate toate elementele anatomice renale, dar predominant tubii renali si tesutul interstitial (nefropatie tubulo-interstitiala), cu producerea, in ordine, a urmatoarelor leziuni: dege-nerescentatubulara., reactie inflamatorie interstitiala de vecinatate, hialinizare glomerulara si nefrangioscleroza. Simptome. Diagnostic Majoritatea NU sunt latente sau prezinta simptomatologie necaracteristica (proteinurie discreta, alterarea probei de concentratie si, uneori, HTA). 24!

Diagnosticul de NU este banuit cand tulburarile mentionate apar in prezenta unei hiperuricemii (obiigatorie), asociata cu litiaza renala (colici, hematurie, urografie) sau/si manifestari articulare (guta), si confirmat de examenul histologic (PBR). Evolutie. Prognostic NUare evolutie indelungata (10-12 ani), cu aparitia de complicatii infectioase -PNC (leucociturie si bacteriurie semnificative), cardiovasculare (din cauza HTA) si, in final, retentie azotata (IRC). Tratament Urmareste doua obiective: tratamentul hiperuricemiei (de fond), al nefropatiei uratice si al complicatiilor. 1. Tratamentul hiperuricemiei cronice este dietetic si medicamentos (Allo-purinol, Probenecid) (pentru detalii, vezi Tratamentul hiperuricemiei) 2. Tratamentul nefropatiei uratice (cura de diureza, alcalinizarea urinei) si eel adecvat complicatiilor sale (pielonefrita cronica, hipertensiunea arteriala si insuficienta renala cronica). 3.3.8. Nefrocalcinoza Definitie Formarea depozitelor de Ca la nivelul parenchimului renal.

sindromul lapte - alcaline (sindromul Burnett), sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann), boala Paget, osteo-lize masive (posttraumatica, metastaze tumorale, imobilizare prelungita) s.a.; 2. Secundara - calcificarea unor leziuni renale preexistente din: nefrita tubulo-interstitiala acuta, tuberculoza renala, necroza papilara si corticala s.a. Initial, Ca' se depune la nivelul mem-branei bazale tubulare si glomerulare, apoi in tesutul interstitial si vase, unnata de fibroza si de alterarea functiilor tubulare. Simptome Nefropatia hipercalcemica se mamfes-taprin urmatoareie grupe de simptome: - semne clinice: asunptomatica, des-coperire intamplatoare la un examen radiologic- sau aparitia unei complicatii; - semne renale: poliurie, hipercal-ciurie, sediment urinar sarac (leucociturie si bacteriurie cand se asociaza infectia) si akerarea probei de concentratie; - semne biochimice: hipercalcemie si hipofosfatemie; - semne radiologice: opacitati de diferite dimensiuni in ambii rinichi.

Sinonime: nefropatia hipercalcemica. Etiopatogenie Dupa mecanismul de producere, nefrocalcinoza poate fi primara sau secundara. 7. Primara — calcificarea tesutului renal indemn initial, de etiologie nepre-cizata. (hipercalciuria idiopatica infantila) sau in cursul unor afectiuni generale care tulbura metabolismul calciuiui: hiperpa-ratiroidia primara, intoxicatia cu vitamina D, 240

24!

Evolutie. Prognostic Sunt in functie de afectiunea de fond si de aparitia complicatiilor (litiaza renala, pielonefrita si insuficienta renala). Tratament Consta in urmatoarele mijloace: - regim dietetic sarac in Ca ; - perfuzii i.v. cu sol. de NaCl si Furo-semid^pentru cresterea eliminarii renale deCa' ; - Calcitonina (Miacalcic), 100 u.L, sol. inj. i.m. sau s.c. si spray nazal, 2 u;i./kg corp x 2/zi, hormon cu efect hipocal-cemiant prin fixarea Ca in oase; - tratamentul etiologic al afectiunii cauzale: extirparea adenomului parati-roidian. intreruperea administrarii vitaminei D si a alcalinelor, a corticoste-roizilorm sarcoidoza s.a.m.d.; - tratamentul complicatiilor (litiaza si infectia urinara).

familii, cu varsteintre 30 si 60 de ani, niciodata sub 20 de an? (caracteristic), predominant la femei (70%). Pot face NEB si persoanele care au iocuit si au parasit de mai multi an: zona endemica.

Etiopatogenie Aceasta este neprecizata. In eiiologia NEB au fost incriminati diversi factori: 1. infectii cronice (virale, ticket tsiene) desi localitatile din imediata vecinatate a focarelor endemice sunt indemne, nu se poate face o legatura de cauzaiitate; 2. iradiatii cronice - dar nu s-a putut dovedi o radioactivitate crescuta a solului, alimentelor si apei; j. 'mivxicaiii crcnk e cu ma.uu. grele (Fe, Mn, Cr ^.a.) - dintre care ,.iului ii revine rolul principal. NKB mai raspandita in zeneie cu rod se-J hr ~ntare avand continut crescut dc O. ;n apa potabila (Tonea T.); 4.factorui genetic - este sugerat de modificarile cromozomiale, cu incidenta mai 3.3.9. Nefropatia endemic a balcanicd mare in IRC din NEB, comparativ cu IRC din Definitie alte nefropatii sau fata de subiectii sanatosi Nefropatie tubulo-interstitiala cronica cu din zonele neendemice (Zosin C). caracter endemic si familial, atrofie renala Anatomie patologica externa si IRC sever! Macroscopic, atrofie renala bilaterala Afectiune semnalata pentru prima data in extrema (in NEB rinichii ating cele mai mici 1957. cu raspandire in defileul dimensiuni din mtreaga patologie renala), iar carpato-balcanic al Dunarii, avand focare in histologic - necaracteristic, predominand Romania (Banat si Oltenia), Bulgaria leziunile de scleroza tubulo-interstitiala (Vrata), Bosnia si Serbia (numai in mediul difuza. rural). Simptome Frecventa Debut insidios cu semne necaracteristice Incidenta nefropatiei endemice bal-canice (cefalee, asfenie, paJiditate). In 70% dintre (NEB) este de 10% din populatia satelor cazuri, NEB este diagnos-ticata in stadiul de afectate, are caracter familial (30-50%), IRC atunci cand se constata: interesand mai multi membri ai aceieiasi 24

- anemie normo- sau hipocroma precoce (precede azotemia) si severa (re-zistenta la tratament); - proteinurie redusa (sub 1 g/24 ore); - retentie azotata intensa si progresiva (300-500 mg/100 ml); - atrofie renala bilaterala extrema evidential! urografic si ecografic (caracteristic); - probele functionale renale alterate jntens si ireversibil; - PBR efectuata in stadiul preuremic evidentiaza leziunile histologice. Diagnostic pozitiv Desi semnele clinice si paraclinice sunt necaracteristice, gruparea acestora, la care se adauga datele epidemiologice si familiale, au valoare diagnostica pentru NEB. Diagnostic diferential NEB se va deosebi de: -pielonefrita cronica: in NEB infectia urinara este absenta, probele functionale tubulare si glomeruiare sunt egal alterate, urografic umbrele renale sunt palide si simetric reduse, cu absenta modificarilor pielocaliceale, are caracter endemic si familial si evolueaza rapid la IRC; - glomerulonefrita cronica: in NEB sunt absente episodul acut streptococic, edemele si HTA, iar proteinuria si hematuria sunt discrete. Evolutie. Prognostic NEB evolueaza ireversibil spre IRC si exitus in 2-4 ani de la aparitia primelor manifestari clinice. Tratament

Se rezuma la: tratamentul simptomatic al complicatiilor pielonefritice si al insuficientei renale cronice. 3.4. Nefropatiile vasculare Definitie Nefropatii caracterizate prin leziuni organice ale vaselor renale (artere si vene), uni- sau bilaterale, insotite de hipertensiune arteriala si/sau insuficienta renala, avand evolutie acuta sau cronica. Clasificare Nefropatiile vasculare (NV) pot fi: primare (localizate la niveiul arterelor sau venelor mari, unilaterale) si secun-dare (localizate la niveiul arteriolelor, bilaterale) (tabelul 3.8.). Tabelul 3.8. Clasificarea nefropatiilor vasculare L Nefropatii vasculare primare:

- Stenoza arterei renale (HTA reno-vasculara) - Embolia si trombo2a arterei renale (Infarciu! renal) - Tromboza venei renale 2. Nefropatii vasculare secundare:

- Nefrangioscleroza (benigna maligna.) - Necroza corticala renala bilaterala

si

In paginile urmatoare, vor fi prezentate cele mai frecvente NV; stenoza arterei renale determina HTA renovascular;! (descrisain cap. Hipertensiunea arteriala secundard); tromboza venei renale este rara, iar necroza corticala renala bilaterala ocupa un loc aparte in cadrul NV. 3.4.1. Embolia si tromboza arterei renale (infarctul renal) Definitie

Necroza ischemica a parenchimuiui renal din cauza obstructiei partiale sau totale a arterei renale printr-o embolie si, mai rar, tromboza. Infarctul renal arterial este diferit de infarctul renal venos, produs prin tromboza venei renale. Etiopatogenie Cauzele cele mai frecvente ale in-farcmlui renal (IR) de tip arterial sunt: 1) embolia (75-95%) din bolile cardio-vasculare (endocardita bacteriana, valvulopatii, trombii parietali si atero-matoza aortei), mai rar embolii grasoase sau tumorale; 2) tromboza de cauze diverse (traumatism renal, anevrismul si angiografia aortei sau arterei renale, lues, poliarterita nodoasa, trombangeita obliteranta s.a.). Tulburarile functionale din IR constau in disparitia activitatii renale din tentoriul necrozat si hipersecretia de renina ds catre glomerulii (aparatul J. G. al aces-tora) situati in zona ischemic! din jur. Anatomie patologica Macroscopic -- IR apare de culoare alb-galbuie, de forma triunghiulara cu varful spre nil, inconjurat de o zona hemoragica. Microscopic — Necroza tubulara, cu disparitia conturului glomeruliior si congestie la periferie.

- simptome generale: febra (de resorbtie) si tulburari digestive reflexe (greata, varsaruri, meteorism), transpiratii reci si colaps. Examenele paraclinice in IR constau in urmatoarele: - sange: 1) teste de inflamatie ne-specific! (VSH accelerata, leucocitoza cu neutrofilie); 2) cresterea enzimelor serice: transaminazaglutamatoxalacetica (TGO) si lactatdehidrogenaza (LDH) -in primele 2 zile - si fosfataza alcalina (FA) din ziua a 5-a, normalizarea acestora facandu-se la 4, 14, respectiv 28 de zile; 3) cresterea activitatii reninei plasmatice; - urina: hematurie, cilindrurie, proteinurie si cresterea enzimelor (TGO, LDH si FA); —urografia i. v.; aspectul este variabil, "in functie de intinderea infarctului; - pielografia ascendent! evidentiaza permeabilitatea cailor urinare; - scintigrama renala si nefrograma izotopica releva zonele „reci"; - angiografia renala (preoperator) precizeaza teritoriul vascular exclus.

Diagnostic pozitiv Durere lombara violenta, hematurie macro- sau microscopica, in cursul unei caroiopatii emboligene sau ateroscleroze sistemice. cresterea enzimelor serice si urinare (TGO, LDH, FA), modificari urografice si scintigrafice renale. Simptome IR de dimensiuni reduse poate fi Clinic, IR se manifest! prin aparitia asimptomatic si diagnosticat numai la brusca a urmatoarelor tulburari: examenul necroptic. - dureri lombare sau abdominale difuze; Diagnostic differential - hematurie macro- sau microscopica; IR se va deosebi de urmatoarele afectiuni: - oliguric sau anurie cu semne de insuficienta renala acuta (IRA); - colica renala: in IR, durerea nu iradiaza - aparitia unei HTA pasagere, la 4-8 zile in rnicul bazin, este mult mai intensa, iar hematuria este insotita de proteinurie; in de la debutul IR, sau a unei HTA sechelare; - la palpare rinichiul este mare si dureros; 25

colica nefritica examenul radiologic evidentiaza prezenta calculului; - necroza papiiara: apare pe fondul unei pielonefrite, unui diabet zaharat sau unei nefropatii obstructive, fiind insotita de semne de IRA si elirmnarea in urina a unor fragmente de tesut papilar; - abdomenul acut: IR poate simula infarctul mezenteric, ulcerul gastroduo-denal perforat colecistita acuta, apen-dicita acuta etc.. dar in care lipseste hematuria. Evolutie. Prognostic Sunt in functie de boala tromboem-bolica. In IR bilateral evolutia este rapid fatala prin IRA. Tratament Tratamentul medical consta in: repaus, anticoagulante si antibiotice (pentru posologie, vezi Infarctul pul-monar). Tratamentul chirurgical (procedee): dezobstructia arterei renale precoce cand IR este bilateral sau pe rinichi unic; nefrectomie in IR intms. 3.4.2. Nefrangioscieroza Nefrangioscleroza poate fi: benigna sau maligna.

Leziuni arteriolare renale, determinate de hipertensiunea arteriala cu evolutie lenta. Histopatogenie In stadiul initial, se produc numai modificari functionale (angiospasm), care dispar dupa medicatia antihiper-tensiva; tardiv, apar modificari organice (arterioscleroza hialina) traduse prin atrofia glomeruliior, a tubilor si fibroza tesutului interstitial, neinfiuentate de hipotensive. Aspecml moderat si lent progresiv al leziunilor explica benig-nitatea HTA. si

raritatea insuficientei renale ( 5 % dintre caznri). Simptome Diagnosticul de nefrangioscleroza benigna (NASB) este sugerat de aparitia tardiva, in cursul HTA esentiale de lunga durata (bolnavi peste 60 de am), cu pre-dominanta diastolica (120-140 mrnHg), a urmatoarelor manifestari: - urinare: poliurie cu nicturie si proteinurie sub 1 g/24 ore; uneori, micro-hematurie, cilindri hiaiini si granulosi; - azotemia normala (IRC apare tardiv); - .probe- functionale renale: initial, scaderea mai importanta a clearance PAH (FSR) decat a clearance-mm creatininei (FG), care explica cresterea relativa a iractiunii filtrate (FF); tardiv, prin scaderea proportionala a ambelor, FF se normalizeaza; proba de concen-tratie se mentine in limite normale timp indelungat; - modificari ale FO (gradele II si HI) si hipertrofia VS (clinic, EKG si radiologic); -urografic, ambii rinichi sunt simetric redusi de volum, cu contur reguiat. Diagnostic pozitiv Poliurie cu nicturie si proteinuric mo-derata, in prezenta HTA esentiale cu evolutie de mai multi ani (minimum 15 ani), in absenta unei HTA secundare.

Diagnostic deferential NASB se va diferentia de HTA secundara: renala, suprarenale (endocrina) si cardiovasculare (vezi Hipertensiunea arteriala secundara). Evolutie. Prognostic De cele mai multe ori, evolutiaNASB este intrerupta de aparitia unui accident vascular cerebral sau coronarian, inainte de a se ajunge in stadiul de insuficienta renala. Insuficienta renala cronica (IRC) complica 4,5-5,9% dintre HTA esentiale. Cand HTA esentiala vireaza catre o HTA maligna, aceasta evolueaza rapid cu IRA si exitus. Tratament Tratamentul NASB este identic cu eel al HTA esentiale (repaus, regim dietetic, sedative si antihipertensive). B. Nefrangioscleroza maligna Definitie Sindrom caracterizat prin HTA predominant diastolica, edem papilar, insuficienta renala progresiva si evolutie rapid fatala. Sinonime: HTA maligna, HTA accelerate. Nefrangioscleroza maligna (NASM) este o modalitate comuna de evolutie a HTA esentiale si secundare. Frecventa NASM compnca<5%dmtotaLul HTA Histopatogenie In NASM se produc urmatoarele leziuni principale:

26

1) necroza fibrinoids a arteriolelor si 2) endarterita hiperplastica (proliferative) care, prin diminuarea lumenului vascular, deterrnina modificari ischemice glomerulare, tubulare si interstitiale. Fiziopatologie In HTA maligna se realizeaze un cere vicios: cresterea tensiunii arteriale produce necroza fibrinoide a arteriolelor renale, urmate de ischemic renala; aceasta va stimula secretia de renina (hipertrofia aparatului juxtaglomerular) care, prin intermediul angiotensinei II, va accentua HTA si leziunile arteriolare renale. In unele cazuri, HTA maligna creste si aldosteronul plasmatic (intervine sistemul reriine-angiotenskia-aldosteron). Simptome NASM afecteaze mai ales barbatii tineri, sub 40 de ani, manifestandu-se prin urmatoarele semne clinice si paraclinice: - cresterea TA diastohce > 130 mmHg; - encefalopatie hipertensiva (cefalee, varseturi, convulsii, stare coniuzionala si coma); - FO de gradul III-IV (edem papilar bilateral) (dupa Keith, Wegener si Barker); - insuficiente renala rapid progresive si greu influentata terapeutic; - cresterea activitatii angiotensinei plasmatice (testul Kaplan si Silah) si uneori a aldosteronului. Evolutie. Prognostic Netratata, HTA maligna are evolutie rapida spre exitus in 1-2 ani, prin coma uremice sau accident vascular cerebral. Medicatia antihipertensive actuala determine

supravietuirea pana la 5 ani la 50% dintre bolnavi.

-infectii si intoxicatii acute grave; ~ tulbureri electrolitice diverse; - alergoze medicamentoase. Tratament Mecanismul patogenic al NCRB nu este Consta in urmetoarele mijloace: elucidat (vasoconstrictie corticala intensa J. repaus absolut si regim dietetic desodat; asocial! cu tulburari de permea-bilitate 2. antihipertensive asociate: Clonidina (Catapresan, Haemiton) f. 0,1 mg x 3-4/zi, capilara sau coagulare intra-vasculara). perfuzie i.v. lente in sol. glucozata 5%; Anatomie patologica Diazoxid (Hyperstat) f. 300 mg i.v., repetat; Macroscopic - rinichi de dimensiuni Nitroprusiat.de Na (Nipruss, Nipride) f. 50 mg, normale. Pe sectiune medulara este de aspect perfuzie i.v. in sol. glucozata 5% cu debit de normal; corticala prezinta zone de necroza 0,5-1,5 mg/ min. (cu actiune imediata); intensa cu lizereu hemoragia Captopril cp. 25, 50, 100 mg, 200-400 mg/zi Microscopic - la nivelul focarelor (are actiune antirenina-angiotensina, prin ne-crotice, degenerescenta tuturor elementelor inhibarea enzimei de conversie); in toate parenchimatoase, dilatarea capilarelor acestea, monitorizare hemodinamica; glomerulare din jur si hemoragii interstitiale. 3. diuretice parenteral, cu prudenta si Simptome numai in conditiile unui biiant sodat pozitiv: NCRB debuteazaprin: Furosemid f. 20 mg sau acid eta-crinic dureri lombare, oligurie si hematurie, cu (Edecrin, Hydromedin) f. 50 mg i.v.x3-4/zi. TA normala; 4. hemodializa cronica in - in formele anurice apar semne de IRA si insufici-enta.renala. TA creste; 3.4.3. Necroza corticald renala bilaterald - febra si leucocitoza in NCRB de Definitie etiologie infectioasa. ■ Stare patologice ce se caracterizeaza prin Diagnostic distrugerea tuturor structurilor anatomice la NCRB se confunda deseori cu necroza nivelul corticalei ambilor rinichi, cu semne de tubulara din NTI acute si, jinichiul de soc". insuficienta renala acuta si evolutie catre Diagnostic de certitudine formulat pe punctia exitus. biopsie renala. Etiopatogenie Evolutie. Prognostic Cauzele necrozei corticale renale bilaterale Boala are evolutie letala in majoritatea (NCRB), in ordinea frecventei, sunt cazurilor, prin anurie ireversibila sau o urmetoarele: complicatie (infectie intercurenta, hemoragie -obstefricale (60-70%): avortul septic, digestive etc.). eclampsia, hemoragia utero-placentara, hemoragiile post-partum s.a.; Tratament 265

Consta in:, hemodialize, cu rezultate inconstante si tratament simptomatic. 3.5. Nefropatia gravidica Defuutie Nefropatia gravidica (NG) include totalitatea tulburarilor vasculo-renale din cursul sarcinii si post-partum. Sinonime: sindromul vasculo-renal gravidic (SVRG), toxemia gravidica, hipertensiunea arteriala (HTA) de sarcina s.a. Clasificare Clasic, manifestarile vasculo-renale determinate de prezenta sarcinii carac-terizeaza nefropatia gravidica primara (NGP), iar cele preexistente sarcinii sunt grupate in nefropatia gravidica secundara (NGS) (tabelul 3.9.). Tabelul 3.9. Clasificarea nefropatiilor din cursul sarcinii (modificat dupa Zosin C. si col., 1985) I. Nefropatia gravidica primara (NGP) II. Nefropatia gravidica secundara (NGS) 1. Hipertensiunea arteriala (esentiala si secundara) 2. Nefropatii diverse (glomerulare, tubulo-interstitiale, vasculare s.a.) 3. Infectia urinara gravidica 4. Insuficienta renala acuta (IRA) gravidica Deoarece HTA este simptomul dominant al nefropatiei gravidice, tendinta actuals este de a inlocui termenul de NG cu eel de HTA de sarcina, care cuprinde atat HTA specifica sarcinii cat si HTA preexistenta sarcinii (esentiala si secundara), si de a clasilica tulburarile vasculo-renale din cursul sarcinii in: 1} HTA gravidica si 2) nefropatii in cursul sarcinii. Dar nici denumirea de HTA de sarcina nu este satisfacatoare, deoarece 27

HTA nu este unicul simptorn al bolii, motiv pentru care se prefera clasificarea clasica de NGP, care apare pe un rinichi initial indemn, si NGS, care se dezvolta pe un rinichi lezat anterior sarcinii sau in cursul evolutiei acesteia de catre diferite afecpluni vasculo-renale. Manifestarile vasculo-renale si cele obstetricale se influenteaza reciproc. ha ambele forme deNG, comphcatiile sunt comune, dintre care cea mai grava este eclampsia sau apoplexia utero-placentara. 3.5.1. Nefropatia gravidica primara Definitie Neff opatie care apare in trimestrul IE de sarcina predominant la primipare tinere (avand in jur de 20 de ani), fara antecedente vasculare si renale, sindrom clinic pur (HTA, proteinuric si edeme), hiperuricemie (caracteristic) si leziuni oculare rninime. Frecventa Incidenta NGP este de 5-10% din totalul sarcinilor. Etiopatogenie Etiologie neprecizata; in schimb, se. cunosc factorii favorizanti ai NGP: sarcina gemelara, poliamniosul, mola mdatiforma, obezitatea, supraalimentatia si efortul fizic excesiv. Nici patogenia NGP nu este pe deplin elucidata, adrnit^du-seinterventiaurma-toarelor trei mecanisme ftmdamentale: ischemia utero-placentara cu cresterea secretiei de renins (materna si fetaia), care deterrnina vasoconstrictie arteriolara generalizata, hiperaldosteronismul secundar responsabil de retentia salina si coagularea intravasculara aUserninata (CID), care induce leziunile glomerulare.

Date recente admit interventia in NGP si a unor mecanisme imunologice, care constau in producerea de anticorpi (Ac) materni in exces fata de diferiti anti-geni (Ag fetali, infectiosi etc.), cu formarea de complexe imune circulante (CIC), urmate de actfvarea complementului (C) si lezarea capilarelor glomerulare. Do-vada: imunofluorescenta (IF) eviden-tiaza, la nivelul glomerulilor, depozite imune de IgG, IgM si C3 (inconstant) si fibrina. Pe de alta parte, dintre hormonii produsi in exces in cursul sarcinii, pro-gesteronul are actiune inhibitoare asupra limfocitelorT citotoxice. Histopatologie In NGP se produc leziuni la nivelul rinichiului si placentei. Modificarile glomerulare constau in tumefierea celuleior endotehale si depo-zit de fibrina sub MBG, care deterrnina ingrosarea peretelui, cu reducerea lumenului capilar. Leziunile glomerulare sunt reversibile dupa nastere sau tratament. Leziunile tubulare si interstitiale renale sunt rninime. Necroza tubulara apare in NGP cu eclampsie sau IRA. Modificarile histologice placentare constau in rromboze si microinfarcte arteriolare. Simptome Clinic, NGP debuteazain trimestrul III de sarcina, insidios, mai rar brusc in timpul travaliului, simptomatologia instalandu-se in urmatoarea ordine: 1. hipertensiunea arteriala, prezinta incidenta m jur de 70%, fiind eel mai precoce si constant simptorn, cu valori normale (<120/S0 mmHg) in primele doua trfmestre de sarcinS si crescute moderat (>140/90 mmHg), sau intens (> 170/100 mmHg, preeclampsie) in mtimul trimestru.

Examenul FO releva: in forma benigna angiospasm si edem, iar in forma mahgna exsudate si hemoragii. 2. proteinurie moderata < 2 g/24 ore si > 3-5 g/24 ore in preeclampsie; poate preceda, poate aparea concomitent sau dupa instalarea HTA. Proteinuria din NGP trebuie dixeren-tiata de proteinuria fiziologicd gravidica (< 0,5 g/24 ore, neinsotita de HTA si edeme) si proteinuria din nefropatiile preexistente sarcimi; 3. edemul - apare la sfarsiml sarcini; si reprezinta exagerarea retentiei hidrice din cursul graviditatii: poate lipsi cand NGP debuteaza brusc. Paraclinic in NGP se constata urmatoarele; - sedimentul urinar: cilindri hialino-granulosi; leucocite, cand se asociaza suprainfectia urinara; - eliminare urinara crescuta de gona-dotrofine corionice si scazuta de estro-geni si pregnandiol; - hiperuricemie in 80%. dintre cazuri (semn caracteristic pentru NGP) in for-mele medii > 6 mg%, iar in preeclampsie > 1-10 mg%, in prezenta unor valori normale ale creatininei si ureei plasmatice; - probe functionale renale: FG (clea-rance-ul creatininei) scazut si FSR (clea-rance-u\ PAH) normal cu FF scazuta. Ecografia - fiind cea mai inofensiva metoda de explorare - se efectueaza in orice perioada a sarcinii, evidentiind in NGP hipertrofia renala si hipotrofia fetala. Urografia -deoarece prezinta rise de iradiere pentru fat - nu se efectueaza inaintea saptamanii a 20-a de sarcina (cresterea dimensiunilor renale si hipotonia cailor urinare), iar PBR, din cauza riscului de hemoragie, se reco-manda in absenta HTA si 265

post-partum (pentru diagnosticul histopatologic al diVerselor nefropatii preexistente sarcrnii). Diagnostic pozitiv Aparitia in trirnestrul HI, la primipa-rele tinere, atriadei simptomatice (HTA, proteinurie si edeme). fara HTA sau nefropatii in antecedents cu leziuni oculare niinime si disparitie postpartum. Pentru diagnosticul precoce de NGP, se cerceteaza sistematic incepand din semestrul IT de sarcina, fiind semne de alarma: cresterea greutatii corporale peste 500 g/luna, a TA diastolice peste 100 mmHg si a proteinuriei peste 1 g/ 24 ore. Diagnostic diferential NGP se va diferentia de: HTA. esentiala si secundara renala (GNC, PNC), SN primar si secundar s.a., nefropatii care preced sarcina si persist! post-partum; acestea au tablou clinico-biologic caracteristic si modificari organice (FO, HVS). Evolutie. Prognostic In majoritatea cazurilor, simptomato-logia NGP dispare la 1-2 saptamani dupa nastere. Un procentaj de 30% de HTA gravidica recidiveaza la nasterile urmatoare sau se permanentizeaza. Prognosticul NGP complicate este rezervat, mortalitatea matema fiind de 10% prin edem pulmonar acut, hemoragie cerebro-meningee sau coma prelungita, iar cea fetala de 50%. Complicatii Complicatiile majore ale NGP sunt: 1) obstetricale (avort spontan, nastere prematura, moartea intrauterina sau postpartum a fatului si hematomul retropla-centar), 2) eclampsia (convulsii tonico-clonice si coma, in timpul travahului 28

sau imediatpost-partum) si 3) insuficienta renala acuta (IRA). Profilaxie Pwfilaxia primara a NGP consta in: - cercetarea periodica a TA, exa-menului de urina si greutatii corporale; - evitarea aportului crescut de sare, a supraalimentatiei si eforturilor fizice mari; - depistarea si corectarea factorilor de rise obstetricali. Profilaxia secundara — tratamentul precoce si corect a] NGP, pentru prevenirea complicatiilor majore ale acesteia. Tratament Tratamentul NGP consta in urma-. toarele mijloace: 1. tratament igieno-dietetic - repaus absolut (la pat), regim hiposodat (NaCl 2-3 g/24 ore) si hipohidric (500 ml/24 ore); 2. diuretice - tiazidele si spirono-lactona. Diureticele cu actiune rapida (Furosemidul si acidul etacrinic) nu se prescriu, deoarece depletia intensa hidrosalina poate accentua ischemia utero-placentara; 3. antihipertensive, cand TA nu se normalizeaza prin repaus, dieta si diuretice. Se administreaza preparatele care nu scad FSR (hidralazine, Metildopa si Clonidina). Betablocantele (Propranolol s.a.) se administreaza cu prudenta, din cauza efectului teratogen si de declansare a contractiilor uterine: 4. manevre obstetricale — cand tratamentul medical este ineficace, se indica: intreruperea sarcinii sau provocarea artificiala a nasterii atunci cand aceasta este aproape de termen (temporizareanu trebuie sa depaseasca inceputul lunii a IX-a, pentru a evita moartea fatului, eclampsia sau permanentizarea HTA si a leziunilor renale);

5. tratamentul eclampsiei- consta in administrarea de: sedative si tranchilizante (Sulfat de Mg sol. 20% i.v., Fenobarbital 0,10 g i.m, sau Clorpromazina 25-50 mg i.m. sau i.v., singular sau asociatein perfuzie i.v. cu sol. glucozatl 5%); antihipertensive (Raunervil, Diazoxid) si diuretice (Furosemid) parenteral, pentru efect rapid; masuri generale de reanimare (intubatie si respiratie asistata, reechilibrare volemica si acidobazica); manevre obstetricale: intreruperea sarcinii prin operatie cezariana, pentra a preveni riscurile fetale (moartea fatului) si mateme (edem pulmonar acut, hemoragie cerebromeningee s.a.). Nota: pentru posologia rnedicatiei antihipertensive si diuretice, vezi capitolul Tratamentul hipertensiunii arteriole esentiale. 3.5.2. Nefropatia gravidica secundara Definitie Nefropatie care apare in trimestrele I si IT de sarcina, predominant la multipare (dupa varsta de.30 de ani), cu antece-dente vasculare si renale, sindrom clinic intricat, leziuni organice ale FO si ten-dinta de recidivala sarcinile unriatQare. Frecventa Incidenta generala a NGS este mai mica decat cea a NGF, fiind evaiuata la 2% din totalul sarcinilor. Principalele grupe de afectiuni generatoare de NGS vor fi prezentate in continuare. A. Hipertensiunea arteriala HTA din cursul sarcinii poate fi: determinate de starea de ■ graviditate (HTA specifica de sarcina, NGP, 75%) sau poate preceda sarcina si persista post-partum (NGS, 25%).

HTA din NGS poate fi esentiala, secundara (renala, endocrina. cardiovas-cuiara si neurogena) si neclasificabila. Cand sarcina se grefeaza pe un teren hipertensiv, creste riscul fetal si eel matem. Astfel, in timp ce mortalitatea materna prin eclampsie si complicatiile sale ftiemoragie cerebromeningee, edem pulmonar acut, CTD) sub tratament a scazut la 1%, mortalitatea fetala se mentine ridicata, la 25-45%. Tratament Tratamentul HTA preexistente sarcinii (NGS) este identic cu ce! al HTA de sarcina (NGP). B. Nefropatii diverse Incidenta nefropatiilor cronice (NC) preexistente sarcinii este relativ scazuta comparativ cu HTA, in jur de 2%. Sarcina se poate grefa pe orice nefropatie cronica primara sau secundara glomerular (GNC, SN, NL, ND), tubulo-interstitiala (PNC, tuberculoza renala), vasculara (PAN), congenitala (rinichiul polichistic, ectopic, unic), Htiaza urinara SJ IRC. Intre evolutia sarcinii si nefropariile preexistente exista o interactiune reciprocal Sarcina are influenta nefavorabila asupra NC nehipertensive, agraveaza temporar sau permanent NC cu HTA (> 140/90mmfip.' si intens NC cu HTA si IR (creatinine > 2 mg/100 ml), prin aparitia de compiicatii la mama si fat, identice cu cele din NGP, care necesita intreruperea sarcinii; prognosticul este mai rezervat in GNC decat in PNC. Neffopatiile cronice nehipertensive si compensate permit evolutia sarcinii la termen in majontatea cazurilor (peste 90%); in NC cn HTA si IR, mortalitatea fetala este de 50' Tratament 265

Tratamentul N(' preexistente sarcinii cuprinde urmatoareie mijloace: 1, repausuJ In par - clinostatismul prelungit ameboreaza circulatia renala si placentara- Sc recomanda decubitus lateral si nu dorsal, in care uterul gravid comprima ureterele si vena cava inferioara; 2. regimul dutetic - va fi hiposodat (2-5 g/24 ore), desodat numai in NC cu HTA. SN edrniatos, oligoanurie si insuficienta cardiaca, si aport normal sau crescut sodic (4-6 g/24 ore) in nefropatiile cu pierdere de sare (PNC, rinichiul polichistic). Se vor consuma Hchide fara restrictie aportul hidric se va reduce sau se va creste in aceleasi situatii ca pentru NaQ. Restrictia de proteine se va face numai Tn NC cu clearance-^ creatininei sub 30 ml/minut; 3. tratamentul medicamentos — cuprinde: medicatia antihipertensiva, antibacteriana, corticoterapia si tuberculostatice (numai Isoniazida si Etambutol), in functie de forma etiologica a nefropatiei, ultimele douamedicatii fiind contraindicate in primele 3 luni de sarcina. Sunt contraindicate: diureticele si vaccinarile (accentueaza ischemia renala si utero-placentara, respectiv procesele imunologice); 4. hemodiaiiza si transplantul renal in NC cu IR - au permis evolutia la termen a unui anumit numar de sarcini cu feti viabih. J. tratamentul obstetrical - intre-ruperea sarcinii prin avort terapeutic in trimestrele I si H si declansarea artificiala a travaliului sau operatia cezariana cat mai aproape de termen, cand exista rise crescut matern si fetal. C. Infectia urinara gravidica 29

Dezvoltarea infectiei urinare la gra-vide este favorizata de interventia a doi factori: 1) umoral (exces de progesteron, care deterrnina hipotonia cailor urinare si refluxul vezico-ureteral) si 2) mecanic (compresiunea cailor excretoare de catre uterul gravid). In 80% din cazuri, infectia-urinara de sarcina este data de E. Coli, urmata de Proteus si Pseudomonas. Se admits ca 5-10% dintre gravide prezinta in trimestrul I o bacteriurie semnificativa, asimptomatica sau simptomatica, ultima manifestandu-se prin cistita sau pielonefrita acuta (PNA, 1-2%); de aici, necesitateauroculturilor repetate m tot cursul sarcinii. In cistita acuta sunt prezente dureri hipogastrice si numai tulburari de rnictiune (disurie, polakidisurie), iar in PNA, la mlburarile de rnictiune se asociaza frison, febra, dureri lombare unisau bilaterale si leucociturie semnificativa. Terapia antiinfectioasa pe toata durata s^cirui si la 2 saptamani dupa nastere previne cronicizarea infectiei urinare. Inurmatorii 10anidupanastere,25% dintre femeile care au avut o infectie urinara in cursul sarcinii prezinta semne clinice, biologice, radiologice si histologice (PBR) de pielonefrita cronica. Tratament Tratamentul infectiilor urinare la gravide prezinta unele particularitati legate de evolutia sarcinii, transferal placentar al drogurilor si afectarea embriomor-fologica fetala. Ca atare, terapia infectiilor urinare din cursul sarcimi va tine seama de urmatoarele indicatii si contraindicatii (Zosin C. si col.): - medicatie antiinfectioasa fara restrictii: Penicilina, Ampicilina, cefalo-sporinele, Colimicina si Nitrofuran-toinul;

- medicatia antiinfectioasa fnterzisa: acidul nalidixic (interfereaza cu sinteza ADN), tetraciclinele (tulbura dezvoltarea tesutului osos si, in special, a mu-gurilor dentari, plus eritrodontie), Biseptolul in primul trimestru de sarcina (rise teratogen ?) si sulfamidele in ultimul trimestru de sarcina (rise de aparitie a icterului nuclear la nou-nascut), Strep-tomicina si Kanamicina (pentru efect crescut nefro- si neurotoxic), Cloram-fenicolul (aplazie medulara) s.a. D. Insuficienta renala acuta gravidica

- Tulburari de coagulare (fibrinoliza acuta, sindromul CTVD) 2..Cauze intercurente:

- Hipertensiunea arteriala esentiala secundara - Nefropatii diverse - Socul septic (avort, septicemii) - Socul posttransfuzional

si

IRA care apare in cursul graviditatii si post-pdftum deteixninata de factori specified (legati de prezenta sarcinii) sau nespecifici
Tabelul 3.10. Principalele cauze ale insuficientei renale acute gravidice (modificat dupa Kanfer A., 1977) /. Cauze legate de sarcina:

-

Disgravidia severa din trimestrul HI Decolarea prematura de piacenta Hematomul retroperitoneal Eclampsia Socul hsmoragic obstetrical 265

Simptome IRA gravidica, din cauza terenului particular, debuteaza brusc si are evolutie grava. In stadiul oligoanuric, la simptomele clinico-biochimice cunoscute (azotemie, acidoza, hiperkaliemie), se asociaza ffecvent HTA, anemia hemolitica ure-mica si sindrornul CID (trombocitopenie < 100.000/mm si scaderea fibrinogenu-lui<200 mg/10b ml). Sub tratament, in cazurile cu evolutie favorabila, diureza (stadiul poliurie) se reia dupa 1-2 saptamam. Prognostic Este rezervat, mortalitatea materna fiind de 50% (prin accidente vasculare din cauza HTA, anemie hemolitica sau CID), iar cea fstala de 75% . Tratament Tratamentul IRA gravidice consta in: - reechllibrare hidroelectrolitica si acido-bazica (perfuzii i.v. cu sol. fizio-logica 7-9%, bicarfaonat de Na 12-14%, sange s.a.): - diuretice osmotice (Maniiol sol. 20%) si de ansa (Furosemid si acid etacrinic); -Heparin^in sindromul CID: acidul epsilon-aminocaproic (EACA), ca anti-fibrinolitic, este contraindicat formal; - antibioterapie de protectie (Ampi-cilina, Oxaciiina 3-4 g/zi); - hemodializa zilnic sau la 2 zile, in centre specializate. 3.6. Malformatiile congenita]c renale Malformatiile congenitaie renale (MCR) se intalnesc in proportie de 5% la nou-nascuti si de 1% la adulti, fiind cele mai ffecvente anomalii viscerale.

272

La copii, se asociaza cu nanism, iar la acestia si la adulti se complica frecvent cu infectia urinara si insuficienta renala cronica (IRC). Examenul radiologic (urografia si pie-iografia), ecografia, scintigrama renala si, in unele situatii, aortografiaprecizeaza diagnosticul. Clasificare Malformatiile congenitaie renale le cuprind si pe cele ale cailor urinare superioare (calice si bazinet). Ele pot fi unilaterale si bilaterale (ultimele, in majoritatea cazurilor, fund incompatibile cu viata) si se clasifica dupa anumite criterii (tabelul 3.11.). Tabelul 3.12. Clasificarea malformatiilor congenitaie renale (dupa Dirmtriu C.C., Beroniade V., 1963) 1. Anomalii de numar: agenezia renala uni-sau bilaterala, rinichiul dublu uni- sau bilateral 2. Anomalii de marime: hipoplazia renala uni- sau bilaterala 3. Anomalii de forma: rinichiul in . potcoava 4. Anomalii de sediu: ectopia renala 5. Anomalii de strucmra: rinichiul polichistic Malformatiile congenitaie ale cailor urinare inferioare (uretere si vezica) fac obiectul urologiei. 3.6.1. Agenezia renala Reprezinta absenta unuia sau a ambilor rinichi (fig. 3.2.). Se datoreaza unei insuficiente totale de dezvoltare a mugurelui ureteral. Agenezia unilaterala esteinsotitade hipertrofiacompensatorie a rinichiului unic, iar cea bilaterala este incompatibila cu viata. Urografia (absenta unei umbre renale), dar mai ales aortografia (absenta unei artere renale) precizeaza diagnosticul.

Fig. 3.2. Agenezie renala stangd (dupa Schniz)

Fig. 3.3. Rinichi dublu siang (dupa Schniz)

3.6.2. Rinichiul duhlu Malformatie congenitala renala, rara, caracterizata prin existenta a doi rinichi unisau bilateral, cu cai urinare proprii, rinichiul supranumerar fiind hipoplazic (fig. 3.3.).

flbroasa, avand bazinete separate, dar cu pozitie anorraala si uretere scurte (fig. 3.5.). Rinichiul in potcoava se complica frecvent cu hidronefroza si infectia urinara (PNC), din cauza urostazei prelungite.

3.6.3. Hipoplazia renala Se traduce prin rinichi redus de volum, congenital, dar avand structura histo-logica normala, cu diminuarea calicelor si bazlnetului, ureterul fiind normal (fig. 3.4.). Se datoreaza unei insuficiente partiale m dezvoltarea mugurelui ureteral. Poate fi unisau bilateral. Hipoplazia renala unilaterala sau rinichiul mic congenital se va deosebi de eel castigat dupa nefropatiile unilaterale interstitiale sau vasculare. Frecvent, se complica cu HTA secundara. Hipoplazia renala bilaterala este incompatibila cu viata.

3.6.5. Ectopia renala Reprezinta deplasarea anormala, congenitala a rinichiului, din cauza unei tulburari in ascensiunea si rotatia sa (fig. 3.6.). Ectopia renala poate fi uni- sau bilaterala, simpla (rinichiul ramane de aceeasi parte) sau mcrucisata (rinichiul trece de partea opusa). Rinichiul ectopic este hipoplazic si, din cauza schimbarii pozitiei bazinetului

3.6.4. Rinichiul in potcoava Consta in sudarea rinichilor, in majoritatea cazurilor la nivelul polilor inferiori, printr-o punte parenchimatoasa sau 30

4 Fig. 3.4. Hipoplazie renala stanga (dupa Schniz) si sudarii ureterului, secomplicafrecvent cu rhdronefroza si infectia urinara (PNC). 3.6.6. Rinichiul polichistic Definitie Boala congenitala si familiaia caracterizata prin prezenta unor formariuni chistice multiplein parenchimul ambilor rinichi (fig. 3.7.). Frecventa Rinichiul polichistic este cea mai frecventa forma de MCR, cu incidenta maxima la nou-nascuti (majoritatea neviabili) si manifesta la adulti intre 30 si 50 de ani. Anatomie patologica Rinichi mariti de volum cu suprafata boselata. In sectiune, se constata formatiuni chistice de marimi diferite, command un lichid clar sau purulent, cu parenchimul renal din jur atrofiat Rinichiul polichistic, in 30% dintre cazuri, se asociaza cu alte localizari viscerate ale bolii chistice (pulmonare, hepatice, pancreatice etc.) si malformatii ale anerelor csrebrale (anevrisme). 274

Fig. 3.5. Rinichi in patcoava (dupa Schniz) Simptome Clinic, boala prezinta o perioada in-delungatade latenta (semn caracteristic). Primele simptome aparin jurul varstei de 40 de ani si sunt necaracteristice (dureri lombare, hematurie prin ruperea unui chist in bazinet, proteinurie discreta, sub 1 g/24 ore, si palparea rinichilor, care sunt mariti de volum si neregulati) sau sunt detenrjinate de aparitia unei complicatii; Biologic, se constata eliminarea urinara crescuta de Na si alterarea precoce a probei de concentratie. Urografia (rinichi mariti mult de volum, cu contur neregulat, multiple alungiri si deformari ale calicelor si bazinetului, nemaiintalnite in vreo alta nefropatie), ecografia (formariuni renale transparente de marimi diferite) si scin-tigrama renala (zone lacunare multiple din cauza lipsei de fixare a radiofarma-ceuticului) precizeaza diagnosticul. Diagnostic diferentia!

Fig. 3.6. Ectopic renala pelviand stanga (dupa Vogler E.) Se face cu chistul renal solitar (este de dimensiuni mari si localizat periferic), tumorile renale si PNC cu „pierdere de sare". Evolutie. Prognostic Evolutia rinichiului polichistic este lent progresiva, spre insuficienta renala, in cativa ani. Prognosticul este intunecat de aparitia complicatiilor: infectia urinara, HTA, litiaza renala si insuficienta renala cronica. Exitus prin PRC (in peste 50% dintre cazuri) sau accident vascular cerebral (din cauza HTA sau anevrismelor arteriale). Tratament MCPv, in general, recunosc urma-toarea schema de tratament: Tratamentul medical - este numai simptomatic, adresandu-se complicatiilor (PNC, HTA, IRC s.a.). Tratamentul chirurgical - poate h: reparator (refacere anatomica,.'. af necesitate (nefrectomie in pionefroza) sau radical (transplantu; renal).

Fig. 3.7. Rinichi polichistic (dupa Vogler E.)

3.7. Litiaza renala Definitie Formarea de calculi in caiie urinare intrasi extrarenale. Frecventa Litiaza renala (LR) se intalneste in proportie de 1-2% in Orientul Mijiociu, Asia si USA si de 0,1% in Europa. Deoarece formele latente de ER sunt mai numeroase decat cele manifeste. incidenta reala a bolii este mult mai raare. Apare la orice varsta, dar mai ales intre 30 si 50 de ani si predomina la barbati (raport: 2/1). Etiopatogenie Mecanismul de producere a iitiazei renourinare nu este pe deplin elucidat;

31

cunoasterea acestuia are important! diagnostica si terapeutica. Urina normal! este o solutie saturata de cristaloizi (acizi: uric, fosforic, oxalic; cistina; xantina) si coloizi intr-o anumita proportie. Ruperea acestui echilibru, prin cresterea concentratiei cristaloizilor, elementul precipitant, sau scaderea colo-izilor de protectie care se opun precipitarii, in prezenta factorilor favorizanti, determina formarea calculilor urinari. Ca atare, in litogeneza renala intervin urmatoarele mecanisme si factori: /. Cresterea concentratiei cristaloizilor urinari: -hiperconcentrarea urinei se produce in urmatoarele imprejurari: 1. exces de cristaloizi, din cauza: - aportului exogen crescut; de exemplu: o alimentatie unilaterala, cu abuz de preparate de carne, predispune la dezvoltarea unei litiaze urice, iar cea de vegetale duce la o litiaza oxalica; - producer!! endogene crescute: metabolic! (hiperuricemia, hipercalcemia, oxalemia, cistinuria sau xantinuria familial!) sau medicamentoasa (tratamentul cu citostatice determina. excretia crescuta de acid uric s.a.): 2. consum redus de lichide sau deshidratare excesiva (transpiratii) - care explica aparitia LR si in tarile cu clima temperat! in anotimpul cald. II. Scaderea coloizilorde protectie -substante ipotetice care s-ar opune precipitarii cristaloizilor din urina hiperconcentrata, prin schimbarea starii coloidale (trecerea de la starea de sol. la cea de gel, cu eliberarea cristaloizilor absorbiti), printre care: acidul hialuronic, acidul hipuric, Mg, citratul, sulfatul, vitaminaB s.a. III. Factoriifavorizanti aiprecipitarii: 32

1. staza urinara - de cauze diverse, este prezenta in 50% dintre cazuri (vezi Nefropatia obstructiva); 2. infectia urinara - IU cu Proteus, prin formarea de amoniac din descom-punerea ureei si alcalinizarea urinei, favorizeaza formarea calculilor amo-niaco-magnezieni si fosfo-calcici. Pe de alta parte, IU, in general, prin descua-marea celulelor epiteliale din caile urinare, contribute la formarea nucleelor deprecipitare; 3. modificarea reactiei urinei - astfel, pH-ul urinar alcalin (peste 7) favorizeaza precipitarea fosfatilor si carbonatilor, iarpH-ul urinar acid (sub 7), precipitarea uratilor, cistinei si xantinei; litiaza oxalica este indiferent! de pH. Notd: alimentele vegetale plus laptele sunt alcalinizante urinare; alimentele animale minus laptele sunt acidifiante urinare; toate infectiile urinare sunt alcalinizante. cu exceptia tuberculozei, care este acidifianta. Clasificare Orice calcul urinar este format dintr-un nucleu alcatuit din mucoproieine, epitelii si resturi celulare (2-3%) si cristaloizi (97-98%). Dupa compozitia chimica, calculii urinari pot fi: oxalici, fosfatici, urici, calcici si micsti si, mai rar, de cistina si xantina. Dupa mecanismul de producere, litiaza renala poate fi: de organ si de organism. LR de organ apare din cauza unor leziuni ale rinichiului si cailor urinare, care favorizeaza urostaza si infectia urinara; este, de obicei, unilaterala, cu calculi micsti si recidiveaza de aceeasi parte. LR de organism este consecinta unor tulburari metabolice generate (hiperu-ricemie, hipercalcemie,

hiperoxalemie familiala s.a.); este bilateral! si recidiveaza frecvent. Dupa localizare, calculii pot fi prezenti in orice segment al aparatuiui urinar (fig. 3.8.). Fig. 3.8. Locaiizarea calculilor la niveiul c.parenchimafos ccalkeal c. basin era! c.ureteral superior

c.ureteral

tnrenor

c.urerrsi

aparatuiui urinar (dupa Schneider J.H.) Simptome Clinic, litiaza renala poate fi latenta si manifesta. LR latenta (asimptomatica) - se da-toreaza prezentei de calculi voluminosi in bazinet si este dlagnosticata la examenul radiologic sau anatomopatologic. LR. manifesta (colica nefretica) - este consecinta migrarii unor calculi mici In caile urinare (uretere si vezica)- care determina cresterea presiunii intrapielice si distensia acestora, traducandu-se prin: - durere violent!, mtermltenta, in formele tipice locaiizata lombar; cu iradiere descendent! in flancuri si organele genitale exteme, declansata de calatoria cu vehicule trepidante (caruta, bicicleta, motocicletaetc.) sau ingestia unor cantitati mari de lichide (here, sucuri etc.), insotita de agitatie psiho-rnotoare: -tulburari de mictiune intense (disurie, polakiurie);

- tulburari digestive reflexe fvarsa-turi, balonari abdominale, oprirea tran-zitului intestinal), care pot Simula un abdomen acut (ocluzie intestinal!, apen-dicita acuta, sarcina extrauterine etc.). Durata unei colici renale este de cateva ore sau zile, putandu-se repeta dupa intervale de luni sau ani. In calculii inciavati In caile urinare, pe un fond dureros continuu, apar coiici repetate, intercalate cu perioade de acalmie. La examenul fizic, se constant: durere la palparea regiunii lombare si a punc-telorureterale (in special, costo-vertebral si paraombiiical), manevra Giordano pozitiv!; rinichi marit de volum in hidronefroza. Examenele paraclinice constau nr. - examenul urinei - in sediment: hematurie micro- sau macroscopic!, fare leucociturie (in litiaza urinara neinfecta-ta); cristale diverse (oxalati de Ca, urati, fosfati etc.), spontan sau dupa cristalurie provocata. Reactia urinei: alcalina (pH > 7) in litiaza fosfatica, calcic! si mixta; si acid! (pH < 7) in litiaza uric!, cistinic! si xantica; - examenul biochimic cuprinde: dozarea in sange si urina a Ca, fosfatilor, aciduiui uric etc. si analiza chimica a calculilor eliminati; - examenul radiologic (fig. 3.9.) -radiografia renala simpla evidentiaza calculii radioopaci, 80-90% (carbonat de calciu, oxalati, fosfati, cistina si micsti), sub forma de opacitate rotunda sau cu aspectul cavitatii in care se dezvolta. Urografia i.v. evidentiaza calculii radiotransparenti (urati si xantina), sub forma de lacuna pe fondul opac al substantei de contrast, in plus forma si pozitia lor. nivelul obstructiei si dilatarea cailor urinare superioare, precum si starea functionala a rinichiului (rinichi „mut" 277

urografic). Pielografia retrograda sj 3. litiaza urica (15-20%) - cauze: cistoscopia se efectueaza cand diagnosticul hiperuricemia primara (guta) si secunde litiaza renoureterala este dificil. dara (exces alimentar de preparate din carne si tratamentul cu citostatice in sindromul b'rnfo^ si raieloproliferativ). Diagnostic: caiculi caramizii, netezi si duri, de volum mic (colici renale de intensitate redusa si. tendinis spre eli-minare spontana.); precipita in mediul acid si sunt radiotransparenti. 4. litiaza calcicd mixta - caiciul intra, in compozitia calculilor urinari in proportie de 80-90%. Cauze-hipercalciuria (normal: 200 mg/24 ore) se produce in doua imprejurari: Fig. 3.9. Calcul bazinetal: a. opac; b. distructie osoasa (hiperparatiroidism primar, transparent (dupa Chisleag Gh.) metastaze, mielom multiplu, osteoporoza imobilizareprelungita, sindrom - ecografia si scintigrama renala senila, Fanconi s.a.); cresterea ingestiei (sindrom compieteaza examenul radiologic. Burnett) sau absorbtiei de Ca Diagnostic pozitiv (intoxicatiecuvitaminaD). Cuprinde: diagnosticul de prezenta si eel Diagnostic: asociere intre litiaza oxalica biochimic al litiazei urinare. si fosfatica, cu adaugarea carbo-natalui de Diagnosticul de litiaza renala se sustine pe calcia: precipita m mediul alcalin, calculi baza eolieii nefretice, he-maturiei, eliminarii radioopaci; calculilor sau pe urografie. 5. litiaza cistinicd (1 -2%) - cauze: Diagnosticul biochimic al LR are cistinuria familiala (scaderea reabsorbtiei importanta terapeutica: tubulare a cistinei prin deficit enzimatic). 1. litiazaoxalica (60%) -cauze: oxaDiagnostic: calculi rotunzl, galbui, netezi, lemia primara (familiala) sau secundara de consistenta. moale; precipita in mediul (exces alimentar de legume verzi). acid si sunt radiotransparenti; Diagnostic: calculi rosu-bruni, neregulati 6. litiaza xantinicd (rara)— apare in si duri; sunt radioopaci. cursul xantinuriei familiale; calculii pre2. litiazafosfatica smfosfo-amonia- cipita in mediul acid si sunt radiotransco-magneziand - cauze: infectia urinara parenti. (rol principal) si aportui crescut de alcaDiagnostic diferentia] line (sindromul lapte-alcaline, Burnett). Colica renala se va diferentia de: Diagnostic: calculi albiciosi. neregulati, - colica biliard: este mai frecventa la cu suprafata neteda si sfaramiciosi; femei, sindrom dispeptic biliar prezent, voluminosi si frecvent corahlormi (calice si hematuria si tulburarile de mictiune sunt bazinet); precipita in mediul alcalin si sunt absente, iar bolnavul este linistit; radioopaci. colecis-tografia transeaza diagnosticul; 33

- colica saturnind, porfiria acuta intermitentd, criza gastricd tabeticd s.a. (vezi Abdomenul acut); - nefropatii diverse, cand predomina hematuria: glomerulonefrita acuta, tuberculoza renala, cancerui renal s.a. Evolutie. Prognostic Calculii urinari mici, cu diametral sub 5 mm, se pot elimina spontan; cei cu di-mensiuni mai mari necesita tratament medical si/sau chirurgicai. Colica nefri-tica se poate repeta dupa luni sau ani. Litiaza urica este mai bine tolerata decat cea fosfatica, care recidiveaza si se infecteaza frecvent. Complicatii In cursul evolutiei, litiaza renala prezinta complicatii: 1) mecanice (hidrone-froza unisau bilaterala), 2) infectioase (pielonefrita acuta si cronica, pionefroza si flegmonul perirenal) si 3) functionale (insuficienta renala acuta si cronica) (pentru detain, vezi Nefropatia obstructed). Tratament Tratamentul litiazei renaie este medical (al eolieii nefretice, general si special) si chirurgicai. Tratamentul eolieii nefretice -consta in: - repaus la pat; - caldura locala lombara (termofor) etc.; - spasmolitice (Papaverina, Scobutil, Atropina) si analgezice (Algocalmin, Mialgin) i.m. sau i.v.; - Xiiina, 1 % i.v. sau infiltratii para-vertebrale. Notd: in colica nefretica sunt contra-indicate cura de diureza (creste distensia bazinetala) si Morfina (accentueaza spasmul). Tratamentul general al litiazei (de fond) cuprinde urmatoarele mijloace comune,

indiferent de compozitia chimica a calculilor: 1. dieta - se recomanda regimuri ahmentare variate, echilibrate in pnncipii si nu unilaterale (exclusiv animal sau vegetal). - in litiaza calciea, fosfatica si mixta sunt interzise alimentele bogate in Ca: laptele si derivateie lui, fructeie si legumeie uscate; - in litiaza oxalica sunt interzise: ceaiul, cacaua, ciocolata, salata, spanacul, macrisul, fructeie si legumeie verzi; - in litiaza urica sunt interzise: viscerele, carnea tanara, preparatele de carne, pestele; 2. cura de diureza - consta in adrninistrarea zilnica de cantitati mari de lichide (apa potabila, ceaiuri diuretice, ape alcaiine Tmbuteliate s.a.) pentru a obtine o diureza de minimum 2.000 mi/24 ore. Curate-diureza se institaie dupa tre-cerea.-perioadei-dureroase, timp inde-* ^\]^3ung_ar (toni), la.dorMciliu si 2 cure pe ... 'ah'tritr-o statiune balrieara (Olanesti, "'""* •Calirhanesti,CaciuIatas.a.). Prin diluarea urinei scade suprasatu-rarea cristaldizilor, impiedicandu-se formarea de noi calculi sau marirea celor existenti, se modifica reactia urinei si se" combate infectia urinara. Noid: cura de diureza este contra-indicata in hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca si renala; 3. modificarea reactiei urinei prin schimbarea pH-uIui urinei, opus celui de precipitare, se urmareste dizolvarea calculilor. - alcaliruzarea urinei (pH > 7) se efectueaza in litiazeie acide" (urica, cisti-nica si xahtinica), cu ajutorul

277

bicarbo-natului sau citratului de sodiu, 4-10 g/zi. - acidifiexea ■ urinei (pH < 7) se " efectueaza in litiazeie alcaline (fosfatica, calcica .si mixta), prin 'adrninistrarea de clorara de amoniu sail metionina; , corectarea tulbufarilor metabolis^^i^jifo-sfo^calcic; '• -■ S.\'£r"aTarea'"-ih-fectiei^rinare, care * ;^fevori2eazS dezv.oltarea litiazei fosfatice si^&^pli'ca toate litiazeie. ■*-.'.• -.: 6*reglatqare ale dinamicii irreterale: . Rowatruex, Cystenal, Renogal. ^fevJtratamentul special al tipurilor chimice de litiaza urinara Litiaza urica — se recomanda urmatoarele preparate; Uralyt-U (granule), 2-3 linguri/zi, periodic (1 saptamanaVluna), ' cu mentinerea pH-ului urinar in jur de 6,8-7,4, cu efect alcalinizant si de dizol-vare a calculilor; Allopurinol (Milurit) 200-400 mg/zi, inhibant al srntezei acidului uric; Probenecid cp. 500.mg x 2/zi, cu efect uricozuric. Litiaza fosfatica - necesita urmatoarele masuri: acidifierea urinei si tratamentul infectiei urinare. Litiaza calcica — sunt indicate: regim hipocalcic, inhibarea absorbtiei intesti nale a Cacu ajutorul EDTA, reducerea eummafii renale a Ca prin adrninistrarea de diuretice tiazidice (Nefrix, Ufrix) si fixarea osoasa a Ca prin adrninistrarea de fosfat trisodic 3-6 mg/zi. Litiaza oxalica si cistinica - nu au tratament special. Printr-un tratament medical corect. sunt dizolvati si emrrmati calculii urinari mici in urmatoarele 2-4 saptamani. 34

Litotritia extracorporeald-metoda de liza a calculilor renoureterali prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanta magnetica, laser). Dupa tratament, se administreaza.pana la 5 litri de licfiide pe -zis cateva zile, si se efectueaza uro-grafie si/sau ecografie de control. Contraindicatii: stenozele cailor urinare, infectia urinara si insuficienta renala. Gomplicatii: obstructia ureterului prin fragmentele de calculi. Cele mai bune rezuitate se obtin la calculii sub 2 cm, in 1 -2 sedinte; calculii de dintensiuni mai man, coraliformi sau inclavati necesita mai multe sedinte. Tratamentul chimrgical - extirparea

Fig. 3.10. Tuberculoza renala (dupa Chisleag Gh.) calculilor este mdicata in urmatoarele situatii: calcul coraliform pielocaliceal sau ureteral voiuminos; hidronefroza secundara si infectia urinara rezistentS la tratamentul medical. Tehnicaurologica va fi diferita dupa caz: nefrolitotomie percutanata, nefropielotomie si, in extremis, nefrectomie. Rezuitate *' Litotritia extracorporeala si nefroli-totomia percutanata dau rezuitate

po-zitive de 80-90%, tratamentul chirurgi-cal restrangandu-se la cazurile speciale de litiaza renoureterala (Chaussy C, Nicolescu D.), Profilaxie Prevenirea litiazei renourinare cuprinde urmatoarele masuri: consum de lichide in cantitati mari, alimentatie echilibrata si nu unilaterala, combaterea urostazei si a infectiei urinare.

Localizarea infectiei tuberculoase la niveiul rinichiului si cailor urinare. Tuberculoza renala (TR) este cea mai frecventa. determinare extrapulmonara a bolii. Etiopatogenie TR apare in cursul perioadei secundare a infectiei tuberculoase (f aza de bacilemie cu determinari viscerale multiple). Inocularea rinichiului cu b. Koch se face dupa cea meningeala, pleuroperitoneala, osteoarticulara s.a., dar inaintea tuberculozei bronho-pulmonare, ultima fiind consecinta unei reinfectii pe cale aeriana (Proca K). In majoritatea cazurilor, infectia bacilara se produce pe cale hematogena, rapt pentru care rinichii sunt afectati de la inceput bilateral (10-15%). B. Koch se localizeaza initial in tesutul interstitial (nefropatie interstitiala specifica), lezand in ordine corticala, medulara, tubii renali si caile urinare (ca-lice, bazinet, ureter si vezica), iar retro-grad la rinichiul opus (daca initial a fost indemn) si organele genitale (tuberculoza urogenitala, care are incidenta diferita, 10% la barbati si 2% la femei).

Anatomie patologica Manifestable histologice din TR sunt de tip granulomatos (nefropatie interstitiala granulomatoasa), avand ca leziune de baza nodulul sau foliculul tuberculos, format din celule gigant Langhans, inconjurate de celule epi-teloide si limfocite. Leziunile tuberculoase renale tree prin 3 stadii: - stadiul infiltrativ, parenchimatos, fara contact cu caile excretoare (elimi-nare intermitenta de b. Koch prin urina); - stadiul ulcerocazeos, se caracterizeaza prin formarea de caverne in paren-chimul renal, ulceratii papilare (eliminarea continua de b. Koch prin urina) si infec-tarea cailor urinare inferioare (pielite, cistite bacilare); - stadiul fibrocavitar, in care se produce distrugerea totala si transfor-mareaparenchimului renal intr-o punga purulent! (pionefroza tuberculoasa), calcificarea (rinichiul mastic) sau atrofia acestuia (rinichiul scleroatrofic). procesul de fibroza determinand retractii si dilatatii calceale, stenoze ureterale si hidronefroza secundara. Simptome Intre infectia renala cu b. Koch si primele manifestari clinice exista o pe-rioadaindelungata de latenta (5-10 ani). Debutul este insidios, cu semne generate de impregnare bacilara (stare subfebrila, transpiratii, inapetenta etc.). Simptomatologia TR manifeste este necaracteristica: - cistita (60-80%), tmdusaprin disurie, polakiurie, rezistenta la antibioterapia obisnuita (caracteristic), inaugureazaTR la femei, iar orMepididrmita la barbati; 277

- hematuria (5%) care, uneori, poate fi primul simptom al TR, este totala, izolata (nginsotita de alte simptome), nedureroasa, capricioasa (apare si disparespontan); - hipertensiunea arteriala (7-8%) este un simptom tardiv de TR, in stadiul de scleroza si atrofie renala; ~ examenul urinei este nespecific: hematurie (micro- sau macroscopic!), leucociturie discreta, proteinurie sub lg/24 ore, reactia (pH) acida (caracteristic); - H>R la tuberculin! este pozitiv!; - examenul bacteriologic: eviden-tierea b. Koch la examenul direct al urinei (coloratia Ziehl-Nelsen), cultura (media Ldwenstein) sau inoculare la cobai este singurul diagnostic de certitudine al TR; * - examenul radiologic - radiografia renala simpla: calcificari renale. Urografia i.v.: initial ulceratii papilare in „ros!tura de molie" (fig. 3.10. a), stenoze si dilatatii calceale cu aspect de ,jnargareta" (fig. 3.10. b); tardiv caveme peribazinetale, ,rinichiul mastic" sau „mut" urografic. Pielografia ascendent! evidentiaza eroziunile papilare si modificarile cailor urinare; - cistoscopia permite vizualizarea direct! a leziunilor vezicale si orificiilor ureterale, nespecifice (congestia mucoasei) sau specifice bacilare (granulatii si ulceratii). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de TR este sugerat de antecedentele personate bacilare (pleu-ropulmonare, ganglionare, genitale etc.), cistita rezistenta la tratament, hematuria izolata si examenul radiologic; examenul bacteriologic (evidentierea b. Koch in urina) precizeaza diagnosticul. Diagnostic differential TR ridica probleme de diagnostic cu: 35

- cancerul renal, unde hematuria este asemanatoare TR, dar examenul bacteriologic este negativ, iar eel radiologic precizeaza diagnosticul; - litiaza renala prezinta hematurie asociat! cu dureri colicative si este declansata de efort; examen radiologic caracteristic; - glomerulonefritele prezinta hematurie fara semne de cistita, dar asociata cu proteinurie important! si HTA; lipsesc modificarile radiologice pielocaliceale; - pielonefrita cronica, in care leucocituria este intensa si urocultura evidentiaza germeni banali, iar baciloscopia este negativa; diagnostic dificil cand tuberculoza renala este suprainfectata; - nefropatiile granulomatoase netuberculoase (sarcoidoza, bruceloza, malaria, sitilis s.a.) se exclud prin raritate si examene paraclinice specifice. Evolutie. Prognostic Sunt in functie de intensitatea leziunilor bacilare si de precocitatea tratamentului. In leziunile localizate la 1-2 calice, vindecarea poate surveni in 1-2 ani, iar formele cavitare sunt rezistente la tratament. Mortalitatea este in jur de 3-4% din cauza complicatiilor. Complicatii - suprainfectia, ureterite stenozante, hi-dronefroza, scleroza vezicala, amiioidoza, insuficienta renala cronica, sterilitateas.a. Tratament Tratamentul tuberculozei renale este medical si cmrurgical. Mijloace: 1. Curade repaus prelungita (6-12 luni), deoarece tuberculoza renala se vindeca mai lent decat tuberculoza pulmonara. Dieta va fi normocalorica, bogata in proteine si vitamine si hiposodata- cand se face corticoterapie. 2. Tubereulostatice - Preparate si doze: Isoniazida (TNH) cp. 100 mg, 10 mg/ kg

corp/zi; Rifampicina (RMP) cp. 150 mg, 10 mg/kg corp/zi; Etambutol (EMB) cp. 250 mg, 25 mg/kg corp/zi; Streptomicina (S) f. de 1 g/zi. Tratamentul de atac - se asociaza 3 sau 4 tubereulostatice majore: TNH + EMB + S sau FNH + RMP + EMB + S, in primele 2-6 luni. Tratamentul de intretinere - consta in administrarea a 2 tubereulostatice: INH + RMP sau INH + EMB: timp de 1-2 sau mai multi ani, pentru consolidarea rezultatelor si prevenirea recidivelor. 3. Corticosteroizii - se administreaza ca tratament adjuvant, in asociere cu tubereulostatice, lii formele cu tendinta snre stenoze postinflamatorii (caliceale si ureterale): Prednison, initial 20-30 mg/zi, apoi doze descrescande, 2-3 luni. Rezultatele tratamentului medical se apreciaza prin examen bacteriologic repetat (cercetarea b. Koch in urina si 3 inoculari la cobai, la 3 saptamani interval) si urografia i.v., timp de 10 ani; 4. Tratamentul chirurgical — are indicatil restranse: nefrectomia in distructiile renale totale (pionefroza, rinichiul mastic, atrofie) sau corectarea sechelelor stenozante postinflamatorii (ureterale, scleroza vezicala) ori dupa tratamentul medical. 3.9. Tumorile renale 3.9.1. Tumorile renale benigne Prezinta urmatoarele varietati histo-logice: adenomul, lipomul, miomul, an-giomiolipomul (hamartomul), fibromul, hemangiopericitomul s.a. Sunt rare, de dimensiuni mici, cu exceptia adenomului, care poate fi

volurninos, asimptomatice (descoperite la examenul anatomopatologic); unele prezinta hematurie (hamartomul) sau HTA (hemangiopericitomul). 3.9.2. Tumorile renale maligne Se dezvolta din tesutul embrionar (ne-froblastomul), epitehal (nefroepiteliomui) sau conjunctly (sarcomul). Pot afecta copiii si adultii. A. Turn or a Wilms Tumora renala maligna la copiii intre 0 si 14 ani, cu incidenta maxima (60%) in primii 3 ani de viata, predominant la baieti fata de fete (raport 2:1). Morfopatologie Tumora Wilms se dezvolta din tesutul renal embrionar nediferentiat (nefroblas-tom). Este de dimensiuni mari, situata la polul renal, uni- sau bilateral (5-10%). Este insotita de malformatii congenitale renale diverse (5%). Simptome Tumora localizata in flanc, cu dezvoltare rapida abdominala, palpabila, dureroasa, insotita de febra, alterarea starii generale, tulburari digestive, KTA si uneori hematurie. Determina metastaze precoce, Socoregionale (loje renale, bazin) si hematogene (pulmonare). Urografia si arteriografia renala precizeaza diagnosticul. Diagnostic diferentia! Se face cu hidronefxoza congenitala unilaterala, chistul renal solitar s.a. Tratament Consta in nefrectomie asociata cu radioterapie si chimioterapie pre- si postoperatorie. Rezultate - tratamentul actual, in formele localizate, este urmat de supravie-tuire de 5 277

ani m peste 80% dintre cazuri, cu scaderea frecventei recidivelor si metastazelor postoperator, prezenta sau absenta sechelelor postoperatorii (nefrita de iradiere pe rinichi unic cfnrurgical sau fibroza retroperitoneala). B. Nefroepiteliomul Sinonime: adenocarcinom, hiperne-from, tumora Grawitz. Cancerul renal (CR) reprezinta peste 90% dintre tumorile renale maligne. Are incidenta maxima intre 40 si 60 de ani si labarbati (raport 2:1). Este mai raspandit in Europa si America de Nord si mai putin in Africa, Asia si America de Sud. Simptome Debutul CR poate fi: asimptomatic, prin sindrom paraneoplazic - 30% (tromboflebita migratoare, poiigiobulie, pseudohiperparatiroidism s.a.) — sau o metastaza (osoasa, viscerala). Triada clasica (hematurie, durere lombara si tumora renala) se intalneste rar si se manifesta tardiv: - hematuria este microsau macro-scopica, izolata (neinsotita de mlburari de mictiune) si capricioasa (apare spontan si nu este infiuentata de repaus); inso-teste tumorile situate in vecinatatea sistemului pielocaliceal; uneori, sunt prezente celulele neoplazice in sedi-mentul urinar (coloratia Papanicolau); - durerea lombara este permanenta sau colicativa (din cauza eliminarii de cheaguri sanguine prin caile urinare); - tumora renala se palpeaza lombar, este dura si nedureroasa, mobila cu miscarile respiratorii; - semne generale: stare febrila inex-plicabila, inapetenta, scadere ponderala, mlburari gastrointestinale s.a.; - examen biologic: anemie sau poiigiobulie (exces de eritropoietina), VSH 36

accelerata si hipercalcemie (exces de substante cu proprietati asemanatoare vitaminei D sau parathormonului);

Se face cu: rinichiul ptozat, pohchistic, hidronefroza, pionefroza, tuberculomul, hematomul intrarenal s.a.

- examen radiologic (urografia i.v., tomografia, retropneumoperitoneul) in functie de volumul CR evidentiaza: rinichi „mut" urografic; cresterea dimensiunilor si deplasarea in jos a rinichiului; deformatii si amputatii ale sistemului pielocaliceal (fig. 3.11.), iar intr-un stadiu mai avansat, pierderi de substanta opaca;

Evolutie. Prognostic CR are evolutie variabilis, rapida sau lenta, cu aparitia metastazelor osoase, viscerale (pulmonare, hepatice, cerebrate, rinichiul opus) sau ganglionare. Tratament Consta in nefrectomie asociata cu radioterapie pre- si postoperatorie, cu o supravietuire de 50% dintre cazuri dupa 5 ani. In CR inoperabil, tratamentul consta in: citostatice, radioterapie si adminis-trarea de testosteron sau progesteron. 3.10. Nefropatia obstructiva Definitie Tulburari functionale si anatomice ale parenchimului renal, determinate de prezenta unui obstacol mecanic sau functional la nivelul cailor urinare.

Fig. 3.11. Tumora renala (dupa Chisleag Gh.) - scintigrama renala: ,^;ona rece" din cauza Uimorii necaptante; - afteriografie renala: reteaua arteriala bogata, anarhica si deplasata de catre tumora. Diagnostic pozitiv Hematurie, febra si poiigiobulie (caracteristic) inexplicabile dupa varsta de 40 de ani; examenul radiologic si scintigrafic renal. Diagnostic deferential

Frecventa Nefropatia obstructiva (NO) este un capitol comun al nefrologiei si urologiei; incidenta este evaluata la 3,8% pe materialul necroptic. Etiopatogenie Cauzele NO pot fi mecanice si functionale. 1. Cauze mecanice: malformatii congenitale renoureterale, litiaza urinara, tuniori ale cailor urinare, tumori de prostata (adenom, carcinom), stenoze postin-fectioase ale cailor urinare, ingustarea jonctiunn pieloureterale si uretero-vezicale, fibroza retro-peritoneala, tumori pelvine (nbromul, carcinomul uterin), sarcina s.a.

2. Cauze functionale: vezica neuro-logica (paraplegie, diabet) refluxul vezico-ureteral s.a. Notd: la copii predomina malformatiile cailor urinare, la femei sarcina si car-cinomul uterin, iar la barbati adenomul de prostata; litiaza renoureterala — la ambele sexe (Strauss B.M., Zosin C). Obstructia cailor urinare este urmata de stazaretrograda, care deteixnina modificari morfologice (dilatarea bazine-tului si calicelui si atrofia parenchimului renal) si functionale (insuficienta renala acuta sau cronica). Insuficienta renala este consecinta scaderii filtrarii glomerulare prin cresterea presiunii intratu-bulare si distmctianefronilor. Patogenic se realizeaza doua tipuri de NO: 1. obstructia ureterala urmaterala, care produce hidronefroza unilaterala; 2. obstructia caii urinare comune sau ureterala bilaterala, completa, care deterrnina retentia acuta de urina si IRA, iar cea incompleta, hidronefroza bilaterala si IRC. Simptome Simptomatologia NO este necarac-teristica si variata, in functie de cauza si localizarea obstructiei. Clinic - durere lombara, de intensitate diferita dupa gradul distensiei cailor urinare; tulburari de rnictiune (disurie, polakiurie etc.); palparea iombara (nefromegalie unisau bilaterala) si hipogastrica (glob vezical), manevra Giordano prezenta de partea obstructiei. - examenul urinei: modificari nespecifice sau de infectie urinara supraadaugata (bacteriurie si ieucociturie semnificative);

277

- probe functionale renale: semne de insuficienta renala predominant tubulara (alterarea probei de concentratie Volhard, acidoza hipercloremica si scaderea retentiei PSP sub 40% dupa 15 minute) si azoternie (cresterea creatininei siureeiserice). Nota: Probele functionale renale se vor interpreta cu prudenta deoarece, in NO, persistenta unui spariu mort anatomic, important si variabil, face ca urina recoltata sa nu corespunda cu cea excretata. - examenul radiologic (radiografia renala simpla, urografia i.v., pielografia ascendenta, rar si numai preoperator, din cauzariscului de suprainfectie), eviden-tiaza dilatarea sistemului pielocaliceal (fig. 3.12.), sediul obstructiei, modificarile cailor urinare, refluxul vezicc-ureteral s.a.; - ecografia si scintigrama renala completeaza examenul radiologic, iar examenele parachnice (ginecologic, uro-logic etc.) precizeaza natura obstructiei.

Sunt in functie de cauza obstructiei si de starea funcrionala renala. Compiicatii Sunt numeroase: hidronefroza (uni-si bilaterala), infectia urinara (pielonefrita cronica 60%), litiaza urinara si insuficienta renala (acuta si cronica-25%). Tratament Consta in urmatoarele: 1. indepdrtareafactorului obstructiv obligatoriu in NO cu IRA si relativ in IRC. Interventia chirurgicala nu trebuie temporizata mult, deoarece leziunile renale devin ireversibiie daca obstructia cailor urinare este completa si persista mai mult de 3-6 saptamani; 2. tratamentul complicafdlor (infectia urinara si insuficienta renala).

Definitie Disfunctie renala secundara unei tulburari circulatorii sau hidroelectroiitice. Sinonime: nefropatia functionala (NF), azotemia extrarenal! Insuficienta renala ninctionala (IRF) se instaleaza pe un rinichi aparent sana-tos sau complica o nefropatie preexis-tenta.

Fig. 3.12. Stenoza jonctiunU pieloureterale stdngi cu hidronefroza secundara (dupa Lohr)

Etiopatogenie IRF este determinata de doua man grupe de tulburari circulatorii (insuficienta cardiaca si colapsul circulator) si hidroelectroiitice (deshidratarea si diselectrolitemiile) (tabelul 3.12.). In ambele situatii, reducerea volumu-iui circulant (hipovolemia din cauza Tabelul 3.12. Cauzele insuficientei renale functionale

1. IRF circulatorii

- Insuficienta cardiaca („Rinichiul cardiac") - Colapsul circulator (socul posttraumatic, hemoragic, toxicoseptic, cardiogen s.a.)

2. IRF dishidrotlectrolitice

- Digestive: varsaturi (sienoza pilorica, disgravidia), diaree (boli infectioase), fistule digestive etc. - Cutanate: transpiratii excesive, arsuri Tntinse - Renale: pielonefrita cu pierdere de Na. K, rinichiul polichistic, coma diabetica, boala Addison, supradozaj de diuretice s.a. - Diselectrontemii: hipokaliemia, hypercalcemia s.a.

scaderii dsbitului cardiac, hipotensiunii arteriale, respectiv deshidratarii extra-celulare) diminueaza fiuxul sanguin renal (FSR) si, consecutiv, tihratia glo-merulara (FG). Filtralia glomerulars (diureza) mceteaza cand TA medie scade sub 60 mmHg. Simptome La simptomele afectiunii cauzale (insuficienta cardiaca, eolaps, deshidra-tare) se asociaza modificarile ciiraco-bio-chimiceaie IRF; - urina: oligurie (< 500 ml/24 ore), cu valori normale ale ureei, creatininei si densitatii urinare, osmolaritatea urinara in jur de 500 mOsm/1, proteinurie discreta (< I g/24 ore), datorita absentei leziunilor organice renale, si valori scazutealeNa urinar (< 10 mEq/1), din cauza tulburarilor extrarenale cauzale (Reubi Fr.};

Evolutie. Prognostic 37

277

- plasma: cresterea moderat! a ureei si nesemnificafiva a creatminei, cu valori variabile, crescute (hipertonie osmotic!) sau seazute (hipotonie osmotica) ale NaT, CI si osmolaritatii plasmatice; - probe runctionale renale: scaderea important! a FSR (clearance-ul PAH) si moderata a FG (clearance-ul crea-tininei); - reversibilitatea tulburarilor renale, prin tratamentul adecvat al afectiunilor cauzale. Evolutie. Prognostic Cand tulburarile circulatorii si hidroelectrolitice sunt moderate si de scurta durata, tulburarile functionale renale sunt reversibile; ischemia renala intensa si prelungita antreneaza modificari organice renale ireversibile. Tratament Urmareste ameliorarea volemiei si a tulburarilor eleclrolitice, fiind diferit dupa afectiunea determinanta: - cardiotonice si diuretice (saluretice) in IRF din insuficienta cardiac!. Diureticele sunt contraindicate cand ureea urinara scade sub 10 g/24 ore (existenta leziunilor organice renale); - perfuzii i.v. cu plasma, sange, Dextran, sol fizioiogica7-9%o si sol. de hicarbonat de Na 12-14%c in IFR din folapsul circulator si dishidroelec-trolitica. Notd: Nu se vor administra medi-camentele hipertensive (Noratrinal, Angiotensin!), pentru c! vasoconstrictia acrentueaza ischemia renala; - tratamentui etiologie al afectiunilor cauzale (hemostaza chirurgicala, antito-xice. antibiotice s.a.m.d.).

3.12. Insuficienta renala acuta Definite Sindrom 2X8

clinic,

umoral

si

urinar,

de-terminat de suspendarea brusc!, com-pieta si potential reversibil!, a functiilor renale, pe un rinichi anterior indemn (ProcaE). Terminologie Vechile denumiri, cum sunt, jinichiul de soc" (Van Slyke), „necroza tubular! acuta" (Bull), ,,nefritatabulc-mterstitiala acuta" (Brun) s.a.—care desemneaza aspects nziopatologice sau histopatologice - au fost ihlocuite cu cea de „insuficienta renala acuta" (Smith), mai cuprinzatoare si de o mai mare important! clinic!. Insuficienta renal! acuta (IRA) este un sindrom plurietiologic, darcu simp-tomatologie comuna, tradusa prin: oligoanurie, retentie azotata, tulburari hidroelectrolitice (H-E) si acido-bazice (A-B), care se caracterizeaza prin insta-larea brusc! a acestora la un subiect cu functia renala anterior normal! Etiopatogenie Cauzele IRA sunt multiple si variate, renale si extrarenale (tabelul 3.13.). Cele mai frecvente cauze actuale ale IRA sunt: intoxicatiile acute si avortul septic. Patogenia IRA Mecanismui de producere a anuriei nu este elucidat, aceasta aparand hi doua imprejurafi: suprimarea formarii urinei la nivelul rinichiuiui (anuria secretorie) sau a eliminarii acesteia prin caile urinare (anuria excretorie). 1. Anuria secretorie („adevarata") recunoaste urm!toarele mecanisme: - ischemie cortical! renala, urmata de scaderea fluxului sanguin renal (FSR) si, concomitent, afiltrarii glomerulare (FG) - la care se asociaz! secundar leziuni tubulare, din cauza bipoxiei m rinichiul de soc (pentru detalii neuro-umorale privind reglarea

Tabelul 3.13. Cauzele insuficientei renale acute (modificat dupa Merrill J.P., 1980) 1. IRA prerenala, ischemica („Rinichiul de soc "):

- Socul hipovolemic (hemoragie, deshidralare intensa, arsuri intinse), traumatic, chirurgical, obstetrical ?.a. - Socul infectios (avortul septic, perifonita acuta, angiocolita acuta, leptospiroza, septicemii diverse etc.) - Socul anafilactic (medicamentos s.a.) - Socul cardiogen (infarctul miocardic acut, tamponada cordului, tromboembolismul pulmonar, tulburari de ritm rapide etc.) 2. IRA renala, parenchimatoasa:

- Nefropatia tubulo-interstitiala acuta („Necroza tubularS acuta") din: intoxicatii acute cu substante chimice sau medicamentoase, sindromul de strivire, incompatibilitate transfuzionala, bemoglobinuria paroxistica s.a. - Nefropatii diverse: glomerulare (glomerulonefrita acuta, nefropatia lupica), tubulo : interstitiale (pielonefrita acuta, necroza papiiara), vasculare (infarctul renal, necroza corticala bilaterala), sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) s.a. 3. IRA postrenald, mecanicd:

- „Nefropatia obstructiva" (bilaterala sau pe rinichi unic): litiaza ureterala, stricturi, adenomul de prostata, compresiuni, hematomul sau fibroza retroperitoneala s.a. microcirculatiei intra-renale, vezi Patogenia socului); '- leziuni predominant glomerulare cu scaderea FG, in nefropatiile glomerulare; - leziuni initial tubulare, prin actiunea direct! a agentilor toxici, infectiosi sau alergici, urmat! de reabsorbtia total! a filtratului glomerular (teoria retroreab-sorbtiei pasive) sau/si blocajul tubular prin precipitarea intraluminal! a hemo-globinei (posttransfuzional), mioglobinei (sindromul de strivire) sau medicamen-telor - sulfamide - (teoria mecanic!) in NTIA. 2. Anuria excretorie („falsa"). Se datoreaz! unui obstacol la nivelul cailor urinare, urmat de staza urinar! retrograda, cresterea presiuruiintratubu-lare, scaderea FG si distrugerea nefro-nilor - in nefropatia obstructiva. Fiziopatologie Anuria si cresterea catabolismului in unele forme etiologice de IRA (postabortion,

mtoxicatii etc.) suntresponsabile de acumularea plasmatic! a produsilor proteici (retentia azotata). Alterarea txansportului tubular al IL,0 si electrolitilor (Na+, Cl", K+, Ca"^ etc.), sub influenta ADH. aldosteronului si a altor hormoni, determina tulburarile hidroelectrolitice, iar diminuareaxeab-sorbtiei tubulare proximale de bicarbo-nati, aelirmriarii tubulare distale de acizi (H ) si a.amoniogenezei explica tulburarile echilibrului acido-bazic (acidoza metabolic!). Anatomic patologica Pentru detalii, vezi capitolul Nefropatia tubulo-interstitiala acuta. Simptome IRA prezinta manifestari clinice si oiochimice cu evolutie stadiala. /. Stadiul preanuric (latent)—durata: 3-5 zile, in care predoirrina simptomele afectiunii cauzale (hemoragie, traumatism, intoxicatie acuta, avert septic s.a.m.d.). 289

II. Stadiul oligoanuric (manifest) -durata variabila (7-14 zile) in functie de factorul determinant si de intensitatea leziunilor renale. Acest stadiu se traduce prin: sindrom clinic, urinar si umoral. 1. Sindromul clinic este necaracteristic si consta in: - tulburari digestive: anorexie, greata, varsaturi (din cauza Mperhidratarii); - tulburari cardiovasculare: HTA si edemul pulmonar acut (hipervolemie), aritmii si modificari EKG (Mperkaliemie); - tulburari respiratorii: respiratie Kussmaul (acidoza); - tulburari neuropsihice: astenie, pa-restezii (hipocalcemie), crize convulsive (edem cerebral), deiir, somnolentia coma. 2. Sindromul urinar se manifesto prin: - scaderea diurezei sub 500 ml/24 ore (oligurie) sau sub 100 ml/24 ore (amine); - scaderea D urinare la nivelul celei plasmatice (izostenurie, 1010) sau infe-rioara acesteia (subizostenurie) si a os-molaritatii urinare injur de 300 mOsm/1 (normal: 600-800 mOsm/1); - scaderea concentratie! in urina a ureei sub 10 g/24 ore (normal: 20-40 g/ 24 ore) si a creatininei sub 1 g/24 ore (normal: l-2.g/24ore); - in IRA, din cauza leziunilor tubulare, concentratia in electroliti a urinei finale este analoaga cu cea a urinei prima-re:Na in jur de 120-140 mEq/1 (normal: 120-200 mEq/1) si K+ injur de 10-20 mEq/1 (normal: 50 mEq/1). 3. Sindromul umoral — cuprinde urmatoarele tulburari: retentia azotata, tulburarile Mdroelectrofitice si acido-bazice. a) retentia azotata - consta in cresterea concentratiei serice a ureei (normal 20-40 mg/100 ml), creatininei (normal: 0,5-1,2 mg/lOOmi) si acidului uric (nor2X8

mal: 6-7 mg/100 ml). Acumularea substantelor azotate in sange se datoreaza insuficientei de emriinare renala si, secundar, catabolismului proteic crescut. Desi inJRA ureea serica poate atinge valori mult mai mari (200-800 mg/100 ml) decat in IRC, aceasta poate fi reversibila. Ureea are actiune inhibitorie asupra unor sisteme enzimatice, cand concentratia sa depaseste 300-500 mg/100 ml, gravitatea IRA este data de eel elalte perturbari umorale; b) tulburarile hidroelectrolitice constau in: - hiperhidratare globala, care se manifesta clinic prin: anorexie, varsaturi, absenta setei (hiperhidratare ceiulara); edem pulmonar acut si edem cerebral cu crize convulsive (hiperhidratare extra-celulara, hipervolemie); - in plasma scad: Na (n. 135 + 145 mEq/1), CI (n. 95-105 mEq/1^ si Ca^ (n. 4,5-5,5 mEq/1) si cresc: K (n. 3,5-4,5 mEq/1), Mg" (n. 1,5-2,5 mEq/1), fosfatii (n. 1-1,5 mEq/1) si sulfatii (n. 0,5-1,5 mEq/1); presiunea osmoiica a plasmei scade (normal: A = -0,56° sau 285-295 mOsm/1). c) tulburarile acido-bazice - constau din acidoza metabolica, tradusa biochimic prin scaderea rezervei alcaline (RA normal: 27 mEq/1) si a pH-ului sanguin (normal: 7,35-7,45). ///. Stadiul poliurie — reluarea diurezei se produce, in medie, dupa 12-14 zile de anurie (daca leziunile renale sunt rever-sibile) sisecaracterizeazaprin: cresterea diurezei pana la 3.000-3.500.ml/24 ore; . - cresterea excretiei urinare de uree, iar in primele zile si de Na si K (din cauza nerestabilirii depline a reabsorbtiei tubulare);

- deshidratare ceiulara (sete) si, mai rar, extracelulara (colaps), cu scaderea ureei si K si cresterea presiunii qsmotice a plasmei. Normalizarea completa a functiilor renale se produce dupa 6-12 luni, proba de concentratie ramanand deficitara si dupa acest interval. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de IRA se formuleaza pe antecedentele ime^liate (stare de soc, nefrotoxice etc.), oligoanurie cu izostenurie, azotemie, hiperkaliemie, acidoza si scaderea ureei urinare. Diagnosticul diferential IRA se va diferentia de: - insuficienta renala functionala, care apare m cursul afectiunilor cir-culatorii si dishidroeleetrolitice, prezinta oligurie si, mai rar, anurie, retentie azotata moderata; densitatea si ureea urinara sunt normale, iar Na urinar scazut (semne caracteristice); tulburarile renale sunt, de obicei, reversibile dupa tratamentul adecvat al afectiunii cauzale; - retentia acuta de urind; vechi boinav urinar, dureri hipogastrice, glob vezical, extragerea de urina prin sondaj si prezenta unei cauze obstructive a cailor urinare; - nefropatii acute diverse: GNA (edeme, HTA, proteinurie si hematurie importante); PNA (febra, polakidisurie, leucociturie si bacteriurie semnificative); necroza papilara acuta (infectia urinara la un diabetic sau cu nefropatie obstructiva, hematurie si eliminarea de fragmente de tesut renal necrotic); - IRC acutizata sau cu anurie terminald: antecedente de nefropatie cronica (GNC, PNC, nefropatie lupica s.a.), cu semne de IRC preexistente accentuate brusc, prezenta HTA, a modificarilor FO si rinichi de volum

mic, interventia unor cauze precipitante (infectii intercurente, deshidi'atare s.a.). Evolutie. Prognostic IRA evolueaza spre restabilirea diurezei si a functiilor renale in zilele 12-14 sau spre exitus printr-o complicatie ori o coma uremica. Evolutia mortala din primele 2-3 zile se datoreaza afectiunii cauzale, complicatiilor.si nu IRA (LitarczekG.). Prognosticul in IRA este totdeauna rezervat, depinzand de: natura nefropatiei cauzale (necroza papilara bilaterala, socul toxicoseptic etc.), durata anuriei (peste 14 zile), modificarile umorale (ureea serica peste 400 mg/100 ml, kaliemia peste 7 mEq/1 si hipernidra-tarea), aparitia complicatiilor si varsta inaintata a bolnavului. Cu toata terapia actuals, mortalitatea este de 30-40% in IRA de cauze medicaie si injur de 50% in IRA posttraumatica. Compiicatii Compiicatiile IRA pot fi: infectioase (urinare, respfratorii s.a., in absenta starii septice anterioare), cardiovasculare (edemul pulmonar acut, edemul cerebral, HTA, aritmii diverse) si hemoragice (sindromul de CID caracterizat prin scaderea numarului de trombocite sub 3

100.000/mm siafibrinogenuluisub200 mg/100 ml, mai frecvent in IRA post-abortum; hemoragiile digestive- determinate de o gastrita acuta ulcerata). Proulaxie Cuprinde tratamentul etiopatogenie al afectiurhlor care pot genera IRA - de exemplu, in: - socul hipovolemic: perfuzii i.v. cu solutii coloidale (Dextran, Macrodex), cristaloide (sol. fiziologica). plasma sau sange, in functie de cauza determinanta; 289

- socul toxicoseptic: perfuzii i.v, cu solutii cristaloide (fiziologica, bicarbonat de Na), hemisuccinat de Mdrocortizon 500-1.000 mg/24 ore, antibiotice nene-frotoxice, antidorul in intoxicatiile acute, evacuarea cavitatii uterine in avortul septic (dupa mstituirea antibioterapiei, si nu inaintea acesteia); - socul posttransfuzional: intreru-perea transfuziei, sol. bicarbonat de Na i.v. (alcalinizarea impiedica precipitarea intratubulara a hemoglobinei), in extremis exsangumotransfuzie; - tratamentul etiologic al nefroparlilor acute (GNA, PNA etc.). Notd: Daca simptomatologia afectiunii cauzale persist!, tratamentul etiologic se continua si in perioada manifesta a IRA. Tratament Tratamentul este diferitin functie de stadiul IRA. J. Tratamentul IRA in stadiul anuric Obiective - diminuarea catabohsmu-lui proteic, corectarea imburarilor hidroelectroiitice si acido-bazice si suphnirea functiei renale. Aceste obiective se realizeaza prin urmatoarele mij loace: 1. Tratamentul igieno-dietetic: - repausul absolut la pat, pana la reluarea diurezei si normalizarea con-stantelor biochimice; - regimul dietetic va fi normocaloric, cu reducerea cantitatii de proteine, li-chide, Na si K. Apart de 2.000 calorhV zi, asigurat de glucide si Hpide, proteinele reducandu-se la 0,5 g/kgeorp/zi la bolnavii nedializati si la 1 g/kgeorp/zi la dializati. Cand alimentatia orala nu se poate efectua, se administreaza

i.v. sol. glucoza 10-20% asociata cu Insulina (1 u pentru 2 g de glucoza), emulsii de grasrmi si solutii de aminoacizi (cu prudenta). Cantitatea zilnica de lichide admisa este de 500 ml plus pierderile extrarenale (varsaturi, diaree, transpirarji), iar cea de NaCl de 1 g/zi. Fortarea diurezei in IRA prin administrarea de lichide in cantitati mari este contraindicata (accentueaza hiperhidratarea existenta). 2. Tratamentul medicamentos Urmareste reducerea cataboiismului proteic, combaterea hiperkaliemiei si acidozei: a) reducerea cataboiismului proteic -medicatia anabolizanta are efecte dis-cutabile. In acest scop se administreaza zilnic unul dintre urmatoarele preparate: vitamina B]2, 100-150 mg i.m. sau Naposin 5 mg, 2-4 cp. la ambele sexe; Testosteron 25 mg i.m. sau Madiol 25 mg, 1 -4 cp. la barbati si Clortestosteron acetat 20 mg i.m. la femei. In prezenta tulburarilor digestive din IRA, aoxriinis-trarea anabolizantelor orale este iluzorie. b) combaterea hiperkaliemiei - se efectueaza cand K plasmatic crests peste 6,5 iriEq/1 si apar modificari EKG caracteristice, aarninistjandu-se: calciu gluconic 10%, 50-i00mli.v. (antagonist al K"), bicarbonat sau lactat de Na sau sol. glucozata hipertona 10-20% i.v. Celelalte tulburari electrolitice din IRA sunt de intensitate mai sdazuta: combaterea Mponatriemiei esteriscanta (solutie fiziologica), hipocalcemie (caiciu gluconic) s.a.: c) combaterea acidozei - se efectueaza

Tabelul 3.14. Principalele cauze ale IRC la adult (dupa European Dialysis and Transplant Association. 1975) Tipul de nefropatie

2X8 Glomerulonefrita cronica Pielonefrita cronica Polichistoza renala Nefropatiile vasculare

Barbati %

Femei %

55 14 7 6

38 28 10 3,6

cand rezerva alcaiina scade sub 15 mEq/1 si pH-ul sanguin sub 7,25, cu ajutorul perfuziilor i.v. de: bicarbonat de Na sol. hipertona 42%G, care are avantajui de a combate in plus hiperhidratarea celulara si hiponatriemia sau sol. isotona 12-14%0, 200-300 ml; lactat de Na sol. molara 1/6 (echivalent 100-150mEqNa\ dar care are dezavantajul de a produce acidoza lactica; THAM (trihidroxi-aminometan) sol. isotona 3,6% in 250-500 ml glucoza 5%, indicatin acidozele intense numai in prima zi; d) diureticele - in IRA, pentru erect imediat, se administreaza i.v. doua grupe de diuretice: osmotice (Manitolul sol. 10-20% pana la 1.500 ml/zi) sau de ansa (Furosemid 200-400 mg/zi ori Edecrin 150-200 mg/zi). Diureticele sunt indicate in stadiul preanuric si in compiicatiile cardiovasculare ale IRA (din cauza hi-pervolemiei) si sunt formal contra-indicate in stadiul anuric (leziuni renale constitute) si in IRA mecanica (din nefropatia obstructiva). 3. Hemodializa in IRA are urmatoarele indicatii: anuria de peste 3 zile, ureea serica peste 300 mg/100 ml, creatinina serica peste 6-8 mg/100 ml, kaliemia peste 7 mEq/1 si rezerva alcalina sub 15 rnEqA. Rinichiul artificial nu se aplica in toate cazurile de IRA, unele dintre acestea beneficimd de terapia diuretica (forrnele normo- sau Mpervolernice) sau dializa peritoneala. Hemodializa trebuie efectuata dupa maximum 24-48 de ore de la instalarea oligoanuriei, frecventa sedintelor stabilindu-se dupa datele clinice si de laborator; dupa reluarea diurezei si riomiaiizarea tulburarilor biochimice, acestea se raresc, apoi se suspenda (UrseaN., CapsaD.).

II TratmnentulIRAinsiadiulpoliuric Din cauza pierderilor de apa (deshi-dratare) si electrohti, tratamentul in acest stadiu consta in: aport hidric dupa sete, perfuzii i.v. cu NaCl si KC1 1-2 mg/1, regim proteic progresiv. proteinele ani-male (albus de ou, branza, carne) intro-ducandu-se cand ureea serica scade sub 150 mg/100 ml; regim normosalin cand diureza ajunge la 1.500 ml/24 ore si bogat in ffucte (aport de K). III. Tratamentul complicatiilor IRA J. Tratamentul complicatiilor infectioase — se adrrmiistreaza antibiotice fara actiune neffotoxica si in doze moderate: Penicilina, Ampicilina, C^acilina, Eritro-micinas.a. 2. Tratamentul complicanilor cardiovasculare - ca diuretic, se administreaza Furosemiaul, iar doza de cardiotonice se reduce la jumatate din cea uzuala, preferandu-se Digitoxina, care prezinta eliminare redusa pe cale renala. 3. Tratamentul complicatiilor hemo-ragice - in hernoragiile digestive, daca Hb scade sub 7 g/100 ml, se recomanda masa eritrocitara 150-200 ml, iar in sindromul CED se admimstreaza Heparin! 20.000 U/zL Rezultate: dupahemodializa, morta-litatea in IRA a scazut de la 80-90% la 30-40%.

3.13. Insuficienta renala cronica

Defmitie Incapacitatea functionala a rinichilor, din cauza distrugerii progresive si ireversibile a nefronilor, Termenui de „uremie" sau „azotemie" nu este sinonim cu eel de insuficienta renala cronica (IRC), pentru ca: retentia azotata nu reprezinta unica tulburare biocbimica din insuficienta renala. IRC poate evolua o lunga perioada de timp fara azotemie (stadiul 289

latent), iar retentia azotata poate aparea si in 2. teoria „nefronului intact"- for-mulata af ara leziunilor organice renale (azotemia de Bricker si preluata de Piatt, dupa care, in extrarenala). nefropatiile cronice, se produce distrugerea progresiva a unui anurnit numar de nefroni, Frecventa iar nefronii intacti se hipertrofiaza Morbiditatea si mortalitatea generala prin anatomofunc-tional, fapt care determina IRC sunt de 100, respectiv 50-60 de bolnavi cresterea filtratiei glomerulare si a proceselor la un rnilion de locuitori pe an. IRC se de transport tubular (nefronii lezati nu mtaineste la orice varsta, dar predornina la participa la functia renala). Dar aceasta adulti (intre 30 si 40 de ani) si la vafstnici, iar adaptare functionala are anumite limite. pe sexe, in proportie de 60% la barbati si 40% Anatomie patologica la femei. Macroscopic -in majoritatea IRC, cu Eriopatogenie exceptia polichistozei, amiloidozei s.a., IRC reprezinta stadiul final al tuturor rinichii sunt redusi de volum (cu atrofie nefropatiilor unilaterale sau bilaterale. Dupa extrema in nefropatia endemica baica-nica), European Dialysis and Transplant avand contur regulat (nefropatii glomerulare Association, cauzele cele mai frecvente ale si vasculare) sau neregulat (nefropatii IRC sunt, in ordioe, urmatoarele: ne-fropatii tubulo-interstitiale si rinichiul pohchistic). glomerulare, tubulo-interstitiale, congenitale Micmscopic-m stadiul initial, modificarile si vasculare (tabelul 3.14.). histologice sunt caracteristice diverselor Din tabel, reiese ca la barbati predornina nefropatii cauzale; tardiv, acestea devin GNC si nefropatiile vasculare, iar la femei comune, la examenul materialului recoltat PNC si rinichiul polichistic. prin PBR consta-tandu-se: hialinizarea Dupa alte statistici, principalele glomeruliior, atrofia tubilor, scleroza nefro-patii care determina IRC, in interstitiala si vasculara, cu disparitia treptata ordineafrec-ventei, sunt: 50% glomerulare, a nefronilor si inlocuirea acestora cu tesut de primare si secundare (poststreptococica, fibroza, care coexista. cu insule de nefroni lupica, diabetica si amiloida); 30% normali (insulele lui Bright). tubulo-interstitiale (pielonefrita cronica); Simptome 10% vasculare (nefrangioscleroza) si 10% Dupa numarul de nefroni functional!, nefropatii diverse. prezenta sau absenta tulburarilor biochirnice Indiferent de tipul histologic al bolii si clinice. IRC trece prin urmatoarele trei renale, toate acestea detenriina distruge-rea progresiva si ireversibila a intregului nefron, stadii: 1. compensat (latent), 2. decompensat cu stergerea particularitatilor necarei (manifest) si 3. terminal (uremic). Nota: unii autori admit in IRC 4 stadii nefropatii. In final, IRC prezinta tulburari biochirnice, clinice si evolutive comune, fapt evolutive, primul fiind eel de compen-sare deplina, terminologie care creeaza confuzie care ingreuneaza diagnosticul cauzal. Mecanismul de producere a IRC a fost cu stadiul compensat, iar altii inteleg prin IRC numai stadiul decompensat al acesteia. explicat prin doua ipoteze: I. Stadiul compensat (latent) - numarul 1. teoria clasica—potrivitcareialRC este nefronilor functionah scade sub 50%. consecinta lezarii difuze, dar incomplete a tuturor nefronilor. 2X8

Initial, semnele biochirnice si clinice de IRC sunt absente, fiind prezente numai simptomele nefropatiei cauzale. Diagnosticul de IRC in aceasta perioada se pune numai pe anamneza si exame-nele de laborator (scaderea D urinare si alterarea discreta a probelor functionale renale). Pe masura ce noi nefroni se distrug si rezervele functionale renale scad, intervin doua mecanisme compensatorii (poliuria si retentia azotata fixa), care reusesc sa mentina in limite normale homeostazia mediului intern al organis-mului, timp indelungat (ani). in conditii de repaus (absenta eforturiior fizice, stafilor febrile, aportului crescut proteic si sodat, deshidratarii, dezechiiibrelor electrolitice, admmistrarii de droguri diverse s.a.). 1. Poliuria compensatorie — nefronii intacti hiperfunctionali reusesc sa eli-mine in totalitateprodusii de cataboiism proteic, dar intr-un voium mai mare de urina. Se caracterizeazaprin: - poliurie (volumul urinar > 1.500m]/ 24 ore), cu urine decolorate (lipsa con-centrarii urinei si a oxidarii urocromo-genului); - hipostenurie (D urinara < 1017); osmolaritatea urinei < 800 mOsm/1 (normal: 600-800 mOsm/1).

289

Z Retentia azotatafixa- catabolitii proteici nu mai pot fi eliminati in totalitale prin cresterea diurezei. Acest substadiu se caracterizeaza prin: - cresterea ureei serice intre 60 si 70 mg/100 ml, valori care se mentin nemodificate ani de zile, in conditii de repaus; - probele functionale renale sunt mo-derat alterate: scad clearance-vl creati-ninei < 50-30 ml/minut si proba de concentratie, iar retentia fenolsulfonftaleinei (PSP) creste; - anemic moderata (Hb < 14 g/100 ml). II. Stadiul decompensat (manifest) - numarul de nefroni functionali scade sub 25%. Toate mecanismele compensatorii sunt denasite, rinichii nu mai sunt capa-bili sa elirmne produsii de catabolism proteici nici in repaus. Se caracterizeaza prin: scaderea progresiva a diurezei si cresterea in plasma a produsilor azotati, la care se asociaza tulburari hidro-elec-trolitice (H-E), acido-bazice (A-B) si clinice. Tulburarile biochimice si clinice din IRC pot fi grupate in 5 sindroame: urinar, retentie azotata, hidro-electrolitic, acido-bazic si clinic. J, Smdwmul urinar — se caracterizeaza prin urmatoarele: - oligurie cu izostenurie (D urinei definitive este egala cu cea a urinei pri- ■ mitive sau a plasmei deproteinate, de 1010-1011);

42

- toate probele functionale renale sunt intens alterate: clearance-ul creatinine! < 30 ml/minut (normal: 120 ml/minut), proba de concentratie s.a. 2. Sindromul de retentie azotata - in IRC, cresc in plasma, in ordine: acldul uric, ureea, creatinina, aminoacizii si polipeptidele. Acidul uric (normal: 6-7 mg/100 ml) - creste in stadiile incipiente ale IRC, dar poate prezenta valori patologice si . in afectiunile extrarenale (guta, adrninistrarea de citostatice s.a.). Ureea (normal: 20-40 mg/100 ml) -desi test de rutina, reprezentand jumatate din azotui total neproteic, nu exista un paralelism intre niveiul sau plasmatic si gradul leziunilor renale. Creatimna (normal: 0,5-1,2 mg/lOGrrjl) - este constant crescuta, nefiind influ-entata de proteinele alimentare si de cata-bolismul proteic; prezinta importanta pentru diagnosticul intre IR organica (cresc ureea si creatinina serica) si IR functionala (creste numai ureea serica). Notd: produsilor de putrefaetie intes-tinala (indol, scatol etc.) nu li se mai atribuie importanta din trecut in IRC (Becker). 3. Tulburarile hidroelecirolitice (pentru detalii, vezi Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic). a) tulburarile hidrice (isohidria) sunt dependente de cele ale Na, in IRC fiind opuse celor din IRA, si constau in: - deshidratareaceiulara: se datoreaza pierderii predominante de H,0, urmata de hipertonie extracelulara.

Cauze: „nefropatii cu pierdere de H20", hidratare insuficienta sau adrninistrarea de solutii hipertonein IRC. Diagnostic: sete (semn caracteristic), tegumente si mucoase uscate; cresc Na , CI, Ht, He si presiunea osmotica a plasmei; azotomie (IR functionala); - deshidratarea extracelulara: se datoreaza pierderii predominant de Na , urmata de hipotonie extracelulara. Cauze: „nefropatii cu pierdere de sare" (PNC, rinichiul polichistic s.a.), IRC in stadiul poliuric, regimul desodat, diuretice in doze mari, varsaturi si diaree. Diagnostic: hipotensiune arteriala, pana la colaps (caracteristic); scad Na , CI si presiunea osmotica a plasmei si cresc Ht si He; azotemie(IR functionala); - hiperbidratarea celulara. („intoxi-catia cu apa"): se datoreaza aportului crescut de H20 fara NaCl, urmat de hipotonie extracelulara. Cauze: adrninistrarea de solutii hipo-tone sau isotone in IRC in stadiul oligoanuric si regimul desodat. Diagnostic: absenta setei, cefalee intensa, varsaturi, bradicardie, convulsii si coma; scad Na , CI , Ht, He si presiunea osmotica a plasmei; -hiperhidratarea extracelulara (sindromul edematos): se datoreaza retentiei egale de Na si H20 in spatiul interstitial cu isotonie extracelulara. Cauze: IRC in stadiul oligo-anuric. Diagnostic: aparitia edemului sub-cutanat periferic si visceral (cerebral sau pulmonar);

Na. CI si presiunea osmotica a plasmei sunt normale; scad Ht si He. b) tulburarile electroHtice (isoionia) -cuprind urmatoarele: - hiponatremia (NaT sub 135iriEq/S): se datoreaza „nefropatiilor cu pierdere de Na", regimului desodat si diureticelor; - hipokaliemia (K sub 3,5 mEq/1): in nefropatia cu pierdere de K ; IRC in stadiul poliuric, tiazide si furosemid in doze mari s.a.; - hiperkaliemia (K' peste 5 mEq/1): in IRC in stadiul terminal, oligoanurie si hemodializa intensa.; - hypocalcemia (Ca sub 4,5 mEq/1) si hiperfosfaternia(P04 peste 1,5 mEq/1): sunt consecintele unei tulburari a meta-bolismului fosfo-calcic (P04 - Ca) din IRC, din cauza unui hiperparatiroidism secundar si a cresterii rezistentei la vita-mina D2. Hipocalcemia cronica determina „osteopatia renala" din IRC. - hipermagnezemia (Mg peste 2,5 mEq/1): in ,jiefropatia cu pierdere de Mg", acidoza tubuiara si adrninistrarea de tiazide. 4. Tulburarile acido-bazice - acidoza metabolica (scaderea RA sub 27 mEq/1 si apH-ului plasmatic sub 7,35) din IRC se datoreaza diminuarii: reabsorbtiei de HC03 la niveiul tubului proximal, ex-cretiei de H la niveiul tubului distal si amoniogenezei (NI^). 5. Sindromul clinic uremic - deoarece substantele de retentie azotata sunt aproa-pe lipsite de toxicitate, maniiestarile clinice din IRC sunt atribuite tulburarilor hidro-electrohtice si acido-bazice, precum si unor mecanisme patogene speciale. Acestea 297

sunt de ordin general sau inte-reseaza diferite sisteme si aparate: a) simptome generale: astenie, hipo-termie, mialgii si atralgii, ultimele fiind determinate de „osteopatia renala" (osteoporoza, osteomalacic si osteita fibroasa); b) manifestari cutanate - uremicul prezinta tegumente palid-murdare (din cauza anemiei, depozitirii subcutanate si oxidarii urocromogenului), pmrit si uremide (depunere s.c. a cristalelor de uree), uneori purpura (sindrom faemo-ragic); c) tulburari respiratorii - cuprind: haiena amoniacala, respiratia acidotica Kussmau! si tendinta spre bronho-pneumopatii; d) tulburarile cardiovasculare - sunt variate: HTA cu predominanta diastolics (120-140 mmHg) prin mecanism renopriv (scaderea factorului hipotensiv renal-medulina); insuficienta cardiaca hemodinamica (TVS acuta si cronica), consecinta HTA si a leziunilor corona-riene; insuficienta cardiaca energodina-mica (sindromul Hegglin) din cauza tulburarilor metabolice, diselectrolitice (K si Ca ) si anemiei; precum si peri-cardita uremica (40-50%) in siadiul final al IRC, anuntand exitusul cu 1-2 saptamani; e) tulburarile digestive - constau In: anorexie, greata, varsaturi (hiperhidratare ceiulara), limbaincarcata (,,prajita")s diaree (cale depurativa extrarenals, a ureei), HDS (hematemeza si melena) din cauza ulceratiilor gastrointestinale determinate de NH„ rezultat din trans-formarea ureei la nivelul intestinului. f) tulburari hematologice - cuprind: anemia si sindromul hemoragic. Anemia (normo- sau hipocroma) este un simptom intalnit in mod constant in IRC, fapt care 43

permite diagnosticul diferentia] dintre IRA si puseul acut de IRC. Anemia din IRC este consecinta urmatorilor factor!: scaderea materialului hemoglo-binoformator (aminoacizi, siderofilina si Fe), insuficienta eritropoiezei medulare (prin inhibitie toxica si deficit -de eritropoietina renala, secretata de aparamljuxta-glomerular ?) sihemoliza periferica (prin actiunea unei substante toxice din serul uremicilor ?). Sindromul hemoragic din IRC se datoreaza afectarii tuturor fazelor hemostazei (capilara, trombocitara si plasmatica) si consta in hemoragii diverse: mucoase (epistaxis, gingivoragii, gastro-intestinale) si cutanate (purpura si echimoze); g) tulburari neuropsihice - constau in: crampe musculare (mioclonii, sughit), j^olinevrita uremica, convulsii (din cauza spasmului sau edemului cerebral) si tulburari psihice (somnolentia, stare confuzionala, delir si coma), stiindu-se ca ureea plasmatics devine toxic neuronal la valori peste 300 mg/100 ml. III. Stadiul terminal (uremic) -numarul de nefroni functionali scade sub 10%. In acest stadiu, se pierd ultimele rezerve functionale renale, diureza continua sa scada (oligoanurie), iar tulburarile biochimice si clinice se accentueaza. Fxitusui se produce prin coma uremica sau printr-o complicate. Tulburarile biochimice din IRC sunt prezentate in tabelul 3.15. Diagnostic pozdtiv Se formuleaza pe antecedente de nefropatie cronica, semne clinice (astenie, paliditate, poliurie, sindrom dispeptic), biochimice (scaderea clearance-nlm creatininei si cresterea progresivS a creatininei si ureei plasmatice; anemie si hipo-calcemie) si radiologice (rinichi mici in majoritatea cazurilor de IRC),

ecograma si scintigrama renalS atunci cand urografia i.v. este contraindicata. Diagnosticul stadial al IRC - vezi tabelul 3.15. Diagnostic diferentia! In stadiul compensat, poliurie, IRC se va

corectarea hipovolemiei si a tulburarilor electrolitice etc.). In azotemia renala, cresc ureea si creatinina serica, iar ureea si creatinina urinara sunt scazute (semne caracteristice); refacerea volemiei amelioreaza, dar nu normalizeaza tulburarile renale.

Tabelul 3.15. Diagnosticul stadiul al IRC (modificat dupa Beroniade V, 1973) Parametri

Stadiile IRC I. Compensat

Nr. nefronilor functional! (%) Volumcl urinar (ml/24 ore) Densitatea urinari Creatinina series. (mg/100 ml) Ureea sericS (mg/ \ 00 ml) Hemoglobina (g/100 ml) Clearance-u\ creatinine} t,ml/niiiiut)

<50 > 1500 < 1017 <2 60-70 < 14 <50 -30

diferentia de urmatoarele afectiuni: -diabetul insipid: poliurie importanta (10-12 1/24 ore), cu D urinara scazutS, absenta tdburariior urinare si functionale renale, modificari radiologice ale seii turcesti si ameliorarea simptomelor dupa adrninistrarea de retrohipofiza; - diabetul zaharat: poliurie cu D urinara crescuta, glicozurie si hipergllcemie, care se amelioreaza dupa tratamentul antidiabetic (sulfamide sau insulina); aparitia tardiva a modificarilor patologice urinare si functionale renale. In stadiul decompensat, de retentie azotata, IRC se va diferentia de: - insuficienta renala functioiiald: oligurie, cresterea moderata a ureei serice, creatinina normala; ureea si creatinina urinara normale, iar Na urinar scSzut (semne caracteristice); alcaJoza, absenta leziunilor renale si disparitia tulburarilor dupa tratamentul afectiunii cauzale (cardiotonice,

n.

m.

Decompensat

Terminal < 1Q <500 ? 1011 > 10 > 300 < 10 < 10

<25 < 1500 1011 >4 > 100 < 12 <30- 10

Nora: Cand azotemia renala se asociaza cu azotemie extrarenals, diagnosticul este dificii, iar tratamentul afectiunii cauzale amelioreaza numai componenta extrarenals. - IRA in stadiul oligo-anuric: antecedente imediate (stare de see, nefrotoxice etc.), hiperazotemie, hiperkaliemie si acidoza, absenta anemiei (cu exceptia socului hemoragic), hipocaicemie discreta; radiografic si semtigrafic, rinichi de dimensiuni normale. In IRC acutizata, sunt prezente antecedente de nefropatie, perioade de poliurie, anemie (semn caracteristic). hipocaicemie intensS, in extremis PBR care evidentiaza leziunile renale preexistente. -pseud.ourem.ia: sunt prezente numai tulburarile neuropsihice din uremic, absenta azotemiei si acidozei, consecinta aunui edem cerebral (GNA, nefropatia gravidica) sau spasm cerebral (encefa-lopatie hipertensiva). 297

Tabelul 3.16. Diagnosticul diferential al azotemiei (schema proprie) Tipul de azotemie Azotemia renala Azotemia

Ureea Creatioina Ureea Creatioina Cloruri RA Leziuni Cauze sanguin sanguina urinara nrinara sanguine sanguina renale a „ + + N Nefropatii ■fcronice diverse + N N N - insuficienta

-

extrarenal a

cardiaca.

(IR junctio-

colaps.

nals)

tulburari electrolitice Edem sau spasm cerebral

Legenda: N =N normal;N4- = crescut, Pseudoremi N prezent; N - = scazut, N absentN a Diagnosticul diferential al azotemiei este prezentat rezumativ in tabelul 3.16. — coma uremica: se va diferentia de celelalte come endogene (metabolice, vasculare) sau exogene (toxice, infectioase). Evolutie. Prognostic. Compiicatii Evolutia IRC se face catre exitus in cativa ani. prin coma uremica sau o complicatie cardiovasculara (KTA, edem pulmonar acut, insuficienta cardiaca congestiva, pericardita etc.), hematologies' (anemie, sindrom hemo-ragic) sau infectioasa (urinara, respi-ratorie) s.a. Prognosticul IRC depinde de tipul anatomoclinic al nefropatiei (nefropatiile glomerulare si vasculare au o evolutie mai rapida decat cele tubulo-interstitiale) si de numarul nefronilor functional! (stadiilelRC). Profilaxie Profilaxia IRC este primara si secundara. Profilaxia primara - se confunda cu prevenirea si tratarea corecta a tuturor nefropatiilor, impiedicandu-se cronici-zarea acestora. Profilaxia secundara: cuprinde masuri generale care vizeazaintarzierea decompensarii nefropatiilor cronice, prin crutarea morfo-functionala a rinichiului; 44

acestea constau in: evitarea frigului si limitarea activitatii flzice; reducerea proteinelor din ratia alimentara; evitarea nefrotoxicelor (analgezice, antibiotice, sulfamide, metale grele etc.); evitarea vaccinarilorlarenali; tratamentul infec-tiilor urinare si intercurente; tratamentul urologic al nefropatiei obstructive; evitarea interventiilor chirurgicale inutile si a anestezicelor, a sarcinii s.a. Tratament Principii: 1) mentinerea activitatii nefronilor functional!; 2) corectarea tulburarilor biochimice produse; 3) su-phnirea functiei renale. Aceste obiective se realizeaza prin urmatoarele mijloace: 1. Repausul - reduce catabolismul proteic si amelioreaza circulatia renala (FSR). Repaus relativ, 12 ore/zi, in stadiile I si II, si absolut, la pat, in stadiul HI. 2. Regimul dietetic, in IRC dieta va fi: hipoproteica, normocalorica (2.000-2.500 calorii/zi) si vitaminizata, aportuL salin si hidric adaptaridu-se dupa forma nefropatiei cauzale. a) proteine: in conditii normale de catabolism, 3 g de proteine furnizeaza 1 g de uree.

In IRC, aportul cantitativ de proteine nu trebuie sa fie crescut, deoarece nu toata ureea rezultata poate fi excretata renal, si nici prea scazut, deoarece un regim deproteinizat favorizeaza catabolismul proteinelor proprii. Se recomanda administrarea de proteine cu valoare biologica mare (oua, produse lactate si carne). Maj oritatea autorilor sunt de acord ca pentru a preveni catabolismul proteic endogen cantitatea minima de proteine necesara este de 0,40 g/kg corp, aceasta adaptandu-se stadiului IRC dupa valorile clearance-\i\vi creatinine! endogene sau al creatininei serice (tabelul 3.17.). Necesarul de calorii va fi asigurat de glucide si Iipide: b) glucide - se administreaza in can-titate de 3-4 g/kg corp/zi, sub forma de zahar, fructe, legume etc.; c) Iipide - se admboistreaza 1 g/kg corp/ zi, cele de origine animala si vegetala; d) sarea -- aportul de NaCl trebuie individualizat. Este gresita administrarea unei diete desodate in IRC, deoarece sarea este necesara functiei de concen-trare. In formele obisnuite de IRC, se administreaza 4-6 g NaCl/zi; aceasta cantitate se scade la 2 g/zi in formele cu edeme, HTA si insuficienta cardiaca si se creste in nefropatiile cu „pierdere de sare".

e) apa — in IRC se recomanda aport hidric suficient pentru a asigura o buna diureza, necesara eiiminarii produsilor de catabolism proteic, si anu sohcita.functia de concentrare a rinichiului. In forma comuna de IRC se administreaza lichide injur de 2.000 ml/24 ore, se creste pana la 3.500 ml/24 ore in nefropatiile po-liurice si se scade la valoarea diurezei plus 500 ml (pierderile extrarenale) in IRC oligoanurica, cu sindrom nefrotic. HTA sau insuficienta cardiaca. 3. Tratamentul mcdicamentos — cuprinde: medicatia anabolizanta, corectarea tulburarilor hidroelectroiitice si acido-bazice si tratamentul complicatiilor IRC. a) Medicatia anabolizanta - are efect de reducere a cataboiismului proteic discutabil. In IRC, pe langa vitamina B12 f. 50 p,g x 2/zi, i.m. sau i.v. in solutiile de perfuzie, se adnrinistreaza anaboli-zante de sinteza cu efect prelungit, printre care: Decanofort (Deca-durabolin) f. 25 si 50 mg i.m. ia 3-4 saptamani si Norbe-talon (Durabolin) f. 25 mg i.m. la o saptamana, care avand efect androgen redus poate fi administrat la femei si copii. b) Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice - in starile de deshidratare (bipertonie osmotica plasmatica), se administreaza perfuzii i.v. cu

Tabelul 3.17. Cantitatea de proteine permisd in IRC (dupa Staer D.J. si col., 1971) Cleararice-ul

Creatinina seric5

Ratia proteica

creatininei

(mg%)

(g/kg corp/zi)

<3 3- 6 >6

i 0,50-0,60 0.35-0,40

StadiuIIRC

(mi/mi nut) >40 40-20 <20

I II III Ratie fixa

solutii isotone (NaCI 9%c, glucoza 5%). in starile de hiperhidratare (hipotonie osmotica plasmatica), se reduce aportui de NaCI si apa si se adrninistreaza diuretice (Furosemid) si permzii i.v. cu solutii hipertone (glucoza 10-20%). cuprudenta. Hipocaleemia se corecteaza prin ad-ministrarea preparatelor de Ca 1-2 g/zi (lactat, carbonai sau gluconat de Ca) si vitaminaD2,10-20.000 u.i./zi. Hiperfosfatemia se corecteaza prin dieta hipoproieica si adrninistrarea de hidroxid de Al (Aiucol 2-5 g/zi) care scade absorbtia intestinala a fosfaiilor. Hiperkaliemi a se corecteaza cand K seric creste peste 6,5-7 mEq/1 (pentm detalii, vezi Tratamentul IRA). A,cidoza metabolica se corecteaza cand RA scade sub 15 mEq/1 (pentru detalii, vezi Tratamentul IRA). c) Tratamentul complicatiilor IRC: - tratamentul complicatiilor hematologice: Anemia - tratamentui anemiei din IRC este complex, constand in: preparate de Fe (Glubifer cp. 100 mg x 3/zi) cand sideremia este scazuta; acid folic cp. 5 mg x 3/zi; masa eritrocitara cand Hb scade sub 6 g/100 ml, in cantitati mici de 150-200 ml, la 2-3 zile, sange isogmp, de-plasmatizat (scaderea aportui ui proteic) si cu VHB si VHC negativ (once bolnav cu IRC poate fi candidal ]a transplant renal); eritropoietina-alfa sau beta. 20 ui./ kg, s.c. sau 40 u.i./kg, i.v x 3/ saptamana, cand Ht scade sub 30%, la pre- si hemo-dializati (transfuziile repetate de sange au efect inhibitor asupra maduvei hema-topoietice). Tulburarile hemoragice - necesita adrninistrarea preparatelor de Ca, a vitaminei.K si concentratului plachetar. 45

— tratamentul complicatiilor cardio-vasculare: La restrietia de NaCI se asociaza medicatia adecvatacardiopatiei. Hipertensiunea arteriala - tratamentul antihipertensiv este indicat cand TA diastoliea creste peste 120 mmHg si cea sistohea peste 1 SO mmHg (scaderea valorilor tensionale sub aceste cifre determina cresterea azotemiei prin dimi-nuareaFSR si, consecutiv, a FG). Pentru aceste considerente, in HTA din IRC se administreaza hipotensive care nu scad FSR: hidralazine (Hipoprssol, Hipazin), metiidopa (Dopegyt) si clonidina (Cata-presan, Haemiton), dupa posologia uzuala (vezi Tratamentul HTA). Insuficienta cardiaca necesita adrninistrarea de cardiotonice si diuretice. In IRC, se utilizeaza. digitalicele cunoscute (Digitoxina, Digoxina, Lanatozid C), dar numai jumatate din doza obisnuita, preferandu-se Digitoxina, care se elimina aproape exclusiv hepatic. Dintre diuretice, se vor utiliza de asemenea preparatele care nu scad FSR: Furosemid f. 20 mg, Furantril cp. 40 mg si acid etacrinic (Edecrin cp. 50 mg). Se prefera, pentru efect rapid, Furo-semidul in doza de 200-1.000 mg/zi i.v. in lichidele de perfuzie. Diureiicele sunt indicate in IRC asociata cu sindrom nefrotic, HTA sau insuficienta cardiaca. Pericardita uremica - se recomanda diuretice (contraindicate cand pericardita este masiva), la nevoie puncria pericar-dica evacuatoare. - tratamentul complicatiilor neuro-psihice: Sughitul se adirhriistreaza clorproma-zina (Clordelazin, Romtiazhi)

25-50 mg x 2/zi, i.m. si reechilibrarea metabolis-mului P04-Ca. . Polinevrita uremica - este rezistenta la orice medicatie, reclama reducerea intervalului dintre hemodialize (3 sedinte/saptamana) si vitaminaBl. Crizele convulsive - reducerea apor-tului hidrosalin, sangerare si Diazepam i.v. lent. - tratamentul complicatiilor infec-tioase: Terapia preventiva cu antibiotice nu este judicata in toate cazurile de IRC, daca nu sunt semne sigure de infectie urinara, deoarece provoaca rezistenta microbiana, favorizeaza micozele si fenomeneie de intoleranta. In PNC si nefropatia din endocardita septica, precum si in infectiile inter-eurente (respiratorii etc.) din cursul IRC, sunt indicate antibiotice cu nefrotoxi-citate redusa si cu mecanism de elirrhnare extrarenal, printre care: -Penicilina cristalizata, pana la doza maxima de 10.000.000 uiVzi. Din cauza aportului crescut de K+ (1.000.000 u.i. = 1,5 mEq K. ), Penicilina poate accentua hiperkaliemiain stadiul oligoanuric; - Peniciline semisintetice: Ampicilina, Oxacilina, mai putin Meticilina (poate determina nefrite hematurice); -Eritromicina, cand exista rezistenta laprirnele antibiotice. In insuficienta renala (acuta si cronica) sunt total contraindicate antibioticele cu nefrotoxicitate extrema (Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, Polimixina s.a.) si sulfamidele. 4. Hemodializa cronica (iterativa) -principiu: suplinirea functiei renale prin epurarea extrarenala a sangelui. Sangele heparinizat al bolnavului iese dintr-o artera si vine in contact, prin intermedin! unei membrane semipermeabile, cu lichidul de

dializa, dupa care se intoarce printr-o vena (sunturi sau fistule arte-riovenoase de diferite tipuri). Indicatii Hemodializa (HD) este mdicataih orice nefropatie cu IRC in stadiu terminal (uremic), la care tratamentul conservator (dietetic si medicamentos) nu mai poate amehora fonctiile renale; ia orice varsta, dar cu rezuitate mai bune intre 20 si 45 de ani; orientative sunt: creatinina serica > 10 mg/ 100 ml, clearance-ul crea-tininei < 5 ml/minut, ureea serica > 300 ml/100 ml si diureza < 1.000 ml /24 ore. ContraindicaUi HD este contraindicata in IRC asociata cu boli cardiovasculare, de sistem, psihice, neoplazii, sindroame hemoragice de alt! etiologie s.a. In functie de suprafata dializorului, se efectueaza 2-3 sedinte pe saptamana. Rezuitate: supravietuire peste 5 ani, in 53% dintre cazuri la bolnavii cu HD in centrele de hemodializa si in 70% dintre cazuri la cei cu HD la domiciliu (Ursea N.. Capsa D.). Dializa peritoneala - metoda de depuratie extrarenala reactualizata,

indicata Tn IRC la care HD are contra-indicatii, dar prezinta pericolul complicatiilor peritoneale (infectii si hemoragii). 5. Transplantul renal - indicative transplantului renal sunt aceleasi ca ale hemodializei. Contraindicatii Leziuni renale secundare unor boli generale (amiloidoza, colagenoza), malformatii congenitale multiple, cardiopatia ischemica dureroasa, insuficienta cardiaca, neoplazii, varsta peste 60 de ani s.a. In prealabil, se testeaza histocom-patibilitatea dintre donator si primitor, prin determinarea sistemeloreritrocitar ABO si leucocitar HLA (human leucocyte antigen). Postoperator, pentru prevenirea fe-nomenului de respingere a grefei renale, se efectueaza tratamenml imunosupresiv cu urmatoarele mijloace, singular sau asociat: corticosteroizi (Prednison), azathioprina (Imuran), ciclosporina (Sandimmun), ser antilimfocitar (gama-"globulina anulimfocitara) si iradiere. Complicatii - renale (rejetul acut si cronic, nefropatia tubulo-interstitiala acuta si cronica in 60-70% dintre cazuri); - extrarenale, induse de terapia imu-nosupresiva. (leuco- si trombocitopenie, septicemii), hepatita virala B si C, boala tromboembolitica etc. Rezultate Supravietuire de 5 ani in peste 70% dintre cazuri cand rinichiul transplantat provine de 304

la un donator viu (rude de gradul I) si in 40% dintre cazuri, cand provine de la un cadavru. Bibliografie selectiva

traite-ment de la lithiase renale. J. Urol. Nephrol. 1986, nr. 6, p. 339. 14. CHISLEAG GH., Radiologic medicaid. EdLitera, Bucuresti, 1986, vol. I.

27. FORTFAR O.J., ARNEIL C.G., Renal Tubular Disorders, in Textbook of Pediatrics. Ed. Churchil, Edinburg, London, Melbourne, New York, 1984, vol. 2, p. 1018.

1. BAILEY L.G., Hemodialysis. Principles and Practice. Academic Press, New York, London, 1972. 2. BARBU R., NEDELCU I., Rinichiul. Fiziopatologie clinicd. Ed. Militara, Bucuresti, 1988. 3. BARIETY J., DRUET P.H., BALAGREJ L, Immunopatologie des glomerulopathies. Rev. Prat, 1971, nr. 22, p. 3307. 4. BARTELEMY M., LE BRAS P., Patologie renale' congenitale. Gazette Med. Fr., 1979, nr. 86, p. 40. 5. BERGER J., YANAVA H., AN-TOINE B., Etude immunohistochimique des lesions glomerulaires. J. Urol. Nephrol., 1969, nr. 4-5, p. 269. 6. BLACK P., JONES E.N. (red.). Renal Disease. Ed.Blackwell, London, 1979. 7. BLASS H„ DEPPERMANN D., Das Nephrotische Syndrom. Ther, Woche, 1986, nr. 56, p. 344. 8. BOUZNAH FL, LABIDI A., CHAMI I., AYED M., ZMEELI A., Le cancer du rein d'adulte. Tunise Med., 1984, nr. 8, p. 583. 9. BRENER B.(red.), Clinical Nephrologv. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991. 10. BROD L, Chronische Pyelonephritis. Med. Prisma, 1970, nr. 3. 11. BURGHELE TH., RUGENDORF E., Le rein des etats de choc. Ed. Masson, Paris, 1967. 12. BURGHELE TH. (red.), Tuber-culoza urogenitala. Ed. Academiei, Bucuresti, 1967. 13. CHAUSSY C, FUCHS G., La li-thotritie extracorporelle dans le

15. CIQCALTEU AL. (red.), Nefro-logie. Ed. Infomedica, Bucuresti, 1997, 2 vol. 16. DUMITRIU C.C., BERONIADE V., Nefrologie. Ed. Medical!, Bucuresti, 1963. 17. DIXON J.F., The Pathogenesis of Glomerulonephritis. Amer. J. Med., 1968, nr. 44, p. 493. 18. DOMNISORU L., Nefropatia lupica. Rev. Med. Chir., lasi, 1968, nr. 4, p. 687. 19. DOMNISORU L. , IONESCU N., DONEA EUGENIA, Dinamica comple-mentului seric si antistreptolizinei in giomerulonefrhele poststreptococice. Medicina Interna, 1975, nr. 5, p. 339. 20. DOMNISORU L., VOICAN B., BAGU V., BUGEAG GH., DLMfTRESCU M., STEFAN N., SUTESCU CRISTINA, Incidenta, cauzele si complicatiile medicale ale nefropatiei obstructive. Viata Medicala, 1980, nr. 2, p. 65. 21. DOMNISORU L., Semnificatia actuald a infectiei urinare la adulti. Viata Medicala, 1982, nr. 10, p. 473. 22. DOMNISORU L., POPA V., SAVIN E., Nefropatia gravidicd. Viata Medicala, 1988, nr. 3, p. 101. 23. DOMNISORU L., Nefrologie practicd. Ed. Porto-Franco., Galati, 1991. 24. DRESCH C, PETROVER M., L'anemie de I'insuffisance renale chro-nique. Rev. Prat, 1971, nr. 16, p. 2763. 25. DUEYMES M.J., Hypertension reno-vasculaire. Cardiologie pratique, 1991, nr. 175, p. 6 26. FICA V, ION I.C., Explorarea morfofunctionald a rinichiului in prac-iica medicala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1969.

28. GEORGESCU L., Diagnosticul bolilor renale prin punctie-biopsie. Ed. Medicala, Bucuresti, 1978. 29. GEORGESCU L., MANESCU N., ROMOSAN I., Nefropatiile glomerulare. Ed. Facia, Timisoara, 1993. 30. GLUHOVSCHI G., STEFANO-VICI V., DIMITROV D. (red.), Endemic Balkan Nephropaty. Ed. Helicon, Timisoara, 1994. 31. GOIA I., Infectia de focar. Spitalul, 1959, nr. 1, p. 27. ~ 32. GRUNER M„ BITKER M., TOURNADE M.F., Tumores malignes du rein chez I'enfant. Rev. Prat, 1983, nr. 33, p. 643. 33. HAMBURGER L (red.), Nefrologie. Ed. JTlammarion, Paris, 1979, 2 vol. 34. HIRBEC G. et col., Sindrome du Wagener avec atteinte renale. Sem. Hop., 1974, nr. 50, p. 531. 35. ION I.C., Solile renale bilaterale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1972. 36. IONESCU D., ION I.C., STANCIU GH., Nefropatia obstructiva. Medicina Modema, 1996, nr. 8, p. 398. 37. JONES N.F., TIGHE I.R., Amyloidose Renale. Spectrum, 1971, nr. 5, p. 221. 38. JUNGERS P., ZINGRAFF I., L"essentiel sur I'hemodialyse. Ed. Mas-son, Paris, 1988. 39. KASS F.H., ZINNER S.H., Bacteriuria and Renal Disease. J. Infect. Dis., 1969, nr. 120, p. 27. 40. KUNIN CM., Epidemiology of Bacteriuria. Its Relation to Pielone-phritis. J. Infect Dis., 1969, nr. 120, p.l.

46

41. KUNIN CM., Diagnostic der Goodpasture-Syndrome. Dtsch. Med. Wecter., 1985, nr. 110, p. 183. 42. LEGRAIN M., BAGUET C.J., DI-DON D., NEUFFTLS P., Pwnostic et trai-tement de I'insuffisance renale aigue postabortum. Presse Med., 1970, nr. 78, p. 1656. 43. MASSRY G.S., GLASSOCK J.R. (red.), Textbook of Nefrology. Ed. Williams and Wiikins Co., Baltimore, London, 1995, 2 vol. 44. MATEI I., Diagnosticul etiological glomerulonefritelor, Mediciua Moderna, 1998, nr. S, p. 426, 45. MAMULARU GH., MAMULARU PANSELA, Crenoterapia litiazei urinare la Calimanesti-Caciulata-Cozia. Viata Medicala, 1979, nr. 5. p. 229. 46. MANESCU R, GEORGES CU L., ROMOSAN I., Nefropatiile tubulo-inter-siiiiale. Ed. Stiintifica si Enc i eloped ica. Bucuresti, 1978. 47. MEBOUT K„ LAGRUE J.7 Us acidoses tubulaires renales. Nouv. Prease Med., 1975, m. 4, p. 3001. 48. NEAGU V., Urologie. Ed. Did. si Pedag., Bucuresti, 1997. 49. NICOLESCU D. (red.), Urologie. Ed. Did. si Pedag., Bucuresti, 1990. 50. NICOLCIU M., ROMOSAN L, MANESCU N., Sindmmul de coagulare intravasculard diseminatd in insuficienta renala acuta. Viata Medicala, 1984. nr. 6, p. 255. 51. NUBERT G., BIGNION H., Radio diagnosticul rinichiului si uterului. Ed. Facia, Timisoara, 1982. 52. OLANESCU GH, Litiaza renala. Ed. Medicala. Bucuresti, 1968. 53. OLANESCU GH., POPESCU EUG., Hidronefroza. Ed.Academiei, Bucuresti, 1973. 54. PROCA E., Insuficienta renala acuta. Ed. Medicala, Bucuresti, 196S. 55. REUBI FR., Nephrologie clinique. Ed. Masson, Paris, 1972. 304

56. RICHET G. (red.), Nephrologie. Ed. Ellipses, Paris, 1988. 57. RUBIN M.I., BARRET T.M. (red.), Pediatric Nephrologie. Ed.Wilkins Co., Baltimore, 1975. 58. SARRE H., Nierenkrankheiten. G. Thieme Veriag, Stuttgart, 1976. 59. SAFAR M., IDATTE M.J., MLLLB5ZP., L'hypertension arterielle en cours de I'insuffisance renale chronique. Rev. Prat., 1971, nr. 16, p. 2751. 60. SATMEY T.A., Pathogenese and Traitement of Urinary Tract Infection. Ed. Williams and Wiikins. Co., Baltimore, 1980. 61. SCHNEIDER J.H., Litiaza renala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1977. 62. STAER D J., CHEVET D., RICHET G., Traitement dieietique et medical de I'insujfisance renale chronique. Rev. Prat, 1971, nr. 16, p. 2775. 63. STRAUSS B.M., WELT G.L., Obstructive Nephropatie. Disease of the Kydney, Boston. 1971, vol. 2, p. 997. 64. SUTEANU ST., CIOCAN A., Nefritele intersti'dale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1974. 65. TANCREDE H.C., ACAR J.F., Traitement antibiotique de.s infections au cours de I'insujfisance renale. Rev. Prat., 1972, nr. 15, p! 2419. 66. TEODORESCU-EXARCUI. (red.), Fiziologia si fiziopatologia excretiei. Ed. Medicala, Bucuresti, 1980. ' 67. TONEA I., GUTA A., GUVIN M., Glomerulonefrita acuta. Ed. Medicala, Bucuresti. 1969. 68. TURCANU I., SABAU I., Nefrologie pediatrica. Ed. Medicala, Bucuresti, 1977. 69. URSEA N., Glomerulonefritele. Ed. Medicala, Bucuresti, 1969. 70. URSEA N., IONESCU-TAR-GOVI§TE C, Hipertensiunea de origine renala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1971. 71. URSEA N. (red.), Tram de nefrologie. Ed. Artprint, Bucuresti, 1994, 2 vol.

72. VIGY M., Les nephropaties hereditaircs. Concurs Med., 1970, nr. 1. 73. VQICULESCU M., Nefropatii vi~ rale. Viata Medicala, 1970. nr. 10, p. 434. 74. VANTELON J., ZINGRAFF J.. MAN NX, BACHET 1, Hemodialyse periodique. Ed. nammarion, Paris, 1969. 75. WACHER V, MERILL J.R, Uremic pericarditis in Acute and Chronic Renal Failure. Amer, J. Med, 1954, nr. 156, p. 764. 76. WIRTH G., CHARTIER M., ACAR F.J., Infections urinaire et grossesse. Rev. Prat., 1977, nr. 9, p. 543. 77. ZOSIN C, GEORGESCU L., MANESCU N., SZABO I., SCWARZKOFF A., VINTILESCU D., Aspects anatomocliniques de nephropaties endemiques, baikaniques. Sem. Hop., 1966, nr. 4, p. 164. 78. ZOSIN C, FRIES D., Sindromul nefrotic. Ed. Medicala, Bucuresti, 1968. 79. ZOSIN C.(red-), Nefrologie clinicd. Ed. Medicala, Bucuresti, 1979. 80. ZOSIN C. (red.), Rinichiul si sarcina. Ed. Facia, Timisoara, 1985. 81. *** OMS, La nephropatie endemique balkanique. Rapp. Tech. nr. 431, Geneve, 1975. 82. *** La transplantation renale. Rev. Prat., 1986, nr. 29, p. 1627.

47

o

Hemoljslirablast

o

Capitolul 4

BOLILE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC PraeritrobJast Mieloblast

4.1. Generaiitati Sistemul hematopoietic cuprinde sangele circulant, rnaduva osoasa, splina, gangiionii limfatici si sistemul reticu-loendotelial (Wintrobe MM.). Hematopoieza normala — indiferent daca se admite teoria unei celule unice (Ferrata, Maximov) sau pluraliste (Ehr-lich, Naegeli), celulele sanguine, de la stadiul embrionar nediferentiat (hemo-histioblast) la eel matur periferic (eri-trocit, leucocit, trombocit), tree prin mai multe forme intermediare (fig. 4.1.). Clasificarea hemopatiilor - bolile sangelui si organelor hematopoietice realizeaza urmatoarele sindroame: anemic, mieloproliferativ, limfopro-liferativ si hemoragic. Sindroamele anemic si hemoragic sunt unitare, in schimb sindroamele mieloproliferativ si limfoproliferativ grupeaza afectiuni hematologice heterogene, notiunile avand o mai mare importanta teoretica decat practica. Sindromul mieloproliferativ (SMP) — Termen introdus d&Di Gugliemo (1923) si reactualizat de Dameshek (1951). Se caracterizeazaprin proliferarea uneia sau mai multor serii mieloide celulare (eri-troblastice, mieloblastice, monoblastice, megacarioblastice) sau stromale 48

(osteo-blastice, ftbroblastice), medular sau/si extramedular (splina, iicat, ganglioni hmfatici). Sindromul limfoproliferativ (SLP, reticuloze maligne) - se caracterizeaza prin proliferarea maligna, cu punct de plecare de la nivelul celulelor reticuiare, limfocitare sau histioplasmocitare, (pentru detalii, vezi Diagnosticul adeno-vatiilor si splenomegaliilor). In cele ce urmeaza, prezentarea diferitelor hemopatii se va face pe grupe de actiuni.

LimfoWas f

f&}\

Monoblast

PROMISLDCI!

MACROBLAST

Prolimfoeit

Definitie Anemia este un sindrom caracterizat prin alterari cantitative si calitative ale hemoglobinei, asociate sau nu cu modificari ale eritrocitelor (E). Anemiile apar atunci cand se rupe echilibrul dintre producerea si distru-gerea hematiilor. Clasificare Pentru sistematizarea anemiilor au fost propuse numeroase criterii, dintre care retinem doua: morfologic si patogenia

Promonocrt

Promegscarioct!

NORMOBLAST (BAZOFIL, policromaiofii,

Metamieloeit

GRANULODI neseg.

T Re&cuiocit o

XX**x MEGACARIOCIT TROMBO DT Monocit

Eritrocit

4.2. Anemiile

MEGACARIABLASL

Grenulocil seg. (N. E, B}

Fig. 4.1. Hematopoieza normala hematologice comune. De exemplu, anemiile Clasificarea morfologica tine seama de hipocrome microcitare pot fi feriprive, modificarile constantelor eritrocitare (vezi hemolitice, aplastice s.a. Constantele hematologice), care grupeaza Clasificarea patogenica, dupa mecanismul anemiile astfel: de producere a anemiilor, are utilitate - dupa volumul eritrocltar mediu -VEM (n: diagnostica si terapeutica (tabelul 4.1.). 80 - 90 p. ) - in normocitare, microcitare si Investigatii uzuale in anemii (etape): I. Anemia macrocitare; hipocroma feripriva: —deterniinarea - dupa concentratia medie a hemoglobinei hematiilor - He (n: 4,5 -5,5 mil./mm ), eritrocitare - CHEM (n: 34 gl 100 ml sange) - in hemoglobinei - Hb (n: 12 - 16 g/100 ml) si normocrome, hipo-crome si hipercrome. hematocritul - Ht (n: 42-45%); Dar anemii determinate de cauze diverse pot prezenta modificari 309

Tabelul 4.1, Clasificarea patogenica a anemiiior / . Producere scdzuta de liemoglobind si eritrocite: J . Deficit de sinteza a. hemoglobinei: - Anemia feripriva - Anemia sideroblastics (hipersideremica) 2. Deficit de maturatie a eritrocitelor: - Anemia megaloblastica primara (boala Addisoii-Biermer) - Anemii megalobfasiice secundare (parabiermeriene) 3. Deficit al eritropoiezei: - Anemia aplastics I I . Pierdere sau distrugere crescuia de eriirocite: 1. Anemia posthemoragica acuta 2. Anemiile hemolitice: - congenitale (inixacorpusculare, endogene) - castigate (extracorpusculare. exogene)

corpii

Heinz

(enzimopatii,

-sideremia (n: 80-120 p.g/100ml); fierul plasmatic scade in anemia feripriva si creste in anemiile hemolitice si megaloblastice; - precizarea cauzei hemoragiei cronice: aigestiva la barbati (radioscopie gastrointestinala, gastroscopie, irigo-scopie, hemoragii oculte, tuseu rectal): genitala la femei (tuseu vaginal), iar la ambele sexe examen coproparazitologic. II. Anemiile hemolitice, in plus: - rezistenta globulara(n: 0,44-0,34 NaCI%); - reticulocite (n: 0,5-1,5% dintre eritrocite); - bilirubina indirecta (n: 0,60 mg.' 100 ml): -reactia Coombs (test antiglobuiinic pentru anticorpi, la „cald" si ia, ,rece'!);

49

hemo-globinopatii, methemoglobinemii, anemii hemolitice toxice). UI. Anemiile megaloblastice, in plus: - frotiu de sange colorat May-Griin-wald-Giemsa, pentru examenul calitativ; - medulograma, cand elementele imature sunt absente in sangele periferic; - testul Schilling cu vitamina B12 marcata cu L.O , pentru evidentierea factorului antianemic intrinsec. In paginile urmatoare vor fi prezentate principalele anemii. 4.2.1. Anemia posthemoragica acuta Definitie Anemie determinata de o reducere masiva si rapida a masei sanguine, consecutiva unei hemoragii exteme sau interne. Cele mai frecvente cauze ale anemiei posthemoragice acute (APHA) sunt hemoragiile digestive superioare la barbati, sarcina extrauterina la femei si sindroamele hemoragice la ambele sexe. Hemoragiile mici si repetate determine anemia cronica feripriva. Fiziopatologie Ttubmiarile hemodinamice si sanguine din cursul A.PHA tree prin trei stadii: 1. Hipovolemie cu hemoconcentratie Kb si He se pierd in cantitati egale (anemie normocroma normocitara); compensator, se produce mobilizarea He din depozite (contractia splinei), care determina cresterea trecatoare a Ht, trombocitoza si leucocitoza. //. Hipovolemie cu hemodilutie --pentru compensarea hipovolemiei, sunt mobilizate lichidele din spatiul celular in eel

extracelular, plasmatic (deshidratarea celulara - sete), cu scaderea He, Hb si . Ht. III. Reparare - dupa 3 - 5 zile de la declansarea hemoragiei, se produce hiperplazie eritroblastica medulara, tradusa prin criza reticulocitara si. cresterea treptata a Ht, cu disparitia tulburarilor, in medie, dupa 14 zile.

(indicatie de electie), iar in hpsa acestuia, solutii macromolecuiare (Dextran, Gentran) sau cristaloide (sol. fizio-logica). 2. oprirea hemoragiei (hemestaza medicala sau chimrgicala).

Diagnostic Clinic: paliditate, transpiratii reel, lipotimie, sete, tahicardie cu puis mic, filiform, hipotensiune arteriala, tulburari de vedere si pierderea constientei (anoxie cerebrala). Hematologic: in primele ore, scaderea He si Hb si cresterea trecatoare, insela-toare, a Ht (hemoconcentratie), apoi scaderea acestuia (hemodilutie); trombocitoza din prima ora, leucocitoza ia 2-3 ore si reticulocitoza la 3-5 zile de ia debutul hemoragiei acute. Dupa 2-3 zile - hiperbilirubinemie neconjugata in hemoragiile intracavitare si hiperazotemie in hemoragiile intesti-nale.

Definitie Anemie determinata de tulbararca sintezei Hb, consecutiva carentei de fier din organism.

Evolutie. Prognostic Persistenta hipotensiunii arteriale, a tahicardiei, Ht scazut, reticulocitozei, leucocitozei si/sau hiperpiacheiozei sunt semne de continuare a hemoragiei. Prognosticul in hemoragia acuta nu este determinat de gradul anemiei, ci de eel al hipovolemiei. Pierderi de 20 -30% din voiumul circulant sunt compensate de sistemul hematopoietic. Cand se pierde peste 40% din cantitatea de sange survine moartea prin soc hipovolemie posthemoragic. Tratament In anemia posthemoragica acuta se urmaresc, in ordine: 1. refacerea volumuiui circulant cu ajutorul transfuziilor de sange integral in cantitati mari, cand Ht scade sub 30%

4.2.2. Anemia feripriva Sinonime: anemia hmocroma feripriva, anemia asiderotica, cloranemia.

Frecventa Anemia feripriva (AF) este cea mai frecventa anemie, cu incidenta maxim£ la femeiie adulte (15%) si la gravide (panala50%). Etiopatogenie Diminuarea cantitati i de fier din organism se datoreaza urmatoarelor cauze: 1. Apart scazut: - anemia sugarului (iaptele de vaca contine cantitati mai mici de fier decal eel matem); - anemia adultului (aiimentatie fara vegetale, came). 2. Absorbtie defectuoasa: - achilia din gastrita cronica, cancerul gastric, rezectia gastrica, entente cronice. 3. Consum crescut: - infectii cronice diverse; - cloraza tinerelor fete - consum crescut de fier pentru organismu! in crestere (mioglobin!) si inceputul pier-derilor menstruale (25 - 50 mg fier/luna), cu tegumente palid-verzui; frecventa in Evul Mediu, rara astazi datorita alimen-tatiei complexe, mriscarii in aer liber si sportului; - cloraneinia-anemia femeu^ulte, avand intre 30 si 50 de ani, din cauza pier-derilor fiziologice (menstre, sarcina, lactatie) si 311

aportului .aiimentar scazut, si nu a unei „achilii esientiale", care este secundara hiposidere.miei. 4. Pierderi crescute, prin hemoragii cronice, mici si repetate: - digestive, predominant la barbati: varice esofagiene, hernie hiatal!, ulcer gastroduodenal, ileita terminal!, recto-colita hemoragic!, hemoroizietc; - genitale, ia femei: menometroragii; - parazitoze intestinale, la ambele sexe.si la copii. Fierul este absorbit la nivelul duodenului si jejtinului, dupa ce, in prealabil, Fe trivalent aiimentar a fost redus la Fe bivalent asimilabil in prezenta HC1 gastric. La nivelul celulelorenterale, Fe ++ feros (Fe ) este reoxidat in Fe feric (Fe '), in prezenta apoferitinei. Din mucoasa intestinal!, Fe trece in plasma, printr-un proces activ, fiind transportat de siderofilina in organele hematopoietice, unde se depoziteaz! sub forma de feritin! si hemosiderin!. Eliminarea Fe pe cale digestiva, renala si cutanataesre nesemnificativa. Pentru acest motiv, metabolismul Fe este de tip „inchis" - reglarea cantitatii ne-cesare de Fe din organism se efectueaza numai prin absorbtie, care scade sau creste in functie de nivelul sideremiei (Popescu R.Em.). Fierul este unul din elementele prin-cipale necesare sintezei hemoglobinei dupa formula: 'Fe protoporfirina 3 = Hem; 4 Hem + globulin! = Hb. Sideropenia este urmat! de scaderea concentratiei Hb (hipocromie) si a volumului eritrocitelor (microcitoza), tulburari trofice ale tegumentelor, fanerelor, mucoaselor si generale, care 50

explica simptomatologia anemiei feriprive. Simptome Clinic: debut insidios prin astenie, cefalee, ameteli, dispnee, palpitatii si nervozitate. In perioada de stare, simptomatologia este polimorfa: -tegumente si mucoase: palid-albas-trui, mai evidente la conjunctive si palme, piele uscata, unghii si par friabile, ragade la nivelui comisurii bucale; - tulburari cardio-respiratorii: dispnee de efort, palpitatii, dureri anginoase, tahicardie, suiiirri functionale (anemice); - tulburari neuro-endocrine: fatiga-bilitate, cefalee, insomnie, parestezii, tulburari de memorie, dismenoree, scaderea libidoului s.a. Hematologic - in AF, se constat! scaderea: Hb < 10 g/100 ml sange, Ht < 45%, sideremia< 50 mg/100 ml plasma, CHEM < 30 g/100 ml sange (hipocromie) si a VEM < 8Qu (microcitara); pe fro-tiul sanguin: He palide, anizocitoza (de mafimi diferite), poikilocitoza (de forme diferite); in formele severe, apar anu-locitele si He ,,in semn de tras la tint!11; siderofilina creste; reticulocitele sunt normale sau usor crescute (in absenta feroterapiei): hiperplazie medulara eritroblastica cu scaderea sideroblastilor sub 10%. Diagnostic pozitiv Anemie hipocroma microcitara, cu hiposideremie si raspuns la administrarea de tier, eel mai adesea la femeile adulte. Diagnostic diferential AF va fi diferentiata de alte anemii hipocrome, printre care: - anemia sideroblasticd — anemie hipocroma microcitara, cu hipersidere-mie si

cresterea numarului de sideroblasti inelari in maduva; — $—talasemia minora - anemie hipocroma microcitara, cu hiperside-remie. He „in semn de tras la tinta" numeroase si cresterea electroforetica a HbA2> 3%; caracter familial. Tratament Anemia feripriva necesita urmatoarele mijloace curative: 1. tratamentul cauzal al hemoragiilor cronice, carentelor alimentare, iMectiiior, parazitozelor intestinale etc.; 2. tratamentul substitutiv (ferotera-pie). Preparate: - fier bivalent: glutamat feros (Glu-bifer) cp.100 mg x 3/zi; gluconat feros (Feronal) cp. 100 mg x 3/zi; sulfat feros (Ferro Gradumet) cp. 100 mg x 3/zi; fumarat feros (Ferrum Hausmann), si-rop 50 mg/5 ml, oral 100 mg/zi, sol. 50 mg/ml, oral 30 pic. x 1-2/zi; dupamasa, in primele 2 saptamani, tratamentul oral continuandu-se inca 2-4 luni dupa normalizareaHb si a sideremiei; - fier trivalent: fier polimaltozat f. 100 mg/2 ml, i.m., 100 mg la 2 zile; Venofer f. 50 mg/lml, i.v., 100 mg/zi, cu prudenta (rise de soc anafilactic). Indicatii: intolerant! la preparatele-orale, malabsorbtie si pentru efect rapid. Criza reticulocitara apare la 7-12 zile dupa feroterapia oral! si la 3-4 zile dupa cea parenteral!, cu valori de pan! la 15-30%. Dac! Hb nu se normalizeaz! in 1-2 luni de tratament martial, trebuie luate in considerate urmatoarele eventualitati: nerespectareamedicatiei de catre bolnav, continuarea hemoragiei, neoplazii, insuftcient!renala cronica, malabsorbtie,

hipotiroidie, diagnostic eronat de anemie feripriv!. Profilaxie - preparatele de fier se administreaza preventiv la: gravide (in partea a doua a sarcinii), la gastrecto-mizati si ladonatorii de sange. 4.2.3. Anemia sideroblasticd Sinonime: anemia hipocroma hiper-siderernic!. Definitie Anemie datorat! unei tulburari a sintezei hemului, prin lipsa de utilizare afierului. Etiopatogenie Anemia sideroblastic! (AS) poate fi: -primar! (idiopatic!, ereditara), rara, la barbatii tineri; -secundara (simptomatica, castiga-ta), de cauze diverse: toxice (intoxicatia cu Pb); medicamentoase (isoniazida, cicloserina, cloramfenicol s.a.), deficit de piridoxina sau in cursul altor hemopatii (sindromul mieloproliferativ si limfoproliferativ, anemie pemicioas!, anemii hemolitice, porfirie etc.). Prin incapacitatea de incorporate a fierulu; in molecula de protoporfirina 3 scade sinteza hemului, fierul in exces depunandu-se sub forma de granule de hemosiderina la nivelul eritrobiastilor din maduva (sideroblasti). Hematologic se constat!: anemie bipocromamicrocitarasau/si dlmorfism eritrocitar, bipersideremie (Fe > 120 mg/ 100 ml plasma) si hiperplazie eritroblas-tica medulara, cu numerosi sideroblasti ,,inelari" > 30% (semn caracteristic). Sideroblastii sunteritroblasti cu granulatii de hemosiderina dispuse perinuclear, care se evidentiaza prin reactia Perls cu albasrxudePrusia(n: 30-60%). Diagnostic diferential Se face cu anemia feripriva si ta-lasemia. 311

Compiicatii; - hemosideroza secundara si ciroza. pigmentara. Tratament CGnstain urmatoareie mijloace: - in ambele forme de anemie sideroblastics (primara si secundara) se interzice aportul de tier (medicamentos si transfuzu); - tratamentul etiologic in AS secundare: intreruperea drogului cauzal si administrarea de agenti chelator; (Ede-tamin in samrnism, Desferal in nemo-cromatoza), administrarea vitarninei B5 in carenta de piridoxina etc. 4.2.4. Anemiile megaloblastice A. Anemia megahblasticd primara Sinonime: anemie pemicioasa, boala Addison -Biermer. Definitie Anemie determinate de carenta vitarniriei B12, datorata lipsei factorului antianemic mtrinsec gastric. Frecventa Anemia pemicioasa (AP) este cea mai frecventa anemie megaloblastic;! fiind mai raspandita in tarile nordice (Peninsula Scandinavica, Anglia, SUA, Canada), intre 50 si 60 de ani, predominant ia femei (raport3/2). Etiopatogenie Este neprecizata (boala constitutionals ? autoimuna ?). Lipsa factorului antianemic mtrinsec gastric, consecutiv unei atrofii de mucoasa, impiedica absorb tia factorului antianemic extrinsec ahmentar (vitamina B12) si unirea acestora pentru a forma 51

factorul antianemic total Castle, care se depoziteazain ticat (Tudoran Gh.). Carenta vitaminei B12 deterrnina ralburarea maturarii tuturor celulelor din organism (sinteza deficitara de ADN nuclear), predominant a celor mai active (sanguine, gastrice si nervoase), fapt care explica prezenta celor trei sindroame principale alebolii. Simptome Debutul bolii este insidios, prin pali-ditate, astenie, dispnee de efort si tahi-cardie, tulburari detenninate de anemie. In perioada de stare, simptomatologia poate fi grupata in urmatoarele sindroame: 1. Sindromul digestiv se traduce prin; - tulburari dispeptice datorate scaderii secretiei gastrice (inapetenta, greata, varsaturi, balonari); - glosita Hunter (50%): Iimba depa-pilata, palida si lucioasa, cu arsuri; - anaclorhidrie histaminorezistenta (la testul maximal Kay). 2. Sindromul nervos (neuroanemie) cuprinde: - parestezii, polinevrita; - sindrom pseudotabetic (leziuni ale cordoanelorposterioare): ataxie, scaderea sensibilitatii profunde si pastrarea sensibilitatii superficlale, areflexie, semnul Romberg; - sindrom piramidal (leziunea cor-doanelor laterale): paraplegie, semnul Babinski etc. 3. Sindromul hematologic se caracterizeazaprin: -numar scazut de eritrocite (1-2 rail./ mm ), Hb si Ht cu valori mai putin seizure decai ale eritrocitelor; CHEM > 34 g/100 ml sange

(anemie hipercroma) si VEM>90p. (anemie macrocitara); - prezenta in sangele periferic sau in maduva a megaloblastilor (bazofili si oxifili) si megalocitilor- celule imature anormale ale seriei eritrocitare, care precizeaza diagnosticul; - leucopenie si trombocitopenie relative, datorate hiperplaziei medulare eritrocitare; - numar normal sau scazut de reticulocite; - hiperplazie medulara eritroblastica (G/E: 1/1), cu transformarea hemato-poiezei nonnoblastice in megaloblastic!!; -hipersideremie datorata neutilizarii fierului decatremegaloblasti; - bilirubina neconjugata si urobili-nogenul cresc din cauza componentei hemolitice (megaloblastii au rezisrenta scazuta): — testul Schilling pune in evidenta scaderea absorbtiei intestinale a Aitaminei B12si, indirect, a deficitului de factor mtrinsec (tennica - se administreaza per os \~2 jiig de vitamina B12marcata cu Co ; normal, dupa 48 de ore se ehmina prin urina 30% din cantitatea admiruV trata, iar in anemia pemicioasa peste 70%); - anticorpii antifaotorinfrinsec (AH) sunt prezenti in anemia megaloblastic5 primara in procentaj de 50% si sunt absenti in gastritele atrofice simple.

Diagnostic diferential Se face cu celelalte anemii hipercro-me si, in special, cu cele parabiemeriene (megaloblastice secundare). Evolutie. Prognostic Anemia pemicioasa netratara evolueazaletalin 1-3 ani, prin casexie. infectii intercurente sau tulburari neurologice ireversibile, mai ales la persoanele in varsta. Polipoza si cancerul gastric sunt compiicatii ffecvente in anemia pemicioasa. Tratament In boala Addison -B iermer se administreaza:

Diagnostic pozitiv Anemie hipercroma macrocitaratu tulburari digestive, neurologice si achi/ie his tamino-refractara. Tratamentul abuziv cu vitamins din grupa E ingreuneaza diagno.stictfi de anemie pemicioasa, prin mascarsa sindromului hematologic si accentuarea tulburarilor neurologice. 311

- Vitamina B12 (cianocobaitamina) f. de 50 si 1.000 lig, pentru refacerea rezervelor hepatice de factor extrinsec (tratament de electie). Doza: i.m. 100 Jig/zi, in primele 2 saptamani, apoi 100 mg x 2/sapta-mana, pan! la normalizarea constantelor eritrocitare, dupa. care se administreaza 100 pig/luna, toata viata. In sindromul neuroanemic se re-comanda de la inceput doze mari de 1.000 U-g/zi, 4-5 saptamani. Criza reticulocitara apare dupa 5-7 zile de la inceperea tratamentului cu \dtamina B12. - preparatele de fier, injectable sau orale, se administreaza cand hiposi-deremia este important!, mai ales la femei, si numai cand eritrocitele au crescut la 3 mil/mm , dupa administrarea in prealabil a vitamlnei B12; - transfuzia de sange total sau mas! eritrocitara este indicata in anemiile severe (He sub 1 mil,/mm" si Hg sub 5 g/100 ml). B, Anemiileparabiermeriene Definitie Tulburare de maturare eritrocitara, din cauza carentei de vitamina B12 si/ sau acid folic de-cauze cunoscute. Sunt anemii megaloblastice cu tablou clinic si hematologic asemanator anemiei pemicioase, la care lipseste achilia gastric! (cu exceptia formeior digestive) si sindromul neurologic. Anemiile megaloblastice secundare sunt determinate de cauze diverse: 1. boli digestive - rezecpie de stomac, neoplasm gastric s.a. (reducerea secretiei de factor intrinsec); 2. pelagra - carenta de vitarrhne din grupa B, tradus! prin anemie megaloblastic! si semne de pelagr! (cutanate, digestive si psihice); 316

3. botriocefaloza—toxina parazitului (Dyphylobotrium latum) impiedica unirea f actorului antianemic extrinsec cu factorul intrinsec; 4. sindromul de malabsorbtie absorbtie mtestinal! scazut! de acid fohc si folati de cauze diverse: rezectii intestinale, enteropatia gluteinica, sprue tropical, boala Whipple, boala Crohn s.a.; 5. hemopatii -in talasemie, siclernie, anemii hemolitice castigate, anemia sideroblastic! s.a., hiperplaziaeritroblas-tica si reticulocitoza medulara sunt ihsotite de un consum crescut de acid folic; 6. sarcina - in trimestrul HI consumul crescut de acid folic, necesar dezvoltarii fatului, induce o anemie megaloblastic! (in trimestrul I, se produce o anemie hipocroma feripriva). Tratament In anemiile parabiermeriene, se indica urmatoarele mijloace terapeutice: - vitamina B12 in toate formele; - acid folic cp. 5 mg x 3/zi in sprue, talasemie, sarcina, pelagra si alcoofism cronic; - regim aiimentar complex; - tratament cauza!: interventii chirnr-gicaie in stenozele digestive; Niclosamid (Yomesan) cp. 500 mg, 2 x 2 la interval de o ora, o zi, in botriocefaloza s.a.m.d. 4.2.5. Anemiile hemolitice Definitie Anemii datorate unei distrugeri crescute de hematii, care depaseste eritropoieza medulara. Anemiile hemolitice (AH) pot fi: congenitale sau castigate (tabelul 4.2.). In AH congenitale (intracorpusculare), anomalia genetic! este intraeritrocitara si se

Tabelul 4.2. Clasificarea anemiilor hemolitice (modificat dupa Wintrobe, 1974) I. ANEMII HEMOLITICE CONGENTTALE (intracorpuscuiare): 1. Anomalii ale membranei eritrocitare: - Sferocitoza ereditara (boala NEnkowski-Chauffard) - Eliptocitoza ereditara (ovalocitoza ereditara) 2. Anomalii ale hemoglobinei (hemoglobinopatii): - Talasemia (sindroame talasemice) - Drepanocitoza (siclemia, anemia falciiorma) - Alte hemoglobinopatii: C, D, E, G, H s.a. 3. Anomalii enzimatice (enzimopatii): - Deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza (G-6-PD) - Alte enzimopatii: piruvatkinaza, glutationreductaza s.a. IX. ANEMII HEMOLITICE CASTIGATE (exrracorpusculare): 1 . Imunologice: -AH cu isoanticorpi (sistemul ABO si factorul Rh) - AH cu autoanticorpi (autoimune) 2. Neimunologice: - Toxice: ale membranei eritrocitare (fenacetina, fenilbutazona. As, Pb. ciuperci, venin de sarpe, de paianjen, uremie etc.) sau ale Hb (methemoglobinemii) cu anilina, nitriti, nitrati, nitrobenzen, suifamide etc. - Infectioase: bacterii (streptococ) si vimsuri (mononucieoza infectioasa, Mycoplasma pneumoniae s.a.) - Parazitare: malaria, toxoplasmoza s.a. - Hemoglobinuria paroxistica: noctuma (boala Marchiafawa-Micheli), ajrigoresi demars

traduce prin producerea - de cafre maduva hematopoietic! - de He fragile, care sunt hiperhemolizate de sistemul reticuloendotelial (SRE) al splinei. In AH castigate (exrracorpusculare), medular, se produc He normale, care sunt hiperhemolizate in sangelerxriferic, sub actiunea diversilor factor! (toxici, infectiosi, parazitari, imunologici etc.). AH, in general, se caracterizeaza prin semne de: — distrugere globular!: anemie hipo-crom!; hiperbilirabinemie indirect! si hipersideremie; - regenarare medulara compensa-torie: reticulocltoz! si hiperplazie eritro-blastica. /. Anemii hemolitice congenitale

A. Sferocitoza ereditara Sinonime: ariernia hemolitica congenital!, icter hemolitic congenital, boala Minkowski-Chauffard. Deiinitie Anemie hemolitica, familial!, la ambeie sexe, caracterizata prin sfero-citoz! si evolutie cronica, insotite de crize de deglobulizare. Este cea mai frecventa anemie hemolitic! congenital!. Etiopatogenie Este incomplet elucidata, insa se cunosc doua etape ale mecanismului patogenic: 1. Microsferocitoza congenitala (eritrocite mici, fragile) - dovezi:

52

- transfuzia de sange normal la omul boktav nu este urmata de hemoliza si, invers, transfuzia de sange bolnav la omul sanatos este urmata de hemoliza. 2. Hiperhemoliza splenica („capcana") - dovezi: - sangele din artera splenica aferenta este mai sarac in bilirubina mdirecta decat eel din artera splenica eferenta; - splenectomia nu duce la disparitia sferocitozei, msa hemoliza nu se mai produce din cauza lipsei organului efector. Simptome Clinic—primele semne de boala apar in copilarie sau in adolescenta, fiind caracterizate prin: - crize acute de hemoliza, mani-festandu-se prin triada: icter moderat, paliditate si splenomegalie; - tulburari in dezvoltarea fizica si psihica, precum si anomalii osoase craniene (la copii). La adulti. simptomato'ogia bolii este discreta sau absenta, fund diagnosticata parachnic. Hematologic - se constat!: anemie hipocroma (normocroma intre perioade-le hemolitice), pe frotiu microsferocitoza (diametrul eritrocitelor < 7,5LI) peste 50% dintre hematii, cu rezistenta glc-bulara scazuta, cresterea sideremiei si bilirubinei neconjugate, iar compensator reticulocitoza (in medie de 20%) si hiperplazie meduiara eritroblastica, cu scaderea raportului G/E care tinde spre 1/1 (n: 3/1). Diagnostic pozitiv Anemie hemolitica cronica insotita de crize acute, microsferocitoza, rezistenta osmotica a eritrocitelor scazuta, splenomegalie (obligatoriu) si avand caracter familial. 316

Diagnostic differential Sferocitoza ereditara va fi diferentiata de celelalte anemii hemolitice congenitale, icterul obstructiv si hepatocelular (pentru detalii, vezi Diagnosticul icterelor). - anemiile hemolitice congenitale (hemoglobinopatii, enzimopatii), au rezistenta globulara normala si semne clinice si hematologice caracteristice; - icterul obstructiv evolueaza cu bilirubina directa, fosfataza alcalina si colesterol crescute; - icterul Hepatocelular prezinta bilirubina total! si transaminaza (TGP) crescute. Evolutie. Complicatii Sferocitoza ereditara are evolutie cronica, cu crize acute si aparitia de complicatii, dintre care cea mai frecventa este litiaza biliara (la tineri, diagnostic prezumtiv de anemie hemolitica congenitala; la adulti, boala este prezenta in 80-90% dintre cazuri). Tratament In sferocitoza ereditara, sunt indicate urmatoarele: - splenectomia, care este singurul tratament eficace, trebuie executata in perioada de remisie si la o varsta cat mai tanara (la 4-5 ani). Splenectomia este urmata de disparitia crizelor de hemoliza (sinonima cu vindecarea), cu persistenta anomaliilor genetice eritrocitare (micro-sferocitoza si rezistenta osmotica scazuta); - transfuzia de sange isogrup in crizele de hiperhemoliza intensa (Hb < 7g/100ml). B. Eliptocitoza ereditara Sinonime: ovalocitoza ereditara. Definitie

Anemie hemolitica congenitala caracterizata prin prezenta in sange de eritrocite ovale > 25% (ovalocitoza fiziologica< 10%). Simptome Semne clinice si hematologice identice cu AH sferocitara. Exista forme simptomatice de eliptocitoza ereditara (10%) si forme latente, asimptomatice (90%).' Diagnostic diferential Se face cu ovalocitoza simptomatica, secundara altor anemii (anemii feriprive, talasemie, siclemie, enzimopatii). Tratament Se efectueaza splenectomie, cand hemoliza este intensa. Formele asimptomatice nu necesita tratament. C Taiasemia Sinonime: sindroame talasemice, anemia mediteraneana. Definitie Grup de anemii hemolitice congenitale, caracterizate prin modificari cantitative ale Hb (hemoglobinopatii cantitative), hipocromie, microcitoza, hematii in „semn de tras la tint a", hipersideremie, splenomegalie si hiperplazie eritroblastica meduiara; sunt raspandite pe o anumita arie geografica.

Etiopatogenie Este neprecizata. Epidemiologic, sin-droamele talasemice (Sth) se suprapun pe zonele cu malarie endemica, precum si siclemia si deficitul de G-6-PD (LuzzattoL. si col, 1981). Sth s-ar datora blocarii partiale sau totale a sintezei catenelor p-poiipepti-dice ale Hb (^-talasemie), prin actiunea unui ARN-mesager in cantitate redusa, cu realizarea a doua forme genetice: homozigota (taiasemia majora) si hetero-zigota. (taiasemia minora). Forme clinice 1. fi-talasemia majora (anemia Cooley) este forma severa a bolii. m-talnita la copii care, pe langa simptomele comune ale talasemiei, prezinta: -modificari morfologice: nanism, fades mongoloid (hiperplazie meduiara la nivelul oaselorfetei si craniului) s.a.; - hematologic: aparitia in sangele periferic a eritrobiastilor (5-20/100 de leucocite, constant) si, uneori, a macro-megaiocitelor (din cauza unei deficiente secundare de acid folic), scaderea

Frecventa Incidenta este maxima in tarile limitrofe bazinului mediteranean (in Italia, pana la 15% din populatie, iar in Grecia, 10%), existand cazuri izolate tn restul Europe! si in America. In tara noastra, in unele localitati din Oltenia, Muntenia si sudul Moldovei, se inregistreaza o frecventa de 0,4-0,6% (Predescu G. si col., 1969). 53

marcata a Hb totaie (5-7 g/100 ml) si cresterea predominanta a hemoglobinei fetale (HbF) intre 20 si 90% (n: 1 % dupa varsta de 1 an), HbA} si HbA2 fiind in limits normale (97%, respectiv 3%), Ia care se asociaza o components hemolitica (cresterea bilirubinei neconjugate, a urobilinogenului si retictiiocitoza in-tensa(10-15%), splenomegalie (100%); - investigatia familialain talasemia majora evidentiaza: prezenta obligatorie a talasemiei minore la ambii parinti, iar 3 din 4 descendenti sunt afectati; - e volutia talasemiei maj ore este letala in primele decade din cauza complicatiilor (infectii intercurente, hipersplenism secundar sau hemosideroza); cazuri rare ajung la varsta adulti. 2. (j-ialasemia minora - este forma usoaraaholii, ihtalnita la adulti, cu durata normaia de viata, dar cu activitate redusa, Tulburarile hematologics sunt identice cu cele din talasemia majora, dar mai moderate; diagnosticul se formu-leaza pe baza electroforezei Hb, care evidentiaza

cresterea predominanta a HbA^ intre 4-6% si in 50% dintre cazuri valori usor crescute ale HbF (2-5%); splenomegalie (50%). In talasemia minora, eel putin unul dintre parinti sufera de aceeasi forma de boala, iar dintre descendenti 1 din 4 pot fi afectati. Diagnostic pozitiv Boala familiaia, caracterizata prin anemie hipocroma,. He in „tinta", alterari calitative ale Hb (HbF, HbA2), hiper-sideremie, semne dehemoliza (cresterea bilirubinei indirecte, urobilinogenului, reticulocitelor, hiperplazie eritroblastica medulara) si splenomegalie. Diagnostic diferential Talasemia va fi diferentiata.de anemia feripriva si de cea sideroblastica (tabelul 4.3.). Tratament In talasemie, se utilizeaza urmatoarele: Desferpxiamina (Desferal CIBA), f. 500 mg. i.m. 1 f. zilnic, in prima saptamana, apoi la -2 zile, ca agent chelator al fiemlui, pentru combaterea hiper-sideremiei si prevenirea

Tabelul 4.3. Diagnosticul diferential al sindroamelor talasemice Parametri

Talasemia

Anemia feripriviS

Anemia sideroblastica hipocrom3. microcitoza 51/sau diformism eritrockar

Caracteml anemiei Frotiu sange

hipocroma microcitoza.. He in „finla" numeroase

hipocroma microcitoza

Hemoglobins Sideremia Sideroblasti medulari Hiperplazie

cresc HbF, HbA2 crsscuta crescuti

scade global scazuta seazuti sau absent!

scade global crescut a foarte crescuti

intensa prezenta prezent contra indicata (hemosideroza)

intensa absents absent tratament de eiectie

intensa sabsenta discutabil contraindicata (hemosideroza)

eritroblastica medulara Splenomegalie Caracterui familial 320 Feroterapia

hemosiderozei. secundare; ^ acidfolic, cp. 5 mg x 3/zi, pentru componenta megaloblastica; - transfuzie de masa eritrocitara isogmp, cand Hb < 7 gl 100 ml; - splenectomie, cand este enorma si cu hipersplenism secundar (in anemia Cooley).

prima copilarie, prin erize hemolitice acute repetate, ocfaizii vasculare viscerale si anemie aplastica.

Tratament Mijloacele curative si profilactice ale siclemiei constau in: - transfuzii de masa. eritrocitara, acid folic si splenectornie; D. Drepanocitoza - sfat genetic: cuplul de heterozigoti Sinonime: siclemia, anemia falciforrna. poate da nastere la 25% normali, 50% Definitie heterozigoti si 25% homozigoti. Hemoglobinopatie calitativa, familiaia, E. Deficitulde caracterizata prin prezenta hemoglobinei glucozo-6-fosfatde-hidrogenaza reduse (HbS), eritrocite in forma de „secera", Definitie anemie hemolitica cronica si microtromboze. Anemie hemolitica ereditara, determinata Frecventa deo deficientaerizimatica eritrocitara, fara Drepanocitoza prezinta incidenta maxima modificari ale membrane! eritrocitaresau ale in Africa - Nigeria ocupand primul loc. hemoglobinei. Etiopatogenie Frecventa Este neprecizata. Crizele de siclizare (de Deficienta de formare a eritrocitelor in „secera") sunt glucozo-6rfosfatde-hidrogenaza (G-6-PD) consecinta cresterii procentuale a HbS, din este cea mai frecventa enzimopatie cauza scaderii presiunii 02 din sange prin eritrocitara. factor! diversi: infectii, frig, ascensiune (la Deficienta de G-6-PD se transmite alpinisti, aviatori), anes-tezie etc. genetic de Ia mama Ia fiu (cain hemofriia A si Forme clinice B); femeile heterozigote pot dezvolta sau nu Siclemia se prezinta sub douaforme: boala. 1. forma heterozigota, caracterizata prin Se cunosc doua varietati ale defici-tului cresterea HbS - pana la 50% si a HbA - de G-6-PD: tip A (negro), benign, mai asimptomatica; raspandit in Africa de Vest si tip B 2. forma homozigotd, in care cresc HbS cu (mediteranean).. peste 50% si HbF, fara HbA, severa, anemie In general, deficienta de G-6-PD, hemolitica cronica, infarcte viscerale repetate talasemia si siclemia sunt mai raspandite in si exitus in primele doua decade. zonele actuale sau foste malarice (in special, cu Plasmodium falciparum); in tara hoastra, Evolutie, Prognostic Forma heterozigota are prognostic boala a fost semnalata in bazinele raurilor benign. Forma nomozigota. are sfarsit letal in Prut si Sire! 54

Criza de hemoliza este indusa de factori di versj; medicamente ^sulfamide, fenacetina, acid ascorbic, cbinidinas.a.), infectii -(gripa, hepatita virala) sau ingestia de boabe (viciafava). Diagnostic Deficitul de G^6-PD seratalnestemai frecvent ia copii si se manifests prin semne de hemoliza cronica si prezenta corpilor Heinz (Hb denaturalla si precipitata), dar care sunt nespecificl sau hemoliza acuta- cu ir&ufirienta renala acuta, stare de soc si exitus. Diagnosticul se formuleaza prin elirhinarea AH sferocitare, a talasemiei si dozarea G-6-PD eritrocitare cu ajutorul testelor specifice. Tratament Enzimopatia G-6-PD recunoaste ca tratament curativ si profilactic: - transfuzia de sange isogrup in hemoliza masiva; la nou-nascuti, se indica exsanguinotransfuzia; - sfat genetic: iimitarea cuplurilor de heterozigoti care pot da nastere la horaozigoti neviabili sau intreruperea sarcinii. II. Anemiile hemolitice castigate Definitie Anemii caracterizate prin producerea de hematii normale medular (extracor-pusculare), care sunt hiperhemolizate intravascular (extrasplenic) prin interventia a diversi factori exogeni. Majoritatea anemiilor din acest grup sunt dobandite si extracorpusculare, cu exceptia methemoglobinemiei, care poate fi si congenital^, si a hemoglobi-nuriei 320

paroxistice nocturne, srngura hemolitica castigatacorpusculara.

anemie

Forme clinico-etiologice AH castigate pot fi: imunologice si neimunologice. A. Anemiile hemolitice imunologice Cuprind anemiile produse de isoanticorpi si autoanticorpi. a) AH cu isoanticorpi - sunt determinate de incompatibilitatea de grup san-gumABO(acddenteposttransfuzionale) si de factor Rh (boala hemolitica a nou-nascutului). In boala hemolitica a nou-nascutului se produce AH acuta, din cauza trecerii de anticorpi antieritrocitari prin drculatia placentara de la mama Rh negativa Ia fatul Rh pozitiv. Antecedentele obstetricale patoiogice (avorturi spontane sau fed morti) si cresterea titrului anticorpilor anti-Rh la mama (peste 1/64) sugereaza diagnosticul. Boala se manifesta prin icter la nou-nascut, in primele 24-48 ore, hepato-splenomegalie, convulsii; hematologic, apar semne de anemie hemolitica (hiper-bilirubinemie indirecta, reticulocitoza si hiperplazie eritroblastica meduiara). Poate surveni exitus in primele 24-48 de ore, prin insuficienta cardiaca sau icter nuclear. Cu tratament corect, se obtin - in 80% dintre cazuri - vindecari, fara (sau cu) sechele hepatice ori neuropsihice. \ Tratamentul este profilactic: depistafea gravidelor cu titrul anticorpilor anti-Rh crescut si adrninistrarea de imuno-globine

rnonospecifice anti-D (Rho), care confera o protectie de 100%. In scop curativ, se efectueaza operatia cezariana si exsanguinotransfuzie.; b) AH cu autoanticorpi (autoimune) - sunt cele mai frecvente anemii hemolitice imune dobandite. AH autoimune sunt determinate de anticorpi care reactioneaza cu antigeneie de pe suprafata eritrocitelor prqprii. Autoanticorpii pot fi activi,ia cald" (IgG, la 37°C) sau „larece" (IgM, la4°C),evidentiabiliprin testul Coombs direct sau indirect, precum si cu ajutorul monoserurilor specifice. AH autoimune sunt induse de factori diversi: medicamentosi (Penicilina, Chinidina, Alfametildopa etc.), infectiosi (Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza infectioasa), limfoame maligne, disgamaglobulinemii s.a Se manifesta prin sindrom hemolitic, clinic si hematologic, de intensitati diferite. Tratamentul consta in: intreruperea medicatiei cauzale, corticosteroizi (Prednison 30-40 mg/zi), transfuzie de sange isogrup cu hematii spalate si in extremis splenectomie. B. A nem'dle hemolitice neinmnologice Anemii determinate de factori toxici, infectiosi si parazitari (vezi Clasifcarea anemiilor hem-olitice). In functie de frecventa, vor fi prezentate: anemia din intoxicatia cronica cu plumb, methemoglobinemia si hemoglobinuria paroxistica. a) Anemia din intoxicatia cronica cu plumb (saturnism) Se datoreaza inhibitiei eritropoiezei medulare. actiunii directeaPb asupra eritrocitelor, precum si tulbuf arii sintezei hemoglobineh

Antecedentele profesionale, colica saturnina, tizereui gingivaL si celelalte tulburari sugereaza diagnosticul. Examenul hematologic si biochimic precizeaza diagnosticul:. anemie ;hipo-crorna, eritrocite cu granulatii bazofile (caracteristic)^ cresterea niveluluiPb in sange.si urina si a coproporfirinelor urinare. Tratamentul consta in adrninistrarea de agenti chelatori ai Pb: - EDTA (Edetainin) 1 mg, 1-2 f./zi, perfuzie i.v. lenta, 3-4 zile, ca tratament de aiac; - D-penicHamina (Cuprenil) 250 mg, 4-6 cp./zi, 10 zile, in cure discontinue, ca tratament de intretinexe. b) Methemoglobinemia,

_

Afectiune congenitala sau castigata, caracterizata prin acumulareain sange a unei cantitati mari de hemoglobina oxi-data-mememoglobrfia (MHb). Efiopatogenie Methemoglobinemia congenitala este deteirnrnata genetic (enzimatic), Fiind mairaspanditalaeschimosii din Alaska si la japonezi. Methemoglobinemia castigata (secundara) este cea mai frecventa, fiind indusa de diverse substante colo-rarite sau medicamentoase: anilina, ni-triti, nitrati (apa din fanfani), nitrobenzen, sulfamide s.a. Deoarece. FTbF trece usor in MHb, boala se intalneste mai ales la nou-nascuti si la copiii mici. Spre deosebire de oxihemoglobina (Hb02) care confine fier feros (Fe ), MHb contine fier feric (Fe ), incapabil de a transporta 02, faptcare explica simptomele bolii. Clinic, mememoglobinemia se manifests prin: cianoza si simptome de anoxie (cefalee, ameteli, dispnee, tahicardie, 55

somnofentasicoma). ~:- Hematologic se caracterizeaza prin: serene de anemic hemolitica, eritrocite cu corpi Heinz si MHb in cantitati mari, intre 5 si 10%~,pahala40% (normal < 2%), determinata spectroscopic si electroforetic. Diagnostic diferential Se face cu cianoza de alte cauze: cardiaca, pulmonara, policitemia vera, oxicarbonismul acut sau cronic s.a. Tratament In methemoglobinemie, se vor efectua urmatoarele: - mdepartarea toxicului declansator, cu disparitia tulburarilor in cateva zile (in methemoglobinemiile secundare); - in methemoglobinemia congenitala si in cele secundare, in care tulburarile persists se vor administra: albasiru de me-tilen sol. 1 %, i.v. 1,5-2 mg/kg corp la copii si 1 mg/kg corp la adulti (cu actiune enzi-matica) si acid ascorbic 200-500 mg/zi, perosswxiN. (actiune neenzimatica); in extremis, exsanguinotransfuzie si hemodializa. c) Hemoglobinuria paroxisticd (HP) AHdobandita, dar corpusculara (deficit intraeritrocitar), care afecteaza cu predilectie adultii tineri, caracterizata prin crize hemolitice, urmate de eliminarea prin urina a Hb in exces. Etiopatogenie Cauza bolii nu esteprecizata (defect de membranS eritrocitara sau enzi-matic ?). Hipefhemoliza este indusa de acidoza nocturna (hemoglobinuria paroxistica nocturna - boala Marchia-fava-Micheli), frig (HP dfrigore) sau efortul fizic intens (HP de mars). Simptome 320

Se ia ca model hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN), care este;si cea mai frecventa. Clinic, boala se manifests prin astenie, subictersi dureri lombare, urmatedimineata, la trezire - de urine hipercrome de culoare neagra, care sedecoloreaza in cursul zilei; uneori, hepatosplenomegalie moderata. Diagnostic pozitiv Se formuleaza pe anamneza, urine hipercrome matinale, semne hemato-logice de anemie hemolitica, punerea in evident a Hb in urina (spectroscopic) si a hemolizei in solutii acide (testul Ham s.a.). Diagnostic diferential Se face cu celelalte anemii hemolitice, anemia aplastica si porfrriile. Evolutie. Prognostic HPN are evolutie cronica, cu perioade de remisie, iar in formele grave - exitus printr-o complicatie. Compiicatii Tromboze, aplazie medularS si infectii intercurente. Tratament - ' ■■ In HPN severa, tratamentul de electie este transfuzia cu eritrocite spalate (sangele integral accentueaza hemoliza). Splenectomia se recomanda in formele cu hipersplenism, iar corticosteroizii si transplantul medular in cele aplastice. 4.2,6. Anemia aplastica Definitie Anemie datoratS unei insuficiente medulare de cauze diverse. Anemia aplastica (AA) apare, de cele mai multe ori, in cadrul unei pandtoperiii (eritroci-topenie, granulocitopenie si tromboci-topenie), mai rar sub forma de anemie aplastica pura (Ehrlich).

Etiopatogenie —anemia aplasticaFanconi: aplazie AA poate fi primara (de cauza nepre- medulara cu malformatii, la copii, si caracter cizata) sau secundara (de cauze cunos-cute, in familial; majoritatea cazurilor) (tabelul 4.4.) - osteopetroza (boala raarmorata a oa-selor, boala Albers-Schonberg): se intalTabelul 4.4. Principalele cauze ale anemiei neste la toate vars.tele,.caracterizanduTse aplastice prin osteocondensare difuza, anemie /. Anemii aplastice primare (idiopatice): .— A A aplastica sau pancitopenie si evolutie letala; Fanconi —osteomielofibroza difuza (metapla-zia - Osteopetroza (boala marmorata a oaselor, boala mieloida cu mieloscleroza): se caracterizeaza Albers-Schonberg) - Osteomielofibroza difuza (metaplazia mieloida prin inlocuirea tesutului hematopoietic cu tesut fibros si meta-plazie hematopoietics cu mieloscleroza) II. Anemii aplastice secundare: extramedulara compensatorie (predominant - Fizice: radiatia ionizanta (raze X, explozia splenicasi moderat hepatica), care prinde atomicS) toate cele trei serii celulare. - Chimice: benzen, cloramfenicol, sulfamide, Se manifests prin splenomegalie, in prima citostatice etc. faza cu cresterea numarului de celule - Infectioase: tuberculoza miliara, hepatita virala acuta s.a. sanguine (diagnostic diferential cu - Metaplazice: leucemii, mielom multiplu, policitemia vera si leucemia mieloida metastaze canceroase etc. cronica), apoi citopenie (hipersplenism) cu: - Endocrine: hipersplenismul - Imunologice: antoimune, boala lupica, poliartrita anemie, poikilocitoza, eritrocite sub forma de ,Jacrima" sau „para" (caracteristic) si reumatoida s.a. Histopatogenie normoblasti {hematopoieza extramedularanu Aplazia tesutului hematopoietic pe toate mai poate fi.controlata cele 3 serii cejulare sau predominant auneia hormonal),.leucopeniecu neutropenie si dintre ele sfMocuirea acestumcutesutgrasos trombocitopenie cu fragmente de sau fibres (pentru detalii, maga-canocite. Hemograma, punctia vcziPancitopemile).medulara si examenul radiologic (ingustarea cavitanlor medulare) precizeaza Diagnostic diag-nosrtrM;evomtieletalapnn compiicatii Hematologic, anemia aplastica pura se caracterizeaza prin anemie normo-croma, infectioase si"hemoragice. normocitara, cu reticulocitoperiie Tratament Terapia AA, in general, consia in (caracteristic); medular se'earacterizeaza, prin aplazie predominant eritroblastica urmatoarele: -perfuzii de sange totai sau (anemie aregenerativa). J exsan-guinotransfuzie; Forme clinice - perfuzie de maduva osoasa, 200-250 In ordineafrecv&ntei, se descriu: ml, recoltata de la mai mult! do-natori, sau - anemiile aplastice secundare: semnele transplantul medular (in boala de iradiere hematologice de AA se asociaza cu cele ale af acuta); ectiunii cauzale; 56

- faormoni corticosteroizi, pentru stiniularea granulocitopoiezei; - antibiotice, pentru prevenirea complicatiilor infectioase; - tratamentul cauzal in anemiile aplastice secundare.

4.3. Poliglobuliile Definitie Afectiuni caracterizate prin cresterea excesiva a numarului de eritrocite, cu sau faraproliferarea seriei granulocitare si trombocitare. Etiopatogenie Pohglobuliile pot fi: primare (idiopa-tice), de cauza neprecizata, sau secundare (simptomatice), de cauze cunoscute (tabelul 4.5.)Tabelul 4.5. Clasificarea poliglobuliilor I : Poliglobulii primare (irfiopatice): - Policitemia vera (boala Vaquez)

2. Poliglobulii secundare (simptomatice): - de. altitadine - boli bronhopulmonare cronice: bron-hopneumopatia obstructive cronica, sindromul Ayerza (scleroza arterei pulmonare) - cardiopatii cronice: cardiopatii congenitaie cu' sunt dreapta-stanga, cordul pulmonar crorric - intoxicatii cronice: substante methe-moglobinizante (aniliria, nitrati, bsnzen, sulfamide etc.), oxjcarbonism s.a. " - boli endocrine: sindrom Cusbing, feocromocitom - tumori: hipernefron, hepatom s.a. - sindromul de bipoventilatie Pickwick

In poliglobuliile secundare, hipoxe-mia cronica de cauze diverse (altitudine, cardiorespiratorie, sindromul de 320

hipo-ventilatie etc.), stimuleaza compensator eritropoieza medulara, cu exceptia tumo-rilor in care se produce o hipersecretie de eritropoietina, fara interesarea seriei granulocitare si trombocitare. In poliglobulia primara, hiperplazia intereseaza toate cele trei serii medulare, predominant cea eritrocitara. Poliglobulia (cresterea numarului de eritrocite) deterrnina cresterea masei (hipervolemie) si avascozitatii sanguine, diminuarea vitezei de circulatie (staza) si hipoxie tisulara, tulburari fiziopatolo-gice care explica simptomatologia bolh. Simptome Clinic: poliglobuliile se manifesta prin simptome legate de hipoxia tisulara (cefalee, ameteli, tulburari vizuale, dispnee, cianoza rosie, nervozitate si somnolentia), tiilburari vasculare (hi-pertensiune arteriala, sindrom Raynaud) si splenomegalie (prin hematopoieza extramedulara, absenta in pohglobuliile secundare). Hematologic: creste numarul de eritrocite (intre 7 si 12 mil./mm.), Hb (intre IS si 24 g/100 ml) si Ht (intre 60 si 85%); eritrocitele sunt normale morfologic si osmotic. In poliglobulia primara, creste in plus numarul de leucocite (intre 12.000 si 20.000/mm ), cu valori ridicate ale FALfosfataza alcalina leucocitara (diagnostic diferential cu Ieucemia granulocitara cronica in care FAL este scazuta), si ale trombocitelor (500.000-1.000.000/mm3). De aseme-nea, cresc volumul (pana la 8-10 1) si vascozitatea sanguina (de 5-8 ori). Se inregistreaza hiperuricemie din caza producer!!, dar si a distrugerii crescute de celule sanguine.

2. mielodepresia (inhibarea celulelor Medulograma - hiperplazie medulara a celor trei serii celulare cu predomi-nanta medulare) - cu ajutorul fosforului radio-activ (P ) 3-5 u,C i.v., doza unica, sau cu diversi eritroblastica. agent! cruxnioterapici: Citosul-fan 2-4 mg/zi, Forme clinice oral, Leukeran 2-8 mg/zi, oral si In cadrul poliglobuliilor, se descriu: Ciclofosfamida 50-150 mg/zi, inj., sub 1. policitemia vera (boala Vaquez) control hematologic permanent. -afectiune mieloproliferativaraia, care se 3. Antiagregante plachetare (Aspirina. 1 intalneste predominant la barbati, intre 40 si cpVzi sauDipiridamol 2 cp. x 3/ri).pentru 60 de ani. Se caracterizeaza prin absenta unei prevenireaaccidentelor trombotice. cauze deterrninante si prin prezenta sindromului clinic si a celui hematologic 4.4. Leucemiile Definitie complet; de asemenea, cresterea numarului Leucemiile sau leucozele sunt hemopatii tuturor celor trei serii de celule medulare maligne caracterizate prin hiperplazia (eritrocite, leucocite si trombocite) si a tesuturilor leucopoietice (mieloidsi splenomegaliei; limfoid):si meiaplaziaacestora in organele 2. poliglobuliile secundare consrituie :cu potential hematopoetic, cu sau fara majoritatea si se caracterizeaza numai prin trecereain sangele.periferic de cemle tinere cresterea numarului de eritrocite imature. ;■ (granulocitele si trombocitele sunt in H-mite Clasificare normale), absenta splenomegalies si prezenta Dupa modalitatea de debut, tipul de celula simptomelor bolii cauzale. prognostic, Sindromul Pickwick se manifesta prin predomiBaTita=si obezitate, somnolenta postprandi-ala, leu-eerniilepdt#aEute si eronic&(tabelul eritrocitoza si cianoza. 4.6.)EvoluticPrognostic Policitemia vera netratata are evolutie letala in 1-2 ani; sub tratament, su-pravietuire pana la 10-15 ani. Prognosticul poliglobuliilor secundare este in functie de afectiunea de baza. Trombozele venoase si arteriale complica ambele forme de poligiobulie. In final, policitemia vera se poate trans-forma in leucemie mieloida cronica sau mielofibroza (afectiuni myeloproliferative).

Tabelul 4.6. Ciasiftcarea clinico-citotogicd:a leucemiilor I/Leucemii acute: J . Leucernia mieloblastica acuta .2. Leucernia limfoblastica ftculA 3. Leucerniamonoeitara acuta. A. Eriiroleucemia (Sindromul Di Gugliekno) 5. Leucernia megaearioblastica acuta 6. Leucernia acuta cu celule nedife-rentiate

//. Leucemii cronice:

Tratament 1. Leucernia mieloida cronica 2. Leucernia limfoida cronica Mijloace terapeuticein poliglobulii: 1. sdngerarea — este tratamentul de Leucemiiie acute euprind o mare varietate electie. Se efectueaza venesectie, cu extragerea de 500 ml la 3 zile, in total de forme citologice, din cauza proliferarii 2.500-3.500 ml de sange. 57

uneia sau mai multor serii (mieloide, limfoide, eritrocitare, megaca-riocitare). In leucemiiie cronice prolifereaza o singura linie celulara (mieloida sau limfoida). Dupa nurrtarul de leucocite din san-gele periferic leucozele pot fi: Ieucernice (peste 50.000/mm ), subleucemice (intre 20.000 si 50.000/mm3) si aleucemice (valori normale sau scazute). Clasificarea leucemiilor in acute si cronice este relativa, deoarece^cu tera-pia modern!, unele leucemii acute limfoblastice .pot supravictui chiar un timp mai indelungat decat o leucemie mieloida cronica (J. Bernard., M.M. Wmtrobe). , De asemenea, tendinta actual! este de a grupa leucemiiie acute in Hrnfo-blastice si non-Umfoblastice (celelalte tipuricelulare). Frecventa Incidentageneral! a leucozelor este apreciat! la aproximativ 7/100.000 de locuitori, cu variatii in functie de forma clinico-citologica, in ordineaurmatoare: leucerriii acute (limfoblastice > non-limf oblastice), leucernia mieloida cronica si leucernia limfoida cronica. Etiopatogenie Etiologia leucemiilor n% este preci-zata; se admite Interventia a diversi factori favorizanti, printre care: /. factori infecliosi virali - au rol sigurin transmiterealeucemiei lapasafi si soared si experimental la om (prin transplantarea de celule medulare normale la un bolnav cu leucemie, acestea devin Ieucernice); 2. factori chimici — compusii de benzol (benzipirenul) si unele medicamente (Fenilbutazona s.a.) pot induce la om leucernia mieloida cronica; 3. factori fizici - radiatiile ionizante (exploziile atomice^tratamentul cu izotopi 320

radioactivi I , P etc.) cresc in mod semnificativ frecventa leucemiilor la pcrsoanele expuse, comparativ cu restul populatiei; 4. factori genetici - prezenta constant! a CTomozomufui Ph^ (Philadelphia) in leucernia mieloida cronic!, modificari cromozomiale necaracteristice in leucemiiie acute si absenta acestora in leucernia limfoida cronica. Sub influenta factorului ipotetic leucernogen, se produce perturbarea hematopoiezei normale (fig. 4.1.), caracterizata prin proliferare celulara cxccsiv!, cu trecereain sangele periferic de elemente imature, modificate rnor-fologic (atipice) in leucerniile acute si nemodificate in leucemiiie cronice. Hiperplazia si metaplazia pe una sau mai multe linii celulare este urmat! de reducerea cclorialte serii (eritrocitar!, granulocitar! si trombocitar!), global! in leucemiiie acute si partial! in leucemiiie cronice. 4.4.1. Leucemiiie acute Definitie Hemopatii maligne, caracterizatc prin oprirea maturatiei celulelor hematopo-ietice, hiperplazie medulara, metaplazie extrameduiara si insuficienta medulara global! (anemie, neutropenic si trom-bocitopenie), cu aparitia la periferie a celulelor tinere atipice. Frecventa Leucemiiie acute (LA) reprezinta 70% dintre leucoze, cu incident! maxima la copii si tineri pan! la varsta ds 20 de ani. Simptome Clime, in majoritatea cazuriior, LA debuteaza brusc prin febr! si alterarea rapid! a starii generale.

Desi simptomatologia bolii este polimorfa, din cauza infiltratiei cu celule Ieucernice a diverselor org an e si sisteme, tabloul clime este dominat de prezenta a trci sindroame: sindromul infectios (stomatita ulce-ronecrotica, septicemic), hemoragic (epistaxis, gmgivoragu, metroragie, purpura etc.) si anemic (paliditate); - adenopatii generalizate si spleno-megalie moderat!; -manifestari osteo- articulare (dureri, osteogeneza, osteoliza); - manifestari neurologice (nevrite, paralizii, meningite). Examenul hematologic precizeaza diagnosticul. Hemograma - numarul de leucocite este variabil, dar eel mai adesea se situ-eaz! in jurul valorii de 50.000/mm ; pe frotiu, prezenta exclusiv a celulelor imature atipice ..paramicloblasti'' sau ,,paraIimfoblasti" (Naegeli) si adulte (granulocite nesegmentate si segmentate),, cu absenta formelor intermediare (hiatus leucemie). Paramieloblastii si paralirnfoblastii se deosebesc de mieloblastii si lirnfoblastii normali prin raportul nucleo-citoplasmatic crescut, nuclei si nucleoli marl, numeroase mi-toze atipice si incluziuni citoplasmaticc. Scaderea numaxului de eritrocite si trombocite, din cauza insuficientci medulare, este constant!, Medulograma - hiperplazie mono-morfa blastic! (mieloida sau lirnibid!) dc 95-100%, cu reducerea pan! la disparitie a celorlalte serii medulare (crirrocitara, monoeitara si megacariocitar!). Punctia medulara eslc important! pentru diagnosticul formelor aleucemice si pentru

diagnosticul diferential cu agranulocitoza si parirnieiopatia. Forme citologice LA prezinta numeroase. tipuri mor-fologice, dintre care doua sunt princi-pale, mieloida si lirnfoida, celelalte forme mtalmndu-se rar. Leucemfa mietobtastica acuta (LMA) - se caracterizeaza prin hiperplazie mieloida (insuficienta meduiara primara) si metaplazie mieloida la nivelul splinei si al ganglionilor limfatici; prezenta paramleloblastilor cu corpi Auer (incluziuni azuroiile citoplasmatiee) 10-20% si reactia peroxidozelor pozitiva; LMA este mai frecventa ia adulti si are raspuns terapeutic mai slab decat forma lirnfoida. Leucemia Emfoblasticd acuta (LLA) - se traduce prin hiperplazie limfoidala nivelul ganglionilor si al splinei (ade-nopatii si splenomegalie mai frecvente ca in LMA) si metaplazie lirnfoida meduiara (insuficienta meduiara secundara); prezenta paralimfoblastilor cu reactia peroxidazelor negative, dar PAS (periodic acid Schiff) pozitiva; LLA se intalneste mai frecvent la copii si are raspuns terapeutic mai bun decat LMA. Leucemia monocitara acuta (LMoA) (leucemia histiomonocitara acuta tip Schilling) - este consecinta proliferarii celulelor SRE din organele hemato-poietice, cu cresterea numarului de monocite (50-90%) si rari monoblast!. Eritroleucemia — sinonime: eritro-blastoza acuta, boala Di Guglielmo. Debut de anemie refractara terapeutic sau de pancitopenie. Se caracterizeaza prin: hiperplazie meduiara stadiaia (eritroblastica, eritromieloblastica si mieloblastica) cu transformare in LMA; in maduva si sange, 58

prezenta de eritro-blasti (50%) si mieloblasti atipici (30%). Leucemia megacarioblasticd acuta — de asemenea, forma rara dc LA, in care sunt prezenti numerosi megacarioblasti atipici in sange si maduva. Leucemia. acuta cu celule nediferen-pate (celule stem) - in practica, din cauza proliferarii difuze a tesutului mieloid si limfoid, diagnosticul de forma citologica a LA este dificil de cele mai multe on. Diagnostic pozitiv Stare septicemica insotita de stomatita ulceronecrotica, sindrom hemoragic si anemic, la varsta tanara; prezenta celulelor blastice in sange sau maduva si a hiatusului leucemic precizeaza diagnosticul de LA. Diagnostic differential Sindroamele clinico-hematologice din LA ridica probleme de diagnostic diferentia! cu agranulocitoza, anemia, . trombocitopenia si pancitopenia de cauze diverse. Diagnosticul este mai dificil atunci cand LA este continuarea unei panmielopatii sau acutizarea terminala a unei leucemii cronice. In toate situathle, examenul ffotiului sanguin sau al maduvei transeaza diagnosticul. Tratament Principii: reducerea proliferarii celulelor imature si ameliorarea insuficientei medulare. Pregatirea tratamentului cu transfuzii de sange, 250 ml la 2-3 zile pentru combaterea anemiei si protectie de antibiotice (Penicilina). Mijloace terapeutice in LA: chi-mioterapia, imunoterapia, radioterapia si gref a de maduva. /. Chimioterapia, Preparate: 320

-6-meiraptopurina (6-MP, Purinethol), cp. 50 mg; doza: 2,5 mg/kg corp/zi per os; citostatic antipurinic care determina inhibarea predominanta a tesutului mieloid; - vincristina( \ , R , Oncovin), f. 0,5 mg; doza: u,u>-u,i mg/kg corp/saptamana, i.v. lent sau in perfuzie cu sol. glucozata 5%; citostatic care determina inhibarea predominanta a tesutului limfoid; -Methotrexat (MTX), cp. 2,5 mg si f. 5 mg; doza: 5-10 mg/zi x 1-2/ sapta-mm&,peros sau i.v.; - Prednison (PRED), in doze de 1-2 mg/kg corp/zi, per os. Schema de tratament — in terapia LA se utilizeaza mono- sau pohchimioterapia, ultima fund preferata datorita rezultatelor superioare. Monochimioterapia consta in adrninistrarea de 6-MP ca tratament de eiectie al LMA si de VCR in LLA. Polichimioterapia consta in diferite asocieri medicamentoaseeste; 6-MP -5-PRED in LMA; VCR + MTX + PRED in LLA; sau a mai multor preparate: 6-MP 50-100 mg zilnic per os + PRED 80-100 mg zilnic per os + VCR 1-2 mg saptamanal i.v. + MTX 10-20 mg saptamanal i.v. s.a. Cura de atac dureaza, in medie, 3-4 saptamani, la sfarsitul carora se efectueaza punctia meduiara. Cand nu s-a obtinut remisia clinica si hematologic^, se incepe o noua cura; daca aceasta s-a obtinut, se continua tratamentul de intretinere cu 1 sau 2 chimioterapice, saptamanal, cateva luni, mentinandu-se numarul leucocitelor in jur de 3.000/mm si al trombocitelor de 50.000/mm .

Efecte secundare: hipoplazie meduiara (pancitopenie) dupa citostatice, plus cele date de corticosteroizi. 2. Imunoterapia - consta in adrninistrarea de ser antilirnlbcitar in LLA sau de antigen tumoral (celule sau fragmente de celule leucernice inactivate), cars prelungesc durata remisiilor. 3. Radioterapia - este indicata in LA cu tumori localizate (ganglioni limfatici periferici, mediastinali, neuromerungee s.a.). 4. Grefa (transplant ul) de maduva-se recomanda in hipoplazia meduiara globaia si ca tratament curativ al LMA (dupa inducerea in prealabil a aplaziei medulare prin iradiere totala). Tratamentul celorlalte forme de LA, cu exceptia LLA, este comun cu al LMA. Rezultate. Evolutie, Prognostic Dupa chimioterapie sc obtine rcmisie clinico-hematologica in 90% dintre cazuri, cu supravietuire de pana la 3 ani in LLA, si in 50% dintre cazuri cu supravietuire de pana la un an in LMA, cu rezultate mai bune la copii decat ia adulti. Exitus prin complicatii hemora-gice si septicemie. 4.4.2. Leucemia mieloida cronica Sinonime: leucemia granulocitara cronica, mieloleucoza cronica. Definitie Hcmopatie maligna, caracterizata prin hiperplazie excesiva meduiara si metaplazie extramedulara (spiina si ganghoni limfatici) a celulelor sistemului granulocitar, cu aparitia periferica a tuturor formelor intermediare. Frecventa Leucemia mieloida cronica (LMC) reprezinta 20% dintre leucoze si predomina la adulti, intre 20 si 40 de ani.

Simptome Clinic, debut insidios prin astenie, scadere ponderala si dureri in hipo-condrul stang; - splenomegalia domina tabloul clinic, fiind constant prezenta (94%, dupa Wintrobe) si are dimensiunile cele mai mar! din patologie; hepatomegalia este moderata, iar adenopatia - discreta; - hemo grama: numarul leucocitelor este mull crescut (peste 100.000, rar sub 50.00mm . formele aleucemice sunt rare sau absente); pe frotiul sanguin sunt prezente to ate tipurile intermediare de granulocite (mieioblasti, prornielociti, mielociti, metamielociti, granulocite nesegmentate si segmentate), cu predo-minanta mielocitelor si metamielocitelor neulroiile, rari mieioblasti (5-10%, cresc in pusesle evolutive, mieloblastice) si cresterea bazofilelor (5-20%-, caracteristic pentru LMC: sunt absente in reactiile leucemoide). Numarui de eritrocite si de trombocite creste initial din cauza proliferarii tesutuiui rnicloid in totalitate, apol scade (anemie si trombocitopenie), din cauza insuficiente! medulare prin proliferare predominant granulocitara, cu reducerea celorlalte serii mieloide; - medulograma: evidentiaza: hirjer-plazie mieloida predominant granulocitara, cu cresterea raportului granu-loeritrocitar (G/E, n: 3/1). Punctiabiopsle medulara se efectueaza rar, pentru diagnosticul formelor aleucemice de LMC; - citochimic: fosfataza alcalina leucocitara (FAL), enzima secretata de lizozomii din granulatiile neutrofile ale granulocitclor, este prezenta in leucoci-tele normale, scade in cele Icucerriice si creste in reactiile icucemoide; 59

-citogenic: cromozomu] Ph; (Philadelphia) este prezent la 90% dintre LMC. Forme citoiogice Printre formele morfologice de leucemie granulocitara cronica (LGC), se citeaza: ■~ LGC cu neutrofile; reprezinta majoritatea cazurilor, celelalte forme fiind rare; - LGC cu eozinofile (peste 80% dintre celule); forma obisnuita are intre 8-10% E; - LGC cu bazofile (50-60% dintre celule), obisnuit 5-20% B; - leucemia mielomonocitara cronica (Naegeli), prezentand celule intermediare intre mielocite si monocite. Diagnostic pozitiv Adult cu astenie, splenornegalie, hiperleucocitoza neutrofila, prezenta tuturor formelor intermediare intre granulocyte i mature si cele adultc, anemie si trombocitopenie, scaderea FAL si prezenta cromozomului Phr Diagnostic diferential Clink:, LMC se va deosebi de toate afectiunile care evolueaza cu splenornegalie marcata (vezi Diagnosticul splenomegaliilor). Hematologic, LMC in stadiul initial ridica probleme de diagnostic cu pohdiemia vera si cu trombocitemia primara, care se deosebesc de LMC prin cresterea FAL si absenta metaplaziei mieloide extramedulare. Acutizarile din perioada evolutiva sau in cea terminals a LMC, in care creste numarul de mieioblasti, se diferentiaza de LMA prin bazofilie marcata si prezenta spienomegafiei. Reactiile leucemoide granulocitare se deosebesc de LMC prin: numarul dp 320

leucocite care nu depaseste 50.00 mm , cresterea FAL si absenta mieloblastilor si bazofilelor. Evolutie. Compiicatii LMC cu neutrofile are evolutie mai indelungata (peste 8 ani) decat celelalte forme citoiogice (in medie, 4 ani)." Compiicatii: trombotice cerebrale (he-moragie cerebrala), splenice (infarct splenic) si corpi cavernosi (preapism). Tratament Mijloaceterapeutice: cfiirnioterapia si radioterapia. Ca agent citostatic in LMC, se recomanda Citosulfanul. 1. Citosulfanul (Myleran, Busulfan) - cp. 2 mg, doza de atac 4-8 mg/zi, 2-3 saptamani sau pana cand numarui de leucocite scade la 20.000 /mm , apoi se reduce treptat la doza de intretinere de 2-4 mg/saptamana si se intrerupe cand numarul de leucocite ajunge la 5.0007.000/mm3. Efecte secundare: hiperuricemie (combatere: hidratare, alcalinizarea urinei si Alopurinol 400-600 mg/zi) si aplazie medulara prin supradozaj de citostatice. In perioadele de acutizare (pusee mieloblastice), se suspenda Citosulfanul si se trateaza in mod identic cu LMA (6-MP100 mg + PRED 80-100 mg/zi). 2. Imunoterapia - interferonul asociat citostaticelor detmriina disparitia cromozomului Phx (pentru doze, vezi Tratamentul hepatitei cronice). 3. hadierea splinei - este indicata in LMC cu splenornegalie enorma, cate 50-200 radVcamp/sedinta, doza totala frind de 600-1.000 de rad. 4. Grefa de maduva - permite eradicarea clone! leucemice.

Rezultate. Prognostic

- leucemidele cutanate, consecinta In LMC, se obtin remisiun! infiltratiei celulelor dermoepidemice, de post-terapeutice pSna la 8-10 ani, ma! asemenea, pot preceda aparitia bolii; prelungite in LMC cu neutrofile, comparativ - hemograma — este caracteristic!: cu celelalte forme citoiogice. hiperleucocitoza peste 50.000/mm , cu 80-90% iirnfocite mici adulte (lirnfo-blastii 4.4.3. Leucemia limfoidd cronica Sinonime; limfoleucoza cronica, apar in stadiul final), prezenta umbrelor celulare Gumprecht si insuficienta medulara limfadenoza cronica. (anemie, granulocitope-nie si Definitie trombocitopenie) secundara metaplaziei Hemopatie maligna, caracterizata prin limfoide; hiperplazia excesiva a organelor lirnfoide -medulograma: Mperrjlaziefmifoida cu (ganghoni si splina), metaplazie limfocitara reducerea seriilor mieloide; medulara si Hmfocitoza periferica. - adenograma: predominant limfo-citelor mici si mature, rari limfoblasti si Frecventa prolimfociti; Leucemia lirnfoida cronica (LLC) - markerii biologic! (citochirnic si reprezinta 10% dintre leucoze, avand atogcnetic) sunt absentiinLLC. incidenta maxima intre 40 si 60 de ani: sunt rare pana la aceasta varsta si exceptionale la Diagnostic pozitiv copii. la care predomina leucemia acuta Bolnavul este de cele mai multe ori in lirrjfoblastica. varsta, cu adenopatii generalizate, su~ perficiaie si profunde, hiperleucocitoza cu Simptome Clinic, debut insidios, prin astenie si limfocitoza marcata, umbre celulare si insuficienta medulara. alterareaprogresiva a starii generale. - adenopatia dornina tabloul clinic in Diagnostic diferentiai perioada de stare. Adenomegalia externa este LLC trebuie diferentiata de celelalte generalizata si simetrica, cu gangli-oni pana afectiuni limfoganglionare si, in special, de la 5 cm, semiconsistenti, indolori si mobili (in limfoamele maligne in care nurnaful de lirrifoamele maligne, adera la planuri); Iirnfocite nu este crescut (vezi Diagnosticul adenopatia interna (me-diastinala si adenopatiilor), precum si de reactiile mezenterica) deterrnina sindroame leucemoide lirnfocitare (apar in cursul compresive mai reduse cain limfoamele afectiunilor virale, la bolnavi tineri 51 au maligne; evolutie episodic!). - splenomegalia si hepatomegalia sunt Evolutie. Complicatii moderate; LLC, spre deosebire de LMC, la varstnici - sindromul Mickulicz - hipertrofia si fata de adulti, are evolutie mai indelungata, hipersecretia glandelor salivare si lacrimale, uneori pan! la 10-20 de ani. din cauza infiltratiei limfoide, poate constitui Caracteristice pentru LLC sunt: uneori primul semn de boala; transformarile sarcomatoase si raritatea acutizarilor terminale. 60

Tratament Mijloace terapeutice in LLC: chrmio-terapia si radioterapia Ca agent cytostatic, in LLC se utilizeaza Leukeranul si Ciclofosfamida, preferandu-se primul. 1 . Leukeranul (Chlorambucil, CHorarriinophene) - cp. 2 mg, doza de atac 6-12 mg/zi, 2-4 saptamani, apoi doza se reduce la jumatate cand leucocitele scad la jumatate si se intrerupe cand acestea ajung aproape de normal. Doza deintreiinere, 2-4 mg x 2/saptamana, nu este obligatorie. Control hematologic repetat. Chimioterapia este contraindicata in formele aleucemice de LLC sau in cele cu insuficienta medulara (anemie hemolitica, trombocitopeme), in care tratamentul se incepe cu Predinson 60-80 mg /zi. In acutizarile terminale (rare in LLC) tratamentul este identic cu eel din leucernia acuta. 2. Radioterapia — este indicata in adenopatiile mari si transformarile sarcomatoase, in doza de 50-100 rad./ sedinta, doza total! fiind de 1.000 rad. Rezultate. Prognostic Rernisiunilepostterapeutice si durata de viata in LLC sunt mai lungi decat in LMC.

4.5. Agranulocitoza Sinonime; agranulocitoza Schultz (1922), granulocytopenia, neutropenia Definitie Insuficienta medulara partial! caracterizat! prin scaderea marcant! a granulocitelor neutrofile. care se manifesta prin stare septicemic!, sto-iriatita ulceronecrotica si evolutie rapid!. Etiopatogenie Majoritatea agranulocitozelor sunt de etiologie toxic! medicamentoas! 320

(airttdopirin!, fenilbutazona, sulfamide, cloramfenicol, clorpromazina, antitiroi-diene de sintez!, saruri de aur, preparate arsenicale etc.) sau chimica (benzol s.a.). Patogenia este nepreci2at! (mecanism imunologic cu liza granulocitelor sau actiune direct! toxic! asupra leu-copoiezei medulare). Scaderea numa-rului de granulocite neutrofile explica deficienta imunitatii celulare. Simptome Clinic: debut brusc prin febra (39-40 C), stare toxicoseptic! si leziuni ul-ceronecrotlce bucofaringiene cu halena fetida si adenopatie sub-angulomaxilara; - hematologic: scaderea granulocitelor sub 1.000/mm si a neutrofilelor pan! la 5-10% sau pan! la disparitie (caracteristic); numarul de eritrocite si trombocite este normal; -medulograma: scaderea sau absenta seriei leucocitare (granulocite ne-segmentate, metamielocite, mielocite, rari promielociti si mieloblasti); eritro-blastii si megacarioblastii sunt Tn limite normale, fapt care explica inversarea raportului G/E (n: 3-1). Diagnostic pozitiv Stare septic! cu angina necrotic!, gra-nulocitopenie cu neutropenic extrema, de cele mai multe ori postmedicamentoasa. Diagnostic diferentiai Dupa simptomele clinice si datele hematologice, agranulocitoza trebuie diferentiata de: septicernii, angine diverse (difteric!, cu fuzospirili Vincent s.a.), leucopenia din bolile infectioase (febra tifoida, rujeola, rubeola, gripa necomplicat! etc.), in care examenul bacteriologic precizeaza diagnosticul; de asemenea, se va

diferentia de leucozek-acute aleucemice, in Panmielopatia poate fi determinata de care, dimpotriva.. exist! hiperplazie cauze cunoscute (secundara) sau granuloeitara medulara cu celule imature necu-noscute (primara, idiopatica) (tabelul atipice s? disparitia celorialte serii mieloide. 4.7.): Evolutie. Prognostic Tabelul 4.7. Principalele cauze ale Agranulocitoza netratata are pancitopeniei cvolutk-letala (in 80% dintre cazuri), prin complicatii infectioase (septicemie, 1. Aplazice: - Fizice: radiatia ionizanta (raze X, explozia hronhopne-umonic) sau hemoragic. atomic;!) Antibioterapia este urmat! de rcmisiuni - Cbixmce: benzol, pesticide, arsenic etc., si substante raedicamemoase (amidopirina, complete. Pcricoj de recidiva dup;i e fenilbutazona, sulfamide, cloramfenicol, vpiincrt:;7; ; ' agentul patogen. Tratament Reprezinta o urgent! si comU urmatoarele: \ inlreruperca rnedrci-tiiej sau : = substanteiorchimice cauzale; 2. anlibioticc cu spectra larg, a?ociai.e si in doze mari i.v., sau anltbiotux^ indicat de antibiograma; 3. corficosteroizi - Prednison 4U-60 mg/zi, cateva zile, numai in agranu-locitozelc cu patogenie irnuju! sigura (actiune imunosupresivar. 4. Leucotxofin! 2 f./zi, i.m .. h?v-Leucogcn 3-4 cp./zi, pentru stimulants Icucocitopoiezei medulare; 5. transfuziile dc sange isogrup sunt indicate numai in formele severe.

4.6, Panmielopatia Sinonime: pancitopenia panrmeloftizia, insuficienta global!, aleucia hemoragic! Frank.

clGrochin, meprobamat, saruri de aur, antitiroidiene de sinteza^ citostatice alchilante si antimetabolice etc.) - Infectii: virale. bacteriene, tuberculozs. febra tifoida s.a, - Endocrine: hiperspieoismni - Imnnplogice (autoirrrane) 2. Metaplazice: - Metastaze neoplazice - Lencemii - Mielom mullipiu (boala' Rustitzki-Kabler) 3. Osteomieloschrozn: - Osteomielofibroza difiiza (melaplazia mieloida cu rnieloscleroza) - Osteopetroza (boala marmorata a oaselor, boala Albsrs-Schonberg) 4. Idiopatice (50%): - Pancitopenia congenitala (sindrom Fanconi)

Mecanismul diminuarii hematopo-iezei medulare este diferit: radiatia ionizanta si citostaticele alchllante scad sinteza ADN nuclear, iar citostaticele antimetabolice scad sinteza purinelor sau au efect antagonist fata de acidu] folic; inhibitie medulara prin Ehrlich. niper-splenism sau irtlocuirea tesutului medulara medular cu tesut fibros.

Simptome Clinic, simptomatologia panmielo-patiei Defmitie este expresia scaderii celor trei serii de celule Dimimtarea producerii medulare a tnturor medulare: celor trei serii de celule sanguine (eritrocitara, - paliditate, astenie, dispnee (anemie); granulocitara si trom-bocitara). - ulceratii bucofaringiene, infectii Etiopatogenie cutanate, pulmonare, s.a. (leucopenie); 61

- sindrom hemoragic, purpura (trombocitopenie). Hemograma - anemie (Hb < 10 g f 100 ml), normocroma, normocitara, aregenerativa, leticulocite foarte scSzute sau absente (caracteristic); leucopenie (<2.GC0/rxrnO cu neutropenic (< 10-20%) pana la disparitia totals (agranulocitozS); trombocitopenie (<50.000/mrn). Medulograma - maduva osoasa hipo-sau aplazlca, cu disparitia eritrocitelor, granulocilelor si trombocitelor si proliferarea celulelorrcticulare. Diagnostic pozitiv Triada: anemie, leucopenie cu neutropenic si trombocitopenie, eel mai adesea dupa boala de iradiere acuta (actinica). Diagnostic diferential Pancitopenia ridica probleme de diagnostic cu: - anemia pemicioasa (boala Bier-mer), in care sunt prezenti megaloblasti in sange sau maduva; ■ — purpura trombocitopenie a esentiala (boala Werlhoff): in care granu-locitopenia este absenta; - mieloleucoza acuta: poate debuta cu pancitopenie, dar evolutia ulterioara clinico-hematologica stabileste diagnosticul. Evolutie. Prognostic In majoritatea formelor acute (60-80%), evolutia este letala; in cele cronice, supravietuire pana la 1-2 ani. Mortalitatea depinde de gradul pancitopeniei si este mai marc pana la varsta de 20 si dupa cea de 60 de ani. Exitus prin infectii intercurente, he-moragii sau transformarea pancitopeniei in leucoza acuta (1 %). Tratament 320

In panmielopatie. se recurge la urmatoarele mijloace terapeulice: / . Tratamentul etiologic - antitoxic, intreruperea medicatiei cauzale si a expunerii la radiatia ionizanta s.a.; 2. Tratamentul de stimulare a- hematopoiezei cu ajutorul hormonilor corticosteroizi si androgeni. Prednisonul se administreaza in doza de 50-100 mg/zi, 3-4 saptamani, ame-liorand mai ales trombocitopenia si sindromul hemoragic consccutiv. Metiltestosteronul sc recomanda in doza.de 300-400 mg/zi, durata tratamen-. tului fiind in functie de gravitatea bolii. 3. Antibiotice cu spectru larg, pentru prevenirea si tratarea mfectiilor, precum si de protcctie a corticoterapiei; " 4. Transfuzia de masa eritrocitara sau de sange de la un bolnav cu policitemia vera (Breceanu St.). Indicatii: Hb < 7 g/ 100 ml, leucocitele < 1.000/mm" si hombocitele<50.000/rnm ; 5. Splenectomia in hiperspienism, cu rezultate inconstante; 6: Transplantul medulctr in pancitopenia din boala de iradiere acuta dupa accidentele nucleare (mine uranifere, la-boratoare, reactori, centrale atomice s.a.).

4.7. Limfoamele maligne Sinonime: hiperpla-zice, lirnfoblastoame.

reticuloze maligne hrnforeticuloze,

Definitie Limfoamele maligne (LM) grupeaza hemopatii determinate de proliferarea tumorala a organelor hrnfoide (ganghoni lirnfatici, splina etc.). In trecut, atat limfoamele maligne, cat si paraproteinozele erau incadrate in grupa reticulozelor maligne (RM), prin care se

intelegeau hemopatii de etiologie neprecizata, caracterizate prin proliferarea maligna a sistemului reticuloendo-telial (SRE), avand ca simptome comune prezenta adenopathlor si/sau splenome-gahei si evolutie grava. Dupa predominant tipului de celula proliferativa a SRH (celule stem, limfocite si histiocite) sau dupa acti-vitatea acestuia, RM sunt sistematizate in hiperplazice si paraprotcinemice. RM se deosebesc de reticulozele reactive prin etiologia cunoscuta (bac-teriana, virotica, rnicotica etc.), proliferarea imuna a SRE si evolutia benigna a acestora.

de caracterul leziunilor si de evolutia nefavorabila a bolii. Histopatogenie Agentul etiologie necunoscut determina, la nivelul organelor lirnfoide, modificari histologice duble: transformare maligna a limfocitelor B, cu aparitia celulelor atipice Reed-Paltauf-Sternberg (celule gigant, peste 50 jx, cu citeplas-ma bazofila, cu unui sau mai multe nuclee in diferite stadii de kariochineza) si reactie inflamatorie de tip granu-lomatos a limfocitelor T. Tipuri histologice de LGM: predominant limfocitar, scleroza nodulara si mixt

Frecventa Simptome Lirnfoamele maligne reprezinta 2-4% din Clinic, boala debuteaza insidios prin totalul neoplaziilor. adenopatie asociata (sau nu) cu semne generale; Clasificare - adenopatia (70-100%) - poate fi externa Limfoamele maligne pot fi: hodgki-niene sau interna. (boala Hodgkin) si nehodgkiniene. Ganglionii limfatici periferici sunt prinsi 4.7.1. Boala Hodgkin in urmatoarea ordine descendentl: Sinonim: limfogranulomatoza maligna. laterocervicali predominant stangi, axilari si Inguinali. Ganglionii sunt de marimi diferite, Definitie Hemopatie maligna, caracterizata prin asimetrici, duri, nedurerosi si nu adera la proliferarea specifics a celulelor planurile profunde si tegurnente. Adenopatiile interne produc tulburari limfohistictitare, prezenta adenopatiilor, compresive, putand fi: mediastinale (sindrom splenomegaliei si semnelor generale. Boala a fost descrisa de Thomas mediastinal) sau abdominale (ascita, icter, ocluzie intestinala). Hodgkin, in 1832. - determinarile viscerale, ca si Frecventa adenopatiile profunde, pot fi uneori primele Limiogranulornatoza maligna (LGM) si unicele manifestari ale bolii, printre care se reprezinta 30% dintre Urnfoamele malig-neT numara: splenomegalia moderate (50%), intalnindu-se predominant la barbati (60%), hepatomegalia (rara), manifestari intre 20 si 40 de ani pleuro-pulmonare, gastro-in-testinale, osoase, neurologice s.a. Etiopatogenie - manifestarile generale constau in: febra Nu este precizata. Teoria infectioasa a ondulanta sau stare subfebrila, pru-rit, bolii (tuberculoza, virus) nu a fost scadere ponderala etc. confirmata. Teoria neoplazica este sugerata Investigatiite paraclinice releva: 62

- examenul hematologic: anemie normo- sau hipocroma (50%), leuco-citoza cu neutrofile, eozinofilie (20%) si limfocitopenie (30%); trombocitoza sau trombocitopenie; VSH accelerata in perioadele evolutive ale bolii; - proteinograma: scad alburninele serice si cresc si y-globulinele; - fosfataza alcalina creste in determinarile hepatice; fosfataza acida si calcemia - in cele osoase. - examenul histologic (biopsie ganglionar;!, meduiara, splenica sau hepa-tica) stabileste diagnosticul de LGM: stergerea artatecturii ganglionilor limfatici, invadarea capsule! si atipii celulare (celulele Paltauf-Stemberg); - examenul radiologic: adenopatiile mediastinale apar sub forma de imagini policiclice, uni- sau bilateral (semn caracteristic); - scintigrama (hepatica si splenica), ecografia si limfografia evidentiaza determmarile viscerale si permit stadia-lizarea bolii. Stadlalizarea bolii Hodgkin are importanta prognostics si terapeutica. Stadiul I-localizat (adenopatie la un singurgrup ganglionar) -10%. Stadiul II- regional, cu subgrupa 1 (interesarea a doua grupe ganglionare) si subgrupa 2 (a mai multor grupe ganghonare) - 20%. Stadiul III-generalizat limfatic - 60%. Stadiul IV- visceral cu sau fara adenopatii-10%. Fiecare stadiu este subdivizat in A si B, dupa absenta sau prezenta semnelor generale (febra, prurit, scadere ponderala etc.). Diagnostic pozitiv Barbat tanar cu macropoliadenopatie caracteristica, splenohepatomegalie, absenta 320

sau prezenta semnelor generale si biologice; examenul histologic (prezenta celulelor Sternberg) precizeaza diagnosticul. Diagnostic differential LGM se va diferentia de: Iimfoamele benigne si maligne: 1. Limfoame benigne — cele inflama-torii acute (bacteriene, adenoviroze, mo-nonucleoza si limfocitoza infectioasa) si cronice (tuberculoza, sifilis, bruceloza, Umfogranulomatozainguinala), granu-lomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X), imunologice (colagenoze, limfadenita angio-imunoblastica) si metabolice (tezaurismoze). 2. Limfoame maligne: cele nehodgki-niene si paraproteinozele (plasmocito-mul, macroglobulinemia esentiala si boala lanturilor grele); limfomul gigan-tofolicular (boala Brill-Symmers) ocupa o pozitie intermediara intre Iimfoamele benigne si cele maligne (pentru detalii, vezi Diagnosticul adenopatiilor).

predominant celulare (limfocitare); inhibitie meduiara sau asocierea bolii Hodgkin cu alt proces malign (leucemie acuta sau tumora viscerala). 4.7.2. Limfoamele maligne nehodgkiniene Definitie Grup neomogen de boli neoplazice ale tesutului limfatic, cu modificari histologice nespecifice si evolutie indelungata. Clasificare LM nehodgkiniene se clasifica dupa urmatoarele ciiterii: histologice (nodular si difuz), tipul celular (limfocitar, histio-citar si celule stem) si gradul dc difcren-tiere ceiulara (bine diferentiat si slab diferentiat) (tabelul 4.8.).

Evolutie. Prognostic Evolutia bolii Hodgkin este progresiva, cu perioade de remisie si de reca-dere, ajungandu-se la prinderea tuturor grupelor ganghonare si a viscerelor. Cu tot tratamentul actual, prognosticul bolii Hodgkin ramane sever, mai ales in formele generalizate, cu celule mixte, dupa varsta de 40 de ani si la sexul masculin, decesul producandu-se in 2-5 ani, prin casexie sau aparitia unei comphcatii. Complicatii Apar din cauza progresiunii bolii sau efectelor secundare ale chimioterapiei si radioterapie!, constand in infectii inter-curente (bacteriene, virale, fungice) produse de o deficienta a imunitatii 63

Tabelul 4.8. Clasificarea limfoamelor maligne nehodgkiniene (modificat dupa Berard W.C., 1971) ! Criteriul

Terminologia noua

Terminologia veche

i

Cito logic

i

| i

1. LM limfocitar bine diferential

]

2. LM limfocitar slab diferentiat

>

3. LM lirrifocitchistiocitar (mixt) 4. LM bistocitar

J ")

5. LM cu celule stem (nediferen$iate)

i

Noua terrninologie de LM nehodgkiniene le inlocuieste pe cele de limfosarcom si reticulosarcom. iar lirnfomul gigantofolicular (boala Brill- Symmers) dispare ca entitate. Simptome. Diagnostic Simptomele LM nehodgkiniene si diagnosticul diferential al acestora sunt prezentate in tabelul 4.9. Nota: Deoarece simptomele clinice sunt necaracteristice, iar diagnosticul tipului de LM sc formuleazS nuxnai pe baza examenului histologic (biopsia ganglionar!, splenica, hepatica sau medulara), termenii de limfosarcom si reticulosarcom nu se mai utilizeaza. Evolutie. Complicate Stadializarca si complicatiile LM nehodgkiniene sunt identice cu cele din boala Hodgkin, dar prezinta uncle particularitati. Complicatiile infectioase din LM nehodgkiniene se datoreaza unui deficit al imunitatii predominant umorale (scaderea Ig), iar tipurile limfocitare prezinta o tendinis crescuta spre transfor-mare leucemica. Tratamentul limfoamelor maligne Mijloace terapeutice: radioterapia, chimioterapia si tratamentul chirurgical. 1. Radioterapia ~ este indicata in stadiile localizate I si II, cu efect chrativ; 64

1. Limfosarcom I 2. Reticulosarcom

J in stadiile generalizate III si IV, are efect palialiv si se asociaza cu chimioterapicele. Doza de iradiere: 200 rad./sedintS, 4 saptamani. Doza totalS: 2.000 rad. in LGM, si 3.000 - 6.000 rad. in LM nehodgkiniene. Rezuitate dupa radioterapie: supravie-tuire peste 5 ani in LGM. de 85-90% in stadiile I si II si de 70 % in stadiile III si TV: in LM nehodgkiniene de 40-50%. 2. Chimioterapia - este indicata cu efect curativ in stadiile m si IV, precum si in stadiul U cu adenopatii mediastinale voluminoase. Preparate — principalele citostatice utilizate in tratamentul hmfoamelor maligne sunt urmatoarele: azotiperita (Mus-targen), Ciclofosfamida (Endoxan), Vincristina (Oncovin), Vinblastina, Pro-carbazina (Nadulan) si corlicosteroizii (Prednison). Deoarece mo no chimioterapia da rezuitate slabe, majoritatea autorilor in-dica asocierea mai multor preparate (pohchimioterapie), dupa urmatoarele scheme: - MOPP (azotiperita, Vincristina, Procarbazina, Prednisonul); ■j MVPP (azotiperita, Vinblastina, " Procarbazina, Prednisonul);

Tabelul 4.9. Diagnosticul limfoamelor maligne Par a met ri Varsta, sex Adenopatia Splenomegalia Semne generale (febra, scadere ponderala etc.) Hematologic: Eritrocite Leucocite Trombocite Histologic (biopsia ganglionar limfatici) Radiologic (adenopatia mediastinal 3)

Stadializarea bolii Forme

clinice

Hodgkiniene 20-40 ani, B Ganglioni duri, mobili, debut.latero-cervical stang Prezenta 50% Prezente initial

Nehodgkiniene . dupa 40 ani, B Ganglioni duri, imobili, aderenfi

Anemie normo- sau hipocroma Leucocitoza, neutrofilie, eozinofilie si limfopenie Trombocitoza Invadarea capsulei 51 prezen(a celulelor atipice Paltauf-Sternbeg ..Imagine policiclica" unisau bilateral I. Localizat II. Regional III. General izat IV. Generalizat + visceral Exteme (adenopatii periferice) ?i interne (adenopatii mediastinale, abdommale $.a.)

Moderata

-COPP (Ciclofosfamida, Vincristina, 1 Procarbazina, Prednisonul); - CVPP (Ciclofosfamida, Vinblastina, Procarbazina, Prednisonul). Se prefera formula CVPP, care este cea mai eficienta. Tratamentul se efectueaza m cure de 2 saptamani, cu 6 saptamani de pauza, in total fiind 6 cure (tabelul 4.10.), sub control hematologic repetat.

Prezenta Tardiv

Leucopenie Trombocitopeme Celule limfoblastice, histioblasrJce sau nediferenfiate (stem) Largirea umbrci mediastinale in ..coloana1' Idem Localizate: maxilar (tumora Burkitt sau lirnfomul african). diafiza oaselor lungi (tumoare Ewing) 51 generalizate 0 i mf0 granulomatoza Kundrat)

Efecte secundare: leucopenie si trombocitopenie dupa chimioterapie (tratament: transfuzii de sange sau masa ieucocitarS si trombocitara); ostco-poroza, ulcer si diabet steroid dupa corticoterapie. Rezultatele polichimioterapiei: pro-centajul eel mai mare de remisiuni (cli-nica, radiologics si hematologics), cu supravietuire in medie de 2 ani in LGM (de 70%) si de cateva luni in 50% dintre limfoamele maligne nehodgkiniene.

341

Tabelul 4.10. Cura CVPP (dupa Bloomfield si coi., 1976) Medicameittul (mg/m2) Ciclofosfamida

Calea de admin istrare i.v.

Vinblastina Procarbazina

i.y. per os

10 100

Prednison

per os

40

1

Un ciclu (zioa) 8 300 300

3. Tratamentul chirurgical. Extir-parea adenopatiilor localizate, splenecto-mie in hipersplenism, tratamentul complicatiilor digestive (rezectie gastrica, intestinala) s.a.

4.8. Paraproteinozele Sinonime: reticuloze maligne para-proteinemice, disgamaglobulinemii, mpermiunoglobulmemii neoplazice. Definitie Hemopatii maligne, caracterizateprin proliferarea Iimfocitelor B (limfoplas-mocite), cu producerea de imnnoglo-buline anormale. Clasificare Paraproteinozele cuprind: mielomul multiplu (boala Rustitzki-Kahler), macroglobulinemia primara (boala Waldenstrom) si boala lanturilor grele. Etiopatogenie Etiologia este neprecizata. In disga-maglobulinermi, se produce proliferarea unei singure clase de celule si secretia unui singur tip de paraproteine (Ig mo-noclonale). Prezenta Ig in ser determina hiperpro-teinerrae, iar pe electroforezacresterea predominant a y-globulinelor in banda cu varf ascutit (caracteristic). Molecula de Ig poate fi incomplete (fragmentata) sau completa, cu formarea de 342

10 zilnic

15

Pauza (saptamanii) 6

10

Fara tratament

. zilnic

lanturi usoare (mielom multiplu, macroglobulinemie), respectiv lanturi grele (boala lanturilor grele). Lanturile usoare, avand greutate moleculara mica, traverseaza filtral glomerular si apar in urina sub forma de proteina termolabila Bence-Jones. 4.8.1. Mielomul multiplu Sinonime: boala Rustitzki-Kahler, plasmocitom. Definitie Proliferarea maligna a plasmocitelor, cu formarea de proteine anormale si leziuni osteolitice. Frecventa Mielomul multiplu (MM) este o afec-tiune rar mtalnita, reprezinta 1 % dintre bolile neoplazice si 10% dintre hemo-patiile maligne; predomina la barbati (60%), dupa varsta de 40 de ani. Etiopatogenie Este comuna (descrisa mai sus). Simptome Clinic, MM debuteaza insidios prin simptome necaracteristice ca: astenie, paliditate, scadere ponderala, febra neregulata. In perioada de stare, manifestarile osoase si renale domina tabloul clinic: - manifestarile osoase constau in: dureri si fracturi patologice. Durerile osoase, ca prim simptom, apar in peste 60% dintre

cazuri, fiind localizate la niveiul coloanei vertebrale, trrmchiului, extremitatilor, apoi generalizate (multa vreme, acestea sunt interpretate si tratate ca fiind reumatismale). Fracturile patologice se intalnesc la 50% dintre bolnavi, putand fi costale, sternale, vertebrale si ale diafizelor oaselor lungi; -mariifestarile neurologice (sciatica, poliradiculonevrita, paraplegia) sunt consecinta distructiilor vertebrale sau infiltratiei plasmocitare a radacinilor nervilor periferici. Polinevrita inaugurala poate fi consi-derata o manifestare „paraneoplazica" a MM. - hepatomegalie si splenomegalie moderate (25%), prin mfiltratie mielo-matoasa; - mariifestarile renale. Insuficienta renala cronica apare frecvent in MM, din cauza depunerii in celulele tubulare a paraproteinelor Bence-Jones. Examenele paraclinice in MM constau in urmatoarele: - hemograma: anemie normo- sau hipocroma, uneori, macrocitara, cu numar normal de leucocite si trombocite; VSH accelerata; - medulograma: hiperplazie plasmo-citara (20-90%), cu prezenta „celulelor mielomatoase", care sunt rotunde sau ovalare, de 15-30 \i, citoplasma intens bazofila, 2-3 nucleecu cromatinadispusa in gramezi (nu in spita de roata, ca la plasmocitul normal), in citoplasma prezenta „granulatiilor Palade" -ribozomii (Premiul Nobel, 1974); - proteinele serice: hiperproteinemie (peste 9 g/100 ml); pe electroforeza cresc y-globulitiele in banda ingusta si ascutita, cu celelalte fractiuni in'limite normale (fig. 4.2.)

(diagnostic diferential cu ciroza hepatica, in care hiperga-maglobuhnernia are baza larga); pe imunoelectroforeza, cresc in ordine: IgG (60%), IgA (25%)vmai rar IgD si, m mod exceptional, IgE;

Fig. 4.2. Electroforeza proteinelor serice in mielom (dupa Tanasescu R.) — hipercalcernie (30%) datorata pro-ceselor osteohtice, cu fosforul anorganic si fosfatazele alcaline si acide normale; - examenul urinei: prezenta in 50% dintre cazuri a paraproteinelor Bence-Jones (B-J) termolabile (precipita Ia50-60°C si se redizolva la 90°C); L - radiografia scheletului evidentiaza la 50-80% dintre bolnavi leziuni osteolitice multiple, de dimensiuni variabile, rotunde sau ovale, cu margmile nete, fara condensare in jur, localizate la niveiul oaselor craniuhii, vertebreldr, coastelor, sternului, iliacelor si epifizei oaselor lungi, care iau aspect „ciuruit". Diagnostic pozitiv Se formuleaza pe manifestarile osoase, neurologice si renale, hiperproteinemie cu hipergamagiobulinemie, proteinurie

343

Bence-Jones, plasmocitoza medulara peste 20% si leziunile osteolitice, radiologic.

sau neoplasme digestive).

Diagnostic diferential MM se va diferehtia de: 1. plasmocitozele secundare, din boli autoimune, limfoame maligne s.a.; 2. disgamaglobulinemii diverse -macroglobulinemia (boala Waldenstrom), boala lanturilor grele, hipergama-globulinemia esentiala, in care leziunile osoase si paraproteinuria B-J sunt mi-nime sau absente; 3. boli osteolitice - osteoporoza de menopauza (tip I) si senila (tip H), meta-stazele canceroase (focare osteolitice cu condensare in jur), boala Recklinghausen (hipercalcemie, bipofosfotemie si cresterea fosfatazei alcaline), morbul Pott, sarcomulEwing s.a., in carepara-proteinele serice si urinare sunt absente.

Evolutie. Prognostic. Complicatii In absenta tratamentului, evolutia MM este letala in 1-2 ani; in formele localizate, prognosticui este mai bun. Complicatii: infectioase (desi avem hipergamaglobulinemie, Ig fiind anor-' male, imunitatea umorala este deficitara), renale, neurologice s.a.

Forme clinice MM poate fi: difuz, localizat sau asocial 1. Forma difuza cuprinde: - mielomul multiplu (90%), forma descrisa (proliferare plasmocitara generalizata, dar predominant in maduva hematogena a oaselor plate, fara invadarea sangelui periferic); - Icucemia cu plasmocite (proliferare plasmocitara medulara cu invadare pe-riferica), tablou clinic de leucemie acuta cu' prezenta in sange a plasmocitelor atipice si hiperleucocitoza (in MM, nu-marul de granulocite este normal). 2. Forma localizata: - plasmocitomul solitar (10%), proliferare plasmocitara osoasa sau extra-medulara (viscerala), cu posibilitate de generalizare si transformare in MM. 3. Forme asociate: - MM asociat cu alte limfoame maligne 344

viscerale

(in

special

Tratament Mijloace: chimioterapia, radioterapia si tratamentul chirurgical. 1. Chimioterapia (cu agenti alchi-lanti) — preparate: - Sarcolizina (Alkeran, Levofalan); Sarcolizina, in doza de 0,25 mg/kg corp/ zi, si Levofalan (Melphalan), 0,10 mg/ kg corp/zi, perfuzie i.v.; - Ciclofosfamida (Endoxan), 10 mg/ kg corp/zi, i.v. sau 2-4 mg/kg corp/zi, oral, in cazurile rezistente la Sarcolizina; —Prednison, 1-2 mg/kg corp/zi, oraL Citostaticele sunt indicate in formele difuze de MM, ca monosau polichi-mioterapie. Monochirnioterapia consta in adrninistrarea de Sarcolizina sau Ciclofosfamida, asociate cu Prednison, timp de 4 zile consecutiv, o noua cura repetan-du-se dupa o pauza de 4-6 saptamani. Pohchimioterapia consta in adrninistrarea de: BCNU, Sarcolizina, Ciclofosfamida si Prednison. BCNU (1,3 bis (2-cloretll) 1-nitrosureea) are toxicitate medulara si hepatica. Precautii: control repetat al hemo-gramei (chimioterapicele se intrerup cand leucocitele scad sub 2.000/rnm si trombocitele sub 50.000/mm ) si rriper-hidratare, pentru

prevenirea precipitarii Ig in tubii renali (ohgoanurie). Contraindicatii: MM in stadiul terminal, leucopenie, insuficienta cardiaca, hepatica si renala. Rezuitate: dupa crrirnioterapice si cor-ticosteroizi, se obtin remisii in 50-70% dintre cazuri, cu supravietuire de 3-4 ani. In plasmocitomul solitar (osos si extramedular) sunt indicate radioterapia si tratamentul chirurgical. 2. Radioterapia se aplica in doze de 500-2.000 de rad. cand cbirnioterapicele sunt ineficace. 3, Tratamentul chirurgical consta in exereza localizarilor osoase. Rezuitate: in tratamentul formelor localizate se obtine supravietuire de 60% peste 5 ani si, uneori, chiar vindecarea.

egal la ambele sexe. Etiopatogenie Etiologia este neprecizata. MW se incadreaza in sindroamele hmfoproli-ferative (Dameshek), fiind intermediara intre mielomul multiplu si leucemia limfoida cronica (fig. 4.3.). Hiperplazia limfoplasmocitara medulara (insuficienta medulara) si in organele limfoide (adenopatie, hepato-spleno-megahe), depunerea macroglobulinelor pe peretele capilar si suprafata trombo-citelor (sindromul hemoragie), precum si proprietatile criogenetice ale acestora (sindromul Raynaud) explica simpto-matologia bolii.

Simptome Clinic, debut insidios prin tulburari generale (astenie, paliditate, 4.8.2. Macroglobulinemia Waldenstrom scadea-ponderala, febra necaracteristice;. > Sinonime: macroglobulinemia primara, perioada de stare a bolii, se constat!; esentiala. - manifestari hemoragice (30-50%-,! sub forma de purpura a membrelor in-ferioare Definitie (purpura macroglobulinernica), epistaxis, Proliferare maligna a limfocitelor B gingivoragii s.a. (cu numanrl de trombocite, (limfoplasmocite), care determina secretia crescuta de macroglobuhne (IgM).

Urn (Leucemia cronica) Frecventa

Geluia (SRH) belt

limfoida

reticutera

nediferertttata

Plasm ocit Macroglobuline (Mielomul multi (boala Waldenstrom] Macroglobulinemia Waldenstrom (MW) apare dupa varsta de 50 de ani, in procentaj Fig. 4.3. Sindromul limfoproliferativ (dupa Dameshek) 345

TS, TC si timpul de protrombina normale);

- adenopatii (50%) generalizate sau localizate; - hepatomegalie si splenomegaiie moderate (50%); - sindrom Raynaud (10-20%); ~ nmifestarile osoase, neuroiogice si renale sunt mai reduse ca in MM; in schimb, tulburarile oculare (hemoragii si tromboze retmiene, din cauza hipervas-cozitatii sanguine) sunt mai frecvente. Examehele paraclijuceinMW releva: - hemogxama: anemie normocroma normocitara, numar de trombocite normal sau usor scazut, numar de leucocite normal, uneori usoara leucocitoza cu lixnfocitoza; - medulograma: proliferare medulara ,Jirnfoida'" peste 40% (celule interme-diare intre iirnfocite si plasmocite), bogate tn polizaharide (reactia PAS-poziliva) si prezenta pe suprafata acestora a IgM (imunofluorescenta); - proteinograma: hiperprotememie (peste 8 g/100 ml de ser) cu macroglo-bulinemie. Eiectroforetic (fig.

4.4.) cresc £ Y-globuIinele, iar imuno-electro-foretic IgM, celelalte fractiuni fiind normale sau scazute. Excesul de IgM explica cresterea VSH si pozitivarea testului Sia (50%), care evidentiaza disgamaglobulinernia Crioglobulinele (macroglobuline cu proprietati criogenetice), sunt uneori prezente si explica sensibilitatea la frig. - paraproteinele Bence-Jones sunt prezente, darinprocentaj mairnic camMM.

Diagnostic pozitiv Sindrom hemoragic cu sau fara ade-nopatie si hepatosplenomegalie, cresterea macroglobulinelor serice si proliferare limfoida polimorfa medulara.

Diagnostic diferentiai Macroglobulinemia primar! se va diferentia de urmatoarele afectiuni: —macroglobulinemiile secondare din: neoplasms viscerale (gastric, pulmonar, uterin, prostatic s.a.), ciroza hepatic!, colagenoze (LED, PAN, PR etc.); - mielomul multiplu, in care proliferarea medulara plasmocitar! este monomorfa, se remarca absenta macroglobulinelor, dar prezenta in cantitate mare a paraproteinelor B-J si a leziunilor osoase; - leucernia limfoida cronica, adeno-patie generalizata cu prezenta in sangele periferic a limfwitelor adulte in procentaj mare si, in final, a hmfoblastilor.

Evolutie. Prognostic, Complicate Boala evolueaza in pusee, cu exitus in 2-4 ani prin infectii intercurente, hemoragii sau casexie.

Tratament Mijloace terapeuticein MW: L Chimioterapia, pentru inhibarea proliferarii 344

celulelor Iimfoplasmocitare producatoare de macroglobuline:

termolabile B-J, aspect care deosebeste BLG de plasmocito'm si de macroglobvdinernie. Radiologic—absenta leziunilor osteo-Iitice._ Histologic — punctia ganglionar!, splenica sau medulara (proliferare difuza lirnfoplasmocitara) precizeaza diagnosticul de BLG.

- Clorambucil (Leukeran), citosta-ticul de electie in MW, doza de atac de 6-8 mg/zi, 2-4 saptamani, si de intretinere de 2-6 mg/zi, 6-12 luni, sub control repetat hematologic; -Ciclofosfamida(Endoxan), 100 mg/ zi, cu eficacitate mai scazuta; -Prednison 30-40 mg/zi, in formele cu Forme clinice hipersplenism hematologic. In BLG, se descriu urmatoarele forme: 2. Plasmaforezd, pentru indepartarea -BLGgama (boala Franklin, 1964) -prezinta macroglobulinelor circulante. sindrom clinic biologic si histologic complet 4.8.3. Boala lanturilor grele Definitie (fprrna descrisa), iar in ser prezenta de Proliferarea maligna a celulelor paraproteine formate din fragmente de IgG; - BLG alfa (boala Seligmann, 1968) Iimfoplasmocitare, cu producerea in exces a fragmentelor de lanturi grele (paraproteine este mai raspandit! in bazinul me-diteranean serice) si cu absenta lanturilor usoare (limfom mediteranean). Se caracterizeaza prin infiltrane lirnfoplasmocitara intestinal! (paraproteine B-I). Lanturile grele apartin claselor de IgG, IgA si a ganglionilor mezenterici - fapt care prezenta sindromului de si IgM (decelabile prin irnuno-electroforeza cu explica seruri monospecifice), carora le corespund malabsorbtie, precum si prin absenta adenopatiilor periferice si cele 3 varietati ale bolii: y, a si u,. hepatosplenomegaliei. Biopsia intestinal! si Simptome. Diagnostic prezenta in ser a fragmentelor de IgA Clinic, in boala lanturilor grele (BLG), se precizeaza diagnosticul. constat! adenopatii periferice, hepa- BLG rniu - form! recent descris!, tosplenomegalie, scadere ponderala si intermediar! intre primele doua. Se predispozitie la infectii (insuficienta caracterizeaza prin semne clinice si imunologica). hematologice de leucemie limfoida cronica Hematologic - anemie hipocroma, sau de liiriforn malign nehodg-kinian, dar leucopenie, eozinofilie si trombocitopenie proliferarea hmfopiasmo-citar! si prezenta in moderate (insuficienta medulara prin ser a paraproteinelor, formate din fragmente infiltratie lirnfoplasmocitara), VSH de IgM, precizeaz! diagnosticul. acce-lerata. Tratament Biochimic - pe electroforeza, cresc Pohclurnioterapia (azouperita, predominant P-globulinele, iar imuno-elecfroforezastabileste varietatea de Vinblas-tini Procarbazine si FTednison) si radioiera-pia pot produce remisiuni de BLG. Proteinurie intensa (5-15 g/24 ore), din durata. cauza greutatii moleculare mici a fragmentelor de lanturi proteice, dar care nu sunt 345

Fig. 4.4. Electroforeza proteinelor serice in macroglobulinemie (dupa Tanasescu R.)

Rezultatele terapeutice in BLG sunt nesatisfacatoare, exitusul producandu-se prin complicatii infectioase.

4.9. Sindroamele hemoragice Definitie Stari patologice produse de tulbu-rarea hemostazei. Pentru a facilitaintelegerea aspectelor clinice si terapeutice pfivind sindroameie sau diatezele hemoragice (SH, DH), este neeesara rememorarea datelor elementare de fiziologie a hemostazei. Hemoslaza normald—s& desfasbara intr-o succesiune de thnpi sau faze, prin

interventia, in ordine, a vaselor sanguine, trombocitelor si plasmei. I. 77mpif/caf>r7ar-leziuneavasculara dstermmavasocomtrictieprin: 1) reflex axonic si 2) serotonia (vasopresina) plachetara. II. Timpul trombocitar - intervine mecaniq si enzimatic. 1. mecanic — adezivitate pe endoteliul vascular lezat si agregare plachetara sub influenta ADP eliberat de trombocite, cu formarea trombusului plachetar; 2. enzimatic - eliberarea de factori plachetari (notati cu cifre arabe), care intervin in toate cele trei fraze ale coagularii (tabelul 4.11.);

Tabelul 4.11. Factorii trombocitari ai hemostazei Factorul 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Denumire; Acfiune Transformarea protrombinei in trombina Transformarea fibrinogenufui in fibrina Tromboplastina plachetara Factorul antiheparinic Serotonina (Vasopresina) Fibrinogenul trombocitar Retractozim Antifibrinolizina plachetara Factor stabilizator fibrina (FSF)

Scherraclasica^eoagularufM^ - capilar: serotonina (Fp 5); -plasmatic: 1. Protrombina + Trombokinaza -ftromboplastina plachetara Ca = Trombina (Fp 3), transformarea protrombinei in 2. Trombina+Fibrinogen=Fibrina trombina (Fp 1) si a fibrinogenului in fibrina Schema actuala a coagularii: (Fp 2); 1. Formarea tromboplastinei active - postcoagulare: reactia cheagului (Protrombinaza, Trombokinaza) (retractozim, Fp 7). 2. Formarea trombinei HI. Timpul plasmatic — coagularea 3. Formarea fibrinei propriu-zisa realizeaza hemostaza definitiva 4. Fenomenele de postcoagulare prin interventia in „cascada" a diversilor (reactia cheagului si fibrinoliza) factori ai coagularii (notati cu cifre romane) Coagularease desfasoarape douacai sau (tabelul 4.12.). Factori anticoagulanti fiziologici: sisteme, exfrinsec (tisular) si intrin-sec antiprotrombinaza, antitrombina, (sanguin), prin.interventia factorilor plasmatici si trombocitari: F VII - pentru calea extrinseca; he-parinas.a. Inainte de identificarea factorilor factorii VHI, IX, XI, XH si Fp 3 - pentru calea coagularii, se admitea ca aceasta se intrinseca, iar factorii X, V, U, I si Ca sunt comuni pentru ambele cat (fig. 4.5.). desfasoara in 2 faze; acum, se cdnsidera ca acest proces se desfasoarain 4 timpi.

SISTEMUt EXTRlNSEC Tromboplastina tisulara F

5!STEMUL INTRINSEC Tromboplastina pEacbetara Fp 3 FX1I

IN

F X achvot Ca" j FV TROMBOPLASTINA ACTlVAJRoiomblnozo)

Tabelul 4.12. Factorii plasmatici ai coaguldrii Factorul I.

n. nr. IV.

v. VI.

vn vm. rx. 348

X. XI.

xu. xm. XIV.

Protrombina F 11 t Fp l THOMBINA

Demimirea Fibrinogenul ProtiDmbiiia Tromboplastina tisulara Calciu (Ca^) Proaccelerina (factor labiL. F. Gwren) Anulat Proconvertina (fector stabil) Factor antiherwfilitic A (FAH ,A") Factor antiheinofilitic B (FAH „B", F. Christmas) Factor Stuart-Prower (Autoprotrombina HI) Plasma tromboplastin antecedent (PTA, F. Rosenthal) Factor Hageman (factor de contact) Factor stabilizator fibrina (FSF, F. Lak>Lorand) Factor antisangerare (FAS, F. WiUebrand-Nilson)

Fibrinogen F J R F

XHI

FIBRINA RETFWCTIA

CHEAGULUI

(dupd20

Trim

) Fp 7 FIBRINOLIZA

(dupa 24 ore)

Fig. 4.5. Schema simplificata a coagularii 349

Clasificare Dupa mecanismul de producere, sindroamele hemoragice cuprind trei grupe: vasculare, trombocitare si plas-m at ice flecare putand fi congenitale sau/si castigate (tabelul 4.13.). Pentru diagnosticul sindroamelor hemoragice, sunt necesare examene de laboraior suplimentare (pentru detalii, vezi Constantele hematologice). 4.9.1. Vasculopatiile S indroame hemoragice prin factori vasculari, congenitale sau castigate, caracterizate prin: purpura, fragilifate capilara crescuta (proba garoului Rumpel-Leede pozitiva) si timpul de

sangerare(TS)prelungit(n: 2-4 minute).

A, Telangiectasia hemoragica ereditara (boala Reridu-Oslef) Afectiune cu caracter familial, la ambele sexe, cu debut intre 20 si 30 de ani, care se manifesta prin: - telangiectazii: dilatarea si sustinerea capUarelorlamvelulpielii (fata, antebrat, abdomert) simucoaselor (nazala, bucala, bronsica, digestiva, vaginalas.a.); - hemoragii diverse recidivante (epis-taxis, hemoptizie, melena, metroragie, hematurie etc.).

Tratament

Tabelul 4.13. Clasificarea sindroamelor hemoragice I.VASCULOPATJI: L Congenitale: Telangiectasia hemoragica ereditara (boala Rendn-Osler) 2. Castigate: - Infectioase: febre eruptive, streptococ hemoiitic, septicemii diverse s.a. - Toxice: As, An, Hg, chinina, venin, uree etc. - Carentiale: hipo- si avitaminoza C (scorbutul adultului si infantil - boala Barlow) - Alergice: purpura Schonlein-Henoch -- Disglobuiinemice: macrogfobalinemia primara (boala Waldenstrom) si secundara - Trofice: seniliiate U. TROMBOCiTOPATTJ: !, Trombocitopenii: - Congenitale: purpura trombocitopenica idiopatica (PTI, boala Werlhof) - Castigate (secundare): infectioase, toxice, imunologice, endocrine, metaplazice etc. 2. Trombopatii: trombastenia Glanzmann-Naegeli, boala Von Wrilebrand-Jurgens

m.COAGULOPATn: 1. Hemofilia A (F VIII) si B (F DC. boala Christmas) 2. Pnmhemofilin: boala Owren (FV), boala Alexander (FVII) 3. Hipoprotrombinemii (FII): - Congenitale (rare) - Castigate: hepatopatii cronice, hipovitaminoza K 4. Fibrinogenopatii (F I) - Afibrinogenemia (congenitala) - Hipofibrinogenemia (congenitala si castigata)

350

Evitareatraumatismelor, aplicatii locale de Gelaspon si vasotrofice oral (Vitamina C, Rutin, Tarosin, Difrarel, Myrthin s.a.) 1 cp. x 3/zi.

B. Sindroamele hemoragice prin carenta vitaminei C Vitamina C (acidul ascorbic) intra in compozitia cementului intercelular, inhiband actiunea hialuronidazei si, impreuna cu HC1 gastric, favorizeaza absorbtia intestinala a fierului prin reducerea acestuia (Fe Carenta de vitamina C poate fi totala (avitaminoza) sau partiala (hipovitaminoza). a) A\itaminoza C (Scorbutul) Scorbutul poate afecta adultii sau copiii. Scorbutul adultului - boala semnalata de catre Pliniu la armatele romane, precum si la prhriii navigatori, rara astazi. Se caracterizeaza prin: stomatita scorbutica (gingivoragii si tumefierea mucoasei bucale), hemoragii la nivelul altor mucoase si cutanate, astenie marcanta si anemie hipocroma. Scorbutul infantil (boala Barlow) -se manifesta prin hemoragii si hema-toame subperiostale dureroase, tulburari de crestere si anemie. b) Hipovitaminoza C Este relativ frecventa si recunoaste urmatoarele cauze: aport alimentar de vegetale scazut iama („astenie de prima-vara"), absorbtie defectuoasa (achilie gastrica, sindrom de malabsorbtie) si consum alimentar crescut (boli infectioase, sarcina s.a.). Hipovitaminoza C se manifesta prin: astenie, gingivoragii, scaderea rezistentei la infectii etc.

Tratament In hipo- si avitaminoza C, se admi-nistreaza cantitati mari de Vitamina C (400-600 mg/zi), preparate de fier si transfuzii de sange (atunci cand anemia este intensa). C. Purpura vasculara alergicd (boala Schonlein-Henoch) Afectiunea apare la copii si la tineri, predominant la sexul masculin, la 1-3 saptamani dupa o.infectie acuta cu streptococ pVhemoBtic grupa A (angine, amigdalite), prin mecanism infecto-alergic, desi titrul ASLO este inconstant crescut. Simptome Debut brusc prin febra, iar in perioada de stare este prezenta tetrada: - simptome cutanate: purpura pe fata anterioara a gambelor, simetrica si nepruriginoasa; - simptome articulare: durere si tumefiere poliarticulara; - simptome abdorninale: dureri colicative diverse, care pot Simula abdo-menul acut; - simptome renale: hematurie macro-sau microscopica, proteinurie discreta (glomerulonefrita focala sau segmentara). Evolutie Boala evolueaza in pusee acute, cu durata in medie de 2 saptamani si perioade de acalmie. Forme ciiniee Purpura vasculara alergica realizeaza: - forme complete abdomino-articu-lare (boala Schonlein-Henoch); - forme reumatismale (boala Schon-lein); - forme abdorninale (boala Henoch); - forme.mlminante (exitus in cateva zile, prin stare septica si CID). Diagnostic diferential 351

Purpura S-H se va diferentia de celelalte purpiire vasculare (toxice, infectioase, carentiale etc.) si de purpura trombocitopenica, in care scade numarul de trombocite si se altereaza retractia cheagului. Tratament Consta in urmatoarele mijloace: - repaus la pat (in perioada acuta); - antibioterapie specifica (Penicilina); - corticosteroizi - Prednison 30-40 mg/zi, in perioade scurte; - vasotrofice (Vitamina-C. Tarosin), cu efecte discutabile; - ablatia focarului de infectie in perioada de acalmie, sub protectie de antibiotice. D. Purpura macroglobulinemica (boala Waldenstrom) Pentru detalii, Parapro-teinozele.

vezi

capitolul

4.9.2. Trombocitopatiile Sindroame hemoragice produse de modificari ale trombocitelor, cantitative (trombocitopenii) sau calitative (trom-bopatii), congenitaie sau castigate. A. Trombocitopeniile Trombocitopeniile pot (idiopatice) si secundare.

fi:

primare

a) Purpura trombocitopenica idiopaticd (boala Werhlof) Definitie Afectiune caracterizata prin hemo-ragii cutanate (purpura), ale mucoaselor sau viscerelor, datorate unei trombocitopenii de cauza neprecizata. Frecventa

350

Purpura trombocitopenica idiopatica (PTE) se intalneste mai frecvent la varsta tanara (sub 20 de ani) si la sexul femfriin. Patogenie In PTT, se produce hipertrombocitoliza splenica si, secundar, mpertromboci-topoieza medulara. Hipertrombocitoliza se realizeaza prin doua mecanisme: 1. hipersplenism constitutional (primar), care consta in: - hipertrombocitoliza intrasplenica (Kaznelson) sau - mhibitie medulara in formarea si ma-turarea megacariocitelor (Damesheck); 2. boala autoimuna—do vezi: evidentierea in plasma a unui factor antitrombocitar si asocierea PTI cu alte boli autoimune ca anemia hemolitica autoirnuna + PTI = sindrom Evans, cu lupusul eritematos diseminat, poliarterita nodoasa, poliartrita reurnatoida s.a. Simptome Clinic, PTI se manifesta prin: - aparitia spontana de hemoragii cutanate (purpura, petesii), predominant la nivelul membrelor inferioare si ale mucoaselor (epistaxis, metroragii, digestive, meriingeale etc.); - splenomegalia (10-20%) nu este un semn caracteristic de PTI, fiind mai frecventa in hombocitopemile secundare infectioase. Hematologic, in PTE se constata: fragilitate vasculare crescuta (semnul garoului pozitiv), numarul de trombocite scazut (sub 50.000/mm ), TS prelungit (pana la o ora) si iretractibilitatea cheagului; factorii plasmatici ai coagularii sunt normah. Medulograma hiperplazie megaca-riocitara compensatorie. Trombelastograma (TEG) - traseu cu intervalul r + k alungit si a-m scurtat

.(hipocoagulabilitate); apropierea celor doua ramuri ale curbei este direct pro-portionala cu scaderea numarului de trombocite (fig. 4.6. B). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de PTI se formuleaza pe: hemoragii cutaneomucoase, trombocitopenie cu iretractibilitatea cheagului si TS prelungit, normo- sau hiperplazie megacariocitara medulara si absenta unui factor etiologic, mai ales la femeia tanara. Diagnostic diferential PTT se diferentiaza de: - purpurele trombocitopenice secundare, in care manifestarile clinice si hematologice sunt identice cu ale PTI, dar de cauze cunoscute (infectioase, toxice, fizice etc.); —trombopatiile — simptome identice cu ale PTI, dar cu numar normal de trombocite, insa deficitare calitativ (TS prelungit si iretractibilitatea cheagului); - purpurele vasculare - prezinta simptome comune cu purpurele trombocitopenice (hemoragii cutanate, fr agihtate capilara si TS prelungit), dar numarul de trombocite si retraclia cheagului sunt normale. Evolutie Evolutia PTT este cronica, insotita de pusee acute (durata mcdie de 3-4 sapta-mani), mai ales in perioadele menstruale (sugereaza si interventia unui factor endocrin — hiperfohculinemia). Forme clinice PTI poate fi acuta sau cronica. Forma acuta (20%) predomina la copii, cu debut brusc, febra, hemoragii cutaneomucoase mtinse si viscerale im-portante (meningocerebrale), prognostic rezervat.

Forma cronica (80%) predomina la adulti, cu pusee acute si perioade de re-misie ce pot dura saprimani sau chiar ani. Tratament Mijloacele terapeutice ale PTI se aplica in urmatoarea ordine: 1. Corticoterapia - are efect imunodepresiv, diminuand sinteza de anticorpi antitrombocitari si sechestrarea tiombocitelor in splina, precum si de ameliorare a fragilitatu capilare. Se admrnistreaza Prednison 1-1,5 mg/ kg corp/zi, 3-4 saptamani. Daca, dupa acest interval, numarul de trombocite nu creste, se dubleaza doza de corticosteroizi sau se indica splenectomia. Dozele prea raari si prelungite pot reduce trom-bocitopoieza medulara, iar cele prea mici sunt ineficace. Indicatii: formele acute si formele cronice recidivante. 2. Transfazia. de plachete sau de sange proaspdt - este indicata in: formele hemoragice grave sau cu trombocitopenie extrema, precum si pentru pregatirea splenectorniei. .?. Splenectomia (Kaznelson, 1916) ~ este tratamentul de electie al PTI. Prin splenectomie, semdeparteazaprincipalul organ de sechestrare si distrugere a plachetelor si de formare a anticorpilor. Indicatii: formele acute cu hemoragii grave, care nu se amelioreaza dupa 7-10 zile de tratament medical, si formele cronice cu pusee acute repetale, rezistente la tratamentul medical (cortico-steroizi si transfuzii). Conframdicatii: la copii (episoade trom-bocitopenice postinfectioase si uneori remisii spontane), la cardiaci si gravide. Rezultate: dupa splenectomie, testele hematologice se normalizeaza in 4-7 zile, obtinandu-se remisii de durata, cu cresterea 351

moderata a numarului de trombocite, in 60-70% dintre cazuri. b) Purpura tromhocitopeniee secundare Purpurele trombocitopenice secundare (PTS, simptomatice) sunt detenninate de factori diversi, care actioneaza prin doua mecanisme: 1) trombocitoliza periferic! (nu intrasplenica, asa ca in PTT) prin actiunea direct! a factorului cauzal (iufectios, toxic, fizic, imunologic), urmata de aglutinare si liza plachetar!; 2) inhibitie, hipoplazie sau metaplazie megacariocitara medulara (endocrina, leucemii s.a.). - PTS infectioase - sunt detenninate de agent! virali (Mycoplasmapneumoniae, hepatila acuta, mononucleoza infectioasa s.a.) si bacterieni (streptococ, pneumococ, meningococ, bacil Koch s.a.). La simptomele afectiuni! primare se asociaza splenomegalia si trombocito-penia, care regreseaza o data cu infectia cauzala. - PTS toxice — exogene: intoxicatii cu Au, Hg, Bi, benzol si medicamen-toase (sulfamide, chinina, chinidina, barbiturice, fenilbutazona, tiazide, antitiroidiene etc.), sau endogenc: uremie, acidoza diabetica s.a. —PTS fizice — sunt detenninate de iradiatia ionizanta (raze X, explozia atomic!), prin efect radiobiologic celular (scaderea ADN). —PTS imunologice — majoritatea trombocitopeniilor autoimune sunt induse de medicamente, in special dupa administrarea de chinidina si barbiturice. Debut brusc, dupa cateva zile de tratament, prin hemoragii cutanate si viscerale, plachetopenie - care se remit dupa 2-3 zile de la intreruperea administrarii drogului. —PTS endocrine — in hipersplenism si hiperestrogenism (prin inhibitie medulara). 350

- PTS metaplazice - din leucernia mieloida cronica, policitemia vera, rnielofibroza, metastaze canceroase s.a. Mecanism: mlocuirea exclusiv a tesu-tului megacariocitar (trombocitopenie) sau a tuturor celor trei serii medulare (pancitopenie). Tratament Mijloacele terapeutice in PTS constau in: - tratament cauzal: antiinfectios, antitoxic, intreruperea medicamentului sensibilizant s.a.; - corticosteroizi (cu efect imunode-presiv si antitoxic) si transfuzii de concentrat plachetar sau de sange proaspat (in hemoragiile mari). B. Trombopatiile Definitie Trombopatiile sunt sindroame hemoragice caracterizate prin anomalii cahtative plachetare. Spre deosebire de trombocitopenii (primare si secundare), in trombopatii numarul de trombocite este normal, dar acestea sunt alterate morfologic (ani-zotrombocite) si functional (TS prelungit si ireductibilitatea cheagului). Majoritatea trombopatiilor sunt congenitale, hemoragiile cutaneo-mucoase si modificarile plachetare mtalnindu-se ja mai mult! membri ai aceleiasi familii. Fiecare forma de trombopatie, in afar! de simptomatologia comuna, -prezinta modificari plachetare particulare. - trombastenia Glanzniann-Naegeli tulburare a adezivitatii si agregarii plachetare (lipsa de formare a pseudopo-delor) si diminuarea fibrinogenului plachetar (Fp 6). - boala von Willebrand-Jiirgens -deficienta in eliberarea tromboplastinei

plachetare 07p 3) si a unei subuxiitati a factorului VTJI (pseudohemofilie). Tratament Tratamentul in boala Willebrand este identic cu eel al hemofiliei A (plasma proaspata, crioprecipitat sau concentrat de factor VTJI). . Preoperator, la bolnavii cu trombopatii care necesit! interventii chirurgicale diverse, se vor adrriimstra hormoni corticosteroizi si/sau transfuzii cu trombocite proaspete. 4.9.3. Coagulopatiile Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatic! ai coagularii. Coagulopatiile pot fi congenitale si castigate. A. Hemofilia Definitie Sindrom hemoragic ereditar detcr-minat de absenta F VIII si FIX, intalnit exclusiv la sexul mascuUn, caracterizat prin hemartroze si hematoame dupa trau-matisme minime si prin prelungirea excesiva a coagularii sangelui. Frecventa Hemofilia (H) este cea mai frecventa coagulopatie, cunoscut! din antichitate, semnalata in Talmud si la arabi. inci-denta.H este de 10/100.000, cu raportul intre tipurile A si B de 85/15 (OMS). Etiopatogenie Boala are caracter familial si se intalneste exclusiv la barbati. Femeilenu fac boala, dar o transmit la baieti, iar tara la fete. Hemofilia se datoreaz! lipsei congenitale a tromboplastinei plasmatice: a globulinei antmemofilice A (GAH „A", F VTJI) prezenta in plasma, respectiv a globulinei

antihemofilice B (GAH „B(', F TX, F. Christmas) prezenta in ser. Accidental hemoragic acut este lot-deauna provocat de un exces de anti-tromboplastina plasmatic!, datorat traumatismului (Tudoran Gk.). Simptome Cele doua forme de hemofilie (A si B) prezinta semne clinice si hematologice comune. Clinic: manifestarUe hemoragice nu apar imediat dupa nastere (sectiunea cordonului ombilical, circumcizie) datorita transrniterii de la mama la fat a globulinei antihemofilice. Apar cu frecventa maxima la adolescenti, apoi se raresc cu varsta, des! deficienta de factori ai coagul aril persist! toat! viata. Hemoragiile, in H, sunt totdeauna provocate de traumalisme minime sau de interventii chirurgicale (extractii dentare. amigdalectornie s.a.); in trombocitopenli hemoragiile sunt spontane. Hemoragiile pot fi externe (echimoze, cutanate, epistaxis, digestive, hematurie etc.) sau interne (hematoame intramusculare, subperitoneal etc, si hemartroze, ultimele fiind cele mai frecvente). Hemartroza (75% dintre cazuri)—este caracteristic! pentru hemofilie si absenta in celelalte sindroame hemoragice. Intereseaz! cu predilectie articulatiile genunchilor si coatelor, care prezinta durere, tumefiere si imobilitate in pozitie antalgic!. Tulburarile locale regreseaz! in 1 -2 saptamani, dar recidiveaza dupa eel mai mic traumatism, cu timpul du-cand la deformatii si anchiloze articulare. Hematologic, se constat! urmatoarele: - timpul de coagulare (TC, Lee White, n: 10-12 minute) si timpul Howeel (TH, n: 60-120 secunde) sunt prelungite (ore); - timpul de consum al protrombinei 351

(TCP, n: 20-30 minute) este scurtat; -trombelastograma (TEG): traseucu intervalul r + k alungit si a-m scurtat (hipocoagulabilitate) (fig. 4.6. B). - absenta FV III in plasm! si a FIX in ser; - rezistenta capilar!, numarul de trombocite, TS, retractia cheagului si timpul de protrombin! Quick (TQ) sunt normale; - examenul radiografic al artropatiei hemofilice: ingustarea si neregularitatea spatiului articular, apoi libroz!. Diagnostic pozitiv Hemoragii din prima copilarie si repetate dupa traumatisme minime, predominant articulare, exclusiv la sexul masculin, cu TC si TH prelungite. Diagnostic diferentiai Celelalte coagulopatii (parahemofiiia, hipoprotrombinemia si hipofibrino-genemia); sindroamele hemoragice vasculare si trombocitare se exclud avand teste hematologice specifice (tabelul 4.14). Evolutie. Complicatii Hemofilia evolueaza cu perioade hemoragice si normale, cu instalarea in timp a sechelelor articulare (anchiloze). Exitus 5%. dintre cazuri prin: hemoragii cataclismice (exsanguinare) sau septicopiemie (suprainfectarea hema-toamelor). Tratament Tratamentul curativ al hemotihei este local si general. 1. Tratamentul local—efectuarea he-mostazei cu mijloace diferite: pansament compresiv, pung! cu gheata, aplicatii de trombin! sau burete de fibrin! - in lipsa, carne proasp!t! de vitel (tromboplastin! tisular!) sau lapte de mam! (factor antihemofilic) - si repaus la pat. 350

2. Tratamentul general — const! in administrarea urmatoarelor substante preparate de Centrul de Hematologic din Bucuresti si de CRCS judetene: -plasm! proaspata, congelata sau lio-filizata, in flacoane de 150 ml, continand 150 u de factori antihemolitici. Doza: in functie de gravitatea hemoragiei, in medie 10-20 ml/kg corp/zi, 3-5 zile. Se recomand! in ambele forme de hemofilie (A si B), cu unele precizari in hemofilia A: deoareceF VHI se distruge prin conservare, se adrninistreaz! plasm! proaspata in primele 2 ore de la recol-tare; in hemofilia B, deoareceF fX este rezistent, se poate administra si plasma congelata sau hofilizata; - crioprecipitatul de globulin! antihemofilic!, flacoane de 150-200 ml, continand 300-400 u de F VIE. Se pastreaza la -30°C, pan! la 3 luni. Doza: 2-4 ml/kg corp/zi, 5 zile. Crioprecipitatul este indicat in formele severe de hemofilie A, care necesita interventii cfiirurgicale (in ultima situatie m!rindu-se doza si durata tratamentului). - Factorul VTTT - concentrat de ori-gine animal! (porcina sau bovina), in doza de 30-50 u.i./kg corp/zi, 5-10 zile; are actiune antigenic!; - tratamentul sechelelor articulare: mobilizare precoce, balneofizioterapie sau tratament ortopedic, pentru corec-tarea anchilozelor in pozitii vicioase. Rezultate: cu tratamentul actual, prognosticul hemofdiei a fost ameliorat; majoritatea bolnavilor ating varsta adult!, cu sau far! sechele articulare. Profilaxie In hemofilie, se impun urmatoarele masuri preventive:

- evitarea oricarui traumatism fizic; - limitarea tratamentelor parenterale si a interventiilor chirurgicale; - perfuzii de plasma, cu 8 ore inainte si dupa orice interventie chirurgicaia de urgent!; - sfat genetic; - reorientare profesionala. B. Parahemofiiia Definitie Sindrom hemoragic determinat de deficienta F V si F VT1, asemanator clinic si hematologic cu hemofilia; spre deo-sebire de aceasta, apare ins! la ambele sexe, iar TQ este mult prelungit (semn caracteristic). Parahemofiiia (PH) poate fi congenital! si castigata (hepatopatii cronice, leucemie acuta, carcinoame, radioterapie s.a.).

Frecventa Aceste afectiuni sunt rare. Patogenie PH fac parte dintre bolile comple-xului protrombinic. FV (proaccelerina) si F VII (proconvertina), impreuna cu Ca^ si F X activat (F. Stuart), intervin in formarea tromboplastinei active (pro-trombinaza). Scaderea protombinazei antreneaza o consumare lent! a protrombinei, care se traduce prin prelungirea timpului de protrombin! Quick. Simptome Clinic, parahemofiiia se manifest! prin: - hemoragii grave (epistaxis, hemoragii digestive, dar rnai ales metroragie) spontane sau provocate (posttraumatic); - absenta hemartrozei (caracteristic! pentru hemofilie). Hematologic, in parahemofUie se constat!:

- prelungirea TC, TH si scurtarea TCP; - prelungirea marcanfa a TQ (n: 12-14 secunde); in hemofilie este normal; - scaderea concentratiei plasmatice a FVsiFVII; - celelalte teste de hemostaza sunt normale. Forme clinice Parahemofiiia Owren hipoproacce-lerinemia (deficienta F V) si parahemofili a Alexander hipoproconvertinemia (deficienta F VII). Evolutie Este benigna, hemoragiile diminuan-du-se cu varsta, dar exista si cazuri letale. Tratament Este diferit, in functie de forma clinica de PH: ' - in formele congenitale, se administreaza: plasma proaspata in deficienta de F V; ser normal sau sange integral in deficienta dc F VII; , -in formele castigate, se asociazain plus trat^enMbolii.cauzale. C. Hipoprotrombinemiile Definitie Sindroame hemoragice datorate deficienteiFII (protrombina). Hipopro-trombinemiile (HP) pot fi congenitale (rare) si castigate (frecvente)., . Etiopatologie HP f ac parte dintre bolile compiexu-lui protrombihic, care au ca elemente qqmune diminuarea sintezei hepatice de protrombina si prelungirea TQ. Protrombina este sintetizata de hepatocite, prin activarea catepsinei hepatice de catre vitamina K. HP castigate (secundare) pot aparea in 351

doua situatih 1. Hepatopatii cronice. (tulburarea sintezei protrombinei); 2. Hipovitaminoza K de cauze diverse: - aport alimentar scazut; - sinteza intestinala defectuoasa ste-rilizareaflorei saprofite prin supradozaj de antibiotice oral; *.- absorbtie defectuoasa — enterite cronice, sprue, pahcreatita cronica, icter obstrucfiv (absenta bilei din intestin diminueaza ahsorbtia Vitarninei K); - consum crescut—boala hemolitica a nou-nascutului; - adrninistrarea de antivitamine Kl: anticoagulante dicumarinice, salicilati, fenilbutazona. rezerpina, clofibrat, chi-nidina, sulfamide, alcool s.a. Sraiptome - Clinic - hemoragiile sunt asemana-toare celor din hemofilie, dar neinva-lidante, produse spontan, posttraumatic sau dupa intcrventii chirurgicale. Hematologic, in hirxjprotrombmernii se constala: TC, TH si TQ moderat prelungite (deficienta protrombinica este compensate de prezenta factorilor plasmaticl V,VHsiX); - scaderea, pe electroforeza, a F H (protrombina); - TEG: traseu cu intervalele r + k alungit si a-m scurtat (hipocoagula-hilitate) (fig. 4.6. B.); - celelaite teste de hemostaza sunt normale. Tratament Este diferit in functie de forma clinica de-HP: - in hipoprotrombinemiile congenitale: transfuzii de sange integral sau plasma, 500 ml/zi, 4 zile, apoi la interval de 2 zile; 350

- in Mpoprotrombinemiile castigate: Vitarnina Kl (Fitomenadion) f. 10 mg, i.m. sau i.v. 10-20 mg/zi, asociata cu transmzia dc sange proaspat. D. Fibrinogenopeniile Deficienta de FI (fibrinogen) poate fi totala (afibrinogenemia) sau partiala (Mpofibrinogenernia). a) Afibrinogenemia (AFG) Definitie Sindrom hemoragie determinat de scaderea totala a sintezei fibrinogenului la niveiul ficatului. AFG este o boala congenitala intalnita la ambele sexe. Simptome Clinic, se manifesta prin: - hemoragii grave chiar de la nastere (sectiunea cordonului ombilical), iar mai tarziu la schimbarea dentitiei, posttraumatic si dupa interventii chirurgicale; - manifestari hemoragice identice la alti membri ai familiei. Hematologic - sange incoagulabil chiar la recoltare (nu. coaguleaza la adausul de trombina, deoarece lipseste cantitatea rmrhma de fibrinogen de 50 mg/100 ml necesara formarii fibrinei). Ca atare, testele de hemostaza vor arata: - TC, TH, TQ prelungite nedefinit (semn caracteristic); - fibrinogenul (FG) plasmatic scazut sub 5 mg/100 ml (n: 200-400 mg/100 ml).' - TEG: linie orizontala continua (semn caracteristic pentru sangele incoagulabil) (fig. 4.6. D.). Evolutie AFG are evolutie diferita - se inre-gistreaza mortalitate infantila la peste

25% dintre cazuri, dar boala este benigna la varsta adulta. Tratament In AFG, se administreaza: - fibrinogen in doza medie de 3 g/zi la 4-5 zile sau - plasma proaspata 500 ml zilnic.

Diagnosticul principalelor sindroame hemoragice este prezenta! rezumativ in tabelul 4.14. si fig. 4.6.

b) Hipojibrinogenemia (III- G) Definitie Sindrom hemoragie determinat de scaderea fibrinogenului plasmatic sub valorile normale. HFG poate fi congenitala sau castigata. Etiopatogenie 1) HFG congenitala este mai frecventa decat AFG. 2) HFG castigata (secundara) apare in trei situatii: - sinteza hepatica defectuoasa: hepatopatii (hepatita cronica, ciroza hepatica, atrofia galbena acuta), intoxicatii (fosfor, cloroform etc.), leucoze s.a.; - fibrinoliza crescuta (sindromul fibrinohtic); - consum crescut al factorilor hemo-stazici (sindromul de coagulare intravas-culara diseminata). Simptome HFG prezinta semne clinice si hematologice identice cu ale AFG, dar mai moderate; FG plasmatic scade in jur de 100 mg/100 ml. Evolutie Este benigna, fara complicatii, Tratament Consta in aahriinistrarea de plasma proaspata si fibrinogen in tratamentul bolii cauzale.

351

Tabelul 4.14. Diagnosticul sindroamelor hemoragice (schema proprie) Entitate

Factor deficit

Test

Nr.

garou trombocite

Vasculopatii

+

Hemofilie

VTII, N DC Parahemofilie V, VII N Hipoprotrombinemi n - (scazut) N Legenda: N (normal); +i (prelungit); Fibrinogenopenii I N

m

TS

T C

THTQ FG

cheagului

N

+

Trombocitopenii

~

Retracjia

N

N N

N

N

N' N

N

N

N

N

-

+

+

N

N

N

N N N

N N N

N + + + N N + + ± N ++ ++ . N ++

+

+

4.10. Sindromul fibrinolitic

Definitie Sindrom hemoragic determinat de o activitate fibrinolitica excesiva post-coagulare.

Etiopatogenie

0i

-----

Fig. 4.6. Aspecte trombelastografice (TEG) in diverse coagulopatii: A) traseu normal; B) hipocoagula-bilitate (trombocitopenii, kemofilie, hipoprotro mbinemii); C) fibrinoliza acuta; D) afibrinogenemia (modificat dupa Tanasescu R.)

In mod normal, liza cheagului de fibrina incepe dupa 24 de ore de la formare, sub influenta unui sisLem enzimatic (fig. 4.7.). In fibrinoliza patologica, se produce un dezechilibru intre factorii activatori si cei inhibitori ai plasrrimogenului, cu predorrtinanta primilor. Excesul de plasmina deterrnina liza precoce si intensa a fibrinei. Fibrinoliza poate fi: primara sau secundara, acuta sau cronica. Fibrinoliza primara este deterrninata de cresterea spontana a activatorilor plasminogenului sau de intrarea brasca in

PLASMINOGENUL (Profibrinoiizina) Inhibftor plasmatic - -■

~ j— --

Activator plasmatic si tisular

PLASMINA (Rbrinoliana) FIBRINA (insolubila) PRODUS1 DE LIZA {solubili}

Fig. 4.7. Fibrinoliza normald (modificata dupa Poppa C.) 360

circulatie a activatorilor tisulari (lizoki-naze) de cauze diverse (tabelul 4.15.)Fibrinoliza secundara va fi descrisa in cadrul sindromului CID. Tabelul 4.15. Cauzele sindromului fibrinolitic 1. FIBRINOLIZA PRIMARA: I - Obstetricala: - decolare prematura de placenta - retentie de placenta - retentie de fat mort - embolic de licbid amniotic - mola bidatiforma - avort septic - interventii pe uter 2. Chiriirgicala: - exereze pulmonare - interventii pe prostata, pancreas, cord etc. - socul (traumatic, posttransfuzional, arsuri intinse etc.) 3. Medicaid: - hepatopatii cronice (ciroza hepatica; hepatita cronica) - hemopatii (leucemii, poiiglobulie, mielom multiplu s.a.) - neoplazii (pnlmon, sau, prostata, stomac etc.) - muscatura de sarpc veninos - supradozaj de fibxirioiitice (streptokinaza, urokinaza) H. FIBRINOLIZA SECUNDARA; - sindromul de coagulare intravasculara disemiaata (CID) _______

A. FibrinoUzu primaraacuta(FPA) Apare mai frecvent in doua situatii: post-partum si dupa lobectomie. Puimonul si uterul sunt organele cele mai bogate in activatori tisulari ai plasminogenului. Dupa exereze pul-monare intinse sau decolare prematura de placenta, se produce o eliberare masiva de lizokinaze, cu formare de plasrrhna in exces. Clinic, EPA este eel mai grav sindrom hemoragic, caracterizat prin aparitia brusca de sangerari masive la locul injectiilor, punctiilor, inciziilor chi-rurgicale, tuburilor

de dren sau la manevrele obstetricale; echimoze si hematoame generalizate. Hematologic, in EPA se constata: - sange incoagulabil; cheag mic, friabil si care se retracta slab din cauza scaderii fibrinogenului (numarul dc trombocite este normal); - TC, TH, TQ usor prelungite (o data cu FI se produce scaderea F V si F VTI); - librinogenul plasmatic (F I) este scazut (n: 200-400 mg/100 ml); - TEG: traseu cu aspect caracteristic in „racheta de tenis" (fig. 4.6.C.); - timpul de liza a euglobulinelor (testul Von Kaulla) scade sub 30 de minute (n: pestel20 de minute); - celelalte teste de hemostaza sunt normale.

Evolutie Netratata in primele ore. EPA are prognostic letal.

Tratament Este antifibrinohtic si substitutiv, in urmatoarea ordine: /. Trasylof (inhibitor Frey), f. 100.000 UIK (unitati inactivare kali-creina); actiune inliibitor al plasminei (fibrinolizina). Doza: 500.000-1.000.000 u.L/24 ore, perfuziei.v. lenta. 2. EACA (acid epsilon-amino-ka-proic), f. 2 g. Actiune - inhiba activa-torii plasminogenului (profibrinolizinei) si scade indirect cantitatea de plasmina. Doza - EACA se administreaza la o ora dupa Trasylol, in perfuzie i.v. cu sol.

361

glucozata 5%, initial 4 g, apoi 1 g/ora pana la doza totala de 24 g/24 de ore. 3. Fibrinogen, flacoane a 1 g sub-stanta Kofilizata si flacoane a 100 ml apa distilata (se dizolva extemporaneu), ca tratament de substitute. Doza - fibri-nogenul se administreaza la doua ore dupa prima injectie de EACA, perfuzie i.v. lenta 6-8 g/zi, urmata de trahsfuzii, in cantitati mari, de sange proaspat sau plasma (pentru compensare volemica). Daca sindromul hemoragie nu se amelioreaza, a doua zi se poate urma aceeasi schema de tratament. B. Fibrinoliza primara cronica (FPC) Apare in: hepatopatii cronice, hemo-patii maligne (leucemie, mielofibroza), cancere viscerale s.a. Hemoragiile sunt atenuate sau asimptomauce. FPC poate fi acutizata de interventiile chirurgicale atunci cand nu s-aurmatun tratament preventiv cu antifibrinohtice. Tratament Perfuzii cu plasma sau fibrinogen.

4.11. Coagularea intravas-culara diseminula Definitie Sindrom caracterizat prin asocierea de tromboze si hemoragii. Etiopatogenie Coagularea intravasculara diseminata (CID) apare ca o complicate in diferite stari morbide: soc (toxicoseptic, posttransfuzional etc.), obstetricale (avort, sarcina patologica), interventii chirurgicale Iaborioase (torace, prostata, cardio vasculare s.a.), hemopatii maligne, carcinoame viscerale, hepatopatii 362

cronice s.a. (pentru detalii, vezi Cauzele sindromuhiifibrinoHtic primar). CTD este un proces de activare exa-. gerata a reactiilor „xn cascada" din cursul coagularii fiziologice, cu evolutie stadiala: I. Hipercoagulabilitate cu formarea de trombi intravasculari diseminati. II. Hipocoagulabilitate si hemoragie consecutiva din cauza consturiarii factorilor hemostazei: trombocite, fibrinogen (FI) si complexul protrombinic -F3LFV,FVTJsiFX Ucoagulopatie de consum")HL Fibrinoliza secundara - fibrina din cheagurile intravasculare transforma plasminogenul in plasmina, fiind urmata de liza trombilor (pentru repermea-bilizareacirculatiei), fapt ce accentueaza hemoragiile si sangele devine incoagulabil. Produsii de degradare a fibrinei (PDF), la randul lor, au actiune inhibi-torie asupra factorilor plasmatici ai coagularii si trombocitelor. Clinic, ia simptomele bolii cauzale se adauga, in ordine, tulburari determinate de: - trombozele si infarctizarile din microcirculatie: cianoza extremitatilor, purpura necrotica, insuficienta respi-ratorie si renala acuta, tulburari neurologice s.a.; - hemoragii diverse: echimoze, epis-taxis, gingivoragii, hemoragii digestive, respiratoru, cerebrale, hematurie, me-troragie, sangerari la locul punctiei s.a. Hematologic, in CID se constata urmatoarele: - scade nurnarul de trombocite (sub 100.000/mm ),timpul de protrombina Quick (sub 50%) si fibrinogenul plasmatic (sub 200 mg/lOOml);

- TC prelungit nelimitat (sange incoagulabil); - TS prelungit (deficienta cantitativa si calitativa de trombocite); - cheag mic, fxiabiL cu retractie slaba. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de CID se formuleaza pe: context etiologic sugestibil, prezenta unui sindrom mixt trombotic si hemoragie, precum si teste semnificative (scaderea numarului de trombocite, TQ si FG). Diagnostic diferential CID se va diferenfia de fibrinoliza primara acuta (tabelul 4.16.). Evolutie In formele acute de CTD, evoiutia este nefavorabila in majoritatea cazurilor, cu exitus in cateva ore sau zile. In formele cronice, evoiutia este prelungita cu simptome atenuate. Tratament In CID se administreaza, in ordine.: 1. Heparina-pentru efectul antitrombinic. Doza: initial 30.000-60.000 u.i„ apoi 5.000 udVora, perfuzie i.v. continua sau la 4-6 ore, pana la disparitia semnelor clinice si hematologice. Notd: Heparina constituie tratamentul de

fond in toate cele 3 stadii ale sindro-mului CID, motiv pentru care se administreaza si in prezenta hemoragiilor. Nu supradozele, ci subdozele sunt riscante. 2. Tratament de substitute a factorilor coagularii consumats - perfuzii cu fibrinogen 2 g, plasma, masa trombo-citara sau eritrocitarl 3. Tratamentul fibrinolizei secundare cu acid epsnon-airunocaproic (EACA) - Doza: initial 4 g, apoi 1 g/ora, pana la doza totala de 12-24 g/24 de ore, in perfuzie i.v. cu solute glucozata 5%. Tratamentul cu EACA este nefondat in CID, deoarece inhibarea fibrinolizei favorizeaza extinderea trombozelor capilare. EACA se administreaza dupa o prealabila heparinizare cand, in ciuda mijloacelor terapeutice anterioare, hemoragiile persists, heparina ramanand ca tratament de baza in continuare.

Tabelul 4.16. Diagnosticul coagularii intravasculare diseminate si fibrinolizei primare acute (modiflcat dupa Kwaan, 1972) ! Testu] | Frecvenja ! NumSru] de trombocite | Retracpa cheaguhii TS ! TC,TH, TQ ] Fibrinogenul plasmatic | Testul de liza a euglo butinelor | (testul Von Kaulla)

CID Relativcrescuta Scazut Prelungita Prelungit Foarte prelungite Foarte scazut Foarte scazut

FPA Foarte rara Normal Prelungita Normal Usor prelungite Scijut Scizut

363

4. Tratamentul bolii cauzale — desocare, Adenopatie laterocervical!, cu ganglioni antiinfectios, evacuare uterin! s,a.m.d. Se nedurerosi, neaderenti, dar Fistulizati; efectueaza hemodializa, atunci cand se antecedentele bacilare, TDR la tuberculin! asociaza insuficienta renala acuta. pozitiv! si examenul histologic al materialului bioptic ganglionar precizeaz! diagnosticul 4.12. Diagnosticul adenopatiiior (prezenta granulomului tuberculos cu celule Cauzele adenopatiiior sunt variate, cele gigantLanghans). mai frecvente fiind de origine in-flamatorie si C. Adenita. sifiliticd tumoral! (tabelul 4.17.). Adenopatie indolor!, inguinal! in stadiul In cele ce urmeaza va fi prezentat primar si generalizata in eel secundar al bolii; diagnosticul principalelor afectiuni care ancheta epidemiologic! si examenul serologic evolueaz! cu adenopatii. precizeaz! diagnosticul. 4.12.1. Adenopatule inflamatorii D. Bntceloza (boala Bang, febra de A. Adenitele bacteriene nespecifi.ce Malta) Adenopatie regional! (submandibular!, Zoonoza determinat! de diferiti germeni axilara, inguinal!), cu c!ldur! si durere locala, bacterieni polimorfi, cocobacilari satelit! unei infectii sau supuratii de vecinatate acute cu germeni diversi (Brucella melitensis, suis, ovis s.a.), care se transmite la om (veterinari, zooteh-nicieni) (stafilococ, slreptococ etc.). prin contact direct cu anirnalele infectate sau B. Adenita tuberculoasa prin preparatele din came si lapte. Se

Tabelul 4.17. Clasificarea adenopatiiior (modificat dupa Popa Ge., 1980) I. ADENOPATII INFLAMATORII: 1. Bacteriene: nespecifi.ee (germeni diversi) si specifice (tuberculoza, sifilis, bruceloza -boala Bang, tularemia, lepra s.a:) 2. Virale: adenoviroze, m.ononticle.oza infectioasa (boala Feiffer), limfocitoza infectioasa, limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas Favre), limfadenopatia generalizata din infectia HIV/SIDA s.a. 3. Micotice si parazitare: aciinpmicaza, histoplasmoza, toxoplasmpza s.a. 4. Imunologice: colagenoze, alergoze, limfadenita angio-imimoblasticd 5. Granulomatoase: sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaitmann), histiocitoza X 6. Merabolice (tezaurismoze): boala Gaucher, boala Niemann-Pick, boala Hand-SchuUer-Christian II. ADENOPAWTUMORALE: 1. Leucemiiie: leucernia limfoida. cronica 2. Metasrazele carcinomatoase 3. Limfoame maligne: hodgkinienc. (boala Hodgkin) si nehodgk.in.ie.ne, limfomul giganlofolicular (boala Brill-Symmers) 4. Paraproteinoze: mielomul midtiplu (boala Rustitzki-Kahier), macroglobulinemia primara (boala Waldenstrom.) s.a.

362

caracterizeaza prin: febr! ondulata, stare septicemic!, micropolia-denopatie dureroasa, hepatospleno-megalie si dureri osteoarticulare; IDRla brucelrna, reactia Wright (titru 1/100) si RFC pozitive. E. Adenovirozele Febra cu adenopatie cervical! nedureroasa, insotita de manifestari respiratorii si enterale, evolutie benigna de cateva zile, biopsie ganglionar! cu reactie nespecific!. E Monomicleoza infectioasa. (boala Feiffer) Este determinat! de un virus cu tro-pism pentru sistemul reticulo-endotelial (SRE), fiind caracterizata prin: febra, adenopatie laterocervical! sau generalizata (febr! ganglionar!), hepato-sple-nomegalie (50%), angina (caracteristic), cu numar de leucocite normal, usor scazute sau crescute, monocitele si limfocitele mult crescute (90%), pozitivarea reactiei Paul-Bunnell-Hanganutiu (titru peste 1/40). G. Limfocitoza infectioasa (boala Carl Smith) Adenopatie viral! la copii si tineri, caracterizata prin: febr!, traheobronsita, conjunctivit!, angin!, meningoence-falita, adenopatii moderate generalizate, splenomegalie, hiperleucocitoza, limfocitoza (95% dintre cazuri) si eozinofile; vindecare in cateva saptamani. H. Limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas-Favre) Afectiune veneriana de origine virala, caracterizat! prin hiperplazia si fistulizarea ganglionilor inguinali uni-sau bilateral cu eritem violaceu in jur si elefantiasis, evolutie

subacuta, reactia Frei pozitiv! (TDR cu extract sleril de ganglion). . I. Aetinomicoza Adenopatii cu stomatita sau pneu-mopatie micotic!, cu evidentiefea agen-tului cauzal in sputa sau secretia purulent! ganglionar! (cultivat! pe mediul Sabouraud dupa 2-4 sapt!mani). J. Histoplasmoza Boala micotic! determinat! de Histo-plasma capsulatum, tradusaprin: febra neregulat!, adenopatii generalizate, splenomegalie, anemie, leucopenie si casexie; evidentierea agentului patogen inproduselepatologice (sange, ganglioni etc.), prin coloratia Giemsa sau cui-tivarea pe mediul Sabouraud. K. Toxoplasmoza Este determinat! de.protozoarul'Toxoplasma gondii, fiind intalnita la copii si adolescenti, care prezint! rnicropo-liadenopatie, tulburari oculare (corio-retinita), tulburari neuropsihice si calcificari cerebrale (la examenul radiologic), testul Sabln-Felldman, RFC si inocularea la animal-pozitive. L. Limfadenopatia angioimuno-blasticd Sindrom limfoproliferativ situat la granite dintre limfoamele benigne si cele maligne, caracterizat prin febra, episoade adenomegalice, concomitent cu atacuri antigenice (infectioase sau alergice), hepatosplenomegahe (nu in mod obli-gatoriu),Mpergamaglobulmernie, anemie hemolitica si modificari ganglionare specMce (hiperplazie vasculara, prezenta imundblastilor si de material PAS-pozitiv interstitial si intracellular). 363

cu depozite metabolice diverse: cerebrozide (boala 'Gaucher), fosfolipide (boala Niemann-Pick), colesterol si trigliceride Adenopatie periferica sau/si (boala Hand-Schuller-Christian). media-stinala, infiltrate pulmonare 4.12.2. Adenopatiile tumorale caracteristice, splenomegalie, eritern nodos A. Leucemiue (sindrom Lbfgren) reactia Kweim pozitiva M. Sarcoidoza (boala Besnier-;BoeckSchaumann) ,

(IDR cu extract de ganglion.sarcoidic), 1DR Adenopatiile domina tabloul clinic in la ruberculina negativa, biopsia ganglionara leucemia lirnfoida cronica, sunt moderate in precizeaza diagnosticul (prezenta leucemia mieloida cronica si discrete sau granulomului sarcoidic). absentein leucermile acute. In leucemia lirnfoida cronica, sunt N. Histiocitoza X prezente: macroadenopatie generahzata, Afectiune de etiologie neprecizata (virala simetrica, nedureroasa, neaderenta, ?, neoplazica ?), caracterizata prin splenomegalie moderata si tablou san-guin proliferarea celulelor histiocitare de la nivelul caracteristic (hiperleucocitoza lim-focitara cu maduvei osoase, splinei si ganghonilor celule adulte in 80-90% dintre ele). limfatici, cu producerea de leziuni care, B. Metastazele canceroase histologic, tree prin mai multe stadii: histiocitar, granulomatos, xantomatos si fibros. Histiocitoza X grupeaza trei afectiurri: 1) granulomul eozinofilic al osului (la adult, fracturi patologlce); 2) boala Hand-Schuller-Christian (la copii, xantomatoza cutanata si cranio-hipofrzara) si 3) boala Letterer-Siwe (la sugari si copiii mici, stare febrila, eruptie cutanata, determinari viscerale multiple si evolutie letala). Examenul radiologic (osteoliza) si eel histologic (granulora eozinofilic osbs sau visceral, prezenta celulelor spurrioase xantematoase) precizeaza diagnosticul. O. Tezaurismozele Lipidoze ereditare la adulti caracterizate prin rrucrorx)hadenopatie generaliza-ta si hepatosplenomegalie; diagnostic formulat pe ex^enulhistochimic alma-terialului bioptic (punctie ganglionara, splenica sau meduiara), care evidentiaza prezenta celulelor spumoase 362

Se caracterizeaza prin: adenopatie generalizata, cu ganglioni duri, aderenti, indolori; diagnostic formulat pe biopsia ganglionara si evidentierea tumorii primare (bronhopulmonare, gastrice, ovariene, la san, la prostata etc.) prin examene suphmentare. C. Limfomul giganto-folicular (boala BriU-Symmers) Forma intermediara intre lirnfoamele benigne si cele maligne, la ambele sexe, dupa varsta de 40 de ani, care evolueaza in doua stadii anatomo-clinice, Stadiul I - benign - se caracterizeaza prin hiperplazia si cresterea numeric! a fohculilor limfatici, cu macropoliadeno patie periferica, nedureroasa si mobila, localizata (cervical, axilar, inguinal) sau generalizata, mai rar profunda (media-stinala-40%); splenomegalie (50%); absenta hepatomegaliei si a febrei (caracteristic), cu evolutie indelungata (in medie-5 ani).

Stadiul II - malign - are evolutie mai scurta (luni), cu transformarea sarco-matoasa a ganglionilor limfatici si degenerarea intr-o hemopatie maligna (Tirnfom hodgkinian si nehodgkinian sau leucemie). Punctia ganglionara precizeaza diagnosticul. Radiosensibilitate in stadiul I, radio-rezistentain stadiul H. D. Limfogranulomatoza maligna (boala Hodgkin) Reprezinta 30% dintre Iimfoamele maligne, predomina la barbati, intre 20 si 40 de ani, caracterizandu-se prin: macropoliadenopatie periferica, de marimi diferite, asimetrica, dura, nedureroasa si mobila, localizata (in ordine: laterocervical stang, axilar si inguinal) sau generalizata si profunda (mediastinals si mezenterica), cu prezenta sau absenta semnelor generale (febra ondulanta, prurit, scadere ponderala),. splenomegalie. Biologic: leuco-citoza cu neutrofilie, eozinofHie si lirrrfocitopenie, cresterea a2 si y-glo-bulinelor; examenul histologic (biopsia ganglionara) precizeaza diagnosticul (disparitia structurii ganglionilor limfatici, invadarea capsulei si prezenta celulelor atipice Paltauf-Strenberg).

Numai examenul histologic al ma-terialului bioptic ganghonar precizeaza diagnosticul. Noile criterii de clasificare a LM nehodgkiniene nu mai fac dis-tinctie intre limfosarcom si reti-culosarcom acestea fiind sistematizate dupa tipul celular (limfocitar, histiGcitar, celule stem si mixt) si gradul de diferentiere (diferentiat si nediferentiat). F. Mielomul multiplu boala Rustitzky-Kahler)

(plasmocitom,

Adenopatii, osteohze multiple radiologic, splenomegalie moderata, hiperproteinemie (peste 9 g/100 ml de ser) hipergamaglobulinemie in banda ingusta si ascutita si cresterea imu-noglobuhnelor (IgG si Ig A si mai redusa

E. Lirnfoamele maligne nehodgkiniene Proliferare predominanta a celulelor limfoide si a tramei ganglionare, cu evolutie invadanta si simpatologie necaracteristica. MacropoHadenopatie dura, dureroasa, aderenta de planuri, initial localizata (latero-cervical, mediastinal, osos -sarcomul Ewing), apoi generalizata (limfogranulomatoza Kundrat, respectiv reticulosarcomatoza). 363

a IgD si IgE), proteinurie termolabila Bence-Jones (50%), Wpercalcemie si hiperplazie plasmocitara medulara (celule mielomatoase, cu prezenta granu-latiilor Palade). G. Macroglobulinemia primara (boala Waldenstrom) Adenopatie generalizata (50%), hepatosplenomegalie moderata, purpura, sindrom Raynaud (10-20%), hiperpro-teinimie cu cresterea macroglobulinelor si crioglobulinelor, electroforetic cresc y-globulinele, iar imunoelectroforetic IgM, testul Sia pozitiv (50%), proliferare medulara polimorfa. Concluzii Majoritatea adenopatiilor inflamatorii sunt localizate, evolueaza cu microade-nopatie - acut sau cronic si benign -, iar cele tumorale sunt generalizate si evolueaza cu macroadenopatie - cronic si malign.

4.13. Diagnosticul splenomegaliilor Principalele functii ale sphnei sunt: citopoietica (producerea de Iimfocite si, partial, a monocitelor), hemolitica, de rezervor sanguin si eel mai important depozit de fier din organism, endocrina (actiune inhibitorie medulara prin hormon splenic ipotetic) si de aparare (imunitatea umorala si celulara). Prin stractura sa vasculara si multi-plele sale functii, splina este afectata atat in bolile 368

sistemului hematopoietic, cat si in afectiunile generale diverse. Cauzele cele mai frecvente ale splenomegaliilor sunt: infectioase, ckcrolatorii, neoplazice, imunologice si metabohce (tabelul 4.18.). De cele mai multe ori, lezarea splinei se produce concomitent cu a celorlalte organe hematopoietice (ganglioni limfatici, maduva osoasa si ficat) (sple-nomegalii medicale) si, mai rar, izolat (splenomegalii criirurgicale).

„hi-perspleru^mprimar", deoarece majoritatea sunt secundare, de etiologie cunoscuta. Hematologic, hipersplenismul se traduce prin scaderea predominanta a uneia dintre cele 3 serii mieloide

Diagnostic Se formuleaza pe examenele clinic si parachnic, prin elrminare. La simptomele bolii cauzale (a se revedea afectiunile din tabelul urmator), se asociaza simptomele comune de participare splenica: splenomegalia si hipersplenismul sau, mai rar, hiposplenismul hematologic. 1. Splenomegalia splina este palpabila (orice splina palpabila este patologica), cu marginile crenelate, uniforma in majoritatea cazurilor sau asimetrica in bolile tumorale, de consistenta si dimensiuni variabile, mobila cu miscarile respiratorii. 2. Hipersplenismul - reprezinta exagerarea functiilor splinei, de distrugere a celulelor sanguine (hemoliza intrasplenica crescuta) si de inhibare a hematopoiezei medulare Ojeneza si maturare), pe cale endocrina (?) sau imunologica. Hipersplenismul poate fi: primar (hiperplazia de tesut splenic normal, de cauza necunoscuta) si secundar (proliferare cu modificarea structurii splinei, de cauze cunoscute). Tendinta actuala este de a se renunta la termenul de 369

Tabelul 4.18. Clasificarea splenomegaliilor (modificat dupa Popa Ge., 1980) I. SPLENOMEGALS INFLAMATORII: 1. Virale: mononucleoza si limfocitoza infectioasa etc. 2. Bacteriene: nespecifice (septicemii, endocardita septica) ?i specifice (tuberculoza, sifilis, febra dfoida, bruceloza s.a,) 3. Parazite si micotice: ieisnmanioza (boala Kala-Azar), bilharioza (splenomegalia egipteana), toxoplasmoza, histoplasmoza, cbisfal hidatic s.a. 4. Colagenoze: lupusul eritematos disemiBat, sindromul Felty H. SPLENOMEGALII CONGESTIVE: 1. Tulburarea circulatiei generale (staza): insuficienta cardiaca dreapta si globala, pericardita constrictiva 2. ffipertensiunea portala (HTP): - HTP prehepatica: tromboza venei splenice sau porte, compresiunea venei porte (neoplasm gastric, pancreatic) s.a. - HTP intrahepatica: ciroze, tumon hepatice s.a. - HTP posthepatica: sindromul Budd-Crnari (inflamatia san tromboza venei suprahepatice) 3 .

F i b r o c o n g e s t i v e : 368

s i n d r o a m e b a n t i e n e H I . S P L E N O M E G A I J I P R O L I F E R A T T V E : 1. Sindromul roieloproliferativ (SMP): - Leucemia mieloida cronica

- Policitemia vera (boala Vaquez) - Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof) - Osteomieloscleroza difuza s.a. 2. Sindromul limfoproiiferativ (SLP): - Limfoame maligne: hodgkiniene (boala Hodgkin) si nehodgkiniene - Paraproteinoze: mielomul multiplu (boala Rustitzky-Kahler), macroglobnlinemiH primara (boaia Waldenstrom), boala lanturilor greie - Leucemia limfoida cronica - Histocitoza X s.a. 3. Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) TV. SPLENOMEGALII HEMOLIT1CE: 1. Anemii hemolitice congenitaie: - Sferocitoza ereditara (boala Minkowski-Chaufard), eliptocitoza ereditara - Hemoglobulinopatii: talasemia, drepanocitoza s.a. - Enzimopatii: deficit de G-6-PD, piruvatkinaza s.a. 2. Anemii hemolitice castigate: - Imunologice: sislemul ABO, factorul Rh si autoimune - Neimimologice: toxice, infectioase, parazitare, hemoglobinuria paroxistica nocturaa (boala Marchiafava-Micheli) s.a. V. SPLENOMEGALII METAB OLICE (tezaurismoze): - B oala Gaucher (cerebrozide) - Boala Niemann-Pick (fosfolipide) - Boala Hand-Schuller-Christian (colesterol si trighceride) - Boala Gierke (glicogen) VI. SPLENOMEGALII TUMORALE (chirurgicale): - Tumori: benigne (hemangiom, lirnfangiom, fibrom etc.) si maligne (metastaze canceroase) - Chistice: chistul hidatic, chistul deimoid, boala polichistica - Hematomul posttraumatic - Abcesul splenic

369

(granulocitara, trorribocitara sau eritrocitara) sau asocierea acestora Diagnosticul de hipersplenism irnpu-ne asocierea obligatorie a urmatoarelor semne: splenomegalia, citopeniapartiala (leucopenie, tfombocitopenie sau anemie) sau totala (pancitopenie), maduva osoasa normo- sau hipocelulara si disparitia tulburarilor dupa spleneetomie. 3. Hiposplenismul — este expresia unei Mpofunctii splenice, tradusa prin lipsa de franare a maturarii si diabazei medulare — fapt care permite trecerea in sangeie periferic a celulelor imature, cu prezenta corpilor Jolly. In hiposplenism, se constata cresterea numarului de celule sanguine (hiperleucocitoza, hiperplachetoza si poliglobu-Iie), asociate sau izoiate. Policitemia favorizeaza trombozele. 4, Examene paraclinice — pentru diagnosticul splenomegaliilor se efectueaza urmatoarele investigatii: Hemograma: in hipersplenism, se constata leucopenie (3.000-2.000/mm) cu neutropenic absoluta si Hmfocitoza relativa, 4rombocitdpenie (100.000-50.000/mm3) si anemie (30O.0(XX)/mm3) normocitara si normocroma. Medulograma: normo-, hiposauhi-percelularitate medulara, dar cu pastrarea normala a raportului G/E de 3/1. Puhctia splenica: este contraindicata in splenomegaliile chistice. Splenograms normala: Iirnfocite 60%, histiocite 30%, granulocite 10%. 99 370

113

Scintigrama splenica (Tc , I ) evidentiaza: volumul, procesele intrasple-nice (chist, tumori, angioame), indicele splenohepatic s.a. Splenoportografia: determina pre-siunea si permeabilitatea venei splenice -preoperator.

Tratament Este diferit in hipersplenism si hiposplenism. Tratamentul hipersplenismului 1. etiologie (tuberculoza, lues, boala HodgMn, endocardita septica s.a). 2. corticosteroizi : Prednison. 1 mg/ kg corp/zi, in hipersplenismul de cauza imunplogica. 3. splenectomia - indicatii: sple-nectomia are indicatie absoluta in hipersplenismul sever, dar cu maduva osoasa hiperplazica, din anemia sferocitara ereditara si purpura trombocitopenica idiopatica, siTelativa in celelalte entitati ale sindromului mielo- si limfoproliferativ. Contraindicatii - splenectomia este contraindicata in hipersplenismul moderat, formele cu raspuns la tratamentul medical (etiologie si corticosteroizi), indelungate (inhibitie medulara irever-sibila) si asociate cu hipertensiune por-tala sau alte boli (cardiopatii, nefropatii etc.). Efecte secundare - dupa spleneetomie, majoritatea bolnavilor prezinta leu-cocitoza predorninant neutrofila (pana la 30.000/mm | si trombocitoza (pana la 500.000/rnm ), mai rarpoliglobulie, din cauza disparitiei functiei hemolitice a splinei si de inhibare medulara. La splenectomizati, creste riscul pentru infectii (scade sinteza anticorpilor IgM si capacitatea de fagocitare a ma-crof ageior si

granulocitelor neutrofile) si pentru complicatii tromboembolice (hiperplachetoza). Concluzii - splenectomia este indi-cata in Mpersplenismul sever, cu maduva osoasa hiperplazica si in absenta hiper-tensiuniiportale. In splenomegaliile tu-morale, tratamentul este exclusiv chirur-gical. Tratament hiposplenismuiui Pentru prevenirea indicate antiagregantele 100 mg, 1 cpjzi sau Dipiridamol (Persantin, cp. x 3/zi, a.m.

trombozelor, sunt plachetare: Aspirina la 2 zile, p.m. si Curantyl) 25 mg, 2

Bibliografie selectiva 1. ANDRONESCU - GHIKA S., BULLA IOANA, CULEA 10 AN A, Hemofilia. Ed. Stiintifica si Enciclope-dica, Bucuresti, 1987. 2. APATEANU V., DRAGOMIRES-CU TAMARA, GRIGORIU G., Granu-locitul neutrofil. Ed. Medicala, Bucuresti, 1983. 3.- ATANASIU A., Hipersplenismul. Ed.Medicala, Bucuresti, 1971. ■ 4.BARZU I., NECULA V., Limfo-reticulo-hemoblastoze. Ed.Medicala, Bucuresti, 1970. 5. BEGEMAN H., HARWET H.G., Praktische Hematologie. G.Thieme Verlag, Stuttgart, 1977. 6. BERCEANU ST., GOCIU M.; GROZEA P., Sistemul reiiculo-endotelial. Ed..Medicala, Bucuresti, 1967. 7. BERCEANU ST. (red), Hematologie clinica. Ed. Medicala, Bucuresti, 1977. 8. BERCEANU ST., Conceptia ac-tuald asiipra unicitdtii tesuiului sanguin, Tratat de Medicina Interna. Hematologie (coordonator: Colita D.). Ed. Medicala, Bucuresti, 1977, Partea I, p. 16.

9. BERNARD J. (red.), Hematologie. Ed. Masson, Paris, New York, Barcelona, Milano, Sao Paulo, 19.72, 1983. 10. BROUET J.C., Etude clinique et biologique de cryoglobulinemie. These, Paris, 1971. 11. BUTOIANU C. ELENA, NI-COARA T.S, Vademecum hematologic. Ed. Medicala, Bucuresti, 1973. 12. CAMITA B.M., STORB R., DONNALL TH., Aplastic Anemia. New York, J. Med., 1982, nr. 3, p. 645. 13. CHIRCUTA I. (red.), Hemopatu maligne. InstitutuI Oncologic, Cluj-Nanoca, 1982, vol. 10. 14. COLITA D., Anemiile, Tratat de Medicina Interna. Hematologie. Ed. Medicaid, Bucuresti, 1977, Partea I, p. 556. 15. COLITA D.,.Limfoame maligne nehodgkiniene. Tratat de Medicina Interna. Hematologic Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, Partea II, p. 420. 16. COLITA D., Macroglobulinemia Waldenstrom, Tratat de Medicina Interna. Hematologie. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, Partea H, p. 493. 17. COLMAN R.W. et. al., Bemostazis and Thrombosis. Ed. J. B., Lippincolt Co., Philadelphia, 1994. 18. CUCU-IANU M., TRIF I., CUCUIANU A.,.fHemostaza. Biochimie, fiziopaiologie, clinica. Ed. Dacia, ClujNapoca, 1994. 19. DAMES HE K W., GRUNZ F., Leukemia. Ed. Grune and Station, New York, London, 1964. 20. DEUTSCH E., LECHNER KL, Fi-brinolyse, Thrombose, Hamostase. F.K. Schattuaer Verlag, Stuttgart, 1980. 21. DOMNISORU L., REUT N., STADNICOV 6., Sindromul neuro-anemic. Medicina, UMF lasi, 1956, nr. 7, p. 67. 22. DOMNISORU L., Diagnosticul adenopatiiior. Viata Medicala, 1988, nr. 10, 371

p. 437. 23. DOMNISORU L., Diagnosticul splenomegaliilor. Viata Medicala, 1988, nr. 10, p. 441. 24. DOMNISORU L., Hematologic practica. Ed. Porto-Franco, Galati, 1994. 25. FAGNIEZ PL., VERNAND P.L., La splenectomie en hematologic. Rev. Prat., 1981, nr. 1, p. 83. 26. GOCIU M., COLTTA D., LEAHU S„ CIOCOIU A., BERCEANU ST., Tratamentul limfoamelor maligne nehodgkiniene. Medicina Interna, 1984, nr. 1, p. 10. 27. HABIBI B., Anemies hemolytiques autoimmunes. Sem. H6tp., 1961, nr. 2, p. 735. 28. HARDAWAY R.H., Syndromes of Disseminated Intravascular Coagulation. Ed. C.C. Thomas Springfield, 1966. 29. HILT M., PACURARIU DOINA, Anemia, sideroblasticd. Medicina Interna, 1975, nr. 1. p. 19. 30. IORDACHESCU GH., GHEOR-GHIU C, Dificuliati in diagnosticul limfomului gigantofolicular. Medicina Interna, 1980, nr. 4, p. 345. 31. KJELDSBERG C., Practical Diagnosis of Hematologic Disorders. Am. Soc. Clin. Path., Chicago, 1989. 32. KLEIHAUER E., Hematologic. Springer Verlag, Berlin, New York, 1978. 33. KONDIV, BALAN ST., MTTRICA N., Boala hemolitica a nou-nascutului. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976. 34. LAGRADE C, CHAUVERGNE J., HOERNI B., La maladie de Hodgkin. Ed. Masson, Paris, 1971. 35. LENNER K., HARMS D. (red.), Die M H z . Struktur, Function, Pathologic, K/inik, Therapie. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg,

New York, 1970. 36. LENNER

K., Histopathology on non-Hod gkin's Lymphomas (based on the Kiel Classification). Springer Verlag, Berlin. 1981. 37. LUPU GH.N., DULCEM., MARINES CU S.P., Diagnosticul si tratamentul limfadenopatiilor. Ed. Medicala, Bucuresti, 1958. 370

38. MACAVEI I., SIMU O., Diagnosticul citologic ?i histologic al adenopa-tiilor. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977. 39. MALLARME" J„ La thalassemia Rev. Prat., 1965, nr. 15, p. 3059. 40. MARINESCU GH., Limfocitoza si monoctfoza infectioasa. Ed. Medicala, Bucuresti, I960. 41. MASURE R, Les mhibUeurs nor-maux et pathologiques de la coagulation sanguin. Ed. Masson, Paris, 1960. 42. MATHE G., Les adenopathies angio-imuuoblastiques. Nouv. Presse Med., 1976, nr. 5, p. 1515. 43. MTNCU D., MANOLESCU M., Celulele leucemice (citologie comparata). Ed. Academiei, Bucuresti, 1981. ' 44. NICOLAU C.T.(red.), Hematologic. Ed. Medicala, Bucuresti, 1959. 45. OWREN C.A., The Diagnosis of Bleeding Disorders. Ed. Churchill A.J., London, 1974. 46. PAPILIAN M., Coagularea sdngelui. Ed. Academiei, Bucuresti, 1979. 47. POPA GE., Sindroame hemoragice. Ed. Medicala, Bucuresti, 1973. 48. POPA GE., Coagularea intravas-culard diseminata. Rev. Med. Chir. Iasi, 1975, nr. 3, p. 473. 49. POPA GE., AMBRUS V., UNGU-REANU ELENA, HURDUC N., HANGA-NU ECATERINA, Tumoral Associations in Chronic Granulocytic Leukemia.

Rev. Med. Chir., Iasi, 1988, nr. 2, p. 369. 50. POPA GE., Actualitati in hematologic. Ed. Junimea, Iasi, 1980. 51. POPESCU RE., Fiziologia fieru-lui si anemiile hipocrome. Ed. Medicala, Bucuresti, 1958. 52. POPESCU R.E., Leucemiile. Ed. Medicala, Bucuresti, 1963. 53. POPESCU R.E., Hematologic clinicd. Ed. Medicala, Bucuresti, 1966. 54. POPESCU-MUT DELIA, Hematologic clinicd Ed. Medicala, Bucuresti, 1994.

55. RAILEANU C, RAILEANU-MOTOI IOANA, Atlas de hematologie clinicd. Ed. Academiei, Bucuresti, 1974. 56. SELIGMANN M„ Surveillance et traitemenl du myelome multiple. Rev. Prat, 1978, nr. 35, p. 2729. 57. SILBER DX., Henoch-Schdnlein Syiulrome. Ped. Clin. N. Amer., 1972, nr. 4, p. 1061. 58. SULTAN Y., FISCHER MA., Phy-siopathologie de I'hemostase el de la thrombose. Ed. Doin, Paris, 1986. 59. TANASESCU T., Diagnosticul hematologic. Coufruntdri clinico-citologice in practica. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1974, 2 vol.

70. WILLIAMS J.W., Hematology. Ed. Mc. Graw-Hill, New York, 1972, 1981, 1986. 71. WTNTROBE M.M., Clinical Hematology. Ed. Lea and Febiger, Philadelphia, 1974, 1993. 72. ZITOU R., Hemopathies rnah-gnes. Ed. Flammarion, Paris, 1986. 73. *** Maladie de Bienner. Nouv. Presse Med., 1980, nr. 9, p. 1034. 74. *** La purpura fidminans dc Ven-fant Arch. FrPred., 1987, nr. 2, p. 137. 75. *** Transfusion sanguine. Med. et. Hyg., 1987, nr. 1701. 76. *** Transplantation de moelle osseuse. Med. et. Hyg., 1987, nr. 1720.

60. TEODORESCU-EXARCU I. (red.), Fiziologia si fiziopatologia hemo-dinamicii. Sistemul sanguin. Ed. Medicala, Bucuresti,

1984. 61. TUDORAN

GH., Actualitati si contributii la studiul fiziopatologiei coagularii sdngelui. Ed. U.M.F., Iasi, 1955. 62. TUDORAN GH, BARAN ELENA, Hematologie. Ed. UMF, Iasi, 1959.

63. TUDORAN GH., BARAN ELENA NICULESCU MARIA, MORARESCU ST., Consideratii asupra a doua cazuri de hemogloinurie paroxisticd a frigore. Medicina Interna, 1961, nr. 10, p. 1395. 64. TUDORAN GH., POPA GE., DO-BRESCU GIOCONDA, Contributii la studiul mielosclerozei. Medicina Interna, 1963, nr. 1, p. 31. 65. TURCANU L., SERBAN M., Hematologie pediatricd. Ed. Centrala Ind. Medicamente, Bucuresti, 1986. 66. VALCU A., Eritrocitul Ed. Medicala, Bucuresti, 1977. 67. VICARIOT M., CHARPENTEER CM., COLIN E, LEROUX A., Thrombo-penie et neutropenic induiles par medicaments. Press Med., 1988, nr. 35, p. 1789. 68. WALTER E., CHARLES A., Von Wiliebrand's Disease. Med. Clin. N. Amer., 1972, nr. 275. 69. WEATHERALL D.J., Hemolytic Anemia. Practioner, 1978, nr. 221, p. 194. 371

Capitolul 5 BOLILE APARATULUI

DIGESTIV

- „disfagie paradoxala", mai accen-tuata pentru lichide decat pentru alimen-tele solide; 5.1.1. Acalazia Definitie - dureri retrostemale intermitente; Tulburare functionala caracterizata prin - absenta tulburarilor de denutritie relaxarea insuficienta a sfincteruiui esofagian (intalnite in stenozele esofagiene organice). inferior (SEI). Diagnosticul Termenii de „cardiospasm" si „megaesofag Se formuleaza pe urmatoarele date: idiopatic" sunt inadecvati deoarece nu exista clinic: disfagie, in absenta unei afectiuni spasm al SEI, iar in faza initiala dilatatia organice esofagiene; esofagului este absenta (Stanciu C). - radiologic: ingustarea simetrica a Frecventa portiunii iriferioare a esofagului, cu dila-tare si Afectiunea se intalneste la orice varsta si la stazabaritataretrograda (fig. 5.1.). ambele sexe.

5.1. Bolile esofagului

Etiopatogenie Acalazia poate fi: - idiopatica, de cauza necunoscuta; se presupune o disfunctie neuromuscular;! congenitala; - simptomatica, secundara unor boli organice ale esofagului (esofagite, cancer esofagian), mediastinale, neurologice (bulbare), parazitare (Trypanosoma cruzi s.a.). Simptome Clinic, acalazia se traduce ^nn: - regurgitatii alimentare postprandialf in decubit dorsal (caracteristic);

Fig. 5.1. Acalazie 374

- esofagoscopia: pentru excluderea unei afectiuni esofagiene organice (stenoza, cancer); - manometria: presiune bazala nor-mala a SEI (15-25 mmHg) si contractu esofagiene aperistaltice. Evolutie. Prognostic Compiicatii Acalazia are evolutie indelungata si prognostic bun in formele fara dilatatie importanta a esofagului sau in cele fara compiicatii. Compiicatii: esofagita, cancerul esofagian si bronhopneumopatii secundare de deglutitie. Tratament Tratamentul acalaziei este medical si chirurgical. Tratamentul medical consta in: - prarrzuri mici, fara alimente iritante, cu 2-3 ore inainte de culcare, in pozitie semisezand (pentru a evita refluxul gastroesofagian noctum); - alcaline, pentru neutralizarea refluxului de sue gastric acid; - nitrati (Isodinit) cp. 10 si 20 mg x 3/zi sau blocante de calciu: nifedipina (Corinfar, Adalat) cp. 10 mg x 3/zi, sublingual, inaintea meselor, cu efect relaxant al musculaturii netede esofagiene; - tratamentul cauzal in acalaziile secundare. Nota: Anticolinergicele nu sunt indicate in acalazie pentru ca, o data cu diminuarea tonusului sfincteruiui esofagian inferior, se accentueaza refluxul gastroesofagian. Tratamentul chirurgical este diferit: - in acalazia idiopatica: dilatatii mecanice ale cardiei (cu diferite tipuri de dilatatoare) in formele usoare si cardiomiotomie extramucoasa Heller in

formele cu dilatatie esofagiana importanta, cu rezultate bune in 50% dintre cazuri; - in acalaziile secundare: procedeul operator este dictat de afectiunea cauzala. 5.2.2. Esofagita Definitie Inflamatia acuta sau cronica a mucoasei esofagiene. Etiologie In ordinea frecventei: - mgestia accideniala sau voluntara de substante corozive (soda caustica, acid sulfuric, acid clorhidric etc.): - esofagita micotica (cu Candida), secundara antibioterapiei orale; - mecanica: intubatie gastrica prelungita si alte manevre. Simptome Esofagita acuta postcaustica prezinta incidenta maxima (75%), caracterizan-du-se prin sindrom esofagian complet si intens: - durere si arsura retro sternala; - disfagie totala (pentru alimente lichide si solide); - salivacie abundenta (sialoree). Diagnostic Se formuleaza pe anamneza (de ia bolnav sau insotitor), prezenta sindromului esofagian si a leziunh ulceronecrotice bucale si esofagiene (examen ORL). Evolutie. Compiicatii Esofagita acuta postcaustica are evolutie variabila: vindecarein intoxicatiile usoare (perioada de cicatrizare incepe la 3 saptamani si se termina dupa 3 luni de la ingestia substantei caustice); croni-

375

cizare sau aparitia unei complicatii imediate perforatia esofagiana cu hemoragie digestiva superioara (HDS) si mediastinita acuta (vezi Sindromul mediastinal) si tardiv - stenoza esofagiana. Stenoza esofagiana benigna este insotita de disfagie cronica si denutritie, iar la examenul radiologic (fig. 5.2.) apare sub forma unei palnii cu conMruri nete si dilatatie in portiunea superioara, iar varful ingustat, central fata de axul median al esofagului (semn caracteristic).

- combaterea starii de soc prin perfuzii i.v. de sol. fiziologica, glucozata sau macromoleculara; - corticosteroizi (Supercortizol 25-50 mg/zi, i.m.) cu rol antiinflamator si de diminuare a procesului de fibroza ste-nozant; - antibiotice (Ampicilina 2 g/zi, in-jectabil) pentru prevenirea surjrairrfectiei; - dilatatii esofagiene progresive dupa 3 saptamani sau esofagoplastie cand stenoza este prea stransa (Gavriliu D.). 5.13. Ulcerul peptic esofagian Definitie. Frecventa Localizare mai rara a ulcerului, in 1/3 inferioara a esofagului, la 1-2 cm de cardia, asociindu-se cu un ulcer gastric sau duodenal, uneori complicand o her-nie hiatala, predominant la barbati, intre 30 si 50 de ani.

Fig. 5.2. Stenoza esofagiana benigna (postcaustica)

Etiopatogenie Ulcerul esofagian este determinat de actiunea clorhidropeptica a sucului gastric refluat in esofag. In favoarea patogeniei comune a ulcerului esofagian si gastroduodenal pledeaza: - asocierea ulcerului peptic esofagian (UPE) cu ulcerul gastric si duodenal; - dezvoltarea in sindromul Zollinger-Ellison de ulcere multiple pe esofagui inferior, stomac, duoden si jejun; - efectul bun al vagotomiei, ca in ulcerul duodenal.

Tratament Nota: Adrninistrarea unui antidot acid sau alcalin este ineficace, deoarece actiu-nea coroziva. se instaleaza de la inceput, iar spaiatura gastrica este contraindicata din cauza pericolului de perforare esofagiana (vezi Intoxicatiile acute), Ca atare, in esofagita Simptome acuta postcaustica se recomanda: Diagnosticul de UPE este sugerat de - alimentatie lichida sau semilichida oral, iar cand disfagia este totala, pe cale prezenta unui sindrom clinic mixt, ulceros si esofagian, avand unele parti-cularitati: parenterals; 376

- durerile sunt intraprandiale sau postprandiale precoce, localizate xifoidian si insotite de: - simptome de reflux gastro-esofa-gian (pirozis si regurgitatii acide) si - disfagie intensa, in special la alimentele solide; - examenul radiologic cu pasta baritata in pozitie Trendelenburg si esofagoscopia precizeaza diagnosticul. Diagnostic diferential t UPE se va deosebi de: - ulcerul gastric cardial - caracteristic pentru UPE este insa accentuarea simptomelor in decubitul dorsal, din cauza reftuxului secretiei gastrice acide; - sindromul Barrett - dezvoltarea unui ulcer la niveiul esofagului inferior din cauza persistentei unui epiteliu cilindric de tip gastric, cu secretie si actiune locala clorhidropeptica, refluxul gastro-esof agian avand actiune secundara. Examenul radiologic, esofagoscopia si biopsia esofagiana precizeaza diagnosticul; -sindromul Malory-Weiss -fisuri ale mucoasei si submucoasei la niveiul jonctiunii esogastrice, urmate de HDS (hematemeza si melena) si precedate de varsaturi violente. Evolutie. Complicatii. Tratament UPE sunt identice cu cele din ulcerul gastric. 5.1.4. Diverticula esofagieni Definitie Dilatatii circumscrise ale peretelui esofagian. Frecventa . Seintalnescla5%dintrepersoanele in varsta. Etiopatogenie. Clasificare

Diverticulii esofagieni se clasifica astfel: - dupa momentul aparitiei, in: congenitali si dobanditi; - dupa. intinderea lor, in: falsi (inte-reseaza numai mucoasa si submucoasa) si adevarati (intreg peretele esofagian); ~ dupa mecanismul de aparitie, in: de tractiune (dinafara peretelui esofagian) si de pulsiune (aplicarea fortei din interiorul esofagului) si micsti (ambele mecanisme); - dupa localizare, in: faringo-eso-fagieni (pulsiune), esofagieni mijlocii (tractiune) si epifrenici (pulsiune). Simptome Majoritatea diverticulilor esofagieni sunt asimptomatici (mici). Diverticulii devin manifesti cand sunt mari (disfagie si regurgitarea alimentelor stagnate in punga diverticulara) sau cand prezinta o complicatie. Examenul radiologic si esofagoscopia precizeaza diagnosticul. Complicatii Diverticulii esofagieni se pot infecta (diverticulita), se pptulcera sauperfora; pot produce fisrule esofagobronsice sau se pot maligniza (exceptional). Diverticulul Zenker - este un diver-ticul mare, de pulsiune, situat la niveiul jonctiunii faringoesofagiene, din cauza hernierii mucoasei la acest nivel; apare mai frecvent la barbati in varsta. Radiologic (fig. 5.3.) - imagine sacciforma rotunda sau ovalara care depaseste lumenul esofagului, cu staza baritata.

377

Fig. 5.4. Stenoza esofagiand maligna Fig. 5.3. Diverticul Zenker

Tratamentul diverticulilor esofagieni este exclusiv chirurgicai - excizia acestora (diverticulectomie). 5.1.5. Cancerul esofagian Frecventa. Etiopatogenie Epiteliomul esofagian reprezinta.5% dintre cancerele digestive. Se intalneste mai frecvent la barbati (raport: 4/1), dupa varsta de 50 de ani, mai ales la alcoolici si fumatori, fiind favorizat de afectiuni locale preexistente (esofagita, ulcer, diverriculi etc.).

- examenul radiologic (fig. 5.4.), in functie de tipul morfologic, evidentiaza: stenoza (forma infiltranta), imaginea lacunara (forma vegetanta) sau nisa maligna (forma ulceranta). Radiologic, stenoza esofagiana maligna apare cu marginile Deregulate, este excentrica fata de axul esofagului (semn caracteristic) si are portiunea superioara usor dilatata, cu peretii rigizi; - esofagoscopia evidentiaza aspectul macroscopic al leziunilor; - examenul bioptic si citologic confirma diagnosticul.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul de CE este sugerat de Anatomic patologica prezenta unei disfagii progresive la un Cancerul esofagian (CE) se prezinta sub barbatin varsta, in absenta altei afectiuni urmatoarele forme: infiltrant, vege-tant, organice esofagiene; examenul radiologic, ulcerant si mixt. Se localizeaza de predilectie endoscopic si bioptic precizeaza diagnosticul. in treimea inferioara (50%) si medie (30%) a Diagnostic diferential esofagului. CE se diferentiaza de: Simptome - stenoza esofagiand benigna, in special Clinic, CE prezinta simptome neca- postcaustica (vezi Esofagita); racteristice: - tumorile esofagiene benigne (leio-miom, —disfagie discreta si intermitenta la fibrom, condrom etc.), care se exclud prin in-ceput, apoi progresiva si totala, insotita de: raritate si prin examenele paraclinice. Evolutie. Complicatii. Prognostic — denutritie importanta; CE are evolutie letala sub 1 an prin - durerearetrostemalaih majoritatea casexie, metastaza mediastinala si la distanta cazurilor este un simptom tardiv. sau infectii intercurente. Examenele paraclinice constau in: Tratament 376

- tratament chirurgicai, care este esential. Procedee: rezectie urmata de esofa-goplastie, in epitelioamele localizate in 1/3 inferioara a esofagului, diagnosticate in stadiul incipient, cu 10 % supravietuire dupa 5 ani; gastrostomie in stenozele esofagiene complete; - radioterapie postoperatorie, in cancerele inoperabile si in cele localizate in cele 2/3 superioare ale esofagului. 5.1.6. Hernia hiatala Definitie Ascensiunea in cavitatea toracica a unei portiuni din stomac prin hiatusui esofagian. Frecventa Hernia hiatala (HH) se intalneste mai frecvent la femei, fiind favorizata de cresterea presiunii intraabdomipale din cauza sarcinilor si obezitatii. Clasilicare. Patogenie Dupa Akerlund, se descriu trei mecanisme de producere a HH: prin brahiesofag (esofag scurt), prin ruiare (paraesofagiana) si prin alunedare; Alls-son adrnite vdtimele doua. mecanisme. Ca atare, HH recunoaste urmatoarele mo-dalitatipatogenice(fig. 5.5.): —prin amnecare— o portiune din stomac si jonctiunea esogastricasunt anga^ jate prin hiatusui esofagian in torace (80%); - prin ruiare (paraesofagiana) - marea tuberozitate gastrica. patrunde prin hiatusui

esofagian in torace; - mixta - prin ambele mecanisme. Simptome Clinic, HH poate fi asimptomatica (5%) sau manifesta (cu tulburari digestive si extradigestive reilexe); -digestive: durere epigastrica inalta accentuata de clinostatism sau anteflexie (caracteristic), pirdzis, regurgitatii acide si eructatii; - respiratorii: tuse si dispnee post-prandiala: - cardiace: dureri precordiale si tulburari de ritm, postprandial si in clinostatism; - hematologice: .anemie hipocroma (datorata hemoragiilor mici si repetate). Examenele paraclinice Constau din urmatoarele: - examenul radiologic baritat In diferite pozitii (ortostatism, anteflexie si Trendelenburg), asociat cu cresterea presiunii intraabdominal (metoda Valsalva, inspir profund, compresmne epigastrica s.a.) evidentiaza HH si reflux ul gastroesofagian; - esofagoscopia evidentiaza, in plus, leziunile esofagiene asociate (esofagita, ulcerul etc.). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de HH este sugerat de prezenta manifestarilor digestive

Fig. 5.5. Hemic hiatala prin: I) alunecare; II) ruiare (paraesofagiana); III) mixta (dupa Akerlund) 377

necaracteristice, asociate cu tulburari reflexe esofagiene, care determina refularea cardiorespiratorii si anemie; examenul continutului gastric in esofag. radiologic si esofagoscopia precizeaza Tulburarile motorii esofagiene sunt diagnosticul. favorizate de diversi factori: hernia hiatala, stenoza pilorica, neuropatia diabeticS, Diagnostic diferential vagotomia, colinergice si orice cauza care HH se va diferentia de ulcerul gastric si determina cresterea presiunii intraabdominale duodenal, de colecistopatiile cronice, precum (constipatia cronica, sarcina, obezitatea, si de bolile coronariene cu care se poate asocia tumorile abdorninale masive s.a.). in 20% dintre cazuri. Morfopatologie Complicatii Actiunea HC1 gastric si a tripsinei din HH se complica cu HDS (25%), esofagita, sucul duodenal produce largirea zonei bazale ulcerul peptic esofagian, perforatia sau a epiteliuiui pavimentos esofagian strangularea. ■(caracteristic pentru BRGE) si esofagita de Tratament reflux, prezenta in 15% dintre cazuri, cu 4 Acesta este medical si chirurgicai'. grade de leziuni: I) eroziuni superficial Tratamentul medical consta in neconfluente; II) eroziuni confluente si adrninistrarea de prokinetice (Motilium, exsudat; III) eroziuni circumferentiale si Coordinax s.a.) cp.10 mg x 3/zi, inaintea exsudat inflamator intramural; TV) ulceratie, meselor, pentru combaterea refluxului fibroza, stenoza. gastroesofagian, plus feroterapie pentru Tulburarile motorii si leziunile histologice sindromul anemic. esofagiene se accentueaza reciproc. Tratamentul chirurgicai are indicatii in Simptome hernia hiatala complicata (HDS, perforatie, BRGE prezinta tulburari clinice tipice si strangulare) sau asociata cu un ulcer gastric atipice. rezistent la tratamentul medical. 1. Simptome tipice: pirozisul, 5.1.7. Boala de reflux gastroesofagian regurgitatia si eructatia. Definitie - pirozisul, manifestarea cea mai Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) frecventS (60-85%), se traduce prin ar-sura consta in reintoarcerea sucului gastric acid sau retrosternala, accentuata postprandial, de duodenal alcalin in esofag. alcool si postura decliva; - regurgitatia (50%), aparitia continutului Frecventa gastric in esofag, este resimtita ca un gust acid BRGE este considerata cea mai frecventa sau bilios; afectiune digestiva, in SUA interesand pana la - eructatia, prezenta de aer din stomac in 10% din populatie. esofag, este frecventa. Etiopatogenie 2. Simptome atipice; dureripostpranCauza principals a refluxului gastro- diale in regiunea epigastrica superioara esofagian este scaderea presiunii bazale a sau retrosternale (rara modificSri EKG), sfmcterului esofagian inferior (SEI) si, dispnee, tuse s.a. secundar, a contractiilor peristaltice Diagnostic pozitiv 376

Diagnosticul de BRGE este sugerat de prezenta simptomelor clinice tipice si confirmat de examenele paraclinice: - examenul radiologic baritat, in diferite pozitii (decubit, Trendelenburg), evidentiaza refluxul gastroesofagian; - endoscopia digestiva superioara cu biopsie dirijata pentru leziunile histologice de esofagita si diagnosticul diferential cu alte afectiuni esofagiene; - manometria esofagiana arata scaderea presiunii bazale a SEI (normal: 15-25 mmHg); - pH-metria continua timp de 24 de ore determina gradul si durata refluxului gastroesofagian; - proba terapeutica cu antisecretoare (inhibitori ai receptorilorH2 sau pompei de protoni). Diagnosticul diferential In formele tipice de BRGD, vor fi excluse: esofagita caustica sau peptica si tumorile esofagiene, iar in formele atipice, afectiunile cardiace si pleuro-pulmonare, precum si bolile digestive asociate (hernia hiatala, ulcerul gastro-duodenal, colecistopatiile cronice s.a.). Evolutie. Complicatii. Prognostic BRGE, avand o evolutie indelungata, favorizeaza aparitia de complicatii multiple: ulcerul esofagian, stenoza esofagiana, hemoragia digestiva superioara (2,5%), sindromul Barrett (stare pre-canceroasa, caracterizata prin metaplazia de celule cilindrice la nivelul mucoasei esofagului inferior, intainita in 50% dintre cazurile de cancer esofagian) s.a. Tratament Tratamentul BRGE este medical si cmrurgical. Tratamentul medical cuprinde urmStoareie rnijloace:

1. regimul dietetic - consta in mese reduse si repetate, lichide in cantitSti mici, evitarea cafelei, ciocolatei, alco-olului si fumatului (care scad presiunea SET); cina- cu eel putin doua ore inainte de culcare; 2. reducerea presiunii mrraabdonrina-le prin: evitarea decubitului postprandial, pozitiei de anteflexie si corsetului; 3. adrninistrarea de: prokinetice, antisecretorii si antiacide. a) Prokineticele - determina cresterea presiunii SEI si a contractiilor esofagiene. Preparate si doze: metoclo-pramid (Reglan), domperidone (Motilium), cisapride (Coordinax), cp.10 mg x 3/zi, cu 30 de minute inaintea meselor principale, 6-8 saptamani, ultimul fiind eel maieficace. b) Antisecretoriile - cuprind urmatoarele medicamente: - blocanti ai receptorilor H2-hista-minici (BRH2). Preparate si doze: ci-meudiria (Tagamet, Histodil) cp. 400rag, ranitidina (Zantac) cp.150 mg, foma--tidina (Famosan, Quamatel) cp. 20 mg, saunizahdinacp. 150mgsi300mg; Icp. x 2/zi, dimineata si seara, sau doza unica la culcare, 4-8 saptamani; - innibitori ai pompei de protoni (ATP-aza/K+/H). Preparate si doze: omeprazoJ (Omez, Losec) cps. ente-rosolubile 20 mg,iansoprazol (Lanzap) cp. 30mg,pantoprazol (Controioc) cp. 40 mg; 1 cp. x 1/zi, inaintea mesei de dimineata, 4 saptamani. c) Antiacidele - tamponeaza ionii de H , cresc pH-ul esofagian si presiunea SEI. Se prefer! preparatele pe baza de aluminiu (Almagel, Maalox s.a.), de magneziu (Trisilicalm) "si cele mixte (Novalox). Tratamentul chirurgical este indicat atunci cand tratamentul medicamentos este 377

GA dezvolta urmatoarele leziuni ineficace dupa 6-12 luni, in esofagita de reflux histologice: hiperemie si edem ai mucoaseiavansata, in compiicatiile BRGE si bolile digestive asociate, uti-lizandu-se tehnicile (gastrita catarala simpla si alergica), ulceratii adecvate si de antireflux (nrndoplicatura si hemoragh (gastrita coroziva). Desi gastroscopia nu se poate efectua in Nissen pe cale laparoscopic^). toate cazurile de gastrita acuta, iar examenul radiologic este neconcludent, in practica 5.2. Bolile stomacului si medicala se intalnesc mai des urmatoarele duo-denului forme anatomoclinice: Patologia duodenului, desi anatomic acesta a) Gastrita catarala (simpla, reprezinta prima portiune a intestinului obisnuita) -este determinata de etilismul subtire, a^toritarelatiilorsale functionale cu acut, intoxicariile acute si toximfectiile stomacul, este prezentata o data cu cea alimentare. Primele simptome aparla4gastrica. 8 ore de la ingestie si se traduc prin: dureri epigastrice continue, accentuate imediat 5.2.1. Gastritele Definitie insotite de greata si Inflamatia acuta sau cronica a mucoasei postprandial, varsaturi (semn caracteristic). gastrice. Frecvent, in GA din toxiinfectiile Clasificare alimentare, se asociaza semne de enterita La Congresul International de (diaree), realizandu-se „gastro-enterita acuta". Gastroenterologie de la Sidney, din 1990, s-a In majoritatea gastritelor acute catarale, propus o noua clasificare a gastritelor - dupa starea generala nu este alterata, iar vindecarea criterii histologice si bacteriologice, in: clinica si morfologica survine la cateva zile de gastrite acute, cronice si speciale (antrale, ale la debut. corpului gastric si pangastrita), cu b) Gastrita alergica-eel mai adesea Helicobacter pylori prezent sau absent. este determinate de alergene alimentare, A. Gastrita acuta Etiopatogenie stomacul fiind „organul de soc". Caracteristice pentru gastrita alergica sunt Gastrita acuta (GA) reprezinta mai mult o reactie de aparare a mucoasei gastrice decat o evolutia recidivanta si asocierea la entitate nosological GA este consecinta simptomele comune de gastrita a celor de enterita, precum si a aitor manifestari alergice, interventie-i urmatorilor factori: - toxici: intoxicatii acute cu alcool, cutanate (urticarie) si biologice (eozinofilie substante chimice diverse sau sanguina si in sucul gastric). In functie de intensitatea reactiilor medi-camentoase (salicilati, corticosteroizi alergice declansate poate surveni socul etc.); anafilactic. - infectiosi: toxiinfectii alimentare, febra c) Gastrita coroziva — inflamatie tifoida s .a.; ulceronecrotica a mucoasei gastrice din - alergici: alimente (unt, peste, capsune cauza ingesuei accidentale sau voluntare etc.), medicamente s.a. de substante corosive (soda caustica; Anatomie patologica acid stdfuric, clorhidric, azotic etc.). Spre 376

deosebire de forma comuna, in gastrita coroziva: - durerile epigastrice sunt mai intense, iar varsaturile adesea sanguino-lente, la care se adauga: - arsuri labiale si bucale si, in mod obligatoriu, - sindromul esofagian (durere retrosternala, disfagie si sialoree). Starea generala este alterata de la inceput si pot surveni compiicatii cum ar fi: socul hypovolemic (prin varsaturi), hemoragia digestiva superioara si perforatia gastrica. Tratament In gastritele acute, sunt indicate: - dieta hidrica (apa fiarta, ceai de menta etc.) in primele 2 zile, apoi rea-limentare progresiva (sue de fructe si legume, supe de zarzavat, orez, piureuri, paste fainoase, branza de vaci etc.); - reechilibrare hidroelectrolitica (perfuzii i.v. cu sol. fiziologica si glu-cozata); - antispastice si antivomitive (Papa-verina, Emetiral s.a.); - tratament cauzal (antitoxic, antiinfectios, antialergic etc.); - tratament chirurgical in gastrita acuta comphcati. (hemoragie sau perforatie). B. Gastrita cronica Terrninologie

In dezvoltarea GC, intervin urmatorii factori: - alimentari: abuz alimeniar, masti-catie insuficienta, alimente prea reci sau prea lierbinti, mese neregulate etc.; -toxici: etuismul cronic, tabagismul, exces de condimente, medicamente per os (salicilati, antibiotice, digitals etc.), „gastrite de eliminare" (uremie, saturnism s.a.); - infectiosi: identificaream mucoasa gastrica a Helicobacterpylorim procen-taj crescut in gastrite (>80%), comparativ cu persoanele sanatoase (5,3%), gastrita cronica constituind unui dintre factorii de rise - cea antrala pentru ulcerul duodenal, iar cea a corpului pentru ulcerul si cancerul gastricprin bipersecretie gastrica, xespectiv metaplazie intestinala (MarshallBJ. siWarenJ;R, 1984); - carentiali: vitamina B complex (pelagra), vitamina B12 (anemia pernicioasa), fier (anemia feripriva); - imunologici: prezenta de anticorpi circulanti anti-celule parietale in pro-portie de 60% in gastrita atrofica si a anticorpilor antifactor intrinsec in proportje de 90% in anemia Biermer; - constitutionalr. familii cu gastrite atrofice; incidenta crescuta a aclorbidriei la varstnici.

hipoacidaV Anatomie patologica Dupa Wood si Toft, se descriu Gastrita cronica (GC) este cea mai trei tipuri histologice de gastrica cronica, frecventa afectiune digestiva, interesand reprezentand stadii evolutive ale ace-leiasi peste 90% din populatia adulta. afectiuni: Deoarece, in majbritatea cazurilor, nu - superficiaia: edem si infiltratie exista o corespondents intre aspecteie clinice, iim-foplasmocitara pana la lamina propria, morfologice, secretorii si radio-logice, Fodor eroziuni superficiale ale mucoasei gastrice; O. si col. propun denu-mirea de „gastropatie atrofica: infiltratie Hmfo-plas-mocitara cronica". a intregii mucoase, cu reducerea numarului Etiologie de celule parietale (HC1) si principale 377

(pepsina) si cresterea numarului celulelor In atrofia gastrica: insuficienta secretorie mucoase (mucus); globala (absenta HC1, pepsinei si factorului intrinsec la testul Schilling, vezi Anemia - atrofia gastrica: disparitia totala a pernicioasa). celulelor gastrice si metaplazia de mucoasa - examenul radiologic in gastritele mtestinala. cronice, este neconcludent. Cu exceptia gastritei hipertrofice (boala Menetrier), Simptome Gastritele cronice sunt adesea majoritatea gastritelor cronice sunt atrofice, asimp-tomatice sau au sindrom de imprumut ingrosarea si neregularitatea pliurilor nefiind (de ulcer sau de cancer gastric). Dupa Pontes expresia unei gastrite hipertrofice, ci a E.J. simptomele GC ar putea fi sistematizate autoplastiei mucoasei. Examenul radiologic este util pentru diagnosticul diferential al astfel: 1. Sindromul dispeptic gastric - gastritei cronice cu ulcerul si cancerul gastric. - anemie (din cauza hemoragiilor mici si caracterizatprin: repetate) si hipoproteinemie moderata (prin - dureri epigastrice continue, fara pierderea albuminelor serice la niveiul periodicitate, accentuate imediat postprandial, mucoasei gastrice sau de aport). insotite de greata, varsaturi, pirozis, regurgitatii si inapetenta; 2. Sindromul pseudo-ulceros (la tineri): - dureri epigastrice care simuleaza ulcerul, prezentand uneori ritmicitate -dar niciodata periodicitate - ce nu se amelioreaza dupa ingestia de alimente sau alcaline; -pirozis si varsaturi. 3. Sindromul pseudoneoplazic (la batrani): - sindrom dispeptic insotit de ano-rexie, scadere ponderala, anemie si anaclorhidrie. Examene paraclinice ~ in ordinea importantei: - gastroscopia si biopsia de mucoasa gastrica sunt singurele investigatii pe baza carora se poate formula diagnosticul de gastrita cronica; - secretia gastrica - testul maximal cu histamina Kay (normal DAB: 2 mEq/ora si DAM: 20 mEq/ora) arata aclorhidrie in gastritele atrofice. In gastrita atrofica: insuficienta se-cretorie partiala (aclorhidrie si scaderea pepsinei, dar secretie normala de factor intrinsec). 376

Diagnostic Diagnosticul de gastrita cronica este abuziv in practica medicala, motiv pentru care trebuie formulat cat mai rar. Sindromul gastric, de cele mai multe ori, ascunde un ulcer (la adultul tanar) sau un cancer gastric (dupa varsta de 40 de ani). Acesta este prin excludere si, in principal, gastroscopia Acilia histami-norefractara din atrofia gastrica ridica probleme de diagnostic diferential cu: anemia pernicioasa, cancerul gastric si pelagra. Evolutie Evoiutia *GC este indelungata, perioadele de acalmie alternand cu cele de exacerbare, oprindu-se in stadiul de gastrita superficiaia sau atrofica, rar ajungandu-se la atrofie gastrica. Tratament' Tratamentul profilactic se adreseaza coffibaterii factorilor, in special toxici, dintre care alcoolismul cronic si tabagismul detin primul loc, precum si respectarii igienel alimentatiei.

Tratamentul curativ — consta in urmatoarele: - regim alimentar echilibrat in principii nutritive si de crutare (sarac in condimente, mese mici si repetate, la ore fixe si pregatite dietetic); - antispastice in doze mici (majoritatea gastritelor cronice fiind hipose-cretoare); - mucoprotectoare (saruri de bismut si de aluminiu); - tratamentul anemiei feriprive (preparate de fier) sau parabienneriene (vitaminaB12, acid folic); ~ cura interna cu ape rmnerale bogate in C03H (Slanic-Moldova, Sangeorz, Malnas s.a.) in GC normoacida, si cu exces de C02, care stimuleaza secretia gastrica (IJorsec, Biborteni s.a.), in GC

*" (bo'^a Menetrier) * •-.* Desccisairri8S8, este o boala rara, de etiologie necunQscuta. caracterizata prin hipertrofie gigantica a mucoasei gastrice. ... Se caracterizeaza prin: hipersecretie de mucus (hiperplazia celulelor mucoase), hiposerinemie (deperditie gastrica de proteine „gastropatie exsudativa") si aclorhidrie (hipoplazia celulelor parietale). Examenul radiologic, gastroscopia si biopsia de mucoasa gastrica precizeaza diagnosticul. Diagnosticu) diferential se face cu epiteliomul si sarcomul gastric. Trafamentul consta in: dieta biper-proteica, corticosteriozi si rezectie gastrica partiala sau totala, in extremis. 52.2. Ulcerul gastric si duodenal

Definitie Boala aigestiva tradusa prin sindrom clinic caracteristic, iar anatomopatologic printr-o ulceratie la nivelul stomacului sau/si duodenuld). Frecventa Incident ulcerului gastroduodenal la adulti, in tara noastra, este injur de 8% din totalul afectiunilor digestive (Goia I., Spdrckez T., Gheorghescu B., Stanciu C). Frecventa ulcerului duodenal (UD) este de 75%, iar a ulcerului gastric (UG) de 25%. Predomina la barbati fata de femei (raport: 4/1), UD aparand la o varsta mai tlnara, intre 30 si 40 de ani, iar UG dupa 40 de ani. Etiopatogenie In conditii fiziologice, stimularea secretiei gastrice se face direct, pe cale nervoasa (vagala), si indirect, pe cale hormonala (gastrina) prin intermediul histaminei. Sinteza intracelulara de HC1 se realizeaza sub infiuenta receptorilor H,-histaminici si a anhidrazei carbonice, ultima fiind activatadeCa siinhibata de Mg . Mecanismul de producere a ulcerului gastroduodenal nu este pe deplin elucidat. Factorii constitutional! explica partial frecventa crescuta a UD in unele familii si la subiectii cu grupa sanguina 01. Majoritatea ulcerelor gastrice si duodenale sunt produse prin actiunea clorhidropeptica a sucului gastric asupra mucoasei digestive (pepsinogenul este activatlapH irttre 1,8 si 2,3), prin dublu mecanism: - in UD, hipersecretie gastrica continua si interdigestiv (hiperaciditate) pe cale nervoasa, prin stimulare vagala excesiva, care nu poate fi neutrahzata de alcalinitatea intestinala; - in UG, secretie gastrica numai in perioadele digestive (intre mese, normo-sau 377

hipoaciditate) pe cale hormonala, prin exces de gastrina antrala, care actioneaza asupra unei raucoase gastrice cu rezistenta scazuta prin factori multipli (mecanici, inflamatori, vasculari s.a.), motiv pentru care UG apare dupa varsta de 40 de ani. Infectia cu Helicobacter pylori este prezenta in procentaj de >90% in ulcerul -duodenal si de 70% in ulcerul gastric. H. pylori nu produce in mod direct ulcerul G-D, ci indirect, prin stimularea secretiei de HC1, respectiv de gastrina. Ulcerele acute medicamentoase (corticosteroizi, aspirina, fenilbutazona s.a.) se produc prin actiunea directa a drogului asupra epiteliului mucoasei gastrice. Desi sindromul Zolhnger-FJlison (Z-E) este o boala diferita de ulcerul gastroduodenal, patogenia acestuia pfedeaza in favoarea teoriei clorhidropeptice a bolii ulceroase. Sindromul Z-E este un ulcer endocrin. consecinta unui adenom pancreatic non-betainsular, urmat de dezvoltarea concomitenta de ulcere digestive multiple (esofagiene, gastrice, doudenale si jejunale) (pentru detalii, vezi Bolile pancreasului). Anatomie patologica Ulcerele se localizeaza cu predilectie la nivelul portiunii verticale a micii curburi gastrice, al piiorului si bulbului duodenal. Pot fi acute sau cronice. Ulcerul acut se formeaza in 2-3 saptamani, este de dimensiuni mici si patrunde pana in submucoasa. Ulcerul cronic este de dimensiuni mai mari, patrunde pana la seroasa (ulcer penetrant, perforant) si este msotit de proliferarea tesutului conjunctiv (ulcer calos, stenoze digestive) si de reactie Lnflamatorie a

376

mucoasei din jur (gastrita, duodenita de insopre). Simptome Debutul bolii poate fi: -caracteristic, prin smdromul ulceros (in UD); - atipic (in UG, dupa varsta de 60 de ani); - printr-o complicate (hemoragie sau perforatie), in ambele ulcere, la tmeri. Sindromul ulceros cuprinde urmatoarele simptome: 1. Durerea - are anumite caracte-ristici care, precizate la anamneza, pot sustine singure diagnosticul de ulcer g astro-duodenal: - ritmicitatea zilnica-durerile apar la un anumit interval dupa ingestia aiimentelor: in UG la 1/2-1 ora (precoce); in UD la 2-3 ore (tardiv) si noctum, asociate cu senzatia de foame („foame dureroasa"), care se caimeaza dupa ingestia de alimente si alcaline; - periodicitatea sezoniera - durerile apar zilnic, in perioade de 3-4 saptamani, mai ales primavara si toamna, alternand cu perioade de acalmie de luni sauchiarani. Ritmicitatea si periodicitatea sunt caracteristice pentru UD necomplicat, asa incat diagnosticul de UD trebuie revizuit in absenta acestora. Ritmicitatea nu este respectata de UG si de ulcerul dublu (UG + UD). Pe masura ce UG si UD se croni-cizeaza si se asociaza cu alte boll digestive, perioadele dureroase se prelungesc sau devin continue si atipice, iar perioadele de acalmie se scurteaza; - locaiizarea durerii - in epigastru, la stanga Hniei mediane in UG al micii curburi, pe linia mediana in ulcerul piloric s i la dreapta liniei mediane in UD;

- intensitatea durerii - este variabila, maxima in ulcerele situate in vecinatatea sfmcterelor (cardia, pilor). 2. Pirozisul si eructatiile - sunt mai frecvente m UD (reflux duodenogastric in esofag). 3. Varsaturile (alimentare si acide) -sunt mai frecvente in UG (in absenta stenozei pilorice) si apar ca urmare a gastritei de asociere. 4. Apetiml - este pastrat sau crescut in UD si diminuat pana la anorexie in UG. 5. Consapaha - este prezenta mai ales in UD, datorandu-se dietei lipsite de celuloza si ciinostatismLilui preiungit din perioadele dureroase. In functie de localizareaidcerului se pot asocia si alte simptome: in UG juxtacardial dureri retrosternale, sughit si disfagie; in ulcerul piloric - varsaturi alimentare abundente; m UD postbulbar - dureri lombare drepte. Examenul obiectiv—facies eritremic (exces de factor antianemic mtrinsec in UD) sau palid (in ulcerele hemoragice); sensibilitate la palparea epigastrului, in functie de localizarea ulcerului.

Diagnostic Se formuleaza pe urmatoarele date: Clinic triada: durere, varsaturi alimentare acide si pirozis - cu ritmicitate zilnica si periodicitate sezoniera in UD si anamneza necaracteristica in UG. Examenele paraclinice confirma diagnosticul: 1. Secretia gastrica—testul maximal cu histamina Kay arata normo- sau hipoaciditate (DAB < 2 mEq/ora, DAM < 20 mEq/ora) in UG si hiperaciditate (DAB > 2 mEq/ora,

DAM > 20 mEq/ ora) in UD. Determinarea aciditatii gastrice nu este un test obligatoriu pentru diagnosticul de ulcer. Este indicata in UD cu simptomatologie clinica tipica, dar cu examenul radiologic si eel endoscopic neconcludente, pentru diagnosticul diferential al UG cu cancerul gastric si anemia pernicioasa (aclorhidrie histaminorezistenta), precum si pentru diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison. 2. Hemoragiile oculte in materiile fecale (MF) - recoltate corect, sunt prezente in perioada de activitate a UG si UD si absente in perioada de acalmie. 3. Examenul radiologic - este esential pentru diagnosticul de ulcer (in proportie de 80-90%), evidentiind: - semne directe: prezenta nisei (Haudeck), tradusa printr-o pata opaca persistenta, onica, dubla (G si D, 5%) sau multipla, de marimi si forme dif erite (rotunda, triunghiulara, conica s.a.) (fig. 5.6.) si - semne indirecte: hipertonie, hiperkinezie si hipersecretie (triada Schlesinger), la care se adauga spasmul marii curburi in dreptul ulcerului situat pe mica curbura („semnul indexului") pentru UG (fig. 5.6.), iar pentru UD deformarea bulbului (fig. 5.7.).

377

Fig. 5.6. Ulcer gastric (nisa pe mica curbura si din jur fiind hiperemiata, cu pliurile spasmul marii curburi) dezordonate si amputate. Cand ulcerul G-D se asociaza cu alte boli digestive (gastrita si duodenita cronica, colecistopatii diverse, pancrea-tita cronica, hernia hiatala, enterocolita cronica s.a.) sau devine penetrant (in pancreas sau ficat), simptomatologiaeste atipica, iar diagnosticul dificil. in aceste situatii, examenele paraclinice adecvate precizeaza diagnosticul. Concluzii: in peste 50% dintre cazuri simptomatologia ulcerelor gastric si Fig. 5.7. Ulcer gastroduedenal (bulb duodenal este necaracteristica, acestea deform at) fiind descoperite la examenul radiologic Nisa benigna proemina In afara sau endoscopic (Gheorghescu B. si col.). iumenului gastric, are marginiie bine delimitate, cu pliurile mucoasei regulate, radiind spre nisa, si peristaltismul gastric pastrat, caractere care o diferentiaza de nisa maligna (vezi Cancerul gastric). Aproximativ 10% dintre ulcerele gastroduodenale nu sunt vizibiie radiologic, din cauza: edemului inflamator sau hemoragiei care astupa nisa sau in anumitelocalizari (prepiloric, fornix, fata anterioara sau posterioara a stomacului). In prezenta unui sindrom clinic ulceros tipic, examenul radiologic negativ nu exclude diagnosticul de ulcer. 4. Gastroduodenoscopia — este indicata" in doua situatii: simptomatologie sugestiva de ulcer, dar exemplu radiologic negativ si diagnostic diferential intre UG si cancerul gastric. UG benign este rotund, de cele mai multe ori cu margini regulate, fundul de culoare rosie, mucoasa din jur cu edem si piiuri convergente. UG malign are contur neregulat, bourgeonat, sangereaza. spontan, mucoasa

Evolutie. Complicatii UG si UD sunt boli cronice cu evolutie fndelungata, perioadele de activitate alternand cu cele de acalmie, in cursul carora pot aparea complicatii diverse, care pot fi: imediate (hemoragia digestiva si perforatia) si tardive (ste-nozele digestive si malignizarea). Hemoragia digestiva (10-20%) reprezinta complicatia cea mai frecventa. Este favorizata de adrninistrarea de aspirina, antiinfiamatorii nesteroide si corticosteroizi. Se exteriorizeaza prin hematemeza si/sau melena. insotite de: paliditate, transpiratii reci, sete, hipoten-siune arteriala si tahicardie (soc hemoragie) sau hemoragii mici si repetate, urmate de anemie feripriva. Diagnostic diferential cu: ruptura de varice esofagiene, gastrita hemoragica, cancerul gastric, hernia hiatala, boala Rendu-Osler s.a. (vezi Hemoragiile digestive superioare),

Perforatia (5%) este complicatia cea mai grava a UG si UD. Ca si hemoragia, poate constitui o modalitate de debut al ulcerului la tineri. Perforatia se traduce prin aparitia brusca a unei dureri epigastrice violente („lovitura de pumnal") care, dupa cateva ore, cuprinde intregul abdomen, fiind insotita de varsaturi si stare de soc. La examenul obiectiv, se constata contractura peretelui abdominal (^do-men de lemn") - semn de peritonita - si disparitia matitatii hepatice (pneumo-peritoneu). Examenul radiologic .abdominal, simplu evidentiaza hipertransparenta semifunara subdiafragmatica (90% dintre cazuri). Netratat in primele 6 ore, ulcerul perforat evolueaza catre peritonita acuta generalizata, cu prognostic rezervat. Diagnosticul diferential alperforatiei gastrice se face cu celelalte cauze de abdomen acut si, in special, cu coledstita acuta, pancreatita acuta si apendicita acuta (vezi Abdomenul acut). Stenozele digestive — in ordinea frecventei, se "pot produce: a) Stenoza pilorica (10%)—clinic se caracterizeaza prin: dureri epigastrice continue, cu senzatie de plenitudine, clapotaj gastric, varsaturi eontinand alimente ingerate cu 1-2 zile inainte, emaciere, la care se adauga, din cauza pierderii HC1 prin

376

varsaturi, tetania gastrogena (alcaloza hipocloremica deterrnina scaderea Ca ionizat) si azotemie extrarenala (prin desbidratare). La examenul radiologic baritat (fig. 5.8.), se constata stomacul mult dilatat, cu extremitatea inferioara „in cuveta", plin cu Tichid alirrientar de staza, lipsit de miscari peristaltice, si intarzierea evacuarii gastrice. Diagnosticul diferential al stenozei pilorice benigne se face cu stenoza ma-ligna(anamneza,,aclorhidrie cu prezenta aciduiui lactic, examenul radiologic si gastroscopic). b) Stenoza mediogastrica - stomacul bilocular este expresia unui TJG cica-trizat. Simptomele sunt asemanatoare stenozei pilorice; examenul radiologic stabileste diagnosticul. Maiignizarea Mcerului - este o probiema discutabila, majoritatea autorilor admitand dezvoltareaparaiela a celor doua afectiuni gastrice. Nu se cunosc cazuri de degenerare a LTD. „Relatia ulcer — cancer gastric este o probiema de diagnostic diferential si de atitudine terapeutica si nu de relatie patogenica" (Fodor O.). Tratament Acesta este medical, hidromineral si chirurgical. Tratamentul medical — cuprinde urmatoarele mijloace: - Repausul - spitalizare timp de 2-3 saptamani in ulcerele acute, ulcerele cronice cu perioade dureroase intense si ulcerele complicate. —Airmen tatia—urmareste diminuarea secretiei gastrice, ca atare va fi Iipsita de excitante (alcool, cafea, condimente), cu mese mici si frecvente (5-6 pe zi), timp indelungat (nhnimum 3 luni); va fi 377

Fig. 5.8. Stenoza pilorica compensatd (stomac dilatat in cuveta, cu staza accentuata)

relua-taprimavara si toamna, pentru efectelor secundare "hidroelectroiitice si preveriirea recidivelor. Din acelasi motiv se acido-bazice. - Blocantii receptorilor H2~ histaminici interzice fumatul. (BRH2) - preparate si doze: cimetidina Se incepe cu lapte dulce, aliment al-calin (Histodil, Tagamet) cp. 200 mg; ranitidina ideal, tolerat bine de bolnavii care nu au deficit (Zantac) cp. 150 mg -si 300 mg sau de lactaza; dupa cliteva zile se adauga treptat: fomatidina (Famosan, Qua-matel) cp. 20 mg paste fainoase, branza de vaci, supe de si 40 mg sau nizaridina (Nizotin) cp. 15.0 mg ; zarzavat, fructe coapte, carneslabas.a. si 300 mg; cats 1 cp x 2/zi, dimineata si seara Dieta trebuie individualizata si adaptata sau doza unica la culcare, .4-8 saptamani. afectiunilor digestive sau generale asociate. Efecte secundare: generale Efectul tamponarii HC1 gastric de catre (he-matologice, hepatice, renale, genitale si alimente dureaza aproximativ o ora. psihice) si locale (proliferare bacteriana - Medicatia: consta in administrarea urmatoareior grupe de preparate: antiacide, intragastrica din cauza scaderii aciditatii). - Inbibitori ai pompei de protoni (LPP) anticohnergice, protectoare ale mucoasei preparate si doze: omeprazol (Omez, Omeran, gastrice, antisecretoare si antibacteriene. Losec) cps. enteroso-lubile, 20 mg.si 40 mg; Primele 3 grupe sunt utilizate din ce in ce Lansoprasol (Lanzap) cps.30 mg; pantoprazol mai rar, din cauza actiunii reduse sau efectelor (Controloc) cp. 40mg; 1 cps. x 1/zi, inaintea secundare. Astfel, antiacidele (bicarbonat de mesei de dimineata, 4 saptamani in UD si 8 Na, carbonat de Ca, oxid de Mg, hidroxid de saptamani in TJG. Al si preparatele galenice respective) indue in Efecte.secundare ~ exacerbaxea Helimod secundar hipersecretie gastrica acida, cobacter Pylori cu cresterea frecventei prin eliberare antrala de gastrina; gastritei atrofice si a cancerului gastric. anticolinergicele (Atropina f.l mg, Belladona Rezultate desi, din punct de vedere tinctura si pulvis, Papaverina cp. 10 mg si f.40 fiziopatologic, constitute cea mai buna mg, Scobutil cp.l mg si f.10 mg s.a.) reduc medicatie antiulceroasa, antisecretoriile nu au volumul sucului gastric, neinfluentand secretia actiune de durata si de prevenire a recidivelor. de HC1 si pepsina, insa sunt utilizate ca 2. Antibacterienele - preparate: Subnitratul tratament simptomatic al durerii; protectoarele mucoasei gastrice (bismut subnitric s.a.) au de bismut coloidal (De-Nol) cp.120 mg,2x2/zi,cu 1/2 ora inaintea meselor de efect discutabil. Medicatia actuala a ulcerului dimineata si pranz, cu actiune citoprotectoare si antiinfectioasa specific!; gastro-duodenal consta in administrarea de gastrica Amoxicilina (Amo) si Metro-nidazol (Met), andsecretorii si antibacteriene. 1. Antisecretoriile — cuprind 3 grupe de ca atare, sau preparatul Helicocin medicamente care diminueaza secretia de HQ (amoxicilina cp. 750 mg si metronidazol cp. de catre celulele parietale gastrice, prin 500 mg) x 3/zi, ihaintea meselor, 7-12 zile. Indicatii: antibacterienele sunt indicate inhibarea: anhidrazei in UG si UD de debut sau recidiva, - carbonice (acetazolamida), a receptorilor :H2-histaminici (cimetidina) sau apompei de diagnosticat endoscopic, cu H. Pylori protoni (omeprazol). Acetazolamida (Ederen, pozitiv (85-90%) la testul rapid cu ureaza

sau eel serologic de evidentiere a IgG antiH. Pylori. Efecte secundare - encefalopatia bis-mutica, respectiv reactii de hipersensi-bilizare. Rezultate - eradicarea H. Pylori se obtine in proportie de 70-80%, cu vindecarea nisei ulceroase si a gastritei de asociere si cu reducerea recidivelor ulceroase. Scheme de tratament: terapia mixta (antisecretorii si antibacteriene), in aso-cieri triple sau cvadruple, daprocentajul eel mai mare de eradicari. De exemplu: BRH2 + De-Nol + Met; JPP + Amo + Met (helicocin); BRH2 (IPP) + De-Nol + Amo + Met (Helicocin) s.a. Controlul eficacitatii se efectueaza la o luna dupa terminarea tratamentului medical, prin examen radiologic si endoscopic, ultimul fiind obligatoriu in UG, in care lipsa de vrndecare ridica suspiciunea de mahgnitate. Concluzii: „Inca nu avem un medicament ideal in ulcerul gastroduodenal, capabil sa mentina vindecarea, sa previna recidivele si complicative si sa fie lipsit de reactii adverse" (OproiuAL). Tratamentul hidromineral — cura interna cu ape alcaline (Slanic Moldova, Sangiorz, Mamas, Bodoc s.a.) este indicata in ulcerele gastroduodenale cronice, necomplicate, in perioada de acalmie. Tratamentul chirurgical - indicatii absolute: ulcerele complicate (perforatia, hemoragia digestiva, stenoza); indicatii relative: ulcerele necomplicate, cu re-cidive repetate,refractare dupa 2 ani de tratament medical, la bolnavii de peste 40 de ani sau suspiciune de malignizare.

Procedee: rezectie gastrica partial! cu anastomoza termino-laterala (Reichel-Polya) sau termino-terminala* (Pean-Billroth I) in UG si vagotomie tronculara (Dragstedt) ori selectiva (Jackson) in UD. Dupa interventia operatorie, urmeaza o perioada de readaptare functionala in jur de 3 luni. Tratamentul chirurgical nejustificat genereaza tulburari morfofunctionale, grapate in sindromul de „stomac operat". 5.2.3. Cancerul gastric Definitie Tumora gastrica maligna, cu punct de plecare in tesutul epiteliaL Frecventa Cancerul gastric (CG) reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a tubului digestiv (50% dintre cazuri). Se thtal-neste mai frecvent la barbati decat la femei (2/1), cu incident! crescuta intre 50 si 60 de ani; raspandire maxima in Chile si Japonia si minima in USA. Etiopatogenie Nu este precizata, fiind incriminati urmatorii factori: 1. ereditatea - sustinuta de existenta familiilor de cancerosi (Napoleon) si predispozitia la CG a persoanelor cu grupa sahguina A U si a bolnavilor cu acanthosis nigricans; 2. factori locali („stari precance-roase") „Cancerul gastric nu apare niciodata pe o mucoasa sanatoasa" (Konjetzny). Anumite afectiuni gastrice predispun la dezvoltarea mai frecventa a CG comparativ cu restul populatiei: gastrita atrofica cu aclorhidrie, anemia pemicioasa, polipoza gastrica, ulcerul gastric si gastrita Menetrier.

Ulcosilvanil) se utihzeaza mai rar din cauza 376

377

Controverse: unii autori admit malig-nizarea ulcerului gastric in proportie de 50%, in vreme ce altii sustin ca UG nu se malignizeaza niciodata, deoarece ulcerele cancerizate sunt de la inceput cancere ulcerate. Ca si in cazul polipilor gastrici, problema fundamentala este dacaulcerul gastric este benign sau malign.

Examenul obiectiv: initial negativ; in stadiul avansat, paliditate, casexie, sem-nul Virchow-Troisier (metastaz! ganglionar! supraclavicular! stanga), palparea tumorii gastrice si hepatomegalie dura si neregulata (metastaz!). Examene paraclinice. - se efectueaza, in drdine: 1. Examenul radiologic - stabileste Anatomic patologica Localizarea cu predilectie a CG este diagnosticul de CGin 80% dintre cazuri, imaginile radiologice fiind diferite in functie regiunea antropilorica (3/4). Histologic, majoritatea CG o reprezinta de forma anatomopatologic! (fig. 5.9.). In forma infiltranta, situata pe una dintre adenocarcinoamele (95%). Macroscopic, se realizeaza 3 forme de CG: curburi, se constata rigiditate segmentara infiltrant, vegetant si ulcerant. Me-tastazele deplasabil! cu undele peristaltice („scandur! CG se f ormeaza pe urmatoarele cai: propagare pe apa"); cand procesul infiltrativ se extinde la direct! (ficat, pancreas, esofag), limfatic! (la intregul stornac (linita plastic!), acesta apare distant!) si hema-togena (rar). ca un tub rigid, inextensibil, iar cand se lo-calizeaza la nivelul corpului se realizeaza Simptome stomacul bilocular („ceas de nisip"). Clinic - debutul CG poate fi: Forma vegetant! este eel mai des intalnita, - atipic (in majoritatea cazurilor): du-reros, dispeptic sau prin sindrom traducandu-se radiologic prin imagine para-neoplazic (tromboflebit! migratoare s.a.); lacunar! (defect de umplere cu contur - latent (1/3 dintre cazuri), asimpto-matic, neregulat). Forma ulceranta realizeaza imaginea de descoperire radiologic!. In perioada de stare, simptomatologia este nis! canceroasa, care poate avea diferite necaracteristic!, CG confundandu-se, de aspecte („inplatou", ,,triunghiulara'\ „ in obicei, cu gastrita cronic! sau cu ulcerul menisc" etc.). Nisa maligna se deosebesfe de nisa benigna prin contur si localizare. gastric. Nisa maligna este mai mare, en margini Cele mai frecvente simptome mtalnite sunt - dureri epigastrice de intensitate neregulate, bazade implantare larga, nu proemina din conturul gastric, pliurile variabila, continue; Fig. 5.9. Cancer gastric; a) forma infiltratd; b) forma vegetanta; c) forma ulceranta (dupa Chisleag Gh.) —anorexie totala sau selectiv! (pentru camesigrasimi); —varsaturi alimentare sau in „drojdie decafea" (hematemeze repetate digerate); — scadere ponderal! la majoritatea bolnavilor. 376

mucoasei sunt intrerupte, cu rigiditate sau imagine lacunars in jur. In schimb, existSnisegiganflapersoanele in varsta (nise geriatrice), care nu sunt maligne, si invers, nise mici maligne.

Nisele pe mica curbura gastrica sunt benigne, iar pe marea curbura maligne, dar exista si situatii inverse. In prezenta unei nise gastrice sus-pecte, se aplica testul terapeutic Gut-mann, ce consta in dieta. si alcalinizare, timp de 3-5 saptamani, dupa care se repeta examenul radiologic. Daca, dupa acest interval, durerea, anorexia si scaderea ponderala se mentin, iar nisa nu scade sau nu dispare, aceasta trebuie sus-pectata ca fiind maligna, indicandu-se interventia cnirurgicala. 2. Examenul endoscopic gastrofi-broscopia (90%) cu biopsie gastrica dirijata (92%) permit diagnosticul CG in stadiul incipient si in localizarile de la niveiul cardiei, greu abordabile radiologic. 3- Citologia exfoliativa (98%) evidentiaza. prezenta celulelor neoplazice. 4. Secretia gastrica (aclorhidrie si cresterea acidului lactic) nu are valoare diagnostic;!, deoarece CG care nu intereseaza corpul gastric nu scade secretia celulelor parietale (HQ). 5. Antigenul carcinoembrionar (ACE), marker al turnorilor gastro-intenstinale, se pozitiveaza in procentaj mic si tardiv in cancerul gastric. Diagnostic pozitiv In stadiul precoce (operabil), din cauza simptomelor necaracteristice si examenului obiectiv negativ, numai folosirea concomitenta a tuturor mij-loacelor de investigatie (radiologic, endoscopic, citologic) creste procentajul diagnostic - mai ales la bolnavii cu „stari precanceroase". Majoritatea CG (2/3) sunt diagnosticate in stadiul tardiv (neoperabil). Diagnostic diferential In general, CG trebuie diferentiat de: tumorile benigne si maligne gastrice, ulcerul gastric, tuberculoza si sifilisul gastric.

Polipoza gastrica - este cea mai frecventa tumora benigna gastrica, localizandu-se cu predilectiein cele 2/3 inferioare ale stomacului. Este asimpto-matica in majoritatea cazurilor. Diagnosticul se formuleaza pe examenul radiologic (imagini lacunare multiple cu contur regulat, inconjurate de mucoasa gastrica normala) si endoscopic, cu biopsie dirijata. Evolutie: hemoragie digestiva superioara, ulceratie si malignizare. Tratament: gastrectomie partiala, atunci cand exista suspiciune de malignizare (localizare antrala si aclorhidrie); in celelalte cazuri, urmarire periodica (radiologic^ si endoscopies). Celelalte tumori benigne gastrice se exclud prin raritate (leiomiom, fibrom, mixom, hemangiom s.a.). Sarcomul gastric - tumora maligna gastrica avand ca punct de plecare tesurul conjunctiv. Reprezinta 1-3% din tota-litatea turnorilor maligne ale stomacului. Clinic: sindrom dispeptic necarac-teristic, cu scadere ponderala la persoa-nele tinere. Investigatiile paraclinice, identice cu cele din CG, confirma diagnosticul. Tratament: chirurgical (gastrectomie partiala) + radioterapie postoperatorie (radiosensibilitate), cu rezuitate mai bune decat in CG (supravietuire postoperatorie peste 5 ani in 80% dintre cazuri), deoarece metastazele apar mai tardiv in sarcom. Ulcerul gastric - nisa benigna proemina in afara conturului gastric, are mar-ginile bine delimitate, cu pliurile mucoasei radiind spre nisa si cu peristaltism gastric pastrat (vezi Ulcerul gastric). Tuberculoza si sifilisul gastric - se exclud prin examenul radiologic, serologic si prin raritate. 377

Evolutie. Complicatii, Prognostic Majoritatea bolnavilor de CG decedeaza in mai putin de un an de hi data stabilirii diagnosticului. Complicatii: stenoza pilorica, hemoragia digestiva superioara, me-tastaze viscerale de vecinatate si la distanta, tromboflebita membrelor inferioare s.a. Prognosticul este totdeauna rezervaL Tratament Tratamentul CG este exclusiv chirurgical, radical (gastrectomie subtotals sau totaiS) sau paliativ (gastroenterostomie dederivatie). Polichimioterapia (5-Fluorouracil, Metotrexatul, Ciclofosfamida, Vincris-tina s.a.) este indicata in CG metastatic, cu efect paliativ. Radioterapia este ine-ficace in CG. Supravietuirea peste 5 anise intalneste la pana la 25% din cazuri, daca interventia chirurgicala s-a efectuat in stadiile precoce (CG limitat la mucoasa si submucoasa). 5.2.4. Stomacul operat Definitie. Frecventa Stomacul operat (SO) cuprinde totalitatea tulburarilor ce apar dupa interventiile chirurgicale pe stomac. In practica medicala, din cauza frecventei crescute - in jur de 10-30% -aceste secheie sunt raportate in special ulcerului gastroduodenal.

376

377

Cauze Sunt diverse, astfel ca nu orice sufe-rinta dupa o rezectie gastrica constituie urmarea actului operator. Printre acestea, se numara: - indicatie operatorie nejustificata; - tehnica chirurgicala neadecvata (gastroenteroanastomoza simpla, rezectie gastrica cu anastomoz! gastrojejunala terminoiaterala Reichel-Polya sau cu anastomoza terrruno-tenrrinala Pean-Biliroth I, vagotomie tronculara Dragstedt sau selectiva Jackson); - ulcer gastroduodenal complicat; - nesupraveghere medicala postope-ratorie (evaluata pana la un an). Notd: Bolile digestive (gastrice, hepatobiliare, pancreatice, intestinale etc.) anterioare interventiei chirurgicale nu se incadreazain sindromul de stomac operat. Clasificare O prezentare sinletica a suferintelor stomacului operat este cuprinsa in fig. 5.10. Forme clinice Sunt reprezentate de urmatoarele aspecte mai des intalnite:

5.

7. Stomaculmic-apare dupa rezectie gastrica mtinsa, traducandu-se prin durere epigastric! si satietate postprandial! precoce. Tratament-reducerea volumului si numarului meselor. 2. Gastrita bontului gastric-in 7'5% dintre cazuri, bolnayii au gastrita const!tuita Inainte de interventia chirurgicala. Diagnostic prin eliminare, de cele mai multe ori gastrita coexistand cu ulcerul peptic sau cu o alt! suferinta a stomacului operat. Tratament identic cu eel al gastritei stomacului neoperat (vezi Gastrita cronica). 3. Cancerul bontului gastric (CBG) - frecventa CBG dupa rezectie pentru UG si UD variaza intre 0,1 si 1% pe studiu clinic si atinge peste 10% pe material necroptic. Deoarece simptomatologia este necaracteristica, de cele mai multe ori CBG se confund! cu: gastrita cronica, ulcerul peptic postoperator sau malnu-tritia gastrectomizatilor. Criterii de diagnostic pentru CBG (dupa Breger): 1) cronologic - existenta unui interval de eel putin 3 ani intre rezectia gastrica si aparitia neopbsmului de bont; 2) histologic - demonstrarea benignitatii leziunilor initiale; 3) topo-grafic - leziunea maligna trebuie sa fie la

1. STOMACUL MIC SWDROM-ANS 7. jEjrimy 2. GASTRITA ?I CANCERUL BONTULUI -+6. SINDROM ANSA EFERENTA A AFERENTA 3. ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR distanta de gura de ▼ anastomoza. In practica, -+-4. STOMFTA—

aceste

criterii

8. SINDROM POSTPRANDIAL PRECOCE (DUMPING) 9. SINDROM POSTPRANDIAL TARDIV (mPOGLICEMIC) 10. SINDROM CARENTIAL 11. NEVROZA VEGETATTVA

Fig. 5.10. Formele anatomo-funcUonale ale stomacului operat (schema proprie) 93

nu

suntrespectate, pentru diagnostic fiind necesare investi-gatiile paraclinice: secretia gastrica (anaclorhidrie histaminorezistenta), examenul radiologic si gastroscopic cu endobiopsie de mucoasa dirijata.

Tratament: vezi Cancerul gastric. 4. Ulcerul peptic postoperator (UPPO) frecventa UPPO variaza intre 1 si 3% dupa rezectie gastrica si intre 10 si 30% dupa gastroenteroanastomoza, majoritatea cazurilor apar and in primii 2 ani de la interventia chirurgicala, mai ales la barbati. Etiopatogenie: comuna cu a ulcerului gastroduodenal; uneori, coexist! cu un sindrom Zollinger-Ellison necunoscut sau un ulcer medicamentos (corticosteroizi, salicilati etc.). Anatomie patologica: UPPO,cel mai adesea, se localizeaza pe ansa aferenta, la 5 cm de anastomoza. Clinic: dureri continue (dispare perio-dicitatea), neinfluentate de alimente si alcaline. Diagnostic formula! pe: examenul se-cretiei gastrice (hiperaciditate, anaciditatea exclude UPPO), examen radiologic (nisa greu de evidential) si gastroscopic (cea mai important! investigate). Complicatii comune: perforatia si hemoragia.

Tratamentul medical este ineficace, in toate cazurile se indie! reinterventie chirurgicala. 5. Stomlta - apare dupa anastomoza terminoiaterala (3%), cu simptomato-logie necaracteristica, tratament identic cu eel al gastritei cronice. 6. Sindromul postprandial precoce (SPP, sindrom Dumping-SD) - este o complicatie frecventa a stomacului operat (10-20%), care survine la cateva saptamani dupa rezectia gastrica, cu anastomoza gastrojejunala. Patogenie: SPP se datoreaza unei evacuari rapide a stomacului, urmat! de distensia brusca a jejuhului, care declanseaza in mod reflex tulburari hemodinamice Oiipotensiune cerebral!). Clinic, se caracterizeaza prin stari lipotimice care apar la 1/2 or! dupa rria-sa, somnolent! si necesitatea imperioasa a clinostatismuluiTratamentul SPP consta in: - consum redus de lichide in timpul mesei si imediat dupa masa; - pozitie culcat, o jumatate de or! dupa masa; - anticolinergice (pentru ihtarzierea evacuarii continutului gastric); - reinterventie chirurgicala cu repu-nerea duodenului in circuit, in cazurile severe. 7. Sindromul postprandial tardiv (SPT, hipogiicemic) - se intalneste mai rar decat SPP. Patogenie: reabsorbtie intestinal! crescuta de hidrocarbonate, care determina hiperinsulinemie reactionala cu hipoglicemie secundar!. Simptome aseman!toare cu sindromul Dumping, dar SPT apare tardiv. Bolnavul acuz! - dupa 2-4 ore de la mesele bogate in 397

dulciuri - senzatie de foame,: transpiratii, prexniu-atuxi si neli-niste, care se amelipreaza dupa ingestia de glucoza. In timpul crizei niyelul glicemiei coboara sub 50mg%. Diagnosticul diferential se face cu celelalte starimpoglicemicesi, in special, cu msminpmuf (vezi Uipoglicemiile). Tratament: admimstrarea de glucoza per as, sau parenteral 8. Sindromul de ansa aferenta (SAy^.Bxistenta si frecventa SAAsunt discutabile,.m ophuaunor autori. . Apare in rezectia gastrica cu-anasto-mozagastrpjejunala si se datoreaza unei stazeHprel ungite. a .suculuj bil)ar si a suculuinancrcatic m.ansa aferenta, cu reflux gastric prin gura de .^astomoza. . Crime, se_caracterizea^,prin aparitia de dureri epigastrice si va^auoii fepipase abundente,,la,o ora dupa mese, in crize. La cxarnenufradiologic, ansa aferenta se injecteaza cu bariu-pe"o lungime mai mare de 10 cm. Tratamentul constain: - mesemici si frecvente, irigefate m decubit lateralsting (se rmpiedlca astfel umplereabbritului'duodenal); V -aritic^lmefgicemddze mafi,' prin efectul antispastlc, favorizeaza refluxul duodenogastric); - reiritervehfie chirurgicala, in cazurile pdrsistente. 9. Sindromul carentidl - rezectia gastrica (prin fiipoaciditate) si scoaterea din circuit a duodenulm (insuficienta utillzare a fermentilor pancreatici si a secretiei biliare) ahtreneaza thlbuiari in absorbtia proteinelor, elecrrdiitilor si vitaminelor, realizarid un sindrom de malabsorb£ie gastrogen. 94

Chnic, se traduce prin: diaree, denu-tritie (scadere ponderala), anemie feri-priva (absorbtie defectuoasa de fier) si, mai rar, anemie megaloblastica (prin carenta de factor mtrinsec), osteoporoza si tetanie (deficit de vitamina D si de Ca), precum si:alte tulburari. Tratamentul consta in: - tratament medical de substitute (acidopeps, triferment, preparate de fier, vitamina.B12, acid folic etc.); - reinterventie chirurgicala pentru repunerea duodenului in circuit. 10. Tulburari dupa vagotomie - nu sunt bine conturate patogenic si clinic, cele mai intalnite fiind diareea post-vagotomie si dischineziile biliare. 5.2.5. Duodenitele Definitie Reprezinta duodenale.

inflamatia

mucoasei

Clasificare Duodenitele pot fi: acute si cronice. In mod obisnuit, in formele acute se produce,afectarea concomitenta a stomacului si jejunului, realizandu-se o gastroduodenoenterita acuta. Etiopatogenie Este neprecizata, majoritatea duode-nitelor sunt secundare unor afectiuni digestive de vecinatate, avand etiologie comuna. Functional, duodenul este considerat „gardianul tubului digestiv" (Allvarez)-Fiind o raspantie in care se intalnesc secretiile gastrice, biliare, pancreatice si intestinale, orice suferinta a acestor sectoare digestive se rasfrange asupra duodenului, si invers.

Anatomie patologica Se cunosc 3 tipuri morfologice de duodenita:

- superficiala (infiltratie pohmorfonu-clearasi edem); - interstitiala (procesul inflamator ajunge pana la muscularis mucosae)-, - atroflca (proces inflamator al intregii mucoase, cu reducerea numarului glandelor Lieberkiihn).

Simptome Clinic, desi necaracteristice, simptomele pot fi grupate in sindromul dispep-tic duodenal", descris de Hatieganu I., care se traduce prin: - durere epigastricasi periombilicala postprandiala; - greata si varsaturi; - pierderea poftei de mancare in timpul meselor (semn caracteristic); —astenie, cefalee si scadere ponderala. Examenele paraclinice releva urmatoarele: -examenul radiologic: relieful mucoasei este neregulat si staza duodenala; - duodenoscopia cu biopsie de mu-coasa dirijata: modificari morfologice diverse; -tubajul duodenal: bila A cu mucus si numeroase leucocite si celule epite-liale descuamate. Diagnostic In duodenita acuta, la „sindromul dis-peptic duodenal", se adauga simptome de gastrita (varsaturi), enterita (diaree) si simptome generale (febra si colapsul). Diagnosticul de duodenita cronica se formuleaza, de asemenea, pe prezenta ,.sindromului dispeptic duodenal", dar numai dupa excluderea ulcerului duodenal sau a altei afectiuni organice duodenale. In practica medicala se abuzeaza de diagnosticul de „gastro-duodenita cronica". Tratament Tratamentul duodenitelor consta in:

- mese mici si repetate, cu repaus postprandial timp de 1/2 ora in decubit lateral drept; - stimulente ale mothitapi duodenale: metoclopramid (Reglan) 1 cp. x 3/zi, cu 15 minute inaintea meselor principale (anticolinergicele sunt contraindicate, pentru ca diminueaza motilitatea duodenala); - fizioterapie (ultrascurte si ultra-violete alternativ) in regiunea duodeno-pancreatica; - tratamentul afectiunilor de insotire (colecistopatii, pancreatita cronica. gastrita cronica,.enterocolite etc.). 5.2.6. Diverticula duodenali Definitie Sunt dilatatii ale peretelui duodena! care comunica cu lumenul. Clasificare Ca si eel esofagieni, diverticulii duo-denali potfi: ,ialsi" (hernierea mucoasei si submucoasei) si „adevarati" Hiemierea tuturor straturiior peretelui duodenal); congenitali (rari) si dobanditi (de pulsiune si tractiune). Anatomie patologica Peste 60% dintre diverticulii duodenali sunt situati pe D9. Sunt de marimi si forme diferite (rotunzi, ovalari, sac-ciformi s.a.), unici sau multipli; mucoasa duodenala este normala. Diagnostic Majoritatea diverticulilor duodenali sunt asimptomatici (90%), fiind o desco-perire radiologics (opacitate persistenta juxtaduodenala, net delimitata, legatade ansa duodenalaprintr--un pedicul). Examenul radiologic si duodenosco-pia vor exclude ulcerul duodenal si tumorile benigne si maligne duodenale (rare). 397

Evolutie. Complicatii Diverticulii" duodenali au evolutie cronica, in cursul careia apar complicatii ca: diverticulita, ulceratia si perforatia pungii diverticulare, hemoragia digestiva superioara (HDS) si, in mod exceptional, malignizarea. Tratament Tratamentul medical al diverticulilor duodenali este identic cu eel din ulcerul duodenal. Tratamentul chirurgicai (exereza diverticulilor) se recomanda cand tratamentul medical este ineficace si in complicatiile diverticulare.

5.3. Bolile intestinului 5.3.1. Sindromul de malabsorbtie Definitie Tulburari datorate deficitului de absorbtie intestinala a substantelor nutritive (in special, grasimi). Termen introdus de Cross, in 1953. Sinonime: sindrom de maiasimilatie, raalnutritie. Clasificare Sindromul de malabsorbtie (SM) poate fi: primar (genetic) si secundar (afectiuni digestive cunoscute) (tabelul 5.1.). Tabelul 5.1. Clasijicarea etiopatogena a sindromului de malabsorbtie /. SMPRIMAR: - Carenta dizaharidazica (lactaza, maltazas.a.) - Enteropatia gluteinica-(boala celiaca, sprue nostras) - Sprue tropica] - Boala Whipple II. SM SECUNDAR: - Boli gastrice (atrofia gastrica, gastrita hipertrofica Menetrier, rezectia gastrica) - Boli pancreatice (pancreatita cronica, cancerul pancreatic, pancreatectomies mucoviscidoza) 95

- Boli hepato-biliare (icter obstructiv, hepatita cronica colestatica, ciroza biliara primitiva, fistule biliare) - Boli intestinale (enteropatis cronica nespecifica, rectocolita hemoragica, boaia Crohn, fistule, scurxcircuitari §i rezecrii intestinale)

Patogenie SM se realizeaza prin doua mecanisme principale: maldigestia si/sau malabsorbtia. 1. Maldigestia — tulburarea digestiei alimentelor, din cauza unei insuficiente secretorii enzimatice intraluminale (gastrica, pancreatica, biliara si intestinala) sau parietale (a dizaharidazelor si peptidazelor enterocitare). 2. Malabsorbtia — tulburare a absorb-tiei intestinale, care poate fj global! -pentru toate principiile alimentare, dar in special pentru grasimi (majoritatea substantelor nutritive se absoarbe in portiunea proximala, iar grasimile in portiunea distala a intestinului subtire) -sau selectiva, pentru aminoacizi, mono-zaharide (glucoza, galactoza), vitamine (B12, acid folic), ioni (Fe^, Cl", K+, Mg^) etc. 3. Bdcteriile intestinale - actioneaza ca factor adjuvant, prin degradarea en-zimelor digestive si consumul substantelor plastice si energetice endogene. Simptome Clinic, SM se caracterizeaza prin-sindroamele coprologic si carential. 7. Sindromul coprologic - este do-minat de prezenta steatoreei - scaune diareice numeroase si voluminoase (500-2.000 ml/24 ore), galbene, grasoase (contin 80% din grasimile ingerate), cu miros ranced. 2. Sindromul carential (malnutritia) se traduce prin:

- scadere ponderala (hipoproteine-mie) moderata (pana la 15%) sau casexie (peste 30%) din greutatea ideala; - anemie feripriva (deficit de Fe) sau megaloblastica (deficit de vitamina B12 si acid folic); - sindrom hemoragic (deficit vitamina K, hippprotrombinemie); - astenie (deficit de K ), Mpotensiune arteriala; - tetanic, osteomalacie, fracturi patologice (deficit de Ca si vitaminaD). Examenele paraclinice sunt necesare pentru precizarea diagnosticului fizio-patologic al SM: 1. Examenul coprologic - pentru maldigestia globala (dupa 3 zile de regim Schmidt). Interpretare - se constata prezenta: - fibrelor musculare, cu striatii (achilia gastrica), nuclei (absenta tripsinei pancreatice) sau ambele situatii (tranzit intestinal accelefat); - amidonului (colorat in violet cu Lugol) sub forma de granule nedigerate, intra- si extracelular in. insuficienta pancreatica (amilaza) si tranzit intestinal accelerat; -grasimilorneutre(colorate inpor-tocaliu cu Sudan HI) in insuficienta pancreatica (lipaza), a acizilor grasi (cristate) in insuficienta hepatica (absenta sarurilor biliare cu rol in emulsionarea si absorbtia grasimilor), a ambeior cand tranzitul intestinal este accelerat (proba Porgers adrninistrarea de tinctura Opi, cate 15 picaturi x 3/zi, duce la disparitia diareei). 2. Malabsorbtia lipidica: - proba cu trioleina si acid oleic, marcate cu C . Interpretare - curba de absorbtie sub 5% a trioleinei (grasimi neutre) in insuficienta pancreatica (lipaza), a acidului oleic (acizi

grasi) in insuficienta hepatica (saruri biliare) si a ambeior in insuficienta intestinala. 3. Malabsorbtia proteica: - determinarea proteinelor series to-tale; - testul cu metionina S' (normal, eliminare fecala;la 72 de ore, mai mica de 2% din doza admiriistrata). 4. Malabsorbtia glucidica: - proba hipefglicemiei provocate (discutabila); - testul cu D-xyloza (normal, dupa adrninistrarea orala a 25 g de substanta, excretia urinara la 3 ore este mai mare de4,5%).5. Malabsorbtia vitaminica: - testul Schilling evidentiaza deficitul de absorbtie intestinala a vitaminei B12 marcata cu Co (absenta factorului intrinsec gastric). 6. Malabsorbtia mirteraia: - determinarea serica a Ca , Fe , K+ etc. 7. Tubajul gastric (secretia HCTj si tubajul duodenal (stimularea secretiei pancreatice cu secretina si pancrea-tozimina). 8. Examenul radiologic gastrointestinal (rezectie, hiperkinezie, disparitia vilozitatilor intestinale etc.). 9. Biopsia intestinala, a duodenului si jejunului proximal, este obligatorie pentru diagnosticul SM primar (atrofia mucoasei). Tratament SM recunoaste un tratament general si unui special. 1. Tratamentul general este comun tuturor formelor de SM si consta in urmatoarele: - regim alimentar sarac in grasimi (sub 40 g/24 ore), dar bogat in proteine si hidrocarbonate; - echilibrare hidroelectrolitica (Ca , Fe , K ) si vitaminica (A, D, K, grupa B s.a.); 397

- sterilizarea florei mtestinale (Tetraciclina, Eritromicina, Neomicina etc.). 2. Tratamentul special adecvat iiecarei forme particulare de SM, primar sau secundar (de exemplu: Acidopeps si vitaminaB12 in SM gastrogen; Triferment in SM pancreatogen s.a.m.d.). a) Carenta lactazicd - este eel mai frecvent SM intalnit. Se datoreaza unui deficit genetic in secretia intestinala de lactaza. Afectiunea debuteaza la nou-nascut (cu sau fara lactazurie), simptomele atenuandu-se in timp, prin mecanisme secretorii compensatorii. La adult se manifesta prin aparitia brusca, dupa 10-15 minute de la ingestia de lapte sau derivate lactate, a unor dureri periombi-licale, balonari, zgomote hidroaerice, urmate de evacuarea unor scaune apoase si fiatulente, insotite de ameteli, transpi-ratii si paliditate, tulburarile repetandu-se dupa fiecare consum de lapte. Testul de toleranta la lactoza simp/la sau cu lactoza marcata cu C si biopsia jejunala precizeaza diagnosticul. Tratamentul consta in evitarea consumului de lapte si de produse lactate si in refacerea tolerantei prin intro-ducerea acestora in cantitati mici progresiv. b) Enteropatia gluteinica - sinonime: boala celiaca, sprue nostras, sprue netro-pical. Se intalneste in tarile cu clima tem-perata (sprue netropical), predominant la sexul feminin. Boala genetica produsa prin meca-nism imunologic (prezenta HLA-Bg pana la 78%), tradusa prin intoleranta intestinala la gliadina - fractiune proteica din glutenulunorcereale (grau si secara). 96

Debut in copilarie, intre varstele de 6 luni si 4 ani (boala celiaca), prin triada: steatoree, rntarzierea cresterii (infantilism intestinal) si marirea de volum a abdomenului, la care se adauga anemia. Prima remisie - la varsta de 5-7 ani. Se manifesta din nou in jurul varstei de 30 de ani (sprue nostras), dar cu simptome coprologice si carentiale mai discrece. Diagnostic de certitudine formulat pe: proba cu gluten (adrrunistrarea de 25-50 g de gluten accentueaza steatoreea) si biopsia jej unala (atrofia mucoasei intestinale). Tratamentul enteropatiei gluteinice consta m: - dieta fara gluten; sunt permise: porumbul, orezul si cartoful; - Prednison 40-60 mg/zi, in perioadele acute; -tratamentul general comun al SM. c) Sprue tropical - boala de etiologie necunoscuta, cu caracter endemic in regiunile tropicale (India, Hong-Kong, Indonezia, Cuba s.a.). Clinic, se manifesta prin diaree cronica, scadere ponderala, intoleranta la lapte (deficit si de lactaza intestinala ?) s.a. Tratamentul consta in urmatoarele: - acid folic 10-20 mg/zi si antibiotice (Tetraciclina, Neomicina, Eritromicina); - tratamentul general comun al sindromului de malabsorbtie. d) Boala Whipple -descrisain 1907, si cazuri rare, predomina la barbati intre 20 si 50 de ani si in tarile anglo-saxone. Etiopatogenia si mecanismul patogenic al bolii nu sunt cunoscute (microbiana, imunologica). Anatomie patologica: lipodistrone intestinala (ileojejunala) tradusa prin infiltratia mucoasei cu celule histiocitai'e

continand corpusculi PAS-pozitivi, care blocheaza absorbtia substantelor nutritive. Clinic, se manifesta prin steatoree (5-10 scaune/zi), scadere ponderala, artralgii, melanodermie, tulburari neuro-psihice s.a. Pentru diagnostic, sunt necesare biopsia intestinala sau ganglionara. Evolutia este cronica (ani), cu perioade de remisie si de exacerbari, in final casexie si boli intercurente. Tratamentul consta in adrninistrarea de: -hormoni corticosteroizi (Prednison) si antibiotice (Tetraciclina, Neomicina, Eritronucina); - tratamentul general comun al sindromului de malabsorbtie. e) Gasteroenteropatia exsudativd -sindrom determinat de afectiuni digestive si extradigestive diverse, caracterizat prin pierdere de proteine la nivelul tractului gastrointestinal, urmata de hipoproteinemie si edeme. Cauzele sunt digestive (gastrita Me-n^trier, enteropatia gluteinica, boala Whipple, rectocolita hemoragica, enteropatia cronica nespecifica. pancreatita cronica, fistule digestive s.a.) si extradigestive (sindromul nefrotic, agamag]o-bulinemia, insuficienta cardiaca con-gestiva s.a.). Diagnosticul se sustine pe eviden-tierea pierderii de proteine la niveh:! tubului digestiv prin metode radioizo-lopice (testul cu metionina S" ). Tratamentul cuprinde urmatoarele mijloace: -tratamentul afectiunii cauzale; - adrninistrarea de hidrolizate proteice parenteral (Aminoplasmal, Aministeril, s.a.) si antibiotice (Eritromicina. Neomicina s.a.). 5.3.2. Enterocolita acuta Definitie Inflamatia acuta a intestinului subtire (jejun si ileon), la care se asociaza un grad de

afectare a intestinu] ui gros (ente-rocolita) sau/si a stomacului (gastro-enterita). Etiopatogenie Cauzele enterocolitei acute (ECA) sunt variate: 1. infectioase - bacterii (salmonelle, stafilococ, streptococ, enterococ, Clostridium botulinum) si virusuri (entero-viroze, Coxackie, ECHO s.a.); 2. toxice - exogene (Hg, P, As, Pb), endogene (uree), medicamente (salicilati, purgative), cmperci (amamta muscaria, amanita phalloides) s.a.; 3. alergice - alimente (produse lactate, preparate de came, peste, oua, fragi, capsune), medicamente diverse s.a.; 4. fizice - alimente consumate in cantitati mari, preareci sau prea fierbinti. Eactorii etiologici determina modi-ficari locale intestinale (exacerbarea mi-crobismului, secretiei hidrice, mucusului si peristaltismului intestinal) si la dis-tanta, prin endotoxine (alterarea starii generale, tulburari cardiovasculare s.a.). Simptome Clinic, debut brusc dupa ingestie, la cateva minute sau ore in alergia digestiva, la 2-6 ore in tcxiinfectiile alimentare, prin: - dureri colicative periombilical sau difuze, borborisme; - diaree (semn caracteristic de ente-ritl), cu scaune numeroase (10-20/zi), deschise la culoare, la care se pot adauga mucus (colita) si varsaturi (gastrita); - febra (in infectiile alimentare), alterarea starii generale, deshidratare si colaps; - tulburari neurologice (in botulism paralizia muschilor ocuiari, uneori, ireversibila). Examenele paraclinice constau in: 397

- coprocultura, pentru identificarea agentului patogen infectios; - leucocitoza (in infectiile alimentare); eozinofilie sanguina (in enterocolitele alergice); - ionograma serica si rezerva alcalina (pentru evaluarea rulburarilor hidroelec-trolitice si acido-bazice); - examenul radiologic baritat: tranzit intestinal accelerat si mgrosarea mucoasei intestinale, care dispare dupa 24-48 de ore de la ingesria alimentului alterat sau ca test de provocare in perioada de acalmie (pranz baritat + alimentul alergizant). Diagnostic pozitiv Aparitia brusca a diareei si durerilor abdominale, la mai multi membri din familie sau coiectivitate (cantine, restau-rante), care au consumat acelasi aliment (in toxiinfectiile alimentare) sau individual si repetat (in alergia digesliva). Diagnostic diferential ECA se va deosebi de: - infectiile intestinale specifice, care au caracter epidemic si tablou clinic si biologic caracteristice (dizenteria, febra tifoida. sau paratifoida, holera); - enterocolitele cronice acutizate (enteropatia cronica nespecifica, glu-teinica, boala Crohri s.a.). Evolutie. Prognostic Majoritatea ECA se vmdecain 2-3 zile; netratata corect, o parte se poate croniciza. Prognosticul este benign, cu exceptia botulismului, in care mortalitatea se mentine ridicata. Profilaxie Masuri igienice de preparare, con-servare si manipulare ale alimentelor. 97

Tratament Tratamentul ECA cuprinde: - repaus la pat si aplicatii calde pe abdomen; -regimul alimentar: hidric in prima zi (ceai de menta neindulcit, zeama de orez; supade legume strecurata), a doua .zi se adauga branza de vaci, in ziua a treia came fiarta, iar in zilele urmatoare se revine treptat la un regim alimentar normal; - antiseptice intestinale: Furazolidon 100 mg, Saprosan 100 mg, 1 cp. x3-4/zi s,a.; in formele grave, se administreaza antibiotice cu spectru larg: Cloram-fentcol, Tetraciclina sau Neomicina, 2-3 g/zi, per os; - antispastice (Tinctura de belladona, Papaverina etc.); - perfuzie i.v. cu sol. fiziologica, glucozata 5%, si Hemisuccinat de hidro-cortizon, pentru combaterea tulburarilor Mdroelectrolitice, socului toxicoseptic si hipovolemie; - in alergia alimentara: intreruperea alimentului alergizant, corticosteroizi si antihistaminice; -in botulism: ser antibotuhnic. 5,3.3. Enteropatia cronica nespecifica Definitie Inflamatia cronica a intestinului subtire, cu sau fSra afectarea colonului. de etiologie diversa. Sinonime: colita de fermentatie si putrefactie, enterocohta nespecifica (Fo~ dor), enteropatia cronica plurierjologica. Deoarece prezenta infectiei si a modificarilor morfologice ale mucoasei intestinale nu sunt obligatorii, termenul de „enterocolita cronica" afost rnlocuit cu eel de „enteropatie cronica nespecifica". pentru a o

deosebi de enteropatiile cronice specifice (tuberculoase lemo-ragica, gluteinica, boala Crohn etc.). Cadrul nosologic al enteropatiei cronice nespecifice (ECN) se afla in continua remaniere. Frecventa Incidenta ECN nu este pi izata, deoarece nu toti autorii o considera ca o entitate clinica. Etiopatogenie In ECN, intervin factor! etiologici multipli si variati care pot fi grur -iti asifel (dupa Berliner): 1. alimentari (disbacterieni)regim ahmentar unilateral in principii nutritive, antibioterapia orala prelungita (favori-zeaza dezvoltarea predominanta a florei intestinale de fermentatie sau putrefactie); 2. infectiosi (bacterieni, v; ii, mi-cotici),' 3. toxici (Hg, Pb, alcool, medicamente, uree s.a.); 4. alergici (peste, unt, capsune etc.); 5. parazitari (giardia, sirongiloides, ankilostoma s.a.); 6. secundari - tulburarea seer:: tiei digestive superioare (gastrice, panCieatice, hepatice), a tranzitului intestinal (censti-patia cronica, abuzul de purgative). ECN apare cu precadere la subiectii care prezinta anumite deficiente enzimatice genetice (iactaza ss la care factorii etiologici mentionati de rmina un dezechilibru al florei saprofite (disbioza. intestinala), cu exaccruarea proceselor de fermentatie sau putrefactie. In final, se produce perturbarea moti-litatii, secretiei, digestiei si absorbtiei intestinale (Fodor O. si col., Ghe< ■ -'hescu B. si col.). Anatomie patologica

Congestia mucoasei jejunului si ileonului, cu hipersecretie de mucus. Simptome Simptomatologia clinica a ECN este poiimorfa, tradusa prin: - diaree cronica (saptamani sau luni), cu 2-6 scaune pe zi, continand mucus fara. sange, declansata de greseli alimen-taresaustres; - dureri abdonunale colicative sau permanence, periombilical sau difuze; - deshidratare si scadere.ponderala; - tulburari generale (astenie fizica, cefalee, sornnolenta, stari lipotirnice), consecinta a sindromului de autoin-toxicatie coprologica. Examenele paraclinice, in ECN, constau in: 1. examenul coprologic, dupa pranzul Schmidt, pentru digestie, chimic, bacteriologic si parazitologic: - procesele de fermentatie: scaune deschiselaeuloare, galbene, moi si abun-dente; granulatii de amidon intra- si extracelular nedigerate, flora iodofila abundenta; reactia acida (acizi organici n: 18-24 ml); -procesele de putrefactie: scaune in-chise la culoare Conine), mai consistente, fetide; fibre musculare nedigerate, flora proteoiitica abundenta, reactie alcalina (NH3, n: 2- 4 ml); - in ambele cazuri, prezenta mu-cusului si leucocite (infiamatie); - evidentierea agentului patogen: bacterian, micotic sau parazitar; 2. secretia digestiva (gastrica, pancreatica si hepatica); 3. sindromul de malabsorbtie (testul cu trioleina si acid oleic, marcate cu C , D-xyloza, Scmlling s.a); 397

4. ionograma serica (scaderea Na , K , Ca , Fe ) si proteinele totale (scad); 5. examenul radiologic intestinal: tranzit accelerat, hipersecretie si ster-gerea vilozitatilor mtestinale. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de ECN se orienteaza dupa: durerile periombilicale, borboris-me si diaree, declansate dupaingestia de lapte, duiciuri sau vegetale, scadere ponderala moderata si tolburari generale. Se formuleaza diagnosticul de certifu-dine dupa ce, clinic si paraclinic, au fost excluse enteropatiile cronice specifice. Diagnostic diferentiai ECN va fi diferentiata de: - colonul iritabil: se caracterizeaza prin scaune diareice alternand cu consti-patie, mucus abundent, declansate de stres; examene paraclinice normale; - reciocolita ulcerohemoragica: diaree mucosanguinolenta, tenesme rec-tale, denutritie, examenul endoscopic si biopsia rectala precizeaza diagnosticul; - tuberculoza intestinala (0,5-1%): dureri pi^orninant in fosa iliaca dreapta (tuberculoza ileocecal! 95%), diaree, uneori sanguinolenta, refractara la tratamentul obisnuit; stare subfebrila si semne de impregnate bacilara, JDR la tuberculina pozitiva; examenul radiologic - intarzierea progresiunii bariului in jejunoileon cu 10-12 ore (la tehnica Pansdorf), imagini neregulate ale ansei intestinale (forma ulceranta) sau hi-droaerice, in „tubuxi de orga" (forma stenozanta); proba terapeutica pozitiva (ameliorarea dupa tubereulostatice); - enteropatia gluteinica: steatoree accentuata dupa consumul de cereale (grau si secara), examenul histoimuno-Iogic al 98

mucoasei jejunale (atrofie si diminuarea activitatii enzimatice); - boala Crohn: diaree nesanguino-lenta, dureri predominant ileocecal, stare subfebrila, scadere ponderala, examen radiologic caracteristic (imagini poli-poide ,jh piatra de pavaj", apoi stenoza ileala), examenul endoscopic si bioptic precizeaza diagnosticul; - tumorile intestinale: se exclud pe baza examenelor clinic, radiologic si histologic. Evolutie. Complicate ECN are evolutie benigna, influ-entata de tratamentul medical. Ea se poate complica cu sindromul de malabsorbtie si infectii intercuxente. Tratament Mijloacele terapeutice in ECN constau in: 1. Regimul dietetic: - hidric, 1-2 zile (ceai de menta neindulcit, zeama de orez), in perioadele de acutizare; apoi - diferentiai, opus procesului biochi-rnic intestinal, 3-4 saptamani: in procesele de fermentatie, se administreaza proteine (came slaba, branza de vaci, oua), pentru a favoriza dezvoltarea florei de putrefactie; in procesele de putrefactie, se administreaza glucide (lapte dulce, paste fainoase, piure de legume, fructe coapte), pentru favorizarea dezvoltarii florei de fermentatie; in continuare:

antibiotice cu spectru larg (Ampicilina, Tetraciclina, Neomicina) 2 g/zi, 6-10 zile in perioadele acute, urmate de tratament antiinfectios de mtretinere, administran--du-se svufarmda sau antibioticul eficace, 5-6 zile pe luna, timp de 6-12 luhi; - patogenie: de substitute a secre-tiilor digestive superioare (acidopeps, triferment) sau de corectare a tulburarilor carentiale (preparate de fier, acid folic, vitamina E12, hidroHzate proteice s.a.); - simptomatic: antispastice (Papave-rina, Scobutil) si antidiareice (carbonat de calciu, bismut subnitric in cantitate mica). 3. Cura hidrominerald - ape clorosodice (Slanic Moldova, Sangeorz, Olanesti, Valcele s.a.), care activeaza secretiile digestive, scad procesele inflamatorii si schimba reactia - pH-ul intestinal, 53,4. Boala Crohn Definitie Infiamatie cronica nespecifica, cu caracter granulomatos, necrozant si fibrozant al ileonului terminal (60%), dar si la alte segments ale tubulin digestiv (stomac, colon). Afectiune descrisa de Crohn, in 1932. Sinonime: ileita terminala, enterita regionala.

- regim In zig-zag, alternanta de zile cu proteine si zile cu glucide. Indiferent de tulburarile biochirnice intestinale, suntinterzise: alimentele cu resturi celulozice (legume si fructe verzi), paine neagra., conservele etc. 2. Tratamentul medicamentos: - etiologie: sulfamide intestinale (Furazolidon, Saprosah), 4-8 cp./zi, sau 397

-teste biologice, pentru sindromul de Frecventa:. predomina labarbati, intre .20 malabsorbtie. si-4fi^e~1ffii."' Diagnostic pozitiv -El&patogenie Adult tanar, pfezentand triada clinica: Nu este precizata; etiologie multifac-toriala dureri in fosa iliaca dreapta, diaree cronica si (bacteriana, virala, genetica), patogenia stare subfebrila; examenul radiologic imunologica. fiind cea mai acceptata (prezenta evidentiaza intinderea leziunilor, iar biopsia anticorpilor antimu-coasa si antifibre intestinala confirm! diagnosticul. musculafe intestinale). Diagnostic diferential Anatomic patologica Boala Crohn se va deosebi de: Macroscopic: stenozari segmentare intercalate cu rx>rtiuni de intesrin normal tuberculoza intestinala, enteropatia cronica (semn caracteristic).; pe sectiune -granulatii, nespecifica, tumorile intestinale, apendicita cronica s.a. ulceratii si fistuleintestinale. Histologic: prezenta degramiloame (75%) Evolutie. Complicatii formate din celule gigant si infiltratie Evolutia bolii este indelungata, cu iimfocitara si plasmocitara a intregului perete perioade de remisie si exacerbari si aparitia intestinal. complicatiilor: abcese, fistule, stenoze intestinale, sindromul de malabsorbtie s.a. Simptome Clinic, debut rar acut, de tip apendicular, de cele mai multe ori necaracte- ristic. '-In perioada de stare, se constata: stare subfebrila, dureri abdorninale, scaune diarejce nesangerande, scadere ponderala s? inrpasjare difuza sau tumorala*tffo.sei ifiace'drepte. Exameflele paraclinice constau in: - examerSJi radiologic baritat sau irigoScopie:*nidal.rigiditatesegmentara, apoi ifoagnn. polipoide „in piatra de pavaj" si stenoza ileonului terminal; - endosco^ia intestinala: inflamatia mucoasei, cu granulatii si ulceratii; - biopsia aspirati va intestinala precizeaza diagnosticul, evidentiind modi-ficarile histologice descrise (granulomul necazeifofm); ■99

Tratament Consta in urmatoarele: - repaus la pat in perioadele acute; - regim alimentar de crutare: sarac in grasimi (cand este prezenta steatoreea) sau in rezidii (in stenoza intestinala); - sulfamide intestinale; de electie se utilizeaza Salazopyrin, cp. 500 mg, in doze medii de 2 g/zi, timp de 1-3 ani sau toata viata (cura continua); - corticosteroizi (Prednison, Super-prednol) in doza initiala de40-60 mg/ zi, 7-10 zile, apoi 10-20 mg/zi, timp de 3 luni, cate 2-3 cure anual. Asocierea corticosteroizilor cu Salazopyrin creste procentajul de ameliorare a leziunilor intestinale;

-imunosupresive: azatioprfna (Imuran) in doza. de 2 mg/kg corp/zi, 10 zile, apoi 1 mg/kg corp/zi, cure prelungite, 1 -2 ani. Asocierea imunosupresivelor cu corricosteroizii reduce dozele terapeutice si creste eficacitatea, prelungind durata perioadelor de remisie; - tratament chirurgicai: rezectia ileonului terminal, cu hernicolectomie dreapta si anastomoza terrrtino-terrai-nala; recidive postoperatorii dupa 5 ani - pana la 50%. Indicatii: tratament medical ineficace si complicatii (abcese, fistule, perforata, hemoragie, ocluzie intestinala s.a.). 5.3.5. Diverticula intestinali Definitie. Clasificare Expansiuni ale peretelui intestinal -diverticuli care, ca si cei ai esofagului, pot fi: falsi sau adevarati, congenital! si dobanditi, mici (solitari) sau multipli (diverticuloza). Diverticuli! intestinali intereseaza, in ordine: - jejunul (0.25-1%); sunt multipli, localizati la nivelul unghiului duodenojejunal si in prima ansa jejunala; - ileonul (2%); solitari - diverticulul Meckel (rest embrionar al canalului omfalomezenteric, situat pe ileon, la 50-90 cm de valvula ileocecala, pe marginea opusa mezenterului, cu lungime intre ] 0 si 20 cm, uneori ma! mare, din prirnii ani de viata si la adult); -colonul (5%) (sunt multipli). Simptome Majoritatea diverticulilor intestinali sunt asimptomatici (latenti); devin manifesti cand

se comphca(diveificuIita, ulceratie, perforatie, hemoragie, ocluzie si, in mod exceptional, malignizare). Examenul radiologic baritat precize^ za diagnosticul (opacitati net delimitate, ovale sau rotunde, de dimensiur*1 variabile, pana la 10 cm). Tratament Tratament medical: dietetic, ant: biotice, hemostatice etc. (dupacaz). Tratament chirurgicai: enterectom: segmentara, cu exereza diverticulile atunci cand tratamentul medical esi ineficace sau cand apare o complicate 5.3.6. Colonul iritabil Definitie Disfunctie motoric si secretorie intestinului gros, caracterizata prin dure abdorninale, tulburari de tranzit si el minarea de mucus, fara. leziuni organic (R. Paun). Sinonime: cohta spastica, colita mv coasa, colita mucomembranoasa. Etiopatogenie Dezechilibru neuro-vegetativ dete> minat de stresul psihic, care produc hipermotilitatea colonului si hipersecreti.. de mucus (nueste obligatoriu). Frecventa Afectiunea este mai frecventa : intelectuali si la sexul feminin, intre 2. si 50 de ani; dupa varsta de 50 de ai diagnosticul de colon iritabil se va foi mula numai dupa eliminarea cauzele organice (cancerul de colon etc.). ■i Simptome Clinic, se traduce prin: 4f

dureri abdorninale intermitente predominant in flancul stang, dedansat-detraumepsihice; - scaune diareice continand mucus (colita mucoasa) sau membrane - mu-lajul intestinal al acestuia (colita muco-membranoasa), ori scaune diareice altemand cu constipatie, fara sange (dia-gnostic diferential cu rectocolita ulcerohemoragica); - tuseul rectal si examenele paracli-nice (irigografia, rectosigmoidoscopia si biopsia intestinala) sunt normale.

Intereseaza toate grupele de varsta, dar mai ales intervalul 20-40 de ani. Etiopatogenie Nu este precizata (genetica, infec-tioasa, alergica, autoirnuna etc.). Anatomie patologica Mucoasa intestinala de culoare rosu-violacee, edematiata, lucioasa, fara desen vascular, cu pliurile disparate si care sangereaza usor; in stadiile mai avansate, apar ulceratii si iormatiuni pseudopolipoide.

Simptome Evolutie RCUH debuteaza insidios prin: Estebenigna-, cu aparitia tulburarilor - scaune mucosanguinolente si tenesme intestinale numai in stare de veghe (actiunea factorilor stresanti) si absenta acestorain rectale; timpul noptii. - dureri in flancul si fosa iliaca stangi; -manifestari generale: stare subfebrila, Tratament anemie feripriva (din cauza rectoragiei), Consta in urmatoarele mijloace: denutritie (sindrom de malabsorbtie). - regim alimentar de crutare in functie de Examenele paraclinice constau in: toleranta individuals (fara lapte si cmditati); irigoscopie: pete opace datorate - tranchilizante (Meprobamat, Diazepam, ulceratiilor, disparitia haustratiilor; in mod Hidroxizin), sedative (Luminal, Bromoval, exceptional, fistule si stenoze; Sedocalm), 1 cp. x 2-3/zi si psihoterapie; -rectosigmoidoscopie: leziuni (ulceratii si - echilibrante neurovegetative hemoragii) uniforme si continue (Dis-tonocalm), 1/2-1 cp. x 2-3/zi; - antispastice (Papaverina, Scobutil, (caracteristic pentru RCUH) si fragili-tatea Colospasmin, Debridat). 1 cp. x 2-3/zi. mucoasei; - endobiopsia de mucoasa este 5.3.7. Rectocolita ulcerohemoragica im-portanta pentru diagnosticul diferential al Definitie RCUH. Inflamatia nespecifica a mucoasei rectale si colonului, caracterizata prin ulceratii si Diagnostic pozitiv Diagnosticul de RCUH este formulat pe hemoragii cu tendinta de extindere centripeta semne clinice (scaune diareice cu mucus si la intregul colon. sange, precedate de tenesme); Frecventa rectosigmoidoscopia precizeaza Incidenta rectocolitei ulcerohemo-ragice (RCUH) este evaluata la 3,5-6,5/ 100.000 diagnosticul. iar irigoscopia evidentiaza extinderea leziunilor. locuitori in SUA, Canada, Suedia si Anglia; in tara noastra, este inferioara, dar se afla in crestere (Fodor O.). 100

Diagnostic diferential RCUH se deosebeste de:

—cancerul rectal: diagnostic formulat pe rectoragie, subocluzie, tuseu rectal si rectoscopie cu biopsie dirijata; - tuberculoza intestinala - diaree sanguinolenta, febra, dureri in fosa ihaca dreapta (localizare ileocecala), antecedente tuberculoase, IDR la taberculina pozitiva, bacilul Koch prezent in coprocultura; — boala Crohn cu extindere la colon; diagnostic formulat pe: semne clinice (diaree, mai rar sanguinolenta, si dureri in fosa iliaca dreapta), examen radiologic (imagini polipoide si stenozante ale ileonului terminal), endoscopic (leziuni discontinue, segmentare) si terapeutic (raspuns slab la corticosteroizi si frecvente recidive postoperatorii). Forme clinice RCUH se prezinta sub urmatoarele forme clinice: acute, cronice remitente si cronice continue (Spdrchez si col., 1962). Evolutie. Prognostic. Compiicatii RCUH are evolutie cronica, cu perioade de acutizare (de 2-6 saptamani) si prognostic rezervat din cauza complicatiilor infectioase (abcese ale colonului sau perianaie, peritonite generalizate sau localizate, secundare perforatiei intestinale), fistule, hemoragii masive si malignizare (RCUH constituie un factor de rise pentru cancerul de colon).

formele grave -menti-nandu-se pana cand se obtine amehorarea sindromului coprologic apoi se reduce la doza de intretinere de 2-3 g/zi, timp de 2-3 ani, tratament continuu sau dis-continuu, sub control periodic hematologic (anemie hemolitica), renal si hepatic. 4. ACTH si corticosteroizii au efect antiinflamator si imunodepresiv, se administreaza in formele severe si fara raspuns la Salazopyrin. Tratamentul se incepe cu ACTH si se continua cu corticosteroizi. - ACTH in doza de 50-100 u.i./zi, in perfuzii i.v. sau injectabil i.m., 10 zile; - Prednison, 60-100 mg/zi, dozele reducandu-se treptat pana la 10 -mg/zi, timp de 3-5 saptamani sau pana la obti-nerea ameliorarii clinice si endoscopice; - HemisuccinatuI de hidrocortizon, 200-1.000 mg/zi, in perfuzie i.v. in formele hipertoxice. 5. Imunodepresive - Imuran in doze identice cu cele din boala Crohn, asocial sau nu cu Salazopyrin, dar cu efecte mai slabe in RCUH. 6. Microclisme cu Hidrocortizon acetat sau Hidrocortizon hemisuccinat plus 1/2 flacon vitamina A, in 120 ml apa sau sol. fiziologica, avand rol antunflamator si epitelizant.

Tratament Tratamentul RCUH este medical si chirurgical, constandin: 1. Repaus la pat in perioadele acute. 2. Regim alimentar de crutare (ceai de menta, sue de fructe, oua moi, came fiarta), cu excluderea laptelui si a derivatelor, precum si a cruditatilor. 3. Suhamide mtestinale: - Sulfalazina (Salazopyrin) cp. 500mg, per os, doza initiala de tatonare 6 g/zi care, daca este suportata, se creste pana la 10-12 g/zi in 4f

7. Tratament chirurgical—colectomie segmentar! sau totala cu anastomoza ileorectal! in RCUH rezistenta la tratamentul medical sau complicate (perforatie sau hemoragie). 53.8. Cancerul colonului Generalitati Tumorile intestinului pot fi: benigne (polipi, adenoame, fibroame s.a.), loca-lizate predominant la nivelul mtestinului subtire, si mallgne (epitelioame si lim-fosarcoame) la nivelul mtestinului gros. Frecventa Epiteliomul (carcinomul) reprezinta 95% dintre tumorile maligne ale colonului si locul al treilea din totalul tumorilor maligne ale tubului digestiv. Intereseaza ambele sexe, egal, cu in-cidenta maxima dupa varsta de 50 de ani. Etiopatogenie Nu este precizata. Ca factori de rise (,,stari precanceroase"): rectocolita hemoragic!, polipoza colonului s.a. Acestea evolueaza timp de 10-20 de ani si degenereaza in 2-4 ani sub influenta factorilor favorizanti (genetici, flora anaeroba, alimentatia fara fibre vegetale, radiatia ionizanta etc.). Anatomie patologica Carcinomul colonului se prezinta sub trei forme: vegetanta, ulceranta si infil-tranta izolate sau asociate. Aproximativ 30% dintre cancerele intestinului gros se localizeaza la nivelul sigmoidului. iar 40% sunt rectale (fig-5.H.). Simptome Debut clinic necaracteristic. In perioada de stare se constata: 101

25%^. Colon transvere GOIOR

/J

3,7% / J

2,8% ( /ted

)>

f Colon descendenr 7,3% pad ?,2%

Fig. 5.11. Distributia cancerului de colon si rectal (dupa Gheorghescu B. si col.) - talburaridetranzitmtestinal: diaree in tumorile colonului drept (cec si ascendent) si constipatie sau subocluzie in tumorile colonului stang (sigmoid si descendant); - hemoragia intestinal! este mai frecventa in localizarile colonului stang; - durerile abdominale, colicative sau permanente, sunt mai frecvente in localizarile colonului drept; - palparea tumorii la nivelul cecului sau sigmoidului; - manifestari generale (inapetenta, scadere ponderala, paliditate), Examenele paraclinice in ordine: - tuseul rectal (TR) depisteaz! tumorile situate la 10 cm; - examenul radiologic (irigoscopie si irigografie) evidentiaza: imagine lacunar! (forma vegetanta), nis! crateriform! (forma ulceranta), rigiditate segmentar! (forma infiltrativ!) si aspecte mixte; - rectosigmoidoscopia si colonosco-pia cu biopsie dirij at! - precizeaz! diagnosticul; - tomografia computerizata (TC) -evidentiaza adenopatiile regionale si me-tastazele (peritoneale si hepatice); - determinarea antigenului carcino-embrionar (ACE), in fazele incipiente ale cancerului de colon, are

concordant! diagnostic! de 50-60%, fiind prezent si in alte localizafi neoplazice. - anemie Mpocrorna, VSH accelerara, hipoproteinemie, hemoragii oculte etc. Diagnostic pozitiv Tulburari intestinale nesistematizate, bolnav avand peste 40 de ani; tuseul rectal (exclude 50% din tumorile intestinului gros), examenul radiologic §i endoscopic precizeaz! diagnosticul. Diagnostic diferentiai Se face cu: rectocolita ulcerohemoragica, tuberculoza ileocecal!, tumorile intestinale benigne (polipi, adenoame, fibroame s.a.). Evolutie. Complicatii. Prognostic Bolnavii neoperati decedeazain 1 -3 ani de la diagnosticare, prin metastaze, complicatii (perforatii si hemoragii in cancerul de colon drept, stenoze in cancerul de colon stang) sau casexie. Tratament Tratamentul cancerului de colon este, in ordinea eficacitatii, chirurgical, chimioterapic si radioterapic: - tratament chirurgical consta in hemi-colectornie dreapta sau stang!. Supravie-tuirea peste 5 ani - de 50%, cu procentaj superior sau inferior acestuia in functie de localizarea tumorei la mucoasa sau muscular!, de prezenta sau absenta adenopatiiior regionale si ametastazelor (respectiv stadiile I, JJ, IU si IV); - chimioterapia cu asociatie de citostatice - pre- si postoperator.

^ radioterapie, 3.000-4.000 de radiatii,pre- si postoperator siin cazurile inoperabile. 53.9. Parazitozele intestinale Din cauza incidentei crescute si simp-tomatologiei polimorfe, parazitozele intestinale pot masca sau complica orice enteropatie organic!. Clasifjcare Principalele clase de paraziti care infesteaza intestinul sunt redate in tabelul 5.2. Tabelul 5.2. Clasificarea parazitilor intestinali I.PROTOZOARE: Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Balantidium coli, Trichomonas buccalis II. NEMATODE: Ascaris lumbricoides, Oxyurus vermicularis, Strongyloides stercorals, Ancylostoma duodenalis, Trichocepha-lus dispar, Tricbinella spiralis III. CESTODE: Taenia saginata, Taenia solium, Botricephalus latus, Hymenolepis nana

Simptome In functie de ciclul biologic, de localizarea si intensitateamfestarii, parazitozele intestinale determina in organismul gazda diverse tulburari printre care: - inflamatorii (lezarea mucoasei, modificari ale echilibrului florei si chimismului intestinal), traduse prin: diaree, anorexie, great! si varsaturi;

413

- mecanice: obstructia coledocului -icter (lambliaza), intestinului (ascari-dioza) sau vaselor lirnfatice (strongi-loidoza);

102

413

Tabelul 5.3. Diagnosticul si tratamentul principalelor parazitaze intestinale Parazitoza

LocaHzare Forma clinics Complicatii

Medicatia antiparazitari

1. Metronidazol (Flagyl) cp. 250 mg, I x 3/zi, 7 zi]e 2. Fasigyn cp. 500 mg, 4/zi (.Entamoeba (do29 histolytica) Unica), 2-4 zile 3. Ernetina clorhidrica 120 mg, 1 mg/kg corp/zi, s.c, 10 zile; efecte toxice miocardicc si renale 2. Lambliaza Duoden, Asimptomati Forma 1. Meironidazol (Flagyl) cp. 250 (Giardia jejun adulta in mg, 1 x 3/zi, 5 zile ca sail intestinalis) bila, chisturi 2. Fasigyn (doza identica alternants tn MF amibiaza) diaree3. Mepacrin (Alebriana) cp. constipatie, lOmg icter 1 x 3/zi, 5 zile, se reia dup5 o pauzg de 2 saptamani Colon, Tetraciclma cp. 250 mgx 4/zi, 10 3. Baiantidioza Asimptomati Forma adulta in zile (Balartiidium coli) rect ci MF dizenterie baiantidiana Sindrom 4. Trichtmoniaza Colon Forma Tratament identic lambliazei intestinala (secundai dispeptic adulta m necaracteristi MF a infestani c genitale) Sindrom Forma 1. Piperazina (Nematocion) cp. II. NEMATODE 1. Jejun (dupa dispeptic adulta si ou5 5D0mg,2x 3/2> sol. 1D%. Ascaridioza trecerea necaracteristi in MF; Ex. 4 lingurite/zi si 20%, 2 (Ascuris larvei c, baritat lingurite/zi. a.m. 4 zile tumbricotiiex) prin ficat ocluzie (imagini 2. Tetramizo) (Decaris cp. 50 si intestinala, lacunare mg, pulmon) sindrom liniare) Levamisol cp. ISO ), 2-4/zi, Loffler in fttnc{ie de greutaiea corporals (doza unica) 3. Mebendazol (Vermox) cp. i 00 mg x 2/zi 3 zi!e (doza identic la adulp si copii) I: ascaridioza, o\mroz5, anchifostomiaza 2. Oxiuroza Forma Iieon, cec, Prurit anal 1.Nematocton. doza identica (Oxiunts (feraela (autoinfestar adulta" si ascaridioza, dar 2 cure a 7 zile vermicularis, ou3 in MF migreazS e), gratajsi cu 10 ziie pauz3 intre ele Enterobius noctura suprainiecjie 2. Vermigal sol. 1 %, 5-6 vermicuiarh) anal lingurite pentru (doza unica) dupa micul depunere dejun. a 5 ziie, se reia dupS 3-4 oujlor) saptamani (tratamentul rcin&starilor) 1: tratament de elecue in axiurozS ji strongiloidoza Larve in 3. Strongiloidoza Duoden Sindrom 1. Vermes (dozi identica sucul (StrvngytoitUs dispeptic ascaridioza) stereo ralis) necaracteristi duodenal 2. Vermigal (doza identica c, leziuni psiuroza) cutanate si 3. Loxuran cp. 50 mg, I, PROTOZOA RE I. Amibiaza

Sigmoid, cec, ficat (rar)

Diagnostic

Parazitul Dizenterie adult §i amibiana, abces hepatic chisturi MF

Parazitoza

Localize re

4-Anchilostomi aza

Duoden,

(Ancylostoma duodaialis)

jejun

ID

103

cutanate (migrare larve), anemie hipocroma

5. Tricocefaza { Trichocephalus dispar, Trichurus trichhira)

6. Trichineloza

Cec, Tulburari colonul digestive §i ascendent alergice necaracteristi ce Jejun Mialgii

15 zile

MG/KG

corp/21 (doza unica ), 7-10

Diagnostic

Medicatia antiparaiitara

Forma adulta si larve in sucul

Tratament identic strongiloidoza

duodenal,

DUE

in MF Dua in MF si 1. Vermox (doza identica forme adulte ascoridioza) {rar) 2. Loxuran (doza identica strongiloidoza)

(Trichinelta

(local izarea

Forma adulta in MF;

spiralis)

larvelor in

Biopsie

2. Loxuran (doza identica

muschii striafi)

m oscular a

strbngiloidozei)

KAU

MG

pulmonare (in perioada de migrare a larvelor) 1 Forma clinica Complicatii Leziuni

1. Vermox (doza identica ascaridiozei. dar 5-10 zile)

3. Prednison III. CESTODE 1. Teniaza:

Tulburari Proglote sau digestive oua in MF necaracteristi ce (pseudo-

1. Extract filix mas cps. 500 mg, 1 cps. din 5 in 5 minute, toata doza Tn 1 ora, (8 g la barbati,

in carnea de vita).

ape ndicita,

Taenia solium

pseudo-ulcer)

2. Mepacrin (Atebrina) G,S0 g in 30-40 ml apa calduta cu sonda

Taenia saginata

(Forma larvata Cisticercus bovis

Jejun, iieon

6 g la femei)

{Cisticercus

duodenala in D II, ia 30 minute

cellulosae In

pe aceeasi sonda sulfat de Na -NEUTO-psihice: iritabilitate, somnolenta sau insomnie.

astenie,

Diagnostic Examenele paraclinice precizeaza diagnosticul de parazitoza intestinala: - examenul coprologic evidentiaza forma vegetativa (adulta), chisturile sau ouale 415 deparaziti;

carnea de pore)

30 g/l 50 ml apa (purgativ)

i

3. Niclosamjd (Yomesan) cp. 500 mg, 2 K 2 la o ora interval (o singura zi, fara purgativ salin) A. Loxuran (doza identic^ strongiloidoza, dar jiumai 4 zile)

2. BotricefalozB

Ileoti

latus, Diphyllo-

Anemic 'roglote sj megalobiastic oua in MF a ( urn

bothrium latum.

vitamina B[2)

(Botricephalus

Tratament identic teniaza

CODS

pleurocercoizi in carnea de pe§te sau icre) 3. Himenolepidoza (Hymenolepis

Iieon

Simptome

p

roglote si

necaracteristi oua in MF ce

Tratamenf identic teniaza (parazitoza rara)

nana)

- malabsorbtie (diminuarea absorbtiei intestinale a fierului, acidului folic, vita-minei B12, proteinelor): anemie hipo-croma sau parabiermeriana, scadere ponderala s.a.; - alergice: cutanate - prurit, urticarie (lambiliaza), sindrom Loffler (ascaridioza) s.a.;

104

415

- cozinofilie sanguinis cu valori mari (n:2-4%)- serologice (mtradermoreactii, de fixarea compleraentului s.a.). Profilaxie Masurile de prevenire a parazitozelor intestinale constau in: - evitarea rantaminarii apei potabile, alimentelor si solului cu produse infestate; - controlul veterinar al airimalelor sacrificate; - masuri individuale si colective de igiena. Tratament Diagnosticul si combaterea celor mai raspandite parazitoze intestinale sunt redate in tabelul 5.3. (pentru detalii se vor consulta lucrarile de specialitate). 5,4. Bolile ficatului 5.4.1. Sindromul icteric Definitie Sindromul icteric cuprinde un grup de afectiuni hepatice si extrahepatice cu etiopatogenie diferita, afectiuni care au ca simptorn comun coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, datorita cresterii bilirubinemiei la peste 2,5 mg/ 100 ml (Hatieganu I., Stanciu C). Clasificare Dupa mecanismul de producers, icterul poate fi: hepatocelular obstructiv, hemolitic si nehemolitic familial (tabelul 5.4.). Fiziopatologia Dupa nivelul la care este perturbat metabolismul bilirubinei (conjugareasau excretia), se structureaza diferitele tipuri patogenice de icter (fig. 5.12.). Tabelul 5.4 Clasificarea etiopa-togenicaa icterelor (dupa MacNee) 105 - Sindromul Dubin-Johnson - Sindromul Rotor

A. Icterul hepatocelular Lezarea

hepatocitelor

deterrnina

I. ICTERUL HEPATOCELULAR: 1. Hepatite acute: viraia (90%), bacteriene (Ieptospiroza ictero-hemoragica, salmonelle, septicemii diverse, pneumonie etc.) 2. Hepatopatii cronice: hepatita cronica, ciroza hepatica n. ICTERUL OBSTRUCTTV: 1. Intrahepatic: colestatic raedicamentos (clorpromazina, metil-testosteron, isoniazida, rifamplicina etc.), ciroza biliara prirmtivS, hepato-mul etc. 2. Extrahepatic: litiaza si stenoza coledocului, cancerul cailor biliare, ampulomul valerian, neoplasmul capului pancreatic s.a. HI. ICTERUL HEMOLITIC: 1. Congenital: - Sferocitar (boala Minkowschi-Chaufard) si nesferocitar (eliptocitoza s.a) - Hemoglobinopatii (talasemia, drepanocitoza s.a.) - Enzimopatii (deficit de G-6-PD etc.) 2. Castigat: - Toxic (tetraclorura de carbon, Pb, As, ciuperci, uremie etc.) - Infectios (bacterii, virusuri) - Parazitar (malarie, toxoplasmoza, amoebiaza) - Imunologic: izoanticorpi (sistem ABO si factor Rh) si autoanticorpi („la cald" si „la rece") IV. ICTERUL NEHEMQLITfC FAMILIAL: 1. Cu bilirubins indirecta: - Boala Gilbert (icter intermitent juvenil Meulengracht) - Sindromul Crigler-Najjar 2. Cu bilirubins directa:

tulburarea conjugarii si excretiei (clearance^) bilirubinei; caatare, bilirubina totala (indirecta si directa) se acumuleaza in sange si tesuturi.

Rinichi Stercobiiina Fig. 5.12. Catabolismul normal al bilirubinei (dupa Schmid R.)

Ciclul enterohepatic nefiind intrerupt, pigmentii biliari sunt prezenti in fecale si urina. B. Icterul obstructiv Obstructia mecanica a cailor biliare deterrnina acumularea in sange a bilirubinei directe (conjugarea hepatica este nonnala) si eliminarea crescuta a bilirubinei prin urina. O data cu bilirubina conjugata se retin in sange: sarurile bihare (colalemie - pru-rit si bradicardie), fosfataza alcalina (FAT) si colesterolul. Intreruperea ciclului enterohepatic explica absenta stercobilinogenului din fecale (acolice), a urobilinogenului din urina si a sarurilor biliare din intestin, care deterrnina malabsorbtia grasimilor (steatoree) si a vitaminelor hposolubile (A, D, E si K). Hipovitaminoza K deteirnina scaderea sintezei hepatice de protrombinasi hemoraghie (testul Koller consta in adrmnistrarea a 20-30 mg de vitamina K i.v., care normalizeaza indicele de protrombina Quickin icterul obstructiv, si nu in icterul hepatocelular).

C. Icterul hemolitic Distrugerea masiva de eritrocite deiicitare congenital (microsferocitoza, rezistenta globulara scazuta), la nivelul sistemului reticulohistiocitar (SRH) este urmata de producerea in cantitate mare de bilirubina indirecta - care, neputind fi in totalitate conjugata la nivelul hepatocitelor, creste in sange. Fiind prezent ciclul enterohepatic, acest fapt explica scaunele hipercrome (pleiocrome) si urina normala (bilirubina indirecta neconjugata, fiind legata de o globulina, nu poate filtra glomerular) sau moderat colorata (din cauza excesului de urobilinogen).

417

~ forma usoara la adulti (tip H), in care cresterea bilirubinei indirecte este mai 1. Cu bilirubina indirectd (tulburarea redusa; se remarca absenta tulburarilor conjugafii hepatice)—cuprinde urxoatoa-rele neurologice extrapiramidale si evoiutia benigna. afectiuni: In ambele forme, probele functionale . Boala Gilbert hepatice sunt normale si seinregistreaza scaderea ghcuroniltransferazei la PBH. Sinonime: icter intermitent juvenil Meulengracht, hiperhilirubinemie Tratament neconjugata idiopatica. Exanguinotransfuzie in tipul I (nu D. Icterul nehemotiticfamilial

colan-giografie orala pozitiva si absenta pig-mentului hepatic.

Tratament Nu exista.

Diagnostic diferential Principalii parametri de diferentiere a icterelor mai frecvent mtalnite in practica

Frecventa

raspunde la Fenobarbital) si inducere Incidenta generala este de 5% din enzimatica cu Fenobarbital in tipul H. 2. Cu bilirubina directa (tulburarea populatie. clearance-ulm hepatic) - cuprinde urmaEtiopatogenie toarele afectiuni: Deficit genetic partial de Sindromul Dubin-Johnson glicuronil-transferaza, cu rol in conjugarea bilirubinei (transforrnarea bilirubinei Sinonime: icter cronic idiopatic. indirecte in directa).

Etiopatogenie

Diagnostic Icter de intensitate medie, la copii inainte de pubertate si la adulti tineri, predominant la sexul masculin, cu prezenta bilirubinei indirecte, neconjugate (pana la 5 mg/100 ml), teste functionale hepatice normale, iar la punctia-biopsie hepatica (PBH) scaderea nivelului glicu-roniltransferazei. Evolutie benigna.

Boala genetica rara, caracterizata prin tulburarea excretiei, la niveiul bepato--citului, a bilirubinei conjugate, precum si a altor substante (BSP si de contrast).

Tabelul 5.5. Diagnosticul diferentiai al icterelor (schema proprie)

Diagnostic

Afeetiunea predomina la adultii tineri de sex masculin, traducandu-se clinic prin: icter cronic cu pusee acute, hepa-tomegalie discreta si evolutie favorabila, iar parachnic Tratament l)hiperbilimbiiiemie moderate, Inducere enzimatica in puseele icterice cu prin; predominant directa, conjugal (2-5 mg /100 Fenobarbital 20 mg x 3/zi. ml); 2) retentie BSP cu caracter particular Sindromul Crigler-Najjar (curba bifazica -fig. 5.13.); 3) colangiografla Afectiune rara, determinata de un deficit orala ne-gativa (cea i.v, posdiiva: 50%); 4) genetic total de glicuroniltransfe-raza, cu laPBH, ficat de euloare neagra (melanina ?). cresterea bilirubinei neconjugate, care Tratament realizeaza doua forme clinice: Nu exista. - forma severa, lanou-nascuti (tip I), caracterizata prin cresterea marcanta a Sindromul Rotor bilirubinei indirecte (pana la 50 mg/100 ml), Este asemanator sindroraului tulburari neurologice extrapiramidale si Dubin-Johnson, dar spre deosebire de acesta exitus in primul an de viata; prezinta retentie de BSP fara P 2, 418

Fig. 5.13. Proba cu BSP in sindromul Dubin-Johnson (eUminare normala in primele 30 de minute, retentie de peste 10% la 45 de minute si superioara la 90 si 120 de minute) (dupa Stanciu C.)

Parametri Icter Urini hipercrome Fecale Prurit Hepatomegalie

Icterul Icteml obstractiv hepato-celular galben - rosu galben - verde +

decolorate initial

decolorate

hipercrome -

-

++

-

+

+ +

-

-

+

Bilirubina neconjugata sanguina Bilirubina eonjugata sanguina Bilirubina urinara

+ +

Urobilinogen urinar

+

-

Teste functionale hepatice (disproteinetnie, transaminaze etc.)

+

-

Alte examene: ecografie,

galben - palid ±

-

Splenomegalie

Icterul hemolitic

Fosfatazaalcalina

Rezistenta globulara

colangiografie, tomografie Colesterol Notd: Pentru detalii de diagnostic si tratament, vezi Bolile ficatului, BolileReticulociEe cailor biliare si computerizata (TC), PBH s.a. Anemiile hemolitice.

Test Roller

Sideremie Puncjie medulara 106

medicala sunt redati in tabelul 5.5.

5.4.2. Ficatul alcoolic Generalitati Aproximativ 40% din populatia glo-bului consumabauturi alcoolice, predominant barbatii (60%), cu extindere la femei (40%) si tineri. Etiologia alcoolica a hepatitei cronice se intalneste in proportie dc 60% in Europa si SUA, iar in tara noastfa de 30%.

Hepatita acuta alcoolica fate obiectul „intoxicatiei acute etilice". Leziunile hepatice determinate de al-cool tree prin trei stadii: steatoza (60%), hepatita cronica (30%), ciroza (10%), primele doua fiind reversibile dupa se-vrajul alcoolic. Acestea se dezvoltain functie de can-titatea si de durata consumului de alcool: in medie, 140-160 g/zi, peste 5 ani in steatoza hepatica, (SH) si hepatita cronica (HC) si peste 20 de ani in ciroza hepatica (CH). AJcoolul ingerat este rapid absorbit la nivelul stomacului si mtestinului subtire — o cantitate mica este eliminata ca atare, iar restul de 80-90% este oxidat (in 8-10 ore) la nivelul ficatului (rmtocondriilor). in prezenta alcooldehidrogenazei, prin intermediul ciclului tricarboxilic al lui Krebs, in aldehida si acid acetic, avand ca produsi finali C02 si H20. Alcoolul are actiune directa asupra hepatocitelor sau actiune indirect! prin tulburarile metabolice pe care le produce. Ax interveni si o predispozitie genetica, nu atat pentru determmarile hepatice, cat pentru instalarea toxicomaniei alcoolice, la 10% dintre bautori, Intalnita mai free-vent la subiectii purtatori ai antigenului de histocompatibilitate (HLA-B8) si hemaglutininelor anti-B (in sistemul ABO). Diagnostic Diagnosticul de ficat alcoolic este sugerat de absenta antecedentelor de hepatica virala acuta (AgHB-AcHB si AgHC-AcHC negativi), de prezenta alcoolismului cronic si gama-glutamil-transpeptidaza (y-GT), marker al into-xicatiei etanolice, pozitiva. Diagnosticul formelor anatomo-cli-nice de hepatopatie alcoolica cronica se formuleaza pe date clinice, biologice si morfologice.

418

Hepatomegalie tranzitorie („in acor-deon").in SH; hepatomegalie permanenta si splenomegalie moderata in HC; hepatomegalie sau atrofie hepatica, splenomegalie importanta si ascitain CH. Dintre testele hepatice cele paren-chimatoase si mezenchimale prezinta modificari interpretabile: cresterea trans-aminazelor (TGP > TGO) si scaderea indicelui de protrombina Quick, iar IgA (normal: 100-360 mg/100 ml) cresc direct proportional cu intensitatea intoxica-tiei alcoolice. Valorile y-GT (normal: 6-28 u./3 la barbati si 4-18 u./l la femei) cresc constant. Ecografia hepatica: hepatomegalie cu hiperecogenitate omogena si atenuare posterioara (semn caracteristic), inconstant in SH; constant si splenomegalie in HC; hipertrofie sau atrofie hepatica cu ecogenitate intens crescuta, neomo-gena, micro- sau macronodulara, splenomegalie si ascita in CH. Scintigrama hepatica: hipercaptare hepatica omogena inconstant! in SH; hipercaptare hepatica omogena si hipo-captare splenica In HC; hipocaptare hepatica neomogena, cu hipercaptare splenica si hematologic! in CH. Punctia-biopsie hepatica: infiltratie cu trigliceride a hepatocitelor in SH; infiltrat lirofoplasmocitar in spatiul port si piece meal necrosis in HC; In plus, noduli de regenerare in CH, prezenta corpilor Malory (incluziuni eozinofilice intracitoplasmatice) in HC si CH. Ficatul alcoolic se asociaza frecvent cu polinevrita si, rntr-un procentaj mai redus de cazuri, cu miocardopatia si psihoza etanolica Korsakov. Tratament

Sevrajul alcoolic si hepatotropele (Metaspar, Mecopar, Vitamina B12, Essentiale s.a.) reduc hepatomegalia si nonnalizeaza examenele de laborator, total in steatoza hepatica, partial in hepatita cronica si nesemnificativ in ciroza hepatica. Pentru detalii, vezi Hepatita cronica si Ciroza hepatica. 5.43. Hepatita cronica Definitie Hepatita cronica (HC) este o afectiune inflamatorie a ficatului, determinat! de factori diversi, cu manifestari clinice variate, leziuni predominant portale fara regenerare nodular! si care dureaza de eel putin 12 luni (Buligescu L., Gheor-ghescuB., Nicolaescu T., Stanciu C). Reducerea intervalului la 6 luni de la episodul acut mareste procentajul erorilor, prin cuprinderea in HC a formelor de hepatita virala acuta (HVA), prelungite sau recidivante. Desi termenul de, Jiepatita cronica" a fost introdus de Kalk inca din 1947, prin care intelegea un stadiu intermediar Intre hepatita acuta si ciroza hepatita (CH), aceasta figureaza in tratatele de specialitate abia dupa 1970, capitol aflat in continuaremaniere. Etiologie In determinarea HC intervin mai multi factori: /. Infectiosi—virali si bacterieni: - virali: hepatita virala acuta (HVA), raononucleoza infectioasa, febra galbena, virusul Epstein-Batr, virusul herpetic s.a. (ultimele facultativ hepatotrope). Etiologia plurivirala a hepatite! acute, semnalata de autorii romani (NicolauSt. si CajalN., 1960) sireluata de OMS (1990), admite urmatoarele tipuri de virus hepadc: A, B, C, D, E s.a. Virusurile A si E se 107

transmit pe cale digestiva (epidemii hidrice), iar virusurile B,C si D, parenteral. Virusul hepatitei A (VHA) este mai raspandit in Asia, Africa si America de Sud, virusul hepatitei B (VHB) in Europa si Orientul Mijlociu, virusul hepatitei C (VHC) este respon-sabil de formele grave de hepatita, iar virusul hepatitei D (VHD) — de infectiile duble (VHB+VHD). Rata cromcizari! hepatitei acute este de: 0 pentru VHA si'vHE; 10-15% pentru VHB; 60-70% pentru VHC si peste 70% pentru VHD, precum si rise crescut pentru carcinomul hepatic (VoiculescuM., 1994). -bacterieni: Escherichia coli, leptas-piroze, salmonella s.a. 2. Toxici—alcoolul si altehepatotoxice: - alcoolismul cronic reprezinta factorul etiologie principal in Franta, Anglia, Tarile Scandinave si SUA; in tara noastra, in proportie de 35%. Etanolul actioneaza ca factor determinant sau adjuvant celui viral (virus + alcool). Ficatul alcoolic trece prin urmatoarele stadii: steatoza hepatica, hepatita cronica si ciroza hepatica; — alte hepatotoxice: medicamentoase - cu actiune directa hepatocitara (filix mas, izoniazida, fenilbutazona, saruri de Au, barbiturice, citostatice, anestezice, paracetamol etc.) sau colestatica (clorpro-mazina, metil-testosteronul, antitiroidlene, antidiabetice, anticonceptionale etc.) si industriale (tetraclorura de carbon, DDT, benzen, amine, fenoli, As, P, Cu, Fe, Be, Pb, insectofungicide etc.). 3. Alte cauze infectioase, gastroin-testinale (ulcerul duodenal, colitaulce-roasa) si biliare (angiocolita, litiaza); ultimele deterrrtina HC postcolangitica sau postcolestatica. Fiziopatologia 418

Nu este elucidata, :admitandu-se interventia urjiiatorilorfactori: 1) persistenta infectiei virale (HVA), forme prelungitesau-recidivante); 2) ficat tarat anterior (etilism etc.) si 3) automtretinere, prin reactia tesutului mezencrrimal, care intervine prin doua mecanisme: actiune directa (fenomenul de piece meal necrosis) sau imunologica. Mecanismul imun si autoimun din HC este sustinut de prezenta: comple-xelor circulante Ag-AcHB, Ag-AcHC, Ac-antinucleari, antimitocondrie, anti-musculatura neteda, antimucoasa gastrica, antitiroida, hipergamaglobulinemie (IgG), scaderea complementului seric (C3), prezenta celulelor lupice (CL); latex pozitiv; asocierea HC cu alte boli autoimune (colita ulceroasa, tiroidita Hashimoto) s.a. Forme anatomoctinice Pe baza criteriilor morfologice Aso-ciatia Internationald si Europeand pentru Studiul Ficatuiui deosebeste doua tipuri principale de HC: persistenta si activa, 1. Hepatita cronica persistenta (HCP), stabilizata, inactiva (75%), este forma benigna, neprogresiva a HC, in care procesul inflamator (infiltrat limfoplasmocitar) este limitat la spatiile porte, fara suferinta hepatocelulara si adesea asimptomatica. HCP evolueaza rar spre ciroza hepatica (CH). 2. Hepatita cronica activa (HCA), evolutiva, agresiva (25%), in care mfiltratul inflamator din spatiile porte, prin alterarea membrane! limitante interne (piece meal necrosis - necroza la nivelul zonei de contact dintre .mezen-chim si parenchim), invadeaza paren-chimul hepatic, deterrninand necroza celulelor de la periferia lobului si fibroza, cu formarea de septuri intralobulare, dar fara formarea de noduli de regenerare

(caracteristici pentru CH). HCA evolueaza frecvent spre ciroza hepatica. La randul ei, HCA prezinta 2 forme cu VHB si C pozitiv si VHB si C negativ, intre care nu exista diferente semni-ficative clinico-biologice si morfologice (Buligescu L.). Pe langa aceste doua forme anatomo-clinice principale (HCP si HCA), unii autori au descris diferite alte varietati de HC. Astfel, Nicolaescu T., pe baza cri-teriului etiopatogenie, admite urmatoarele forme de HC: 1. hepatite cronice virale (majoritatea cazurilor); 2. hepatite cronice toxice (alcoolice, medicamentoase, profesionale etc.); 3. hepatite cronice reactive - afecta-rea ficatuiui in cursul altor boli cronice (infectioase, gastiomtestinale, biliare, metabolice, colagenoze etc.); 4. hepatite cronice autoimune („lu-poide "): HC la femei tinere, de etiologie neprecizata, cu prezenta in exces a gamaglobulinelor, IgG, Ac-antinucleari si a complexelor imune circulante. Dar— indiferent de etiologie si patogenie - toate aceste forme de HC, im-preuna cu CH, apartin aceleiasi entitati anatomoclinice, cea de boala cronica de ficat (BCF).

Diagnostic Hepatita cronica nu prezinta simptome caracteristice, dar gruparea si confrun-tarea acestora cu datele paraclinice precizeaza diagnosticul (Fodor O.). Dupa Buligescu L., diagnosticul HC postvirale, care are cea mai mare incidents, se efectueaza in etape: de existenta a bolii cronice de ficat (pe datele clinice si paraclinice comune de mai jos, procen-tajele referindu-se la HC), de forma clinica (activa sau stabilizata) side dife-rentiere fata de ciroza hepatica compensate (absenta

hipertensiunii portale -HTP, diagnostic pe punctia-biopsie .hepatica). Semne clinice: 1. antecedente de HVA - forme pre-Iungite, recidivante sau anicterice; 2. semne generale - astenie fizica si psihica, sindrom dispeptic necaracteristic; 3. semne cutanate - subicter sau icter (25%), stelute vasculare, eritrozapalmara, limba canninata si hemoragii cutaneomucoase (toate recunosc mecanisme de producere identice cu cele din CH); 4. hepatomegalie moderata (80%), cu ficat regulat, semiconsistent si dureros la palpare; ^ 5. splenornegalie de gradul I (50%-), cu sau fara hipersplenism hematologic (anemie, trombocitopenie, pancitopenie). Examene paraclinice: 1. testele de labilitate serica (Timol, Sulfat de Zn etc.) au valoare diagnostica relativain hepatopatule cronice, deoarece sepotpozitivain diverse afectiuni extrahepatice insotite de disproteinemie (infectii acute si cronice, neoplazii, colagenoze s.a.); 2. transaminazele serice, ca expresie a sindromului de hepatocitoliza, cresc in hepatopatiile cronice (HC, CH), darmai moderat decat in HVA. Caracteristic pentru bolile hepatice cronice este cresterea superioara a GOT (transaminaza glutamatoxalacetica), enzima citoplas-matica, fata de GPT (transaminaza glu-tamatpiruvica), enzima mitocondriala, raportul De Ritis (GOT/GPT, n: 1,2) crescand peste valoarea normala. Cand, in cursul unei HC sau CH, apare un pu-seu acut de hepatita, creste predominant GPT, iar raportul devine subunitar; 3. electroforeza si imunoelectroforeza proteinelor serice, in raport cu hiperacti-vitatea mesenchimal a (cresterea 108

y-globulinelor si a IgG), diferentiaza HCA de HCP; 4. retentia BSP (n: sub 5% dupa 45 de minute) sau clearance-ul fracfionat de BSP (n: 14,5 ± 3,5%), ca expresie a functiei de conjugare, este utiia pentru diagnosticul diferential intre HC si CH; 5. ecografia hepatica evidentiaza hepatomegalie cu hiperecogenitate omogena si splenornegalie moderata: 6. scintigrama hepatica (SH), cu roz-Bengal I13! (pentru bepatocite) sau aur-coloidal 198 (pentru ceiuiele Kupffer), pe masura ce HC evolueaza spre CH, evidentiaza scaderea progresiva a cap-tarii hepatice si cresterea concomitenta a captarii splenice, cu unele nuante, in functie de formele de HC. 7. punctia-biopsie hepatica (PHB), cu toate limitele sale (contraindicatii, fragment mic etc.), transeaza diagnosticul

intre HC si CH. Concluzii: Diagnosticul de HCP sau de HCA se formuleaza pe nivelul y-globulinelor; pentru diagnosticul dintre HC si CH pe retentia BSP si SH; cand intre y-globuline, BSP si SH exista discordanta, se recurge la PBH (tabelul 5.6.). Evolutie. Prognostic HCP are evolutie si prognostic bune in majoritatea cazurilor, cu trecereain HCA in 5-10% dintre cazuri. In HCA netratata, doar un numar redus de cazuri se stabilizeaza spontan (tree in HCP), majoritatea (75%) evolueaza spre ciroza hepatica mtr-un interval de timp de 5-10 ani.

Profilaxie Prevenirea HC se confunda cu: tra-tarea corecta a HVA (in special a forme-lor prelungite si recidivante); combateiea factorilor hepatotoxici, colangiolitic si colestatic supraadaugati; supravegherea

Tabelul 5.6. Diagnosticul diferential al hepatopatiilor cronice (dupa Oproiu Al.) Parametri

Hepatita cronica persistenta

Hepatita cronica activa

Ciroza hepatica decompensate

Semne cutanate (icter, stelirfe vasculare, eritroza palmara, limbs carminata) Hepatomegalie

-

+

++

+

Splenomegalie

-

HTP (ex. radiologic, esofagoscopie) Timol TGO, TGP y-globuline Retentie BSP Scintigram a hepatica (SH)

-

Punctia-biopsie hepatica (PBH) 418 Evolutie spre CH

< 10 uML > 5 x . normal Normale

HIpercaptare hepatica omogena, splina capteaza 5% Infiltrat limfoplasmocitar in spafiul port Rar5

+ ++

> lOuML > 10 x normal > 2 x normal

Nesemnificativ Nesemnificativ Nesemnificativ

+

++

Hipocaptare hepatica Hipocaptare hepatica cu neomogenS, splina fine lacune. splina hipercaptantS hipercaptanta si captare hematopoietics Piece meal necrosis Noduli de regenerate Frecventa

covalescentei HVA intre 6 si 12 luni si evaluarea vindecarii clinice si biochimice dupa un an. Tratament Tratamentul este diferit in functie de forma de HC. Tratamentul HCP Nu necesita tratament medicarnentos; se recomanda regim de munca normal, combaterea consumului de alcool si urmarire clinica si biologica minimum 2 ani (dispensarizare). Tratamentul HCA 1. Repausul—spitalizare la inceputul tratamentului, 3-4 saptamani, si in perioadele evolutive (icter, febra etc.). Pentru eficienta terapiei, se recomanda cate 2-3 intemari pe an. In restul thnpului, repaus la pat, 12-15 ore pe zi. Repausul, prin cresterea debitului sanguin hepatic, reduce nevoile metabolice si favorizeaza ameliorarea lezhmilor. 2. Regimul dietetic - va fi complex, caloric (2.500-3.500 calorii/zi) si adaptat bolilor asociate (gastrointestinale, biliare, diabet zaharat, obezitate s.a.). Va cuprinde: 350-400 g/zi hidrocarbonate (sursa energetica principala pentru hepa-tocit), 100-120 g/zi proteine de origine animala (aport de aminoacizi esentiali) si 70-80 g/zi grasimi - predominant de origine vegetala. 3. Medicatia imunodepresivd— inhiba limfocitele T si producerea de anticorpi. Constituie terapia de electie in HCA. Dupa unii autori, imunosupresivele sunt indicate in HCA cuVHB sauVHC negativ si con-traindicate in HCA cu VHB sau VHC pozitiv (favorizeaza muMpIicarea virusului si extinderea necrozei hepatocitare). AJti autori ao^iinistreaza imunodepresi vele in

ambele forme serologice de HCA, de-oarece rezultatele postterapeutice sunt nesemnificative. Principalele imunodepresive utilizate in tratamentul HCA sunt: corticoste-roizii, azatioprina si antimalaricele de sinteza, administrate singular sau mixt, in doze medii sau mici si pe termen lung (2-4 ani). - corticosteroizii (CS) - preparate: deltacortizon (Prednison) cp.l si 5 mg si prednisolon (Supercortizol) cp^ 5 mg. Doza de atac: 1 mg/kg corp/zi, o hina, dupa care se scade treptat cate 5 mg/ saptamana la doza de intretinere de 10-20 mg/zi, 3-4 ani, continuu. Indicatii: pentru actiunea antiinflamatorie si imunodepresiva, CS auindicatia majora in HCA cu VHB sau VHC negativ. ContraindicatJi: ulcerul gastroduodenal, diabetul zaharat, bipertenshinea arteriala, boala Gushing, infectii diverse s.a. Pre-cautii: regim desodat, proteic, admmis-trarea de KC13-4 g/zi si antibiotice; -azatioprina-preparate: Imuran (I) cp.100 mg. Farmacocinetica: azatioprina, fiind un antipurinic, este scindata la nivelul hepatocitului in 6-mercapto-purina (6MP). Doza de atac 2-5 mg/kg corp/zi, 2 saptamani, apoi se scade treptat la doza de intretinere de 50 mg/zi, 2-3 ani, faraintrerupere. Indicatii: azatioprina se administreaza cand CS sunt contra-indicati sau ineficace. Tratamentul mixt: asocierea CS si I (Prednison 10 mg si Imuran 50 mg/zi), timp indelungat (1-2 sau mai multi ani), reduce dozele la jumatate si efectele secundare ale ambeior preparate, dar fara a se obtine rezultate superioare mono-terapiei. - antimalarice de sinteza: au actiune imunodepresiva moderata. (stabilizeaza membrana lizozomiala). Preparate: Clo-rocliin cp. 400 mg si Hidroxiclorochin 109

cp. 200 mg. Doza de atac: 400 mg/zi, 2 luni, si de intretinere 200 mg/zi, 6-12 luni. Pentru efectele secundare oculare (corneene, retiniene), necesita control oftamologic periodic. Efecte secundare ale imunodepresi-velor - hematologice (citopenie) si infectioase (imunodepresie), care necesita control hematologic, inipMsaptamanal, apoi lunar, precum si antibioterapie pro-tectoare. Urmarirea eficacitatii - prin control repetat clinic, biocrmmc<determinarea transaminazelor, gamaglobulinelor si BSPLsianorfologic/PBH). Rezultate: dupa tratamentul imuno-depresiv corect condus, in 60-65% dintre HCA se obtine stabilizarea clinico-bio-logica si remisia histologic!, iar 35-40% evolueaza. spre ciroza hepatica. 4. Imunosiimulante si antivirale -sunt utilizate in HCA cu Ag HB sau Ac HC pozitiv. -imunostimuiante: activeaza limfo-citele T. Preparate: Levamiso! (Decaris), 150 mg x 2-3/saptamana, 1-2 ani; BCG si alti agenti terapeutici nu si-au dovedit eficacitatea. -- antivirale: diminueaza replicarea ADN-viral. Preparate si doze: Interferon (IFN) - culturi de Iirnfocite B sub actiunea virusurilor sau produs prin inginerie genetic! (Intron A, Referon, Welferon), f. 3 mil.u.i. x 3/saptamana, s.c. sau i.m., 6 luni in HC cu virusul B si 12 luni In HC cu virusul C; produce ameliorarea virusologica, biochimic! si histologica, reducerea recidivelor si a riscului de ciroza si cancer hepatic, in procentaj de 40%, respectiv 25%. Alte antivirale: Larnivudina, 100-300 mg/zi si adenin arabinosid-5-monofosfat (Vidarabina) m HC tip B; ribavirin (Ri-bazol), 1.000 mg x 2 /zi, oral, in HC tip 418

C; singular sau asociat (INF _+ Ribavirin) care cresc procentajul de ameliorare la 50%. 5. Medicatia hepatotropa - grup de preparate cu efecte discutabile de protectie si stimulare a regenerarii parenchi-mului hepatic. In acest scop, se administreaza unul dintre urmatoarele droguri, in cure de 15-20 zile pe luna: - Vitamine din grupa B: Electovit sau Essentials (vitaminele B1, B2, EC, B12, acid nicotinic si fosfolipide) per o?.3-4 cp./zi, sau vitaminele B1 de 100 mg, B6 de 250 mg si B12 de 1.000 ng inj. i.m. cate o fiola/saptarnana. —Acidul orotic (Purinor) per os 3-4 cpizi, cu rol in sinteza bazelor pirimi-dinice. -Acidul aspartic, introdus in terapia HC de Fodor O. si col., cu rol protector al acizilor nucleari hepatocitari. Se administreaza sub forma de Aspatofort (aspartat de Na 250 mg si vitamina B6 125 mg) 2-4 Hole perfuzii i.v, cu sol. glucozata 5% sau Metaspar 18-24 cpsizi, per os, inaintea meselor principale. - Aminoacizii (arginina, acidul glutamic etc.) sunt justificati numai in formele de HC cu denutritie. Notd: Extractele si hidrolizatele hepatice au fost excluse din arsenalu! tera-peutic al HC, din cauza eficacitatii indoielnice sau chiarnocive (alergizare). 5.4.4. Ciroza hepatica Definitie Ciroza hepatica (CH) reprezinta stadiul ireversibil al afectiunilor hepatice inflamatorii si degenerative, fiind caracterizata morfologic prin distructie hepatocitara, fibroza si regenerare nodular!, iar clinic prin aparitia sindromului de hipertensiune portala si insuficienta hepatica (Buligescu T.r Stanciu C).

Termenul de „ciroz!" a fost introdus de Laennec, in 1918, dupa aspectul macroscopic al leziunilor (Kirhos = galben). Frecventa Incidenta general! a CH este evaluata la 2-3% din totalul necropsiilor, afectand cupredilectiepopulatiaactiva (35-65 de ani) si sexul masculin. Clasificare S-au propus numeroase sistematizafi ale CH, dintre care le retinem pe cea mor-fologica si etiologica (tabelul 5.7.). Clasificarea morfologica are valoare limitata, deoarece acelasi aspect anato-mopatologic poate fi mtalrrit in CH de etiologii diferite; clasificarea etiologica are importanta terapeutica, desi cauza multor ciroze ramane inca necunoscuta. Principalele cauze ale CH, in ordinea frecventei, sunt: alcoolul, hepatita virala §i colestaza, primele doua in proportie de 90%. In tara noastra, din cauza situa-tiei endemice, majoritatea CH este postvirala, factorul toxic alcoolic fiind secundar, asociat celui infectios. Anatomie patologica Macroscopic (endoscopic) — initial ficatul este hipertrofic, apoi, in cursul evolutiei CH, devine atrofie, de consis-tenta dura, cu suprafata de culoare rosu-brun (ciroza etanolica si posthepatitica) sau rosu verde (ciroza biliara) si prezinta noduli de marimi diferite (micro- si macronoduli). Tabelul 5.7. Clasificarea cirozelor hepatice I. MORFOLOGICA: 1. Ciroza portala (septals) 2. Ciroza postnecrotica 3. Ciroza biliara ETIOLOGICA: 1. Ciroza alcoolica (Laennec) 2. Ciroza posthepatica (postvirala)

n.

3. Ciroze biliare: primitive si secundare (colestatice si colangitice) 4. Ciroze toxice: industriale (C14C, P, As, benzen etc.), medic am en to ase (clorpromazina, isoniazida, tetraciclina, metildopa, metotrexat etc.) s.a. 5. Ciroze mitritionale: malnutritia proteica a copiilor sudamericani si indieni (boala Kwashiorkor) s.a. 6. Ciroze congestive: insuficienta1 cardiaca globala, pericardita constrictiva si sindromul Budd-Chiari 7. Ciroze genetice (metal-tezaurismoze): degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson) si hemocromatoza idiopatica (dlabetul bronzat)

tata. Spre deosebire de hepatita cronica, in ciroza, arhitectura hepatica este dis-trusa si apar nodulii de regenerare (caracteristic). Modificarile anatomice preced cu raultj ani manifestarile clinice din CH.

Fiziopatologie Intereseaza patogenia sindromului de hipertensiune portal! si a icterului din CH. Sindromul de hipertensiune portala (HTP) - instalarea HTP marcheaza trecerea de la HC la CH. Microscopic (histopatogeneza) - Indiferent de etiologia si de localizarea initiala a leziunilor - hepatocitara (virus, alcool, toxice), canaliculara (boli biliare) sau centrolobulara (insuficienta cardiaca congestiva) -, in toate CH se produc patru tipuri de modificari histologice: 1) necroza hepatocitara; 2) fibroza (reactie mezenchimala cu formarea de septuri conjunctive cu punct de plecare portal sau periportal, care invadeaza si fragmen-teazaparenchimul hepatic; 3) regenerare nodulara (concomitent cu distragerea hepatocitelor, se produce o refacere a acestora, dar anarhica si nefunctionala); 4) procese imunologice, care autointretin boala. In final, intreaga structura ceiuiara si vasculara alobulului hepatic este afec- 110

Cresterea presiunii in cuculatia portala este deterrninata de blocarea siste-mului port la diferite niveluri: 1. intrahepatic - ciroza hepatica (prin nodulii de regenerare, cea mai frecventa cauza); 2. prehepatic - tromboza venei splenice. sindromul Cmveilhier-Baumgarten (scurtcircuitarea circulatiei hepatice din cauza persistentei venei ombilicale); 3. posthepatic - sindromul Budd-Chiari (tromboza venei suprahepatice). Consecintele fiziopatologice ale HTP din CH sunt: 1) dezvoltarea circulatiei colaterale; 2) splenomegalia si 3) ascita. In mecanismul patogenie al ascitei, intervin urmatorii factori: a) cresterea presiunii hidrostatice (HTP); b) scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei (hi-poalbuminemie prin reducerea sintezei hepatice); c) cresterea permeabilitatii capilarelor subperitoneale si d) hiperal-dosteronism secundar (din cauza hipovo-lemiei si hiponatremiei prin transsudate intraperitoneal!, precum si inactivare hepatica redusa a acestuia). Icterul din ciroza hepatica recunoaste urmatoarele cauze: 1) puseu acut de hepatita virala sau alcoolica; 2) colestaza intrahepatica (litiaza sau colanegita); 3) puseu de hepatocitoliza, cu tulburarea conjugarii si a excretiei bUiare si 4) rriper-hemolizaprin hipersplenism.

Simptome Clinic, indiferent de etiologie, simp-tomatologiacirozelor hepatice, este ase-manatoare, cu unele particularitati. CH evolueaza in doua. perioade: compensata si decompensata. I. Perioada compensata - este saraca in simptome; totusi, acestea pot fi gru-pate in: - tulburari digestive: anorexie electi-v! pentru grasimi, balonari postprandiale („Ies 418

vents precedent les pluies") si dureri in hipocondrul drept; - tulburari nervoase: astenie fizica si intelectuala, insomnii, zoopsii; - sindrom hemoragic minor: gingi-voragii la periaj, epistaxis spontan §.a. —examenul obiectiv: semne cutanate stelute vasculare, eritroza palmar! (hiperestrogenism prin inactivare hepatica) si hepatomegalie moderata, nedureroasa, de consistent! ferma, cu suprafata neregulata (in tipul macro-nodular al bolii), cu marginea ascutita (caracteristic); - examene paraclinice: probele functionale hepatice sunt modificate nesem-nificativ. PBH si laparoscopia precizeaza diagnosticul in acest stadiu. //. Perioada decompensata - crono-logic, CH decompensata trece prin doua subperioade: vascular! si parenchima-toas!. 1. Decompensarea vascular! - corespunde sindromului de HTP, care se traduce prin: circulatie colaterala, splenomegalie si ascita. - circulatia colateral! - poate fi: superficial! (tip port pur, portocav inferior, portocav superior si mixt) si profunda (prezenta varicelor esofagiene si ahemoroizilor). - splenomegaha: axmensiuriile splinei contrasteaz! cu atrofia hepatica din acest stadiu („splina constituie rezervorul principal al circulatiei portale", Hatieganul). Cand splenomegalia domina tabloul clinic, se realizeaza CH splenomegalie! (sindromul Banti din trecut). - ascita: este simptomul principal al CH decompensate vascular, variind cantitativ intre 6 si 12 1. La examenul fizic, se constat! abdomen marit de voium, care in decubit

dorsal ia aspect de „abdomen de batracian", cu matitate deplasabil! pe flancuri, semnul valului si prezenta herniei ombilicale. Prin punctia abdominal!, se extrage un lichid serOcitrin, cu proteine sub 3,5 g/100 ml si reactia Rivalta negativa (transsudat), iar in sediment rare endotelii si Iirnfocite. Legat de tulburarea metabolismului hidric, in CH se constata oligurie si opsiurie (reducerea urinei nocturne): raportui normal

hipoprotrombinemie (sc!dereaindicelui de protrombin! Quick < 50%) si sc!derea activitatii counesterazei serice. - sindromul biliar: detenmnarea uro-bilinogenului urinar, bilirubinemiei (conjugate si neconjugate), colesteroluiui si fosfatazei alcaline pentru diagnosticul CH colestatice. 2. Teste mezenchimale - sindromul inflamator, ca expresie a activitatii CH se

Tabelul 5.8. Diagnosticul hepatomegaliei (modificat dupa Buligescu L.) Eutitatea Hepatita cronica activa

Timol +

Ciroza hepatica Tumori benigne Tumori maligne FicatuI cardiac

Retentia BSP

Transaminaze +

++

-

dintre diureza diurna si cea nocturn! este de 2/1 („vasul de noapte la cirotici este precum aparatul detensiune pentru cardiaci1', Chaufard). 2. Decompensarea parenchimatoasd - reprezinta stadiul eel mai avansat al CH, traducandu-seprin: - semne de mare insuficienta hepatica: icter, HDS (hematemeza si melena) si encefalopatie hepatic! (descrise deta-liat in subcapitolul Complicatiile cirozei hepatice); - probe functionale hepatice intens alterate. Examenele paraclinice sunt grupate in: teste parenchimatoase, mezenchi-male, globale si alte examene. 1. Teste parenchimatoase - cerceteaz! urmatoarele sindroame: -sindromul de hepatocitoliza: deter-minarea transaminazelor serice (TGO si TGP) are aceeasi sernnificatie ca in HC; - sindromul hepatopriv se obiectiveaza prin: hiposerinemie (< 3 g/100 ml),

Fosfalaza alcalina

4-+ +

+

-

++

-

traduce prin: pozitivarea testelor de disproteinemie (reactia Timol), cresterea y-globulinelor si a imunoglobulinelor (IgG In ciroza postvirala, IgA in ciroza alcoolica si IgM in ciroza biliara). 3. Teste globale-retentiaBSP (peste 5% la 45 de minute) si clearance-u\ BSP (sub 14-16%). 4. Alte teste — hemoleucograma si numarul de trombocite pentru eviden-tierea hipersplenismului secundar; AgHB si AcHc pentru etiologia virala; y-GT pentru etiologia alcoolic!; side-remia si cupremia pentru diagnosticul cirozelor genetice; anticorpii antimi-tocondriali pentru diagnosticul cirozei biliare primitive; a, -fetoproteina (AFP) pentru diagnosticul diferential al cirozei de cancerul hepatic s.a. 5. Examene speciale - cuprind urmatoarele investigatii: - ecografia hepatica evidentiaza hipertrofie sau atrofie hepatica, cu 111

ecoge-nitate intens crescuta, neomogena, micro- sau macronodulara, splenornegalie irrrportanta si ascita; - examenul baritat si esofagoscopia, pentru evidentierea varicelor esofagiene. - scintigrama hepatica care arata hipocaptare hepatica neuniforma si hipercaptare splenica si hematologic!, precum si pentru diagnosticul diferential al cirozei cu adenocarcinomul; - sptenoportografia izotopica, pentru evidentierea sunturitorportocave si sple-noportografia cu substanta de contrast intraoperator; - punctia-biopsie hepatica (PBH) pentru evidentierea leziunilor histologice; - laparoscopia, atuncl cand celelalte examene suntneconcludente. Deoarece semnele clinice sunt evi-dente, iar probele functionale sunt alterate neuniform (testele de labilitate serica se pozitiveaza, dar sunt nespecifice, transaminazele sunt variabil modificate din cauza echipamentului enzimatic hepatocitar sarac, y-globu-hnele cresc doarin CH active si biliare primitive, iar PBH este riscanta in stadiul de CH decompensate), pentru diagnosticul CH sunt suficiente urmatoarele investigatii: indicele de protrombina Quick, retentia BSP, bilirubina serica si urobilinogens urinar, hemoleucograma completa, examenul baritat esofagian, ecografia si scintigrama hepatica, laparoscopia in extremis.

Diagnostic pozitiv In stadiul compensat al CH diagnosticul este dificil din cauza simptoma-tologiei sarace. Hepatomegalia cu antecedente de hepatita viraia sau/si etihsm cronic sugereaza diagnosticul, care este confirmat de examenele paraclinice, selectate de mai sus.

Diagnosticul CH In stadiul decom-pensat este relativ usor, datorit! semnelor clinice si parachrnce evidente (ficat atrofic, splenornegalie, circulatie colaterala, ascita, icter, hemoragie digestiva, examenele paraclinice din stadiul compensat minus PBH). Diagnostic diferential Hepatomegalia din faza compensate a CH se va deosebi de: hepatita cronica activa, tumorile hepatice (benigne si maligne), bolile de sistem (leucemia mieloida, boala Hodgkin etc.), tezau-rismoze s.a., pe baza examenelor clinice si paraclinice adecvate (tabelul 5.8.). De remarcat este cresterea predominant! a transaminazelorin hepatite, a retentiei BSP in ciroze si a fosfatazei al-cahne in hepatom. In stadiul decompensat al CH, se va face diagnosticul diferential ai ascitei si icterului. Ascita - diagnosticul ascitei cuprinde: diagnostic de sindrom si diagnostic etiologic. Diagnosticul de sindrom ascitic se face prin excluderea obezhatii abdomi-nale si retentiei de urina (la ambele sexe), a sarcinii si chistului ovarian, pe examene clinice si paraclinice adecvate. Diagnosticul etiologic al ascitei -dupa statisticile Clinicii Mayo, cele mai frecvente cauze ale ascitei, in ordine, sunt urmatoarele: neoplazii (50%), ciroza hepatica (30%), insuficienta cardiaca (10%) si alte cauze (10%). Ascita, in afara cirozei hepatice, recunoaste cauze diverse. - inflamatorii: peritonita (tubercuioa-sa, septic!, colagenozice etc.), tradusa prin febra, contracture abdominal! si prezenta de exsudat (reactia Rivalta pozitiv!, cu proteine peste 3,5 g/100 ml), continand celule in functie de etiologie (Hmfocite, pohnucleare neutrofile, respectiv celule lupice);

- neoplazice: metastaz! digestiva, genital! s.a. (lichid sanguinolent, cu caracterde exsudat si celule neoplazice); -cardiace: insuficienta cardiac! con-gestiva, pericardita constrictiv! (sindromul Pick) s.a. (transsudat, cianoza, turgescenta jugularelor, modific!ri radiologice si EKG caracteristice); - sindromul nefrotic (proteinurie peste 3,5/24 ore, hipoproteinemie si hipercolesterolemie); - mamutritia (Mpoproteinernie, dar cu Mpocoleslerolemie si f!r! semne urinare); - mixedemul (tegumente infiltrate, sc!derea MB, a iodului proteic si a iodocaptarii, scintigrama tiroidiana bipofixama omogen); - sindromul Demons-Meigs (femei tinere cu ascita si tumor! ovarian!). Icterul - sindromul icteric din CH se va deosebi de icterul hepatocelular, obstructiv si hemolitic de cauze diverse (pentru detalii, vezi capitolui Sindromul icteric). Forme clinice Principalele forme etiopatogenice clinice ale CH sunt urmatoarele:

si

J. Ciroza alcoolica (Laennec, portal!, septal!, micronodular!) . Este prima forma de ciroza descrisa,

intalnindu-se mai frecvent la berbati, dup! varsta de 40 de ani. Incidenta CH alcoolice este direct proportional! cu durata (20-25 de ani) si nu cu cantitatea de consum etanolic, fiind maxim! in Europa de Vest si America, in uneie tari ajungand pan! la 90%. In tara noastra, frecventa CH alcoolice este evaluata la 40%, situandu1se dup! cea de etiologie viraia. Ciroza Laennec evolueaza cu ficat initial hipertrofie (steatoza), apoi atrofic, cu polinevrit! si predominant semnelor de decompensare vascular!; procese imunologice reduse (cresc IgA), cresterea gama-glutamiltranspeptidazei (y-GT), marker al intoxicatiei etanolice, la PBH diferite stadii ale „ficatului alcoolic" si prezenta corpilor Malory (incluziuni eozinofile intracitoplasmatice). Tratament Tratamentul comun al cirozei hepa-tice. 2. Ciroza posthepatiticd (postvirala, postnecrotic;!, macronodulara) Este consecinta unei hepatite acute cu virus B, C sau D, trecand prin stadiul de hepatita cronica activa. Incidenta CH posthepatitice pentru tara noastra este in medie de 60%, iar pentru tarile

Tabelul 5.9. Diagnosticul diferential al cirozei posthepatice si alcoolice (modificat dupa Stanciu C, 1979) Parametri Hepatita virala" acuta Alcoolisraul Sexul Vgrsta Ficatui Polinevrita Decompensare vasculara Decompensare parenchimatoasa

CH postvirala frecventa rar predominant femei la orice varsta atrofle de la inceput rara rara frecventa

CH alcoolica rara frecvent predominant barba£ dupa 40 ani. hepatomegalie (initial) frecventa frecventa rara

Tipul anatomopatoiogic Necroza hepatocelulara

macronorMar variabila {piece meal necrosis in formele evolutive)

micTonodular variabila

Fibroza hepatica Steatoza hepatica

nesistematizatarara

septala frecventa

418

112

vest-europene de 0,5-3%, intalnindu-se la once varsta si mai frecvent la femei. CH postvirala evolueaza cu: ficat atrofic de ia inceput (hepatocito-ne-croza), predominanta semnelor de de~ compensare parenchimatoasa, prezenta proceselor imunologice (cresterea y-glo-buiinelor si IgG) si a leziunilor histologice macronodulare.

Diagnostic diferential cu: cirozele biliare secundare si HCA forma colestatica. Tratament - reducerea grasimilor la 40-50 g/zi; adrninistrarea de-vitamine liposolubile (A, D, K), din cauza malabsorbtie! prin lipsa sarurilor biliare; imunodepresive (Corticosteroizl si Imuran), cu rezultate discutabile; in faza decompensata, tratamentul general al cirozelor. - Ciroza biliara secundata (CBS), dupa mecanismul de producere, poate fi: colestatica si colangitica. CBS colestatica - prin staza biliara prelungita din cauza: litiazei coledo-ciene, neoplasm a] cailor biliare, stenoza coledociana postoperatorie s.a. Simptome identice cu ale CBP, dar icterul este mai intens si durerile din hipocondrul drept au caracter colicatlv, iar testul penrru Ac-antimitocondrie este negativ. Evolutia identica cu cea a CBP, prog-nosticul putand fi ameliorat daca obstacolul biliar se indeparteazain faza incipient! CBS colangitica prin infectii biliare prelungite - simptome identice, in plus, febra si leucocite la tubajul duodenal. Tratament - tratamentul etiologie (antibiotice si chirurgicai) si adrninistrarea vitaminelor liposolubile (A, D,-K).

3. Ciroza biliara Ciroza biliara poate fi: primitiva (obstructia cailor biliare intrahepatice) si secundara (obstructia cailor biliare extrahepatice). - Ciroza biliara primitiva - boala Hanot (CBP) este o boala de etiologie neprecizata (autoimuna ?). rai" intalnita, predominant la femei, intre 40 si 60 de ani, evoluand cu icter prelungit, hepato-splenomagahe, stari subfebrile, sindrom colestatic (cresterea bilirubinei conjugate, colesterolului si fosfatazei alcaline), sindrom inflamator (cresterea y-globu-lineior si IgM), a anticorpilor antimi-tocondrie (caracteristic), iar histologic mansoane limfoide peribiiiare (caracteristic), fibroza portata si intralobular moderari. Anatomopatologic, CBP trece prin urmatoarele stadii: colangita - proliferare canaliculara - fibroza - ciroza. Evolutie progresiva (5-15 ani), cu 4. Ciroze hepatice congestive instalarea sindromului de HTP si insuficienta - Ciroza cardiaca: congestia venoasa hepatica. cronica a ficatului din cauza insuficientel Diagnostic de certitudine formulat pe cardiace globale si pericarditei constrictive PBH. (boala Pick).

418

C

.

HIPERTROFICA ( b . Hanoi J

C.

ATROFICA lb.

Laennec) Fig. 5.14. Principalele tipuri de ciroza hepatica (dupa Martinet)

Hepatomegalie pulsatila cu absenta sindromului de HTP (caracteristic), dar reflux hepatojugular prezent; semnele cardiace clinice, radiologice si EKG precizeaza diagnosticul. Tratament - cardiotonice (nu m insuficienta cardiaca hipodiastoiica din perieardita constrictive) si diuretice; tratamentul general al CH. - Sindromul Budd-Chiari: obstructia venelqrsuprahepatice de cauze diverse (congenitala, tromboza, neoplazie, infla-matie). Hepatomegahe voluminoasa si dure-reasa, ascita, splenomegalie moderata, circulatie colaterala presternala si absenta refluxului hepato-jugular (caracteristic); teste hepatice nesemnificative, cu exceptia retentiei BSP crescuta si poli-citemiei (in celelalte CH anemie). Prognostic - in functie de afectiunea cauzala. Tratament - combaterea ascitei (regim desodat si diuretice) si tratament chirurgicai pentru indepartarea obstacolului venos. (rezultate inconstante). 5. Ciroze hepatice genetice (metal-tezaurismoze) - ciroza hepato-lenticulara (boala Wilson): estemairaspanditain Orientul Mijlociu si Asia, cu aparitia simptomelor bolii (hepatice, neurologice si oculare) la adolescent* (50%). Este o anomalie genetica ce se caracterizeaza prin absorbtie intestinala crescuta a cuprului, din cauza unei carente endogene de ceruloplasmina (a2- globulins), cu depunerea excesului de metal la nivelul SRE al ficatului si fibroza secundara (ciroza), in nucleul lenticular

(sindrom extrapiramidal) si membrana Decement a comeei (inelul Kay ser-Flei-scher, de culoare bruna, in jural corneei, semn important pentru diagnostic). Netratata, boala evolueaza progresiv cu aparitia complicatiilor cirozei si neurologice. Tratament - administrarea de agenti chelator! ai cuprului: D-pemcilinamina (Cuprenil), cp. 250 mg x 4-6/zi, Edeta-min s.a.; tratamentul comun al CH. - Hemocromatoza idiopatica (diabetul bronzat): boala mai frecventa la barbati, intre 40 si 60 de ani; anomalie genetica ce se caracterizeaza prin ab-sorbtie intestinala crescuta a fierului, din cauza unui defect erizimatic, cu depune-rea excesului de metal in SRE din tesutul cutanat (melanoderrnie), ficat (ciroza) si pancreas (diabet). Examene paraclinice: cresterea side-remiei, transferinei (siderofjlinei, Pj -glo-bulina) si a depozitelor de hemosiderina (reactia Perls pozitiva) cutanate si hepatice (examen bioptic). Diagnostic diferential cu hemoside-rozele secundare: bepatopatii cronice,

J hemopatii (talasemia, insuficienta medulara) si tratamentul prelungit cu preparate de fier. Tratament - sangerari repetate (500 ml/saptarnana), agenti chelatori ai fierului (Desferal 1 mg/zi, i.m.) si tratamentul comun al cirozei hepatice si diabetului zaharat 6. Sindroame bantiene Dupa cum sunt afectate, initial, de catre procesul fibrogen, splina sau fi-catul, se realizeaza: boala Banti (ciroza hepatica de origine splenica), entitate contestata de majoritatea au^rilor, respectiv cirozele 113

hepatice splenomegalice (splenornegalie secundara cirozei hepatice), care evolueaza cu hipersplenism hematologic. Diagnosticul principalelor forme clinice ale CH este prezentat in fig. 5.14. Notd: Toate cirozele hepatice sunt, initial, hipertrofice (cu exceptia cirozei posthepatitice care este atrofica de ia inceput si a cirozei biliare coiestatice, care rarnane permanent hipertrofica); c-c masura ce CH se decorapenseaza, ficatul se atrofiaza, iar splenomegalia se accen-tueaza.

Lacirotici predomina hematemeza, care este masiva si repetata. Diferentierea HDS hepatice de cea gastrica (ulcer gastroduodenal, gastrita hemoragica), cu care poate coexista, se face pe: antecedente (hepatita viraia acuta, etilismul cronic, substante medicamen-toase etc.), endoscopie digestiva si examen radiologic baritat precoce (in primele 24-48 de ore). Prognosticul imediat este rezervat, mortalitatea fiind de 50-75%, prin repe-tarea hemoragiei sau coma hepatica; cu tratamentul actual mortalitatea s-a redus. 2. Encefalopatia hepatica (EH) Sindrom neuropsihic care complica Icterul permanent se intalneste numai in cirozele biliare primitive si secundare (C. C. CH in stadiul terminal, consecinta a unei Dimitriu). intoxicatii amoniacale a tesutului cerebral. Evolutie. Prognostic Cresterea concentratiei amoniacului in Majoritatea CH exiteazain urmatorii 2 ani sange se datoreaza: dimmuariifhnctiei de la instalarea ascitei; dupa 3 ani antitoxice hepatice (ureogenezei) si supravietuiesc 16%, iar dupa 5 ani 8%, scurt-circuitarii ficatuiui prin anastdmozele interval scurtat de aparitia compucatiilor. portocave. rHIPERSPL£H0MB3ALIC EH este precipitata de factori multipli: E (sindraame baniiene) regim alimentar hiperproteic, HDS, infectii Compiicatii intercurente (toate cresc catabolismul proteic In cursul evolutiei CH apar numeroase endogen), hipopotasemie (diuretice masiv, compiicatii care intuneca prognosticul, cele paracenteze repetate, pierderi digestive) sau mai frecvente fiind, in ordine: hemo-ragia administrarea unor medicamente (metiomna, digestiva superioara, encefalopatia hepatica clorura de amoniu, barbiturice s.a.). si sindromul hepatorenal. Clinic, se traduce prin: foetor hepaticus 1. Hemoragia digestiva superioara (haiena de ficat cru<5),fiapping tremor (HDS) (miscari involuntare de flexie-extensie ale HDS din ciroza hepatica este mainilor) si tulburari neu-ropsibice de grade conse-dntainterventiei urmatorilor factori: 1) diferite (astenie marcata, dezorientare in timp mecanic (ruperea varicelor esofagiene), 2) si spatiu, agitatie psihomotorie, somnolenta plasmatic (reducerea complexului si coma profunda). pro-trombinic din cauza insuficientei heExamene paraclinice: dozarea amopatice) si 3) placheiar (trombocitopenie prin niacului in sange (normal 25-80 ug%) si hipersplenism). electroencefalograma - EEG (ritm delta cu unde lente, izolate sau grupate). 418

Diagnosticul EH este formulat pe: sindrom neuro-psihic caracteristic, la un erratic decompensat, cu hiperamoniernie si modificari EEG. Prognosticul EH din CH este fatal in peste 50% dintre cazuri. 3. Sindromul hepatorenal (SHR) Insuficienta renala functionala (oligu-rie, cresterea progresiva a creatininei, ureei si Na plasmatic, scaderea Na urinar, sediment urinar nesemnificativ si absenta leziunilor histologice renale), ce apare in CH decompensate, din cauza scaderii fluxului sanguin renal de cauze diverse (HDS, supradozaj de diuretice, paracenteze masive etc.). SHR este complicatia CH cu mortalitatea cea mai ridicata, de 95%, neavand un tratament curativ, ci numai unui pro-filactic, care vizeaza cauzeleprecipitante. 4. Cancerul hepatic Cancerul hepatocelular (hepatomul) complica 15-20% din CH cu VHB sau VHC, care au potential cirogen si can-cerigen - mai ales tipul C. Se intalneste mai frecvent la barbati, dupa varsta de 50 de ani, manifestaridu-se prin hepatomegalie neregulata si dure-roasa, stare subfebrila, cresterea fosfa-tazei alcaline si a a,-fetoproteinei (AFP); PBH dirijata, dupa o prealabila scintigrama hepatica si laparascopia precizeaza diagnosticul. 5. Alte compiicatii: infectia lichidului de ascita, strangularea herniei ombilicale, infectiile intercurente, casexia s.a. ProfHaxie Profilaxia primara consta in: combaterea aicooiismului, prevenirea hepatite! virale acute si tratarea corecta a hepatitei cronice.

Profilaxia secundara urmareste limitarea complicatiilor cirozei hepatice prin tratamentul adecvatal acesteia. Tratament Este diferit dupa stadiul evolutiv al cirozei. Tratamentul CH compensate - este identic cu tratamentul hepatitei cronice active (igieno-dietetic si medicamentos), cu precizarea ca hnunodepresivele (Corticosteroizii si Imirranul) se adrrrmistreaza numai in CH active si CBP. Tratamentul CH decompensate - se adreseaza simptomelor si complicatiilor majorealebolii. 1. Tratamentul ascitei - consta in urmatoarele: - regim dietetic desodat prelungit; - diuretice: se administreaza urmatoarele preparate, in ordine: - Antialdosteronice. Aldactone, Spironolactone, cp. 100 mg, in doza de 100-200 mg/zi. Sunt diureticele de elec-tie in CH, combatand hiperal dosterpnis-mul secundar prin blocarea reabsorbtiei Na la nivelul tubului distal (produc hi-ponatremie, cu retinere de K ). Daca dupa 8-12 zile de tratament antialdoste-ronic efectul diuretic este redus, se scade la jumatate doza Spironolactone! si se adauga un saluretic (tiazide, furosernid sau acid etacrinic). - Tiazide-Hidrocloratiazide: Nefrix, cp. 25 mg, 2-3/zi, care blocheaza reab-sorbtia Na la nivelul tubului proximal. - Furosemidul--Furosernid f. 20 mg si Furantril cp. 40 mg, in doza de 40-80 mg/ zi, blocheaza reabsorbtiaNa la nivelul ramurii descendente a ansei lui Henle (diuretic de ansa). - Acidul etacrinic - Edecrin cp. 50 mg, in doza de 50-100 mg/zi, diuretic de ansa. 114

Deoarece pierd K , salureticele se administreaza cu prudenta in ciroza hepatica (din cauza hipokalemiei secundare se precipita aparitia EH sau SHR), totdeauna asociate cu un antialdosteronic (care retine K ). In hipokalemia severa, necontrolata prin

Fig. 5.15. Ciclul ureogenetic Krebs - reechilibrare hidroelectrolitica si vitaminica; Transplantul hepatic: are indicatii in cirozeie hepatice decompensate depasite medical. Contrarndicatii: varsta de 60 de ani, boli cardiopulmonare severe si SIDA. Imunodepresia cu Ciclosporina a crescut rata de supravietuire intre 5 si 10 ani la 60-70%. 5.4.5. Tumorile hepatice Tumorile hepatice pot fi benigne si maligne. 1. Tumorile hepatice benigne (THE) Sunt rare, iar dupa tesutul de origine pot fi: parenchimatoase (adenom, co-langiom) si mezenchimatoase (angiom, fibrom, lipom, mixom s.a.). Diagnostic Sunt asimptomatice mult timp (fiind descoperite operator sau necroptic), traducandu-se prin: - hepatomegalie neregulata, nedure-roasa, elastica, cu freamat si suflu continue (in hemangiom); - absenta splenomegaliei (semn caracteristic pentru tumorile benigne si parazitare hepatice); - starea generala buna si probe functionale hepatice normale; 418

administrarea KC1 (3-4 g/zi), salureticele se intrerup, ram an and numai antialdosteronicele, la care se asociaza un diuretic osmotic. — Diuretice osmotice - Manitol 10-20%, 150 ml sau sol. glucozata 20%, 500 ml perfuzie i.v. - Paracenteza evacuatoare: este indicate in ascitele.masive sau refractare la tratamentul diuretic. Se evacueaza maximum 2.000 ml x 2/saptamana (rise de depleutie proteica si electrohtica, precum si suprainfectarea ascitei), operatiune urmata de introducerea i.v. a hchidului de ascita cu ajutorul unui aparat special (prin corectarea hipoalbuminemiei si hipovolemiei, creste fluxul plasmatic renal si diureza). —Tratamentul chirurgical ~ precede: omentopexia, deri vatia venoasa a ascitei, drenajul subcutanat s.a., cu rezultate inconstante. 2. Tratamentul hemoragiei digestive superioare — este medico-chirurgical si se efectueaza in sectiile de terapie intensive. Procedee: - medicale: se administreaza, in ordine: vitamina Kl (Fitomenadion) f. 10 mg x 4-6/zi, i.m.; trombina umana liofilizata per os; transfuzii de sange isogrup sau masa trombocitara (cand exista trombocitopeme): Pitresina (Vaso-presina) 20 u.i./l 00 m] cu sol. glucozata 5% perfuzie i.v. sau selectiv in arters mezenterica, cu erect vasoconstriciiv; recent, pentru prevenirea HDS la ciro-tici, se recomanda betablocantele in doze mici (Propranolol, 10-20 mg/zi), timp indelungat, care prin actiune vasodilata-toare diminueaza HTP; — endoscopice: scleroterapia consta in injectarea, direct in varicele esofagiene, cu ajutorul panendoscopului, a unei substante sclerozante (moruat de Na 0,5-1,5 ml; alcool

absolut 5-10 ml s.a.) (in scop profilactic si curativ); —mecanice: constau in compresiunea varicelor esofagiene cu ajutorul unor sonde speciale, Sengetaken-Blackemoore s.a.; - chirurgicale: legatura transesofa-giana a varicelor - daca hemoragia continua dupa 24-36 de ore, cu conditia ca insuficienta hepatica sa nu fie prea avansata (rise operator); anastomoza portocava (profilactic si curativ). Cu tot arsenalul terapeutic actual, prognosticul HDS la cirotici ramane rezervat in 2/3 dintre cazuri. Splenectomia se recomanda in CH cu hipersplenism hematologic si imunolo-gic, neinfluentat de tratamentul medical. 3. Tratamentul encefaiopatiei hepatice cuprinde urmatoarele principal si mijloace: - regim dietetic fara proteine cateva zile; - diminuarea amoniogenezei intestinale (principala sursa de NH. din organism), prin sterilizareaflorei proteohtice cu ajutorul antibioticelor cu spectru larg si neabsorbabile: Neomicina sau Tetra-ciclina 4-6 g/zi per os; in coma, pe sonda duodenala; - medicatia antiamoniacala: diminueaza producerea si absorbtia intestinala a NH. sau detoxifica NH. circulant, cu 3

J

'

rransformareaacestuiain uree (fig. 5.15.). In acest scop, se administreaza unui dintre urmatoarele preparate In perfuzie i.v. lenta: Arginina - sorbitol flac. 250 ml x 2-4/zi; Multiglutin f. 10 ml x 5-10/zi; Aspatofortf. 10mlx2^/ri,mtimeledoua m solutie glucozata 5%. 500-1.000 ml, cu eficacitate discutabila;

ARGINiNA

OTRUUNA

- scintigrama hepatica si angioarterio-grafia selectiva evidentiaza o formatiune lacunara (cu exceptia hemangiomului, unde zona este hipervascularizata); - punctia-biopsie hepatica este con-traindicata in THB vasculare; - laparoscopia permite diagnosticul de certitudine. Evolutie THB pot precan-ceroasa). Tratament Hepatectomie inconstante.

degenera

partiala

cu

(stare

rezuitate

2. TumorUe hepatice maligne (THM) THM sunt mai frecvente decat THB. Ele pot fi de origine: - epiteliala: hepatom (din celmele hepatice) si colangiom malign (din epiteliul biliar); - mezenchimale: hemangioendote-liom, sarcom, fibrosarcom, kupfferom s.a. a) Cancerulprimitiv hepatic (CPH) Frecventa CPH se sirueaza pe locul al treilea dupa cancerul pulmonar si eel gastric. Este mai frecvent la barbati (raport: 4/1), intre 50 si 70 de ani. Incidenta este semnificativ crescuta (5-10%) la cirotici (CH postvirala) fata derestul populatiei. Anatomie patologica Macroscopic, CPH poate fi: masiv (pana la un lob), nodular (macronodular) si difuz (micronodular, laintregul ficat). Leziunile cirotice concomitente suntpre-zente la peste 50% din CPH. 115

- arteriografia selectiva Microscopic, CPH poate fi: hepato-celular (hepatom, peste 90%), (splenopor-tografia s.a.) preoperator; - punctia-biopsie hepatica dirijata (dupa colangio-celular si hepatocolangiocelular scintigrama sau laparoscopic), pentru (mixt). diagnosticul de certitudine. Diagnostic Diagnostic diferential Clinic, CPH se caracterizeaza prin: —semne CPH va fi diferentiat de: ciroza generale de impregnare neo-plazica: macro-nodulara. tumorile benigne hepatice, anorexie, scadere ponderala, astenie, anemie, chistul hidatic hepatic, abcesul hepatic, stare subfebrila (necroza intrarumorala); sifilisul hepatic (forma sclerogomoasa) s.a. -hepatomegalie dura, regulata (cancerul masiv) sau neregulata (cancer nodular), Evolutie. Prognostic dureroasa spontan si la palpare; CPH are evolutie rapida spre exitus in 3-6 - splina de dimensiuni normale (in luni de la stabilrrea diagnosticum, prin aparitia unei complicatii: metastaze absenta cirozei hepatice); - ascita hemoragica la un cirotic este (pulmonare, osoase etc.), tromboza venei semn de probabilitate pentru un adeno- porte sau suprahepatice, casexie sau infectii carcinoma hepatic, iar prezenta celulelor intercurente. neoplazice confirma diagnosticul. Tratament Examenele paraclinice in CPH re-leva, Mijloacele terapeutice in CPH constau urmatoarele date: din: - hematologic: VSH crescuta si anemie, - chimioterapie generala sau uneori poliglobulie; locore-gionaia, cu 5-fluorouracil prin -probe functionale hepatice (Timol, TGO, cateteris-mul venei porte (are efecte retentia BSP etc.) normale sau usor alterate; hepato-toxice); - radioterapia este ineficace, motiv - FA1 crescuta, fara retentie biliara pentru care a fost abandonata; (semn caracteristic) - 30%; - tratamentul chirurgical - procedee: 1. - o^-fetoproteina (AFP, n: 0 -20 ng/ ml, dozare radioimunologica), cu valori > 20 hepatectomie partiala (in tumorile unice fara ng/ml, este evocatoare pentru CPH metastaze); 2. hepatectomie totala, cu (hepatom), dar numai in 50% dintre cazuri transplant hepatic (in tumorile multiple cu este specifica, valori ridicate intalnindu-se si metastaze); 3. dezarterializare hepatica prin ligatura arterei hepatice (hipoxia locala in alte tumori maligne; ~ antigenul carcinoembrionar creste in favorizeaza necroza si involutia tesutului tumoral), cu efect paliativ in formele 70% dintre CPH; - ecografia si scintigrama hepatica inoperabiie de cancer primitiv hepatic. evidentiaza imagini lacunare b) Cancerul secundar hepatic (CSH) intraparen-chimatoase (tumorile sub 2 cm nu CSH (metastatic) reprezinta 2/3 din se vizualizeaza); tomografia computerizata totalitatea turnorilor maligne hepatice; aduce date in plus privind localizarea tumorii majoritatea acestora sunt multiple. primitive si a raetastazelor; Aproape coate tumorile maligne primitive dau metastaze in ficat, in special ale 418

stomacului, intestinului, cailor biliare, pancreasului, bronsiilor, sanului, tiroidei, melanosarcomul coroidei si nevilor pig-mentari degenerati (metastaze hepatice tardive dupa 2-10 ani si melanurie) s.a. Diagnostic Clinic, CSH se caracterizeaza prin: - hepatomegalie neregulata, dura, voluminoasa, dureroasa spontan si la palpare; - absenta splenomegaliei: - starea general! alterat! rapid (sub-febra, inapetenta, astenie, anemie, scadere ponderala etc.). Examenele paraclinice sunt identice cu ale CPH, darcu c^-fetoproteina absents.. Scintigrams hepatica si PBH arrijata prin laparoscopic precizeaza diagnosticul Evolutie Exitus in cateva luni, prin casexie sau infectii mtercurente. Tratament Este simptomatic (analgezice, anti-anemice etc.). Celelalte mijloace terapeutice (chi-mioterapia. radioterapia, interventiile chirurgicale) sunt ineficacein CSH. 5.4.6. Chistul hidatic hepatic Definitie Dezvoltarea la nivelul ficatului a foimei chistice a taeniei echinococus. Etiopatogenie Pentru clclul biologic al parazitului si stractura chistului hidatic, vezi Chistul hidatic pulmonar. Proprietatile antigenice ale lichidului hidatic explica manifestarile alergice (eozinofilie, urfjcarie, soc anafilactic) si metodele imunologice de diagnostic. Diagnostic

Chistul hidatic hepatic (CHH) evolueaza mult timp asimptomatic; cand devine manifest, se exteriorizeaza prin: - hepatomegalie progresiva, neteda, elastic!, usor dureroasa (CH situat la suprafata ficatului), insotit! de - episoade alergice cutanate (prurit, urticarie) si sindrom dispeptic "^caracteristic, fara splenomegalie; - icter obstructiv (CH situat pe fata inferioar! a ficatului); - starea general! este buna, in absenta complicatiilor. Examene'e paraclinice constau m: - eozinofilie sanguinain 50% dintre cazuri; - reactiile Cassoni (cu lichid de CH bovin) si Weinberg-Parvu (de fixare a complementului) se poziaveaza inconstant; rezultatele negative nu exclud CHH; - examenul radiologic: umbra hepatic! mafitacu opacitate hemisferic! (CH calcificat); - ecografia si scintigrama hepatic!: opacitate lacunar! mare, regulat, unica sau multipla (30%);.stabilesc sediul si dimensiunea CH; - arteriografia hepatica: formatiune bine delimitata, care depiaseaza, dar nu intrerupe ramurile arterei hepatice. - punctia-biopsie hepatic! este contraindicata. Diagnostic diferentiai CHH se va deosebi de tumorile hepatice benigne si maligne (primare si secundare), abcesul hepatic, ficatul polichistic, sifilomul hepatic etc. Evolutie. Complicatii CHH are evolutie indelungata, de ani; poate involua (prin devitalizare si calcificare) sau poate aparea o compli-catie: 116

ruperea chistului (spontana, punctie sau interventie chirurgicala) in cavitatea abdominal! (soc anafilactic prin revaf sarea masiva de lichid hidatic), in caile biliare (icter obstructiv prin vezi-cule secundare); suprainfectia cavitatii chistice (angiocolit! hidatic!); pleurita dreapta s.a.

Profilaxie mdepartarea animalelor din spatiul de locuit, mai ales a cainilor (gazda defi-nitiv!) si evitarea contaminarii mainilor si alimentelor. Tratament Este exclusiv chirurgical, constandin formolizarea chistului (sterihzare pentru prevenirea diseminarii peritoneale secundare)evacuarea chistului si extra-gerea membranei proligere. Tratamentul medicochirurgical al complicatiilor - socul anafilactic, ab-cedarea chistului etc. Se incearc! si tratament conservator prin administrarea de fluoromebendazol sau alte substante care traverseaza mem-branachistica.

5.5. Bolile cailor biliare 5.5.1. Generalxtdti Structura cailor biliare extrahepatice esteredata schematic in fig. 5.16. Bila este secretata de hepatocit (bila C, hepatic!) si eliminat!in caile biliare intra- si extrahepatice in mod continuu, de unde se scurge direct in duoden (DIf) in perioada digestiv! sau in vezicula biliara interdigestiv, unde are loc o concentrate a acesteia (bila B, vezicular!). Jocul sfincterelor biliare (Oddi si Liitkens) asigura fluxul bilei, semnificatia fiziologica a celorlalte sfinctere (Mirizzi, Mah"et-Guy si Boyden) nefiind precizata. 418

Motricitarea cailor biliare este reglata prin mecanism dublu neuroumoral. Vagui (acetilcolina) creste tonusul cailor si sfincterelor biliare, iar simpaticul (catecolaminele)il scade. Contractia sau relaxarea acestora este asigurat! de sistemul umoral colecistokinin!-anticole-cistokinina (Ivy, Chiray, Pavel, Caroii). Colecistokinina (C) este produsa de mucoasa duodenal!, in prezenta HC1 gastric, si determina evacuarea veziculei biliare in perioada digestiv! (C determina contractia veziculei biliare si relaxarea sfincterului Oddi). Anticolecistokinina (AC) este produsa de mucoasa veziculei biliare avand efect opus, de depozitare a bilei in vezicul! In perioada interdigestiv! (AC determina relaxarea veziculei biliare si contractia sfincterului Oddi). Estrogenii (foliculina) inhiba colecistokinina, avand efect anticolecistokinetic (Albot, Bonnet). Colica biliara apare predominant nocturn (vagotonic; Pavel) si premenstrual (scaderea brusc! a hiper-foliculinemiei fiziologice, cu disparitia efectului anticolecistokinetic). Morfina produce contractia sfincterelor Oddi si Liitkens. iar nitritii, Atropina si sulfatul de Mg sol. 33% determin! relaxarea acestora.

117

Canale hepatice Sfincterul Mirizzi (K)%) Sfincteml Lurkens{75%) Canalul dsHc Canalut coledoc

- radiomanometria: cresterea presiunii de In DB, se produce fie o tulbiirare de .evacuare (diskinezie) sau/si atdhusts'ut trecerela nivelul sifonului vezicular paste 15-20 cm TIP. (distonie) cailor biliare. Clasificare DB pot interesa vezicula biliara sail caile biliare principale (tabelul 5.10.).

2. Hipotonia veziculei biliare (Colecistatonia)

Descrisa de Chiray si Pavel, in 1925. Se caracterizeaza prin: - sindrom dispeptic biliar (anorexie fata de grasimi; greata si varsaturi biii-oase), I. Diskinezia veziculei biliare constipatie alternand cu diaree. si migrena; 1. Diskinezia sifonului vezicular vezicula biliara palpabila; 2. Hipotonia veziculei biliare - tubajul duodenal simplu: bila B 3. Hipertonia veziculei biliare II. Diskinezia cailor biliare principal-; hi-perconcentrata (verzui-brun), se scurge 1. Hipotonia sfincteruiui Oddi ) intr-un iimp mai indelungat (peste 30 de y 2. Hipertonia sfincteruiui Od£i ?^ minute) si in cantitate mai mare (peste ^ml); - colecistografia: opacifiere si con-tractie slaba a veziculei biliare dupa pranzui Boyden; 1. DiskinetuX sifdnufttivezicu 1 - radiomanometria: scaderea presiunii (Cystic.duct syndrome) intraveziculare sub 15 cm H70. Tulburare in evacuarea veziGolei m-liare din cauza unei dereglari functioriale a 3. Hipertonia veziculara (Vezicula regiunii infundibulocervicocisticffi (sifonul iritabila) vezicular). Cand tulburarile functionale se Descrisa d&Albot,m 1945.Hipercon-iractia asociaza cu leziuni infia-matorii, se realizeaza veziculei biliare asociata cu spas-mul sindromul de „sifonopatie". Diskinezia sifonului vezicuJar se sfincteruiui Lutkens; se traduce prin: . - colici biliare (dupa alimente coleeis-tokinetice) si caracterizeaza prin: - clinic: dureri colicative diaree intraprandiala (eva-cuarea veziculei biliareVee-clansate de ingestia de alimente biliare); -* tubajul duodenal simplu: dureros; bills B cokcis-tokinetice; - tubajulduodehai Simplu: rezuJtate se scurge discontinuu, iar durerea dispare dupa evacuarea veziculei; variabile; - colecistografia: anomalie de caJibrv a -colecistografia: vericulabmararrrica, cu regiunii infundibulb-cervico-cistice. cu evacuare rapid! dupa pranzul Boyden; intarzierea evacuarii veziculei bil?ar^ dupa -radiomanometria: cresterea presiunii in pranzul Boyden si reaparitia dursrii colicative cislic - peste 15 cm H^O. dupa administrarea i.v. de colecistokinina; 4.Hipotonia sfincterului Oddi (Insuficienta oddiana) Tabelul 5.10. Clasificarea diskinsziiier biliare

Vfezicubbiijar a

Sfincterul filler- Quy-Ponrhos Sfincterul Bcyden Canalul Wirsuhg Sfinderut Oddi

Ouo den Fig. 5.16. Caile biliare extrahepatice, schematic (modifical dupa Bucur G.) / fund, II corp, III infundibul, TV segmentul cervical V canalul cistic; portiunile III, IV si V alcdtuiesc regiunea infundibulocervicocisticd (sifonul vezicnlei bitinare)

Valorile normale ale presiunii de tre-cere a bilei prin sifonul veziculei biliare sunt de 15-20 cm fL,0 (radiomanome-trie prin punctie transparietoveziculara sau laparoscopic intraoperatorie; Caroli). La tubajul duodenal simplu (metoda Meltzer-Lyon), dupa introducerea sol. de sulfat de Mg, bila veziculara B se elimina la 15-30 de minute, in cantitate de 30-40 ml. 5.5.2. Diskinezia biliard Definitie Tulburare functionala a cailor biliare extrahepatice, cu sau fara modificari organice locale. Diskinezia biliara (DB) nu este admisa de catre toti autorii ca o entitate nosologic!, fiind considerate un sindrom fiziopatologic secundar unor afectiuni organice biliare sau extrabiliare (chiar in DB primara exista leziuni rninime ale cailor biliare). Majoritatea DB sunt secundare. 118

In practica medicala, diagnosticul de DB este abuziv. Frecventa DB are incidenta maxima la femei, intre 30 si 50 de ani. Etiopatogenie Cauzele DB sunt variate: - afectiuni ale cailor biliare: colecis-tite, litiaza, malformatii, sindromul post-colecistectomie s.a.; —afectiuni extrabiliare: gastroduode-nita, ulcer gastroduodenal, pancreatita, colita, apendicita cronica, anexita etc.; - tulburari neuroendocrine: nevroza vegetativa, discrinii ovariene s.a. (DB primara).

443

Se indjjneste mai frecvent la colecistec-tomizati si'la varstnici, manifestandu-se prin: - sindrom dispeptic biliar si diaree permanenta de culoare verzuie (bila se scurgecontinuu); - tubajul duodenal simplu: scurgerea permanenta a unei bile uniforme (din cauza incontinentei sfincterului Oddi), fara posibilitatea de evidentiere a celor trei tipuri de bila (A, B si C); - opacifierea slaba a cailor biliare, corectata la proba cuMorfina i.v. 0,01 g (determina spasm al sfincterului Oddi, urmat de acumularea retrograda in caile biliare si in vezicula a bilei si substantei de contrast); - radioscopia duodenala: refluxul bariului din duoden (DLI) in coledoc (semn caracteristic); - radiomanometria: presiunea in coledoc sub 10 cm H20. 5, Hipertonia sfincterului Oddi Descrisa de Nanu-Muscel, Pavel si Pdunes cu-Podeanu A. Hipertonia sfincterului Oddi se asociaza frecvent si cu spasmul sfincterului Liitkens. Se traduce prin: - colica biliara, subicter si febra (angiocolita) in pusee; -tubajul duodenal simplu: greu de efectuat (spasmul oddian cedeaza la nitrit de amil sau novo'daina sol. 1 %); - colecistografia: opacifierea intensa si dilatarea cailor biliare principale; - radiomanometria: presiunea intra-coledociana peste 10 cm H.,0. Diagnostic diferential Diagnosticul de DB primara se va formula numai dupa ce examenele clinic si paraclinice (tubaj duodenal, radiologic, ecografic si biologic) au exclus afectiunile 119

organice biliare (colecistita, litiaza, pericolecistita, oddita, coledocita, tumori, malformatii etc.) si extrabiliare (gastroduodenita, ulcerul gastroduodenal, pancreatita cronica,,hepatita cronica s.a.). Tratament In DB se utilizeaza urmatoarele mijloace: 1. Dieta - de crutare, fara alimente colecistokinstice (grasimi, oua, sosuri, ciocoiata),'care' declanseaza colica biliarS in DB hipertone; alimente colecisto-kinetice si uieiJvegetal (de rloarea soa-relui sau masline), 1-2'imguri inaintea miquluidejun, care favorizeaza evacu-area veziculei biliare ~ in DB hipotone. 2. Tratament neuroendocrin: tran-chilizante (meprobamat, diazepam, hidroxizin, echilibrante neurovegetative (distonocalm) si corectarea hipo-folicu-Hnemiei (estrogeni) la femei. 3. Andspastice: Papaverina, Scobutil, Atropina s.a. - in DB hipertone. 4. Colecistokinetice - in DB hipotone, 2-3 saptamani. Majoritatea preparatelor au actiune colecistokinetica (determina contractia si evacuarea veziculei biliare) sau/si coleretica (maresc secretia biliara), printre care: -Fiobilin (acid dehydrocholic) 250 mg, 1 cp. x 2/zi, dupa mese; coleretic cu actiune rapida; - Colebil (bila bovina, salicilat de sodiu si metenamina), 1 cp. x 3/zi, dupa mese; coleretic si antiseptic al cailor biliare; - Carbicol (feniletilcarbinol si ulei de parafrnS), I cps. x 3/zi, in timpul meselor; coleretic si colecistokinetic; - Rowachol (amestec de uleiuri vegetale) 5-10 picaturi x 3/zi, inaintea meselor; colecistokinetic.

Notd: Celelalte preparate colecis-tokinetice sau coleretice au actiune redusa (Anghirol, Boldocolin) sau sunt ineficace (Peptocolin). 5. Tubajul duodenal de drenaj, cu introducerea a 30 ml ulei sau sulfat de Mg sol. 33%, repetat la 2-3 zile, 5-10 tubaje - in DB hipotone. 6. Cura hidrominerala cu ape alcaline si usor sulmrate (Slanic Moldova, SSngeorz, Calimanesti, Olanesti s.a.). 150-300 ml x 2-3/zi, inaintea meselor principale, cu efect coleretic si colecistokinetic.

A. Angiocolita acuta

Simptome Clinic si biologic se caracterizeaza prin: - triada: febra (pana la 39-40°C, insotita de frison), colica biliara si subicter sau icter la 1-2 zile de la debut, la care se adauga sindromul dispeptic biliar si hepatomegalie moderata dureroasa; - hiperleucocitoza cu poiinucleoza; cresterea bilirubinei directe, colestero-lului si fosfatazei alcaline (sindrom co-lestatic); prezentapigmentilor biliari si a urobilinogenului in urina; - tubajul duodenal simplu: bila C 5.5.3. Angiocolita Definitie (hepatica) cu elemente infjamatorii Inflamatia cailor biliare extrahepatice (leu-cocite). (colangita) si/sau intrahepatice Forme clinice (colan-giolita), fara afectarea veziculei Angiocolita acuta se poate prezenta sub mai biliare. multe forme anatomopatologice: Clasificare Angiocolita acuta catarald - forma Etiologie, angiocolitele pot fi primare descrisa, cu remisie postterapeutica in 1 -3 (rare) si secundare, in cursul altor afectiuni saptamani. (litiaza biliara, colecistite acute si cronice, Angiocolita acuta supuratd (purulen-ta) duodenite, pancreatite, septicemii s.a.); apare la tarati, casectici si varstnici, evoluand evolutiv, sunt acute si cronice. cu stare generalaalterata, febra bilioseptica, icter, hepatomegalie, splenomegalie, Etiopatogenie hemoculturi si biliculturi po-zitive si soc Angiocolitele sunt determinate de diferiti endotoxic. germeni: bacterieni (b. coli, sal-monelle, Angiocolita icterouremigend(Caroli) ... proteus, coci patogeni s.a.) sau virali (rar). se traduce prin prezenta simptomelor de Factorul favorizant principal il consti-tuie hepatonefrita toxicoseptica: febra, icter, colestaza (80% dintre cazuri), determinata de hepatomegalie dureroasa, semne biologLce de un obstacol la nivelul cailor biliare principale colestaza, oligoanurie si azotemie (insuficienta (litiaza si stenoza coledociana, ampulomul renala acuta prin nefropatie tubulointerstitiala) valerian, diskineziilebiliare s.a.). si sindrom hemoragic, cu evolutie letala in Propagarea mfectiei la nivelul cailor majoritatea cazurilor. biliare, extra- si intrahepatice, se face pe cale Diagnostic diferentiai ascendenta (duodeno-coledociana), fund cea Angiocolitele acute se vor deosebi de mai frecventa, descenienta (he-matogena), in celelalte cauze ale icteruhii, in special de cursul septicerniilor, si limfatica, de la organele din jur. hepatita virala acuta si spirochetoza In cursul angibcolitei se produce si un icterohemoragica (vezi capitolul Sindrograd de afectare hepatocelulara. mul icteric). 443

Evolutie. Prognostic Sunt in functie de forma clinica a bolii si de precocitatea tratamentului.

Complicatii In angiocolitele acute, apar numeroase complicatii care agraveaza prognosticul: septicemia, socul toxicoseptic, perforatia veziculei cu peritonita biliara secundara, fistulebiliodigestive, abces subfrenic sau subhepatic s.a.

Tratament Tratamentul medical ~ este diferit in functie de forma clinica de boala. Tratamentul angiocolitei acute catarale si supurate consta in urmatoarele mijloace: - repaus la pat in perioada febriia; - dieta de cm tare (initial hidro-zaha-rata, apoi lacto-fainoasa); - antibiotice cu spectru larg i.m. sau ' i.v.: Perucilina G cristalizata 3-4 mil. uAJ zi, Ampitiliua 3-4 g/zi, Tetraciclina injec-tabila (Solvocilin) 3-4 g/zi, Genlamicina 240 mg/zi, singular sau in asociere (Ampicilina + Gentamicina) sau antibioticul indicat de antibiograma din bilicultura; -antispasticeneopiacee fPapaverina, Scobutil, Atrophia); .* ^\ •.» » - reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica (perfuzie i.v. cu solutie fiziologica si bicarbonat de Na dupa datele ionogramei). Tratamentul angiocolitei icteroure-migene va viza in plus insuficienta hepa-torenala acuta, evitandu-se adrmnistrarea antibioticelor hepato- si nefrotoxice (Streptomicina, Kanamicina, Tetraciclina, Cloramfenicol s.a.), folosindu-se de electie Pemcilina, desi prezinta elimi-nare slab! biliara, si Ampicilina. 120

- Tratamentul insuficientei hepatice acute: reechilibrare hidro-electrolitica si vitaminica si medicatia antiamoniacala (Multiglutin 5-10 f./zi, sau Aspatofort 2-4 f./zi, perfuzie i.v, cu sol. glucozata 5%, 500-1.000 ml). - Tratamentul insuficientei renale acute: diuretice osmotice (perfuzii i.v. cu sol. glucozata hipertona 10-20%, 1.000 ml, Manitol 10%, 500 ml) si Furosemid 200-400 mg/zi; reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica (perfuzii i.v. cu sol. fiziologica 1.000mL bicarbonat de Na, sol.isotonal2-14%o sau5ij^rtona42%o " si THAM 250-500 ml): hernodializa in ' extremis. *"' * Tratamentul chirurgutdi — se efectueaza precoce, la 3-4 zile drip! ameliora-. . rea episodului acut irrfectios firfri tratament medical. Consta in dezobstructia cailor bitiare principale (caicul celedocian) si drenajul bilei infectate. B. Angiocolita cronicdAngiocolita cronica poate fi primara sau secundara. Angiocolita cronica primara - este consecinta unei scleroze a coledocului si a canalelor hepatice (fibroza colangitica) de cauza necunoscuta, cu dezvoltarea unui icter obstructiv (icter iriteDS, prurit, urine hipercrome, scaune acolice), semne biologice de colestaza. hepatomegalie dureroasa, stare subfebrila si .alterarea progresiva a starii generale; de cele mai multe ori, diagnostic inrraoperator. Angiocolita cronica secundara -urmarea unei angiocolite acute, cu tablou clinic si biologic asemanator formei primare; in plus, semne de septicemic.

Diagnostic diferentiai

Simptome Angiocolitele cronice se vor deosebi de celelalte cauze ale icterului obstructiv si de Debut brusc prin: cirozele biliare (pentru detalii, vezi capitolele -frison, febra (39-40°C), stare general! respective). alterata; - durere intensa in hipocondrul drept si Evolutie. Prognostic apar are locala, cu iradiere in umarul drept (5% Sunt in functie de afectiunea cauzala si de dintre cazuri, cand apare pe fond litiazic), in posibilitatea comphcurii cu o ciroza biliara spate (cand se asociaza cu o pancreatita acuta) secundara. sau in tot abdo-menul (cand se complic! cu o Tratament peritonita acuta prin perforatie veziculara); Este diferit in functie de stadiul bolii: - varsaturi biiioase; — in puseul acut de angiocolita. cro- hiperleucocitoza cu polinucleoza; nica, tratamentul este identic cu eel al - icter cu bilimbinernie directa (in angiocolitei acute (igieno-dietetic si cal-culoza coledocului sau in colangiolita); medicamentos). - uneori, cresteri moderate ale ami-lazei - intre pusee: drenaj biliar serice si urinare (pancreatita acuta asociata); (colecis-toltinetice, tubaj duodenal, ape - colangiocolecistografia i .v. pentru alcaline), tratamentul chirurgical al litiazei diagnosticul diferentiai (in colecistita acuta, biliare etc. vezicula biliara este exclusa prin obstructia cisticului, iar in pancreaiim acuta vezicula se 5.5.4. Colecistita acuta Definitie opacifiaza). Inflamatia acuta a veziculei biliare. In colecistite se produce si un grad de Diagnostic pozitiv infiamatie a cailor biliare (angiocole-cistit! Colica biliara rezistenta la anaigezice, acuta). insotita de febra, aparare muscular! si Frecventa hiperleucocitoza, la un bolnav cu trecut Afectiunea se Intalneste mai frecvent la litiazic. femei, intre 40 si 60 de ani. Diagnostic diferential Etiopatogenie Colecistita acuta trebuie deosebita de Dupa mecanismul de producere, celelalte afectiuni ale abdomenului acut, in colecistitele acute pot fi primare sau special de: secundare. -pancreatita acuta primara: este mai Colecistita acuta primara este rara. frecventa la barbati, pana la varsta de 50 de ani, Majoritatea colecistitelor acute sunt se- cu durere in hipocondrul stang si cresterea cundare unei obstructii a regiunii amilazei serice si urinare; irrfun-dibulo-cervico-cistice prin caicul (95% — ulcerul gastroduodenal perforat: dintre cazuri) sau anomalie (cudura cisticului, aparare musculara mai intensa in epi-gastru, cu vezicula septata s.a.), suprainfectia cu diversi tendinta la extindere, disparitia matitatii germeni (b. coli, ente-rococ, stafjlococ, hepatice si prezenta luniinozitatii semilunare ttfopaiatifici etc.) nefiind obligatorie (in subdiafragmatice; jumatate dintre colecistitele acute, bila nu contine germeni patogeni). 443

- apendicita acuta: durere si aparare musculara in f osa Hiaca dreapta, sindrom dispeptic necaracteristic si hiperleucocitoza. Pentru detalii, vezi capitolul Abdo-menui acut. Forme clinice Se descriu urmatoarele forme anato-moclinice de colecistita acuta: Colecistita acuta catarala — forma prezentata, cu vindecare in cateva zile sub tratament. Colecistita acuta purulenta (supura-ta) evolueaza cu stare generala alterata de la inceput, persistenta simptomelor sub tratament si tendinta spre perforatie veziculara (peritonita localizata sau generalizata). Colecistita acuta gangrenoasd: este determinata de anaerobi (b. perfringens, funduliformis s.a.), cu semne locale reduse si generale severe, evolutie rapida catre perforatia veziculei biliare si peritonita secundara. Evolutie. Prognostic Sunt in functie anatomo-clinicaabolii.

de

forma

CompMcatii Complicatiile colecistitei acute sunt numeroase: colangita (din cauza unei calculoze coledociene), pancreatita acuta (colecistopancreatita), piocolecist (vezicula biliarS cu puroi steril, din cauza antibioterapiei masive), peritonita bilioasa, supuratii periveziculare (abces subfrenic sau subhepatic), fistule bilio-digestive s.a. Tratament Colecistita acuta, prin complicatiile sale, constituie o urgenta medico-chi-rurgicala. Tratamentul medical consta in:

- reechilibrare hidroelectrolitica (per-fuzii i.v. cu sol. fiziologica, bicarbonat de Na si glucozata); - antispastice si analgezice: Papaverine 40 mg, Scobutil 10 mg i.m. sau i.v., Atropina 1 mg s.c. si Algocalmin. Notd: Morfina nu se administreaza, deoarece determina spasmul sfincterului Oddi si mascheaza simptomatologia abdomenului acut. - antibiotice: Ampicilina500mg la 4-6 ore i.m. sau i.v.; Ampicilina plus Gen-tamicina, 80 mg ia 8 ore, sau Kanami-cina 0,5 g la 12 ore in peritonita bilioasa. Tratamentul chirurgicai: colecistec-tomie sau colecistotomie (cand starea generala este alterata, precum si la persoanele in varsta), de la inceput - in colecistita acuta perforata sau gangre-noasa sau dupa 2-4 zile daca tratamentul medical este ineficace, in celelalte forme. 5.5.5. Colecistita cronica

nelitiazica Definitie Inflamatia cronica nespecifica a veziculei biliare cu exacerbari acute (Chiray, Buligescu). Reprezinta o entitate nosologica insu-ficientconturata, de al carei diagnostic se abuzeaza. Etiopatogenie Infectia bacteriana primara nu a fost pusa in evident!, Majoritatea colecisti-telor cronice nelitiazice (CCN) se datoreaza unei inflamatii secundare a pere-telui vezicular, favorizata de obstructia cailor biliare, functionala (diskinezii) sau mecariica (in afara de Htiaza, de ex: cudura cisticului, anomalii veziculare s.a.). Anatomie patologica

121

Macroscopic - vezicula biliara este normala sau redusa de volum (sclero-atrofica), cu peretii ihgro^ati si aderente la organele vecine. Microscopic: infiltratie limfoplasmo-citara si hiperplazie conjunctiva.

Examenul radiologic si ecografia sunt utile, in primul rand, pentru diag-nosticarea colecistitei cronice nelitiazice de colecistita cronica litiazica (CCL). Diagnostic diferential CCN, din cauza simptomatologiei polimorfe, se confunda cu celelalte afectiuni biliare si extrabiliare cronice. Colecistita cronica litiazica: are incidenta mai mare decat CCN, durerea este colicativa, cu sau fara icter, cu prezenta bilirubinatului de Ca in bila B si a calculilor la examenul radiologic. Colecistozele: colecistopatii cronice nelitiazice, metabolice sau degenerative, printre care cele mai intalnite sunt colesteroloza si vezicula calcara (pentru detalii, vezi capitolul Colecistozele). Afectiunile duodenale (duodenita cronica si ulcerul duodenal) - durerea predomina de asemenea nocturn, dar examenul secretiei gastrice si eel radiologic baritat precizeaza diagnosticul. Apendicita cronica - sindrom dis-peptic necaracteristic, cu durere in fosa iliaca dreapta, spontana sau provocata (punctele apendiculare McBurney, Lanz etc. saumanevreleIaworski,.Blumberg s.a.), si opacifierea apendicelui la tran-zitul baritat (metoda Czeppa). Afectiunile renale drepte (litiaza, pielonefrita, nidronefroza s.a.) - sunt diagnosticate la examenele urinei, radiologic si urologic.

Simptome Clinic, CCN se caracterizeaza prin: —durere moderata in hipocondrul drept, exacerbata de alimentele colecis-tokinetice si premenstrual, cu predominanta noctuma; max rar, are caracter colicativ; —sindrom dispeptic biliar (senzatie de amar, balonari postprandiale, varsaturi bilioase s.a.); —tulburari generale: stare subfebrila trecatoare, nervozitate, insomnie, mi-grena, scadere ponderala etc. Cand tulburarile generale sunt pe primul plan, se poate ignora afectarea veziculara (Chiray, Hatieganu, Pdunescu-Podeanu). Examenul obiectiv evidentiaza: hipersensibilitate in hipocondrul drept, la palpare profunda in inspir fortat, (manevra Murphy) si celulita cefei (semnulBroullet). Tubajul duodenal simplu^ bila B de culoare verzuie (din cauza transformarii bilirubinei in biliverdina priri reactia acida a bilei infectate), tulbure, cu leucocite, bilicultura fiind rar pozitiva. Colecistografia orala sau i.v. releva: opacitate dirninuata a veziculei biliare (din cauza scaderii puterii de concentrare a Evolutie. Complicatii substantei de contrast de catre peretele Colecistita cronica necalculoasa are vezical inflarriat); lipsa de opacifiere a evolutie indelungata, intrerupta de aparitia veziculei biliare („vezicula exclusa") prin complicatiilor (colecistita acuta, litiaza obstructia cisticului sau vezicula veziculara, pancreatita s.a.). sclero-atrofica; contur neregulat (pericoleTratament cistita); anomalii biliare s.a. Tratamentul colecistitei cronice nelitiazice este medical, hidromineral si chirurgical 443

(pentru detalii, vezi Tratamentul diskineziilor biliare si colecistitei acute). Tratamentul medical consta in: - dieta de crutare, fara. alimente cole-cistokinetice; - drenaj biliar (medicamentos si instrumental); - antispastice in perioadele dureroase; - antibiotice in puseele acute. Tratamentul hidromineral - cura interna cu ape alcaline (Slanic-Moldova, Sangeorz, Calimanesti, Olanesti s.a.). Tratamentul chirurgical colecistec-tomia, in colecistita cronica nelitiazica, are indicatii restranse (vezicula exclusa, anomalii biliare), pentru ca este afectiunea care da eel mai mare procentaj de sechele postoperatorii (sindromul post-colecistectomie).

5.5.6'. Colecistozele Definitie Colecistopatii cronice nelitiazice si neinflamatorii de etiologie diversa. In colecistoze, predomina leziunile degenerative, iar elementul inflamator este absent sau secundar.

Frecventa Incidenta colecistozelor este apreciata la 8,5% c\zArianoff{\96%) si la 11,8% d&Burlui si col. (1969).

Clasifieare Colecistozele pot fi: metabolice, dis-plazice si hiperpiazice (tumori benigne) (tabelul 5.11.). In acest grup nu sunt incadrate tumorile maligne ale cailor biliare (cancerul veziculei si al cailor biliare principale si ampulomul vaterian) (vezi capitolul Sindromul icteric). Tabelul 5. 11. Clasificarea colecistozelor 122

(modificat dupa Arianoff, 1968) / . Metabolice: Colesteroloza: - difuza („vezicula fraga") - loealizata, segmentara (infundibulara) - polipii colesterolici Vezicula caicara („vezicula de porielan") 2. Displazice (diverticuloze intramurale): - difuze (congenitale si dobandite) - locaiizate (adenomiom al fundului veziculei) 3. Hiperpiazice (tumori benigne): - adenom, papilom, nbrom, leiomiom s.a.

Sunt prezentate colecistozele mai des mtainite. A. Colesteroloza („vezicula fraga")

Definitie Colecistoza metabolica caracteristica, prin infiltrarea difuza cu colesterol a peretelui veziculei biliare. Afectiune descrisa de McCary. in 1910.

Frecventa Colesteroloza reprezinta peste 50% din totalul colecistozelor, fiind intalnita cu prediiectie la femeile obeze si la subiectii cu dislipidemie.

Patogenie In mecanismul de producere a coles-terolozei, intervin: discolia (excesul de colesterol) si staza veziculara (prin anomalii infundibulocistice).

Anatomie patologica Mucoasa veziculei biliare prezinta granule mici galbui, vilozitatDe ingrosate si infiltrate cu celule nisuocitare continand esteri de colesterol (celule spumoase).

Simptome

Clinic, colesteroloza se traduce prin: colici hepatice, sindrom dispeptic biliar Si migrena. Biochimic hiperlipidemie si hiper-colesterolernie. Tubajul duodenal simplu - in bila B se observa prezenta cristalelor de colesterol. Colecistografiai.v. precizeaza diagnosticul, evidentiind in colesteroloza difuza: hiperopacifierea veziculei biliare (In colecistitele cronice inflamatorii, opacifierea slaba) si colecist cu contur dantelat; in polipii colesterolici apar imagini lacunarein interiorul veziculei; in ambele cazuri se observa malformatii infundibulocistice (cuduri, modificari dimensionale s.a.).

sirag de perle" ih diverticuloza dobandita. In majoritatea cazurilor, diagnosticul se precizeaza intraoperator, prin examenul macroscopic ai mucoasei veziculare.

Tratament Tratamentul medical al colecistozelor, in general, este identic cu eel al colecistitelor cronice nelitiazice (dietetic si simptomatic). Tratamentul chirurgical (colecistec-tomia) este indicat in formele dureroase si complicate (identic cu al celorlalte colecistopatii cronice).

5.5.7. Litiaza biliard Definitie Dezvoltarea de calculi in caile biliare extrasi intrahepatice.

Frecventa

Raspandirea geografica a bolii este in B. Vezicula calcard („vezicula de functie de obiceiurile culinare (ali-mentatie portelan") bogatain grasimi animale, cu aport crescut de colesterol). Astfel, incidenta litiazei biliare este Definitie Colecistoza metabolica avand drept crescuta in Europa, America de Nord si caracteristica infiltrarea cu saruri de Ca a Orientul Mijlociu si scazuta in Asia si Africa. Litiaza biliara afecteaza 10% din po-pulatia peretelui veziculei biliare. Vezicula caicara adulta dupa varsta de 40 de ani, predominant reprezinta 15% dintre colecistoze. femeile (raport 3:1), fiind cea mai frecventa Simptome boala a cailor biliare (90% dintre cazuri). Clinic, simptome identice cu ale Predominanta la sexul femeiesc este colecistopatiilor cronice, in general. Tubajul consecinta hiperfojiculinemiei (sarcini duodenal evidentiaza in bila B prezenta multiple, administrare de estrogeni), care, bilirubinatului de Ca in exces. avand efect anticoledstokineuc, favorizeaza Colecistografia simpla releva: vezicula hipotonia veziculara si staza biliara. radioopaca cu inel calcar in jur (semn caracteristic). Litogeneza biliara In mecanismul de producere a calculilor C. Diverticuloza veziculara biliari, intervin, in ordine, urmatorii factori: Definitie metabolici, staza biliara si infectia biliara. 1. Factorul metabolic este primordial. Diverticuli intramurali ai veziculei biliare, In compozitia bilei, intra: colesteroful, congenital! sau dobanditi. acizii biliari si bilirubina conjugata. Simptomatologie Litogeneza biliara se produce in doua Simptomatologie nespecifica, comu-na cu situatii: excesul substantelor continute si cea a colecistitelor cronice. Cole-cistografic, se constata: bi- sau mtilti-loculari veziculare deficitul substantelor solubilizante. in diverticuloza congenitaia, sau aspect „in 443

a) Excesul substantelor continute in bila colesterolul creste (discolie) in: aportui marit de grasimi animale; hiper-lipoproteinemie, obezitate si adrninistrarea de hipolipemiante (CloiTbrat s.a.). Bilirubina creste in: hemoliza (boala Minkowski-Chaufard, talasemia majora) si ciroza biliara. b) Deficit de substante solubilizante - in conditii fiziologice, colesterolul este sintetizat in ficat si mentinut in bila in stare de solubilitate (in cazul in care concentratia sa nu depaseste 10%) in prezenta acizilor biliari si fosfolipidelor. Scaderea raportului acizi binari-fos-folipide/colesterol („indice litogen") favorizeaza precipitarea colesterolului si bilirubinei. Acizii biliari scad in: tulburarea sintezei hepatice (hepatite) sau a ciclului enterohepafic al acestora (infectia sau rezectia ileonului). Ca urmare, se produce o concentrare, suprasaturare si precipitare a colesterolului in bila. Formarea microcristalelor si a calculilor de colesterol si bilirubina este accentuata de interventia urmatorilor doi factori. 2. Staza biliara favorizeaza supra-saturarea bilei: mecanic (cudura cisti-cului, malformatii infundibulocer-vicocistice) si functional (colecistatonie). 3. Infectia biliara are actiune litogena prin: agentii nucleanti (descuamari celu-lare si bacterii) si scaderea concentratiei acizilor biliari (acidifierea bilei si bac-teriile deteirnina deconjugarea acizilor biliari, excesul de mucus determina retentia, iar mucoasa veziculara inflarnata - reabsorbtia sporita a acestora). 123

Compozitia calculilor biliari - in compozitia calculilor biliari, intra in proportii variabile: colesterol (70-90%), bilirubinat de calciu si carbonat de calciu. Calculii biliari pot fi puri (formati dintr-o singura substanta chimica) sau micsti. Calculii de colesterol (90%) sunt de culoare galbena, rotunzi, netezi, friabili, mari, unici, radiotransparenti. Calculii pigmentari (5%) formati din bilirubinat de Ca, sunt muriformi, duri, coraliformi si radioopaci. Calculii calcari - din carbonat de Ca sunt albi, duri, radioopaci. Calculii micsti sunt stratificati, mici, multipli, radioopaci. Simptome Clinic, litiaza biliara poate fi latenta (majoritatea cazurilor) sau manifesta. 1. Litiaza biliara latenta (90%) este asimptomatica, descoperita la examenul radiologic sau la interventia cbAnirgicala. 2. Litiaza biliara manifesta se traduce prin: colica biliara si sindromul dispeptic biliar. Colica biliara - se caracterizeaza prin durere paroxistica in hipocondrul drept, spate si umarul drept (cand iradiaza in hipocondrul stang, sugereaza parti-cipareapancreatica, iar cand se insoteste de febra, colecistita acuta). Apare dupa consumul de alimente colecistokineti.ce, nocturn (vagotonie) si premenstrual. Dureaza. de la cSteva minute pana la 1-2 ore, persistand 3-4 zile. Bolnavul este linistit, spre deosebire de colica renala, in care este agitat. Manevra Murphy accentueaza durerea.

Colica biliara se datoreaza migrarii unui calcul sau spasmului veziculei si cailor biliare. Sindromul dispeptic biliar (50%) — este prezent intre crize sau poate insoti colica biliara, constandih: anorexie pentru grasimi, senzatie de amar, varsaturi bilioase,jenadureroasamrupocondrul drept si migrena biliara. Examenele paraclinice in litiaza bihara: -tubajul duodenal simplu: in bilaB, veziculara, se evidentiaza prezenta cris-talelor de colesterol si bilirubinat de Ca; leucocite (suprairrfectie) sau absenta bilei (vezicula exclusa). Nota: Deoarece tubajul duodenal este greu de suportat de bolnav si, uneori, poate declansa o cohca bihara, se prefera de lainceput examenul radiologic. - colecistografia simpla: evidentiaza calculii radioopaci (20%) de bilirubinat de Ca, carbonat de Ca si micsti, sub forma de imagini opace cu contur clar; - colecistografia cu substanta de contrast, per os (Acid Iopanoic) sau i.v. (Pobilan 50%) se efectueaza pentru evidentierea calculilor radiotransparenti, de colesterol, sub forma de imagini lacunare care disloca substanta opaca. Cand caile biliare nu se opacifiaza dupa 30 de minute de la adrninistrarea substanteiiodatei.v., se efectueaza proba cu morfina, dupa care coledocul se poate opacifia, cu sau fara vizualizarea veziculei („vezicula exclusa" prin calcul sau cudura cisticulului). Rezuitate fals-negative se obtin in: colecistita calculoasa (scaderea puterii de concentrare a substante! de contrast de catre mucoasa veziculara inflarnata) si hepatopatii cronice (neeliminarea substantei iodate). - ecografia: ultrasonografia permite vizualizarea calculilor biliari in 95% dintre

cazuri; se recomanda atunci cand adrninistrarea substantelor iodate este contraindicata. Diagnostic pozitiv Colica biliara cu sindrom dispeptic, prezenta cristalelor de colesterol in se-dimentul biliar si a calculilor la examenul radiologic (85%). Diagnostic diferential Colica biliara se va deosebi de: 1. colica renala — in care durerea maxima este in regiunea lombara, cu iradiere descendenta pe traiectul urete-rului, tulburari de rnictiune, bolnav agi-tat; examenul urinei si urografia stabilesc diagnosticul; 2. ulcerul gastroduodenal perforat -prezinta durere epigastrica intense, contracture abdominala, cu disparitia mati-tatii hepatice; radiologic, luminozitate semilunara subdiafragmatica si endosco-pie de urgenta; 3. pancreatita acuta- durere in bara, cu iradiere in Mporondrul startg, colaps si cresterea enzimelor pancreatice, coexistenta cu litiaza biliara; 4. apendicita acuta — durere in fosa iliaca dreapta, aparare musculara si leucocitoza; 5. afectiuni pleuro-pulmonare bazale drepte, care se caracterizeaza prin febra, dureri toracice, dispnee, fuse, sindrom fizic pleural sau de condensare pulmonary!; examenul radiologic transeaza diagnosticul; 6. colica saturnina, porfiria acuta intermitenta, crizele gastrice tabetice s.a. (vezi Abdomenul acut). Evolutie. Compiicatii Litiaza biliara poate evolua asimpto-matic (forma latenta) toata viata sau cu colici biliare repetate (forma manifesta). In ambele forme, prognosticul este agravat de aparitia complicatiilor (20% dintre cazuri), care pot fi mecanice si infectioase. 443

1. Compiicatii mecanice Litiaza coledocului - complica 25% dintre litiazele veziculei biliare, prin migrarea unui calcul in calea biliara principala si 1.0% dupa coiecistectomie (calcul restant postoperator sau recidi-vant, f avorizat de staza biliara secundara unei stenoze coledociene). Clinic, se traduce prin triada: colica biliara intensa, icter intermitent prin raobiliz^ea calcu-lului (permanent si progresiv in obstruc-tiile mahgne) sifebra, din cauza angioco-litei secundare; biologic, se traduce prin semne de icter cotestatic (cresc bilirubina directa, colesterolul si fosfataza alcalina). Hidrocolecistul (hidropsul vezicular) este consecinta obstructiei cisticului printr-un calcul, urmata de acumularea de lichid albicios (din cauza rezorbtiei bilirubinei). Ileusul biliar - pareza intestinala reflexa, din cauza colicii biliare sau migrarii unui calcul mare la nivelul ileonului terminal (mai rar). Perforatia biliara - deterrnina o peri-tonita localizata sau generalizata. Fistule biliodigestive - in duoden, stomac, colon etc. 2. Compiicatii infectioase Colecistita acuta (90%) si colecistita cronica - sunt cele mai frecvente compiicatii ale litiazei biliare. Pancreatita acuta, in peste 50% dintre cazuri, este determinate de o litiaza biliara. 3. Alte compiicatii: hepatita cronica postcolestatica, ciroza biliara secundara, cancerul veziculei biliare s.a. Pentru detalii, a se vedea capitolele respective de patologie digestiva. Profilaxie 124

Prevenirea litiazei biliare consta in combaterea factorilor de rise litogeni (ali-mentatia excesiva in grasimi animale, hipercolesterolemia, obezitatea, hiper-foliculinemia, staza si infectia biliara s.a.); acestia fiind numerosi, rezultatele sunt discutabile. Tratament Tratamentul litiazei biliare este medical, hidromineral si chirurgical. Se adreseaza manifestarilor dureroase, bohi litiazice si complicatiilor sale. Tratamentul colicii biliare - repaus la pat si regim hidrozaharat; - antispastice injectabile repetat: Papaverine40 mg i.m., Scobutil 100 mg i.m., Miofilin 240 mg i.v., Atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg Lv. asociat cu Xilina 1 %, 20 ml. Notdz Gpiaceele (Morfina, Mialginul) suntcontraindicate, deoarece determine spasm al sfincteruiui Oddi cu reflux biliar (pancreatita acuta) si pot masca un abdomen acut chirurgical. - termofor local (efect antispastic) sau punga cu gheata si antibiotice in colecistita acuta litiazice. Tratamentul intre crize (de fond) 1. Tratamentul medical - consta in urmatoarele: - dieta de crutare, fare alimente cole-cistokinetice, cu interzicerea gresimilor animale (aport de colesterol) si administrarea in cantitati reduse a uleiurilor vege-tale (pentru combaterea stazei biliare); de asemenea, aport de fibre vegetale care, prin stimularea sintezei hepatice de acizi biliari, diminueaza concentratia colesterolului din bila; - coleretice in doze mici (Fiobilin. Colebil, Carbicol, Rowachol);:

- instilatie pe sonda duodenale a unei solutii de eter sau cloroform (pentru reducerea spasmului sfincteruiui Oddi), urmata de introducerea de ulei de masline ceidut sau parafina, in litiaza coledociana; - litoliza chimica: acizi biliari, che-nodezoxicolic (ACDC, Chenodex) cp. 250 mg si ursodezoxicolic (Ursogal) cp. 250 mg, singular 10-15 mg/kg corp/ zi sau asociate (Litofalk) in doze egale de 7 mg/kg corp/zi, 3-24 luni. Mecanism de actiune: dizolvarea calculilor de colesterol in 50-60% dintre cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice, respectiv scaderea concentratiei colesterolului din bila. 2. Tratamentul hidromineral - cura interne cu ape bicarbonatate si usor sulfurate (Slanic Moldova, Olanesti, Calimanesti, Caciulata s.a.) are efect coleretic si de alcaiinizare a bilei. 3. Litotritia extxacorporeala-metode de liza a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonantamagnetica, laser). Dupa tratament, seadrrumstreaza ACDC si Rowachol si se efectueaza colecistografie si/sau ecografie de control. Contraindicatii: infectiile cailor biliare, vezicula nefunctionala si calculii mai mari de 3 cm. Compiicatii: obstrucria coledocului prin fragmentele de calculi. Se obtin rezultate pozitive de 50-80% numai in calculii colesterolici, iarmetoda nu previne recurenta acestora.. 4. Tratamentul endoscopic al litiazei coledociene — consta in slincterotomie oddiana, urmata de permeabilizarea coledocului si eliminarea spontana sau extragerea calculilor cu ajutorul en-doscopului. Indicatii: bolnavii cu rise operator si calculii reziduali dupa cole-cistectomie.

5. Tratamentul chirurgicai - procedee: colecistolitotomia, coledocolitotomia, colecistectomia s.a. Indicatii: complicatiile acute (colecistita si perforatia biliara), litiaza coledociana cu icter prelungit (de 6-8 saptamani), litiaza veziculara cu vezicula nefunctionala (,,vezicula exclusa") si litiaza pana la varsta de 50 de ani (pentru prevenirea complicatiilor). Contraindicatii: litiaza biliara la varstnici cu insuficiente organice (cardiaci, renali, pulmonari) si ciroza hepatica. Concluzii: Singurul tratament eficace al calculilor biliari este indepartarea acestora prin metode conservatoare (litohza chimica si litotritia) sau chirur-gicale (colecistectomia); tratamentul medical se adreseaza manifestarilor clinice si complicatiilor bolii litiazice (Dumitrascu D. si col.). 5.5.8. Sindromul postcolecistectomie Definitie Grup de manifestari clinice diverse care survin dupa colecistectomie. Sindromul postcolecistectomie (SPC) nu cuprinde tulburarile legate de tehnica operatorie. Suferintele postoperatorii biliare. in majoritatea cazurilor, se datoreaza unei indicatii operatorii gresite sau ignorarii afectiunilor digestive asociate, dar mascate de colecistopatie (hernia histala, pancreatita cronica, colita cronica, apendicita cronica s.a.). Din cauza frecventei ridicate, SPC i s-au acordat studii numeroase (Chiray, Caroli, Mallet-Guy, Pavel, Buligescu s.a.). Frecventa Incidenta SPC este dificil de apreciat, din cauza neurmaririi postoperatorii in-delungate a bolnavului (Bucur Gh.). Readaptarea functionala a ca>lor biliare dupa extirparea veziculei se efectueaza in 3-6 luni. 443

SPC se intalneste, in 10-25% dintre cazuri, in litiaza biliara si pana la 50%, in colecistopatiile nelitiazice. Clasificare Sechelele postcolecistectomie sunt numeroase si variate, ele putand fi functionale si organice: disiMnezii coledo-cooddiene, litiaza coledocului (restanta sau recidivanta), stenoza coledocului, papilita sau oddita, pancreatita cronica, colita cronica, carcinomul de colon, perivisceritapostoperatorie s.a. Simptome. Diagnostic Bolnavul colecistectomizat continua sa prezinte aceleasi suferinte biliare si generale cainainte de interventie, printre care se numara: - dureri in hipocondrul drept, continue sau colicative; - tulburari dispeptice (greata, anorexie, balonari si diaree postprandiale); - icter (in fibroza si litiaza coledocului); - tulburari generale (astenie, cefalee, insomnie, migrenaetc); - explorarile paraclinice (ecografia, colangiopancreatografia, endoscopia, tomografia computerizata s.a:) precizeaza diagnosticul de suferinta postoperatorie a cailor biliare si starea functionala a organelor din jur. Tratament Tratamentul SPC consta in: - regim alimentar de crutare a cailor biliare operate si pentru afectiunile digestive asociate; - antispastice si analgezice in formele dureroase; - tranchilizante si sedative, pentru combaterea tulburarilor neurovegetative preexistente si exacerbate de colecistectomie; 125

- cura interna cu ape alcaline (Slanic Moldova, Sangeorz, Calimanestl, Ola-nesti s.a.) cu efect coleretic, in toate suferintele SPC; - ultrascurte in periviscerita postoperatorie; - reinterventie chirurgicala, precedata de radiomanometrie, cand tratamentul medical este ineficace. Procedee: reper-meabilizarea cailor biliare principale, extirparea bontului cistic, liza aderen-telor s.a. 5.6. Bolile pancreasului 5.6.1. Pancreatita acuta Definitie Inflamatia edematoasa sau necrotico-hemoragica a pancreasului, caracterizata prin durere abdominala intensa, stare de soc si modificari enzimatice. Frecventa Incidenfa generala a pancreatitei acute (PA) este de 2-3%; daca iuam in considerare si formele subclinice, acest procentaj este mai mare. Boala se intalneste la orice varsta, dar mai ales intre 30 si 70 de ani, cu usoara predominanta la femei fata de barbati (raport: 3/2). Etiopatogenie Factori cauzali: litiaza biliara (75-90%), etilismul, Mperlipidemia, obezitatea s.a,' PA este consecinta unei autodigestii a glandei, prin activarea intrapancreadca a tripsinogenului, eel mai adesea din cauza unui reflux al sucului bilioduo-denal secundar unui obstacol in canalul coledoc sau Wirsung (calcul, iiifiamatie). La randul ei, tripsina activeaza siste-mul kalicreina-bradikinina care, prin vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare, accentueaza edemul inflamator

Examenele paraclinice releva: Difuziunea enzirnelor pancreatice explica hiperamilazemie (de 5 ori valoarea leziunile citosteatonecrotice (pseudochisturi normal!, 32 U.W.), cu valori maxime la 24 de si abcese) locale (pancreatice) si la ore de la debut; revine la normal in 3-5 zile; distanta(peritoneu, pleura, pericard, persist! atunci cand procesul inflamator viscerale, cerebrale). pancreatic este evolutiv sau cand apar Anatomie patologica compiicatii (pseudochisturi); amilazemia poate Pancreatita acuta imbraca doua forme fi fals-normala, cand citosteatonecroza anatomice principale, de gravitate diferita. pancreatic! este ma-siva; Forma edematoasa (congestiva) -hiperarnilazurie (normal, 64 U.W.); Macroscopic - pancreas marit de volum si deoarece amilaza urinara creste si revine la pahd. normal dupa cea serica, aceasta per-mite Microscopic - edem inflamator interstitial diagnosticul retrospectiv de PA; si acinos, cu mfiltratie limfo-plas-mocitara si - cresterea lipazei serice, cu specifi-citate absenta leziunilor necrotice. si persistent! mai mare decat ale amilazei Forma necroticohemoragicd (Buligescu L.); Macroscopic - pancreas redus de volum, - hiperleucocitoza (10-20.000/mm) cu de culoare cenusiu-marmorat, cu pete de polinucleoza (80%); steatonecroza alb-galbui. -Mperglicemie moderata (150-200 mg/ 100 Microscopic - focare hemoragice si ml ser) datorita afectarii pancreasului endocrin necrotice, cu distrugeri acinoase si (eliberarea de glucagon de catre celulelea); - radiografia abdominal! simpla nu cana-liculare. evidentiaza semne directe de pancreatita acuta, Simptome Clinic — debut brusc, dupa o colica dar permite diagnosticul diferential cu alte biliara, exces alimentar (grasimi) sau de cauze de abdomen acut (ulcer gastroduodenal perforat, ocluzie intestinal! etc.); examenul alcool, prin: - durere intensa epigastric!, cu iradiere in radiologic cu substante de contrast al tubului hipocondrul stang (, $n bar!") sau dorsal, digestiv si cailor biliare este permis dupa 2 cand leziunile pancreatice sunt difuze, saptamani de la debutul PA; - ecografia pancreatic! evidentiaz! marirea realizand, jnarea drama abdominal!" a lui Dieulafoy, insotita de varsaturi alimentare si de volum neomogena aglandei (din cauza leziunilor necrotice), iar in compiicatii, biliare; pseudochisturi; - stare de soc (colaps) constant; - EKG: in primele zile ale unei PA, pot - icter (cand PA este complicatia unei aparea modificari tranzitorii ale segmentului litiaze coledociene); -tardiv (la 5-7 zile dupa debut), aparitia de ST si undei T, care pot Simula un infarct echimoze cutanate periombilical (semnul miocardic acut (din cauza modificarilor Culen) sau in flancul stang (semnul circulatiei coronare prin soc si a actiunii tripsinei circulante asuprafrbrelormiocardice). Gray-Turner); - uneori, revarsate ale seroaselor (peDiagnostic pozitiv ritoneal!, pleural! bazala stanga, peri-cardica), cu continut crescut de amilaza. 443

Durere abdorninal! violent! in etajul superior, cu iradiere caracteristic!, absenta conlracturii abdominale, stare de soc si cresterea enzimelor pancreatice. Diagnostic diferential PA trebuie diferentiat! de: 1. Abdomenul acut chirurgical ulcerul gastroduodenal perforat, colecistita acuta, infarctul mezenteric, ocluzia intestinal!, apendicita acuta, sarcina extiau term! etc.; 2. Abdomenul acut medical - infarctul miocardic acut diafragmatic (in care durerea iradiaza epigastric, esteinsotit! de stare de soc, dar determinarile enzimatice si traseul EKG precizeaza diagnosticul), pneumonia si pleurezia bazala stanga, porfiria acuta interrnitenta, colica saturnin!, crizele gastrice tabetice (vezi capitolul Abdomenul acut). Forme clinice PA edematoasd—este forma cea mai des intalnit!, usoara, far! stare de soc si revarsate ale seroaselor, cu remisie in 3-5 zile, de cele mai multe ori nediagnosti-cabil! (este interpretat! ca o dispepsie banala; dimpotriva, in majoritatea dis-pepsiilor acute se produce si un grad de afectare pancreatica subclinic!) (Bddvanl). PA necroticohemoragicd — este forma sever!, cea descrisa. Evolutie. Compiicatii. Prognostic PA evolueaza spre vindecare, in majoritatea cazurilor (forma edematoasa), sau prezinta recaderi, compiicatii si cro-nicizare (forma necroticohemoragica). Compiicatiile PA pot fi: imediate (HDS si perforata digestive cu peritonita) si tardive (pseudochisturi si abcese) locale (pancreatice) si la distant! (seroase, viscerale, cerebrale). 126

Letalitatea este de 10% in PA edematoasa si de pan! la 50% in PA necroticohemoragica, prin soc sau compiicatii. Tratament Pancreatita acut! este o urgent! me-dicochirurgicala, care necesita tratament intensiv. 1. dieta - post total in primele 3-5 zile, apoi realimentare progresiva cot lactohi-drofainoase; 2. aspiratie duodenala (sucul gastric acid declanseaza secretia de secretin!, care stimuleaza eliberarea enzimelor pancreatice si a colecistokininei cu rol in contractia veziculei biliare); 3. reechilibrare bidro-electrolitica cu perfuzii i.v. macromdleculare (Dextran, Rheomacrodex) 500-1.000 ml si sol cristaloide (clorur! de Na9%0 si bicarbonat de Nal4%0) in nantitati duble. 4. anticolinergice (Papaverine, Atrophia) i.m., la 4-6 ore, pentru diminuarea secretiei pancreatice si digestive, precum si a durerii abdominale. Morfina este contraindicata, pentru c! deterrnin! spasm al sfincteruiui Oddi, accentuand refluxul intrapancreatic al secretiei bilioduodenale; 5. antienzime (inactiveazakahcreina si tripsina pancreatica) - preparate: Trasylol, Katein s.a., f. 100.000 UIK (unitati inactivatoare kalicrein!). Se ad-rmnistreaz! precoce, inaintea producerii leziunilor necrotice pancreatice, in perfuzie i.v. lent! cu sol. fiziologica, initial 500.000 UIK, apoi 200.000 UIK la 4-6 ore, 3-4 zile; 6. hemisuccinat de hidrocortizon 500-1.000 mg/24 ore, in perfuzie i. v. cu sol. glucozata 5% (plus 1 u.i. Insulin! pentru fiecare 5 g glucoza, pentru combaterea hiperglicemiei), cu efect anti-inflamator, antitoxic si antisoc;

7. antibiotice cu spectru larg (Ampi-cilina 2-4 g/zi s.a.), pentru prevenirea suprainfectiei si combaterea coiecistitei acutesiacomphcatiilor septice; 8. tratament chirurgical - procedee: extirparea zonelor necrotice si drenaj pancreatic. Principii: - tratament conservator in primele 12-24 de ore, in PA edematoasa cu tendinta de remisie; prelungirea tratamentului medical poate masca evolutia pancrea-titei catre stadiul necrotic sau aparitia complicatiilor locale si la distant!; -in PA cu etiologie cunoscuta (litiaza biliara etc.) si peritonita, seintervinein primele 24-48 de ore; - in PA cu etiologie neprecizata se prefera interventia chirurgicala precoce, intre zilele 12 si 15, pentru a surprinde leziunile pancreatice in stadiul edematos, cu stare generala buna si in plina terapie intensiva. 5.6.2. Pancreatita cronica Definitie Inflamatia cronica a pancreasului, cu predominanta proceselor de scleroza si a insuficientei exocrine. Frecventa Incidenta pancreatine! cronice (PC) este greu de apreciat, din cauza existen-tei formelor latente; afeeteaza ambele sexe, intre 50 si 60 de ani. Etiopatogenie PC pot fi primare sau secundare. 1. PC primara recunoaste urmatoarele cauze: - etilismul, care predomina la barbati (mEuropa si America deNord); alcoolul determina atrofia celulelor acinoase si inlocuirea acestora cu tesut fibros; - malnutritia: hipoproteinemia (in Africa, Asia si America de Sud), hiper-lipidemiaetc;

- alte cauze: colecistopatii diverse (la femei); hepatopatii cronice; vasculare (ateroscleroza - pancreatita de involutie); genetice (mucoviscidoza); imunologice (prezenta anticorpilor circulanti anti-pancreatici) etc. 2. PC secundara (reziduala) -- postnecrotica (dupa o PA necrotico-hemoragicS) si postinfectioasa (hepatita virala a*cuta, parotidita epidemica). Anatomie patologica Macroscopic - pancreasul hipertro-fic, mai rar atrofic, dur. Microscopic - acinii glandulari cu leziuni distrofice, atrofiati si fibrozati; canaliculele excretoare obstruate; scleroza tesutului interstitial. Simptome ClinicPC se traduce prin: - durere epigastrica sau in hipocondrul stang sub rebordul costal (punctul Mallet-Guy), permanenta, accentuata postprandial sau dupa consumul de al-cool, rezistenta la anticoUnergice; - maldigestie (scaune steatoreice) si malnutritie (scadere ponderala) si/sau diabet zaharat (30% dintre cazuri) din cauza iezarii, in plus, a pancreasului endocrin (a celulelor {3 ale insulelor Lan-gerhans); - etilic sau biliar cronic. Examenele paraclinice evidentiaza maldigestie de origine pancreatica. - examenul coprologic: prezenta gra-nulelor de amidon nedigerate (amiiaza), a nucleilor fibrelor musculare striate (tripsina) si a grasimilor neutre (lipaza); - dozarea enzirnelor pancreatice in sucul duodenal, in sange si in urina nu are valoare diagnostics in PC (amiiaza creste in puseele acute); 443

- proba hiperglicemiei provocate evidentiaza un diabet latent sau, in 30% dintre cazuri, manifest; - testul cu secretina-pancreatozimina: reducerea debitului secretiei pancreatice si a concentratiei de bicarbonati in sucul pancreatic (sub 90 mEq/1); - testul cu trioleina si acid oleic marcate (I131): in maldigestia pancreatica, curba absorbtiei trioleinei (grasimi neutre) este coborata sub 5%, cea a acidului oleic (acizi grasi) fiind normala; - bilanftii fosfo-calcic are important! in PC cu litiaza biliara, precum si pentru depistarea unui hiperparatiroidism; - examenul radiologic: marirea de volum a pancreasului (cresterea spatiului retrogastric) si calcificari pancreatice (semn caracteristic pentru PC); - ecografia pancreatica: marirea sau reducerea volumului pancreasului, cu zone hipoecogene (pseudochisturi) sau hiperecogene (calcificari); - scintigrama pancreatica (cu Seme-tionina 75): fixare neomogena, eviden-tiind dimensiunile si structura pancreasului si pentru diagnosticul diferential al pancreatitei cu tumorile pancreatice. Diagnostic pozitiv Durere epigastrica permanenta, exa-cerbata postprandial, insotita de steatoree, scSdere ponderala si diabet zaharat, la un biliar sau la un etilic. Examenele paraclinice (testul cu secretins, trioleins, examenul radiologic si scintigrama) precizeaza diagnosticul de PC. Diagnostic diferential PC se deosebeste de: 1. cancerul pancreatic—icter obstruc-tiv cu colecist sub tensiune (semne Courvoisier), 127

examenul citologic al sucului pancreatic dupa adrninistrarea de Tetraciclina (fiuorescenta celulelor neoplazice), scintigrama si ecografia pancreatica (imagine lacunars), la nevoie laparotomie exploratorie si biopsie; 2. sindromul de malabsorbtie din afectiunile gastrice, hepatobiliare si intestinale (vezi capitolul Sindromul de malabsorbtie). 3. muscoviscidoza (vezi capitolul cu acelasi nume). Evolutie. Complicatii. Prognostic PC are evolutie progresiva, cu perioade de exacerbare si remisie, cu aparitia complicatiilor care intuneca prognosticul: pseudochisturi pancreatice, diabetul zaharat, hemoragia digestiva superioara, sindromul de maldigestie (steatoree) si eel de malabsorbtie (carential). Tratament Tratamentul PC consta in: - regim dietetic de cruiare, fara exces alimentar, fractionat, cu cantitati reduse de grasimi (sub 50 g/24 ore) si de hidrocarbonate (sub 300-400 g/24 ore); - tratament subsfitutiv al insuficientei pancreatice exocrine: Triferment, Festal, Digestal, Kreon, Zymogen, Panzcebil, s.a. 12 cp. x 3/zi, dupa mesele principale; -tratamentul diabetului zaharat (dietetic, sulfamide antidiabetice sau insulina); - cura hidrominerala cu ape bicar-bonatate (Slanic Moldova, Sangeorz, Caciulata s.a.), care stimuleaza secretia pancreatica si ameliorates tulburarilor gastrobilioduodenale asociate; - in perioadele de acutizare a PC, tratamentul este identic cu eel al PA, dar mai moderat; - tratamentul chirurgicai: se adreseaza complicatiilor (pseudochist voiuminos,

abces pancreatic, HDS etc.) sau bolilor asociate (litiaza biliara, ulcerul gastroduodenal s.a.). 5.6.3. Tumorile pancreasului Clasifieare Intereseaza pancreasul exocrin (majoritatea) sau endocrin si pot fi benigiie sau maligne (majoritatea) (tabelul 5.12.). Tabelul 5.12. Clasificarea lumorilor pancreatice

(modificat dupa Hiward si Jordan) I. Tumorile pancreasulra exocrin 1. Benigne: - ChJsturi adevarate (perete cu epiieliu secretor): boala polichistica (chisturi polivisceraie) - Pseudochisturi (perete fibros ne-secretor): postinflamatorii (pancreatita acuta si cronica) si posttraumatice (accidentals sau chirurgicale) 2. Maligne: - Adenocarcinoma pancreatic H. Tumorile pancreasului endocrin - Insulinomul (adenom al insulelor Langerhans) - Gastrinomu! (sindromul Zolnnger-El'ison)

A. Cancerul pancreatic Definitie Adenocarcinom cu punct de plecare in epiteliul canaliculelor pancreasului exocrin.

dial, loealizata in epigastru (cancerul capului si corpului pancreatic) sau in hipocondrul stang (cancerul cozii de pancreas): - icter (25%) permanent si progresiv (semn caracteristic), cu caracter obstructiv (urine hipercrome, scaune decolorate) si colecist sub tensiune (semnul Cour-voisier) In cancerul capului de pancreas; - scadere ponderala marcata, anorexic; - alte semne: stare subfebrila, ascita (in cancerul de corp si de coada pancreatic!), adenopatie supraclavicular! stang! (inconstant), tromboflebita superficial! migratoare (sindrom paraneo-plazic) sau profunda (complicate). Examenele paraclinice relev!: - tubajul duodenal (in CP cefalic): absenta bilei B (compresiunea coledocului), prezenta celulelor neoplazice (60% dintre cazuri) dupa administrarea de Tetraciclina (fluorescent!), secretia sc!zut! a enzimelor pancreatice dup! secretin!; - sindrom biologic colestatic (cresterea bilirubinei directe, fosfatazei alca-line si cole^terolului); - examenul radiologic: largirea ca-drului duodenal si semne de invazie In jur (are valoare diagnostic! redusa); duodenografia hipoton! aduce date in plus; - ecografia si scintigrama pancreatic! evidentiaza imagini lacunare (80-90%); tomografia computerizata aduce date in plus privind localizarea tumorii primitive si a metastazelor; - laparotomia exploratorie si biopsia pancreatic! in cazurile greu diagnos-ticabile.

Frecventa Cancerul pancreatic (CP) reprezinta 10% dintre cancereje digestive (ocupand locul II dupa cancerul gastric) si predomina la barbati (2/1). dupa varsta de 50 de ani. Localizare: 2/3 la nivelul capului si 1/3 la nivelul corpulul si al cozii pancreasului. Factori favorizanti: pancreatita cronica si diabetul zaharat. Simptome Diagnostic pozitiv Clinic CP se traduce prin triada: Durere epigastric! sau in hipocondrul sling, - durere (50% dintre cazuri) de cu icter obstructiv progresiv si vezicula inten-sitate progresiv!, accentuat! postpran- destinsa (in cancerul de cap.pan-creatic), 443

semne generale; examenele precizeaza diagnosticul.

paraclinice

Diagnostic diferentiai CP se va differentia de: 1. ampulomul valerian - icter obstructiv intermitent (semn caracteristic) din cauza friabilitatii tumorii, lichid hemoragic la tubajul duodenal, duodenografia, duodenofibroscopia si biopsia dirijat! precizeaza diagnosticul; 2. litiaza coledociana- colica biliara, icter intermittent si febra; colangiografia precizeaza diagnosticui; 3. hepatita cronica eolestatied co-lecistul nu este destins; prezenta sern-neior de hepatocitoliza (cresc TCP si TGO) si de activitate mezenchimala (cresc yglobulinele si Ig). 4. ciroza biliara primitiva — hepatomegalie dura si splenomegalie. far! distensia colecistului, mai frecventa la femei, cu icter prelungit, stare subfebrila, sindrom colestatic si modificari histo-imunologice caracteristice (cresterea titrului anticorpilor antimitocondrie si prezenta manscanelor limfoide peri-, biliar). Evolutie. Complicatii, Prognostic CP are evolutie rapid! cu supravie-tuire de cateva luni (pan! la i an), prin aparitia complicatiilor (HDS, angiocolita etc.) sau a metastazelor (hepatice, pulmonare, cerebrale, ganglionare si osoase). Tratament Este chirurgical, constand in: pan-creatoduodenectomie, in cancerul de cap pancreatic far! invazia organelor din jur ~ si metastaze la distant! sau derivatii biliodigestj ve - in formele inoperabile. Se efectueaz! chimio- si radioterapie in formele depasite chirurgical, cu cresterea duratei medii de supravietuire. 128

B. Insulinomul Delmitie Adenom al celulelor (3 din insulele pancreatice Langerhans cu producerea de insulin! in exces. Frecventa Incidenta tumorilor insuiinosecretante este mica (1/100.000): se intalnesc la orice varst!, dar mai ales intre 40 si 60 de ani, ia ambele sexe. Diagnostic Se formuieaza pe urmatoarele date clinice si paraclinice: ■ — crize hipoglicemice, care apar mai ales in a doua parte a noptil, caracierizate prin: senzatie de foame, transpiratii, stare lipotimica. crize anginoase, convulsii si coma cu Babinski bilateral; - glicemia sub 40 mg/100 ml in criza; -probacu glucagon I mgi.v. (hormon contrainsular secretat de ceiulele a din insulele Langerhans) nu este urmat! de raspuns hiperglicemic, datorita diminua-rii glicogenului hepatic prin hipeifunctie betacelulara (hiperinsulinism primar); - scintigrama si arteriografia selectiv! precizeaza ssdiul tumorii pancreatice (majoritatea cazurilor) sau al celei abe-rante (extrapancreatice). ~ Tratament Consta in urmatoarele: - in criza hipoglicemica se adminis-treaza glucoza per os si i.v. sol. hipertona 10-20% sau Diazoxid 100-200 mgx3/zi; - ablatia chirurgicala a adenomului pancreatic (cand acesta este unic).

(parotide, suprarenale, tiroida), care secreta Este exclusiv chirurgicai: un hormon identic cu gastrina, ce determina o - ablatia tumorii de coada de pancreas; hipersecretie gastrica enorma. —gastrectomie totala asociata cu Sindromul Z-E este o boala diferita de vago-tomie, atunci cand adenomul pancreatic ulcerul gastroduodenal, darpatogenia lui nu poate fi decelat macro- si microscopic sau pledeaza in favoarea teoriei clorhi-dropeptice cand este aberant. a acestuia. 5.6.4. Mucoviscidoza Diagnostic Sinonime: fibroza chistica a pancreasului. B oai a are caracter familial, predomina la Definitie femei si se caracterizeaza prin: Afectiune genetiea la copii (1 /3.000), cu - ulcere digestive multiple (gastrice, duodenale si intestinale), rezistente la extindere continua la adulti, caracterizata prin tratament medical si recidivante hipersecretia glandelor mucoide de la nivelul pancreasului -80% dintre cazuri (sindrom de post-operator; - hipersecretie si hiperaciditate gastrica malabsorbtie prin insuficienta pancreatica excesive (valorilecele mai ridicate din exocrina) -, tubului digestiv (ileus meco-nial al patologia digestiva). La testul maximal Kay ileonului terminal) si aparatului respirator cu fnstamina: DAB peste 15 mEq/ora (n: 2 (bronhopneumopatii repetate), precum si mEq/ora) si DAM peste 45 mEq/ora (n: 20 hipersecretia de electroliti la nivelul glandelor mEq/ora); sudoripare (eliminare crescuta de Na^ si CI - cresterea concentratie! plasmatice a printranspiratie). gastrinei (n: 1.65 + 28 pg/ml, metoda Histologic, se constata dilatatii chistice ale radioiir.unologica); acinilor glandulari si canalelor ex-cretoare, - examenul radiologic evidentiaza precum si inlocuirea progresiva a acestora cu prezenta ulcerelor digestive multiple. tesut fibros. Tratament Tabelul 5.23. Cauzele kemoragiei-digestive superioare (modificat dupa Stanciu C, 1976) /. Boli digestive: 1. ESOFAG: varice esofagiene, esofagite, ulcer peptic esofagian, tumori benigne si maligne, diverticuli (diverticulul Zenker), sindromul Mallory-Weiss s.a. 2. STOMAC SI DUODEN: ulcer gastric si duodenal, ulcer peptic postoperator, ulcerul si gastrita acuta medicamentoasa (salicilafi, fenilbutazona, corttcosteroizi, anticoaguiante), polipoza gastrica, cancerul gastric, hernia hiatala, sindromul Zollinger-Ellison s.a. 3. INTESTTN SUBTIRE: tumori, diverticuli, ulceratii s.a. 4. FICAT SI CAI BILIARE: hipertensiimea portaia (ciroza hepatica, tromboza venei splenice, sindromul Budd-Chiari), insuficienta hepatica (hipoprotrombinemie, fibrinogenopenie), tumori maligne ale caiior biliare, ampulom valerian s.a. 5. PANCREAS: pancreatita acuta, tumori maligne.

C. Sindromul ZoUinger-EUison Definitie Adenom nonbetainsular de coada de pancreas sau aberant 10% dintre cazuri

II. Boli extiadigestive: 1. HEMATOLOGICE: purpura abdominals Henoch, purpura trombocitopenica idiopatica Werlhof, trombastenia Glanzmann, hemofilia A si B (boala Christmas), hipoprotrombiriemia, fibrinogenopenia (boala Waldenstrom), mielomul multiplu (boala Rustitzki-Kahler), coagularea intravasculara diseminata (CIVD) s.a. 2. VASCULARE: telangiectasia ereditara (boala Rendu-Osler), anevrismul de aorta sau 443 artera hepatica, boala Ehlers-Danios (colagenoza capiiarelor tubului digestiv). 3. GENERALE; insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca, poliarterita nodoasa (boala Kussmaul), sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) s.a.

Diagnostic Diagnosticul de mucoviscidoza se face prin excluderea afectiunilor digestive si respiratorii organice si prin testul sudoral (concentratia deNa si CI creste peste 60-80 mEq/1 la copii), greu de interpretat la adulti. Testele de stimulare pancreatica cu secretina si pancreatozimina sunt necon-cludente (activitatea enzirnelor, volumul bicarbonatilor si concentratiile de Na si CI). Prognostic Inaintea terapiei actuate, mortalitatea in mucoviscidoza era de 80% pana la varsta de 2 ani (BuligescuL.).

Tratament Trebuie sa fie precoce, complex si continuu, constand in: - regim dietetic, cu aport crescut de proteine si glucide si redus in grasimi; suplrment de NaCl in anotimpul cald, pentru prevenirea starii de prostatie, din cauza pierderilor excesive de electroliti prin transpiratie; -tratamentul substitutiv al insuficientei pancreatice exocrine (Triferment, Zymogen, Festal, Digestal 1-2 cp. x 3/zi, dupa mesele principale); - reducerea hipersecretiei mucoase bronsice (drenaj postural, fiuidifiante, expectorante si antibiotice cu spectra larg) si intestinale (Mexaform, Mexaze 1 cp. x 3/zi, dupa mesele principale). 5.7. Hemoragiile digestive Hemoragiile digestive pot fi superioare sau inferioare. 5.7.1. Hemoragia digestiva superioara (HDS) 129

HDS apare in afectiunile situate la nivelul tubului digestiv proximal, pana la valvula ileo-cecala (esofag, stomac, duoden, jejun si iieon). HDS se manifesta sub forma de hematemeza si/sau melena. Cauze: HDS poate fi digestiva sau extradigestiva (tabelul 5.13.). In practica medicala, cele mai frecvente cauze ale HDS sunt, in ordine: varicele esofagiene din ciroza hepatica (55-60%), ulcerul gastroduodenal (30-40%) si gastrita acuta coroziva (10-15%) (Guivarc R.M., 1970; BuligescuL, 1974).

Fiziopatologie Hemoragiile mici, de pana la 250 ml de sange, sunt asimptomatice din cauza intervened rmjloacelorcompensatorii. In hemoragiile mari, de peste 1.000 ml de sange, intr-o prima faza TA sistolica se mentine in umite normale, datorita vasoconstrictiei periferice si mobilizarii sangelui din depozite (hemoconcentratie), fiind urmata de trecerea apei din spatitul interstitial in eel vascular (hemodilutie). Cand aceste mijloace compensator!! sunt depasite, se instaleaza socul hipovolemie hemoragie (hipotensiune arteriala sub 70 mmHg).

Diagnostic Clinic, in HDS se constata: - prezenta hematemezei si/sau a melenei (diagnostic de certitudine), ultima necesitand, pentru exteriorizare, pierdereaintestinala a minimum 100 ml de sange; - semne de anemie acuta: tegumente palide, umede si reci, ameteli, sete, puis mic si tahicardic, hipotensiune arteriala pana. Ia soc hipovolemie;

- anamneza evidentiaza: antecedente de ciroza hepatica, ulcer gastroduodenal. sindroame hemoragice, medicatia orala recent utilizata, interventii chirurgicale abdominale anterioare etc. Examene paraclinice — in ordinea importantei: 1. Endoscopia esogastroduodenala efectuata de urgenta, chiar la internare (daca starea hemodinarnica o permite), stabileste diagnosticul de localizare a unei HDS in peste 90% dintre cazuri; 2. Examenul radiologic la 6-8 ore dupa endoscopic si cand aceasta nu a descoperit leziunea. Dar ex. radiologic nu este o metoda. sigura si nu poate evidentia leziunile superficiale. 3. Examenele hematologic si biologic: - Hb si Ht pot fi normale in primele 3-4 ore de la producerea hemoragiei (datorita hemoconcentratiei). apoi scad progresiv (din cauza hemodnutiei si a pierderii continue de sange), ajungand dupa 24 de ore la cele mai scazute valori; - trombocitele si leucocitele cresc din prima ora a unei hemoragii (din cauza hemoconcentratiei); - hiperazotemie moderata in zilele urmatoare, prin mecanism complex (di-gestia sangelui si reabsorbtia intestinala aproteinelor si scaderea fluxului sanguin renal din cauza hipotensiunii arteriale); - reactiile pentru hemoragii oculte (Adler, Greggersen, Weber), efectuate dupg 3 zile de dieta - fara preparate de came si legume verz! evidentiaza sangerarile digestive microscopice (de minimum 5 ml) si sunt utile pentru diferentierea coloratiilor nehemoragice ale sucului gastric sau ale materiilor fecale.

4. Arteriografia mezenterica superioara si splenoportografia, atunci cand examenele endoscopic si radiologic nu au stabilitsediul HDS. 5. Laparotomia exploratorie, urmata de hemostaza chirurgicala, atunci cand etiologia HDS nu se poate preciza, iar aceasta este masiva.

Diagnostic diferential Pentru^agnosticul de HDS, trebuie excluse: —modificarea culorii materiilor fecale prin adrninistrarea anumitor medicamente (carbune, bismut subnitric, fier etc.); - hemoptizia si epistaxisul inghitite (examenele ORL, bronhoscopic s.a.); - hemoragiile digestive artificiale (sindromul Munchausen), prin simulare labolnavii psihici.

Evolutie. Prognostic HDS se poate opri prin tratament medical adecvat, poate continua sau se poate repeta dupa cateva zile, pana la inlaturarea cauzei prin tratament chirurgical. Evaluarea clinica a gravitatii unei HDS se face prin deteirninarea pulsului si a TA: —hemoragie usoara (pierderi de pana la 250 ml de sange): puis pana la 100/ minut, TA sistolica 90 mmHg; - hemoragie medie (pierderi intre 500 si 1.000 ml de sange): puis intre 100 si 120/minut, TA sistolica 70-90 mmHg; - hemoragie masiva (pierderi intre 1.000 si 1.500 ml de sange): puis peste 120/minut, TA sistolica 70 inmHg; dupa depasirea acestor valori, se instaleaza socul hemoragie. Cu tot tratamentul actual, mortalitatea prin HDS este injur de 10%, mai ridicata in ruperea varicelor esofagiene din ciroza hepatica si la bolnavi! peste 60 de ani cu tare viscerale. Tratament 443

Principii: indiferent de cantitatea unei HDS, din cauza evolutiei sale imprevi-zibile, internarea in spital este obligatorie (in sectia de terapie intensiva). In HDS ntijloacele terapeutice generale constau in: ~ repaus la pat, in pozitie Trendelenburg; - dieta hidrica (ceai, lapte s.a.) in cantitati mici (cu lingurita); - solutii macrornoleculare (Dextran, Rheomacrodex) sau, in absenta acestora, solutii cristaloide (fiziologica l-9%o si glucozata 10%), 1.0(X)-2.000ml:perfuzie i.v., in HDS usoare si medii cu valori normale sau usor scazute ale Ht, pentru refacerea volemiei (creste FSR) si efect diuretic osmotic; - transfuzia de sange isogrup sau de masa eritrodtara, 1.000-2.000 ml, atunci cand Ht scade sub 30% si Hg sub 7g/ 100 ml de sange; - preparate martiale (Glubifer), in anemia hipocroma din hemoragiile digestive mici si repetate. Notd: Hemostaticele uzuale (Adreno-stazin, Venostat s.a.) sunt lip site de valoare terapeutica. Particularitdti terapeutice in HDS 1. Varicele esofagiene (hipertensiu-neaportala): ■. .t - extract de hipofiza posterioara (Va-".sopresina), 20 U ./250 ml sol. glucozata 5% i.v. sau 0,2-0,4 u./minut prin cateter in artera mezenterica superioara. cu efect vasoconstrictiv; - compresiunea varicelor cu balonul unor sonde speciale (Sengstalcen-Bla-kemoore, Linton-Nachlas s.a.); - scleroterapia endoscopies, prin in-jectarea diferitelor substante (moruat de Na, varicocid, alcool absolut etc.); 130

- tratament chirurgical (ligatura varicelor, anastomoze portosistemice s.a.). 2. Hemoragia ulceroasa: - tratament endoscopic - consta in aplicarea, direct pe leziunea sangeranda, a unor'substante coaguiante (trombin! sau/si crioprecipitat etc.) ori in efectuarea electrocoagularii; -interventie chirurgicala, daca hemoragia nu se opreste dupa 48 de ore de la aparitie, sub tratament medical; procedee - sutura sau excizia intraluminala a leziuni! si ligatura arterei gastroduodenale sau excizia gastrica in ulcerul gastric si excizia gastrica plus vagotomie in ulcerul duodenal. 3. Gastrita hemoragica medicamentoasa: - intreruperea adnrmistrarii drogului cauzal; - substante coaguiante per os sau prin gastroscbp. 4. Sindroamele hemoragice: ~ dupa caz, corticosteroizi si vasotro-fice (Vitamina C. Tarosin) in vasculo-patii; corticosteroizi si masatrombocitara Tn trombocitopenii; Vitamina K, (Fito-menadion) in Mpoprotiombinemii s.a. 5.7.2, Hemoragia digestiva inferioard (HDI) HDI apare in afectiunile situate la niveiul portiunii terminale a tubului digestiv, sub valvula ileocecal! (colon si rect). HDI reprezinta 10-15% dintre hemo-ragiile digestive si se manifesta prin aparitia rectoragiei. Cauze HDI recunoaste cauze locale si generale (tabelul 5.14.). In practica medicala cele mai frec-vente cauze ale HDI sunt: diverticuloza colonic!, colitele cronice —nespecifice si specifice si tumorile- benigne si ma-ligne colorectale.

Tabelul 5.14. Cauzele hemoragiei digestive - semne locale si generale ale afec-tiunii inferioare (modificat dupa Lagache si cauzale; Pereye, 1970) - examenele paraclinice (tuseul rectal, examenul coprologic, irigoscopia, rectoI LOCALE; sigmoidoscopia, biopsia rectocolonica, - tomori benigne si maligne colorectale arteriografia mezenteric! inferioara, - diverticuli (Meckel si nemeckelieni) scintigrama abdominala) si, in extremis, - ulcere primitive colonice laparotomia exploratorie confirm! diagnosticul - telangectazia ereditara Rendu-Osler - infarctul intestinal etiologic. - anevrisme aortoiliace -parazitoze intestinale Tratament (amibiaza, balan-tidioza, tricocephaloza,.ankilc:;tomiaza s.a.) Mijloacele terapeutice in HDI consiau - colitele nespecifice (rectocolita hemoragica. in: boala Crohn) si specifice (febra tifoida, - perfuzie'i.v. cu solutii macromole-culare, dizenteria, tuberculoza s.a) - afectiuni aoorectale (hemoroizi, fisuri, cristaloide si sange, pentru combaterea fistule) hipovolemiei si anemiei;

- vasopresina 0,2-0,4 u7minut pe cateter in

U. GENERALE: - hemopatii (purpura abdominala Henoch, vena femurala; purpura trombocitopenica idiopatica Werlhof - interventie chirurgicala, in scop s.a.) diagnostic si curativ. - alergii alimentare si medicamentoase (saiicilati, fenilbutazona, corricosteroizi, anticoagulante s.a.) 5.8. Abdomenul acut Definitie - insuficienta hepatica, insuficienta renala Sindrom caracterizat prin durere cronica s.a.

Diagnostic Clinic si paraclinic, HDI se caracterizeaza prin: - recioragie, cu sange rosu deschis in afectiunile jumatatii stangi a colonului, sau rosu inchis (pseudomelena) pentru colonultransvers; - anemie acuta sau cronica (soc hemoragic, respectiv anemie hipocroma);

abdominala intensa si de durata, cu debut brusc, insotita de tulburari locale si generale. Clasificare Abdomenul acut poate fi chirurgical sau medical (tabelul 5.15.). Abdomenul acut chirurgical neeesit! de lainceput interventie chirurgicala de urgent!, cu exceptia pancreatitei si co-lecistitei acute in care, initial, tratamentul este medical, dar

Tabelul 5.15. Clasificarea abdomenului acut I. CHIRURGICAL 1. Apendicita acuta 2. Ulcerul gastric si duodenal perforat 3. Ocluzia intestinala 4. Infarctul intestinal 5. Peritoniia acuta 6. Pancreatita acuta 7. Colecistita acuta 8. Afectiuni genitale feminine (sarcina extrauterine, chist de ovar torsional)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

II. MEDICAL Pneumonia bazala Pieurezia diafragmatica Infarctul miocardic Colica renaia si biliara Colica saturnina Crizeie gastrice tabetice Purpura abdominala (boaia Henoch) Porfiria acuta mtermitenta (boaia Watson) Epilepsia abdominala. 443

evolutia imprevizibila reclama observable si interventie chirurgicala (abdomen acut mediccehrrurgicai). Abdomenul acut medical cuprinde a-fectiuni extradigestive si generale diverse care, prin iradierea durerii abdormnale. pot Simula un abdomen acut chirurgical (fals abdomen acut). Examene paraclinice de triaj —pentru diagnosticul de abdomen acut, la intern are, sunt obligatorii urmatoarele mvestigatii: 1. hemoleucograma (Hb, Ht, leuco-grama, grupa sanguina); 2. examen sumar de urina (albumin!, sediment); 3. amilaza in sange si urina; 4. radiografie abdominal! simpla; 5. examen ginecologic. In urmatoarele ore se efectueaza investigatii suplirnsntare pentm precizarea diagnosticum etiologic al abdomenului acuL 5.8.1. Abdomenul acut clururgical A. Apendicita acuta — durere in fosa iliac! dreapta spon-tana si provocata (prin manevre diverse: Blumberg, Rovsing, Javorski s.a.) sau loealizata. atipic (retrocecal, subhepatic, pelvin etc.), insotita de aparare musculara (semn de iritatie peritofieala); - great! si vaf saturi;/ 3 -hiperleucocitoza (peste lQ.QOO/mm, cuneurxortlie (80%); - febra moderata sau absenta. Complicatii - peritonita loealizata (plastronul si abcesul apendicular - impastarea peretelui abdominal) sau generalizata (con-tractura abdominala poate lipsi in formele hipertoxice, la obezi si batrani). Tratament 131

Este exclusiv chirurgical, cu exceptia plastronului (blocului) apendicular in care, initial, tratamentul consta in administrarea de antibiotice si punga cu gheata. B. Ulcerul gastric si duodenal per foral - anamneza ulceroasa prezenta sau absenta (la tineri); -. durere de intensitate extreraa epigastric!, apoi generalizata la intregu! abdomen; - contractura. abdominal! („abdomen de Semn"), care nu se manifesta atat de precoce si de intens in alte afectiuni; - disparitia matitatii hepatice; - examen radiologic: transparenta semilunar! subdiafragmatica dreapta (pneumoperitoneum Tratament Este exclusiv chirurgical (vezi Ulcerul gastric si duodenal) C. Ocluzia intestinala Ocluzia intestinal! poate fi: mecanica (obstructie sau strangulare) sau dmamica (functionala). Diagnosticul este formulatpe: - durere abdormnala intermitenta, loealizata epigastric in ocluzia intestinului subtire si iupogastric in cea acolonului -care, In urmatoare ore, devine continua sau dispare (necroza intestinal a); - oprirea tranzinolui intestinal pentru gaze si materiifecale, completa in ocluzia joasa si partial! in cea malt!; - varsaturi alrmentare, apoi fecaloide, mai abundente in ocluzia malt! si mai reduse in cea joasa; - distensie abdominala p gargui-mente; - examenul radiologic abdominal simplu: imagini hidroaerioe multiple.

Tratament - facies peritoneal (paloare caracteristica si In ocluzia intestinala mecanica: aspi-ratie enoftalmie); gastrica si intestinala, reechilibrare - stare toxico-septica; hidroelectrolitica si interventia chirurgicala - hiperleucocitoza cu polinucleoza. de urgenta. Tratament In ocluzia intestinala dinamica: solu-tie Interventie chirurgicala de urgenta si clorosodicahipertona (10-20%), i.v. 10-15 ml antibioterapie masiva. si clisma evacuatoare. D. Infarctul intestinal Definitie Necroza anselor intestinale, din cauza unei embolii sau tromboze a arterelor mezenterice (predominant superioara), caracterizata prin: - durere abdominala violent! rezistenta la orice medicatie; - absenta apararii musculare abdomi-nale (semn caracteristic); - uneori, scaune melenice si ileus di-namic (60%); - anamneza: boala emboligena (la tineri) sau ateroscleroza (la varstnici). Tratament Este exclusiv chirurgical (rezectia ansei devitalizate); anticoagulanSe si antibiotice postoperator.

F. Pancreatita acuta Definitie Afectiune caracterizata prin: - durere epigastrica cu iradiere sure stanga (in bar!) si dorsal, dupa excese ali-mentare, in special de grasirni si alcool; - stare de soc; - la anamneza, frecvent, litiaza biliara; - cresterea amilazei serice si a celei urinare (pentru detalii, vezi Pancreatita acuta). G. Colecistita acuta Diagnosticul se formuleaza pe: - durere in hipocoridrul drept, cu in diere In urnaf (in colecistitele litiazie< si aparare musculara locala; - varsaturi bilioase; - frisoane si febra;

- hiperleucocitoza; - radiografie simpla: calculi radios pad E. Peritonita acuta difuza Definitie Cea mai frecventa cauza a peritonitei (20%); colecistografie i.v. pent;. diagnosticul acute este perforatia unui organ abdominal diferentiai cu pancreati acuta (pentru detalii, (stomac, duoden, vezicula biliara, apendice, vezi Calecisti. acuta). intestin, diverticul Meckel, anexe etc.), B. Afectiunile genitalefeminine pneumonia pneumococica la tineri s.a. Semamfeslaprin: Sarcina extrauterine rupta: ; - durere abdominala intensa, accentuate - amenoree (neobligatoriu) la o f meie la decompresiunea brusc! a peretelui tanara; abdominal (semnul Blumberg); —durere violent! si aparare muscula. in - contractura abdominala loealizata in etajul inferior abdominal; jural organului afectat, apoi generalizata; - soc hemoragic (paliditate, hipoter siune, scaderea Hb si Ht); 443

Coronatodilatatoare socului cardiogen.

- sensibilitatea fundului de sac Do glas (tuseu vaginal) si la punctie exu>-gerea de lichid sanguinolent (hemoper toneu). Reproduce simptomatoiogia sarcir ectopice; in plus, la palparea uneia dint. fosele iliace, se poate evidentia prezen,, mmorii ovariene. Tratament In toate afectiunile genitale genen toare abdomen

acut,

tratamentul

es

medicochirurgieal si intensiv. 5.8.2. Abdomenul acut medical A. Pneumonia bazula Tablou clinic caracterizal prin febra, junghi abdominal, semne fizice sarace, mai ales la copii si Iapersoanele in varsta, obliga la efectuarea unui examen radiologic pulmonar. Tratament Antibiotice si combaterea colapsului. B. Pleurezia diafragmaticd Febra. durerile accentuate de misca-rile respiratorii, tusea, opacitatea semilunar! supradiafragmatica si punctia sub ecran precizeaza diagnosticul. Tratament Antibiotice neste-roide.

si

antiinflamatorii

C. Jnfarctulmiocardic Infarctul miocardic postero-inferior, in special (diafragmatic), poate debuta cu dureri abdorninale simuland un abdomen acut; EKG si examenele biolo-gice transeaza diagnosticul. Tratament 132

combaterea

D. Colicele renala si biliara

Chistid ovarian torsional sau rupt:

de

si

Durerea paroxistica lombara cu ira-diere descendenta, tulburarile de mic-tiune si urografia pledeaza pentru colica nefritica, iar durerea paroxistica in hipocondrul drept cu iradiere posterioara, varsaturile bilioase si colangiocolecis-tografia pentru colica hepatica. Tratament Antispastice si analgezice. E. Colica saturnina Reprezinta manifestarea acuta cea mai frecventa a intoxicatiei cronice cu Pb. Clinic se caracterizeaza prin triada: . durere abdominala paroxistica, mai ales periombilical, varsaturi si constipatie (subocluzie); la examenul obiectiv: abdomen excavat (nu bombat) si arnelio-rarea durerii la palpare profunda (in toate celelalte colici abdorninale, aceasta se exacerbeaza). Anamneza profesionala, tulburarile neurologice, articulare si lizer°'il gingival sug^reaza saturnismul. Examenele de laborator precizeaza diagnosticul: cresterea Pb in sange (n < 30-40 \ig i 100 ml) si urina (n < 100 p.g/1), a coproporfirinelor urinare (n, 200 jj,g/ 1) si prezenta hematiilor cu granulatii bazofile. Tratament Consta in urmatoarele mijloace: -antispastice (Papaverine, Scobutil); -EDTA (Acid etilen-diamino-tetra-acetic), preparatul Edetamin, sol. 10%, f. 10 ml., 1 -2 f M in 500 mi. sol. glucozata 5%, perfuzie i.v. lenta, 3-4 zile ca agent chelator al Pb, in formele usoare si medii. EDTA se administreazacu prudehta in formele intense, pentru ca eliminarea rapida

a unor cantitati mari de Pb poate declansa si poate accentua accidentele acute saturniene (colica si encefalopatia); - Ca gluconic, se administreaza in colica saturnina intensa care, prin fixarea Pb Tn oase, diminueaza simptomele; eliminarea Pb cu Edetamin sau Cuprenil (P-pemcilinamina), cp. 250 mg x 4-6 /zi, se efectueaza in perioada de acalmie. F. Crizele gastrice tabetice Dureri abdorninale colicative cu aparitie si disparitie brusca, areflexie, semnul Argyl-Robertson, reactii serolo-gice pozitive. Tratament Antispastice si sedative, G. Purpura abdominala (boala Henoch) Dureri abdorninale intense, melena si purpura cutanata, proba Rumpell-Leede pozitiva, numar de trombocite si teste de hemostaza normale. Tratament Vitaminele C, K si corticosteroizi, transfuzii de sange in formele severe. H. Porfiria acuta intermitentd (boala Watson) Tulburari digestive (dureri colicative, subocluzie), neurologice (nevrite, polinevrite, pareze), absenta manifes-tarilor cutanate, cresterea in urina a porfobilinogenuiui (n < 2 mg/24 ore) si acidului delta-amino-levulinic (AAL) -(n < 7mg/24 ore); hipersideremie (n: 80-140 fig/100 ml). Tratament Desferoxiamina (Desferal C1BA) f. 500 mg, i .m. 1 -2 f ,/zi, ca agent chelator al fieralui, in lipsa Edetamin.

I. Epilepsia abdominala Diagnosticul se precizeaza dupa eliminarea celorlalte cauze de abdomen acut medical, pe baza crizelor comitiale din anamneza, a durerilor abdorninale paroxistice si a modificarilor EEG caracteristice. Tratament Antispastice si sedative. Tratamentul abdomenului acut in general - sunt permise: - analgezice neopiacee (Algocalrnin 1-2 f. i.m. sau i.v.) si antispastice (Papaverina, Scobutil 1-2 f. i.m. sau i.v.) Notd: Nu se adrriinistreaza Atropina si opiaceele (Morfina, Mialgin s.a.), pentru a nu masca simptomatologia clinica; - antibiotice per os, pentru sterilizarea tubului digestiv preoperator; - tratament chirurgicai de urgenta (in primele 6-8 ore) in: apendicita acuta, perforatia de organ, ocluzia intestinala mecanica, infarctul intestinal si peritonita acuta; in pancreatita acuta si colecistita acuta, tratamentul este medicochirur-gical.

Bihliografie selectivd 1. ALBOT G., DELAVTERRE PH., Les affections non litiasique et non cancereuses de la vesicule billiaires et du cystique. Arch.Franc. Mall. App. Dig., 1966, nr.15, p.125. 2. ANDREICA V., ANDREICA MARIANA, Helicobacter pylori in bolile stomacului si duodenului. Ed.Hipocrate, Sibiu, 1994. 3. ARIANOFF A.A., Considerations sur les cholecistites aigues. Spectrum, 1968, nr.12, p.l. 4. BANICTU TR., BARBU N., Ficatul alcoolic. Ed.Facla, Tirnisoara, 1982. 5. BERNIER J.J., Gastroenterologie, Ed. Fiammarion, Paris, 1986. 6. BLASER J.H. (red.), Compyloba-cter pylori in gastritis and peptic ulcer diseases. I.S.Medical Publishers, New York, 1989. 443

7. BOCKXJS H.L., Gastroenterology, Ed.W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1974.

133

443

3. BONNET G.H., Les dyskinesies hi-liaires et les hormones genitaux, Sem. Hop., 1962, nr.57, p.343. 4. BOTSFORD T.W., WILSON R.E., The acute abdomen, Ed.W.B.Saunders, Co., Philadelphia, 1977. 10. BRAGANZA J.M., HOWAT H.T., Cancer of the Pancreas, Clin. Gastroent, 1972, nr.l, p.210. 11. BUCUR GH., Patologia clinicd a veziculei si cailor biliare, EdMedicala, Bucuresti, 1977. 12. BULIGESCU L., RIBET A, Bottle ficatuiui, cailor biliare si pancreasului, Ed.Medicala, Bucuresti, 1981, 2 vol. 13. BULIGESCU L., si col, Valoarea terapiei imunodepresive si hidroxiclo-rockinei in boala cronica de ficat activa, Viata Medicala, 1983, nr.10, p.463, 469. 14. BURLUI D., TEJU GH., MINULESCU I., Hipertensiunea portald, Ed. Medicala , Bacuresti, 1967. 15. BURKHALTER A., HYOTH J., PETTAVEL J., Tumours benigne el maligne de I'oesophage, Med.et.Hyg., 1972, nr. 1023, p. 1240. 16. BUSU I., NEMES R., BUSU GR., DOBRESCU D., Herniile hiatale ale adultului, Ed.ScrisuI Romanesc, Craiova, 1981. 17. BUTNARU C, BULIGESCU L., MAXIMILIAN V., PANATTESCU GH., SAFIRESCU GH., Explorarea clinicd, de lahorator si radiologica a tubuhii digestiv, Ed.Medicala, Bucuresti, 1960. 18. CAROLI L, Precis de maladies du foie, pancreas et de voles bUiaires, Ed.Masson, Paris, 1975. 19. CARSTEA M., Colecistoze nelitio-zice, EdMedicala, Bucuresti, 1977, 20. CfflRAY M„ PAVEL I., Physiolo-gie de la vesicule et des voies biliaires ex-tra-hepatiques, Ed.Masson, Paris, 1939.

134

21. CHIRICUTA I. (red.), Cancerul gastric, Institute] Oncologic, Cluj-Napoca, 1984. 22. CHISLEAG GH., Radiologic medicaid, Ed. Litera, Bucuresti, 1986, vol.11. 23. COUSTERMAN M„ Les hemochromatoses, Rev. Prat., 1975, nr.44-45, p.3033. 24. CRTS AN G„ Pancreatita acuta, Ed. Facia, Tirnisoara, 1980. 25. DEBRAY CH., GEFROY Y, Precis des maladies du tube digestif, Ed.Masson, Paris, 1976. 26. DISSESCU T>.,Diagnosticul icte-relor obstructive, Viata Medicala, 1980, nr.5, p.21L 27. DOMNISORU L., Litiaza biliara, Medicina, UMF lasi, 1958, nr.3^ p.l. 28. DOMNISORU L., TRAISTARU ELENA, BARNA SABINA, PATRIOT CAMELIA, The incidence of Ag HBs in sone extrahepatic affections, Int. Cong, of Infections Disease, Varna, 2-6.X.1978, p.180. 29. DOMNISORU L., Gastroentero-logie practicd, Ed. Porto-Franco, Galati, 1993. 30. DOMNISORU L., BOTEZATU D, BAGU V, BUGEAG GH., ABAGERU GH., CHrRILOIU C, MARIN P., Corelatii clinice si de laborator in ficatui alcoolic, Revista Medicala Romana, 1998, nr.2-3, p.15. 31. DOMNISORU L., Boala de reflux gastro-esofagian, Medicina Modern!, 1999, nr. 12, p.514. 32. DOMNISORU L., Sindromul icteric, Medicina Modern!, 2003, nr.9, p.455. 33. DUMTTRASCU D. (red.), Gastro-enterologia preventivd, Ed.Medicala, Bucuresti, 1987. 34. DUMITRASCU D., ACALOVSKI M., GRIGORESCU M., Litiaza biliara, EdAcademiei, Bucuresti, 1989. 35. DUMITRASCU D. (red.), Patologia digestiva junctionala, Ed.Medicala, Bucuresti, 1991.

36. DUMTTRASCU D., GRIGORESCU M., PASCU 6. (red.), Urgente in gastroenterologie, Ed.Tehnica, Bucuresti, 1995. 37. DUMITRASCU D., Relatia gastritd-cancer gastric, Medicina Modem!, 1996, nr.6, p.283. 38. FODOR O., POPESCU ST., URCAN STELA, Boala ulceroasd. Fiziopatologie si paiogenezd, Ed. Academiei, Bucuresti, 1968. 39. FODOR O., DUMITRASCU B„ Enteropatia cronica nespecificd, Ed. Medicala, Bucuresti, 1970. 40. FODOR O. (red.), Hepatita cronica. Cadru nosologic, patogenezd, tratament, Ed.Academiei, Bucuresti, 1970. 41. FODOR O., MARIN FL., DUMITRASCU D., Recuperarea bolnavilor digestivi, Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1978 42. GAVRHJU D., Patologia esofagului, Ed.Medicala, Bucuresti, 1974. 43. GHEORGHESCU B., DIACO-NESCU M., BOICESCU LIDIA, TOCARIAN S., VIISOREANU A., Gastroenterologie clinicd, Ed. Militara, Bucuresti, 1982. 44. GHEORGHESCU B., REBEDEA D„ BOICESCU LIDIA, Sindromul de malabsorbtie, Ed.Academiei, Bucuresti, 1982. 45. GHERMAN I., Coprologie clinicd, Ed.Medicala, Bucuresti, 1974. 46. GREETEN H., Akutes abdomen ans der sicht der Internisten, The Woch. 1980, nr.30, p.5043. 47. GRIGORESCU M. (red.), Tratat. de Gastroenterologie, Ed. Medicala National!, Bucuresti, 2001, 2 vol. 48. GUIVAC R.M., Les hemorragies digestives (etiologie, frequence, mecanims et pronostic), Rev.Prat., 1970, nr.4, p.473. 49. GUTMANN R.A., Le diagnostic du cancer d'estomac precoce ei avance, Ed.Doin, Paris, 1967.

50. HAFTER E., Praktiscke Gastroenterologie, G.Thieme Veriag, Stuttgart, 1979. 51. HASTINGS RR., PETERS K.W., COHN S.Jr., Mallory-Weis syndrome, AnnJ-Surg., 1979, nr.137, p.47. 52. HATIEGANU I., (red.), Patologie medicaid, Bolile aparatului digestiv, Ed.UMF, Cluj-Napoca, 1955, voI.III. 1956, vol.rV. 53. HAULICA I., Sistemul nervos vegetativ, £d.Medicala, Bucuresti, 1975. 54. HORSCH M., SWARTZ M., Antiviral agents, Drug.Therapy. 1980, nr.L p.902. 55. HURVITZ A.L., DURANCEANU A., HADDAD J.K., Disordes of esopghageal motility, Ed.W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1979. 56. JOCU C, POPESCU A.E., Patologia jonctiunii esogastrice, Ed. Medicala, Bucuresti, 1982. 57. JOCU C, Ulcerele gastrice medi-camentoase, Produse farmaceutice. 1985, p.41. 58. JUVARA I., RADULESCU D., PRISCU AL., Boala hepatobiiiard posto-peratorie, Ed.Academiei, Bucuresti, 1989. 59. LAGACHE G., PRE YE CH., Les hemorragies du grele et du colon en pratique hdspitaliere, Rev.Prat, 1970, nr.4, p.553. 60. LEPADAT P., infarctul intestinal, Ed.Medicala, Bucuresti, 1973. 61. MARDARE GH., Encefalopatia portald, Ed-Junimea, lasi, 1979. 62. MARSHAL BJ., WAREN J.R., Unidentofed curved bacilli in the stomach of patients with gastrit'ts and peptic ulceration, Lancet, 1984, nr.l, p.1311. 63. MAMULARU GH., MAMULARU PANSELA, Tratamentul colecistopatiilor la Calimdnesti-Cdciulata, Viata Medicala, 1985, nr.12, n.789. 64. MOCANU M., VALCEA CRIS-TINA, DOMNISORU L., Ulcer peptic esofagian, Rev. Med. Chir., lasi, 1980, nr.2.

65. MOUEIL J., CHAUVIN P. et col., Les rob de la microlithiase biliaire dans les pancreatites aigues, Chir., 1975, nr.4, p.258. 66. MOUILLINIER B., MAS R., Les oesophagites, Concours Med., 1981, nr.ll, p.1617. 67. NICOLAESCU T., Bepatitele cronice, Ed.Academiei, Bucuresti, 1969. 68. NICOLAESCU T., Imunopato-logia tubului digestiv, Ed.Academiei, Bucuresti, 1984. 69. NITZULESCU V., GAERMAN I., Parazitozele digestive, Ed.Medicala, Bucuresti, 1968. 70. OANCEA R., SERBANESCU MARIA, MILCU V., SPANACHE S., Aspecte clinice ale neoplasmului hepatic primitiv, Medicina Interna, 1986, nr.2, p.149. 71. OLLOYO B.J., VALLOT T., MI-GNON M., BONFILS S.: Syndrome de Zollinger-Ellison, Med.et Hyg., 1987, nr.1715, p.2377. 72. OPROIU AL., Erori de diagnostic in gastroenterologie, Ed.Medicala, Bucuresti1971. 73. OPROIU AL., POSPAI D., COC1A.SU S., OPROIU CARMEN, Siiidiu comparativ privind eficienta De-Nolului si Ranitidinei in tratamentul ulcerului duodenal, Medicina Interna, 1988, nr.4, p,375. 74. OPROIU AL., Sindromul de intenstin iritabil, Medicina Modema, 1994, nr.2, p.68. 75. OPROIU AL., Boala de reflux gastro-esofagian, in Medicina Interna, Bolile aparatuiui digestiv (red.Gherasim L.), Ed.Medicala, Bucuresti, 1999, p.45. 76. ORDEANU A., Tratat de radiologia tubului digestiv, Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1985, 2 vol. 77. PASCU O., fndreptar practic de endoscopic digestiva superioara, EdDacia, Cluj-Napoca, 1982. 7 8. PAVEL I., PAUNES CU-PODEANU A., Affections non ulcereues du duodenum, Ed.Masson, Paris, 1938. 79. PAVEL I., Les icteres, Ed.Masson, Paris, 1949. 80. PAVEL I., Colecistopatiile, Ed.Medicala Bucuresti, 1961. 135

81. PAVEL I., CAMPEANU S., Physiopathologle des icteres, Ed.Academiei, Bucuresti, Ed.Masson, Paris, 1970. 82. PAPP J.P., Endoscopic Electrocoagulation of upper gastrointestinal hemorrage, Amer.J.Med., 1976, nr.236, p.2076. 83. PAUN L., TOMA E., Diareele acute infectioase, Ed.Medicala, Bucuresti, 1980. 84. POPESCU I.GR., Diareea cronica, Ed-Medicala, Bucuresti, 1968. 85. POPOVICI R., MEDIANU D., Suferintele tardive consecutive chirurghiei ulcerului gastro-duodenal, Ed.Medicala, Bucuresti, 1990. 86. POSPAI D., OPROIU CARMEN, OPROIU AL., Sindromul hepatorenal, Medicina Interna, 1987, nr.6, p.56I. 87. POUPON R., CALMUS Y., La cir-rhose Mliaire primitive, Presse Med., 1989, nr.5, p.746. 88. PRI§CU AL, Colecistita acutd-tratament medical sau chirurgical ?, Medicina Modema, 1994, nr.2, p.83. 89. PUSCAS L, si coL, Inhibiiori ai ankidrazei carbonice in tratamentul ulcerului gastro-duodenal, Medicina Interna, 1976, nr.6, p.44I. 90. RADVAN I., Patologia clinica a pancreasului, Ed.Medicala, Bucuresti, 1956. 91. RANDASU ELENA GEORGETA, Ulcerele tubului digestif Ed-Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1985. 92. SCHERLOCK SHEILA, Diseases of the Liver and Billiary System, Ed.BlackelI, London, 1975, 1985. 93. SCHMIDT E., SCHMIDT F.W, Klinisch-chemische Diagnostic des Ikterus, Ther.Woche, 198L nr.31, p.6194. 94. SELINGER M.S., MATLOFF D.D, KAPLAN M.M., Hepatic and serum Gama-GT activity in alchol liver diseases. Gastroenterology, 1978, nr.5, p.1241. 95. SEROPIAN E„ Alergia respira-torie si digestiva, Ed.Medicala, Bucuresti, 1972. 96. SLEISENGER H.M., FORD-TRANN J.S, Gastrointestinal Disease, Pathohysiologie, Diagnosis,

Management, Ed.W.B.Sanuders Co., Philadelphia, London, Toronto, 1978. 97. SOKOL O., SCHALMJ J., BROWER L., CHEMOLO A., ALBERT! A., Interferon — Ribavirin combination Therapy for Chronic Hepatiti C. Dig. Dis. and SCL, 1996, vol.41, nr.12 (supl.). 98. SPITH H.K., Alkoholische Leberchdden, Ther.Woche, 1984, nr.34, p.2197. 99. STANCIU CGastroenterologie practicd, Ed.Junimea, Iasi, 1976, vol.L,1979, vol.n. 100. STANCIU C, Boala Crohn, Ed. Junimea, Iasi, 1982. 101. STOICA L, Diverticula tubului digestiv, Medicina Modema, 1998, nr.8, p.370. 102. TRIANDAF L, STAN MARIOARA, SOROHAN ALINA, Sindrom Dubin-Johnson, Rev. Med. Chir. Iasi, 1986, nr.l, p.165. 103. TUCAT G., La maladie de Whipple, Rev.PraL, 1982, nr.32, p.2379. 104. VOICULESCU M., Hepatita virala, Ed.Medicala, Bucuresti, 1977. 105. WOOD A., The traitement of Chronic Viral Hepatitis, New Engl. J. Med., 1997, nr.336, p.347. 106. TEODORESCU-EXARCU I. (red.), Fiziologia si fiziopatologia digestiei, Ed. Medicala, Bucuresti, 1982. 107. ***La transplantation hepa-tique, Ann.Med. Interne, Paris, New York, Barcelona, Milan, 1987, nr.3, p.207. 108. ***A new classification of gastritis, Raport of the World Congresses of Gastroenterologie, Sydney, 26-3I.Vm. 1990. 109. ***Consensus Developement Panel: Helicobacter Pylori in peptic ulcer disease, J.Am.Med.Ass., 1994, nr.257, p.65

Tabelul 6.2. Clasificarea diabetului zaharat (modificat dupa National Diabetes Data Group, 1979 , QMS 1980) Qase clinice

Capitolul 6 BOLILE

METABOLICE

6.1. DIabetuI zaharat Definitie Boala metabolica genetica sau castigata, caracterizata prin tulburarea initial a metabolismului glucidic (hiper-glicemie si glicozurie) si secundar a ce-lui lipidic, proteic si mineral, din cauza unei insuficiente relative sau absolute de insulina, cu evolutie cronica stadiala si complicatii degenerative si infectioase, Frecventa Diabetui zaharat (DZ) este cea mai raspandita boala metabolica. Morbi-ditatea prin DZ este in continua crestere, incidenta generala fiind de 4%,in SUA de 5%, iar in Romania de 3% (Mincu I., Bacanu Gh.), mai crescuta in mediul urban decat in eel rural. Se intalneste la orice varsta si la ambele sexe, dar predominant intre 40 si 60 de ani, la barbati. Clasifieare. Etiopatogenie DZ este determinat de cauze multiple, pancreatice si extrapancreatice. Pentru sistematizarea DZ, s-au propus diferite criterii, dintre care le retinem pe eel etiopatogenie (tabelul 6.1.) si pe eel clinico-terapeutic (tabelul 6.2.).

478

DZ primar se transmite genetic (la rudele de gradul I) si are evolutie stadiala. Tabelul 6.1. Clasificarea diabetului zaharat (modificat dupa Pavel I. si col., 1984) I. Diabetui zaharat primar (ereditar) -40% II. Diabetui zaharat secundar (castigat) -60%: 1. Pancreatic: - infectii: parotidita epidemica, hepatita virala, rubeola, virusul Coxsackie, scarlatina s.a. - intoxicatii: alcool, aloxan, CO, etc. - medicamente (iatrogen): corticosteroizi, tiazide, anticonceptionale s.a. - scleroza pancreatica - pancreatectomie 2. Extrapancreaiic: - aiimentar: abuz de hidrocarbonate - endocrin: exces de hormoni contrainsulari - hipofiza anterioara (acromegalic), tiroida (hipertiroidie), corticosuprarenale (sindrom Gushing), pancreasul (glucagon secretat de celulele a) - obezitatea

DZ secundar este castigat in cursul vietii prin doua mecanisme: - lezarea pancreasului endocrin, prin factori diversi: infectiosi, toxici, medi-camentosi, ateroscleroza etc.;

Tennioologie veche Diabet juvenil, Diabet zaharat cetozic, slab tip I (insulinodepen-d Diabet zaharat de mattiritate, ent) (20%) aecetozic, gras Diabet zaharat tip II (insulinomde-pe ndent) (80%)

Factori asociati Factori genetici + factori de mediu (virali) Antigene HLA particulare prezente Factori genetici putemic impllcari + factori de mediu (obezitate, exces de glucide) Antiaene HLA absente

- suprasolicitarea functionala a pancreasului endocrin, prin exces de glucide, hormoni contxainsulari, si obezitate (tesutul adipos este insulinode-pendent — a se vedea Etiopatogenia obezitdtii). Clasificarea DZ in tip I (insulinode-pendent) si tip II (insulinoindependent) este cea actuala, propusa de OMS, cu importanta terapeutica, dar cu unele corective. De exemplu, exista situatii in care si DZ tip II necesita insulinoterapie (infectii, interventii cfnrurgicale, sarcina s.a). Fiziopatologje Mecanismul de actiune a insulinei la nivelul tesuturilor (muscular, adipos, miocardic, hepatic etc.) nu este pe deplin elucidat. Cercetari recente (Czeck M.; Dewailly D. si col.) au evidential receptor! specific! pe suprafata externa a membranelor celulare, avand rolul de a recunoaste si a transporta insulina in-tracelular - receptorii insulinei (RI). Actiunea metabolica a

Particofaritati Debut brusc, Inainte de 40 de ani Denutritie azotata. Insutfnonenie Anticorpi anticelule insulare prezenti Tratament: insulina Debut insidios, dupa 40 de ani Denutritie azotata absents Insuiinemie normals sau crescuta + rezistenta la insulina Anticorpi anticelule insularc absenti Tratament: antidiabetice c-r.;!s

insulinei consta hi inhibarea fosfodiesterazei in prezenta AMPc si ATP. Nivelul normal al insulinei circulante este mentinut prin mecanism de feed-back. Insulinorezistenta (hiperinsu imemie cu hiperglicemie) este consecinta scaderii numarului sau sensibilitatii RI; In unele cazuri, aceasta se produce din cauza prezentei anticorpilor andinsuiin'ci sau anti-RI. Initial, in DZ, se produce tulburarea metabolismului hidrocarbonatelor (fig. 6.1.), urmata de Mperghcsmie, din cauza dirrunuarii secretiei de insulina de catre celulele J3 din insulele pancreatice Langerhans sau a excesului de hormoni contrainsulari, care au efect hipergli-cemiant prin cresterea glicogenolizei hepatice (insuficienta insulinica). Cresterea glucozei sanguine peste 160-180 mg/100 ml, depasind capaci-tatea maxima de reabsorbtic a tubului renal proximal (TmG), determina aparitia gHcozuriei. 136

Glucoza - eliminandu-se prin urina, cu o cantitate crescuta de apa - explica poliuria si polidipsia (deshidratarea celulara), iar neutilizarea glucozei de catre celule - polif agia. Pentru completarea nevoilor ener-getice ale organismului este stimulate

478

137

r. FAZA ANAER.OBA (GlicogcnoIIttcS)

ApftAc fosfonr

Ac.piruvic "* *• * „ + Cbcarboxi[a2a.LoAeh: Aidehida acehca Ac aceHcfGciutKrsbsJ H?0 IT. FAZA AEROBA (Glicogenetica)

Fig. 6.1. Metabolism intermediar al hidrocarbonatelor (schema proprie) - polifagia contrasteaza cu scaderea neoglicogeneza, prin cresterea cata-bolismului proteic (hir^aminoacidurie si ponderala. Biochimic (dupa Mincu I.) - pentru denutritie) si lipidic (cresc: acidul diagnosticul DZ, se efectueaza urmatoarele (3-Mdroxibutiric, acetil-aceric si acetona). Cetonuria, la randul ei, antreneaza teste: pierdereaNa si K ,cu scaderea rezervei 1. Ghcernia ajeun (bazala) - tehnica: alcaline (RA) si a pH sanguin (acidoza dimineata, pe nemancate, se recolteaza metabolica). sange venos pe florura de sodiu si se dozeaza glucoza. Simptome Interpretare: ghcernia a jeim, normala, este Clinic - triada simptomatica (poiiurie, 80-100 mg/100 ml (metoda polidipsie, polifagie) apare complet in de 25-30% dintre cazuri si numai in formele Somogy-Nelson), respectiv de 80-120 mg/100 ml (metodaHagedorn Jensen). avansate de DZ; Glicemiaa>MR> 120 mg/100 ml (6 J - poliuria este, in medie, de 3-5 1/24 ore, cu urina de culoare deschisa si densitate mmol/1) indicaDZ. 2. Testul tolerantei la glucoza pe cale crescuta, intre 1030 si 1040; ~ polidipsia este continua, diuma si orala (TTGO) - tehnica (dupa OMS): nocturna; glicemia a jeun - se administreaza 75 g 138

glucoza pulvis, se recolteaza sange venos timp de 2 ore, la intervale de 30 minute. Interpretare: ghcernia normala la 2 ore dupa incarcare este 200 mg/100 ml. Glicemia la TTGO > 200 mg/100 ml (11,1 mmol/1) caracterizeaza DZ. 3. Testul cortizon-glucoza (testul Fajans-Conn) - tehnica: TTGO obisnuit, la care - cu 12 ore si 2 pre inainte de efectuare - se admimstreaza 50 mg de Cortizon acetat sau 10 mg Prednison. Interpretare: in mod normal, ghcernia la 2 ore < 140 mg/100 ml. Glicemia > 140mgfl00ml (7,8 mmol/1) sugereaza DZ latent, pana la varsta de 40 de ani, cu TTGO normal sau nein-terpretabil. 4. Testul cu tolbutamid intravenos tehnica: se administreaza i.v. 1 g tolbutamid (Rastinon), se recolteaza sange venos la intervale variabile, timp de 3 ore. Interpretare: in mod normal, ghcernia scade cu 30-35%, revenind la valoarea initiala dupa 2 ore. In DZ, glicemia scade cu 20-25% fata de valoarea initiala, revenind rapid la normal. 5. Glicozuria- se determina in urina din 24 de ore, dupa metode diferite (Fehling, Benedict, Nillander s.a.). In DZ, glicozuria ajunge pana.la 70-80 g/24 ore. 6. Cetonuria - corpii cetonici se determina in urina din 24 de ore, cu ajutorul reactivului Legal (metoda calitativa). Cetonuria cantitativa normala este de 1,5-3,5 mg/100 ml. Corpii cetonici in urina sunt prezenti in DZ decompensat (cetoacidoza). 7. Rezerva alcalina—valori normale de 27 mEq/1. RA scade in DZ decompensat.

Evoiutia stadiala a DZ primar - nu este obligatorie. Trebuie retinut faptul ca, in rjrimele trei stadii, preclinice, ghcernia ajeun este normala. I. Prediabet - sunt prezente numai datele anamnestice (rude de gradul I -parinti si frati, diabetice, gravide cu gli-cozurie sau nasteri de feti hiperpon-derali), glicemia d jeun si TTGO sunt* normale. II. DZ latent- testul cortizon-glucoza (Fajans-Conn) pozitiv. 10. DZ chimic - glicemi a ajeun este normala, dar TTGO patologic. IV. DZ clinic (manifest) - sunt prezente simptomele caracteristice, hiper-gtic&rma ajeun si glicozuria; efectuarea TTGO in acest stadiu nu este jus tificata. Diagnostic Antecedente (familiale sau afectiuni pancreatotrope), triada simptomatica (poiiurie, poHdipsie, polifagie), hiper-ghcemia ajeun > 120 mg/100ml. TTGO > 200 mg/100 ml si glicozurie. Diagnostic diferential DZ decompensat se deosebeste de: - diabetul renal, in care este prezenta numai glicozuria; glicemia a jeun si TTGO sunt normale (pentru detalii, vezi Tubulopatiile cronice); - diabetul insipid prezinta poiiurie cu valori mai mari decat in DZ, pana la 10-20 1/24 ore, dar cu D urinara scazuta, sub 1001-1002; hiperglicemia si glicozuria sunt absente, iar TTGO normal; - lactozuria apare la sfarsiml sarcinii si in perioada de alaptare, glicemia si TTGO sunt normale, iar in urina este prezenta Iactoza.

481

Forme clinice DZ frianifegt prezinta doua forme principale (duptOMS, 1980). 1. DZ insulinodependent (20% dintre cazuri) - apare inaintea Varstei de 40 de ani; adesea, debut prin coma cetoacidozica; este prezenta denutritia azotata (diabet astenie) si necesita adrninistrarea de insulina. DZ juvenil - este 0 forma particulara de DZ insulinodependent; apare pana la varsta de 18-20 de ani, prezint& mare instabilitate clinico-biologica (come hipersi hipoglicemice repetate) si complicatii infectioase frecvente (tuberculoza pulmonara). 2. DZ insulinoindependent (80% dintre cazuri) - se mstaleaza dupa varsta de 40 de ani; debut insidios, rar acidoza, fara denutritie azotata (diabet stenic) si raspuns la antidiabetice orale. Complicatii Complicatiile DZ pot fi acute sau cronice (dupaBdcanu Gh., Mincu I.). I. Complicatii acute — se intalnesc in DZ dezechilibrat si cuprind: coma diabetica si infectii diverse. 1. Coma diabetica (CD) - se prezinta sub doua forme: coma cetoacidozica si cea hiperosmolara. CD cetoacidozica - este frecventa, apare la diabeticii tineri, cu activitatea insuiinica disparuta, se instaleaza rapid, in cateva ore, fiind insotita de: hiper-glicemie pana la 500-600 mg/100 ml, giicozurie, cresterea corpilor cetonici in sange si urina (caracteristic); K sanguin initial creste, apoi 139

se normalizeaza sau scade, RA este foarte scazuta (pana la 5 mEqA), presiunea osmotica a plasmei fiind normala (285-295 mOsm/1), CD hiperosmolara - este rara, apare la diabeticii in varsta cu activitatea insuiinica relativ conservata si se instaleaza lent, in cateva zile, rnanifestandu-se prin: deshidratare intensa, hiperglicemie marcata, peste 1.000 mg/100 ml, giicozurie, RA moderat scazuta (pana la 18 mEg/1), kahemia normala sau scazuta si, caracteristic, absenta corpilor cetonici si cresterea presiunii osmotice a plasmei (din cauza valorilor mari ale glicemiei si ureei sanguine pana la 100-200 mg/100 ml). Precizarea forrnei de CD are impor-tanta terapeutica, dar exista si CD mixte (pentru detalii de diagnostic clinic, vezi capitolul Comele). 2. Complicatii infectioase - pot fi: cutanate, mucoase, paradontopatii, urinare, respiratorii (intercurente sau tuberculoza pulmonara, care complica mai ales DZ juvenil). II. Complicatii cronice (degenerative) cresc direct proportional cu vechimea DZ si in absenta tratamentului, cuprin-zand: angiopatia, neuropatia si nefropatia diabetica. 1. Angiopatia diabetica - cunoaste doua forme: microangiopatia si ma-croangiopatia diabetica. Microangiopatia diabetica - se caracterizeaza prin leziuni ale MB capilare (din cauza depunerii de glicoproteine), cu localizare predominant la nivelul re-tinei si glomerulilor (glomeruloscleroza intercapilara).

Retinopatia diabetica - se traduce prin leziuni ale vaselor retiniene diverse (dilatatii venoase, hemoragii, exsudate) panalacecitate. Macroangiopatia diabetica (MAD) -se localizeaza la nivelul arterelor mijlocii si mari. MAD reprezinta dezvoltarea aterosclerozei la diabetici, DZ fiind unui dintre factorii de rise ai acesteia (precipita aparitia aterosclerozei). MAD se localizeaza predominant la nivelul arterelor periferice ale membre-lor inferioare, coronariene si cerebrale, fiind responsabila de 70-85% dintre cauzele de deces in DZ, prin accidente acute coronariene si cerebrale. Gangrena diabetica ischemica — se datoreaza obstmctiei arterei principale si se manifesta prin: absenta pulsatiilor periferice si a IO si prezenta in stadiul inital a durerii la efort (claudicatie inter-mitenta). 2. Neuropatia diabetica (ND) - se datoreaza afectarii fibrelor nervoase sau/si a vasa nervorum. Manifestable ND sunt polimorfe: nevrite, polinevrite, neurovegetative si trofice. Gangrena diabetica neuropata se deo-sebeste de cea ischemica prin prezenta pulsului la arterele periferice si a IO (va-sul principal este neobstruat), prezenta durerii in repaus si frecvente mai mare a suprainfectiei. Stabilirea forrnei patogenice de gangrena diabetica (GD) are important! terapeutica, dar in majoritatea cazurilor ambele forme de GD se asociaza, cu predominanta uneia (simptomatologie mixta). 3. Nefropatia diabetica (ND) - cuprinde doua forme: nefropatii specifice

DZ (glomeruloscleroza intercapilara -sindromul Kimmeltstiel-Wilson) si nefropatii nespecifiGeDZ, nefropatii la diabetici" (pielonefritai necroza papilara renala si nefrangioscleroza) (pentru detalii, vezi Nefropatia diabetica).

Profiiaxie Profilaxia DZ este primara si secundara. Profilaxia primara - prevenirea aparitiei bolii consta in combaterea factorilor pancreatotropi (infectiosi, toxici etc.), excesul de glucide rafinate, stresul, obezitatea s.a., care actioneaza asupra unei predispozitii genetice, mai ales in DZ tip I (insulinodependent). Profilaxia secundara - prevenirea complicatiilor degenerative ale DZ se confunda cu tratamentul complex ai bolii, cu rezultate mai slabe in DZ tip II (insulinoindependent). Tratament Tratamentul DZ se efectueaza toata viata si consta in urmatoarele mijloace; dietoterapie, insulinoterapie, antidiabetice orale si exercitii fizice, iar recent -transplantul pancreatic si pancreasul artificial. 1. Dietoterapia - alcatuirea regimului alimentar in DZ cuprinde urmatoarele etape: stabilirea toierantei la glucide si completarea necesarului de calorii. Stabilirea toierantei la glucide - timp de 3 zile consecutiv, se administreaza bolnavului o dieta cu 200 g/zi hidrocar-bonate (HC), si se determina glicozuria pe 24 de ore. Se face media glicozuriilor, valoare care se scade din cantitatea de glucide administrate. De exemplu: 200 -50= 150gdeHC. 483

Dacatoleranta la glucide este de 150g, este suficient regimul dietetic; daca toleranta este mai mica, dietoterapia se va asocia cu medicatia hipoglicemianta (insulina sau antidiabetice orale), in functie de tipul DZ. Completareanecesarulm de calorii-ratia alirnentara a diabeticului nu se deosebeste de alimentatia rationala a omului sanatos, dartrebuiefacuteunelecorective: l)safie echilibrata in principii alimentare, cu-prinzand40-50% glucide, 35-40% lipide si 15-20% proteine, dintre care 50% de origine animala; 2) sa fie adaptata la neyoile energetice ale organismului, astfel incat sa asigure: 20-25 cal/kg corp pentru repausul la pat, 30-35 cal/kg corp pentru munca sedentara, 35-40cal/kg corp pentru munca medie si 40-45 cal/kg corp pentru munca grea; 3) sa fie adaptata bolii or asociate, de exemplu: obezitatea (alimentatie bipocalorica), bolile car-

diovasculare (hipoUpidica), bolile digestive (de crufare) s.a.m.d. Pentru alcatuirea unui regim dietetic, se folosesc tabele speciale. In tabelul 6.3. sunt redate, orientativ, continutul in principii alimentare ale celor mai uzuale alimente. 2. Insulinoterapia -Paulescu N., in 1921, a descoperit actiunea hipoglicemianta a extractului de pancreas, pe care 1-a numit initial pancreina. Insulina este un extract de pancreas porcin, bovin sau de biosinteza. Mecanism de actiune: efeet substitutiv al insulinei endogene deficitare. Insulina (I) poate fi cu actiune rapida sau lenta. - Insulina cu actiune rapida: preparate: Insulina cristalizata (obisnuita), Actrapid MC (monocomponenta), Humulin (Lilly) s.a., flc. 40 u.i./ml, 100 u.i./mL 5-10 ml. Se adrninistreaza inaintea meselor s.c. sau i.v., utilizand seringi marcate adecvat.

Tabelul 6.3. Continutul in principii alimentare ale principalelor alimente Alimentul (100 g) Paine alba.

Glucide (g) 50

Paine neagra Lapte Branzfi de vaci Branza grasa Carne slaba Carne grasa Ou de gaina (1 buc. = 50 g) Slanina Untura Ulei Lint, margarina Fructe Struguri

45 4 4 4

Cartofi Legume verzi

20

Legume uscate

60

140

-

-

.10 20

Proteine (g) _

Lipide (g)

-

-

4 20 20 20 20 5

4

_

-

20 . 2G 5 70 100 100 80

_

-

-

Actiunea hipoghcernianta se instaleaza la 15-30 de minute dupainjectare si dureaza 6-8 ore. Doza: 1 u.i. de Insulina pentru 2g glicozurie. Doza zilnica se repartizeaza astfel: cea mai mare cantitate de Insulina dimineata Q& ora 7), cand acumularea de acizi grasi este maxima, cea mai mica seara (la ora 19) si intermediara la pranz, dozele individualizandu-se dupa caz, in functie de datele biochimice si clinice; se cresc in infectii, traumatisme si interventii chirur-gicale. Indicatii: DZ tip I (insulinodependent) si DZ complicat de ambele tipuri. Contraindicatii: DZ tip II (insulinoindependent). - Insulina cu actiune lenta - actiunea hipoglicemianta se instaleaza la 2-3 ore dupa administrare si dureaza 20-24 de ore. Preparate: Protamin-Zinc-Insulina, Insulina'Novo-Lenta MC, Long Insulin, Humulin L (Lilly) s.a., flc. 40 u.i./ml, 100 u.i./ml, 10 ml. Doza: 10-40 u.i./zi, s.c, Intr-o singura priza, de obicei dimineata. Indicatii: DZ tip I echilibrat, care ne-cesita un numar redus de injectii pe zi. Efectele secundare ale msulinoterapiei: 1. Hipoglicemia postterapeutica este cel mai frecvent incident, determinat de supradozaj insulinic sau/si regim dietetic cu cantitati reduse de HC; 2. Insulino-rezistenta de cauza imunologica (anticorpi mtiinsulinici), tratament: seschimba tipul de insulina si se asociaza Prednison 30-40 mg/zi, 8-10 zile; 3. Manifestari la locul injectiei (papula, nodul, abces, lipodis-trofie) si generale (alergie la insulina). 3. Antidiabetice orale- cuprind doua grupe de medicamente: su^amide blpo^ glicemiante (derivati de sulfaniluree) si

biguanide. Se adniinistreazainainte sau dupa mesele principale, - Sulfamidele hipogliceminante -mecanism de actiune: strmuleaza secretia de insulina de catre celulele [3-pancreatiee. Actiunea hipoglicemianta se instaleaza dupa 30 de minute de la administrare, cu durata diferita (8-24 ore). Preparate: - Tolbutamid (Rastinon, Dolipol), cp. 500 mg, 0,5-1,5 g/zi; sulfaniluree de prima generatie; - Clorpropamid (Diabetoral, Diabi-nese), cp. 250 mg, Ig/zi; are si actiune antidiuretica (indicatin diabetul insipid); - Glibenclamid (Maninil, Diarom), cp. 5 mg, 2,5-5 mg/zi; hipogiicemiant puternic; -Ghquidon (Glurenorm),cp. 30 mg, 30-60 mg/zi; se etimina exrrarenal (in-dicat in nefropatia diabetica cu IRC); -Glipizid (Minidiab), cp. 5 mg, 5-15 mg/zi; seelimina renal; Indicatii: DZ tip II, al adultului, dupa varsta de 40 de ani. " Contraindicatii: DZ tip I, inaintea varstei de 40 de ani (juvenil), cu cetoati-doza, complicatii infectioase si DZ-la gravide. Efecte secundare: identice cu ale sulfamidelor (alergice, tulburari digestive, renale, leucopenie etc.). - Biguanide - mecanism de actiune: inhiba absorbtia intestinala a glucozei, glicogenoliza si neoglicogeneza; au si efect antilipidogen (indicate in hiperlipi-demii). Se adrninistreaza singular sau asociate cu sulfamidele hipogticemiante sau cu msulina, potentand actiunea si reducand dozele acestora. Preparate: - Metformin (Meguan, Glucophage), cp. 500 mg, doza de atac 3g/zi, doza de intretinere 1-1,5 g/zi; - Buformin (Diabiten, Silubin), 483

cp.lOOmg, 100-300 mg/zi. Indicatii, contraindicatii si efecte secundare: comune cu ale sulfamidelor, plus acidoza lactica. - Preparate mixte: Glibomet (met-fornun 400 mg si glibenclamid 2,5 mg), 1 cp. x2/zi, in timpul meselor. 4. Exercitiul fizic - este adjuvant al dietei si medicatiei Mpogficemiante. Travaliul muscular scade glicemia prin stimularea metabolismului HC si amelioreaza functiile respiratorie si cardiovasculara. Se recomanda: plimbarea, moral, te-nisul s.a. Efortul fizic trebuie dozat, fiind contraindicat in DZ dezechilibrat si complicat. Concluzii: 10%dindiabeticiseechi-libreaza numai prin regim dietetic, 70% prin regim alimentar si tratament oral si 20% prin regim alimentar si msuuna. Medicatia orala prelungit!, peste termenul eficacitatii, favorizeaza compiicatiile cardiovasculare ale DZ, intarziind administrarea insulinei. 5. Transplantui pancreatic si pancreasul artificial - inca nu au depasit stadiul experimental. Tratamentul complicatiilor DZ 1. Tratamentul comei diabetice (CD) este diferit in functie de forma acesteia. Tratamentul CD cetoacidozice - se efectueaza, in ordine: - msulinoterapia—pentru ecnilibrarea metabolismului glucidic, se adrmmstrea-z! insulin! cu actiune rapid!, dupa diferite scheme, sub controlul repetat al glicemiei, glicozuriei, cetonuriei si RA. 141

Se prefer! dozele medii, pentru ca sunt mai maleabile. Initial, se administreaza 20-30u. i.v. si 20-30u. s.a, in continuare 10-20 u. s.c. sau i.v. din ora in ora, pana la normalizarea glicemiei si disparitia corpilor cetonici din urina, dupa care intervalele se raresc. Doza total! de msulrna, in primele ore, poate ajunge pana la 100-200 u.; — reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazic! - se administreaza in prima ora perfuzie i.v. de sol. fiziologica 9%o, 1.000 ml si sol. bicarbonat de Na 14%c, 500 ml; dupa trei ore de la inceperea tratamentului, se adauga in lichadele de perfuzie KC1,30-40 mEq/1 (initial, hiper-kaliemie), sub controlul ionogramei si EKG, aceasta fiind contraindicata in oligoanurie si acidoza marcata. In orele urmatoare, ritmul perfuziilor se rafeste, in total adrrhmstrandu-se 6-81 de lichide in 24 de ore. Tratamentul CD hiperosmolare - se deosebeste de eel al CD cetoacidozice prin urmatoarele: initial, se efectueaza reechilibrarea hidroelectrolitica (deshi-dratare), nu se administreaza sol. alca-line (RA este moderat scazuta), iar insulina se administreaza in doze mici (activitatea I endogene nu a disparut complet). 2. Tratamentul gangrenei diabetice - este diferit in functie de forma patogenic! a acesteia. GD neuropata - serpune accent pe tratamentul conservator (asepsie locala, vasodilatatoare) si, in extremis, ampu-tatie minima. GD ischemica - tratament conservator in primele trei saptamani si amputate cat mai lirnitata.

In ambele forme de GD infectate, se fac perfuzii intraarteriale (in femurala comuna) de antibiotice cu spectru larg (rjerhciHna, ampidlina, gentamicina etc.). 3.Tratamentul nefropatiei diabetice (veii Nefropatia diabetica).

6.2. Hipoglicemiile Definitie Stari patologice caracterizate prin scaderea ghcemiei sub liniita fiziologica (< 50 mg/100 ml) si tulburari neurovegetative consecutive (foame imperioasa, transpiratii, tremuraturi, tahicardie, somnolenta, convulsii, coma).

Clasificare Hipoghcemiile (HG) pot fi: organice, functionale sau postterapeutice (tabelul 6.4.)!

Fiziopatologie Hipoghcemia antreneaza mecanisme compensatoare, care constau in produ-cerea excesiva de catecolarriine (adre-nalina si noradrenalina) prin intermediul centrilor hipotalamici, care cresc glico-genoliza si eliberarea de glucoza din ficat, precum si de glucagon de catre celulele a din insulele Langerhans, cu efect hiperghcemiant. Scaderea glicemiei deterrnina tulburari neuronale tranzitorii, traduse pe EEG prin aparitia undelor lente (dis-functie cerebrala). Tabelul 6.4 Clasificarea etiopatogenica a hipoglicemiilor (modificat dupa Duncan G., 1966) /. Hipoglicemii organice: - Tumori pancreatice (insulinomu!) - Tumori extrapancreatice - Hepatopatii severe (virale, toxice) - Insuficienta cardiaca congestiva IL Hipoglicemii functionale (reactionale): - Hipoglicemia spontana (idiopatica) - Hipoglicemia de foame (carentiala) - Hipoglicemia de efort

- "Intoxicatia acuta alcoolica - Boli gastrointestinale (stomac rezecat, sindromul de malabsorbtie) - Boli endocrine (insuficienta hipofizara, insuficienta corticosuprarenala) ///. Hipoglicemii postterapeutice (iatrogene): - Medicatia antidiabetica (insulina, sulfanilureice) - Salicilati, inhibitori MAO s.a.

Simptome Hipoglicemia poate fi acuta sau cronica. Hipoglicemia acuta - supradozajul insulinic constituie cauza cea mai frecventa. Hipoglicemia acuta se poate manifesta sub diferite forme de gravitate. In forma usoara, predomina simpto-matologia adrenergic! (debut brusc cu foame, transpiratii, tremuraturi, tahicardie, labilitate tensionala). In forma grava, se produce coma hipoglicemica. Hipoglicemia cronica — este conse-cinta unei hipoglicemii prelungite (carentiale sau organice). Tabloul clinic este dominat de diverse tulburari neuro-psihice si cardiovasculare. Tulburari psibice: astenie, Mtabilitate, anxietate, cenestopatil, stare depresiva, confuzionala, amnezie etc. Tulburari neurologice: pareze sau paralizii nesistematizate, periferice, oculare s.a. Tulburari cardiovasculare: crize an-ginoase la coronarieni, cu expresie clinica si EKG (modificari ale segmen-tului ST si undei T). Examenele paraclinice - constau in urmatoarele teste: 1. glicemiaa jeun, scazuta repetat (< 50-60 mg/100 ml), si ameliorarea acesteia dupaadministrarea de glucoza; 2. testul toierantei la glucoza orala 483

(TTGO), conform OMS, este pozitiv in hipoglicemiile functionale (reactionale); interpretare diflcila; 3. testul la tolbutamid i.v. (1 g)-raspuns hipoglicemic in HG organice (insulinom) si normal in HG functionale; 4. testul la glucagon (1 mg) - raspuns hiperglicemic in HG functionale si lipsa de raspuns in HG organice (insulinom). Diagnostic pozitiv Manifestari clinice sugestibile si scaderea glicemiei sub 50 mg/100 ml. Anamneza si examenele paraclinice suplimentare diferentiaza Mpogkcemiile functionale de cele organice. Diagnostic diferential Este diferit in functie de forma clinica de hipoglicemie. Hipoglicemia acuta coma hipogli-cemica se va deosebi de celelalte come viscerale - in special diabetica, uremica, hepatica, precum st vasculara cerebrala (pentru detalii, vezi Comele}. Hipoglicemia cronica — ridica pro-bleme de diagnostic diferential, prin eli-minare, cu nevroza, isteria, epilepsia, alcoolismul cronic s.a.

Forme clinice 1. HG din insulinom — adenom al celulelor a din insulele pancreatice Langerhans cu producerea excesiva de insulina. Diagnosticul se formuieaza pe urmatoarele date clinice si paraclinice: - crize hipoglicemice, mai ales in a doua jumatate a noptii, insotite de foame, stare lipotimica si, uneori, dureri angi-noase;

142

- tulburari neurovegetative (crize epileptiforme, stare confuzior ala); - proba cu glucagon nu este urmata de raspuns hiperglicemic; - scintigrama pancreatica si arterio-grafia selectiva precizeaza sediul tumorii pancreatice (majoritatea) sau extra-pancreatice (aberante). 2. HG din tumorile extrapancreatice - rar, tumorile extrapancreatice (hepatice, retroperitoneale, mediastinale s.a.) sunt insotite de hipoglicemie, din cauza secretiei unui hormon hipoglicemiant neprecizat (insulinoame atipice ?). Sunt decelabile prin examenele radiologic, scintigrafic si tomografic (TC). 3. HGdinhepatopatii—hipogXicQmid. din afectiunile hepatice acute (virale, toxice) si cronice (hepatita, ciroza, cancerul primar si secundar) indica o afec-tare parenchimatoasa difuza si severa, insotita de tulburarea glicogenezei, gli-coneogenezei si ghcogenolizei hepatice. 4. HG gastrointestinala - in sindromul postprandial tardiv din cadrul sto-macului rezecat, hipoglicemia este consecinta absorbtiei intestinale crescute de glucoza, care este urmata de hipersecretie de insulina (hiperinsulinism secundar). In sindromul de malabsorbtie, me-canismul este opus—absorbtie intestinala scazuta de glucoza. 5. HG endocrina - hipoglicemia se datoreaza unei secretii reduse de hormoni contrainsulari, hiperglicemianti. In afectiunile hipofizare: sindrom Sheehan (adenom cromofob, hemoragii si necroze post-partum): sindrom Sim-monds

(atrofie glandulara si casexie hi-pofizara), hipofizectomie etc.; reducerea secretiei de adrenocorticotrophormon (ACTH) este urmata de insuficienta cor-tico^suprarenala secundara. In insuficienta corticosuprarenala acuta (septicemii) sau cronica (boala Addison), scade secretia de hormoni glucocor-ticoizi. 6. HGdin inioxicatia acuta alcoolica este mai accentuata dupa consumul de alcool pe nemancate, la denutriti si hepatici cronici. Hipoglicemia alcoolica este consecinta afectarii metabolismului glucidic la nivel hepatociiar. 7. HG insuiinica - reprezinta cea mai frecventa hipoglicemie. Este consecinta supradozajuiui insulinei in DZ tip I (insulinodependent), mai ales juvenil, mai rar dupa sulfarnide hipogiicemiante, niciodata dupa biguanide. Hipoglicemia postinsulinica este frecvent insotita de coma, cu reflexele osteotendinoase accentuate si semnul Babinski prezentbilateral (caracteristic), glicemia sub 20-30 mg/100 ml, absenta glicozuriei si cetonuriei (pentru detalii diagnostice, vezi Comele). 8. HG spontand (idiopatica) - hipoglicemie postprandiala, la 2-4 ore dupa ingestia de glucide concentrate, la subiecti cu labiiitate neurovegetetiva, dm cauza unui hiperinsulinism secundar; entitate discutabila.

encefalopatia hipoglicernica, iar la batrani accidente vasculare majore, cerebrale si coronariene. Tratament Principii si mijloace: 1. Corectarea hipoglicemiei — se efectueaza diferit dupa forma clinica. in hipoglicemia usoara fbolnav constient), se administreaza per os: zahar, ceaiuri sau sucuri induicite. In hipoghcemia severa (bolnav co-matos), se adrainistreaza perfuzii i.v. de sol. glucozata hipertona 10-20%, 250-500 ml/ora, repetat, pana la reluarea ali-mentatiei obisnuite. in continuare, in hipoglicemiile functionale, se adrninistreaza un regim dietetic cu cantitati reduse de glucide rafiriate (zahar, dulceata, prajituri s.a.), care pot induce o hipoglicemie reactionala prin hiperinsulinism secundar; aport crescut de proteine si interzicerea bauturilor alcooiice, mai ales pe nemancate. 2. Medicatia hiperglicemiantd - se adrninistreaza una dintre urmatoarele substante: - Glucagon f. 1 mg, inj. i.v. sau i.m., la nevoie repetat. Este contraindicat in hipoglicemia din hepatopatii, deoarece dirninueaza depozitul de glicogen din ficat; -Diazoxid, 100-200mgx 3/zi, in insulinom (darproduce retentie hidrosalina);

Evolutie. Prognostic. Complicatii Hipoglicemia acuta, netratata de urgenta in primele minute, duce ia coma si exitus sau deterr"ina leziuni neurologice si cardiovasculare ireversibile - la copii

483

- Propranolol, 40-60 mg/zi, in mpogUcemiile functionale. 3. Tratamentul etiological functie de afectiunea cauzala: - intreruperea sau reducerea msulinei, in supradozajul terapeutic din DZ tip I; - administrarea de hemisuccinat de hidrocoitizon i.v. si cortizon i.m. in insuficienta hipofizara si corticosuprare-nala; - adenectomie sau hemipancreatec-tomie, in insulinom, sau exereza mmorii extrapancreatice, cu rezultate bune in 60% dintre cazuri s.a.

6.3. EBperlipoproteinemiile Definitie Sindrom biochirnic, caracterizatprin cresterea concentratiei plasmatice a colesterolului si/sau trigliceridelor, precum si modificari ale proteinelor transportoare (lipoproteine). Tennenii ,Jiiperlipidemie" si „dislipi-deraie" sunt inadecvati, deoarece nu au in vedere si forma de transport al lipidelor. Frecventa Incidenta generala a niperlipoprotei-nemiilor (HLP) este de 20-30%, iar in Romania de 14,9% (Mincu L, Hdncu N.).

Clasifieare HLP se clasifica etiologie in: primare si secundare (tabelul 6.5.), iar biochirnic in 5 tipuri: I, n (a, b), HI, TV si V (dupa Fredickson, 1965, preluat de OMS 1970) (tabelul 6.6.). Notd: Atat HLP primare, cat si cele secundare evoiueaza sub forma unui tip sau mai multor tipuri biochirnice (pentru detalii, vezi Diagnosticul hiperlipopro-teinemiilor).

143

Tabelul 6.5. Clasificarea etiologica a hipertipoproteinemtUor (modificat dupa Mincu

I., Hancu N., 1976) I. Hiperlipoproteinemii primare: 1. Familiale (genetice, constitutionale) 2. Nefamiliale (neincadrabile la punctelel-l sill) //. Hiperlipoproteinemii secundare: 1. Alimentare (excesu! de lipide si/sau glucide) 2. Alcoolismul 3. Diabetui zaharat 4. Obezitatea 5. Stresul (psihic, traumatic, chirurgical) 6. Medicamentoase: estrogenics (anticonceptionale), steroide (corticoterapia) 7. Boli endocrine (boala Cushing, hipo-pituitarism, Mpertiroidie) 8. Bali hepatobiliare colestatice 9. Nefropatii (sindrom nefrotic)

HiperlipoproteinemiUe si aterogeneza Conform studiului de laFramingham (SUA), factorii de rise ai HLP sunt comuni cu cei ai aterosclerozei, printre care se numara: ereditalea, alimentatia (hipercalorica, hiperlipidica si hiperglu-cidica), alcoolul, furnatul, modul de viata (sedentarism, stres, profesie), diabetui zaharat, obezitatea si hipertensiunea arteriala. Cele mai aterogene tipuri de HLP sunt tipurile LT (a, b) si IV. Mecanismul aterogenezei nu este pe deplin elucidat. La ora actuala, se considera ca acesta trece prin urmatoarele etape Mstochimice (Jackson R.L., Gotto AM.): 1. Patrunderea lipoproteinelor suben-doteliai-LDL si VLDL sunt aterogene", favorizand acumularea in exces a colesterolului esterificat si a trigliceridelor la nivelul intimei arteriale, prin lipsa sau reducerea receptorilor pentru LDL sau inactivarea enzimelor membranare, ATP-aza

Tabelul 6.6. Clasificarea tipurilor biochirnice de hiperlipoproteinemii (modificat dupa Bacanu Gh„ Serban V., 1983) TipuE Frecvenfa

I Foarte rar

Aspectul Inel serului dupS 24 mfrana-tant de ore clar Colesterolul N Trigliceridele -4-++ Elecroforeza

Chile.

Ultracentri-fug LDL si area HDL scazute Toleranta la glncide Rise aterogen

b Foarte frecvent Opalescent

+++

-H-+

N Beta LDL crescute -

IV

III

n a Foarte frecvent Clar

+

Beta-p re beta LDL si VLDL crescute -

si Adenilciclaza, care scad AMPc intxacelular. HDL au efect „antiaterogen'\ prin inhibarea captarii - de catre receptorii celulelor musculare netede din peretele arterial, a colesterolului si trigliceridelor. 2. Trombogeneza. Hiperagregarea plachetara, hipercoagularea si hipo-fibrinoliza sunt sub influenta derivatilor prostaglandinelor (tromboxanul Aj este activator, iarprostaciclina, inhibitor). 3. Sclerogeneza - consta in proliferarea celulelor musculare netede parietale, activarea complementului, depunerea de fibrinogen si dezvoltarea tesutului conjunctiv (fibroza).

Diagnostic Diagnosticul de HLP se efectueaza pe etape: pozitiv, tipurile biochirnic, etiologie si al complicatiilor. Diagnosticul pozitiv

Rar

Frecvent

Opalescent Lactescent ++ ++

+

Rar Inel infranatant opalescent +

+++

Prebeta larg VLDL anormale ■i++

V

Prebeta

Chilo

VLDL crescute

VLDL crescute

+

+

±

Este de laborator, fiind effectual intani-plator, in cadrul investigatiilor de rutins, pentru bolile cardiovasculare degenerative si metabolice (diabet zaharat, obezitate) sau sugerat de prezenta unor semne clinice (xantomatoza, xantiiasma, arc comean s.a.). Examenele biochirnice din HLP constau in: 1. aspectul serului (dupa 24 de ore la temperatura de -f 4°C); 2. dozarea in ser a colesterolului - (colesterolul normal pana la 250 mg/100 ml, respectiv 6,7 mmol/1) si a trigliceridelor (TG normal pana la 150 mg/100 ml, respectiv 1,7 mmol/1); 3. electroforeza lipoproteinelor (LP) -care evidentiaza urmatoarele 4 fractiuni: -chilomicronii (Chilo) nu migreaza; prebetalipoproteinele (Prebeta-LP) migreaza la nivelul CL,- globulinelor; - betalipoproteinele (Beta-LP) mi-greaza la nivelul p^-globulinelor; 483

- alfalipoproteinele (Factor antiatero-gen) migreaza la nivelul <Xj -globulinelor; 4. ultracentrifugarea, in functie de continutul in proteine (invers proportional cu eel al trigliceridelor si al colesterolului), separa LP in 4 clase de densitati diferite (inalta, joasa si foarte joasa): -HDL (high density lipoprotein) sau a-lipoproteine; - LDL (low density lipoprotein) sau p-lipoproteine; - VLDL (very low density lipoprotein) sau pre-{3-Iipoproteine; - chilomicroni (Chilo). Primele trei metode sunt uzuale, per-mitand incadrarea HLP intr-unul din cele 5 tipuri. Diagnosticul tipului biochimic de HLP are importanta orientativa diagnostics si terapeutica, deoarece nu in toate cazuriie se poate efectua o tipizare exacta (Cucuianu M.) (tabelul 6.6.). Tipul I - este consecinta deficientei de Hpoproteinlipaza (LPL). Se intalneste extrem de rar, fara rise aterogen. Biochimic: ser cu inel infranatant clar, colesterol normal; cresc trigliceridele si chilomicronii, in schimb scad LDL si HDL. Tipul II (a,b) este eel mai frecvent; deterrnina aparitia precoce a ateroscle-rozei. In ambele cazuri colesterolul este foarte crescut, dar in subgrupa II (a) serul este clar, trigliceridele normale, cresc beta-LP si LDL, iar in subgrupa II (b) serul este opalescent, cresc moderat trigliceridele, beta-prebeta-LP, LDL si VLDL. Tipul HI - rar, ser opalescent, cresterea moderata si proportionala a colesterolului si trigliceridelor, cresc prebeta-LP si VLDL anormale; efect aterogen moderat 144

Tipul IV - frecvent, ser lactescent, crestere moderata a colesterolului si marcanta a trigliceridelor, prebeta-LP si VLDL crescute, cea mai frecventa HLP asociata cu diabetul zaharat; actiune aterogena crescuta. Tipul V - rar intalnit, ser cu inel infranatant opalescent, crestere moderata a colesterolului si marcanta a trigliceridelor, Chilo si VLDL crescute; rise aterogen redus. Diagnostic etiologic - HLP primare au caracter familial (prezenta ateroscle-rozei cerebrale, coronariene sau periferi-ce si aceleasi modificari ale lipidogramei serice la rudele de gradul I) sau nefami-lial. HLP secundare apar in cursul unor stari patologice cunoscute - si se amelio-reaza sau nu o data cu acestea - printre care se numara: alimentatia excesiva, alcoolul, stresul, diabetul zaharat, obezi-tatea, bipotiroidia, sindromul nefrotic s.a Diagnosticul complicatiilor—se con-funda cu diagnosticul clinic si paracHnic al aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice sau generalizatp (vezi capito-lele respective de patoiogie cardiovas-culara). Profilaxie Profilaxia HLP este primara sau secundara. Profilaxia primara - consta in depis-tarea si combaterea principalilor factori de rise mai ales in focarele familiale de HLP, printre care se numara: supra-alimentatia, obezitatea si diabetul zaha-raL Profilaxia secundara — cuprinde de-pistarea si tratarea precoce a HLP (regim dietetic, educatie fizica, tratamentul medicamentos), pentru prevenirea aterosclerozei si compHcatiilor sale. Tratament

Principii: normalizarea valorilor sanguine ale colesterolului, trigliceridelor si hpidogramei. Mijloace: dietoterapia, cultura fizica, medicatia Mpohpemianta si tratamentul chirurgical. 1. Dietoterapia — este esentiala. Tratamentul HLP incepe cu regimul alimen-tar, la care, daca nu se obtine normalizarea lipidelor serice, dupa. 3 luni se adauga medicatia hipolipemianta. Calorii - fara restrictie in tipurile I si II (a), restrictie fcalorica (1.000 calorhVzi) pana la obtinerea greutatii ideale in celelalte tipuri. Lipide - se reduc la 30-40% din totalul ratiei calorice in toate tipurile; fara. restrictie, dar in limitele ratiei calorice in tipul IV; grasimile animale (acizi grasi saturati) se inlocuiesc cu cele vegetale (acizi grasi nesaturati -peste 50%). Colesterol - fara restrictie in tipul I, restrictie sub 300 mg/zi in tipurile II (a, b) si HI, si moderata (300-500 mg/zi) in tipurile IV si V. Glucide - fara restrictie in tipurile I si II (a), se reduc la 40% din ratia calorica in celelalte tipuri, cu interzicerea zaha-rurilor rafinate. Proteine - fara restrictie in toate tipurile. Aicool - restrictie in tipurile I si V si consum lixnitat in celelalte tipuri. 2. Cultura fizica-in HLP necomphcate se recomanda eforturi frzice moderate pe tot parcursul vietii: mersul zilnic pe jos minimum 60-90 de minute, turism la sfarsit de saptafnafia, gimnastica, ciclism, inot, patinaj, schi, tenis de camp si de masa s.a.

In HLP cu comphcatii (cardiovasculare, articulare etc.), se indica gimnastica medicala. 3. Medicatia hipolipemianta - este adjuvanta a alimentatiei si se administreaza timp indelungat. Cuprinde urmatoarele preparate, grupate in functie de modul de actiune: a) Preparate care scad absorbtia intestinala a lipidelor: Colestiramina - Cholestyramin, Questran, Quantalan, pulbere (1 pachet - 4g) sau granule (o lingurita - Ig), 4g x 3/zi, dizolvat in apa, dupamesele principale; in functie de toieranta, doza se poate creste pana la 24 g/zi, timp de mai multe luni. Este o rasina schimbatoare de ioni care diminueaza. absorbtia intestinala a colesterolului alimentar, precum si a acizilor biliari, cu care for-meaza complexe insolubile. Efecte secundare: digestive (greata, constipatie), drrninuarea absorbtiei intestinale a vitaminelor liposolubile (A, D. E, K), digitalicelor s.a. Indicatii: HLP tip II (a,b). Conrraindicatii: cbstructii bihare, sarcina. b) Preparate care scad sinteza hepatica a lipidelor: - Ciofibrat: Atromid S cps. 250 mg. si Normolipol cps. 500 mg. x 3/zi, dupa mesele principale, 3-4 luni, o noua cura efectuandu-se dupa o pauza de 3-4 sap-tarnahi. Scad sinteza hepatica a colesterolului si adezivitateaplachetara, dar in schimb creste activitateafibrinoUtica. Efecte secundare: digestive, cutanate si scaderea trarisarninazelor serice. indicatii: HLP tip H (a,b), HI si IV. Contramdicatii: insuficienta hepatica si renala, sarcina. -Fenofibrat:Lipanthyl,cps. 100 mg. x 3/zi, 483

dupa mesele principale, 3-4 luni. Scade nivelul seric al colesterolului si trigliceridelor prin inhibarea sintezei hepatice a LDL si VLDL. Efecte secundare: rare si tranzitorii (idemCIofibrat). - Benzafibrat: Regadxin B, cp. 200mg x 3/zi, dupa mesele principale, 3-4 luni. Scade nivelul seric al colesterolului, trigliceridelor, LDL si creste nivelul HDL. mdicatii: hiperHpoprotemeimile primare si secundare. Efecte secundare: potenteaza anticoa-gulantele dicumarinice (control periodic al timpului de protrombina Quick). - Ciprofibrat: Lipanor, cps. 100 mg. x 1/zi, 3-4 luni. Indicat in hiperlipide-miile mixte (tip H b + III + IV + V). - Acidul nicotinic: Nyacin, Xantinol nicotinat, Complarmn, Sadarnin, cp. 100 mg x 3/zi, dupa mesele principale, cres-candu-se progresiv pana. la doza maxima de 1-2 g/zi, timp de luni sau ani. Reduce sinteza hepatica a colesterolului, trigliceridelor si beta-LP si acti-veaza LPL. Efecte secundare: vasomotorii; scade toleranta la glucide si creste uricemia. Indicatii: HLP tip II (a,b), HI si IV. Contramdicatii: diabetul zaharat, guta, ulcerul gastroduodenal, sindroame-le hemoragice si ateroscleroza cerebrala. - Simvastatin (Zocor) si Fluvastatin (Locol): preparate in cp. de 20 mg, 40 mg si 80 mg x 1/zi, seara, 6-12 saptarnani, care scad sinteza hepatica a colestero-luIui-LDL de durata si au efecte secundare rninime. c) Preparate care diminueaza transportulhepatic al lipidelor:

145

-Heparina: Calciparinaf. 25.000u. x 2-3 saptamani, s.c. Activsaza LPL, avand efect lipododispersant. Indicatii: HLP tip I. Contraindicatii: sindroame hemoragice, ulcer gastroduodenal, insuficienta hepatica si renala. d) Preparate care cresc catabolismul lipidelor: - D-tiroxina: Dethyrona, Debretol, cp. 1 mg, 1 -2 mg/zi, 3-4 saptamani, apoi se creste cu 1 mg pe luna pana la doza de 4-8 mg/zi, timp de luni sau ani. Creste catabolismul trigliceridelor si mai putin a colesterolului. ■ Efecte secundare: creste consumul de oxigen si scade toleranta la glucide. Indicatii: HLP tip II (a,b). Contraindicatii: hipertiroidia, cardio-patia ischemica si diabetubzaharat. - Biguanide: prin scaderea moderata a trigliceridelor si colesterolului, sunt indicate in HLP tip II (b), HI si IV, aso-ciate cu diabet zaharat si obezitate (pentru detalii de posologie, vezi Tratamentul diabetului zaharat). 4. Tratamentul chirurgical Procedee: by-pass jejuno-ileal, urmat de reducerea absorbtiei intestinale a lipidelor. Indicatii: HLP familiale. Efecte secundare: sindrom de malabsorbtie.

6.4. Hiperaricemiile Definitie Stari patologice caracterizate prin cresterea acidului uric plasmatic peste valorile medii normale (6 mg/100 ml la femei si 7 mg/100 ml la barbati). Frecventa

Incidenta generala a Mperuricemiilor (HU) este injur de 7% (Mincul, Hdncu I., Bacanu Gh.).

Clasificare HU pot fi primare sau secundare (tabelul 6.7.).

Tabelul 6.7. Clasificarea etiologicd a hiperuricemulor (modificat dupa Mincu I., Hancu N, 1981) /. Hiperuricemii primare (familiale) 90-95% - HU adultului (predominant la barbati) - HU copilului: boala Lesch-Nyban, boala von Gierke //. Hiperuricemii secundare 5-10% - Hemopatii: poliglobulii, sindrom mielo- si limfoproliferativ, anemii hemolitice, hemofilia s.a. - Neopiazii: viscerale, metastaze osoase, boaia Paget - Nefropatii: pielonefrita cronica, nefropatia gravidica primara, rinichiul polichistic, insuficienta renala cronica - Endocrinopatii: hipotiroidia, hiperpa-ratiroidia, boala Gushing - Alimentare: alimentatie hiperproteica, post prelungit - Iatrogene: citostatice, diuretice, acid salicilic, radioterapie etc.

Fiziopatologie Nivelul normal al acidului uric din sange si urina depinde de aportul si de metabolismul purinelor, precum si de eliminarea produsului de catabolism al acestora. In metabolismul intermediar al purinelor, intervin o serie de enzime, dintre care hipoxantinguanin-fosforibo-zil-transferazei (HGPRT-aza) ii revine rolul principal. Tulburarea metabolismului purinelor se realizeaza prin doua mecanisme: - producerea crescuta de acid uric (HU primare si HU secundare din hemopatii,

neopiazii, alimentatia hiperproteica si iatrogene); - diminuarea excretiei renale de acid uric (HU secundare din nefropatii si postal prelungit). Forme clinice. Diagnostic HU pot evolua asimptomatic (latent) sau manifest (cu determinari articulare si/sau renale). 1. HUlatente ~ sunt formele cele mai frecvente, fiind diagnosticate numai de laborator (cresterea acidului uric in sange). 2. Forme articulare - sunt reprezen-tate de guta acuta si cronica. - Artrita gutoasa acuta: atacul gutos acut apare dupa varsta de 40 de ani, interesand predominant articulatia metatarsofalangiana a halucelui unilateral, dar si alte articulatii, fiind declansat de excesul de proteine si alcool, de microtraumatisme sau infectii. Debut brusc cu dureri intense si fenomene inflamatorii locale. Examenele paraclinice releva: hiperuricemie (> 7,5 mg/100 ml), VSH accelerata, hiperleucocitoza cu poli-nucleoza si prezenta cristalelor de urat de Na in lichidul sinovial; examenul radiologic normal. Evolutie: criza gutoasa dispare spontan saupostterapeutic dupa 7-8 zile, repetandu-se la intervale variabile. - artopatia gutoasa cronica: se instaleaza dupa aproximativ 20 de ani de la primul atac gutos. Se caracterizeaza prin depozitarea uratului de Na la niveiul tesutului mezenchimal periarticular, lobului urechii si muscular, cu formarea tofilorgutosi, precum si intraarticular, cu producerea de leziuni destructive care pot merge pana la anchiloza. Examenele paraclinice evidentiaza hiperuricemie, iar eel radiologic, 483

osteo-poroza si geode asimetrice (diagnostic diferential cu poliartrita reumatoida). 3. Forme renale - HU determina litiaza urica (ce evolueaza solitar sau se asociaza cu guta in 25% dintre cazuri) sau nefropatia uratica (pentru detalii, vezi Nefropatiile tubulointerstitiale). 4. Forme particulare —Boala Lesch-Nyhan (1964): hiperuricemie genetica determinata de un deficit enzimatic (HG-PRT-aza), exclusiv labaieti, caracterizata prin encefalopatie, intarziere statu-pon-derala si psihica, determinari articulare (guta infantila) si renale, hiperuricemie (n: la copii < 5 mg/100 ml) si hiperuri-cozurie (n: la copii 5-10mg/kgcorp/24 ore). - Boala von Gierke: glicogenoza genetica datorata unui deficit de glucozo-6-fosfataza (G-6-P-aza) Ia copii, caracterizata prin hepato-nefromegalie ("glicogenoza hepatorenala), tulburari de crestere staturala, hipoghcemie, hiperuricemie, hiperlipidemie si acidoza, care se pot ameliora in perioada adulta. Tratament Este diferit in functie de forma clinica de hiperuricemie. Tratamentul gutei acute (atacului gutos) const! in adrninistrarea urma-toarelor preparate: - Golchicina, cp. 1 mg, cu actiune antimflamatorie specified in criza acuta de guta (medicatie de electie). Doze regresive: 4 mg in prima zi, 3 mg in ziua a doua, 2 mg in ziua a treia, r.pai 1 mg zilnic sau la 2 zile, timp de cateva luni, pentru prevenirea recidiyelor. Contram-dicatii: insuficienta cardiaca si renala, ulcerul gastroduodenal, sarcina si per-soanels in varsta;

146

- Antiinflamatorii necortizonice (Fe-nilbutazona, Indometacin s.a.); - Repaus la pat si imobilizarea arti-culatiei afectate. Tratamentul hiperuricemiei si gutei cronice 1. Dietoterapia regim dietetic hipo-proteic (1 g/kg corp/zi), cu reducerea alimentelor bogate in purine (viscere, mezeluri, conserve de carne, crustacee etc.); carnea (vita, pasareypeste) se va administra numai fiarta (prin fierbere, 50% dintre purine tree in supa); alcali-nizant (lactovegetarian; la nevoie, se adauga bicarbonat de Na 3-5 g/zi pentru mentinerea pH urinar intre 6,2 si 7) si hiperhidric (peste 2 1/24 ore, pentru cresterea clearance-ului uratic). 2. Medicamentos - se administreaza atunci cand uricemia depaseste 9 mg/100 ml. Cuprinde doua grupe de preparate: uricofrenatoare si uricoeliminatoare; - uricofrenatoare - mecanism de actiune: inhiba sinteza acidului uric, prin mecanism enzimatic. Preparate: Allopu-rinol (Milurit, Antigut), cp. 100 mg. Se administreaza dupa mese, 200-400 mg/ zi, doza de atac, si 200 mg/zi, doza de intretinere toata viata. Sunt indicate si in insuficienta renala; - uricoeliminatoare ~ mecanism de actiune: diminueazareabsorbtia uratului deNa la niveiul tubului renal proximal. Preparate: Probenecid (Benemid, Tar-din), cp. 500 mg. Doza: 1 cp. x 27zi in prima saptamana; in saptamanile urma-toare, se poate creste la 2-4 cp./zi. Efecte secundare: tulburari digestive si cutanate. Contraindicatis: insuficienta renala si guta acuta.

6.5. Porfiriile Definitie

Boli determinate de tulburarea meta-bolismului porfirinelor, de cauza cunos-cutl sau necunoscuta, caracterizate prin manifestari cutanate, digestive si neurologice, avand sau nu caracter familial. Metabolismul porfirinelor - poifirinele (P) sunt pigmenti neferuginosi, raspanditi in lumea animala si cea vegetala, cu rol in procesele de respiratie tisulara. P nu iau parte ca atare in procesele biochimice, ci doar produsul final al acestora - protopor-firina JH care, prin mjdobarea in molecula a unui atom de Fe , se transform! in protoporfirina feruginoasa, compus ce reprezinta grupa prostetica a fermentilor respiratori (hemoglobina, mioglobina, citocremi a, b, c, peroxidaze, catalaze s.a.).

Clasifieare Porfiriile se clasificain: primare (ge-netice) si secundare (asociate unor star! patologice cunoscute), fiecare cu mai multe subgrupe (tabelul 6.8.). 6.5.1. Porfiriile primare A. Porfiria eritropoeticd (PEP, boala Giinther) Boala a fost descrisa in 1911. Apare exclusiv la copii, imediat dupa nastere sau in primii 2-3 ani de viata, avand caracter familial (prezenta semnelor de porfirie latenta la unui dintre parinti. in special la mama).

Porfirinele au origine dubla: endo-gena si exogena. 1. endogena - principala sursa: sinteza la niveiul sistemului hematopoietic (maduva osoasa si ficat), plecandu-se de la glicocol si acid succinic (fig. 6.2.). 2. exogena - porfirinele de origine alimentara si cele rezuitate din degra-darea hemoglobinei si mioglobinei in cursul digestiei intestinale. Metabolismul porfirinelor (modificat dupa Granick) este prezentatin fig. 6.2. Porfirinele sunt puse in evidenta prin urmatoarele metode: fluorescenta, spec-troscopie sau dozare chimica. In mod normal prin urina se elirnina: coproporflrine < 200 p.g/24 ore, urme de ac. A-ammo4evulinic (AAL), porfo-bilinogen (PBG) si uroporfirine; proto-rjorfirina este absenta; in materii fecale: coproporflrine < 400 u,g/24 ore, urme de uroporfirine si protoporfirina. Proprietatea principala a porfirinelor este fotosensibilitatea. 483

r

> GHCOCOL F e

- Radiatia ionizanta (raze .

AC. SUCCINIC AC. o: -

ammo - ft - x, explozia atomica)

Patogenie Anomalie genetica, ce H se caracterizeaza prin E AC. AM- AMINO - LEVUFIMC [ AAL) sinteza excesiva de ! | 2 MOLECULE porfirine la nivelul 4 FBRF OBI 11 NCGEN (PBG) normoblastilor din 4 MOLECULE m J maduva hematogena, c JSistem hemotopopf ,R j FPKSRTGJ |Ficat"] l urmata de cresterea e in plasma, UcRO I—COPRO I — COPRO 1 —Copro I URO acestora u Copro0J—CBPRO Hi— Cdpro m eritrocite circulante, KT— l PeROFFJPORFTRING III | splina (splenomegalie), * bntror .ifj lRinich.1 m W ] tesutul osos, piele (fotosensibilitate), urina si i fecale, si absenta lor din alobultno HemogtcTbinQ P.AH MENTNRE* Tabelul 6.8. Clasificarea porfirulor SINTEZA LOCALA (modificare dupa Duncan G.. 1966) L/rmo FECALE CETO - ADIPTC

Fig. 6.2. Metabolismul porfirinelor (modificat dupa Granick)

/. Porfirii primare (congenitale):

1. Porfiria eritropoietica (boala Giinther) 2. Porfiria hepatica: - Porfiria acuta intermitenta (boala Watson) - Porfiria cutanata tardiva (boala Waldenstrom) - Porfiria mixta //. Porfirii secundare (castigate):

- Toxice: hexaclorbenzen, plumb, barbiturice, sulfamide, estrogeni, alcool etc. - Infectioase: hepatita virala acuta, scarlatina, reumatismul articular acut (s.a.) - Boli diverse: hepatopatii cronice, reticuloze, carcinomatoze, pelagra etc. 49S

ficat. Tulburarea enzimatica axe loc la nivelul convertirii porfobilinogenului (PEG) in uroporfirine (Uro). Simptome PEP se caracterizeaza prin doua sindroame. 1. Sindromul cutanat si osos: - fotodermita - aparitia, pe tegumentele expuse luminii solare (fata si extremitati) a unor leziuni polimorfe, care tree prin urmatoarele stadii: ERITEM-bule-ulcerafii-cicatrice cheloide-pigmen-TATII, in final aspecte

mutilante ale extre-mitatilor degetelor, urechilor si nasului; - coloraua in rosu-brun a oaselor si, in special, a dintilor (eritrodontie); - splenomegalie cu anemie hemolitica (absenta in celelalte porfirii). 2. Sindromul biologic: - urine spontan colorate, continand uroporfirine I in cantitate mare, copro-porfirine in cantitati reduse si cu absenta AAL si PBG; - fecalele contin cantitati moderate de porfirine; - fluorescenta maduvei osoase si a eritrocitelor (lampaWbod). Evolutie. Prognostic Majoritatea bolnavilor nu depaseste varsta medie, din cauza infectiilor inter-curente. B. Porfiria acuta intermitentd (PAl, boala Watson) Boala cu caracter familial, mai frecventa la adultul tanar (20-30 de ani) si la sexul feminin (60%), cele mai numeroase cazuri (1/1.000) fiind descrise in Suedia. Patogenie Boala genetica ce se caracterizeaza printr-o formare excesiva de porfirine in ficat, din cauza unei insuficiente functionale preexistente, care devine manifests sub influenta factorilor toxic; Obarbiturice, sulfamide, alcool, estrogeni, eter, halotan s.a.) sau infectiosi (virali, bacterieni etc.). Tulburarea enzimatica o reprezinta sinteza crescuta de AAL-sinteza, care determina o hiperproductie de AAL si consecutiv de PBG.

Simptome PAI imbraca doua forme: manifesta si latenta.

Forma manifesta se caracterizeaza prin trei sindroame. 1. Sindromul abdominal cuprinde: - dureri colicative generalizate sau localizate, cu durata variabila, care pot Simula abdomenul acut (apendicita acuta, ulcerul perforat, pancreatita acuta, ocluzia intestinala, colica biliara, renala, saturnina, criza gastrica tabetica etc.): -varsaturi siconstipatie. 2. Sindromul neuropsihic, caracterizat prin: pohnevrita, para- sau tetraplegia, paralizie ascendenta bulbara de tip Landry, crize epileptiforme, stari maniacodepresive s.a. 3. Sindromul biologic, tradus prin: - urine spontan incolore care, dupa expunerea la lumina, se coloreaza in rosu-brun (din cauza transformarii PBG in uroporfirine); ca atare, urina va contine AAL, PBG si Uro III; - hipersideremie (datorita utilizarii scazute a Fe de catre tesutul hematopoietic); - cresterea porfirinelor hepatice (fluorescenta materialului bioptic) si absenta acestora din maduva osoasa, eritrocitele circuiante si tegumente; - testul de provocare cu fenobarbital sau glicocol este pozitiv (eliminare urinara crescuta de PBG). Evolutie. Prognostic Boala evolueaza in perioade de remisie si de recidive cu durata variabila. Prognosticul este benign, cu exceptia 499

urmatoarele stadii: bule dermoepidermice cu lichid serohemoragic, ulceratii, cicatrice si macula pigmentara (manifestarile cutanate din PCT nu sunt mutilante, ca in PEP a copilului). 2. Sindromul biologic consta in: - urine spontan colorate, continand Uro IU in cantitate mare si cu absenta PBG; - hipersideremie; - probe functionale hepatice alterate; - prezenta crescuta a porfirinelor in ficat (fluorescenta materialului bioptic) si absenta C. Porfiria cutanaid tardlva (PCT, boala acestora din maduva hema-togena. Waldenstrom)

complicatiilor neurologice, in special bulbare, in care letaUtatea ajunge pana la 50%. In PAL adesea, se efectueaza interventii chirurgicale inutile pentru fals abdomen acut. Fonna latenta — are incidenta mai mare decat prima forma; se caracterizeaza prin absenta semnelor clinice (ab-dominale si neuropsihice) si prezenta exclusiv a sindromului biologic (cresterea in urina a PBG si Uro HI).

Boala metabolica familiala, situata la granita dintre speciabtati, cu incidenta si patogenie aproape identice cu PAL dar cu aparitia predominant! la sexul mas-culin si la o varsta mai ihaintata, dupa 40 de ani (porfiria cutanea tarda). Unii autori (Duncan G.) considera PCT o forma particulara. de hepatita cronica.

Evolutie. Prognostic

PCT este o boala sezoniera (prima-vara si vara), dar puseele evolutive pot aparea si iarna daca tegumentele nu sunt protejate de lumina solara. Pericol de suprainfectare a leziunilor cutanate si agravare a determinarilor hepatice. D. Porfiria mixta Este mai frecventa in Africa de Sud. Prezinta simptome clinico-biologice comune de PAI si PCT: cutanate, abdo-minale si neurologice, iar in urina cresc PBG, Uro I si III; alterarile hepatice sunt mai importante ca in PCT.

Patogenie Producere hepatica crescuta de uro-porfirine (in special izomerui IU), urmata de depozitarea acestora in piele (fotosen-sibilitate) si eliminarea excesului prin urina si fecale. 6.5.2. Porfiriile secundare Leziunile cutanate sunt consecinta ruperii Termenul de „porfinurie" - pentru a legafurilor dermoepidermice sub influenta desemna porfiriile secundare - nu se mai razelor solare (LonghinS'. si col.). utilizeaza, deoarece se preteaza la con-fuzii. La simptomele polimorfe determinate de Simptome factorul porfirinogen (toxiinfectios) se . PCT prezinta exclusiv manifestari cutanate si asociaza eliminarea prin urina a unor cantitap biologice. crescute de coproporfirine I si in (semn 7. Sindromul cutanat dornina tabloul chnic caracteristic). Manifestarile cutanate, si consta in aparitia pe tegumentele expuse abdorninale si neurologice care caracterizeaza luminii solare (partea dorsala a n^nilor, gat si fata) de leziuni polimorfe, care tree prin porfiriile primare sunt absente in cele

148

secundare. De exemplu, la semnele intoxicatiei cronice cu plumb (colica saturnina, lizereul gingival, hematiile cu granulatii bazofile si nivelul ridicat al Pb in plasma si urina), se asociaza cresterea coproporfirinelorin urina.

Prolilaxie Prevenirea porfiriilor reclama urmatoarele rnasuri: - evitarea expunerii la razele solare sau ultraviolete a bolnavilor cu porfirie, precum si a descendentilor, si protectia tegumentelor descoperite prin imbraca-minte adecvata si pomezi antiactinice; - interzicerea adnrimstrarii substan-telor declansatoare ale crizelor acute (barbiturice, sulfamide, chimna, alcool etc.); -prevenirea supramfectafii leziunilor cutanate.

Tratament Cuprinde urmatoarele obiective si mijloace: 1. Tratamentul simptomatic anti-spastice (papaverina), sedative (este permisa numai Clorpramazina 25 mg x 4/zi i.m.), reechilibrare mdroelectrolitica etc. 2. Tratamentul patogenie - este dietetic si medicamentos. Dietoterapia-mporfrrii, majoritatea acestora fiind hepatice, se administreaza un regim aiimentar proteic si glucidic, cu cantitati reduse de lipide. Medicatia — cuprinde urmatoarele preparate: - Acidul aspartic (Aspatofort), f 250 mg/10 ml x 2/zi, perfuzie i.v. lenta cu sol. glucozata 5-10%, in porfiriile hepatice (PAI,

PCT si P mixta), ca protector al sistemului enzimatic hepatic, care intervine in metabolismul intermediar al porfirinelor. - Acidul adenozin-5-monofosforic (AMP, Inosina) f. 250 mg x 3/zi i.m., timp de o luna, apoi doza de intretinere cateva saptamani si acidul adenozin-trifosforic (ATP, Fosfobion), f. 10 mg x 1-3/zi, i.m., in serii de 15 zile, cu pauze egale. Aceste preparate inhiba porfirino-geneza, AMP fiind indicat mai ales in PEP (Gajdos), iar ATP in toate formele de porfMi. - Desferoxiamina (Desferal-CTB A), f. 500 mg x 2/zi, i.m., in prima sap-taraana, apoi 1 f./zi in urmatoarele 2 saptamani si doza de intretinere 1 :./ saptamana, cateva luni, indicata in tratamentul PAI si PCT. Desferalul este un agent chelator specific al fierului, cu care formeaza un compus stabil; sub aceasta forma este eliminat din organism (reduce hipersi-deremia si impiedica hemosideroza secundara). - In lipsa acestuia se poate utiliza acidul etilen-diarnino-tetraacetic (EDTA, Edetamin) f. 100 mg/10 ml x 2-4/zi, perfuzii i.v. lente, in primele 3-4 zile, apoi 1 f. /zi, i.m., timp de 15 zile; spre deose-bire de Desferal, este un agent chelator nespecific (pentru toate metaiele grele). - Hormonii corticosteroizi sau splenectomia au indicatii In PEP cu splenomegalie si anemie hemolitica secundara. In porfiriile secundare se asociaza tratamentul bolii cauzale.

50:

1. P. eritrc-

copii

+

« e C O

-

poietica

Alte Tratament semne

Hlpersidereinfe

■§

Aspect urioS

Porflrine viscerale

■ a

Porflrine urinare

Varsta

Semne cutanate

Forma clinica

01

Semne neuro-psihice

Tabelul 6.9. Diagnosticul si tratamentul porfiriilor (schema proprie)

Spontan Urol

Eritroc. -

Eritro- AMP (Inosma),

colorata

maduva

dontie ATP (Fosfobion)

(boai a Gunther) 2. P. acuta

adulp"

-

Initial

+

intermitenta

AAL

incolorS PBG

(boala

Hepatice

Uro HI

Desferal, EDTA (Edetamin), AspatofGrt,

Watson) 3. P. cutanata adulti

-

Fosfobion -r

-

tardiva

-

Spontan Urom

Hepati-

colorata

ce

Tratament identic PAI

(boala Wal-

In tabelul 6.9. suntprezentate principalele Romania, incidenta obezitatii este de 20%, rnanifestafi clinice si biochirnice, precum si predominamMh mediul urban fata de eel rural 4. Porfirii aduip Spontan Copro Toxice Tratament tratamentul porfiriilor. 1, (Mincu L, Bdncu N.). Boala afecteazaInfectoate varstele Concluzii: Porfiriile sunt coioratg afectiuni secundare etiologiesi predomina ffi dismetabolice de granita, care desi reiativ rare, la femei. Obezitatea tioaseconstituie unul dintre ridica. unele probleme de diagnostic si de principalii factori de rise ate-rogen; prin complicative cardiovas-culare, coronariene si tratament. cerebrale, reduce speranta de viata. denstrom)

Clasifieare Sistematizarea obezitatii se face dupa Stare patologica caracterizata prin diferite criterii: etiopatogenie, cronolo-gic, cresterea greutatii corporate cu peste 15-20% anatomo-clinic, histologic s.a. (tabelul 6.10.). din greutatea normala, prin sporirea masei tesutului adipos. Obezitatea (O) nu trebuie Etiopatogenie confundatacu hipertrofia musculara sau cu Factorii de rise obezogen - sunt multiply retentia hidrosalina. mai importanti fund urmatorii: Tabelul 6.16. Clasificarea obezitatii Frecventa (modificat dupa Creteanu Gh., Lacatis D., Se estimeaza ca, in medie, 30% din 1978) populatia adulta din tarile dezvoltate economic este supraponderala, cu variatii /. Etiopatogenie extreme intre 2% in Japonia si 65% in SUA. In 1. Obezitatea primara:

6.6. Obezitatea Definitie

149

- Familiala (ereditara, constitutionals) - Nefamiliala: abuz aiimentar, seden-tansm, sires, mecanism mixt 2. Obezitatea secundara: - Endocrina: menopauza, hipotiroidia, sindromul Cushing, insulinomul s.a. - Hipotalamica: infectii, traumatism, boli vasculare, tumori, sindromul adipozogenital (sindromul Babinski-Frohlich) It. Cronologic 1. Obezitatea juvenila (0-18 ani) 2. Obezitatea adultului (> 18 ani) ///. Anatomo-clinic 1. Obezitatea ginoida 2. Obezitatea androida 3. Obezitatea mixta IV Histologic 1. Obezitatea hiperplazica 2. Obezitatea hipertrofica 3. Obezitatea mixta

1. factorii genetici - sunt probati de existenta farmliilor de obezi, prin trans-miterea la descendenti a predispozitiei de a face boala (fara a se evidentia un marker genetic) sau a unui anumit com-portament aiimentar; 2. supraalimentatia regim hiperca-loric, cu aport crescut de grasimi si dulciuri concentrate (zahaf, dulceata, paste fainoase, paine s.a.); 3. alcoolul - se asociaza cu un aport caloric crescut; 4. sedentarismul - reduce consumul energetic al organismului, prin dimi-nuarea activitatii fizice; 5. factorii neuroendocrini—interventia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (testicular) exphcahiperfagia, obezitatea de menopauza si sindromul adipozoge-nital la adolescent!. Bilaniul energetic in obezitate -principala tulburare in obezitate este dezechilibrul intre energia ingerata (Ei) si energia cheltuita (Ec)

care, secundar, antreneaza modificari metabolice si histologice. Bilantul energetic pozitiv (Ei > Ec) creste lipogeneza prin depozitarea excesiva de. grasimi sub forma de trigliceride. Fiind insulinodependent, tesutul adipos determina hiperinsulinism (hi-persecretie de insulina prin hiperplazia celulelor beta-pancreatlce), urmat de insulinorezistenta (scaderea sensibilitatii receptorilor insulinei — RI). Suprapro-ductia de insulina, prin epuizarea functionala a pancreasului, favorizeaza dezvoltarea diabetului zaharat insulinodependent. Cresterea sintezei trigliceridelor de catre adipocite precipita aterogeneza, iar Mperuricemia, produsa prin aport proteic crescut, determina manifestarile articulare si renale din obezitate. Hiperinsulinismul si hiperaldestero-nismul secundar explica retentia hidrosalina. la supraponderali. De asemenea, in obezitate, se produce o tulburare a sistemului de coagu-lare-fibrinoliza-trombocite. care consta in cresterea adezivitatii plachetare, a fibrinogenerniei si scaderea fibrinolizei plasmatice. Histopatogenezd Tesutul adipos este format din adipocite (celule mari cu citoplasma continand vacuole Incarcate cu trigliceride). La nivelul membranei adipocitelor din tesutul subcutanat, exista doua. tipuri de receptori: alfa 1 - care, sub influenta catecolaminelor (A + NA) inhiba lipoliza - respectiv beta 1 si beta 2 - care accen-tueazaTipoliza. Tesutul adipos se dezvolta prin doua modalitati: cresterea nuniarului de adipo-cite inaintea varstei de 20 de ani (obezitatea hiperpiazica), sau a volumului acestora (n: 70-80 mp), dupa varsta de 20 de ani 50:

(obezitatea hipertrofica), precum si prin Obezitatea primara are caracter familial, ambele mecauisme (obezitatea mixta). fiind prezenta la rudele de gradul I (parinti si frati); antecedentelepatologice sunt absents. Diagnostic Obezitatea secundara apare in cursul unor Diagnosticul obezitatii se efectueaza in boli endocrine si hipotalamice cunoscute; etape; pozitiv, al formelor clinice, comexamenele paraclinice spe-ciale precizeaza plicatiilor si bolilor asociate. diagnosticul. Diagnostic pozitiv Dupa Vague J., obezitatea poate fi Se forrauleaza pe anamneza si examenul generalizata sau loealizata, la care se adauga general al boinavului, luandu-se ca referinta formele particulare, fiecare prezentand greutatea acestuia la 20 de ani. simptome caracteristice. Pentru stabilirea gradului obezitatii, se 1. Obezitatea generalizata (comuna) - se utilizeaza diferite formule de caicul sau se caracterizeaza prin depunerea uniforms a citeste rezultatul direct din tabele. tesutului adipos. Formula lui Broca este cea mai sim-pla; 2. Obezitatea loealizata (partiala) conform acesteia greutatea normala -imbraca doua aspecte anatomoclinice: ginoid secalculeazaastfel: G = T-100, in care si android. G=greutatea (kg) si T=talia,maltimea (cm); la Obezitatea de tip ginoid - tesutul adipos se valoarea obtinuta, Pavel si col. adauga±10%. depoziteaza predominant in jumatatea Dupa formula lui Lorentz, greutatea inferioara a corpului (pe sol-duri si coapse); normala este: diametral bitrohanterian este mai mare decat eel biacromial, tesuml muscular este redus (inactivi); normo- sau hipofagie; se asociaza 4 frecvent cu varice ale membrelor inferioare si cu gonartroza; se intalneste mai frecvent la Cand diferenta dintre greutatea reala femei. (actuala) si cea ideala (normala) este de peste Obezitatea de tip android - tesutul adipos 15-20% rezulta obezitatea de gra-dul I; intre se depoziteaza predominant in partea 20-30% obezitatea de gradul H si peste 30% superioara a corpului (ceafa si abdomen); obezitatea de gradul m. diametral biacromial este mai mare decat eel Examenele paraclinice sunt utile pentru bitrohanterian; tesutul muscular este dezvoltat diagnosticul tulburarilor metabolice, (activi); hiper-fagie; se asociaza frecvent cu complicatiilor si bolilor asociate obezitatii: diabetui zaharat,-ateroscleroza si glicemia djeun, testul tolerantei la glucoza pe hipertensiunea arteriala; se intalneste mai cale orala (TTGO), trigliceridele, frecvent la barbati. co-lesterolul, lipidele totale, aspectul serului 3. Forme particulare - sunt rare si se (pentru precizarea tipului de caracterizeaza prin asocierea obezitatii cu alte hiperlipo-proteinemie), acidul uric, probele stari patologice. functionale hepatice, EKG, examenele Sindrom Aistrom: obezitate + tulburari radiologice, endocrinologice ?.a. vizuale (orbire) + deficit motor -f diabet Diagnosticul formelor clinice zaharat 150

Sindromul Prader-Labhart-Willi (PLW): obezitate (la copii, din primii ani, cu evolutie rapid mutilanta si bulimie extrema) + hipotonie musculara -r deficit mental + nanism + hypogonadism. Sindromul Morgani-Stewart-Morel (MSM): obezitate (la femei, iainceputul menopauzei) + virilism pilar + hiper-ostozafrontala. Complicatii Obezitatea constituie un factor de rise pentru aproapeintreagapatologie, deter-minand urmatoarele complicatii: 1. Metabolice - diabetui zaharat (50%) prin hiperinsuiinism secundar si epuizare functionala pancreatica; hiperlipopro-teinemia; hiperuricemia 2. Cardiovasculare — sunt cele mai ff ecvente: hipertensiunea arteriala secundara. (50%), prin cresterea debitului cardiac (DC) si mai putin a rezistentei periferice (RP), determinata de dezvoltarea patului vascular din tesutul adipos. Ateroscleroza (50%) - obezitatea in-tervine in aterogeneza prin hiperiipopro-teinemie (excesul de trigliceride din tesutul adipos), cresterea adezivitatii plachetare si scaderea activitatii fibrino-liticeaplasmei. In obezitate, ateroscleroza apare cu 10 ani mai devreme decat la normoponderali, iar complicative ischemice (coronariene si cerebrale) si insuficienta cardiaca sunt mai trecvente. Varicele membrelor inferioare sunt favorizate de hipotonia musculara din obezitatea de tip ginoid, in special. 3. Respiratorii - disfunctie ventilatoxie (30%), prin reducerea mecanicii respiratorii. Sindromul Pickwick - se caracterizeaza prin: obezitate excesiva. hipoven-tilatie si

somnolenta postprandiala (hipo-xiecerebrala). 4. Articulare - prin suprasolicitare ponderala si hipeniricemie, obezitatea favorizeaza dezvoltarea reumatismului cronic degenerativ (gonartroza, coxar-troza si spondiloza). 5. Hepatobiliare - steatoza nepatica (hepatozacu potential cirogen) si htiaza biliara (50-60%). 6. Endocrine ~ amenoree si disgra-vidie la femei, impotenta. la barbati. 7. Neuropsihice - nevroza depresiva, scaderea capacitatii inteleetuale s.a. 8. Dermatologice - frecvent obezitatea se cornplica cu intertrigo, eczeme s.a.

Profilaxie Prqfilaxia primara consta In com-baterea precoce (din copilafie) si permanent (toata viata) a factorilor de rise obezogen (in special supraarimentatia, sedentarismul si neuro-endocrini). Profilaxia secundara — combaterea complicatiilor majore ale obezitatii (cardiovasculare si metabolice), prin tratamentul corect al acesteia.

Tratament Principii: tratamentul obezitatii urma-reste transformarea bilantului energetic al organismuiui din pozitiv in negativ (Ei < Ec). Mijloace: dietoterapia, exercitiul fizic, tratamentul medicamentos si eel cfiirur-gicai. 1. Dietoterapia ~ este tratamentul esenpal al obezilafii, indiferent de forma clinic!. In obezitate, se recomanda un regim dietetic restrictiv: hipocaloric (1.000 ca-lorii/zi, in activitatea obisnuita), hipo-glucidic (100 g/zi), hipolipidic (35 g/zi), normoproteic (75 g/zi), hiposodat (0,5-1 g/zi) si normohidric (1,51/zi). 50:

Este de remarcat faptul ca ratia calo-rica irrferioara nevoilor zilnice deterrmna mobifizarea lipidelor din depozite; excesul de glucide rafinate are efect obezogen, chiar mai important decat al lipidelor, iar regimul desodat induce un hiperaldosteronism secundar, care are efect opus si creste retentia hidrosalina. Alimente fara restrictie in obezitate - glucide: legume si fructe proaspete sau congelate; - Iipide: ulei vegetal sau rnargarina (in cantitati reduse); - proteine: came slaba (vita, pasare, peste), lapte degresat, brafrza de vaci, cas, oua tari, ciuperci, cartofi (in cantitate re-dusa); - sare: pana la 3 g/zi; - lichide: sifon, sucuri de fructe si compoturi neuidulcite. Alimente interzise in obezitate - glucide: paine si fainoase (in cantitati mari), zahaf, r^ajiturL struguri etc.; - Iipide: smantana, unt (in cantitati mari), slarhna, nuci, ciocolata, cacao s.a. - proteine: came si peste gras, conserve de came, brarizeturi grase, legume uscate (fasole, mazare); -sare: peste 3 g/zi; - hchide: siropuri si sucuri Hidulcite, bauturi alcoohce, cafea si ceai indulcite s.a 2. Exercitiul fizic - eforturi fizice moderate toata viata (mers zilnic pe jos eel putin 60-90 de minute, turism, gim-nastica, cichsm, inot, patinaj, tenis s.a.), care prin cresterea consumului energetic reduc tesutul adipos. 3. Medicatia anorexigend. Are efect central sau periferic. Anorexigenele cen-trale sunt derivati ai amfetaminei: phenmetrazina (Desopimon) cp. 25 mg si diethylpropiona (Silutin) cp. 25 mg x 3/zi, cu 30 de minute inaintea meselor principale, sau sibutramina 151

(Reductil) cp. 10 mg x 1/zi, durata tratamentului fiind de3 luni. Mecanism de actiune: inhibaapetitul prin intermediul centrilor hipotalamici, diminuand ingestia de alimente. Indicatii: obezitatea fara compiicatii cardiovasculare si neuropsihice. Contraindicatii: boli cardiovasculare (cardiopatia ischemics, hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca), hipertiroidia, glaucomul, nevroza la varstnici s.a. Efecte secundare: excitatie psihica, hipertensiune arteriala, obisnuinpa (toxi-comanie). Anorexigene periferice - mecanism de actiune: scad apetitul, prin cresterea distensiei gastrice, care da senzatia de satietate. In acest scop, se utilizeaza preparate neabsorbabile si fara aport caloric, pe baza de metilceluloza, mucilagii sau fibrina animala. Gastrofibranul, cp. 400 mg, 4-6/zi, intr-o singura priza, cu apa, dimineata sau in momentul aparitiei senzatiei de foame fibrina bovina pe care o con-tine, prin imbibarea cu apa, isi mar este volumul si, consecutiv, accentueaza distensia gastrica. Notd: in obezitate, s-au mai utilizat urmatoarelej medicamente: extractele tiroidiene, diureticele si laxativele (cu importanta istorica), iar mai recent bi-guanidele si colestimmina - in obezitatea asociata. cu diabetul zaharat sau hiperli-poproteinemie (care durrinueaza absorbtia intestinala a glucidelor, respectiv a lipidelor), precum si hidroxicitratul (care diminueaza sinteza si mobilizeaza lipi-deie din depozite). Desi numarul medicamentelor utili-zate in tratamentul obezitatii creste in continuare, acestea au mai mult efecte placebo sau secundare negative, fiind adjuvants ale dietoterapiei si exercitiului fizic.

4. Tratamentul chirurgical proce-dee-potfi: patogenice (by-pass jejunoileal in obezitatea excesiva, cu realizarea unui sindrom de malabsorbtie secundar) si estetice.

6.7. Slabirea Definitie Stare patologica ce se caracterizeaza prin scaderea greutatii corporale cu 15-20% din greutatea ideal!, prin reducerea masei tesutului adipos si muscular. Slabirea nu este sinonima cu denu-tritia (aport caloricoproteic redus), care reprezinta una dintre cele mai free vente cauze ale deficitului ponderal. Tabelul 6,11. Clasificarea etiologicd a slabirn (modificat dupa Duncan G., ____________ 1966) _______________ /. Slabirea primara: - Aport alimentar redus: la adulti (de cauze naturale sau sociale) si copii (sindrom Kwashiorkor) - Constitutionala (idiopatica) II. Slabirea secundara: - Refuzul alimentar: nevroze, psihoze, disgravidia emetizanta s.a. -Tulburari de masticatie si deglutitie: afectiuni bucodentare, esofagiene (cardiospasm, stenoza benigna si maligna) - Maldigestia si malabsorbtia: afectiuni gastrice, pancreatice, hepato-biliare sau intestinale (vezi „Sindromul de malabsorbtie") - Consum crescut: activitatea fizica excesiva, perioada de crestere rapida, sarcina si lactatia, starile febrile, alcooks-mul, tabagismul, neoplaziile. bolile endocrine (hipertiroidia boala Basedow, insuficienta hipofizara sindrom Sim-monds, insuficienta corticosuprarenala cronica - boala Addison) - Pierderi crescute: sindrom nefrotic, ex-sudate seroase, arsuri intinse, hemoragii cronice s.a.

Frecventa

Slabirea prin aport alimentar scazut predomina in tafile subdezvoltate economic, iar cea prin neopiazii in tafile dezvoltate. Etiopatogenie Slabirea poate fi primara (aport alimentar scazut, denutritia propriu-zisa) sau secundara (aport normal, dar tulbu-rare indlgestiasiutiiizareaalimentelor) (tabelul 6.11.). Sindromul de slabire este consecinta unui bilant energetic negativ, produs prin doua mecanisme: dimmuarea apor-tului de energie sau cresterea consumu-lui energetic (Ei < Fx). Pentru echilibrarea bilantului, orga-nismul utilizeaza rezervele energetice, initial din tesutul adipos, apoi din eel muscular, cu reducerea volumului aces-tor tesuturi. Secundar si compensator - se reduc metabolismele intermediare ale Iipideior, glucidelor si proteinelor, eel bazal si eel hidroelectrolitic, secretiile digestive si hormonale, precum si functiile neurovegetative. Simptome Clinic slabirea se manifesta prin : - scaderea greutatii corporale cu minimum 15% (simptom esential), tradusa prin: diininuarea piiului cutanat cu pana la 4 mm la barbati si 8 mm la femei (la niveiul toracelui si pe fata posterioara a bratelor), emaciere (proeminenta exrre-mitatilor osoase) si reducerea tesutului adipos si a celui muscular pana la casexie (favorizand ptozele viscerale si herniile); aparitia edemului generalizat (anasarca), ce poate masca starea de slabire; - astenie, reducerea rezistentei la efort fizic, la frig si infectii;

50:

Edemul carential ridica probleme de diagnostic cu edemul cardiac (normo-proteinemie si prezenta tulburarilor - tulburari cardiovasculare si respi-ratorii: hipotensiune arteriala, bradicar-die,bradipnee; cardiovasculare) si eel renal (hipoproteinemie, - tulburari endocrine: hipotiroidie, hipercolesterolemie si proteinurie). hipofunctie gonadica (amenoree la femei, Evolutie si prognostic impotentala barbati); Sunt in functie de cauza si de gradul - tulburari neuropsihice: areflexie, defieitului ponderal. polinevrita (avitaminoza B), bradi-psihie, Complicatii stupoare si coma. Sunt numeroase: infectioase (cutanate, Examenele paraclinice releva urmatoarele: - biochimic, scad in sange proteinele totale pulmonare, urinare), insuficienta cardiaca (sindrom Hegglin), (sub 6 g/100 ml) si, proportional, raportul energo-^dinamica hepatoze etc. albumine-globuline (caracteristic), -tulburari depapilata;

digestive:

anorexie,

limba

colesterolul si lipidele totale, glicemia, hemoglobina si hematocritul; cresc in urinacorph cetonici si acidul uric (prin mobilizarea din depozite si cata-bolismul Iipideior si al proteinelor); acidoza raetabolica; deshidratare celu-lara (sete) si extracelulara (colaps); reabsorbtie tubuiara crescuta de Na si pierdere de K (accentueaza edemul hipoproteic si respectiv mlburarile mio-cardice). - metabolismul bazal: scade proportional cu gradul de denutritie; - radiologic: osteoporoza difuza si fracturi patologice; - EKG: bradicardie sinusala si micro-voltaj. Diagnostic pozitiv Scaderea greutatii reale cu peste 15-20% fata de greutatea ideala, astenie, hipotensiune, hipoproteinemie, hipoco-lesterolemie, anemie si edeme generalizate. Diagnostic diferential Denutritia primara de aport va fi dife-rentiata de slabirea constitutionala (in care aportui alimentar este normal sau chiar crescut, iar subiectii sunt activi), precum si de slabirea secundara (simptomatica). 152

Tratament ' Principii: pozitivarea bilantului energetic (Ei > Ec). Mijloace: 1. Dietoierapia - reaiimentare progresiva (pentru a preihtampina supra-soiicitarea metabolica si circulatorie), pe cale orala sau/si parenterals, admi-nistrandu-se in primele zile 1.000-1.500 calorii/zi, echihbrata in principii nutritive si vitamine; se ajunge la o alimentatie normala caloric in 1-2 saptamani: - calea orala este preferata si consta in alimente lichide, usor digestibile, 5 sau mai multe mese pe zi, trecandu-se treptat la alimentatia solida; - calea parenteral!! este folosita atunci cand exista intoleranta digestiva si in formele grave de denutritie, admi-nistrandu-se perfuzii i.v. lente cu sol glucozata 10%, 1.000 ml si aminoacizi (Aminofuzin, Aminosteril, Aminoplas-mal), flacoane de 500 ml si 1.000 mi; in lichidele de perfuzie, se adauga KC1 32 mEq si vitamine din grupa B (Bl, B6, B12). 2. Tratamentul medicamentos — consta in: - Insuhna, 4 ui. x 3/zi, s.c.,maintea meselor, pentru stimularea apetitului si a lipogenezei (terapie depasita);

-Prednison, in doze mici de 5-10mg/ zi; creste secretia clorhidropeptica gastrica si absorbtia intestinala; - anabolizante pentru pozitivarea bilantului azotat, printre care se numara: Clortestosteron acetat (Steranabol) f. 10 mg x 1-2 zilnic sau la 2 zile, i.m. (efect virilizant usor); Norbetalon (Durabolin) f. 25 mg x 1-2/saptamana, i.m.; Deca-nofort (Decadurobolin) f. 25 si 50 mg x 1 la 2 saptamani, i.m.; Madiol (Metyl-androstendiol) cp. 25 mg x 2-4/zi, per os; Naposim (Dianabol) cp. 5 mg x 1-2/ zi, per os s.a. 3. Tratamentul etiologic - se efectueaza atunci cand este posibil si in paralel cu realimentarea.

6.8. Tulburarile ec hi lib nihil acido-bazic Generalitati Pentru desfasurarea normala a pro-ceselor biochimice din organism, este necesar un mediu intern cu pH fix, de 7,35-7,40, cu limits vitale - minima de 6,80 si maxima de 8; intre valoarea normala a pH-ului plasmatic si aceste cifre extreme, se instaleaza acidoza, respectiv alcaloza. DupdiBrdnsted, echilibrul acido-bazic (A-B) depinde de concentratia iomlor de faidrogen (n H+: 40 mEq/1, valoare care corespunde pH-ului de 7,40). In mentinerea homeostazei acido-bazice, intervin o serie de sisteme compensatorii (tampon): sanguine, respiratorii, renale si celulare. Sistemul tampon este un amestec al unui acid slab cu sarea acestuia. Procesul de tamponare consta in ihlocuireaunui acid putemic cu un acid slab si eliminarea bazefor, urmata de mentinerea constant! a concentratiei ionilor de H (Cucuianu M. si

col.). Hi-perproducerea de H sau perturbarea mecanismelor tampon determina majoritatea dezecbilibrelor acido-bazice. Romeostazia acido-bazica este consecinta actiunii mai multor mecanisme reglatoare. 1. Mecanisme sanguine - cuprind sisteme tampon plasmatics (bicarbonati, fosfati si proteine) si eritrocitare (hemo-globina). a) Sistemul tampon acid carbonic/bicarbonat (H^CtX/NaHCG^ - este eel mai important tampon plasmatic. De exeraplu: In mediul intens acid se produce reactia: HC1 + NaHC03 ~> H2C05 + NaCl . H2C03 se descompune in H20 si CO,, care se elimina prin pulmon. In mediul intens aicalin se produce reactia: NaOH 4- H2C04 NaHC03 + H„0 b) Sistemul tampon al fosfatilor (NaH2P04/Na2HP04) are o importanta mai redusa. c) Sistemul tampon proteic (proteina acida/proteinat de Na) - intra in actiune atunci cand celelalte sisteme au fost depasite. d) Sistemul tampon eritrocitar (hemo-globina redusaYoxIhemoglobina si he-moglobina acida/hemoglobinat de K) -reactiile se desfasoara conform fenome-nului Hamburger, dupa care membrana eritrocitara are permeabilitate selectiva - este impermeabila pentru Na si K si permeabila pentru CI, HC03 si H , in prezenta anhidrazei carbonice (AC): AC HHb + 02

Hb02+H+ si rospectiv AC

HHb02 + KHC03 -» KHb02 + H2C03 2. Mecanisme respiratorii - actioneaza prin eliminarea C02 si H20 rezultate 50:

din descompunerea H2C03 in AC: AC HjCCX -» C02 -r H20

prezenta celule; in alcaloza (exces de Na ) schimburile biochimice se inverseaza. hwestigarea echilibrului acido-bazic se efectueaza cu ajutorul urmatoarelor metode: - metoda Astrup - determina automat: cu mentinerea normala a raportuiui plasmatic pH-ul in sangele arterial (n: 7,35-7,40), NaHC03/ H2C03 (normal: 20/1). presiunea partiala arteriala a bioxidului de 3. Mecanisme renale - rmichii inter- carbon - PaC02 (n: 35-45 mmHg), bicarbonatii vin in mentinerea homeostaziei acido- (n: 20-24 mEq/ 1), C02 total (n: 24-27 mEq/1), bazice prin eliminarea ionilor acizi (H ) presiunea partiala arteriala a oxigenului - Pa02 si pastrarea bazei fixe (Na ) prin urma- (n: 80-100 mmHg) si alti parametri-stan-dard; toarele sisteme: - rezerva alcalina (RA) - valoarea normala a) eliminarea acizilor (H ) in exces ca este de 58-60 volum CO2/100 ml sau 27 atare; mEqA, ultima rezultand din impartirea primei b) eliminarea, la nivelul tubului proximal, valori la 2,2; a fosfatului monosodic (acid) si reabsorbtia - determinarea: electrolitilorpiasma-tici si fosfatului disodic (aicalin): urinari (K, Na, CI, Caetc), glice-miei, Na2HP04 + H% NaH2P04 + Na+; ghcozuriei, cetonuriei, creatininei, ureei s.a. c) formarea si reabsorbtia de bicarClasificare Tulburarile echilibrului acido-bazic bonat la nivelul tubului distal, in prezenta cuprind acidoza si alcaloza care, la ran-dul lor, AC: pot fi: metabolice si respiratorii (ventilatorii), CO. + Hp -» HjCCX, AC simple (determinate de un singur factor H2C03 + Na+^ NaHC03 + H+ etiologie) sau mixte (deter-rninate de mai multi factori etiologici). d) producerea si eliminarea de amo6.8.1. Acidoza niac (amoniogeneza) la nivelul tubului distal. NH3 rezultat din dezaminarea A. Acidoza metabolica acizilor aminati, se elimina. sub forma de Definitie sare neutra: Sindrom clinico-biochimic caracteri-zat Hp prin cresterea concentratiei ionilor de H' si NH3 + HjCC^ 4 NH4HC03 + H,0 scaderea pH-ului si a RA. 4. Alte mecanisme — printre acestea, se numara: a) mecanisme hepatice - ficatul inter-vine in mentinerea in limite normale a echilibrului acido-bazic prin: transformarea acidului lactic in glicogen, sulfo-si glicuronoconjugare s.a.; b) mecanisme locale (celulare) - in acidoza (exces de H ) K iese din celule, Na patrunde in 153

Etiopatogenie Acidozele metabolice se produc prin urmatoarele mecanisme: 1. aport crescut sau hiperproductie de acizi (H ); 2. pier-derea intestinala de baze (Na ) si 3. dirni-nuarea eliminarii renale de acizi (H , NH3) (tabelul 6.12.). Diagnostic

Acidoza metabolica se manifesta prin urmatoarele semne clinice si biochimice: Clinic - la simptomele bolii de baza, sugestibile pentru diagnosticul etiologie, se asociaza dispneea acidotica (tip Kussmaui), prin mecanism compensator pulmonar, hipotensiunea arteriala (co-laps) rezistenta la vasopresoare si coma de diferite grade. Tabelul 6.12. Cauzele acidozei metabolice (modificat dupa Paillard si col., 1991) 7. Cresterea aportului sau productiei de

acizi: - aport exogen crescut de acizi (in-toxicatii acute cu: salicilati, metanol, etiienglicol, paraldehida, HCI, clorura de amoniu s.a.) - producere endogena crescuta de acizi: ,xetoacidoza" diabetica si ne-diabetica (alcookca, post prelungit, hipoghcemie, hiperlipidemie, varsaturi din sarcina sau afectiuni digestive), „acidoza lactic!" (socul de cauze diverse, anemia si hipoxia severe, insuficienta renala cronica, efortul fizic intens s.a-) 2. Pierderi intestinale de haze: - diareea cronica - fistule biliare si pancreatice - inhibitoril anhidrazei carbonice - hipoaldosteronismul 3. Diminuarea excretiel renale de acizi: - insuficienta renala (acuta si cronica) - acidoza renala tubulara (proxi-

Biochimic - scaderea pH-ului plasmatic sub 7,35, PaC02-sub45ramHg, a bicarbonatilorplasmatici sub 24 mEq/1 si a RA sub 27 mEq/1, la care se adauga hiperkaliemie si bipocloremie. Tratament Tratamentul acidozelor metabolice este etiologic si patogenic.

Miiloacele terapeutice (dupa Popa G.): ' - tratamentul cauzei determinate (soc, diabet zaharat, insuficienta renala etc.); - tratamentul acidozei metabolice consta in: perfuzii i.v. de bicarbonat de Na sol. isotonic! 12-14%o, 250 ml sau lactat de Na sol. molar! 1/6; ultima solutie are dezavantajul de a induce acidoza lacticd (100 ml din fiecare solutie contine cate 167 mEq/1 de Na si de HC03). In acidozele severe, se administreaza i.v. Trometamol sau THAM (trmidroxiarninometan) sol. 3,6%, 250-500 ml, numai in prima zi (accentueaza hiperkahemia); - hemodializa in sitaatiile extreme. Urmarirea tratamentului cu alcalinizante: controlul RA, al diurezei, pH-uI, PaC02, ionograma si EKG. Compiicatiile tratamentului alcalini-zant: edemul pulmonar acut (hipervo-lemie), edeme periferice (supradozaj de Na ),deprimarearesphatiei(alcalinizare brusc!), crize tetanice (hipocalcemia din insuficienta renala cronica), hipokaliemie (reintrarea K in celule prin normalizarea pH-ului). Curativ si profilactic, se administreaza diuretice, gluconat de Ca, clorura de K s.a. B. Acidoza respiratorie (hipercapnicd) Definitie Sindrom clinico-biochimic deter-minat de hipoventilatia alveolar! si caracterizat prin cresterea PaC02 si RA si scaderea pH-ului si PaO,,. Etiopatogenie Acidoza respiratorie poate fi de cauza: 1. central!; 2. pulmonar! si 3. extra-pulmonara (tabelul 6.13). Hipoventilatia alveolar! este urmata de cresterea concentratiei C02 si conse50:

Tabelul 6.13. Cauzele acidozei respiratorii (modificat dupa Mincu I. si lonescu-Targoviste C, 1978) /. Boli de origins centrala (neurologice): - afectarea centrului respirator: bulbara (infectioasa, vasculara, tumorala), morfina, barbiturice, anestezice generale, encefalita, traumatisme craniene, porfiria acuta intermitenta (boala Watson) - boli neuromusculare: polinevrita, poliomielita, tetanos. miopatia, tetraplegia 2. Boli puimonare; - obstructive: obstructii acute ale cailor aeriene, bronhopneumopatia cronica obstructiva (bronsita cronica si emfizemul pulmonar obstructiv), afctmul bronsic - restrictive: pneumonia si pleurezia masive, pahipleurita, hemotoraxul si fibroto-raxul, ateiectazia, rezectia pulmonara, sindromul Pickwick 3. Boii ale peretelui toracic: cifoscoiioza, spondilita ancnilozanta, toracoplastia

cutiv, a PaCO% (hipercapnie) care, prin stimularea chemoceptorilor bulbari, deterrnina hiperventuatie compensatorie. Valorile extreme ale PaC02 au efect opus, de inhibare a centrului respirator (CR) bulbar si hipoventilatie alveolar!. Hipercapnia deterrmna scaderea pH-ului sanguin; pentru normalizarea acestuia, intra in joe sistemele tampon intra- si extracelulare, urmate de cresterea concentratiei NaHC03 plasmatic si respectiv a RA. Diagnostic Acidoza respiratorie se manifesta printre-o serie de semne clinice si biochimice. Clinic - la simptomele afectiunii cauzale se asociaza polipneea, cianoza intensa, cefaleea, ameteii, somnolenta si pierderea constientei (coma hipercap-nica). Biochimic - scaderea pH-ului plasmatic sub 7,35 si a Pa02 sub 80 mmHg si cresterea PaC02 peste 45 mmHg, a bicarbonatilor 154

plasmatici peste 24 mEq/1 si a RA peste 27 mEq/1 (caracteristic). Tratament Tratamentul acidozei respiratorii este diferit in functie tie foimaclinica a acesteia. Tratamentul acidozei respiratorii acute: - intubatie orotraheala sau traheo-tomie si respiratie asistata; - adrmnistrareadeoxigenprinsonda nazal! sau cu masca, cu debit de 1,5-21/ minut, umezit (barbotat intr-un recipient command 2/3 apa si 1/3 alcool etilic), cu prudenta. Tratamentul acidozei respiratorii cronice: - tratamentul afectiunii cauzale (antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi, fluidifiante, aspiratiebronsic! etc.); - analeptice cardiorespiratorii (Kari-on, Micorene); - oxigenoterapie intermitenta, cu maxima prudent!, pentru ca poate avea efectul opus, de agravare a acidozei respiratorii. Excitantul fiziologic al CR bulbar este excesul de CO., (hipercapnia), iar tonusul acestui centru este mentinut de catre sinusul carotidian, ai carui chemo-ceptori sunt sensibili la lipsa de 02 (hipoxia). In hipercapnia cronica, sensibihtatea CR scade. Oxigenoterapia intensa si continua amelioreaza hipoxia, dar in acelasi timp scade sensibilitatea sinusului carotidian. Ca ormare, depri-marea CR se accentueaza si se instaleaza sindromul de rripoventilatie (sindromul narcozei cu C02")- inhibitori ai anhidrazei carbonice (blocheaza reabsorbtia bicarbonatului de Na la nivelul tubului renal distal): acetazolamida (Diamox, Ederen) cp. 250mgx2-6/zi. 6.8.2. Alcaloza

A. Alcaloza metabolica

Definitie Sindrom clinico-biochimic caracte-rizatnrin scaderea concentratiei ionilor de H si cresterea pH-ului plasmatic, bicarbonatilor si RA.

Etiopatogenie Alcaloza metabolica se produce prin urmatoarele mecanisme: 1. exces de baze (exogen sau endogen) si 2. eliminare crescuta de acizi (pe cale digestiva sau renala) (tabelul 6.14.). Alcaloza metabolica se produce prin exces de bicarbonat (NaHCQ,) sau eliminare crescuta de HQ pe cale digestiva si de Na' pe cale renala. Ultima moda-litate antreneaza un hiperaldosteronism secundar, care determina reabsorbtie tubulara renala crescuta de Na si elimi-nare de H . La aceste tulburari biochimice, in functie de cauza determinants, se asociaza hypercalcemia si hipokalie-mia. Pentru scaderea pH-ului plasmatic pana la valoarea normala, intervin mecanismele tampon mentionate la inceput (vezi Generalitati). Tabelul 6.14. Cauzele alcalozei metabolice (modificat dupa Paillard si col., 1991) 1. Exces de baze: - aport exogen de baze: administrarea de alcaline in cantitati mari, i.v. sau oral; sindromul Burnett lapte-alcaline (alcaloza, hipercalcemie, azotemie) - producere endogena de baze: boli osteolitice (metastaze osoase, mielom multiplu) 2. Eliminare crescuta de acizi: - pe cale digestiva: varsaturi (stenoza pilorica, ocluzie, sarcina), aspiratie gastrica contintia s.a. - pe cale renala: abuz de diuretice (furo-semid, acid etacrinic si tiazide), sindromul Bartter (alcaloza, hipokaliemie si cresterea activitatii reninei plasmatice)

Diagnostic Alcaloza metabolica se manifesta printr-o serie de semne clinice si biochimice. Clinic - astenie, anorexie, greata, apatie, confuzie si coma. Biochimic - cresc pH-ui plasmatic peste 7,40, bicarbonatii plasmatici peste 24 mEq/i, PaCO, peste 45 mmHg si RA peste 27 mEq/1, hipokaliemie.

Tratament In alcaloza metabolica se utilizeaza urmatoarele mijloace terapeutice: - combaterea factorului etiologie (de exemplu, pierderile gastrice de HC1 se vor limita prin adrninistrarea unui blocant al receptorilor H2 histaminici de tipul cimetidinei s.a.); - combaterea tulburarilor hidro-electrolitice (hipovolemia, pierderile de K , Na, CI etc.), prin adrninistrarea de sol. de NaCl, KC1; in hipercalcemie, se adrninistreaza EDTA (Edetamin), iar in hiperaldosteronism Aldoctona (Spiro-nolactona); - in alcalozele metabolice severe (pH-ul

Clinic - tulburari respiratorii (hiper-pnee), cardiovasculare (bradicardie, apoi tahicardie, modificari EKG induse de hipokaliemie si hipocalcemie), neuro-musculare (crampe, convulsii, spasm carpopedal) si neuro-psihice (cefalee, iritabilitate, obnubilare si coma). Biochimic - cresterea pH-ului plasmatic peste 7,40, scaderea PaC02 sub 45 mmHg, a bicarbonatilor plasmatici sub 24 mEq/1 si a RA sub 27 mEq/1, hipokaliemie si hipocalcemie.

Tratament In alcaloza respiratorie se utilizeaza urmatoarele mijloace: - tratamentul cauzal al hiperventilatiei (de 50: exemplu: antitoxic, antiinfectios, corectarea respiratiei asistate s.a.);

plasmatic peste 7,60) se adrninistreaza i.v. sol. isotonica de clorura de amoniu — NH4C1 10%0 (100 ml contin cate ISO mEq/1 de NH4+ si de CI), asociata cu KC1 in functie de ionograma; adrninistrarea acidifiantelor se face cu prudenta, pentru ca poate produce o intoxicatie amoniacala prin suprasohcitareafunctiei ureogenetice a ficatului („Corectarea alcalozei metabolice nu necesita acizi, ci numai sare si apa", Dodd); ^ - hemodializa, in alcalozele extreme, fara raspuns la tratamentul medical.

- psihogena (nevroza respiratorie) 2. Hiperventilatia de origine pulmonara: ~ tulburari de difuziune: scleroze pulmonare primare (sindrom HamanrjRich) si secundare (tuberculoza, silicoz2, sarcoidoza, colagenozg etc.) - tulburari prin scurt-circuit: cardiopatii congenitale cianogene, anevrisme arterio-venoase pulmonare s.a. 3. Hiperventilatia terapeutica (iatrogend): — respiratie asistata excesiva - hiperventilatia din acidozele metabolice (alcaloza gazoasa de sopracompensare)

B. Alcaloza respiratorie (hipocapnicd)

Definitie Sindrom clinico-biochimic determinat de hiperventilatia alveolara si caracterizat prin cresterea pH-ului san-guin si scaderea PaCO,, a bicarbonatilor plasmatici si a RA.

Etiopatogenie Hiperventilatia alveolara poate fi de cauza: 1. centrala; 2. pulmonara si 3. terapeutica (iatrogena) (tabelul 6.15.). Hiperventilatia, indiferent de cauza, determinS eliminarea excesiva de CO,, urmata de scaderea cantitatii de C03H^, iesirea H si Na' din celule si retentie renala de CI. Pentru normalizarea pH-ului san-guin, sunt antrenate sistemele tampon (vezi Insuficienta pulmonara cronica).

Diagnostic Alcaloza respiratorie se manifesta printr-o serie de semne clinice si biochimice. Tabelul 6.15. Cauzele acidozei respiratorii (modificat dupa Popa Ge., 1981) 1. Hiperventilatia

de origine centrala (neurologicd): - intoxicatii acute (morfina, barbiturice, alcool, anestezice generale etc.) - leziuni bulbare (infectioase, vasculare, tumorale) 155

50:

adult de 70 kg, apa totala reprezinta 60% din greutatea corporala .repartizata In doua sectoare: intracelular (40%) si extraceiular (20%), ultimul cuprinzand spatiul interstitial (15%) si intravascular sau. plasmatic (5%) (tabelul 6.16.). La copii, cantitatea apei din organism este mai mare, fapt care explica frecventa tulburarilor balantei hidrice la aceasta varsta. Determinarea H20 totale din organism se efectueaza cu ajutorm substan-telor care difuzeaza rapid in spatiile intra- si extracelulare: apa grea sau oxidul de deuteriu (D20), apa supragrea sau oxidul de tritiu (T20), sodiul radio-activ(Na") s.a. Reglarea echilibrului hidric si electrolitic-majoritatea electrolitilor si apei sunt absorbiti la nivelul intestinului subtire si eliminati pe cale renala, procese care se desfasoara activ, cu consum de energie, sau pasiv, fara consum de energie, in directia concentratiei electrolitice mai mari. Regiarea echilibrului hidro-mineral se face pe cale nervoasa si endocrina, prin intermediul baroreceptorilor si osmoreceptorilor. Cand cantitatea de apa din organism scade (se reduce volumul circulant si creste osmolaritatea plasmei), pentru restabilirea homeostaziei hidroelectrolitice intervin

- corectarea lulburafilor electrolitice (hipokaliemia, mpocalcemia); - se scade pH-ului plasmatic cu ajutorul solutiei de clorura de amoniu i.v.; acidifiantele se administreaza cu pru-denta, deoarece - spre deosebire de alcaloza metabolica - in alcaloza respi-ratorie, concentratia plasmatica a bicar-bonatilor este scazuta (caracteristic). Notd: In acidoza si alcaloza metabolice, pH-ul plasmatic, bicarbonani (NaHC03) si RA scad si respectiv cresc in mod concordant; in mod discordant-in acidoza respiratorie bicarbonatii si RA cresc, iar in alcaloza respiratorie, bicarbonatii si rczerva alcalina scad. In practica medicala, se intalnesc frecvent tulburari acido-bazice mixte, in care diagnosticul biochirnic este dificil, iar tratamentul - complex.

6.9. Tulburarile echilibrului

hidro-electrolitic 6.9.1. Generalitdti Apa este mediul biologic general in care se desfasoara reactiile chimice din organism; nu exista stare patologica care sa nu antreneze tulburari hidrice si electrolitice. Repartizarea apei in organism - la un

Tabelul 6.16. Repartizarea apei la adultul de 70 kg (dupa Goetze Eb., 1962) Sectorul | Lichide totale ! Lichidui intercelular j Lichidui extracelufar Lichidui interstitial ' Lichidui intravascular ;

(plasmatic)

% din greutatea corporala 60 40 20 15

A. din greutatea corporala 42 28 14 10.5

5

3.5

urmatoarele mecanisme: depinde de gradientul intre spatiul intracelular - stimularea centrului reflexului de sete (i ,c.) si eel extraceiular (e.c). din hipotalamus, care mareste aportul Benga si colab., in 1986, au desco-perit in exogen de Kfi; membrana celulara prezenta - cresterea reabsorbtiei tubulare renale de B^O, Na si a celorlalti elec-troliti, 80% la nivelul tubului proximal si ansei lui Henle sub influenta acidului adenozin-trifosforic (ATP), si 20% la nivelul tubului distal, sub influentahor-monului antidiuretic (HAD) secretat de hipofrza posterioara, care creste reabsorb-tia de fLO si Aldosteron (ALD), secretat de corticosuprarenala, care, creste reab-sorbtiaNa (fig. 6.3.)Hiperhidratarea (creste volumul circulant si scade osmolaritatea plasmei) are efecte opuse. Difuzarea iichidelor si electrolitilor prin membrana capilara si celulara

Hipertonie

Fig. 6.3. Schimburile hidroelectrolitice la nivelul tubului renal. GL - glomerul; TP - tub proximal; TD - tub distal; AH - ansa lui Herile (dupa Dimitriu C.C., Beroniade V.) Tabelul 6.17. Concentratia electrolitilor din organism, in mEqfl (dupa Manta I., 1965; Cucuianu M., 1977) Electrolitui CATIONI

Plasm5

Lichid interstitial

Lichid intracelular

Na* K+ Ca++ Mg^ ANIONI

135 - 145 3,5-5 4,5 - 5,5 1,5-2,5

145,5 4,5 3,5 1,5-2,5

10-30 100 - 150 0-4 6 - 34

cr C03H-

95 - 105 27 1 - 1,5 0,5 - 1,5

112-137 29 2,3 1

0 - 170 10-15 4 - 150 4 - 30

PO^H" SO4H"

„canalelor pentru apa", de natura pro-teica, numita aquaporina. Metabolismul apei si al electrolitilor, din punct de vedere fiziologic, se con-ditioneaza reciproc dar, din motive di-dactice, suntprezentate separat Concentratia normala a electrolitilor in diferite sectoare ale organismului este prezentafain tabelul 6.17. In spatiul intracelular predomina K , in eel extracelular Na , iar intravascular proteinele. Clasificare Principalele tulburari ale echilibrului hidric constau in deshidratarea sau hi-perbidratarea intracelulara, extracelula-ra sau globala. Dupa raportui dintre fLp si Na, pierderea sau retentia acestora, se realizeaza diferitele tipuri de deshidratare sau hiperhidratare: isotona (pierdere sau retentie egala de IL,0 si Na), hipotona (pierdere predominant de Na sau retentie de H p ) si hipertona (pierdere predominant de H f ) sau retentie de Na) (tabelul 6.22.). Ecbilibrul electrohtic poate fi pozitiv sau negativ; dintre rninerale, cele mai importante pentru procesele biochimice din organism sunt: Na, K, Ca, P si Mg si oligoelementele (Fe, I, F, Zn si Li). In paginile urmatoare, vor fi pre-zentate cele mai frecvente tulburari ale echilibrului apei si electrolitilor.

0.9.2. Tulburarile echilibrului hidric 6.9.2.1. Deshidratarea ceiulara Sinonime: deshidratarea hipematremica. 157

hipertona,

Definitie Pierdere predominant JL^O din spatiul extracelular, cu deshidratare ceiulara consecutiva.

Etiopatogenie Depletia de apa din organism este pro-dusa din urmatoarele cauze (tabelul 6.18.)Tabelul 6.18. Cmmzele deshidratmrii celulmre

(modrficat dupa Ionesca-Targoviste C, 1986) 1. Pierderi endogene de H?0: - Renale: diabet insipid (deficienta de HAD), diabet renal (rezistenta la HAD), pielonefrita cronica cu „pier-dere ds apa", insuficienta renala acuta in stadiul poliurie, diureza osmotica (diabet zaharat, perfuzii cu manitol) - Extrarenale: digestive (varsaturi, diaree, peritonita, fistule, aspiratie gastro-intestinala, paracenteza); pulmonare (polipnee), cutanate (transpirarij, arsuri mtinse) 2. Apart exogen scdzut de H20: - lipsa sursei de apa - incapacitatea ingestiei (coma, psihopatie) 3. Apart crescut de Na: - perfuzii i.v. cu solutii hipertone - accidentele dializei - inec in apa de mare Pierderile mai importante de H.,0 decat cele deNa determina hipertonie extracelulara (cresc Na si osmolaritatea) si hemoconcentratie (cresc hematocritul si proteinele plasmatice) si, in mod secundar, deshidratare ceiulara prin „fuga" apei si K din celule.

Diagnostic Clinic ~ se constata urmatoarele simptome: - sete (semn dominant si caracteristic pentru deshidratarea ceiulara); - tegumente si mucoase uscate, enofialmie, astenie, scadere ponderala, febra inexplicabila; - aparat cardiovascular: tahicardie, hipotensiune arteriala moderata; ^ - aparat respirator: polipnee, care accentueaza pierderile hidrice extrarenale; —tulburari neuropsihice: iritabilitate, somnolen^a, convulsii si coma (cand pierderea de H^O este de peste 5-101, iar Na plasmatic creste peste 160 mEq/1). Biochimic-in deshidratarea ceiulara, din cauza hipertoniei si hemoconcen-tratiei, se constata urmatoarele perturbari: -in sange: cresc Na (normal: 135-145 mEq/1), Cl" (normal: 95-105 mEq/1), K (normal: 4,5-5,5 mEq/1), osmolaritatea plasmei (normal: 285-295 mOsm/1), hematocritul (normal: 42-45%) si proteinele (normal: 6-8 g/100 ml), azotemie (I.R. functionala), alcaloza prin cresterea bicarbonatilor (normal, RA: 27 mEq/1); —in urina: creste densitatea (normal: 1020) si scad Na+ (normal: 120-200 mEq/1) si Cl" (normal: 120-200 mEq/1).

osmolaritatea plasmei, la care se adauga insulina lu./5-10 g glucoza; - corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice asociate (vezi Tulburarile echilibrului 6.9.2.2. Deshidratarea extracekdera Sinonime: hiponatremica.

deshidratarea

rnpotona,

Definitie Pierdere predominant de din spatiul extracelular, cu hiperhicrmare ceiulara consecutiva.

Etiopatogenie Depletia deNa se produce jn urmatoarele situatii, prezentate in tabelul 6.19.). Tabelul 6.19. Cauzeh extracetulare (dupa Popa Ge.

deshidr^idru v7

1. Pierderi renale: -pielonefrita cronica ci: de sare" ~ insuficienta renala acuta si ^ . n i c j - in stadiul poliurie - adrninistrarea de diuretics cone--,- 1 mitent cu dieta fara NaCi - insuficienta corticosupnu'enuil acuta si cronica (boala Addi^nr j 2. Pierderi extrarenals: ! - digestive: varsaturi, diaree. i.^Liie j s.a. Tratament ; In deshidratarea hipertona (Na plasmatic - cutanate: transpiratii orofLip^i. ! i peste 145 mEq/1) tratamentul consta in: - toracenteze si paracenrez.? r-ji.-^Ju. j - adrninistrarea de solutii isotone de glucoza 5%, perfuzie i.v., 4-8 1/24 ore, in Pierderi mai importante de 1\ &: ii: functie de pierderile hidrice si de cele de HjO determina hipoton; . . 11 ceiulara (

(scad Na' si osmolarita^jv dar hemoconcentratie si, secuntiai'. n^er.-n-dratare ceiulara prin „fuga'; H j v~, in celule. Diagnostic Clinic - se constata urmatoarele simptome: - absenta setei (din cauza hiper-bidratarii celulare); - semne cutanate si mucoase mai reduse ca in deshidratarea hipertona; - aparat cardiovascular: tahicardie, hipotensiune arteriala importanta, pana la colaps (semn dominant si caracteristic pentru deshidratarea extracelulara); - tulburari neuropsihice: crampe musculareI delir, convulsii si coma. Biochimic - in deshidratarea extracelulara. din cauza hipotoniei si hemoconcentratiei, se constata urmatoarele perturbari: -in sange: scadNa , CI , K si osmo-laritatea plasmei si cresc hematocritul si proteinele; azotemie si acidoza. prin scaderea bicarbonatiior; - in urina: scad densitatea Na si Ci . Tratament In deshidratarea hipotona (Na plasmatic sub 135 mEq/1) tratamentul consta m: - adrninistrarea de NaCI, sol. isotona 7-9% cand Na^ plasmatic este peste 125 mEq/1 sau sol. hipertona 5% cand Na plasmatic este sub 125 mEq/1; solutiile glucozaie sunt contraindicate deoarece, prin aport hidric fara electroliti, accentueaza hiponatremia; - corectarea tulburariior electrolitice si acido-bazice asociate (vezi Tulburarile echilibrului acido-bazic); - tratarea socului hipovolemie cu solutii coloidale (Dextran, Macrodex), plasma sau 158

sange isogrup in functie de valoarea hematoeritului (vezi Socul). 6.9.2.3. Hiperhidratarea celulara Sinonime: hiperhidratarea intoxicatia cu apa.

hipotona,

Definitie Aport crescut de H^O farii NaCI care depaseste eliminarea renala. Etiopatogenie Hiperhidratarea celulara apare urmatoarele situatii (tabelul 6.20):

in

Tabelul 6.20. Cauzele hiperhidratdrii celulare - Aport excesiv de solutii hipotone sau izotone in: insuficienta cardiaca si ciroza hepatica - Regim desodat excesiv - Adrninistrarea de hormon antidiuretic (HAD) - Reechilibrarea incorecta postopera-torie Aportui crescut de FLO fara NaCI determina hipotonie extracelulara si hemodilutie si, secundar, hirjerhidratare celulara prin fuga FLO si K in celule. Diagnostic Clinic - in intoxicatia cu apa, predomina simptomatologia data de edemul cerebral: - absenta setei (din cauza hiperhidra-tarii celulare); - tulburari neuropsihice: sindrom de hipertensiune intracraniana (cefalee intensa, varsaturi in jet bradicardie, edem papilar bilateral, crampe musculare, convulsii si coma); - aparatul cardiovascular: vene tur-gescente, edem pulmonar acut; - tegumente lucioase si umede si crestere ponderala.

- Cardiace (insuficienta cardiaca con-gestiva) - Renale (sindromul nefrotic, insuficienta renala acuta si cronica in stadiul oligo-anuric) - Hepatice (ciroza hepatica decompensat! vascular) Carentiale (hipoproteinemia de cauze diverse) Tratament - Diverse (infiamator, alergic, endo-crin, In hiperhidratarea celulara tratamentul mecanic etc.) consta in: - reducerea aportului de tichide; - adrninistrarea de solutii hipertone: NaCI Diagnostic 5%, cu prudenta (pericol de edem pulmonar Clinic - edemele pot fi: periferice acut - EPA), in prezenta sin-dromului de (sub-cutanate) sau viscerale (edemul cerebral hipertensiune intracraniana si in absenta si edemul pulmonar acut); localizate insuficientei renale; sau glucozata 30-50%, 50 (hi-drotoraxui si ascita) si generalizate (anaml, fara restrictie si in mod repetat sarca), fiecare avand simptomatologie proprie Biochimic -in hiperhidratarea hipotona se constata urmatoarele perturbari: - in sange: scad Na , CI, osmolari-tatea plasmei, hematocritul si proteinele; - in urina: scade densitatea si cresc Na"" si CI".

(pentru detalii, vezi capitolele respective de patologie). Sinonime: hiperhidratarea isotona, Biochimic- majoritatea edemeior sunt sindromul edematos. isotone(Na si osmolaritatea plasmei normale), darcu scaderea hematoeritului si proteinelor, Definitie Retentie egala de ILp si Na in spatial din cauza hemodilutie:. Exista si edeme hipotone, hiponatremia fiind decalajul dintre interstitial. Na plasmatic (scazut) si Na dm spatiul Etiopatogenie interstitial (crescut). Cauzele edemeior cronice sunt redate in Tratament tabelul 6.21. Consta in urmatoarele masuri: Retentia egala de H20 si Na" determina - restrictie salina (in medie, 2 g NaCI/ zi) isotonie extracelulara (natremia si si adrninistrarea de diuretice (vezi osmolaritatea plasmatica normale) si Tratamentul insuficientei. cardiace conhemodilutie. „Fuga" H20 si Na in spatiul gestive); . interstitial este consecinta dezechilibrului - fiind refractare la tratamentul diuretic, dintre: presiunea hidro-statica (volumul edemele hiponatremice, pe langa restrictia de circulant), presiunea coloidoncorica Na necesita o restrictie rela-tiva de H20. (proteinele plasmatice) si permeabilitatea vasculara (alterarea endoteliului capilar). Tabelul 6.21. Cauzele hiperhidratarii extracelulare (a edemeior) 6.9.2.4. Hiperhidratarea extracelulara

In tabelul 6.22. sunt redate sintetic 6.9.3. Tulburarile echilibrului electrolitic diagnosticul si tratamentul principalelor 6.93.1. Sodiul tulburari ale echilibrului hidric. Valori normale: Natriul (Na) este Tulburarile echilibrului hidric se electrolit extracelular. intrica frecvent, devenind mixte sau principalul glo-bale, fapt ce ridica probleme de Con-centratia serica normala a Na variaza diagnostic si tratament. Tabelul 632. Tulburarile echilibrului hidric (schema proprie) Mecanism Tipul de dezechilibru Sinonime 1. Deshidratarea Pierderi: celulara (hipertonS, H 0 > Na+ hipematremica) Hipertonie extracelulara. Hemoconcentratie 2. Deshidratarea Na+ > H20 extracelulara Hipotonie (hipotona, extracelulara. hiponatremica) Hemoconcentratie 2

3. Hiperhidratarea celulara (hipotona, intoxicapla cu apa)

Retentie: H20 > Na+ Hipotonie extracelulara. Hemodilutie

4. Hiperhidratarea extracelulara (izotona, sindromul edematos)

H20 = Na+ Isotonie exttacelulara. Hemodiiutie

Tolburari biochimice

Simptome

Tratament

Cresc: Na+, osmolaritatea plasmei. Hematocrit Proteinele AlcaiozS Scad: Na+, osmolaritatea plasmei Cresc: Hematocrit. Proteinele, Acidoza Scad: Na+, osmolaritatea plasmei. Hematocrit. Proteinele

Sete, Tulburari neuropsihice

Sol. isotona glucozata 5%

Hipotensiune arteriala (colaps)

Sol. de NaCl, isotona l - 9 % o sau hipertona 5% in functie de concentratia plasmatics a Na+

Normal: Na-}-, osmolaritatea plasmei Scad: Hematocritul, Proteinele

Edemele: subcutanate (periferice) si viscerale (cerebral, HPA); localizate (hidrotorax, ascita) si generalizate (anasarca)

Absenta setei, Tulburari neuropsihice (edemul cerebral)

Sol. hipertona NaCl 5% (cu prudentS: peri col de EPA); Sol. hipertona de glucoza 30-50% (fara restrictie). Restrictie de NaCl Diuretice

intre 310 si 330 mg/100 ml sau intre 135 si 145 mEq/1; cea mai mare cantitate se aflain spatiul extracelular, concentratia intracelulara fiind de 10 ori mai mica (vezi tabelul 6.17.). Rolul sodiului in organism: datorita gradienatlui de concentratie intre spatiul i.c. sie.c.,Na intervinein echihbrul hidric, iar prin incorporarea in sistemele tampon participa la echihbrul acido-bazic (vezi capitolele respective). Reglarea metabolismului sodiului: necesarul fiziologic de Na este de 5 g NaCl/zi; aportul mediu zilnic in tara noastra este de 12 g NaCl. Absorbtia Na alimentar se face la nivelul intestinului subtire, prin transport enterocitar activ inprezenta ATP-azei. Eliminarea Na se face la nivelul glomerulilor renali, cu o cantitate corespunzatoare de H20, filtrat din care 80% este reabsorbit la nivelul tubului proximal si ansei lui Henle si 20% la eel al tubului distal, printr-un proces activ, sub influenta sistemelor simpatic (catecolamine) si renina-angiotensina-aldosteron (RAA) prin urmatoarele mecanisme: - vasoconstrictia arteriolelor glomerulare aferente, ce regleaza volumul sanguin arterial eficace (VSAE); - stimularea directa a reabsorbtiei Na la nivelul tubului renal proximal de catre catecolamine si angiotensina II; - reabsorbtia la nivelul tubului renal distal prin actiunea aldosteronului, care retine Na si elimina K . Eliminarile pe caile digestiva si cuta-nata sunt secundare.

Hipernatremia DEFINITIE Cresterea Na seric peste 145 mEq/1. Cauze: hipernatremia poate fi deter-rninata de retentia de Na in organism -hipematremie absoluta (tabelul 6.23.) si prin pierdere sau aport scazut de H^O -hipematremie relativa (tabelul 6.18.). Diagnostic Hiperaatreroia, datorita hipertoniei extraceluiare, se manifesta prin semne de deshidratare celulara (vezi Deshidratarea celulara). Tabloul clinic este dominat de sete si tulburari neuropsihice (iritabilitate, somnolenta, convulsii si coma). Biochimic - semne de hemoconcen-tratie (hipematremie, hipercloremie, cresterea osmolaritatii plasmatice, hemaTabelul 6.23. Clasificarea etiopato-genicd a hipernatremiei absolute (modificat dupa

Pochet M.J. si col., 1991) 1. Nefropatii acute si cronice (glomerulonefrite, sindrom nefrotic, tubulopatii, insuficienta renaia), prin diminuarea filtratiei glomerulare sau cresterea reabsorbtiei tubulare. 2. Hiperdoloseronism primar (sindrom Conn), prin reabsorbtie tubulara distala crescuta deNa+. 3. Insuficienta cardiaca si ciroza hepatica, prin diminuarea VSAE. 4. Sarcina, prin diminuarea VSAE din cauza sunturilor a-v placentare. 5. Iatrogene (intoxicatia cu sare, perfuzie cu solufis de NaCl hipertona, dializa etc.).

Tulburarile metabolismului sodiului: constau in hipemattemie si hiponatremie. 522

159

tocritului, hemoglobinei si proteinelor) si alcaloza (cand predomina pierderile de Bfi). Tratament Tratamentul hipernatremiei consta in: - administrarea de sol. isotona de glucoza 5%, i.v. lent, 2.000 ml in primele 24 de ore (pentru evitarea scaderii ra-pide a Na si osmolaritatn plasmatice); - corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice. Hiponatremia Definitie Scaderea Na+ seric sub 135 mEq/1. Hiponatremia se intalneste mai frecvent decat hipernatremia. Cauze: hiponatremia poate fi renala si extrarenal! (tabelul 6.24.) Tabelul 6.24. Clasificarea etiopatogenica a hiponairemiei (modificat dupa Goldberg M., 1981) i 1. Pierderi renale de sodiu: - nefropatii cu pierdere de NaCl (pielonefrita cronica. acidoza tubulara proximala, rinichiul polichistic, insuficienta renala acuta si cronica in stadiul poliurie) - tratamentul diuretic excesiv - insuficienta corticosuprarenala cronica (boala Addison) 2. Pierderi extrarenal de sodiu: - digestive (varsaturi, aspiratie gastrica, diaree, abuz de laxative) - cutanate (transpiratii profuze, arsuri intinse) - aport scazut de Na (exceptional produce hiponarremie datorita com-pensarii prin diminuarea elimmarii renale)

160

Diagnostic Hiponatremia, din cauza hipotoniei extraccelulare, se manifesta prin semne de deshidratare extracelulara (vezi Deshidratarea extracelulara). Clinic - setea este absenta si sirnp-tomatologia este dominata de hipo-tensiune arteriala (colapsj). Biochimic - scad Na , CI si osmolaritatea plasmei si cresc hematocritul, hemoglobina si proteinele. In pierderile renale (NaCl), se produce acidoza hipo-natremica cu CI urinar crescut; in pierderile digestive (HC1), se produce alcaloza hipocloremicacu CI urinar normal. Tratament Tratamentul hiponatremiei consta in: - administrarea de NaCl, sol. isotona 7-9%c atunci cand Na plasmatic este peste 125 mEq/1 sau sol. hipertona 5% cand Na plasmatic este sub 125 mEq/1; soiutiile glucozate sunt contraindicate, deoarece aportul hidric fara electroliti accentueaza hiponatremia; - corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice asociate; - tratarea colapsului (perfuzii i.v. cu solutii coloidale, plasma sau sange iso-grup). 6.9.3.2. Potasiul

Valori normale: Kabul (K) este prin-cipalul electrolit intracelular. Concentratia normalaaK seric variaza intre 14 si 20 mg/100 ml sau intre 3,5 si 5 mEq/1,98% gasindu-se intracelular si doar 2% extracelular (vezi tabelul 6.17.). Rolul potasiului in organism: K par-ticipa la urmatoarele procese fiziologice:

- excitabilitatea neuromuscular! (vezi formula lui Szent-Gyorgy); - multiplicarea celulara, care este insotita de retentie de K ; - sinteza de hormoni: glucagon, irtsulina, catecolanrine, aldosteron s.a. Reglarea metabolismului potasiului: aportul zilnic de potasiu este de 75-100 mEq/1, sub forma de KC1. Atat absorbtia, cat si eliminarea K din organism sunt procese active in care intervine sistemul Na /K -ATP-aza. Acest transportor asigura absorbtia a 2 ioni de K pentru excretia a 3 ioni de Na (pompa ionicaNa <-» K ). Absorbtia K se produce la nivelul intestinului subtire. Beta-2-adrensrgicele st insulina stimuleaza absorbtia K prin activarea Na /K -ATP-azei, iar alfa-adrenergicele si glucagonul dirrunueaza acest transport Eliminarea K se face pe caile renala (80-90%) si extrarenala (digestiva si cutanata; 10-20%). La nivelul tubului distal are loc secretia de K , iar la nivelul tubului proximal este reabsorbita aproape intreaga cantitate de K , in prezenta Na / K"-ATP-azei. Tulburarile metabolismului potasiului constau in riiperpotasernie si hipo-potasemie. Acestea se produc in urmatoarele situatii: 1. aportul de potasiu; 2. distributia ioniior tie K' intre lichidul intra- si eel extracelular si 3. eliminarea renala si extrarenala de potasiu. Hiperpotasemia Definitie

Cresterea K seric peste 5 rriEq/I. Cauze: sunt multiple (tabelul 6.25.). Tabelul 6.25. Clasificarea etiopatogenica a hiperpotasemiei (modificat! dupa lonescu-Targoviste C, 1986) Aport crescut de potasiu: - administrarea orala sau i.v. de KC1 - administrarea de sange conservat - administrarea de preparate continAnd K 2. Eliminarea potasiului din celule: - travaliu muscular excesiv - distructii tisulare (posttraumatice, postoperator) - acidoza metabolica (transmineralizare) - hemolize intense (toxice, imune, chimioterapia hemopatuior mahgne) - administrarea de medicamente (digitala, alfa-adrenergice s.a.) - hipoxie severa - paralizia hiperkaliemica intermitenta 3. Eliminare renala scazuta de potasiu: - insuficienta renala acuta in stadiul oligo-anuric - insuficienta renala cronica in stadiul terminal - insuficienia corticosuprarenala cronica (boala Addison), hipoaldosteronismul - ad^ninistrarea de diuretice (spironolactone)

Diagnostic Hiperkahemia se traduce prin semne clinice, electroc^diografice si biochirnice. Clinic - simptomele se datoreaza cresterii excitabilitatii neuromusculare si constau in: parestezii, fibrilatii muscu-lare, bradicardie, hipotensiune arteriala, astenie, obnubilare si coma. EKG - scurtarea intervalului Q-T (sistola electric!) si aparitia undei T inalte si ascu?ite „in cort", tulburari de ritm (FV) si de conducere (blocuri A-V), pan! la stop cardiac (fig. 6.4.A.). 525

Biochimic - K seric peste 5 mEq/1 (tulburarile clmico-electrice devrn mani

161

525

feste la valori peste 7 mEq/1); acidoza (iesirea K din celule este urmata de intrareaH ). Tratament Tratamentul mperkaliemiei consta in administrarea de pireparate care favorizeaza intrarea K in celule si scaderea concentratiei sale extracelulare: - calciu gluconic 10% sau clorat 10-20% cu efect de scurta durata (1-2 ore): Ca este contraindicat in intoxicatia digi-talica (creste excitabilitatea miocardica); - solutie glucozata hipertona 10-20% cu 1 u. insulina pentru 2 g de glucoza; - bicarbonat de Na solutie isotona 12-14%, in acidoza; - hemodializa in insuficienta renala acuta. Hipopotasemia Definitie Scaderea K' seric sub 3,5 mEq/1. Cauze: sunt multiple (tabelul 6.26.). Diagnostic Hipokaliemia se traduce prin semne clinice, electrocardiografice si biochirnice. Clinic. Simptomele se datoreaza sca-derii excitab ilitatii neuromusculare si constau in: hipotonie musculara, para-Iizii

flasce, areflexie, ileus dmarnic, tahi-cardie, hipotensiune arteriala, astenie, obnubilare si coma. EKG - alungirea intervalului Q-T (sistola electrica), subdenivelarea segmentuiui ST, aplatizarea sau negativarea undei T si aparitia undei U (caracteristic) (fig.6.4.B.). + Biochirnic: K seric scade sub 3,5 mEq/1 (mlburafile clinice si electrice de-vin manifeste la valori mai mici de 3 rrfEq/1). Tratament Tratamentul hipokaiiemiei consta in: - dieta bogata in K: sue de fructe (por-tocale, pere, mere) sau legume (rosii); - administrarea de KC1, lactat sau citrat de K, 3-4 g/24 ore, de preferat pe cale orala, pentru ca nu expune la acci-dente de supradozaj (oprirea cordului) sau i.v. solutie de KCI diluafain solutie fiziologica sau glucozata isotona 5%, 5-7 zile, deoarece K patrunde intracelular in mod treptat. Administrarea prepara-telor de K este contraindicata la pacientii anurici. Tabelul 6.26. Clasificarea etiopatogenica a hipopotasemiei (dupa Krapf R., 1991)

- dieta saraca in K (rar) - perfuzie i.v. cu solutie glucozata 2. Trecera potasiului in celule: - alcaloza metabolica (transmineralizare) - cresterea activitatii beta-2-adrenergice (stres, ischemie coronariana acuta, delirium tremens) - insulinomul, insulina + glucoza i.v. - tratamentul anemiei megaloblastice si leucemiilor - hipotermia - paralizie hipokaliemica intermitenta 3. Eliminare renala crescuta de potasiu: - pielonefrita cronica cu „pierdere de K" - nefropatii tubulare cronice: aminoaciduria (sindrom Fanconi), biperkaliuria idiopatica (sindrom Bartter), acidoza tubulara distala (sindrom Butler-Albright) - insuficienta renala cronica in stadiul poliurie - hiperaldosteronismul primar (siodrom Conn) si secundar - hipercorticism (boala Cushing, tratamentul cu ACTH si corticosteroizi, prelungit) - tratamentul cu diuretice prelungit (tiazide, furosemid, acid etacrinic) - hipermagnezemia - antibiotice (amfotericina B s.a.) 4. Eliminare extrarenals crescuta de potasiu: - varsaturi, aspiratie gastrica, diaree, sindrom Zollinger-EIlison s.a. - fistule biliare sau intestinale - exces de laxative - arsuri intinse

1. Aport scazut de potasiu:

6.9.33. Calciul

Fig. 6.4. Modificarile sistolei electrice si mecanice in: A) hiperkaliemie, B) hipokaliemie (dupa Petre D.) 526

Valori normale - Calciul (Ca) reprezinta cea mai mare cantitate de electrolit din organism (in medie, 1.000 g la un adult de 70 kg). 99% din acesta se afla in tesutul osos si 1 % este circulant; 60% din ultima fractiune este ionizat (Ca ), singurul cu rol biologic, iar 40% este legat de proteine. Concentratia serica normala a Ca total este de 9-11 mg/100 ml sau 4,5-5,5 mEq/1. Nivelul Ca creste in acidoza si scade in alcaloza.

Rolul calciului in organism - calciul intervinein urmatoarele procese fiziolo-gice: - excitabilitatea neuro-musculara, dupa formula lui SzemvGyorgy: K*CG3PO^~ _ cresc excitab .n.muse. H+Ca^Mg^ scad excitab .n.muse.

- coagularea sangelui (vezi Hemo-staza normala); - permeabilitatea membranei celulare (Ca intra in compozitia „cementului"' intercelular); - acti varea unor enzime (calcitonina, adenozintrifosfataza, succindehidro-genazas.a.).' Reglarea metabolismului calciului -aportul zilnic de Ca la adult este in medie de 800 mg; in sarcina necesarul de Ca creste la 1.200-1.400 mg/zi. Alimentele cu eel mai bogat continut de Ca sunt laptele si produsele lactate. Metabolismul Ca se desfasoara in paralei cu eel al fosforului (P), sub influenta parathormonului (PTH), calcitoninei (CT) si vitarninei D2(calciferonuIui). Absorbtia Ca are loc la nivelul intestinului subtire, datorita gradientului de concentratie, printr-un proces activ, sub influenta parathormonului si vitarninei D2 care cresc absorbtia (hipercalcemie) si calcitoninei care scade absorbtia (mpocalcemie). Asupra P, efectele sunt opuse. Eliminarea Ca se face pe caile renala (principals) si intestinala (secundara). La nivelul glomeruliior are loc mtratia Ca , care este reabsorbit aproape in totahtate, la nivelul tubilor renali proximal! (60-70%) si ansei lui Henle (20-30%) prin proces activ, iar la nivelul tubilor distali (10%) sub influenta PTH, care creste reabsorbtia Ca si o scade pe 162

cea de P, si calcitoninei, care are efect opus -scade reabsorbtia tubulara de Ca si o creste pe cea a P. Intre tesutul osos si spatiul extraceiular se produce un transport bidirectional permanent de Ca : depunere (osteosin-teza) sub influenta calcitoninei si mobili-zare de Ca (resorbtie csoasa) sub Influenta paratbormonului. Tulburarile metabolismului calciului constau din hipercalcemie si hipo-calcemie. Hipercalcemia Definitie Reprezinta cresterea calciului seric peste 5,5 mEq/1. Cauze: hipercalcemia se datoreaza cresterii resorbtiei osoase si/sau absorbtiei intestinale a Ca (tabelul 6.27.). Diagnostic Hypercalcemia se traduce prin semne clinice, electrocardiografice si biochirnice. Clinic: simptomatologia se datoreaza scaderii excitabilitatii neuro-musculare si consta in: astenie, greata, Varsaturi, dureri abdominale, constipatie, bradicardie, obnubilare, coma, nefrocalcinoza. Tabelul 6.27. Clasificarea etiopatoge-nicd a hipercalcemiei (mo3fficat dupa Rizzoli R., Bonjour P., 1991) 1. Cresterea resorbplei osoase: - hipeiparariroidismul primar (adenom, 80%) si secundar 0nperplazie difuza, 20%) - lumori secretante de substance PTH-Iike (viscerale, limfoame maligne) - boh osoase (b- Paget, rnielom multiplu, metastaze osoase) - imobilizare preiungita 2. Cresterea absorbed intestinale de calciu: - supradozaj de vitamina D2 - sindromul lapte-alcaline (Burnett) - granulomatoze (sarcoidoza, histoplas-mozaetc.) 526

3. Cresterea reabsorbtiei renale de calciu: - nefropatii tubulare (hipercalcemia idiopatica) - alcaloza - administrarea de riazide prelungit, litiu - transplants renal

EKG: scurtarea intervalului Q-T (sis-tola electrica), modificari nespecifice ale segmentuiui ST si undei T, bloc A-V, fibrilatie ventriculara si oprirea mimii in sistola. Biochirnic — hipercalcemie cu hipo-fosfatemie, hipocalciurie (normal: 150-200 mg/24 ore sau 7,5-12,5 mEq/1) cu hiperfosfaturie. Tratament Consta in: -perfuzie i.v. de solutie fiziologica 1-2 1 (inhiba reabsorbtia tubulara pro-ximala de Na si, concomitent, de Ca); - fosfat de Na, oral 1.5-3 g/zi sau perfuzie i.v. 20-30 mg/kg/zi fosfor anorganic (scade calcemia, prin dimi-nuarea absorbtiei intestinale de Ca si a resorbtiei osoase); -calcitonina 3-4 u.i, i.v., ap"oi aceeasi doza s.c. la 12 ore^«?3e absorBfiV intestinala si reabsorbtia renala de Ca, precum si resorbtia osoasa); - tratamentul cauzal (paratiroidec-tomie in adenoamele mari si localizate). Hipocalcemia Definitie Scaderea calciului seric sub 4,5 mEq/1. Cauze: sunt redate in tabelul 6.28. Diagnostic Hipocalcemia (tetania) se manifesta prin urmatoarele tulburari: Clinic — astenie, parestezii, crampe musculare, spasme viscerale (laringiene, esofagiene, gastrice, intestinale), tetanie si semne de hiperexcitabilitate

neuromus-eulara (s. Chvostek, s. Trousseau s.a); osteomalacic si osteoporoza la adulti (vezi Osteoporoza) si rahitism la copii. EKG: alungirea intervalului Q-T (sis-tola electrica), modificari nesemni-ficative ale segmentuiui ST si undei T. Biochirnic - tulburarile sunt opuse celor din hipercalcemie si constau in: hipocalcemie cu hiperfosfatemie si hipercalciurie cu hipofosfaturie. Tratament Tratamentul hipocalcemiei consta in administrarea de: - preparate de calciu: in tetania acuta i.v. sub forma de gluconat de Ca 10%, 10-20 ml sau clorura de Ca 10%, 10 ml; in tetania cronica oral 3-4 g/zi, sub forma de lactat, gluconat sau carbonat de Ca (cu diferite denumiri comerciale); - vitamina D2 (calciferol) 200.000 -400.000 u./zi, oral sau i.m., sau dihidro-tahisterol (Tachistin) oral 20-40 picaturi/ zi, in tetania cronica; Tabelul 6.28. Clasificarea etiopato-' s geniad a hipocalcemiei (modificat dupa Rizzoli R., Bonjour P.. 1991) 1. Tulburari ale sistemului PTH: - hipoparatiroidismul postoperator sau idiopatic - pseudohipoparatiroidismul (Iipsa de raspuns tisular la PTH secretar normal) - hipomagnezemia 2. Tulburari ale sistemuluiyitaminei D2: - scaderea aportului aiimentar (malnu-tritie) - scaderea absorbtiei (malabsorbtie): gastrectomie. pancreatita cronica, enterita cronica etc. - scaderea sintezei: bepatopatii cronice 3. Scaderea calciului din ser: - pierderi crescute: sindromul nefrotic, hipercalciuria idiopatica, insuficienta renala acuta si cronica in stadiul poliurie -consum crescut: sarcina si alaptarea - acidoza - hiperfosfatemia

- pancreatita acuta - osteopetroza (boala Albers-Schon berg)

-Parathormon 50-150 mg s.c./zi, in tetania acuta sau Parathyroide 75 mg, 1 supoz. x 2/zi, 3-4 saptamani, in tetania cronica; - preparate mixte: calciu si vitamina D (calciu 250 mg si vitamina D125 mg), 1-2 cp. x 3/zi, dupa mese; Gluconolactat de calciu si Magneziu lOOmg, l-2f./zi, i.m., 7-10 zile. 6.9.3.4. Fosforul Valori normale - fosforul (P), dupa Ca, este eel mai raspandit electrolit din organism (in medie, 800 mg laun adult de 70 kg), din care 88% se afla in tesutul osos , iar restul in celelalte tesuturi sau lichide biologice, sub forma de compusi anorganic! (fosfati) sau organici (fosfo-proteine si fosfolipide). Concentratia serica normala a P este de 4-7 mg/100 ml sau 1-1,5 mEq/1. Rolul fosforului in organism - fosforul intervine in urmatoarele procese biochirnice: - mineralizarea tesutului osos, sub forma de fosfat de calciu si de magneziu; - structura celulelor si a membranei celulare, aslgurand transportul intre spatiul intra- si extraceiular; - compozitia substantelor produca-toare de energie din organism: acid ade-nozin mono- di- si trifosforic (AMP, ADPsiATP) s.a; —compozitia proteinelor, glucidelor si Hpidelor; - compozitia sistemelor tampon (vezi Tulburarile echilibrului acido-bazic); - excitabilitatea neuromusculara. Reglarea metabolismului fosforului aportul zilnic de P la adult este egala cu cea de Ca, in medie 800 mg/zi (raport P/ Ca: 1/1). 163

Alimentele cu eel mai bogat continut defosfor sunt laptele, produsele lactate sipestele. Absorbtia si eliminarea P din organism sunt dependents de vitamina D2, parathormon si calcitonin;!, dupa transformarea in prealabil a P anorganic in P organic sub influenta fosfatazei al-caline. Ca, Na si Mg cresc absorbtia intestinala a P, iar Al o scade. Metabo-lismul P este comun cu eel al Ca (pentru detalii, vezi Reglarea metabolismului calciului). Tulburarile metabolismului fosforului reprezinta consecinta alteram aportului, absorbtiei intestinale sau ehminafii renale a P si constau in hiper-fosfatemie si hipofosfatemie.

Clinic—hiperfosfatemia se manifesta prin calcificafi extrascheletice ale tesu-turilormoi. Biochirnic - se constata: hiperfosfa-temie cu mpofosfaturie (normal: 0,9-1,3 g/24 h sau 25 mEq/1). Tratament Tratamentul hiperfosfatemiei consta in: - reducerea aportului aiimentar de fosfati; - administrarea de hidroxid de Al, 5-6 g/zi (scade absorbtia intestinala a P); - bicarbonat de Na (creste eliminarea renala deP); - acetazolamida (creste eliminarea renala

Biochimic - cresterea Mg seric si scaderea Hiperfosfatemia Definitie Mg urinar (normal: 100-200 mg/ 24 ore sau Reprezinta cresterea P seric peste 1,5 6-8,5 mEq/1). mEq/1. Tratament Cauze: hiperfosfatemia se intalneste rar si Tratamentul hipermagnezemiei const! in: apare in urmatoarele situatii: tabelul 6.29. - administrarea i.v. de preparate de Ca (actiune antagonist! fata de Mg); Tabelul 6.29. Clasificarea etiopatoge-nicd a - hiperhidratare; hiperfosfatemiei (modificat dupa Bonjour - hemodializ! in insuficienta renala. PJ. si col., 1991) 1. Apart crescut; - aiimentar (rar) - perfuzii cu fosfati - distrugeri tisulare posttraumatice - tratamentul citostatic in hemopatiile maligne 2. Cresterea absorbtiei intestinale: - intoxicatia cu vitamina D2 - hipermagnezemia 3. Scaderea eliminarii renale: - scadera filtratiei glomerulare: insuficienta renala cronica in stadiul oligurie - cresterea reabsorbtiei tubulare: hiperparatiroidia (postoperatorie sau idiopatica), acidoza (cetoacidoza diabetica si „acidoza lactica")

Diagnostic 526

Hipomagnezemia Definitie Reprezint! scaderea Mg seric sub 1,5 mEq/I. Este frecvent intalnita. Cauze: hipomagnezemia apare in situatii patologice diverse (tabelul 6.32.). Diagnostic Clinic: hipomagnezemia se manifest! prin tulburari similare hipocalcemiei: tetanie, determinari cardiovasculare (aritmii), tulburari neurovegetative diverse, tulburari neuropsihice (iritabilitate, anxietate, depresiune, somnolenta si com!) care, in prezenta unei calcemii

de fosfati). Hipofosfatemia Definitie Reprezinta scaderea P seric sub 1 mEq/1. Cauze: hipofosfatemia este mai frecventa si apare in urmatoarele situatii: tabelul 6.30. Tabelul 6.36. Clasificarea etiopatogenie a a hipofosfatemiei (modificat dupa Bonjour R.J. si col., 1991) 1. Aport crescut aiimentar: - inanitie (realimentare exciusiv cu glucide) 2. Scaderea absorbtiei intestinale: - sindromul de malabsorbtie (proteic si de viL D2) - hipomagnezemia - hipercalcemia - administrarea de hidroxid de Al 3. Crestera eliminarii renale: - nefropatii tubulare cronice (hipofosfatemia ereditara sau diabetui fosfaturic, " sindromul Fanconi) - alcaloza. si acidoza (dupa tratament) - transplants renal - hiperparatiroidia (primara si secundara)

Diagnostic Clinic- hipofosfatemia se manifesta prin urmatoarele tulburari: - tesut osos: rahitism la copii, osteomalacic si osteoporoza la adulti (vezi Osteoporoza);- diminuarea capitalului energetic celular: scadereaATP la nivelul s.n.c. si s.n.p. se traduce prin tulburari similare celor din hipocalcemie (parestezii, astenie, obnubilare si coma); scadera ADP din leucocite (infectii), trombocite (hemoragii) s.a.m.d.; - acidoza metabolica (vezi Tulburarile echilibrului acido-bazic). Tratament Tratamentul hipofosfatemiei consta in:

- aport aiimentar crescut in fosfati; - administrarea de fosfat de Na, oral 2-3 g/zi sau i.v. 2 mg/kg/zi la comatosi (sub controlul ionogramei): administrarea fosfatului de K este contraindicata in cetoacidoza diabetica. 6.9.3.5. Magneziu! Valori normale - cantitatea totala a magneziului (Mg) din organism este de 20-25 g, din care 5% se afia in tesutul osos, 25% in muschii scheletici, restul in sistemul nervos si viscere. Concentratia serica a Mg este de 1,9-2,4 mg/100 ml sau 1,5-2,5 mEq/1, din care 75% ionizat (Mg ) iar restul Iegat de proteine. Rolul magneziului in organism Mg intervine in urmatoarele procese biochirnice: - rruneralizarea osoasa, in combinatie cu Ca si P; - permeabilitatea membranei celulare (transportul intra-extracelular este reglat depompaionica Ca -e>Mg ,similara celel de Na <-» K ); - sinteza si activarea unor enzime (ATP-aza, AMP-ciclic, fosfatazaalcaiina s.a.); - excitabilitatea neuromuscular!: s.n.c. (actiune sedativa prin antagonizarea AC-acetilcolinei) si s.n.p. (scade excitabilitatea fibrelor musculare striate si netede); - aparat cardiovascular: scade excitabilitatea si conductibilitatea miocardic! (Mg are actiune antasonic! fata de Ca ); - celulele figurate ale sangelui: Mg** stabilizeaz! membrana eritrocitara, creste capacitatea de fagocitoza a leucocitelor si are actiune antifrombotica prin scaderea adeziti\itatii plachetelor. Reglarea metabolismului magneziu-lui aportal de Mg este de 300-400 mg' zi. 164

Alimentele cele mai bogatein Mg sunt carnea si cerealele. Absorbtia Mg se face la nivelul intes-tinului subtire. Parathormonul si calcitonina cresc absorbtia, vitamina D2 (nesemni-ficativ). iar Ca si alcaloza o scad. Eliminarea Mg se face predominant pe cale renala. Mg filtreaza glomerular si este reabsorbit aproape in totalitateja nivelul tubului distal, in paralel cu Ca . Tulburarile metabolismului magne-ziului- constau in hipermagnezemie si hipomagnezemie.: Hipermagnezemia Definitie Reprezinta cresterea Mg seric peste 2,5 mEq/1. Este rarintalnita. Cauze: hipermagnezemia se intalneste in urmatoarele situatii patologice: tabelul 6.31. Diagnostic Clinic - hipermagnezemia se manifest! prin: sindrom dispeptic, hipore-flexie, obnubilare si com!. Tabelul 6.31. Clasificarea etiopatogenica a hipermagnezemiei (dupa Haldiman B., 1991) 1. Aport crescut: - alimente bogate Tn Mg - administrarea i.v. de preparate de Mg 2. Absorbtie crescuta: - IRA si IRC In stadiul oliguric - hipocaicemia - acidoza - deshidratare exlrema - endocrinopatii diverse (b. Addison, sindrom Gushing, hipotiroidie s.a.) normale oblig! la

deteirninarea concentratiei serice a Mg (lonescu-Tdrgo-viste C). Tabelul 6.32. Clasificarea etiopatogenica a hipomagnezemiei

(modificat dupa lonescu-Targoviste C. 1986) 526

7. Apart scazut: - alimentatie sarac! in Mg - alcoolismul cronic - ciroza hepatica 2. Scaderea absorbtiei intestinale: - sindromul de malabsorbtie - diareea cronica - fistule digestive 3. Eliminare renala crescuta: - pielonefrita cronica cu „pierdere de Mg" - nefropatii tubulare (sindrom Bartter, acidoza tubular!) - IRA in stadiui poliurie - hipercalcemia - tratamentul cu diuretice (tiazide) - hiperparatiroidia (primara si secundara) - hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) 4.. Patrunderea Mg++ in celule: - cetoacidoza diabetica (dupa tratament) 5. Hipomagnezemia idiopatica EKG - in hipomagnezemie se constat!: tulburari de repolarizare si aparitia undei U. Biochimic - Mg scade in ser si creste in urina; valorile Ca sunt in limite normale. Tratament In hipomagnezemie se administreaza: - alimente bogate in Mg (camea si , eereale); - preparate de Mg: lactat, acetat, hidroxid sau clorur! de Mg, oral 4-6 g/ zi; gluconolactat de calciu si magneziu lOOmg, l-2f./zi,i.ra.,7-10zile;Magne B6 (magneziu-piridoxin!) cp. 50 mg, 2 x 3/zi si fiole buvabile 100 mg 1 x 3/zi; sulfat de Mg f. 10 ml sol. 2% (2 g/fiol!) 1-3 f./zi, i.m. sau i.v. s.a.

Bibttografie selectivd

1. AGRE P. and al., A.quaporins: family of membrane water chanales, Am. J. Physiol., 1993, nr. 265, p. 46. 2. ASTRUP P.A., A new approach to Acid-base Metabolism, Clinical Chemistry, 1961, nr.7, p.I. 3. ANGELESCU LUCIA, Obezitatea, Ed-Facia, Timisoara, 1985. 4. BANTING F.G., BEST C.H.: COLLIP LB. and al., Pancreatic extract in the treatment of diabetes mellitus, Canad. Med. Assoc. L, 1922, nr. 12, p, 141. 5. BAPJETY M., BOUR H., MaUidies metaboliques et de la nutrition, Ed. Boilliere B.I., Paris, 1978. 6. BACANU GH., Diabetul zaharat, Ed. Medical!, Bucuresti, 1969. 7. BENGA GH. si col., Identification of membrane proteins involved in water transport, Eur. J. Cell. Biol., 1986, nr. 44, p.552. 8. BERGER M., JUR GENS V., Praxis de Insuiionotherapie, G. Fischer Verlag, Berlin, 1983. 9. BERNIER M., WAIEBER B., BIOLLAZ, BRUNER R.H., Les desordres de la balance de Veau, Med.et Hyg., 1991, nr. 49, p.776 10. BLAND J.N., Clinical Metabolism of body water and electrolites, Ed. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1963 11. BONJUR P.L, RIZZOLI R., Phy-siopathologie de la balance du phosphate inorganique, Med.et Hyg., 1989, nr.47, p.815. 12. BORUNDEL C, CONDACSE A., RADULESCU CRJ., Hiperuricemiile, Ed.Medicala, Bucuresti, 1976. 13. CONDACSE A., RADULESCU I., CAROLI T., Porfiriiie, Ed.Medicala, Bucuresti, 1970. 14. CUCUIANU M. (red.), Biochimie Clinicd, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, vol. I, 1979, vol. n.

15. DEROT M., Precis de diabeto-logie, Ed. Masson, Paris, 1977 16. DOMNISORU L„ Porfiriiie, Viata Medicala, 1978, nr.l, p. 7. 17. DOMNISORU L., Tulburarile echilibrului acido-bazic, Viata Medicala, 1994, nr. 2. 18. DOMNISORU L., Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic, Medicina Moderna, 1997, nr. 11-12, p.603; 1998, nr.4. p. 193; 2002, nr. 11, p.594. 19. DUMITRASCU C, Excesul si deficitul ponderal, Ed.MedicaIa, Bucuresti, 1974. 20. DUMITRASCU C, GAVANESCl; MIHAELA, Tratamentul oral al diabetului zaharat, Medicina Interna, 1986, nr.l, p.77. 21. DUCAN G., Bolile metabolismu-lui, EcLMedicala, Bucuresti, 1966, 2 vol. 22. FREDRICKSON D.S., LEERS R.S., A system for phenotiping hyperlipoproteinemia Circulation, 1965, nr.31, p.32L 23. GAJDOS A., La nature enzyma-tique des porphyries. Nouv.Presse Med., 1976, nr.5,jp.l417. 24. GAUCAN L, Neuropatia diabetica, Ed.Medicala, Bucuresti, 1987 25. GOLDBERG M-, Hypernatremia, Med.Clin.N.Amer., 1981, nr.65, p. 251. .26. GQNTEA I., Alimentatia ratio-nald a omului, Ed.Did. si Pedag., Bucuresti, 1971. 27. HALDIMANU B., Physiopatho-logie de la balance du magnesium, Med. et Hyg., 1989, nr.47, p.821 28. HAZARD J., SIMON D„ PER-TEMUTER L., Insulmome: elements d'ta-gnostiques, Presse Med., 1985, nr..34, p.1775 29. HOUDENT C.N., WOLF L.M., Complications mecaniques et cardio-vascukures de I'obesite, Rev.Prat, 1976, nr. 26, p. 2683. 30. IONESCU-TARGOVISTE V., Bazele teoretice si practice ale trata-mentului cu insulina in diabetul zaharat, Produse farmaceutice, 1981, p.10. 31. IONESCU-TARGOVISTE C, 165

Metabolismul apei si electrolitilor, Tratat de Medicina Interna (red.Paun R.), Ed.Medicala, Bucuresti, 1986, p.77. 32. JOSLIN S., Diabetes Mellitus, Ed.Lea Febiger, Philadelphia, 1971. 33. KRAFT R., Les desordres de la balance du potasium, Med. et Hyg., 1991, nr.49, p.782. 34. LACATIS D., CREATEANU GH., Obezitatea, Ed. Junirnea, Iasi, 1978. 35. LAURENT J., DERBY G, Us tu-meurs hypoglicemiantes extrapancrea-tiques, Sem. Hop., 1970, nr. 46, p. 1623. 36. LERICHE W., Retinopathies diabetique, F.K.Scnattauer Verlag, Stuttgart, New York, 1984. 37. MANTA I. (red.), Biochimie Medicaid, Ed.Did.si Pedag., Bucuresti, 1965. 38. MIHAIL C, FILIPESCU Z., Metabolismul normal si patologic al apei, sodiului si potasiului, Ed-Medicala, Bucuresti, 1955. 39. MINCU I., CAMPEANU S., Angiopatia diabetica, Ed.Medicala, Bucuresti, 1970. 40. MINCU I., IONESCU-TARGO-VISTE C, Stdrile hiperosmolare, Ed.Medicala, Bucuresti, 1974. 41. MINCU I., HANCU N., Disli-pidemiile, Ed.Medicala, Bucuresti, 1976. 42. MINCU I., HANCU N., Boli cronice degenerative. Diabetul zaharat, obezitatea si ateroscleroza, Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1977. 43. MINCU L, IONESCU-TARGOVISTE C, Ecbilibrul acido-bazic, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1978. 44. MINCU L, IONESCU-TARGOVISTE C, Hipoglicemiile, Ed.Medicala, Bucuresti, 1990. 45. MODY E. (red.), Echilibrul acido-bazic, Biochimie clinica. Patochimle, Ed.All Educational, Bucuresti, 2000, p. 276. 46. OLEFSKY J.M., The insulin receptor: its role in insulin resistance of 526

obesity and diabetes, Diabetes, 1976, nr. 21, p. 1154. 47. PAILLARD M. et col., Les desor-des de la balance acido-basique, Med. et Hyd., 1991, nr.49, p-794. 48. PANAITESCU G., OLTEANU D., Apa si electrolitii in practica medicaid, Ed.Medicala, Bucuresti, 1969. 49.. PAULESCU N., Action de 1'ex-trait pancreatique injecte dans le sang chez un animal diabetique, Archives Internationales de Physiologie, Liege, 22 iun.1921. 50. PAVEL I., SDROBICI D., DUMI-TRESCU GH., Obezitatea, E&Medicala, Bucuresti, 1967. 51. PAVEL I., PIEPTEA R., Ereditatea in diabetul zaharat. Ed.Academiei, Bucuresti, 1968. 52. PAVEL I., SDROBICI D., PIEPTEA R., Diabetul zaharat, Ed. Academiei, Bucuresti, 1984. 53. PAVEL L, The priority of N. Pau-lescu in the discovery of insulin, Ed.Academiei, Bucuresti, 1984. 54. PIEPTEA R., Diabetul zaharat tn clinica medicaid, Ed.Academiei, Bucuresti, 1989. 55. PITTIS R.F., Physiology of the Kidney and Body Fluids, 3-th ed,, Black Med.Publ., Chicago, 1974. 56. POCHET M.J. et col., Les desordes de la balance du sodium, MeUet Hyg., 1991, nr.49, p.768. 57. POPA GE., Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic si acidobazic, in Vademecum de urgen\e medicale, Ed.MedicaIa, Bucuresti, 1981, p. 173, 184. 58. RIZZOLI R., BONJUR P., Les desordes de la balance du calcium, MeUet Hyg., 1991, nr.49, p. 808. 59. ROSE B.D., Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolite Disorders, Ed.Mc. Graw-Hill, New York, 1977.

60. SKORECKI K.L., BRENNER B.M., Body fluid homeostasis in man, AmerJ.Med., I9S1, nr.70, p.75. 61. SODHI S.H., Physiopatologie et traitement des hyperlipidemies, Medz. Prisma, 1980. 62. SWANDONER K.J., GOLDIN S.M., Active transport of sodium and potasium ions, N.Engl.J.Med., 1980, nr. 302, p. 777. 63. TANASESCU GH., POPA M.V., VLADAREANU A., Glucidele, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 64. TILLEMENT P.J. et col., Les medicaments hypo lip demiants, Nouv. Presse Med., 1980, nr.40, p.2947. 65. TREMOLIERS J., L'obesite, Ed.C-C.P„ Paris, 1970. 66. WILLIAMS E.B., Allopurinol and diuretic induced hyperuricemia. Lancet. 1980, nr.4, p.385. 67. ***WHO, Clasification of Hyperlipidemias and Hyperlipoproteinemias, Geneve, 1970, nr. 43, p. 891.

166

68. *** The Framingham Study, NIH Publication, 1974, nr. 74, p. 599. 69. *** OMS/FAO, Manuel sur les be-soins ' nutritlonnelles- de I'homme, Geneve, 1974, nr.28, p.61. 70. *** QMS, Diabetes Mellitus, Tech., Rapp.nr.648, Geneve, 1980. 71. *** Deshydratation et hyperhydratation, Rev.Prat.,' 1982, nr. 32, p. 1365. 72. *** Pancreas artificiel ckez Venfant diabetique, Presse Med., 1986, nr. 43, p. 2159. ■ 73. *** Transplantation du pancreas, Rev: Prat, 1986, nr.29, p. 1657. 74. *** The history of insulin, Diabetes Care, 1993, vol.16, supl. 3, p. 4.

Capitolul 7

BOLILE RKUMATISMALE. COLAGENOZELE

7.1. Rcumatisniul

articular acut

Definitie Reumatism inflamator cu determinari cardiace si articulare, avand evolutie cronica cu debut si pusee acute. Sinonime: febra reumatica (la anglo-saxoni), reumatism cardioarticular specific (Danielopolu), reumatism Boui-llaud-Sokolschi, reumatism poh-ardcular acut. Frecventa Incidenta generala a reumatismului articular acut (RAA) in Europa, America de Nord si Japonia este intre 1 si3%.iar in tarile nedezvoltate economic intre 8 si 33%. Aceste rate se afla in scadere datorita antibioterapiei infectiilor streptococice. Boala are frecventa maxima intre varstele de 7 si 15 ani (75%), cu tendinta actuaia de crestere la adulti (30-40 de ani); predomina 536

la sexul fe-minin, in zonele temperate, primavara si toamna. Etiopatogenie Agentul patologic: p1-hemolitic grupa A, sero-logice. Argumente: clinice: angina pre-monitorie;

streptococul toate tipurile streptococica

- epidemiologice: incidenta maxima a RAA in epidemiile streptococice din colectivitati, scolare, militare, santiere s.a.; - serologice: cresterea in serul bol-navului a anticorpilor anti-streptococici (ASLO, ASK s.a.); - experimentale: producerea de leziuni reumatismale (nodulii Aschoff) prin injectarea de streptococi sau toxine; - terapeutice: profilaxia bolii si a recidivelor - cu Penicilina. Mecanism patogenie - inf ectoalergic. Argumente: 167

- atacul reumatismal apare la un interval de 1-3 saptamani dupa infectia streptococica acuta, leziunile histologice datorandu-se unei reactii hiperergice a tesutului mezenchimal cardioarticular fata de toxinele streptococice; - existenta de anticorpi circulanti antxmembrana citoplasmatica streptococica si antifibre miocardice, datorita stracturii biochimice asemanatoare; in producerea carditei reumatismale, intervine un mecanism autoimun. Cu toate aceste date, etiopatogenia RAA nu este pe deplin elucidata, deoarece nu exista un model experimental animal, un vaccin preventiv si

536

168

un tratament curativ (dupa Stollerman H. G., -100%, endocardita - 70%, pericardita - 5% medicatia anumflamatorie dimi-nueaza sau pancardita (pentru detalii, vezi capitolele manifestarile acute reumatismale, dar nu si respective din Bolile cardiovasculare). 3. Manifestari articulare sunt leziunile cardiace reziduale). caracteristice, traducandu-se prin dureri Anatomie patologica si tumeiieri poUarticulare, cu localizare Leziunile histologice din RAA au evolutie predominanta la niveiul articulatiilor mari lenta (6-12 luni) si tree prin urmatoarele ale membrelor; acestea sunt fugace, iar stadii: vindecarea se face fara. sechele. - stadiul I: exsudativ (la niveiul cavitatilor 4. Manifestari cutanate - constau in articulare si seroaselor); aparitia eritemului marginat si a nodulilor - stadiul JJ: granulomatos (infiltratie subcutanati Maynet, periarticular si vertebral limfoplasmocitara si histiocitara, cu formarea care - desi sunt caracteristici pentru RAA - au nodulului Aschoff); incident scazuta, de 5-10%, respectiv 10-20%. - stadiul HI: cicatriceal, fara sechele (la 5. Manifestari neurologice - cuprind niveiul articulatiilor) si cu sechele (la niveiul coreea si encefalita reumatismala; se mtalnesc cordului, unde se dezvolta tesutul fibros). aproape exclusiv la copii. Simptome 6. Alte manifestari - mai rar, RAA se RAA debuteaza, in 2/3 dintre cazuri, la poate asocia cu o pleurezie (de obicei aproximativ 2 saptamani dupa o infectie bilaterala, cu lichid serocitrin, continand L si streptococica acuta (angina, rinofa-ringiana. PN, resorbtie fara sechele) sau o scarlatina etc.), traducandu-se clinic prin: glomerulonefrita acuta (cu frecventa in jur de L Semne generale - febra (38°C), 5%, oligosimptomatica si cu evolutie tahicardie (100-200/minuf), transpiratii si benigna). astenie. Examenele biologice din RAA constau in: Notd: persistenta tahicardiei dupa 1. Teste specifice pentru infectia scaderea febrei este un semn de activitate a streptococica: infectiei reumatismale. - exsudatul faringian-- streptococul 2. Cardita reumatismald - este constants, -hemolitic (SH) este prezent in perioada fiind uneori unica manifestare a bolii. Este anginoasa si in absenta antibioterapiei; cea mai frecventa cauza de afectare cardiaca - anticorpii antistreptolizina O (ASLO) (25-40% dintre cazuri) maintea varstei de 40 sunt crescuti in RAA doar in procentaj de de ani, iar ulterior acestei varste ocupa locul 70-80% (datorita prezentei trei dupa car-diopatia hipertensiva. si cea inhibitorilornespecifici din ser), cu titrul ischemica. maxim in saptamana a doua de boala (n < 200 Incidenta carditei reumatismale este u.i./ml, pentru tara noastra), de aici maxima la copii si la adolescenti, in scadere la necesitatea urmaririi acestora in dina-mica. adulti, dupa varsta de 25 de ani. Cardita Determinarea celorlalti anticorpi reumatismala cuprinde, in ordine: miocardita anti-streptococici - antistreptokinaza (ASK), 169

antihialuronidaza (AHD) s.a. - creste pana la 95% procentajul reactiilor serologice pozitive pentru o infectie streptococica recenta. 2. Teste nespecifice de inflamatie -permit urmarirea evolutiei procesului reumatismal. Dintre acestea, citam: VSH (peste 100 mm/1 ora), leucocitoza (peste Diagnosticul de RAA se formuleaza

pro-teina C reactiva pozitiva (concordant! cu valoarea VSH), complementul seric (CS) - in special fractiunea a treia (C3) - normal sau crescut, prezenta anticor-pilor circulanti antimiocard (in cardita reumatismala severa) s.a.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile propuse de Jones, in 1944 (tabelul 7.1.).

10.000/mm ), fibrinogenul (FG) peste 500 mg/100 ml plasma, cresterea predoTabelul 7.1. Criteriile de diagnostic al RAA (modiflcate dupa Jones) Criterii majore (M) Cardita Poliartriia Coreea EriEemul marginat Noduiii subcutanati

Criterii mmore (m) Clinice: Febra Atralgii RAA sau cardiopatie reumatismala in anteeedente Biologice: Cresc-VSH, FG, H2-globu]ine, ASLO, proteina C reactiva, CS EKG: prelunsirea IntervaJuIui PR

atunci cand sunt prezente: 2 M sau 1 M ■f 2 m si infectia streptococica recenta.

Diagnostic diferential RAA trebuie diferentiat de: — artritele infectioase secundare — proces infectios acut prezent (focar de infectie, angina, gonoree, tuberculoza, sifilis, bruceloza etc.), predominant la adulti (mai ales la barbati), absenta carditei, titrul ASLO normal, teste serologice specifice pozitive, lichid sinovial tulbure cu germeni diferiti, raspuns la antibioterapia specifica; - poliartrita reumatoida cu debut acut; in 25% dintre cazuri, PR are debut acut, iar RAA poate imbraca o forma simetrica. Dar PR predomina la adulti si mai ales la femei, cu alterarea moderata a starii generale, atrofii musculare, minanta a o^-globulinelor serice,

absenta carditei, cresterea y-giobuiine-lor, prezenta factorului reumatoid (FR), lichid sinovial cu ragocite, ASLO negativ si lipsa de raspuns la salicilati; —artrita din colagenoze (LED, PAN): este rara la copii, se intalneste la femeile tinere, cu eruptie cutanata carac-teristica, predominanta manifestarilor renale, fata de cele cardiace, prezenta CL, a anticorpilor antinucleari, scaderea CS si titrul ASLO normal; —artrita acuta gutoasa: se intalneste la adultii de ambele sexe, cu localizare preferential!! la niveiul halucelui, hiperuricemie, lichid sinovial cu cristate de acid uric, raspuns la colchicina:

539

—poliartroza reactivaia: reumatism - latent!: manifestari chnice articulare si degenerativ la adulti, dupa varsta de 40 de ani, cardiace absente, diagnostic formulat pe date prezenta nodulilor Heberden, VSH si FG biologice sau valvulopatie sechelara. crescute, ASLO normal. Evolutie. Prognostic Tabelul 7.2. Diagnosticul diferential al RAA (modificat dupa Stoia I. si col,, 1975) Parametri Varsta Sex Angina initials

RAA Copii, adolescenti Ambele sexe PrezentS

Artrite infectioase secundare Adulti Predomina la barbati Infectie acuta (FI, angina, gonoree,

Poliartrita reumatoida Adulti Predomina la femei Absenta

tuberculoza, sifilis, bruceloza etc.) Artrita

Poliartrita, articulatii mari,

MonooligoartritS, trenanta, cu sechele

Poliartrita cronica simetricS, articulatii

fugace, farS sechele

(redori)

mici, cu sechele (deformatii si anchiloze)

Cardita VSH, FG ASLO FR Lichid sinovial Tratament

Prezenta Crescute Crescut Absent Limpede, PN Salicilati, corticosteroizi.

Absenta Crescute Normal Absent Tulbure, germeni diversi Antibioterapie specifica, ablaria FI

penicilina

Forme clinice RAA prezinta urmatoarele forme simptomatice si evolutive: - cardioarticulara, mixta, obisnuita, la adolescenti; - predominant cardiaca, la copii, cu eel mai mare procentaj de sechele val-vulare; -predorrunant articulare, la adulti. la care: atacul reumatismal este mai atenuat, oligosau monoartrita fara caracter saltant, miocardita mai frecventa decat endocardita, raspuns slab la tratament; - nervoasa: coreea si encefalita reumatismal!, la copii (rara);

170

Absenta Crescute Normal Prezent Limpede, ragocite Antimalarice de sinteza, saruri de Au, corticosteroizi

Evolutia RAA este variabila- forme obisnuite (durata manifestarilor articulare si cardiace de 1 -2 saptamani), scurtate (sub cortizonoterapie) sau preiungite (6-12 luni, cu posibilitatea transformafii intr-un reumatism cronic fibros tip Jaccoud sau o poliartrita reumatoida). Recidivele apar dupa luni sau ani, din cauza reactivarii FI initial sau a reinfectiilor streptococice, cu cresterea riscului de prindere a cordului. Prognosticul este cu atat mai re2ervat cu cat varsta este mai tanara, proportia sechelelor valvulare fiind de pana la 30% la copii si adolescenti.

Mortalitatea este in jur de 1% la primul atac, din cauza pancarditei reumatismale, si creste proportional cu numarul recidivelor, prin decompen-sarea valvulopatiilor sau a miocarditei cronice reumatismale. Tratament Mijloace - repausul, tratamentul anti-streptococic si antiinflamator. 1. Tratamentul igieno-dietetic cuprinde: - repaus la pat, in medie 3 saptamani (prelungit in cardita reumatismal! de-compensata); - regim dietetic normocaloric, vita-minizat - desodat atunci cand afectiunea se asociaza cu insuficienta cardiaca si in cursul tratamentului cu antiinflamatorii steroide si nesteroide; 2. Penicilina G, I mil. u.i./zi, 7-10 zile, pentru steriiizarea infectiei si, mai ales, a reinfectiilor streptococice; Am-picilina sau Eritromicina, cafe 1-2 g/zi, cand exista intolerant! la prima; 3. Antiinflamatorii nesteroidiene (ATNS), preparate de salicilat si pirazo-lon: - salicilatul de Na, 8-12 g/zi, sau acidul acetilsalicilic (Aspirina), 6-8 g/zi, la adulti, dupa mesele principale. Efecte secundare: intolerant! si hemoragie digestiva, acidoza s.a. Contraindicatii: pericardita si cardita reumatismala decompensata; - fenilbutazona, cp. 200 mg x 3/zi, sau supozitoare in afectiuni digestive ori alt AfNS (pentru detain, vezi Tratamentul poliartritei reumatoide). Indicatii: in toate formele de RAA, in cardita si pericardita reumatismala. 4. Hormonii corticosteroizi—preparate: Prednison cp. 5 mg, Superprednol cp. 0,5 mg. Doza de atac 40-60 mg/zi, in

primele 2 saptamani, iar cea de intretinere de 10-15 mg/zi, timp de 4-6 saptamani, pan! la 6 luni in cardita reumatismala. Indicatii: cardita si encefalita reumatismala. Contraindicatii: focar de infectie activ (actiunea imunosupresiv! favorizeaza asociereaunei endocarditebacteriene) si coreea reumatismal! (accentueaz! leziunile cerebrale). Pentru efecte secundare si contraindicatii generale ale ATNS si cortizo-nice, vezi Poliartrita reumatoida. In tratarea RAA, se va tine seama de urmatoarele: - durata tratamentului antireuma-tismal: pan! la disparitia semnelor clinice, normahzarea VSH si ASLO si retrocedarea modificarilor EKG (in medie, 2 luni); - la copii, se efectueaza tratament complet (penicilin!, prednison si anti- ( inflamatorii nesteroide), chiar in prezenta unui diagnostic indoielnic de RAA; - la adulti, datorita raritltii carditei reumatismale, se vor administra numai penicilina si antiinflamatoriile nesteroide: - se asociaza: digitala si diureticele in cardita reumatismala cu insuficienta cardiaca; sedativele si tiancrrilizantele in coreea reumatismala. ProfUaxie Infectiile streptococice deterrnina aparitia RAA in 5% dintre cazuri si a recidivelor reumatismale in 50% dintre cazuri. Profilaxia primara (a bolii, a primului atac de RAA) consta in administrarea

539

de Penicilina G, 1 -2 mil. u.i./zi, i.m. sau PenidlinaV,200.000u.i.T2cp.x47zi,oraI, timp de 7-10 zile, in infectiile streptococice acute (angine, amigdalite etc.) sau lapurtatorii de streptococ -hemolitic. Profilaxia secundara (a recidivelor de RAA) se efectueaza cu penicilina retard-benzathine penicilline (Molda-min, Extencillina), 600.000 u.i. la 7 zile sau 1.200.000 u.i. la 14 zile, in perioada friguroasa (cttombrie-aprilie), timp de 2 ani la adulti si 5 ani sau pana la varsta adulta la copii. Se va face ablatia focarului de infectie (amigdaiian, dentaretc.), la 2 luni dupa atacul acut reumatismal, sub protectee de antibiotice (Penicilina s.a.), inainte si dupa interventie, pentru prevenirea grefei cardiace bacteriene (pentru detalii, vezi Profilaxia endocardiielor bacteriene). 7.2. Poliartrita reumatoida Definitie Reumatism inflamator cronic, carac-terizat prin evolutie progresiva spre deformatir-si anchiloze. Sinonime; poliartrita cronica evoiu-tiva, poliartrita cronica primara, artriLa reumatoida. Frecventa In tara noastra morbiditatea prin poliartrita reumatoida (PR) este in jur de 1% (Stoia I.); boala predomina la femei (3/1), intre 30 si 50 de ani. Etiopatogenie Etiologia PR nu este precizata, fiind incriminati diversi factori: genetici, infectiosi, imunologici s.a. 7. Factorii genetici: interventia factorului ereditar este sugerata de; frecventa mai mare a bolii la rudele cu PR fata de martori; 542

incidenta PR de 30^ la gemenii monozigoti fata de 9% la bizigoti; existenta unei relatii intre PR si grupa sanguina ABO, haptoglobin^ (Hp 2-2) si antigenii de histocompatibilitate HLA-Dw4 in PR la adulti (30%) si HLA-B77 in PR juvenila, predominant la baieti (60% dintre cazuri) ca moda-litats de debut poliarticular al spondilitei anchilozante. 2. Factorii infectiosi-in PR, agentii patogeni (bacterieni, Mycoplasma, virali s.a.) nu actioneaza direct, ci determine un raspuns imun particular, conditional genetic {Ciobanu V. si col.). 3. Factorii imunologici - patogenia autoimuna este admisa de cele mai multe ori. Argumente: - prezenta factorului reumatoid (FR) in serai sanguin si lichidul sinovial, precum si a anticorpilor antinucleari. Factorul reumatoid (FR) este o components macroglobuliniea, secretata de limfoci-tele T, apartmand grupului IgM, care se comporta ca un anticorp fata de IgG umane si ale unor specii animale. FR, impreuna cu fractiunea a treia a comple-mentuiui serie (C3) formeaza complexe imune circulante, care se depun in peretii vasculari din tesutul mezenchimal (boale de colagen) din articulatii si viscere. Prin fagocitareacompfexelor imune - FR (IgM), IgG si C3 - de catre polinucleare si macrofagele din spatiuJ articuiar, rezulta formarea ragocitelor si eliberarea de enzime liziozomiale, care determina inflamatia sinovialei (Hollander). Anticorpii antinucleari (AAN) din PR apartin, de asemenea, grupului IgM, spre deosebire de AAN din lupusul eritematos diseminat (LED), care apartin IgG. - asocierea PR cu alte boli autoimune (LED, sindrom Sjogren, tiroidita Hashimoto, hemocitopeniile autoimune s.a.);

- efectele favorabile ale hormonilor corticoizi. Incidenta mai mare a PR la sexul feminin (ameliorarea bolii in timpul sarcinii si accentuarea acesteia in premenopauza) sugereaza interventia unui factor endocrin. Anatomie patologica Pentru ca este o boala siscemica, PR afecteaza tesutul conjuctiv in totalitate, determinarid modificari articulare si extraarticulare. Leziunile articulare se localizeaza initial la nivelul sinovialei, care prezinta procese inflamatorii (congestie, exsudat si infiltratie limfocitara) si proliferative (dezvoltarea tesutului de granulatie si formarea panusului). In mod secundar, acestea determina procese destructive ale intregii articulatii, ce constau in osteoliza subcondrala epifizara,eroziuneacartilajului articular, fibroza si anchiloza (fig. 7.1.). Leziunile extraarticulare intereseaza tesuturile peri articulare (tendoane, muschi,

tegumente), viscerele, sistemul hematopoietic, ochii si sistemul nervos periferic. Simptome Debut insidios (75% dintre cazuri), acut (25%) asemanator RAA sau atipic (monoarticular, asimetric ex.). Forma acuta de PR are o evolutie „mai benigna" decat forma insidioasa. In perioada de stare, PR prezinta manifestari articulare si extraarticulare. 1. Manifestari articulare - initial, sunt prinse articulatiile interfalangiene proximate si metaearpofalangiene ale indexului si policelui, precum si cele metatarsofalangiene, in mod simetric, cu extindere centripeta la articulatiile mari, care sunt afectate in ordine: radiocar-piene, tibiotarsiene, ale coatelor, genun-chilor s.a., trecand prin 4 stadii. 1. Stadiul algic (incipient), caracterizatprin: - durere si redoare articulara predominant matinale;

Tabelul 7.3. Clasificarea stadiala a poliartritei reumatoide (modificat dupa Steinbrocker) Stadiul

Manifestari articulare

Atrofii musculare

Moduli subcutanati (reumatoizi)-

I. Algic (incipient) Durere §i redoare predominant matinala II. Inflamator Tumefierea De vecinatate fuzitorma a (muschii degetelor interososi) Leziunile articulare in PR (dupaJuxtaarticulari Stoia I. si coi.) 111. DeformatiiFig. § i 7.1. Extensive Deformatii, deviatie anchil02e cubitala. subluxatii, anchiloze Prezenti IV. Casectic Anchiloze definitive Extensive (terminal) in pozitii vicioase

Semne radiologice Absente sau osteoporoza. subcondrala Microgeode si largirea spatiului articular (exsudat) Diminuarea spatiului articular (anchiloza fibroasa) 171 Anchiloza osoasa

- semne radiologice absente sau osteoporoza subcondrala. II. Stadiul inflamator- apar, in plus: - njraefierea,4^ioforrria''adegetelor, - atrofii musculare de vecjnatate (initial, ale muschilor interososi); - radiologic, microgeode (distrugeri cartilaginoase si osoase) si largirea spatiului articular (exsudat). HI. Deformatii si anchiloze: - deformatii articulare si devierea cubitala a mainilor; - subluxatii si anchiloze; —nodozitati reumatoide subcutanate periarticular; - radiologic, diminuarea spatiului articular (anchiloza fibroasa). TV. Stadiul casectic (terminal); - anchiloze definitive in pozitii vi-cioase (degete in M, X, gheara, tele-scopateetc.); - determinari viscerale diverse; -casexie si complicatii. 2. Manifestari extraarticulare (viscerale) - reumatismele mflamatorii cronice fiind boli sistemice, in special pohartrita reumatoida. complicative ating si alte organe (Fallet si col., Siegmeth si col.) printre care: - pleuropulmonare: pleurezie, sindrom Caplan-Colinet (PR + pneumoconioza), fibroze pulmonare interstitiale difuzes.a.; - cardiovasculare: endomiocardite, pericardite, coronarite reumatoide etc.; - renale: amiioidoza si nefropatii asociate (NTI cu analgezice-fenacetina si infectii urinare - PNC); -sistem hematopoietic: anemie, adenopatii, splenomegalie (sindrom Still si Felty);

542

- oculare: iridociclite, keratocon-junctivita uscata (sindrom Sjogren); - sistem nervos periferic: neuropatia reumatoida (din cauza tulburarilor ischemice la nivelul vaso nervorum), Examene paraclinice - in PR, se constata urmatoarele: 1. VSH creste in mod constant pana la 100 mm/h, obisnuit find intre 40 si 60 mm/h; 2. anemie si leucocitoza moderata (leucopenie si trombocitopenie in sindromul Felty); 3. fibrinogenul plasmatic creste la peste 500 mg/100 ml; 4. proteina C reactiva este pozitiva in perioada de activitate, in paralel cu VSH; 5. cresc y-globulinele si imunoglo-bulinele (IgG si IgM); 6. complements seric (CS) total si In special C3, este normal sau crescut; 7. prezenta factorului reumatoid -FR din sera! bolnavului aglutineaza cu hematiile de oaie (testul Waaler Rose) sau particulele de polistiren (testul Latex), sensibilizate in prealabil cu y-glo-buline umane; reactiile sunt pozitive in 55-60% si respectiv 70-75% din cazuri. 8. testul ,rozetei reumatoide" se pozi-tiveaza precoce, inaintea testelor Waaler Rose si Latex, precum si in PR seronegative, in 75% dintre cazuri; 9. anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezenti in 20-30% dintre cazuri, fiind un indicator de gravitate mai ales in deterrninarile extraarticulare ale PR; 10. lichidui sinovial, extras prin punctie articulara, este serocitrin, prezentand: polinucieare, Iirnfocite, monocite, ragocite (90-100%) si FR (60%).

Nota: Ragocitele nu sunt specifice pentru PR, fiind intalnite si in alte artropatii inflamatorii, dar sunt absente in hidartrozele posttraumatice; 11. examenul radiologic al mainilor si articulatiilor mari (vezi Stadiile evolutive ale PR). 12. alte examene: artrografia, scinti-grafia, biopsia de sinoviala s.a. Diagnostic pozitiv In stadiul precoce, acesta se formu-leaza pe urmatoarele date: femeie avand peste 40 de ani, cu tumefierea dureroasa si simetrica a articulatiilor interfalangi-ene proximale sau metacarpofalangiene. VSH crescuta; FR prezent (diagnostic de certitudine) si semne radiologice (diagnostic tardiv). Diagnostic stadial Este prezentat in tabelul 7.3. Diagnostic diferentiai PR se va diferentia de: 1. Reumatismul articular acut Formele de PR cu debut acut, dar m RAA modmcanle articulare sunttrecatoare, fara sechele, titrul ASLO crescut, cu absenta FR si raspuns la salicilati. 2. Lupusul eritematos diseminat—in care poliartrita prezinta semne radiologice necaracteristice, febra, eritern facial, deterrainare renala, leucopenie, prezenta CL. scaderea CS si absenta FR. 3. Poliartroza reactivata - apare dupa varsta de 40 de ani, prinde articulatiile mari de la mceput, cu deformatii, dar niciodata anchiloze, prezenta nodulilor Heberden la nivelul articulatiilor interfa-langiene distale, VSH crescuta, absenta FR. 4. Poliartrita psoriazicd — oligoar-trita, leziuni cutanate caracteristice si absenta FR.

5. Spondilita anchilozanta - forma periferica apare la barbati tineri (sub 30 de ani) cu VSH crescuta, absenta FR si prezenta antigenului HLA-B27. 6. Guta cronica — in antecedente atacuri acute, fara anchiloza, prezenta tofilor gutosi la nivelul pavilionului urechii si hiperuricemie. 7. Sindromul Reiter—polisau mono-artrita cronica, uretrita negonococica, conjunctival la barbatii tineri; absenta FR, 8. Sindromul Behcet - oligoartrita, predominant la feroeile tinere. asociata cu ulceratii ale mucoasei bucale si genitale si leziuni cutanate (eritem nodos); absenta. FR; 9. Rewnalismul palindromic — artrite si periartrite periferice, de scurta durata, recidivante. 10. Hidartroza intermitentd—tumefierea exsudativa predominanta a genunchilor, uni- sau bilateral. In ultimele doua cazuri, se remarca absenta mo&ficarilor biologice inflamatorii, radiologice si a FR, evolutie inde-iungata (ani) cu perioade de remisie si acutizari, fara sechele, dar cu posihili-tatea transformarii intr-o PR. Forme clinice In PR, au fost descrise urmatoarele forme clinice particulare: 1. Pohartritareumatoiaa seronegative (30% dintre cazuri) prezinta unele deosebiri fata de PR seropozitiva: debut la varsta mai tanara, determinari oligoarticulare, asimetrice, evolutie cu perioade de remisie mai lungi si prognostic mai favorabil. 2. Sindromul Felty (0,5%) - se intalneste la adulti si se caracterizeaza prin triada: poHartrita, splenomegalie si leucopenie, la ca^. se pot asocia adenopatia, anemia si 172

trombocitopenia (hipersplenism secundar). 3. Poliartrita reumatoida juvenila -sinonime: boala Still, artrita cronica juvenila. Este reprezentata de PR care debuteaza inainte de 16 ani, predominant la fete, cu febra. eruptii cutanate, oligo-sau poliartrita cu manifestari locale mai reduse si evolutie progresiva spre anchiloze, insotite de poliadenopatie, splenomegalie si anemie, uneori pleuropericardita, FR pozitiv (10-20%)-Hipotrofia staturala si micrognatia sunt semne de PR la un adult cu debut in copii arie. 4. Poliartrita reumatoida la varstnici (10% dintre cazuri) - apare dupa varsta de 60 de ani, cu tendinta la egalizarea raportului F/B si localizare initiala la nivelul articulatiei scapulohumeraie, coexistenta cu alte arti-opatii cronice (artroze, guta), FR pozitiv la titruri mari, evolutie mai benigna si raspuns la me-dicatia clasica (safuri de Au, antiinflama-torii nesteroide si doze mici de hormoni corticosteroizi). 5. Sindromul Sjogren - se Intalneste la femei, dupa varsta de 45 de ani, ca-racterizat prin triada: poliartrita, keratoconjunctivita si xerostomie, FR prezent (pentru detalii, vezi capitolul Colagenozele). Evolutie. Prognostic PR are evolutie indelungata (15-20 de ani), cu perioade de remisie si de acutizari, progresie spre anchilozare definitiva. Prognosticul functional al bolii este rezervat. Exitus prin complicatii: infeetii intercurente. amiioidoza sau casexie. Tratament Obiective: reducerea inflamatiei si a durerilor articulare, precum si preverurea deformatiilor si a anchilozelor. Mijloace: tratament medical, balnear si ortopedic-chirurgical. 542

Tratament medical - este igieno-dietetic si medicamentos. a) Tratamentul igieno-dietetic consta in: - repaus la pat in perioadele evolutive, cu articulatiile in pozitii ftmctionale (tratament postural); —regim dietetic normocaloric, proteic si vitaminizat b) Tratamentul medicamentos cuprinde: antirnalaricele de sinteza, safurile de aur, antiiiiflamatoriile steroide si nesteroide. 1. Antimalaricele de sinteza - preparate: Clorochin cp. 100 mg si Hidro-xiclorochin cp. 200 mg. Doza de atac, 600-800 mg/zi, in primele 2 saptamani, iar de intretinere, 200-400 mg/zi, 2 luni. Indicatii: toate formele de PR. Contraindicatii: intoleranta digestiva, insuficienta hepatica si renala, reti-nopatie (control oftalmologic periodic), hemopatii, psoriazis (se accentueaza), sarcina. 2. Sarurile de aur (chrizoterapia) preparate si doze: —Aurotioglucoza (Solganal B Oleo-sum) flc, cu sol. 10%, i.m., 0,01 g- 0,02 g-0,03 g-0,04 g x 2/saptamana, apoi 0,05 g/saptafnana pana la doza totala de lg/ cura; o noua cura dupa o pauza de 6-8 saptamani; in total, 2 cure pe an. - Aurotiomalatul de Na (Tauredon, Myocrisin), f. 10 mg, 20 mg si 50 mg, i.m., 10 mg in prima saptarnana, 20 mg in saptarnana a doua, apoi 50 mg sap-tamanal, 20 de injectii, pana la doza de 1 g, dupa care cate 50 mg lunar pana la doza totala de 3 g. Daca prima serie este ineficace sarurile de Au nu se mai administreaza. Precautii: inainte si in cursul tratamentului, se vor efectua periodic examene de

laborator pentru evaiuarea starii functionale hepatice, renale si hematologice. Indicatii: sarurile de Au (se prefera Tauredonul, pentru efectele secundare mai reduse comparativ cu ale Solgana-lului B) se administreaza cand antimalaricele de sinteza sunt ineficace sau contraindicate si inainte de a recurge la hormonii corticosteroizi. Contraindicatii: intoleranta, hepato-patii, nefropatii, citopenii, dermatoze. stomatite§.a. 3. Hormonii corticosteroizi - preparate: - A-Hidrocortizonul (Prednison), cp. 5 mg. Doza de atac: 30-40 mg/zi, in primele 2 saptamani, iar cea de Intretinere, 5-10 mg/zi (doza suboptimala), In urmatoarele saptamani, scazand pro-gresiv dozele cu 1-2 mg/saptamaria; -Fluoro-A-Hidrocortizoriul (Super-prednol), cp. 0,5 mg. Deoarece Super-prednolul este de 10 ori mai activ decat Prednisonul, se administreaza un numar egal de tablete (6-8 cpVzi, doza de atac, respectiv 1-2 cp./zi, doza de intretinere). Precautii: administrarea de ACTH, 50 mg la 2 saptamani, fara mtreruperea cortizonului, KC1 0,50 g x 2/zi, diet! biposodata si hiperproteica, antibiotice. mdicatii: corticosteroizii se adroinis-treaza ultimii, cand celelalte medicamente sunt ineficace (pentru a nu induce corticodependenta); de la inceput in formele de PR rapid evolutive si muti-lante. Contraindicatii generale: ulcerul gastro-ducdenal, diabetul zaharat, HTA, ruberculoza, diverse psihoze etc. 4. Antiinflamatorii nesteroide (ATNS) -cuprind mai rnulte grupe: ~ Fenilbutazona si derivatii sai (care au eficacitate mai crescuta si efecte secundare

reduse): Fenilbutazona (Butazolidma), cp. 200 mg si supozitoare -250mg; oxifenilbutazona (Tanderil) cp. 100 mg si supozitoare ds 250 mg; clofezona (Perclusone) cps. 200 mg si supozitoare de 400 mg; cetofenilbuta-zona (Ketazon) cp. 250 mg si f. 5 ml; Tomanol (Reumanol) cp. 300 mg si f. 5 ml; Rheopyrin f. 5 ml. Doza de atac, 600-800 mg/zi, timp de 7 zile, dupa care se scade la doza de intretinere de 100-200 mg/zi, 4-6 saptamani. Preparatele injecfabile se adminis-treaza I D perioadele acute, i.m. profund, 1 fiola pe zi, in primele 5 zile. apoi I fiola la 2 zile sau se confirm! cu preparate orale; - mdometacin, cp. 25 mg, doza de atac 75-150 mg/zi, 2-4 saptamani; tratament demtretinere25-50mg/zi, timpnedefinit; - Ibubrofen (Brufen, Paduden) cp. 200mg, 600-1.200 mg/zi, 6-8 saptamani; Ketoprofen (Ketonal), cp.100 mg x 1-2/ zi, f. 50 mg, i.m. sau i.v.; - Diclofenac (Voltaren cp. 50 mg si f. 3ml, Reumavekcp. 25 mg, Rewodrna cp. 25 mg), antiinflamator si antialgic puternic, bine tolerat digestiv, doza de atac 150-300 mg/zi, tratament de intretinere 50-100 mg/zi, timp nedefinit; - Acidul acetilsalicilic (Aspirina), cp. 0,5 g, 3-4 g/zi, dupa mese, cu pansament gastric, doza de intretinere 1 -2 g/zi. Precautii in terapia cu AINS, in general: regim hiposodat, alcaline, control hematologic si renal la 2-3 saptamani. Efecte secundare ale ATNS, in general: gastrointestinale, hematologiee (agranulocitoza, anemie aplastic!), alergice, neurologice, potentarea dicuma-rinicelor si antidiabeticelor orale s.a. Indicatii: in pauza dintre cure, ca medicamente de fond sau cand primele preparate sunt ineficace. 173

Contraindicatii: ulcerul gastroduodenal, insuficienta hepatica, renala si cardiaca, anemii, sindroame hemoragice, diabetul zaharat s.a. 5. Alte preparate: - imunodepresivele: azatioprina (Imuran cp. 100 mg), ciclosporina (San-dimmun cp.50 mg), metotrexat (Methotrexate cp. 2,5 mg, 5-10 mg/sapt., 3-6 luni). Se prefer! Metotrexatul, datorita eficacitatii sale crescute si efectelor secundare reduse (medicatia actual!). Indicatii: PR cu deternoinari viscerale sau rezistenta la sarurile de aur si corticosteroizi. - D-Pemcilarnina (Cuprenil cp. 250 mg), doze progresive, initial 250 mg/zi, crescandu-se lunar pan! la 1.000 mg/zi, timp de 6-12 luni. Mecanismul de actiune neprecizat (scade nivelul complexelor imune circulante - CIC). Indicatii: PR asociata cu vasculita sau rezistenta la celelalte medicamente. Efecte secundare comune: prurit, der-matite, stomatite, digestive, hepatice, renale (sindrom nefrotic), hematologiee (eozinofilie, leucopenie, trombocitopenie), inducerea LED s.a. Conducerea tratamentului medica-mentos in PR - principii: - in PR nu exist! scheme rigide de tratament, acesta trebuie individuaiizat si adaptat stadiului bolii si afectiunilor asociate (Suteanu St.); - se incepe, ca tratament de fond, cu antimaiarice de sintez! (1) sau saruri de Au (2) asociate cu antiinflamatorii nesteroide (4); - corticosteroizii (3) se adrrhnistreaza numai atunci cand primele preparate sunt ineficace, eventual in asociere cu un 542

imunosupresiv (5), pentru reducerea do-zelor terapeutice si a efectelor secundare; - intre cure, se administreaza antiinflamatorii nesteroide (4). BaIneo-fizioterapia - obiective: diminuarea durerii, prevenirea deforma-tiilor si recuperarea functional!. Indicatii." in perioada de acalmie a PR, cu VSH sub 30 mm/h si far! anchiloze. Procedee - constau in urmatoarele: - aplicatii locale de parafina; infra-rosii; ioiiizari cu sulfat deMg 1 %, clorur! de Ca 2% sau xilina 1%; sonoforeza cu unguent de hidrocortizon s.a.; - masaj si girnnastica medicala; - kinetoterapie subacvatica; - in stadiul I: b!i termale simple (de exemplu la Felix); - in stadiile II si HI: bai sulfuroase (Herculane) si clorosodice (Mangalia, Eforie Nord, Techfrghiol, Lacul Sarat, Amara, Ocna Sibiului, Bazna s.a.). Tratament ortopedif-chirurgical -mdicatii: in formele monosau oligoar-n'culare. Procedee: - sinoviorteza — consta in introduce-rea in cavitatea articular! de substante care sclerozeaz! membrana sinovialu (acid osmic 1%, asociat cu xilin! si corticosteroizi sau substante radioactive): - sinovectomia (se indeparteaz! o parte din tesutul reumatoid care intretine boala); - osteotomie, artrodeze, artroplastie, pentru corectarea pozitiilor vicioase si anchilozelor.

7,3. Spondilita anchilozanta Definitie Reumatism inflamator cronic al arti-culatiilor sacroihace si al coloanei

verte-brale cu evolutie progresiva spre anchtioza Sinonime: spondilartrita anchilopoie-tic!, boala Bechterew, boala Strumpeil-Pierre-Marie(1898).

Frecventa

Riscul unei persoane purtatoare de HLA-B27 de a face SA este de 5%, procentaj care creste la 25% daca este vorba despre barbati. Simptome Clinic, SA debuteaza prin: artrita sacroiliac^ rjredorninant stanga (80% dintre cazuri), periferic (10%), la nivelul articulatiilor membrelor inferioare, sau talagii, rizomelic (ia nivelul centurilor) sau

Morbiditatea prin spondilita anchilozanta (SA) este injur de 1%, predominant la barbati (5/1), intre 20 si 30 de ani. Boala are incidenta maxima in Europa, este rara in Asia si exceptional! in Africa. Tabelul 7.4. Diagnosticul diferential intre sidesmofit. si osteofit (modificat dupa Forestier J.) Formatiune osoasa Sidesmofit Osteofit

Directie Aspect vertical subtire orizontal sau oblic, in grosolan, dens prelungirea platoului vertebral

Etiopatogenie Etiologia nu este precizata. In antecedente, uneori, se semnaleaza infectii cu Klebsiella, Shigella, Enterobacter, diverse virusuri, dar fara a se putea face o legatura de cauzalitate cu S A. Existenta unei predispozitii genetice in SA, asupra careia actioneaza factori diversi (infectiosi, meteorologici, trau-matici etc.), este sugerata de evidentierea la acesti holnaviin procentaj semnifi-cativ crescut a antigenului de histocom-patibilitate HLA-W27 sau HLA-B27 (dupa nomenclature noua). HLA (Human Leucocite Antigen) nu este cauza bolii, ci reprezinta un marker pentru un factor necunoscut. Antigenul HLA-B^ este prezent in peste 90% dintre cazurile de SA, comparativ cu populatia generala la care incidenta este de numai 5-10% si de 50% la rudele de gradui I ale spondiliticilor.

Tendinta sudare crescuta redusa, ramane in paralel

monoarticular. In perioada de stare, SA se caracterizeaza prin: - durere, rigiditate si anchiioza, initial la nivelul articulatiilor sacrolombare, apoi cu extindere la Intreaga coloana si alte articulatii (coxofemurale, scapulo-humerale, condrostemale etc.); - hipotrofia musculaturii paraver-tebrale si periarticulare; -iridocolita(10-20% dintre cazuri), in antecedente sau in prezent (examen oftalmologic); deterrninari viscerale mai reduse ca in PR. Examenele paraclinice constau in;

174

- VSHmoderat crescuta (30-40mm/h); - prezenta antigenului HLA-B27 si absenta FR; - examenul radiografic: sacroileitis (largirea, ingustarea, apoi disparitia spafiilor sacroiliace), articulate fiind tra-versata de travee osoase (diagnostic precoce); sidesmofitoza (punti osoase verticale intervertebrale cu tendinta la sudare, produse de osificarea ineiului fibros al discului intervertebral), initial laniveluijoncfiunii dorsolombare (sem-nul lui Venz) (fig. 7.2.); calcificarea si osificarea ligamentelor laterovertebrale, coloana luand aspect „de

Fig, 7.2. Sidesmofite - semnul Venz (dupa Stoia I. si col.)

bambus" (diagnostic tardiv). - scintigrama osoasa reieva modificari inflamatorii ale articulatiilor sacroiliace si ale coloanei lombare inaintea aparitiei semnelor radiologice. Diagnostic pozitiv

542

Diagnostic precoce de SA, formulat pe: dureri sacrolombare si sciatice inalte, semne radiologice de sacroileitis, irido-ciclita, barbat tanar avand pana la 30 de ani, VSH moderat crescuta, prezenta antigenului HLA-B27, absenta FR si scintigrama osoasa pentru diagnostic precoce. Diagnostic diferential S A se va diferentia de: 1. Sacroileita tuberculoasa — este unilaterala, cu antecedente baciiare, IDR la tuberculina pozitiva, insamantare de lichid sinovial si biopsie sinoviala, radiologic-leziuni vertebrale distinctive (cifoza angulara). Notd: Diagnosticul diferential este important pentru ca in spondilita tuberculoasa se recomanda imobilizare, iar in SA mobilizare. 2. Sacroileitele secundare (septice, gonococice s.a.) ~ episod infectios, febra de supuratie, absenta modificarilor radiologice caracteristice de SA (sacroileita si sidesmofitul), raspuns la antibioterapia specifica. 3. Spondiloza - apare dupa varsta de 40 de ani, la ambele sexe, cu VSH normala, prezenta osteofitozei (tabelul 7.4.). 4. Boala Scheuermann (osteocondro-za dorsala juvenila) - cifoza rotunda la nivelul coloanei dorsale si lombare superioare, la adolescent!, Intre 14 si 21 de ani, din cauza unei osteocondroze de crestere, care determina neregularitati ale piatourilor vertebrale si diminueaza inaltimea acestora (vertebre cuneiforme, plate) si hernii intraspongioase ale nucie-ilor discali (nodulii Schmorl), cu absent sacroileitei, sidesmofitului si osteofitului. In forma periferica a SA diagnosticul se face cu RAA si PR.

5. Reumatismul articular acut—artrite fugace, nesechelare, cardita. titrul ASLO crescut. 6. Poliartrita reumaticd - afecteaza articulatiile mici, periferice, in mod simetric, cu sechele, predominant la femei dupa varsta de 40 de ani, FR prezent. 7. Metastazele vertebrale - uneori primul semn revelator al unui neoplasm visceral (de san, tiroida, prostata etc.); radiologic distrugere sau fractura pa-tologica a unui corp vertebral, cresterea fosfatazei alcaline (FA) si alte examene complementare pentru diagnosticul loca-lizarii primare a tumorii. 8. Mielomul multiplu (boala Rus-titzky-Kabler) — dureri osoase si articulare diverse, paraproteine, IgG sau IgA, proteinurie Bence-Jones, osteoliza si tasari vertebrale si ale oaselor plate (craniu, stern, iliace etc.). 9. Boala Paget ~ dorsalgii dupa varsta de 40 de ani, ingrosarea vertebre-lor si oaselor lungi (nemtalnite in alte osteopatii), VSH normala, FA foarte crescuta. Forme clinice Principalele forme clinice ale SA sunt grupate astfel (dupa Bolosiu D. H., 1989) 1. Forme simptomatice: - spondilita anchilozanta latenta -evolutie asimptomatica timp indelungat, cu aparitia tardive a semnelor clinice si radiologice; - spondilita anchilozanta abortiva -forme exceptionale cu regresia complete a semnelor clinice si radiologice; - spondilita anchilozanta grava (10-20% dintre cazuri) ~ forme rapid evolutive si rezistente terapeutic. 2. Forme topografice:

- forma centrala (obisnuita): afectarea articulatiilor sacroiiiace (sacroileita) si a eoioanei vertebrale (spondilita); - forma periferica (scandinavica): sacroileita + spondilita + artrite distale (tibiotarsiene sau ale articulatiilor mainilor, asemanatoare poliartritei reumatoide); - forma rizomelica: sacroileita + spondilita + artrita centurilor (coxofe-muralasi scapulohumeral a); - forma loealizata: sacroileita fara spondilita si, invers, spondilita fara sacroileita (sub 1 %); mono- sau oligoar-trite. 3. Forme in functie de teren: - spondilita anchilozanta juvenila (SAJ): debut inaintea varstei de 15 ani (10%), frecvent cu mariifestari periferice, diagnostic diferentiai cu reumatismul articular acut si spondilitele tuberculoase sau infectioase secundare; scintigrama osoasa si evidentierea HLA-B27permit diagnosticul precoce de SAJ; - spondilita anchilozanta la varstnici: survine dupa varsta de 50 de ani, prezinta modificari radiologice intricate (sacroileita-artroza, sidesmofitoza-osteofxtoza vertebrala); - spondilita anchilozanta la femei: este rara, cu debut predominant periferic (artrita membrelor superioare si inferioare), evolutie lent progresiva; sarcina, spre deosebire de PR, nu amelioreaza S A; - spondilita anchilozanta seronegative (5-10% dintre cazuri): nu exista diferente semnificative clinice si evolutive intre SA cu antigenul HLA-B27 prezent si eel absent. In formele seronegative se constata o frecventa mai mare a iritei acute. Evolutie. Prognostic Majoritatea SA evolueaza progresiv spre anchiloza intregii coloane vertebrale si a 175

celorlalte articulatii, intr-o perioada de 15-20 de ani. Ca atare, prognosticul functional este rezervat. Exitusul se produce printr-o complicate: infectii intercurente, amiioidoza, in special renala, si iatrogene (ulcer gastroduodenal fenilbutazonic, agranulocitoza sau leucoza de iradiere s.a.).

Tratament Obiective: terapia antiinflamatorie, preverurea deformatiilor si intarzierea anchilozelor. Mijloace: tratamentul postural, medicamentos, balneo-kinetoterapic si orto-rjedic-chirurgical. 1. Tratamentul postural -urmareste combaterea pozitiei vicioase, in flexie, a coloanei vertebrale. Se refera la clinostatism, pozitia sezand, ortostatism si mers. Repausul se va efectua pe un pat tare si neted (scandura asezata sub saltea), in decubit dorsal sau ventral (mai greu acceptat de bolnav), fara nici o perna sub cap si una mica sub torace, urmat de pozrtie sezand pe un scaun dur cu spatarul inalt. De cateva ori pe zi -ortostatism cu spatele la perete, avand ceafa, umerii si calcaiele in contact cu acesta; mers precoce, cu capul ridicat si retropulsia umerilor. 2. Medicatia antiinflamatorie: in SA, se adnurustreaza: - antimflamatoriile nesteroide (AINS) constituie medicatia de electie in SA. Tratamentul se incepe cu Fenilbutazona, doza de atac 600-800 mg/zi, 7-10 zile, si de intretinere 100-200 mg/zi, 4-6 saptamani. Din cauza intolerantei digestive si a efectelor secundare (in special, hematologice) pe care le prezinta Fenilbutazona, tratamentul pe termen lung al SA se continua cu Indometacin sau alt AINS, mai eficace si mai bine tolerat. Indometacinul este indicat atat in tratamentul initial, cat si in eel cronic al 542

SA, in doza de atac de 75-150 mg/zi, 2-4, saptamani, si de intretinere 25-50 mg/zi, timp nedefmit (Pentru detain farmacologice privind AINS, vezi Tratamentul po* liartritei reumatoide); - sarurile de aur si antimalaricele de sinteza sunt indicate in formele periferice ale S A (forma scandinavica), dozele fiind ca in PR; - hormonii corticosteroizi, in doze mici (10-15 mg/zi), se administreaza numai in formele periferice, cand celelalte preparate sunt ineficace, si in S A asociata cu iridociclita. 3. Roentgenterapia antiinflamatorie - se aplica pe articulatiile sacroiiiace si coloana dorsolombara, in doza de 50 rad./sedinta, la 4 zile, pana la doza totala de 2.000 rad.; o noua serie se va face dupa 6 luni. Indicatii: SA rapid progresiva, neinfluentata de tratamentul medical. 4. Gimnastica medicaid - exercitii pentru coloana vertebrala si respiratorii, de 2 ori pe zi, care urmaresc tonificarea musculaturii paravertebrale si a ceii-turilor, precum si ameliorarea ventilatiei pulmonare. Sporturi permise: inot, tenis, volei si baschet. 5. Balneo-kinetoterapia - are aceleasi indicatii ca in PR, cu accent pe kineto-terapia subacvatica in statiuni termale (Felix, Herculane etc.). 6. Tratamentul ortopedic-chirurgical - se adreseaza stadiilor avansate ale S A, pentru corectarea pozitiei vicioase a coloanei si a anchilozei articulatiei coxofemurale; consiain: corset ghipsat, osteotomie vertebrala posterioara, artroplastie totala de sold s.a. In rezumat, in conducerea tratamen-tului SA se tine seama de urmatoarele reguli:

- tratamentul cu antiinflamatorii ne-steroide este indicat continuu, in doze deintretinere; - tratamentul postural si gimnastica medicala (pentru ameliorarea motilitatii si prevenirea deformatiilor si anchi-lozelor) sunt obligatorii; - reincadrare profesionala adecvata a spondiliticilor care depun eforturi fizice mari. in majoritatea cazurilor fiind vorba despre adulti tineri.

7,4. Artrozele 7,4.1. Generalitdti Definitie Reumatism cronic degenerativ, ca-racterizat prin uzura cartilajului articular si hipertrofia extremitatilor osoase. Frecventa Artrozele sunt cele mai raspandite boli reumatismale dupa varsta de 40 de ani, afectandin mod egal ambele sexe. Etiopatogenie In mod normal, dupa varsta de 30 de ani mcepe imbatranirea (senescenta) cartilajeior articulare, care consta in modificari biochimice ale substante! fundamentale a tesutului conjunctiv (colagen). In artoze, acest proces de uzura se produce mult mai precoce, din cauza interventiei factorilor favorizanti locali si general! 1. Factori locali - explica localizarea predilecta a artrozeior la niveiul mem-brelor inferioare (genunchi si articulatia coxofemurala) si al coloanei vertebrale. Acestiapot fi: - mecanici- suprasolicitarea si tulburarea staticei articulare prin: malformatii congenitale (picior plat, luxatie coxofemurala, sacralizare, spina bifida lombosacrata, spondilolistezis etc.), pozitii

vicioase, microtraumatisme profesionale s.a.); -traumatici: luxatii si fracturi diverse; - patologici: artrite infectioase, metabolice (guta), artropatiahemofilica s.a.; 2. Factori generali, printre care se numara: - senescenta: frecventa artrozeior creste proportional cu varsta (fiind maxima intre 40 si 60 de ani), din cauza reducerii numarului decondrocitesi a substantei fundamentale de ia niveiul cartilajului articular; - endocrini: menopauza (incidenta artrozeior creste dupa menopauza, din cauza disparitiei protectiei estrogenice a cartiiajului articular), hipotiroidia acromegalia s.a; -metabolici: obezitatea (hiperponde-rabilitatea actioneaza ca factor mecanic in artroze), hiperlipidernia, rnrjeruricemia etc.; - meteorologici: frigul si umezeala; conditiile de micro- si macroclimat explica activarea artrozeior (meteoro-sensibiiitatea). Anatomie patologica In artroze, se produc urmatoarele leziuni histologice (fig. 7.3.): 1. degenerescenta cartilajului articular cartilajul hialin se atrofiaza si ulcereaza in portiunea centrala, care este mai prost hranita si unde presiunea si frecarea sunt maxime; 2. osteoscleroza subcondrala - consta in depunerea de Ca la niveiul portiunilor degenerate ale cartilajului, motiv pentru care suprafata articulara devine dura si neregulata; 3. osteofitoza marginala - proliferarea si osificarea capsuloperiostala determina producerea de excrescente osoase la periferia suprafetei articulare, insotita de osteoporoza epifizelor osoase (osteoporoza centrala cu hiperostoza marginala); 176

4. sinoviala este afectati. tardiv in artroze, prin asocierea unui proces inflamator (artroza ,,reactivata"). "Notd: Deoarece leziunile carhlaginoase sunt indolore, debutal artrozeior este asimptomatic, iar semnele radiologice apar maintea celor clinice (Simon L si col.). Simptome Clinic, reumatismu! cronic degenerativ (artrozele) prezinta ca simptome comune: - durere care, in afara puseelor infla-matorii, este predominant diuma, se accentueaza la efort si se amelioreaza in repaus si nocturn; in mod caracteristic durerea artrozica apare la primele mis-cari, scade in timpui mobilizarii si reapare dupa suprasolicitarea articulatiei; - impotenta functionala moderata; - deformatii si crepitatii articulare; semne locale infiamatorii reduse sau absente; - absenta evolutiei spre anchiloza. Examenele paraclinice in artroze evidentiaza: - semne biologice: sunt absente; VSH creste in artrozele reactivate, iar . acidul uric, colesterolul si glucoza se determina pentru diagnosticul" afec-tiunilor asociate;

biologic inflamator (VSH, FG, ASLO si FR normale), cu stare generala buna. Diagnostic diferential In principal, artrozele trebuie diferen-tiate de artrite (tabelul 7.5.) astfel: - artritele apar la subiecti tineri, din cauza unor leziuni infiamatorii de cauze diverse (tuberculoza, gonoree, brucelozL s.a.), cu punct de plecare de la nivelui sinovialei (exsudat); - artrozele apar dupa varsta de 40 de ani, din cauza unor leziuni degenerative, cu punct de plecare de la niveiul cartilajului articular. Qasificare Artrozele pot fi: localizate (gonartroza, coxartroza, spondiloza etc.) sau generalizate (poliartroza); primare (predominanta factorilor generali) sau secundare (predominanta factorilor locali, pana la varsta de 40 de ani). Gonartroza si poliartroza sunt mai ffecvente la femei, iar spondiloza la barbati.

- semne radiologice (sunt cele mai importante pentru diagnostic): l)ingus-tarea si neregularitatea spatiului articular (expresie a uzurii cartilajului articular) T 2) osteoscleroza subcondrala cu micro-geode si 3) osteofitoza marginala; extre-mitatile articulare osoase sunt hipertro-fiate si deformate in totalitate. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de artroza, in general, se bazeaza pe urmatoarele date: durere reducerea moderata a miscarilor, deformatii si crepitatii osoase, dupa varsta de 40 de ani, osteofitoza radiologic si absenta sindromului 542

177

Tabelul 7.5. Diagnosticul diferential al artrozelor (dupa Simon L. si col., 1975) Artrite Maladie inflamatorie a tesutului conjunctiv, cu debut smovial si determinari viscerafe frecvente (boala generala) Mecanism infectios sau imunologic Durere in repaus, se diminueaza la mi^care Semne locale inflamatorii prezente (caldura, roseata, turnefiere) Stare generala alterata Semneleradiologice urmeaza celor clinice: - largirea (exsudat), apoi ingustarea (scleroza) spatiului articular (in tuberculoza, PR) - eroziuni si rieregularita$i ale suprafetelor articulare - absenta osteofitelor Semne biologice: - VSH accelerate - testele inflamatorii nespecifice perturbate Lichidul articular de formula inflamatorie: >200 elemente/mm3, cu poHnucieare >50%; albumins > 30 g/1

7.4.2. Gonartroza Definitie Artroza genunchiului, intalnita predominant la femei. Este cea mai frecventa. artroza, genun-chiul fiind cea mai solicitata aiticulatie (la mers si pentru ca sustine greutatea intre-gului corp). Gonartroza poate fi: - primara, predomina la femei intre 40 si 60 de ani, favorizata de obezitate, menopauza si varice ale membrelor irrfe-rioare; —secundara: apare si la persoane tine-re, fiind favorizata de ruptura de menisc la sportivi (fotbai, schi), trairmatisme (fracturi), artropatia hemofilica sau mal-

Artroze Maladie degeneratjva, cu debut la nivelul cartilajului articular, fara determinari viscerale (boala locala) Cauze mecanice, traumatice sau senescenta Durere la efort, se diminueaza in repaus Obisnuit, absente (artroze red); rar, prezente (artroze reactivate) Stare generala buna Semneie radiologice preced semnele clinice: - ingustarea si neregularitatea spatiului articular - osteoscieroza subcondrala cu microgeode - prezenta osteofitelor

Semne biologice: - VSH normals - teste inflamatorii normale Lichidul articular de formula mecanica: < 500 elemente/mm3, cu polinucleare < 25%; albumina < 30 g/1

formatii (genu valgum, genu varum etc.). Simptome Semnele clinice, de obkei, sunt bila-terale, mai rar urulaterale, traducandu-seprin: - durere la nivelul genunchilor, ac-centuata de mers si ortostatismul prelungit si ameliorata in repaus; - limitarea moderata a miscaf ilor (flexie si extensie) si nesiguranta in ge-nuncbi; - crepitatii osoase si hipertrofia genunchilor; absenta semnelor de infla-matie locala cu exceptia hidartrozei (congestia sinovialei), care poate aparea ca o complicatie tranzitorie.

556

Semne radiologice - pe radiografia de genunchi, de fata si profil, se constata (fig. 7.3.): 1) ingustarea si neregularitatea spatiului articular, 2) osteoscieroza subcondrala femurala si tibiala, 3) osteo-fitoza la nivelul platoului tibial, condili-Ior femurah si rotulei si 4) deviatia axiala, in valgum (intern) sau varum (extern) a membrelor inferioare. Nota: In gonartroza, nu exista o pro-portionalitate intre semnele clinice si modificarile anatomice si radiologice.

Fig. 7.3. Gonartroza fata (dupa Stoica I. si col.) Diagnostic diferential Acesta se face cu: - artrita genunchiului: infectioasa (tuberculoza, gonoree etc.), RAA la adulti, forme atipice de PR si SA s.a; - artropatii diverse: posttraumatic!!, hemofilica, tabetica s.a. Forme clinice particulare Lipartroza sau boala Weissenbach-Franoon; gonartroza asociata

cu depozite adipoase periarticulare, la femei, dupa menopauza. Evolutie. Prognostic Gonartroza areevolutie lenta si prognostic functional bun (limitarea rnisca-rilor, das rriciodata anchiloza). 7.4.3. Coxartroza Definitie Artroza coxofemurala, interesand in modegal ambele sexe. Coxartroza poate fi: - primara (30% dintre cazuri), la varstnici, dupa 60 de ani, din cauza unei involutii senile a articulatiei; - secundara (70%), la persoane mai tinere, dupa luxatie congenitala de sold, fractura colului femural, coxite diverse, necroza aseptica de cap femural (post-Iraurnatica, cortizonicasau idiopatica) s.a. Simptome Clinic, coxartroza se mamfestlprin: - durere cu iradiere pe fata anterioara a coapsei sau fesiera, pana. la genunchi; este accentuata de mers si la sprijinirea in membrul inferior afectat si ameliorata de repausul in decubit; - tulburari de mers (schiopatare); - hmitarea progresiva a miscarilor (de extensie, abductie si rotatie), rar crepitaui articulare; - amiotrofia coapsei si a fesei. Radiologic, pe radiografia soldului, de fata, profil si incidente suplimentare, se constata (fig. 7.4.): 1) pensarea spatiului articular, 2) osteoscieroza, 3) geode la nivelul capului femural si al osului

178

iliac, 4) osteofitoza sprancenei cotiloide si 5) mari (genunchi, coxofemulare, tibiotarsiene, deformarea capului femural (aplatizare etc.). cot).

Fig. 7.4. Coxartroza. fata (dupa Seze S. si col.)

Simptome Clinic poliartroza se traduce prin: - durere si Iimitarea progresiva a miscarilor, dar niciodata anchiloze; - crepitatii articulare si deformatii osoase caracteristice: prezenta nodulilor Heberden la nivelul arriculatiilor interfalangiene distale si a nodulilor Bouchard la nivelul articulatilor interfalangiene proximale ale mainilor. Semne biologice: absente; VSH mo-derat accelerata in poliartroza reactivata. Semne radiologice: semnele artro-zelor (vezi Generalitati).

Diagnostic diferential Poliartroza se va diferentia de poliartrita Diagnostic diferential reumatoida, dar prima este asime-trica, Coxartroza se va diferentia de: coxita neanchilozanta, cu stare generala buna si tuberculoasa, cu germeni banali sau absenta FR (tabelul 7.6). inaugurala din PR si SA (semne radiologice si biologice caracteristice), precum si de Evolutie. Prognostic osteonecroza aseptica de cap femural Poliartroza are evolutie cronica, cu (absenta pensarii articulare si osteofitozei). acutizari (reactivari) induse de factori diversi (infectiosi, meteoroiogici, Evolutie. Prognostic Coxartroza are evolutie progresiva cu micro-traumatismes.a.). Prognosticul functional este bun. tendinta spre bilateralizare si spondiloza lombara secundara (prin suprasolieitare si 7.4.5. Spondiloza Definitie tulburare de statica a coloanei vertebrale). Reumatism degenerativ al articulatiilor Prognosticul functional este rezervat, din coloanei vertebrale. cauza tulburarilor de mers pro-gresive, Frecventa invalidante. Usoara predominanta la barbati, dupa 7.4.4. Poliartroza Definitie varsta de 40 de ani. Manifestari artrozice la mai multe Etiopatogenie articulatii, predominant ia femei (10/1), dupa In producerea spondilozelor, intervin menopauza. Poliartroza afecteaza cu predilectie factori favorizanti locali ca: - anomalii congenitale: spina bifida, articulatiile mici: interfalangiene, meta-carpofalangiene, metatarsiene, verte- sacralizare L5 sau lombalizare Sf, brale (neobligatoriu) si, mai rar, articulatiile spon-dilohstezis (alunecari vertebrale) etc.; - traumatisme si fracturi vertebrale;

Tabelul 7.6. Diagnosticul diferential al poUartrozei (modificat dupa Wagenhauser) Criieriiil Varsta Raport intre sexe (FYB) Debut, localizare Fenomene Inflamatoril Determinari visceraie Starea generala Sindrom biologic inflamator Evolutie invalidanta

Poliartroza Peste 50 de ani 10:1. Articulatii mici, asiipetric Secundare Absente Buna Absent Absenta

- suprasolieitare: spondiloza se localizeaza la nivelul segmentelor cu cea mai mare mobilitate (coloana lombara si cervicala); - tulburari de statica ale coloanei vertebrale: scurtarea posttraumatica si ar-troza membrelor inferioare (coxartroza, gonartroza); pozitii vicioase si ridicarea de greutati (la hamali, r^rforatori, mineri s.a.); relaxarea chingii abdorninale (in obezltate si sarcini multiple). In spondiloza sunt lezate toate ele-mentele articuSatiei vertebrale, in urma-toarea ordine (stadii): /. Discopatie - primele modificari histologice se produc la nivelul discului intervertebral, a carui involutie incepe de la varsta de 30 de ani. Discul intervertebral este format

179

Poliartrita reumatoida 35-45 de ani 3:1 Articulatii mici, simetrie Primare Prezente Alterata Prezent Prezenta

din-tr-un inel fibros periferic si un nucleu pulpos central, cu rol de amortizare a presiunii si a mobilitatii coloanei vertebrale. Senescenta discului intervertebral consta in: — degenerescenta inelului fibros, urmata, prin fisurarea fibrelor sale, de hernierea nucleului pulpos gelatinos. Dupa direcua de hemiere a nucleului pulpos, se realizeaza cele 3 modalitati ale discopatiei (fig. 7.5.): 1) hemiere in-traspongioasa, in corpii vertebral! (no-duli Schmorl), care caracterizeaza boala Scheuermann; 2) hemiere postero-late-rala, care determina hernia de disc propriu-zisa si 3) hemiere antero-late-rala, urmata de osteofitoza vertebrala.

559

7.5. Fiziopatologia discopatiei (dupa Stoia I. si col.)

//. Osteofitoza vertebrald (dupa me-canismul descris la partea generala a artrozeior). III. Artroza mterapofizard, din cauza tulburarilor staticii si dinamicii coloanei vertebrale, prin disparitia rolului de amortizor al nucleului pulpos. Terminologie - spondiloza-boala trebuie diferentiata de „osteofitoza vertebrala", in care sunt prezente numai modincari anatomo-radiologice, fara manifestari clinice. Termenul de ,,di5copatie" este inadec-vat si abuziv, deoarece exprima un stadiu histopatologic si nu o entitate nosologic^. Simptome comune Indiferent de localizare, spondiloza se manifesta prin triada clinica: 1. durere de tip radicular, din cauza compresiunii la niveiul gaurilor de conjngare a radacinilor nervilor rahidieni prin factori: mecanici (hemie de disc, osteofit), vasculari (staza plexurilor venoase periradiculare) si infiamatori (congestia activa a plexurilor periradiculare). Durerea este insotita de contracture an talgica (reflex); 2. parestezii (senzatii anormale, amorteli); 3. impotenta functionala (limitarea nuscariior in segmentul afectat). Examenul radiologic al coloanei (de fata si profil) precizeaza diagnosticul si sediul spondilozei, eviden-tirnd (fig. 7.6.): 1) osteoporoza corpilor vertebrali cu osteoscleroza subcondrala, 2) osteofitoza vertebrala, 3) artroza interapofizara si interspinoasa si 4) spondiiolistezis. Fig. 7.6. Spondiloza lombara profil (dupa Simon I. si col.)

180

2 Spre deosebire de sidesmofitul din SA, osteofitul din spondiloza este orientat orizontal sau oblic, in prelun-girea platoului vertebral, este mai grosolan si are tendinta redusa de sudare (vezi Spondilita anchilozantd). Forme clinice topografice La manifestarile comune generale ale spondilozei, mentionate mai sus, se aso-ciaza simptome si complicatii particulare fiecarei focalizari I. Spondiloza cervicald(cervicartroza) Ca incidenta, spondiloza cervicala se situeaza dupa cea lombara. Caracteristice pentru cervicartroza sunt localizarea predominant la niveiul segmentului inferior al coloanei cervi-cale (C5, C6, C7) si osteofitoza gaurilor de conjugare (uncartroza), responsabila de compresiunea radacinilor nervoase si arterei vertebrale. Clinic, spondiloza cervicala se traduce prin: - durere Ia niveiul gatului, cu iradiere occipitala sau suprascapulara, permanent! (cronica) sau intermitenta (acuta -torticolis);

- hmitarea miscarilor (laterale si de rotatie) si crepitatii osoase Ia niveiul coloanei cervicale; - tuiburari neurovasculare diverse, printre care urmatoarele: Nevralgia cervico-brahiala -produsa de compresiunea plexului brahial, fiind uneori prima manifestare a cervicartro-zei, caracterizata prin: dureri la niveiul coloanei cervicale cu iradiere in membrul superior, unilateral sau bilateral, accentuata de efort si nocnirn (decubitul mareste staza venoasa la niveiul gaurilor de conjugare), insotita de tulburari senzitive (hipoestezie si diminuarea reflexului bicipital - C6 sau styloradial -C7) si motorii (limitarea miscarilor de abductie si rotatie externa). Sindromul Barre-Lieou—tradns prin: cefalee cervicooccipitala, midriaza, hipoacuzie, disfagie etc., produs de iritarea simpaticului cervical posterior sau/si insuficienta circulatorie vertebro-bazilara. Sindromul Steinbroker (sindromul umar-mana) - tulburari vasomotorii si trofice ale membrului superior, prin iritarea radacinilor C5-C6. 2. Spondiloza dorsala (dorsartroza) Osteofitoza vertebrala (numai modi-ficari anatomo-radiologice) este mai frecventa decat spondiloza dorsala (sunt prezente si manifestari clinice). Dorsartroza se caracterizeaza prin: - dureri la niveiul coloanei dorsale (dor salgii), insotite de nevralgii imercostale:

3. Spondiloza lombara (lombartroza) Cea mai frecventa localizare a spondilozei, caracterizata prin: lombalgia (lumbago) acuta sau cronica si sciatica vertebrala. - lombalgia acuta: durere intensa lombara, cu iradiere sacrata sau fesiera, aparuta brusc dupa efort (ridicarea unei greutati sau rasucirea trunchiului), accentuata de miscare si tuse, care imobilizeaza bolnavul la pat si dispare in 5-7 zile. - lombalgia cronica: durere mai putm intensa, cu aparitia insidioasa, precedata sau nu de lombalgie acuta, accentuata de efort si miscarile trunchiului, persis-tentaun timp mai indelungat, cu perioade de remisie si acutizare, insotita sau nu de sciatica. Ambele forme de lombalgie repre-zinta consecinta unei artroze vertebrale sau a unei hernii discale. - sciatica vertebrala: nevralgia sau nevrita sciatica (pentru detalii, vezi capitolul Sciatica). Forme clinice particulare de spondiloza lombara Sindromul Baas trap — artroza interspinoasa datorata unei hiperlordoze prelungite. Sindromul de coada de cal - compresiunea cozii de cal datorata unei hernii de disc mediane, caracterizata prin: anestezie „in sa", tulburari urinare si genitale; examenul cu lipiodol intra-rahidian precizeaza diagnosticul cauzal, iar tratamentul chirurgicai decornpresiv precoce inlatura tulburarile sfrncteriene.

- uneori, pseudoangor (durere cu iradiere Diagnostic pozitrv precordials, accentuata de miscarile coloarei Diagnosticul de spondiloza se vertebrale, tuse, stranut si palparea muschilor for-muleaza pe: durere cu caracter radicular pectorali, ce apar pe un fond anxios, cu (dupa segmentul de coloana afectat) si absenta modificarilor coronariene pe EKG). osteofitoza vertebrala, la subiectii peste 40 de ani. 561

Diagnostic diferential Spondiloza, indiferentde localizare, se va diferentia de durerea de origine vertebrala si nevertebraia. Afectiuni vertebrale diverse - in ordinea frecventei: hernia de disc, spondi-hta anchilozanta, spondilitele infectioase (tuberculoasa, luetica s.a.), osteocon-droza vertebrala de crestere (boala Scheuermann), osteoporoza vertebrala (cifoza senila Schmorl), biperostoza vertebrala (boala Paget), mielomul multiplu (boala Riistitzky-Kahler), angioma! vertebral s.a. Afectiuni exiravertebrale - in special: cardiovasculare (coronariene, aortice) peniru spondiloza dorsala si abdorninale (gastrice, pancreatice) pentru spondiloza lombara. Diagnosticul se formuleaza pe: varsta, semne clinice, biologice, radiologice si alte examene specifice fiecarei afectiuni (pentru detalii, vezi Diagnosticul diferential al spondilitei anchilozante). Tratament Tratamentul artrozelor si spondilo-zelor esie medical, balneo-fizioterapic si ortopedic-chirurgical. 1. Tratamentul medical - cuprinde urmatoarele: - igiena articulara, in functie de lo-calizarea artrozei: evitarea mersului si a ortostatismului prelungit, a pozitiilor vi-cioase profesionale, aridicarii de greutati mari, a expunerii la frig si umezeala s.a.; - repausul absolut, la pat, numai in perioada algica (primele 7-14 zile); in restul cazurilor, intercalarea zilnica a activitatii cu perioade relative de repaus (clinostatismul.prelungit in artroze accentueaza osteoporoza si redoarea articulara); 181

- regim dietetic adecv°* bolilor asociate (obezitate, diabet zaharat, guta, ateroscleroza etc.); - corectarea tulburarilor metabolice si endocrine (preparate de Ca, vitamina D2, anaboiizante, estrogeni sau andro-geni); - analgezice (Analgin, Algocalmin) sau antiinflamatorii nesteroide (Fe-niJbutazona 200 mg x 3/zi, Indometacin 25 rag x 3-6/zi s.a.). AENS se adrninistreaza numai in puseele inflamatorii (artroze .jeactivate", cu VSH accelera-ta), in perioade scurte, din cauza efectelor secundare (retentie salina, ulcer gastric fenilbutazonic, aplazie meduiara s.a.); - decontracturante: Mydocalm, Clorzo-xazon, Myoiastan, Relaxan, Icp. x 3 zi; - infiltratii paravertebrale, sacrate, epidurale sau locale, cu Hidrocortizon 25-50 mg si Xilinasol. l%,innevralgii si nevrite (sciatice, cervicobranhiale s.a.), dupa testarea prealabila a sensibilitatii si prin utilizarea tehnicilor adecvate. Notd: Corticosteroizii, desi au actiune antiinflamatorie, se adrninistreaza cu prudenta, deoarece accentueaza osteoporoza si in artroze predispun la necroza aseptica (de cap femural, humeral etc.). - 2. Balneo-fizioterapia - consta din urmatoarele proceduri: - termoterapie superficiala (irapa-chetari cu parafma sau namol, diatermie, infrarosii) si nu termoterapie profunda (cu ultrascurte, ultrasunete) pentru ca accentueaza osteoporoza; - roentgenterapie antiinflamatorie si sedativa (50-100 rad./sedinta x 6 sedinte, la 2 zile); -reeducare functionala: masaj.kine-toterapie si hidrokinetoterapie, gimnas-tica medicala, ergoterapie s.a. Are

ca efect ameliorarea circulatiei venoase si limf atice, airninuarea redorii articulare si toniiierea musculaturii periarticulare; - crenoterapie: bai termale simple (Felix), termale si sulfuroase (Hercula-ne), iodate (Govora, Bazna), clorosodice (Sovata, Ocna Sibiului, Techirghiol, Amara, Lacul Sarat s.a.), ultimele trei statiuni si cu namoi. 3. Tratamentul ortopedic-chirurgical - procedee: - osteotomie, artrodeza sau artoplastie (dupa diverse tehnici), pentru corectarea raaiformatiilor congenitale sau castigate si inlocuirea extremitatilor osoase dis-truse (in coxartroza si gonartroza); -- laminectomie cu ablatia nucleului pulpos herniat; are indicatii restranse, nedepasind 5% dintre cazuri (hernia de disc rezistenta la tratament conservator repetat, cu nevrita sciatica sau sindrom coada de cal), din cauza frecventei crescute a secheielor postoperatorii (arahnoidita lipiodolata, recidivarea herniei de disc s.a.).

Terminologie: Termenul abuziv de ,Jumbago acut" nu este sinonim cu eel de sciatica, deoarece ultimul exprima un sindrom plurietiologic de origine discala sau vertebrala, conform defimtiei. In mod corect, se utilizeaza: nevralgie sau nevrita sciatica prin heroic de disc, spondiloza, spondilita s.a,m.d. Asupra termenilor de „sciatica primara" si „sciatica secundara" (simpto-matica) parerile sunt de asemenea diferite. Unii autori (Simon L., Stoia I.) inteleg prin sciatica primara pe cea determinata de totalitatea afectiunilor vertebrale, cauzele generate, extra-vertebrale reaiizand sciatica secundara. Dupa alti autori (De Seze, Suteanu St.), termenul de sciatica primara se refera doar la cea din hernia de disc, iar termenul de sciatica secundara la cea determinata de restul afectiunilor vertebrale si extravertebrale. Frecventa Sciatica este cea mai frecventa afectiune a sistemului nervos periferic.

Profilaxie Importantaprevenirii artrozelor reiese din faptul ca, odata produse, degenerescenta cartilajului articular si osteofitoza suntireversibile. Profilaxia artrozelor si spondilozelor se confunda cu combaterea factorilor predispozanti locali (mecanici, trauma-tici, patologici) si generali (metabolici, endocrini, meteorologici) enumerati la capitolul Etiopatogenie.

7.5. Sciatica Definitie Sindrom dureros datorat interesarii radacinilor sau a trunchiului nervului sciatic, printr-un proces de vecinatate, sau a inflamatiei nervului insusi (Stoia I.). 561

Se intalneste predominant la barbati (70%), la varsta activa (30-50 de ani), din cauza suprasolicitarii coloanei prin eforturi fizice.

gambei si fata plantara.

Etiopatoioin'e Sciaticul este eel mai lung nerv din organism. Se formeaza din ultima radacina lombata si primele fcrei radacini ale plexului sacrat. Iese din bazin prin marea scobitura sciatica si coboara pe fapa posterioara a coapsei, in regiunea poplitee divizandu-se in doua. ramuri ter-minale: sciatic popliteu extern (nervul peronier) - care inerveaza fata poste-roextema a gambei si, fata dorsala a piciorului - si sciatic poplitea intern (nervul tibial) care inerveaza fata posteroin-terna a

Sciaticul este un nerv mixt (senzitiv si motor), al carui traiect prezinta patru portiuni: radacini, funicul (la nivelul gaurii de conjugare), piex si truncbi. Multiplele sale rapoarte (cu menin-gele, corpii vertebrali, discurile interver-tebrale, lantul simpatic si organele din micul bazin) explica varietatea de cauze ale smdromului sciatic. Ca atare, sciatica este determinata de afectiuni locale si generale diverse (tabelul 7.7.).

I. Sindromul vertebral se caracterizeaza situatii precedat sau nu de lombalgie in zilele si/sau saptamanile anterioare. prin: Sciatica cuprinde doua sindroame: 1. durere la nivelul coloanei lombo-sacrate; vertebral si radicular. 2. contractura (hipertonia muscula-turii paravertebrale) si pozitie antalgica (diferite atitudini ale coloanei vertebrale, pentru degajarea compresiunii la nivelul gaurilor de conjugare); 3. limitarea miscarilor coloanei, in special de flexie si extensie. II. Sindromul radicular- caracterizat prin: I. Durere monoradiculara unilaterala pe traiecrul nervului sciatic, de intensitate variabila (cand este atroce, realizeaza

Simptome Clinic - debut brusc, dup£ un efort fizic cu coloana in fJexie sau fara o cauza aparenta, ori debut insidios, in ambele

Tabelul 7.7. Cauzele sindromului sciatic (dupa Stoia I. si col., 1967) | /. Cauze locale, la diferite niveluri \ 1. Coloana vertebrala (sciatica vertebrala, comuna), in ordinea frecventei: - hernia de disc, spondiloza lombara si spondilita anchilozanta; - anomalii congenitale vertebrale: spina bifida, sacralizare Ls lombalizare Sh spondilolislezis, scolioza s.a.; - iniumatice: fracturi vertebrale, osteopatie rarefiania posttraumatica (sindrom Kummel-Verneuil); - morb Pott fombar, osteomielita cronica; - distrofli osoase: osteoporoza senUa, boala Paget (osteita hipertrofica deformanta, cresterea fosfatazei alcaline, cauza necunoscuta), boala Recklinghausen (osteita fibrochistica, hipercalcemie, adenom paratiroidian). 2. Micul bazin: fracturi, necplasme diverse (uter, prostata etc.), chist ovarian §.a. 3. Membrul inferior: traumatisme sau plagi ale nervului sciatic, tulburari circulatorii (varice, flebite, arterite), injectite s.a. II. Cauze generale - Infectioase: infectia de focar, reumatismul articular acut, gripa, tuberculoza, sifilis, virus neurotrop (virusul Kruze-Docher ?); - Toxice: alcool, Pb, As, uremie; - Metabolice: diabet zaharat, guta, avitaminoza (B,. PP), anemie pernicioasa (sindrom neuroanemic); - Endocrine: hipertiroidie, obezitate, acromegahe s.a.; - Neurologice: arachnoldite, radiculite, siringomielie. tabes, scleroza in placi etc.

564

182

sciatica hiperalgica), care poate fi: spontana si provocata; a) durerea spontana este accentuata de miscafile coloanei, mers, ortostatism prelungit, fuse si stranut; este ameliorata de repaus in decubitus; b) durerea provocata prin diferite procedee: - punctele dureroase Valleix, la uresiunea trunchiului nervului sciatic (fig. 7.7.); - manevra Lasegue (flexia membru-lui inferior pe bazin): intensitatea durerii. detorrninatadeelongatia nervului sciatic, fund apreciata de unghiul dintre membru! inferior si planul orizontal; in cazurile

popliteal; 8. peronier; 9. maleolar (dupa Dutu Al. si Bolosiu D.H)

Nervul saarir.

N sciatic popfren intern tt sciatic popltfen extern

Fig. 7.7. Punctele Valleix pentru nervul sciatic: X. lombar; 2. sacroiliac; 3. iliac; 4. fesier; 5. trohanterian; 6. femurale; 7. 564

183

supraacute ridicarea membruiui sanatos declanseaza sciatalgie de partea opus! (Lasegue contralateral); - manevraBonnet (flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin), de aseme-nea, deterrnina elongatia nervuiui sciatic si aparitia durerii; - manevraMeri: exacerbarea durerii sciatice ia tuse si stranut (prin cresterea presiunii lichidului cefalorahidian -LCR); - manevra Nafziger: accentuarea sciatalgiei la compresiunea jugularelor (creste presiunea LCR). 2. Tulburari senzitive - parestezie (amorteli, frrrrncaturi) sau hipoestezie pe traxectul sciaticului popliteu extern (L5) sau al sciaticului popiiteu intern (SJ) (vezi topografia nervuiui sciatic). 3. Tulburari motorii hipotonie muscular!; diminuarea flexiei dorsale a piciorului, stepaj (semn caracteristic) si mers pe calcai dificil (,,semnul talonu-mi") in afectarea sciaticului popliteu extern (L5) sau diminuarea flexiei plantare a piciorului si mers pe varfuri dificil (,,semnul varfului") in afectarea sciaticului popliteu intern (SJ). 4. Tulburari reflexe - diminuarea sau aboiirea refiexului rotulian (L5) ori a reflexului achilian (SJ). 5. Tulburari trofice - hipotrofia sau atrofia muschilor fesieri, coborarea pliului fesier, reducerea perimetrului coapsei si al garabei de partea nevritica. Examenele paraclinice constau in: - examenul radiologic - pentru diagnosticul cauzei vertebrale a sciaticii (sciatica primara), radiografia standard (fata si profil) evidentiaza: rectitudinea coloanei lombare, pensarea spatiului intervertebral, osteofitoza, sidesmofioza, anomalii vertebrale etc. De asemenea, se efectueaza radiomielografia cu 566

substant! de contrast - Lipiodol (rise de arachnoi-dita cronica) sau gazoasa; tomografia computerizata; rezonanta magnetic! s.a, preoperator, pentru stabilirea sediului herniei dedisc. Nota: Nu exista o concordant! intre semnele clinice si cele radiologice in sindromul sciatic (semne clinice prezente si semne radiologice absente si invers). - examene complementare: biochimice diverse (VSH, calcemia, fosfataza alcalina etc.), neurologic, urologie, ginecologic s.a. pentru diagnosticul cauzei generale a sciaticii (sciatica secundara, simptomatic!). Diagnostic pozitiv (etape) 1. diagnostic de sindrom sciatic formula! pe: asocierea sindromului vertebral, radicular si examenul radiologic; 2. diagnostic de nevraigie sau nevrit! sciatic!. In nevralgia sciatic! tabloul clinic este dominat de durere. In nevrita sciatica, durerea se asociaza cu tulburari neurologice obiective de sensibilitate, motorii, reflexe si trofice; 3. diagnostic topografic al sciaticii: radiculita tip L3 sau S, (tabelul 7.8.); 4. diagnosticul patogenic al sciaticii hernia discal!, spondilozasi spondilita dau procentajul eel mai mare de sindrom sciatic. Hernia de disc lombara - diagnostic formulat pe triada Baar: durere lombara „In bascul!", contractur! antalgic! si pensarea spatiului intervertebral. Spondiioza lombara - apare dup! varsta de 40 de ani, osteofitoza vertebral! si absenta semneior biologice. Spondilita anchilozanta - bafbat sub 30 de ani, sacroileita, sidesmofite, VSH crescuta si prezenta antigenului HLA-B27. Diagnostic diferential

Tabelul 7.8. Diagnosticul topografic al sciaticii Parametri Sediul durerii si al tulburarilor senzitive Tulburari motorii Tulburari reflexe Semne radiologice

Radiculita L5 Sciatic popliteu extern: fata posteroexterna a gambei si dorsala a piciorului Diminuarea flexiei dorsale a piciorului, stepaj (semn caracteristic) si mers pe calcai dificil („semnul talonului") Diminuarea sau aboiirea reflexului rotulian Pensarea spatiului intervertebral L4-L5

Se confunda cu diagnosticul cauzal, deoarece majoritatea sciaticelor sunt secundare. Cele mai frecvente erori de diagnostic ale sciaticii se fac cu: sacroileita tuberculoasa, metastazele vertebrale, mielomul multiplu (boala Rustitzky-Kahler), hemangiomul vertebral s.a. (pentru detalii, vezi Diagnosticul spon-dilozelor). Forme clinice

In afar! de sciatica comuna (forma descrisa), exist! urmatoarele forme: - sciatica hiperalgic! - prin faernie discal! voluminoasa, rezistenta la tratament medical; - sciatica bilateral! - durere„in bas-cula", prin hernie de disc median!; - sciatica paralizanta - forma hiperalgic! urmata de paralizia nervuiui sciatic popliteu extern (L g) sau sciatic popiiteu intern (S j).

Radiculita SI Sciatic popliteu intern: fata posterointernal a gambei si plantara Diminuarea flexiei plantare a piciorului si mers pe varfuri dificil („semnul varfului") Diminuarea sau aboiirea reflexului achilian Pensarea spatiului intervertebral L5- S 1

Tratament Tratamentul sciaticii este medical, balnear si chirurgical, in functie de stadiu: I. Tratamentul in perioada acuta (primele 2 saptamani): - repaus pe pat tare, m pozitia antalgic! preferata de bolnav; - analgezice sau antiinflamatorii nesteroide (vezi Tratamentul spondilozei); - decontracturante (Mydocalm, Myolastan, Clorzoxazon, Relaxan s.a.); -Vitamina B i numai in forma nevritica a sciaticii; - infiltratii lombare, sacrate sau epi-durale cu Hidrocortizon si xiiina 1 %, zil-nic sau 0 data la 2 zile;

Evolutie. Prognostic Sciatica are evolutie cronic! cu recidi-ve repetate (25%), din cauza interventiei factorilor favorizanti (nricrorraumatism, meteorologici, infectiosi etc.). Prognosticul sciaticii comune este benign, fiind rezervat doar in formele severe (5-10% dintre cazuri), care nece-sita tratament chirurgical. 184

- termoterapie superficiala (tmpache-tari cu parafina sau namol, d^ermie s.a.). II. Tratamentul in perioada subacuta: - mobilizare progresiva; - continuarea tratamentului medical (anaigezice, decontracturante); - masaj medical (relaxarea muscu-laturii paravertebrale) si elongatie (in hernia de disc); - ionizari lombare cu xilina 1 % sau clorura de calciu sol. 2%; - fizioterapie sedativa (ultrascurte, diatermie, roentgenterapie s.a.). HI. ftevenirea recidivelor: - combaterea factorilor locah (mai ales a afectiunilor coloanei vertebrale) si generali (ridicarea de greutati, frigul si umezeala, baile reci); - reluarea activitatii sub lombostat (limiteaza miscarile bruste ale coloanei vertebrale); - balneoterapie (Felix, Herculane. Eforic. Mangalia, Amara, Lacul Sarat s.a.); - schimbarea locului de munca sau reorientare profesionala. Rezultate: cu tratamentul medical si eel balnear se obtine vindecarea sciaticii in 90% din cazuri. Tratamentul chirurgical (10% dintre cazuri) - indicatii (dupa Suteanu St.): 1) sciatica hiperalgica; 2) sciatica parali-zanta; 3) sciatica prelungita (mai multe 3-6 luni) si 4) sciatica reeidivanta, rebela la tratamentul conservator (medical si balnear). Procedee - deoarece majoritatea sciaticelor (95-97%, dupaDe Seze) este determinate de hernia de disc lombara, procedeele constau in: laminectomie cu extirparea nucleului pulpos hernial (85-95% - rezultate imediat bune) si, recent, tehnici perAitanfe, printre care nucleoliza cu

chimopapaina (Chimo-diactin) sau nucleotomie (60-70% -rezultate bune). Sechele: dureri datorateunei arachno-epidurite adezive reziduale si unei recidive postoperatorii in urmatorii ani.

7.6. Periartrita scapulohumerala Definifie Sindrom dureros insotit sau nu de limitarea miscarilor la nivelul forma-tiunilor periarticulare scapulohumerale. Sinonim: boala Dupiay. Frecventa Periartrita scapulohumerala (PSH) reprezinta 90% dintre afectiunile dureroase ale umarului, avand incidenta mai mare la femei, dupa varsta de 40 de ani. Etiopatogenie Substratul anatomic al PSH il constituie bursa subacromiodeltoidiana, ce realizeaza o falsa articulatie (cea de-a doua articulatie a umarului), intre stratul muscular superficial (deltoid) si eel profund (supraspinos, subspinos. micul rotund si subscapular, traversal de lendonui lungului biceps). Aspectele patologiei umarului tin de particuiaritatile anatomo-functionale: 1. articulatia scapulohumerala este cea mai mobila din organism; 2. asupra articulatiei umarului se exercita tractiuni (periartrite), iar asupra articulatiilor membrelor inferioare -presiuni (artroze). Factori favorizanti: suprasolicitare profesionala, anumitc sporturi (aruncarea m

sulitei, discului, judo s.a.), traumatisme, luxadi, fracturi, distrofie senila etc.

In PSH, se constata: sinovita bursei subacromiodeltoidiene, leziuni distrofice (necroze si calcificari) tendinoase, iar secundar osteoporoza difuza sau circum-scrisa (microgeode) ale extremitltilor osoase (acromion, trochiter s.a.) si leziuni ale capsulei articulare, astf el incat denumirea de periartrita nu este adecva-ta. In aceeasi ordine de idei, nu exista un paralelism intre intensitatea simptome-lor clinice si gradul leziunilor anatomice. Simptome Clinic, PSH se traduce prin: — durere spontana sau dupa efort, mtermitenta sau continua, cu prezenta la palpate a punctelor dureroase (subacromial, deltoidian, bicipital s.a.); - redoare sau impotenta functionala a umafului; sunt limitate. in special, mis-carea de abducri.e si de rotatie externa (ducerea mainii la ceafa) §i de adductie si rotatie interna (ducerea mainii la spate). Radiologic - radiografia standard si in diferite incidents de rotatie humerala evidentiaza calcificari periarticulare si ingustarea spatiului acromiohumeral (fig. 7.8.). Artrografia umarului, prin injectarea de substanta de contrast sau gazoasa, evidentiaza: bursita subacromiodeltoidiana sau retractia capsulara. Forme clinice PSH se poate prezenta sub mai multe forme: 1. umarul dureros simplu, carac-terizat prin durere fara redoare articulara, din cauza unei tendinite, in special de supraspinos;

Fig. 7.8. Calcificari periarticulare numerate (dupa Simian L. si col.) 2. umarul dureros acut (Mperalgic), care este expresia unei bursite acute subacromiodeltoidiene; 3. umarul mixt, caracterizat prin durere si redoare articulara; 4. umarul blocat (nedureros), cu redoare intensa fara durere, deteirninata de o capsulita retractila (aderentefi-broase intre fata profunda a deltoidului si capul humeral); 5. umarul pseudoparalizat, care se datoreaza mpturii tendinoase a rotatorilor (posttraumatic, eforturi fizice mari. la sportivi),tradusaprin: disparitia motili-tatii active cu pastrarea celei pasive (semn caracteristic). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de PSH este f ormulat pe triada: durere, redoare articulara si calcificari periarticulare. Diagnostic diferentiai Umarul dureros se va diferentia de eel din afectiunile nereumatismale si reumatismale. 1. Afectiuni nereumatismale - viscerale: biliare, diafragmatice, coronariene, pleuro-pericardice s.a.; - algodistrofia sinrrjatica (coasta

Anatomic patologica 566

185

cervicala, hipertrofie de scalen s.a.); - traumatice: entorse, luxatii, fracturi; - distrofice: necroza aseptica a ca-pului humeral, boala Paget, boala Recklinghausen; -tumorale: osteosarcom de humerus, metastaze neoplazice viscerale (san, prostata, gastrice); - artropatia hemofilica. 2. Afectiuni reumatismale - reumatismele inflamatorii (RAA, PR, SA); - artrite secundare (tuberculoasa, go-nococica, germeni banali etc.); - artroza umarului (osteofitoza eapu-lui humeral si a cavitatii gienoide); - nevralgia cervico-brahiala (spon-diloza, coasta cervicala, calus, luxatie, morb Pott adenopatie externa, alcoo-lism, diabet zaharat etc.). Evolutie. Prognostic Evolutie favorabila cu vindecare in cateva saptamani in umarul dureros simplu, cateva luni in umarul blocat; recidive frecvente. Tratament Este diferit in functie de forma clinica de PSH . 1. Tratamentul umarului dureros simplu: - repaus articular in abductie medie (antebratul in esarfa); - analgezice (Algocahnin, Analgin) sau antiinflamatorii nesteroide (Fenilbutazona, Indometacin, Diclofenac, Ketazon s.a.); - decontracturante (Mydocalm, Clor-zoxazon, Myolastan, Relaxan); - mfiltratii locale cu Hidrocortizon. 2. Tratamentul umarului blocat: - mfiltratii intraarticulare cu Hidrocortizon si Alfachimiotripsina, de mai muite ori pe zi; 566

- analgezice, antiinflamatorii si decontracturante ca tratament adjuvant; - mobilizare progresiva a umarului (kinetoterapie) sau fortata, sub anestezie (deblocare), in cazurile rebele la tratamentul medical.

7.7. Osteoporoza Definitie Boala sistemica, fiind caracterizata prin diminuarea masei osoase si alterarea microarhitecturii tesutului osos, care cresc fragilitatea osoasa si riscul pentru fracturi (Hong Kong, 1993). Osteoporoza este un capitol de granita intre patologia medicala si cea oriopedochirurgicala. Frecventa Dupa OMS, osteoporoza este raspan-dita pe tot globul, dar predomina In Eu-ropa si Asia, avand incidenta direct proportion ala cu cresterea ponderei per-soanelor in varsta. Afecteaza 30-40% dintre femei si 10-20% dintre barbati (raport: 2/1), 30% dintre compiicatiile osteoporozei necesitand tratament inde-lungatsi costisitor. Etiopatogenie In mod normal masa osoasa creste in copilarie si adolescent!, ajungand sa fie maxima la 40 de ani, dupa care descreste progresiv, lent la barbati si rapid la femei. Anual se pierde 1 % din tesutul osos, la menopauza aceasta pierdere ajungand la 3-5%. Compozitia chimica a osului: substante minerale - 45%, substante organice -30% si apa-25%. Proportia substantelor minerale este urmatoarea: Ca25%,P 15% si C02 5%, precum si in cantitati mici de Mg, Na, K. In dezvoltarea tesutului osos intervin doua procese: osteosinteza (formarea de

colagen de catre osteoblaste si mine-ralizarea lui prin depunerea de Ca si P, cu aparitia traveeior osoase, osificarea determinand cresterea activitatii fosfa-tazei alcaline) si resorbtia osoasa de catre osteoclaste. In reglarea metabolismului P-Ca intervin vitamina D2, parathor-monul, calcitonina si alti hormoni. Factorii endocrini acfioneaza direct sau indirect, prin intermedial receptorilor specific! de pe suprafata celulelor osoase. Deficitul de estrogen! si progesteron la femei dupa menopauza si scaderea secretiei de calcitonina si androgeni suprarenah, precum si excesul de parat-hormon si glucocorticoizi cresc resorbtia osoasa, prin stimularea osteoclastelor, si diminueaza osteosinteza, prin inhibarea osteobiastelor. Clasificare. Simptome In functie de sex si varsta de aparitie, se descriu doua forme (tipuri) principale de osteoporoza. Osteoporoza tip I (de menopauza) -apare la femei, in medie dupa 5 ani de la instalarea menopauzei, cu incidenta maxima intre 55 si 65 de ani. Deoarece este de tip trabecular, osteoporoza de menopauza este insotita de tasari si, mai rar, fracturi ale corpilor vertebrali, traduse prin durere si deformatii ale coloanei dorsolombare (cifoza). Osteoporoza de tip II (senila, de involutie) apare la ambele sexe, dupa varsta de 65 de ani, cu un maxim de frecventa la 70 de ani la femei si 80 ani la barbati. Osteoporoza senila, fiind de tip cortical, eel mai adesea este insotita de fracturi spontane ate corpilor vertebrali, ale extremitatii distale a antebratului (radiusului) si extremitatii proximate femurale (colului).

Examenele paraclinice - constau in anumite investigatii, dintre care unele au importanta istorica. - Radiografia osoasa clasica. Evidentiaza urmatoarele sernne: hiperrrans-parenta osoasa, subtierea corticalei si largirea canalului medular. Este o me-toda de examen depasita, care permite diagnosticul osteoporozei in stadiu avansat (pierdere de peste 25-30% din masa osoasa), dar care are importanta pentru diagnosticul fracturiior; - fotodensimetria radiologic!: de ase-menea, o metoda depasita; . - metodele actuale de masurare a masei osoase: absorbtiometria monofp-tonica, absorbtiometria bifotonica, tomo-grafia computerizata cantiiativa s.a.. care permit diagnosticul precoce al osteoporozei, important pentru tratamentul preventiv al acesteia; - marker! biologic! si turnover-ul osos: ai sintezei osoase (fosfataza alcalina, osteocalcin a si peptidele procola-genului) si ai resorbtiei osoase (hidro-xiprolina si dezoxiprridinolina urinara): - examene biochimice: determinarea Ca si P in sange si urina s.a. Diagnostic pozitiv Dureri si deformari ale coloanei dor-solombare, fracturi spontane vertebrale sau ale extrerrutatilor membrelor, aparute dupa menopauza sau la varstnici, absenta altor afectiuni osoase si reducerea masei osoase la examenele paraclinice. Diagnostic diferential Osteoporoza trebuie diferentiata de celelalte osteopatiirarefiante: osteopenia fiziologica, osteomalacia, hiperpara-tiroidismul primar, osteodistrofia renala, osteopenia din bolile maligne s.a. 186

Profilaxie Este importanta deoarece, odata osteoporoza instalata, nu exista un tratament eficace de stimulare a regenerarii tesutului osos, ci doar unui de intarire a osului restant. Preventia se adreseaza adolescentilor si adultilor depistati cu factori de rise pentru osteoporoza. Trebuie sa inceapa de la varsta de 10 ani, cu scopul de a atinge masa si densitatea osoasa optima pana la varsta de 20 de ani, iar la femei intre 20 si 30 de ani, pentru a castiga 3-5% masa osoasa suplimemara in vederea perioadei postmenopauzica. In acest scop, se recomanda: exercitiul fizic, alimente bogate in calciu si vitamina D2, evitarea fumatului, alcoo-lului si excesului de sare; hormoni de substitutie (estrogeni si progesteron) in osteoporoza postmenopauzica; calcitonins sau difosfonati, supliment de Ca si vitanrina D2 in ambele tipuri de osteoporoza, timp indelungat, uneori toata viata. Tratament Tratamentul curativ al osteoporozei comune consta in: regim dietetic, medicatia antiosteporotica si exercitiul fizic. Dieta - urmafeste cresterea aportului zilnic de calciu prin utilizarea de lapte, branzeturi si vegetale. Medicatia antiosteroporotica - cuprinde 3 grupe de preparate: iruiibitori ai resorbtiei osoase, stimulatori ai sintezei osoase si adjuvante. 1. Inhibitori ai resorbtiei osoase -estrogenii si progesteronul (in osteoporoza menopauzica, de tip I), calci-tonina si difosfonatii in ambele forme de osteoporoza (tipurile I si II). Estrogenii - mecanism de actiune: inhiba activitatea osteoclastelor si stimuleaza 566

secretia de calcitonina si absorbtia intestinala de Ca. Diversele preparate de estrogeni se administreaza in doza de 1 mg/zi, oral sau injectabil, si de 2,5 g percutant, ultima cale fiind cea preferata, la ince-putul menopauzei, timp de 5 ani (minimum 2 ani). Efecte secundare: in general, estro= genii se administreaza cu prudenta, din cauza producerii de metroragie si a hiper-plaziei tipice sau atipice a endometrului si riscului pentru cancerul de san. Contraindicatii: tumori de san, endo-metru si de ovar, troniboembohsm, HTA sever!, hepatopatii, porfirie s.a. Avantaj: estrogenii reduc riscul de boli cardiovasculare, avand efect antiteroma-tos prin dirninuarea lipidelor plasmatice. Progesteronul-in doza de lOmg/zi, oral sau injectabil, combate efectele secundare ale estrogenilor. In practical se recomanda tratament asociat: lunar, in primele 20 de zile, un preparat estrogenic, iar In.ultimele 10 zile, progesteron. Cdcitonina - este secretata de celulele C interfohculare uroidiene. Mecanism de actiune: diminueaza resorbtia osoasa prin inhibarea osteoclastelor, este analgezica prin actiune asupra receptorilor specifici din hipotalamus si vasoactiv! local. Preparate: Calcitonina de somon (Calsyn, Miacalcic), cea mai activa, de pore (Calcitar) si umana (Cibacalcine), f. 50 u.i./ml si 100u.i./ml, s.c. sau i.m., 50 u.i. zilnic sau 100 u.i. la 2 zile, si spray nazal lOOu.L 2ilnicsau200u.i.la 2 zile, in 2-4 prize, timp de 3-6 luni; tratamentul se reia dupa o pauza egala, in functie de toleranta bolnavului. Difosfonatii - mecanism de actiune: diminueaza resorbtia osoasa prin inhi-barea

osteoclastelor. Preparate: etidronat disodic O^idronel) cp. 400mg, in osteoporoza tipurile I si II; alendronat sodic (Fosamax) cp. 5 mg si 10 mg, in osteoporoza tip I, pentru ambele 1 cp^zi, dimineata, tratament discontinuu, 14 zile/ luna, 3 luni, cu pauza de 6 luni. Contiaindicatii: bolile esofagiene (iritatia mucoasei), IRC s.a. 2. Stimulatori ai sintezei osoase -fluorura de sodiu si parathormonul. Fluorura de Na - mecanism de actiune: activeaz! osteoblastele si este un stabilizator mineral; indicatain osteoporoza de tip H. Preparate: Ossin, cp. 40 mg, 1 x 27zi; Ossopan cp. 600 mg, 2-4/zi, timp de 3 luni; tratamentul se reia dupa o pauza egala. Aparitia durerilor osoase dispare dupa intreruperea temporara a tratamentului. Parathormonul - este secretat de celulele principale ale glandelor para-tiroide. Mecanism de actiune: in doze mici, stimuleaza osteosinteza si absorbtia intestinala a Ca, iar in doze mari accen-tueaza resorbtia osoasa. Preparate: Parathormon, 50-150u./zi, s.c, sau Parathyroide supozitoare 75 mg x 2/zi, 3-4 saptamani. 3. Medicatia adjuvantd — calciu, vitamina D2, anabolizante si acidul contioitmsulfuric. Sunt indicate in tratamentul preventiv si curativ al osteoporozei. Calciu - mecanism de actiune: are rol de minerali zare a tesuruiui osos si stimuleaza secretia endogena de calcitonina. Asimilarea Ca depinde de capacitatea individuala, care scade cu varsta, mai accentuat dupa 65 de ani. Aportul alimentar zilnic de Ca este, in medie, de 800 mg; in osteoporoza de menopauza sau senila, se adauga.un supliment de Ca pana la 1.500 mg/zi, sub forma de carbonat, gluconat sau lactat.

Vitamina D2 (calciferol) - mecanism de actiune: stimuleaza absorbtia intestinala a Ca si a fosfatilor necesari minera-lizarii tesutului osos. Se administreaza in doza de 400-800 u.i./zi, oral sau i.m. Preparate mixte: Calciu + vitamina D (calciu 250 mg si vitamina D 125 mg), 1-2 cp. x 3/zi, dupa mese; CalcitD3 s.a. Anabolizante - mecanism de actiune: stimuleaza sinteza colagenului si, indirect, formarea tesutului osos. Se adrni-nistreaza cu prudenta la femei din cauza efectului virilizant. In acest scop, se prefer! Decanofort f. 25 mg/zi, i.m., la 3-4 saptamani. Acidul randroitinsulfuric (Stmctum) gelule 250 mg, 2 x 3/zi, 3-4 saptamani, ca tratament de substitute a colagenului. Activitatea fizica - este importanta in prevenirea si tratarea osteoporozei, pentru conservarea masei osoase si a volumului muscular. Sunt indicate mersul zilnic si inotul, iar la fracturati, mobilizarea progresiva. Tratament ortopedochirurgical - con-stain aplicarea de aparate speciale pentru hiperextensie toracica in deformarea cifotica a coloanei dorsolombare; de asemenea, si tratamentul ortopedochirur-gical al fracturilor.

7.8. Colagenozele Definitie Boli ale substantei fundamentals a tesutului conjuncti v (colagen), de etiologie neprecizata, avand evolutie cronica insotita de perioade acute, hipergamaglo-bulinenlie si raspuns la corticosteroizi. Termenul de „boala de colagen" a fost introdus de Klemperer, Tn 1942. Sinonime: boli de colagen, conectivite. Clasificare 187

Grupui colagenozelor cuprinde boli diferite, unele considerate maj ore (lupusul eritematos diseminat, polimiozita, oermato-miozita, sciejodermia si sindromul Sjogren) sau incluse recent (boala mixta de colagen si vasculitele), iar allele fac obiectul unor capitole distincte de patologie medicala (poliartrita reumatoida, purpura trombo-citopemcaidiopaticas.a.) (tabelul 7.9.) Etiopatogenie Etiologia si mecanismul de producere a colagenozelor nu sunt precizate, Tabelul 7.9. Clasificarea bolilor de colagen 1. Lupusul eritematos diseminat (LED) 2. Polimiozita (PM) si dermatomiozita (DM) 3.Sclerodermia(SD) 4. Boala mixta de colagen (sindrom Sharp) 5. Sindromul Sjogren 6. Vasculitele

originea imunologica fiind cea mai ad-mi sa: dezechilibru imunitar, caracterizat prin exacerbarea imunitatii umorale si diminuarea imunitatii celulare. Histopatogenie Tesutul conjunctiv este format dintr-o parte mobila (cemlele SRE) si o altafixa, alcatuita din fibre si substanta fundamen-tala sau colagen, compusa din mucopoli-zaharide (acid hialuronic, acid condroitin-si mueoitmsulfuric). Sub influenta diversilor agenti pato-geni (germeni, toxine etc.), substanta fundamentala a tesutului conjunctiv este depolimerizata, producandu-se degenerescenta si necroza fibrinoida a acesteia. Indiferent de simptomele clinice si biologice, colagenozele prezinta unele elemente comune (tabelul 7.10.). 566

Tabelul 7.10. Elemente comune in colagenoze (modificat dupa Negoita C. si col., 1985) - Imunologice: reactia Ag-Ac si formarea de coroplexe imune circulante - Histologice: degenerescenta fibrinoida a substantei fundamentale, infiltratie lim-foplasmocitara $i vascuiita - Clinice: afectari multiple (cutanate, articulare, musculare, viscerale si sistem ner-vos) - Terapeutice: efectul favorabil al corti-costeroiziior, imunosupresivelor si citosta-ticelor

7.8.1. Lupusul eritematos diseminat Definitie Boala de colagen mai frecventa la femeiie tinere, caracterizata prin stare febrila, manifestari cutanate tipice, articulare si viscerale. Sinonime: lupusul eritematos siste-mic, boala lupica. Frecventa Incidenta generala a LED este de 0,l%,piedorjunant la femei (85% dintre cazuri), intre 20 si 40 de ani. Etiopatogenie Etiologia LED nu este precizata. In declansarea si acutizarea bolii au fost incriminati diversi factori: - factori genetici - incidenta mai mare a bolii lupice la rudele de gradul I com-parativ cu populatia generala, precum si la subiectii purtatori ai antigenelor de histocompatibilkate HLA-Bg, care determina formarea de glicoproteine anor-male, substante ce intra In structura celulelor complexului imunitar; - factori infectiosi - rolul infectiei virale (virusul paragripal tip C s.a., cu formarea de anticorpi antivirali si anti-ADN), este demonstrat experimental si sugerat in patologia umana;

- factori medicamentosi - sunt multipli: hidralazina, izoniazida, procaina-mida, penicilina, tetraciclina, sulfamide, rezerpina, metildopa, barbiturice, clor-promazina, fenilbutazona, saruri de aur, clofibrat, contraceptive, seruri, vaccinuri s.a.; - factori fizici - radiatia solara si ulrravioletele;

Leziunile histologice din boala lupica sunt polimorfe si constau in depunerea de material imun (IgG si Cg) ia nivelul jonctiuniidermoepidermice, MB glomerulare si vasculare, seroaselor, sinovialei si viscerelor, urmata de degenerescenta si necroza fibrinoida difuza.

- factori imunologici - interventia reactiilor imune in producerea LED este sugerata de: cresterea gamaglobuhnelor, irrfiltratia lirnf oplasmocitara, asocierea cu alte boli autoimune (SD, PAN, PR, tiroidita Hashimoto etc.) si raspuns la corticosteroizi si imunosupresive. Tulburarea initiala in boala lupica este un deficit al limfocitelor T, care nu mai asigura controlul normal al productiei de anticorpi de catre limfocitele B, cu aparitia de Ig anormale. Fenomenul LE din ser (anticorpi apartinand IgG) actioneaza asupra componentelor normale ale organismu-lui: acizi nucleari (ARN si ADN), celule sanguine, membrane bazala (MB) glomerulara si vasculara si diverse tesuturi care joaca rol de antigeni, cu formarea de complexe imune circulante si consum de complement (scaderea C3). Consecinta reactiilor autoimune antinucleare este formarea anticorpilor antinucleari (AAN), a celulelor lupice (CL) si a corpilor hematoxilinici. Nuclei! lezati de factorul lupic anti-nuclear sunt fagocitati de catre polinu-clearele neutrofile normale, cu formarea CL (Hargraves, 1948), sau raman in tesuturi, cu producerea corpilor hematoxilinici Gross (intalniti exclusiv in LED). Anatomie patologica 188

Simptome Clinic, LED debuteaza prin simptomatologie necaracteristica: stare subfebrila neexplicata, atralgii, tulburari viscerale izolate (nefrita, pericardita, pleurezie, sindrom Raynaud, tulburari neuropsihice s.a.). Perioada de stare a bolii se caracterizeaza prin afectarea diverselor aparate si sisteme, in ordinea frecventei (dupa Dubois): - simptome generale (83,6% dintre cazuri): febra, astenie si scadere ponderala; - manifestari articulare (91,6%): asemanatoare pohartritei reumatoide sau atipice; - manifestari cutanate (71,5%): eruptie eritematoscuamoasa pe fata dorsals, a nasulul si a proerninentelor malare („in fluture"), exacerbata de radiatia solara sau de ultraviolete (foto-sensibilitate), care se pigmenteaza si se cicatrizeaza cu timpul; - manifestari renale (46,1 %): nefropatia lupica (NL) este cea mai frecventa determinare viscerala din LED, evo-luand sub mai multe forme. Cand predomina leziunile MBG. se realizeaza forma nefrotica a NL: edeme, proteinurie marcata (peste 3,5 g^24 ore), dar fara hiperlipemie si faipercoleste-roiernie; spre deosebire de SN pur in care cresc ct, si (3-globulinele, in NL cresc y-globulinele. Formele severe de SN lupic evolueaza cu hipo-Y-globulinemie, absenta CL, dar cresc A AN. Cand predomina leziunile arteriolare glomerulare, se realizeaza forma nefritica a NL: oliguric, proteinurie moderata (in jur de 1 g/24 ore), hematurie microscopica, HTA si azoternie. Forma monosimptomatica a NL (proteinurie izolata, sub 1 g/24 ore) sau 576

asimptomatice (diagnostic formulat pe PBR); -manifestari cardiovasculare (30,5%): endocardita Libman-Sacks, miocardita si pericardita lupica, sindromul Raynaud s.a.; - mamfestafi digestive (23,2%): he-patopatia lupica, ce realizeaza o forma hepatitica (icterica) sau cirotic» (ascitica), ambele rapid evolutive, cu hipergama-globulmernie si semne biologice de LED (prezenta CL si AAN); peritonita lupica s.a; - alte rnanifestafi viscerale: pleurezia, poliserozitaetc.; - manifestari neurologice (30%): poliradiculonevrita, accidente vasculare cerebrale, convulsii („epilepsia lupica"), psihonevroze etc. Examene de laborator — in LED, se constata: - semne biologice nespecifice: anemie moderata normocitara sau hemolitica prin autoanticorpi (testul Coombs direct pozitiv), leucopenie (sub 4.000/mm ) cu liirnacitopenie (scad hmfocitele T si cresc iimfocitele B) si trombocitopenie (sub 100.000/mmJ); VSH accelerate (peste 20 mm/h); hipergamaglobulinemie (70%); cresterea IgG, IgA si IgM; scaderea com-plementului seric (C3,75%); prezenta FR (20%) si reactii seroiogice pentru lues (VDRL, RBW), fals pozitive; - semne biologice specifice: prezenta celulelor lupice - CL (60-80%) si a anti-corpilor antinucleari - AAN (99%). Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de LED se bazeaza pe prezenta semnelor clinice si biologice mentionate, la o femeie tanara (tabelul 7.11.). Diagnostic diferentiai LED se va diferentia de:

1. Reumatismul articular acut—antecedente de infectie streptococica, ASLO crescut, determinari renale mai reduse (in ambele leziuni cardiace).

Diagnostic probabil: 2 M sau 1 M -{- 2 m. Diagnostic cert: 3 M sau 2 M + 2 m.

Tabelul 7.11. Diagnosticul pozitiv al LED (modificat dupa Cohen) Criterii majore AM) 1. 2. 3. 4.

Eruptia caracteristica Leucopenie CL ?i AAN prezenti Corpi hematoxilinici prezenti

2. Poliartrita reumatoida—poliartrita simetrica, la femei, dupa varsta de 40 de ani, prinderea articulatiei temporoman-dibulare, prezenta FR, CS normal sau scazut, examen radiologic. Notd: Daca exista. un sindrom poli-articular cu FR si CL prezente, diagnosticul de PR se va pune atunci cand predomina leziunile articulare fata de cele viscerale, iar eel de LED cand deter-minarile viscerale sunt pe primul plan. 3. Celelalte colagenoze majore: In PM si DM, predomina leziunile musculare, creatinuria si enzimele musculare (CPK, ALD, TGO si LDH). In SD, predomina leziunile cutanate, creatinurie moderata si absenta enzimelor musculare. Notd: In LED, predomina manifestarile viscerale, CL prezente si CS scazut (In toate celelalte colagenoze CS este normal sau crescut). feiopsia cutaneo-musculara transeaza diagnosticul. 4. Determindrile viscerale lupice se vor diferentia de afectiunile pleuropul-monare, cardiovasculare, renale si hepatice.

Criterii minore (m) 1. Febra (peste 37,5°C) 2. Poiiartrita 3. Pofiserozite(pIeurita/pericardita) 4. Proteinurie (peste 3,5 g/zi) 5- Compiementul seric (C3) scazut

Forme clinice in LED au fost descrise: 1. forme latente - la femei tinere prezenta unei reactii RBW fals-pozitive poate fi primul semn al bolii lupice; 2. forme acute — evolueaza cu febra si alterarea starii generale; 3. forme cronice — leziuni cutanate pe fata, torace si maini, cu evolutie lenta; 4. forme viscerale - pot domina simp-tomatoiogia clinica sau pot constitui modalitati de debut al bolii lupice (nefropatia, hepatita lupica s.a.); 5. forme intricate - asocierea dintre LED, DM si SD realizeaza „boala mixta de colagen" (vezi Sindromul Sharp); 6. forme iatrogene - LED indus de administrarea unor anumite preparate (vezi Factorii medicamentosi), caracterizat numai prin cresterea AAN, disparitia semnelor clinice si biologice dupa intreruperea tratamentului si reaparitia acestora dupa reluare. Evolutie. Prognostic

189

LED are evolutie cronica, cu pusee succesive si perioade de remisie spon-tana sau terapeutica, timp de luni sau ani. Prognosticul este rezervatin formele viscerale (in special, renale), in care supravietuirea este de 50% pana la 5 ani. In celelalte forme de boala lupica, tratamentul actual da un procentaj de supravietuire de pana la 90% peste 5 ani. Exitus prin insuficienta renala sau cardiaca si infectii intercurente.

Tratament Este general si medicamentos. Tratamentul general — consta in urmatoarele: —repaus la pat in perioadele de aeiivitate; —masuri igieno-dietetice adecvate deterrninarilor viscerale; - evitarea factorilor susceptibili de a induce boala lupica (droguri, expunerea la soare si infectiile). Pentru leziunile cutanate, se recomanda Fluocinolon unguent; - sarcina este contraindicatii. aceasta constituind un factor agravant pentru LED. Tratamentul medicamentos - in boala lupica, se adrninistreaza, in ordinea eficacitatil, urmatoarele grupe de prcdu-se farmaceutice: corticosteroizii, imuno-supresivele si antimalaricele de sinteza. 1. Corticosteroizii -constituie terapia esentiala a LED. Preparate: Prednison cp. 5 mg si Supercortizol cp. 0,5 mg. Tratamentul se incepe cu doza de atac medie de 1-2 mg/kg corp/zi (60 mg/zi), m primele 2 saptamani, dupa care se scade treptat cate 2,5-5 mg saptamanal, pana la doza de intretinere de 5-10 mg/zi, timp de 1-2 ani, continuu sau discontinuu.

576

In puseele evolutive si formele severe, dozele de corticosteroizi se cresc la 100-150 mg/zi, si chiar pot depasi aceasta valoare. Indicatii: in toate formele de LED, dar mai ales in perioadele de acutizare si in formele severe (renale, c~„'diace si neurologice). Contraindicatii: generale ale cortico-terapiei, msuficierita renala si hiperten-siunea arteriala. 2. Imunosupresivele preparate: azathioprina (Imuran cp.100 mg) si ciclofosfamida (Endoxan cp. 50 mg si f. 100 mg). Se adrninistreaza in doza de 1,5-2,5 mg/kg corp/zi (100-200 mg/zi), in cure de 6-12 luni. Indicatii: formele severe, in special nefropatia lupica (tratament de electie). Contraindicatii: leucotrombocito-penia, bolile infectioase, sarcina s.a. 3. Antimalaricele de sinteza - preparate: Clorochin cp. 100 mg si Hidroxiclorochin cp. 200 mg. Doza de atac este de 600 mg/zi, in primele 2 saptamani; iar cea de intretinere - 200-400 mg/zi, 2 luni. Tratamentul cu antimalarice necesita examen oftalmologic repetat (rise de karatita sau retinopatie pigmentara). Indicatii: formele usoare, cutanate si articulare sau ca tratament de intretinere intre curele de corticosteroizi si imuno-supresive. Contraindicatii: hemoritopenii, reti-nopatia, insuficienta renala si hepatica, sarcina s.a. Conducerea tratamentului va tine seama de urmatoarele aspects: - tratamentul trebule individualizat, adaptat varstei bolnavului, formelor clinice si complicatiilor bolii lupice („tratamentul unui

bolnav cu lupus este deseori mai mult o arta decat o stiinta", Dubois); - asocierile medicamentoase cresc eficacitatea si reduc dozele terapeutice (de exemplu, Prednison 20 mg + Imuran 50 mg/zi); - aprecierea eficacitatii tratamentului, prin ameliorarea semnelor clinice (febra, atralgiile, eruptia cutanata si pohserozita) si biologice (VSH, anemia, gamaglobu-linele, complementul serie, proteinuria si hematuria). 7.8.2. Polimiozita si dermalcmiozita Definitie Colagenoza caracterizata"prin leziuni difuze ale muscuiafurii striate (polimiozita, PM) si cutanate (dermatomiozita, DM). Frecventa Boala rara, care survine la orice varsta, dar predominant intre 40 si 60 de ani, la femei. Etiopatogenie Etiologie neprecizata, patogenie imuna discutabila (prezenta anticorpilor antimioglobina, hipergamaglobulinemie si infiltrate limfocitare). Anatomic patologica initial, infiltratia limfoplasmocitara a stratului bazal dermic si a fibrelor musculare striate, urmata de degenerescenta, necroza si atrofia acestora. Simptome Clinic, PM si DM se caracterizeaza prin: —mardfestari musculare: miasteniesi mialgii, urmate de atrofia progresiva si", simetrica a intregii musculaturi a centuri-lor (pelvina, apoi scapulara), cu tulburari

motorii si reflexe, precum si a muscula-turii faringolaringee (disfagie, disfonie, dizartrie); -manifestari cutanate: eritem, edem si atrofia tegumentelor descoperite (initial la fata, apoi la gat si membre); - manifestarile articulare si viscerale sunt mai discrete decat in LED; - in 15-20% dintre cazuri, PM si DM se asociaza cu un neoplasm visceral latent (bronsic, uterin, mamar, prostatic s.a.). Examene paraclinice - In PM si DM, se constata: - biologic: creatinurie importanta (peste 100 mg/zi) si cresterea in ser a enzirnelor musculare: creatinfosfokinaza (CPK), aldolaza (ALD), transaminaza glutamatoxalacetica (TOO) si lactatde-hidrogenaza (LDH); CL si FR sunt absente; -electrormograma: „aspectmiopatic" (potential de actiune cu microvoltaj si polifazie); - biopsia musculara: degenerescenta fibrelor musculare (conffrma diagnosticul). Diagnostic pozitiv Modificari musculocutanate, creatinurie, cresterea enzirnelor musculare si biopsie musculara.. Diagnostic diferential Se efectueaza cu; -miopadi primare: distrofia muscular! progresiva (tip Aran-Duchenne), care prezinta caracter familial, atrofie muscular! cu topografie proximala; enzimele musculare (CPK, ALD) cresc la maximum la debutul bolii si scad sau se normalizeaza pe masura ce masele musculare suntinlocuite cu tesiit fibro-adipos; - miopatii secundare din: hiper-tiroidie, mixedem, paraneoplazice, cortizonices.a. 190

Evolutie. Prognostic Boala are evolutie progresiva, cu perioade de remisie si acutizare. Exitus prin aparitia unei complicatii: insuficienta cardiaca, respiratorie, infectii inter-curente, casexie s.a. Tratament Terapia PM si DM consta in: - repaus la pat in perioada activa, urmata de gimnastica medical! fara masaj; - coracosteroizi: Prednison, doza de atac de 2 mg/kg corp/zi (60-100 mg/zi) pana la ameborarea simptomelor clinice si dimi-nuarea enzimelor serice (4-6 saptamani), apoi se scade progresiv saptamanal pana la dozade mtretinere de 10-20 mg/zi, timp de 2-4 ani: -imunosupresive: azatiiioprina (Imuran) sau ciclofosfamida (Endoxan) 2,5 mg/kg corp/zi (I00-200-mg/zi); - tratament ortopedico-chirurgical: corectarea retractiilor musculare sau ablatia tumorii maligne viscerale, care este urmata de regresiunea simptomelor musculocutanate. 7.8.3. Sclerodermic Definitie Sclerodermia (SD) este o colagenoz! caracterizata prin scleroza pielii si a tesutului subcutanat Sinonime: sclerodermia progresiva, difuza, sistemica. Frecventa Colagenoza rara, a doua dupa LED, predominantlafemei,ihtre20?; 50deani. Etiopatogenie Nu este precizata (autoimuna). Anatomie patologica Infdtrat hmfo-plasmocitar, cu atrofia dermului si proliferarea fibrelor de colagen 576

care fixeaz! pielea de planurile profunde, precum si leziuni de vaseulit! Simptome Clinic, SD se caracterizeaza prin: -manifestari cutanate: boala debuteaza prin tulburari vasomotorii (sindrom Raynaud), urmate de scleroza pielii, initial la niveiul degetelor (sdenxlactilie), care se extinde progresiv iamaini, antebrat si brat, apoi la fata (invers ca in DM), determinand retractia pleoapelor, ingustarea si subtierea nasului, ale buzelor si a gurii (microstomie), aceasta luand aspect de masca (,,ngura bizantina"); in final, se generalizeaza (sclerodermia generalizata). Pielea este palida, de consistent! crescuta, subtiata, rece, cu pliurile sterse si aderenta la planurile profunde; - manifestarile musculare, articulare si viscerale sunt mai discrete decat in PM si DM. Exameneparaclinice -in SD, se constat!: - biologic: creatinurie moderat! si absenta enzimelor musculare; - biopsia cutanata: distrugerea fibrelor elastice si dezvoltarea tesutului conjunctiv. Diagnostic pozitiv Se formuleaza pe manifestarile cutanate caracteristice, absenta enzimelor musculare si biopsia cutanata (precizeaza diagnosticul). Diagnostic diferential SD se deosebeste de: - dermatomiozitd, in care predomina leziunile musculare; creatina si enzimele musculare sunt mult crescute. - lupusul eritemaios diseminat - pe predominanta determinarilor viscerale cresterea CL si AAN si scaderea CS. Evolutie. Prognostic

Boala are evolutie lent!, de luni sau ani. Prognosticul este sever in SD generalizata, prin reiractiile cutanate si defor-marile articulare si mai benign in formele localizate. Exitus prin insuficienta cardiaca, renala, infectii intercurente sau casexie. Tratament Mijloacele terapeutice au eficacitate redusa in SD: —corticosteroizii si imunosupresivele sunt indicate in SD cu determinari viscerale sau asociata cu alte colagenoze; - vasodilatatoare, cand se asociaza cu un sindrom Raynaud: Xantinolnicotinat, Vitamina PE, Tolazolin, Pentoxifilin s.a.; - antifibrozante: D-penicilinamina (Cuprenil), cp. 250 mg, in doze crescand lunar de la 250 mg/zi pana la 1.000-1.500 mg/zi, timp de 6-12 luni (scade sinteza de colagen) si vitamina Ef 300 mg/zi (cu efect antisclerozant); — balneofizioterapie: masaje subac-vatice ale pielii, gimnastica medicala s.a. 7.8.4. Boala mixta de colagen (sindromul Sharp) Definitie Sindrom care grupeaza maruTestirile clinico-biologice din lupusul eritematos diseminat, dermatomiozita si sclero-dermie. Boaiaafostdescrisade5/iti^),rrt

1972.

Frecventa Boala mixta de colagen (BMC) afec-teaza in majoritatea cazurilor femeile avand intre 50 si 60 de ani. Etiopatogeme Mecanism autoimun specific. BMC se caracterizeaza prin prezenta antigenu-lui ENA (extractable nuclear antigen), care

determina producerea de anticorpi anti-ENA, diferit! fata de AAN (anti-corpii anti-nucleari) din LED. Desi titrul seric al anticorpilor anti-ENA este foarte ridicat, valoarea normala sau crescuta a CS impiedica formarea complexelor imune circulante si a leziu-nilor glomeruiare consecutive. Anatomia patologica Sunt prezente leziunile histologice ale celor trei colagenoze componente, asociate in grade diferite. Simptome Clinic, boala prezinta manifestarile cutanate, articulare si viscerale intalnite in LED, DM si SD, dar cu absenta deteirnmarlior renale (caracteristie pentru BMC). Biologic, in BMC se constata urmatoarele modificari: - teste nespecifice; VSH accelerata, leucopenie, hipergamaglobulinemie, cresterea enzimelor musculare (CPK, ALD, TGD si LDT); - teste specifice: titru crescut al anti.-corpilor anti-ENA si CS normal sau crescut (caracteristie). Diagnostic pozitiv Diagnosticul de BMC se formuleaza. pe: asocierea semnelor clinice si biologice de LED, DM si SD, cu absenta mamfes-tarilor renale, titru crescut al anticorpilor anti-ENA si CS normal sau crescut. Diagnostic diferentia! Este comun cu eel al colagenozelor majore. Evolutie. Prognostic

191

In absenta determmarilor renale, evolutia si prognosticul BMC sunt mai benigne comparativ cu LED. Tratament Raspuns favorabil la terapia cortizo-nica (Prednison 1 mg/kg corp/zi), aspect de asemenea caracteristic pentru sindromul Sharp. 7.8.5. Sindromul Sjogren Definitie Colagenoza caracterizata prin triada: xeroftalmie, xerostomie si poliartrita. Sinonime: sindromul Gougerot-Sjo-gren, sicca syndrome. Boala a fost individualizata de Gou-gerot si descrisa complet de Sjogren in 1933. Sindromul Sjogren (SJ) este consi-derat a fi o colagenoza de granita (Di-mitriu Gh.C, Dutu AL, Bolosiu D.H., Simian L si col.) sau o forma particmara de poliartrita reumatoida (Stoia I. si col., Nestor R.), bazate pe asocierea (in majoritatea cazurilor) a manifestarilor articulare si prezenta FR (100%). Frecventa Boala are incidenta maxima la femei, dupa varsta de 50 de ani (la menopauza).

(xeroftalmie; respectiv xerostomie); in final, sunt afectate si alte mucoase: nazala (xerorinie), gastrica (aclorhidrie), vaginala, precum si pielea (xerodermic), realizandu-se „suidromul uscat". Simptome Clinic, SJ se traduce prin asocierea a trei sindroame: 1. sindromul articular: aspect de poliartrita reumatoida seropozitiva; 2. sindromul ocular: xeroftalmia care explica fotofobia, blefaroconjunctivita, leziunile corneene si ingustarea fantei palpebrale. Testul Schirner este pozitiv (impregnarea cu lacrimi a unei hartii standardizate, amplasata in unghiul intem al ochiului); 3. sindromul salivar: xerostomie, tra-dusa prin uscaciunea mucoasei bucale, disfagie si necesitatea de a consuma permanent lichide. Diagnostic pozitiv Diagnostic de SJ formulat pe triada simptomatica (xeroftalmie, xerostomie si poliartrita), sialografia si sialoscmtigrama parotidiana, precum si pe biopsia mucoasei bucale.

Etiopatogenie Nu este precizata. Ipoteza autoimuna este sustinuta de prezenta FR, AAN si anticorpilor circulanti fata de canaliculele glandelor salivare si lacrimale, de pre-dispozitia bolnavilor cu S J de a dezvolta afectiuni limfoproliferative (macro-globulinemia Waldenstrom, limfoame maligne s.a).

Diagnostic diferentiai SJ se deosebeste de: - sindromul Mickulicz, in care tulburarile sunt opuse, cu hipertrofia si hipersecretia glandelor lacrimale si salivare; - avitaminoza A, in care lipseste poHartrita cronica; - poliartrita reumatoida, celelalte colagenoze majore (LED, PM, SD) si limfoamele maligne.

Anatomic patologica Initial, se produce o atrofie a glandelor lacrimale si salivare (mai ales a parotidelor), urmata de diminuarea secretiei acestora

Evolutie. Prognostic Evolutia bolii este mdelungata, prognosticul fiind rezervat, din cauza infec-tiilor secundare sau afectiunilor asociate.

576

Tratament in SJ se administreaza: - aceleasi preparate medicamentoase ca in poliartrita reumatoida (corticosteroizi, imunosupresive etc.), dar In doze mai mici si pe perioade mai scurte; - lacrimi artificiale (metilceluloza sau solutie fiziologica) si protectia corneei cu lentile de contact. 7.8.6. Vascutitele Definitie Boli inflamatorii ale vaselor (artera, capilar, vena), cu ischemie consecutiva in teritoriul afectat, care au patogenie si tratament general comune.

- serologice: celule lupice, factor reumatoid, VDRL, IDR la tuberculina, AgHVB siAcHVC, complement seric, complexe imune circulante s.a.; - radiografia, ecografia, tomograiia computerizata si angiografia. - biopsia organului afectat.

Histopato genie Leziunile histologice se produc prin mecanisme imunologice (complexe imune Ag-Ac sau mperserisibilitate celulara), care determina inflamatia peretelui vascular, urmata de distrugerea endo-teliului, fibroza si aparitia granulomului. Clasifieare Vasculitele se clasifica dupa etiologie, necunoscuta (vasculite primare, in majoritatea cazurilor) sau cunoscuta, aparitia in cursul unor boli (vasculite secundare), dimensiunea vasului afectat si prezenta sau absenta granulomului (tabelul 7.12.). Diagnostic Este clinic si de laborator. Clinic - diagnosticul de vasculita este sugerai de coexistenta manifestarilor ischemice cu cele sistemice si semne generale de infiamatie. Examenele paraclinice — constau In urmatoarele explorari: - hematologice: VSH, hemoleuco-grama si numarul de trombocite; - biochirnice: electroforeza si imimo-electroforeza proteinelor serice; 192

Tabelul 7.12. Clasificarea vasculitelor (modificat dupa Ciobami V., Ionescu Ruxandra, 1999) TIPUL VASULUI AFECTAT Artere mari (aorta $i ramurile principale) Artere mari si medii Artere medii §i mici

Vase raici (arteriole, capiiare, venule)

SINDROMUL CLINIC Boala Takayasu Arterita temporafa (b. Horton) Poliarterita nodoasa (b. Kussmaul) Granufomatoza Wegener Sindromul Kawasaki Boala Cimrg-Strauss Sindromul Behcet Purpura Schonlein-Henoch Vasculite secundare (b. infecuoase, endocardita bacteriana, neoplazii, paraproteinemia crioglobulinemii, sarcoidoza, b. Chron, alergice, medicamentoase ?.a.)

Forme clinice parti cu I are Sunt prezentate cele mai frecvente vasculite primare. 1. Poliarterita nodoasa (boala Kussmaul) Definitie Vasculita caracterizata prin febra, noduli bipodermici, polinevrita si deter-minari viscerale. Frecventa Boala survine la orice varsta, dar cu incidenta maxima intre 20 si 40 de ani, la barbati (70%). Etiopatogenie Etiologie neprecizata, fiind mcrimi-nati agenti diversi: virali, bacterieni, medicamentosi s.a. Prezenta virasului hepatitei B (AgHBS) este semnalata in 30% dintre cazurile de poliarterita nodoasa (PAN), fapt care ar explica frecventa mai mare a bolii la personalul medico-sanitar. 576

Mecanism patogen autoimun: prezenta de depozite imune tisulare (IgG si IgM, C3 si AgHBS). Anatomie patologica Panarterita necrozanta segmentara a arterelor medii si mici, cu granuloame perivasculare, urmata de scleroza, obliterari arteriaie si leziuni viscerale secundare. Simptome Clinic, debut necaracteristic, uneori brusc, cu febra neregulata (90% dintre cazuri), astenie si scadere ponderala. In perioada de stare, se asociaza: - manifestari neurologice (70%): polinevrita, localizata initial la membrele inferioare; -manifestari cutanate (20%): noduli hipodermici de-a lungul arterelor (ante-brat, gambe, regiuneatemporala); purpura membrelor inferioare s.a.; - manifestari musculare (80%): mi-algii, polimiozita si articulare: atralgii, mai rar poliartrita de tip reumatoid;

- noanifestari viscerale: incidenta cea mai mare o prezinta determmarile renale (80% dintre cazuri): glomerulonefrita (proteinurie, hematurie, HTA si IRA) si cele cardiovasculare: coronarita, cardio-miopatia si pericardita (absenta endocar-ditei). Examenele paraclinice constau in urmatoarele modificari: -hematologice: VSH accelerata, anemie moderata, leucocitoza cu eozinofilie (5%), hiper-OL si hiper-y-globulmeiriie; - biopsia musculo-cutanata pectorala sau a nodulilor hipodermici. Diagnostic pozitiv Diagnostic de PAN pe: febra, polinevrita, noduli riir>odermici, eozinofihe, examenul histologic precizeaza diagnosticul. Diagnostic diferential PAN se va diferentia de celelalte vasculite, precum si de colagenozele majors (LED, PM si SD), prin rantate (50 de cazuri descrise) si gravitate (mortaiitate. 100%). Evolutie. Prognostic PAN are evolutie letala in 1 -2 ani, prin insuficienta renala, cardiaca, infectii intercurente sau easexic. 2. Granulomatoza Wegener Vasculita mai frecventa la barbatii in jur de 40 de ani, caracterizata prin rinita necrozanta, infiltratii granulomatoase pulmonare (tuse, hemoptizie si opacitati radiologice) si renale (GN cu hematurie, proteinurie, HTA si IRA); evolutie letala in cateva luni sau ani prin insuficienta renala sau irifectii intercurente. Diagnostic pe biopsie nazala sau renala. 3. Arterita temporala (boala Horton)

Sinonime: arterita granulomatoasa, gigantocelulara, descrisa in 1932. Este o vasculita rara, apare dupa. varsta de 50-60 de ani, manifestandu-se prin: dureri epicraniene uni- sau bilate-rale cu paroxisme nocturne, artera temporala superficiala neregulata si dura, precum si tulburari generale (febra, hiperleucocitoza, VSH accelerata, hiper-o^-globulmemie); examenul histologic precizeaza diagnosticul. Evolutia este indelungata, cu perioade de exacerbare si remisie si aparitia de complicatii, dintre care cele mai frecvente (50%) sunt cele oculare (diplopie, ama-uroza de natura centrala); in 90% din cazuri boala se vindeca spontan. 4. Boala fara puis (boala Takayasu) Sinonime: arterita arcului aortic. Vasculita granulomatoasa la femei tinere, detenriinata de o stenoza a arterelor emergente din arcul aortic (tranchinl brohiocefalic drept, carotida primitiva si subclaviculara stanga). Clinic, se traduce prin: absenta bilate-rala a pulsului radial si hipotensiune la nivelul membrelor superioare (invers ca in stenoza istmului aortic), precum si tulburari ischemice cerebrale (cefalee, convulsii, sincopa). 5. Sindromul Kawasaki (SK) Sinonime: sindromul adenocuaneo-mucos (Mucocutaneus Lymph Node Syndrome - MENS), descris in 1967. Etiologie virala (virusul Epsteiu-Baar) si patogenie imuna (cresc IgE si scade Qj) discutabile. SK se intalneste la copiii mici si in cazuri rare la adullii tineri, caracterizandu-se prin febra, adenopatie cervicala, exantem 193

necaracteristic si inflamatia mucoaselor conjunctivala si bucofa-ringiana. Evolutie favorabila, cu vindecare in 2 saptarnaru; 1 - 2 % dintre cazuri sunt mortale prin complicatii coronariene (anevrisme si tromboze), diagnosticate ecocardiografic. 6. Boala Churg-Strauss

Vasculita granulomatoasa cu eozinofilie tisidara si sanguina si astm bronsic, predominant la barbati, in jural varstei de 40 de ani. 7. Sindromul Behcet Vasculita cu oligoartrita, absenla factorului reumatoid, prezenta de ulceratii ale mucoaselor bucale si vagi-nale si leziuni cutanate (eritem nodos), la femeile tinere. Notd: Pentru detalii privind celelalte vasculite primare si secundare, a se vedea capltolele respective de patologie. Tratament Tratamentul vasculitelor este in general medical si chirurgical. Se vor admi-nistra: 1. Corticosteroizi - Prednison, 1 mg/ kg corp/zi, in primele 2 luni, apoi se reduce treptat la doza de intretinere, sub 20 mg/zi, in mod continuu sau discontinue timp nedefinit. indicatii: in toate vasculitele, cu exceptia sindromului Kawasaki. Contraindicatii: ulcerul g-d, HTA, diabetui zaharat, insuficienta renala, tuberculoza s.a 2. Imunosupresive dclofosfamida CEndoxan) sau azathioprina (Imuran), 2 mg/kg corp/zi, 6-12 luni. Indicatii: in toate vasculitele, cu exceptia b. Schoniein-Henoch. Contraindicatii: leucotrombocito-penia, mfectiile si sarcina. Tratamentul vasculitelor se incepe cu corticosteroizi, daca acestia sunt ineficace si 576

in formele severe de boala.se asociaza un citotoxic. 3. Alte terapii - pe langa corticosteroizi si imunosupresive se vor adminis-tra: vasodilatatoare si anticoagulante in b. Takayasu, b. Horton; gamaglobuline i.v., antiagregante plachetare si anticoa-gulante in sindromul Kawasaki; antibiotice in granulomatoza Wegener; antihistamiriice si vasotrofice in purpura Schonlcin- Henoch s.a.rmd. 4. Tratamentul chirurgical - consta in diferite procedee: rezectia arterei tempo-rale in boala Horton, cu fenomene dureroase persistente; angioplastie cu by-pass ale anevrismelor, in sindromul Kawasaki s.a.

Bibliografie selectiva 1. ACAR F.J., TANCREDE C, Le traitement antibiotique des infections, strepiocociques, Gazette Med. Fr., 1974, nr.

30, p. 5829. 2. ANDRE PH., CHARBONNIER B., DESVEAUX B., La maladie de Takayasu, Sem. Hop., 1986, nr. 6, p. 309. 3. ARION C, POPESCU V, Artrita cronica juvenila. Ed. Medicala, Bucuresti, 1984. 4. ARSENI C, ALDEA H., OBREJA TH., Hernia de disc lombara, Ed.Did. si Pedag., Bucuresti, 1970. 5. BALMUS P., CARASEEVICI V. si col., Unele aspecte ale patologeniei imunologice in reumatismul articular acid si poliartrita reumatoida, Rev. Med. Chir., Iasi, 1972, nr. 2,

p. 545. 6. BARRIER J., La maladie de Horton, Rev.Prat., 1985, nr.46, p.2794. 7. BENTCHOU J„ LABRUNE B., Le. sindrome de Kawasaki. Nouv.Presse Med., 1981, nr. 20, p.1649. 8. BLACK CM.* Connective Tissue Diseases, Brit. J. Med., 1979. nr.2, p.I24.

9. BOHAN A., PETER J.B., Polymyositis and dermatomvositis,N. Engi., J, Med., 1975, p. 344, 403. 10. BOLOSRJ D.H., Spondilita anchilozanta, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989. 11. BOLOSIU D.H., Vasculite siste-mice, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1992. 12. CARASIEVICI V si col., Spondilita anchilozanta la femei, Medicina Interna, 1985, nr. 5, p. 435. 13. CARNONNEL A.. La sciatique par hemic discale. Rev. Prat, 1972, nr. 22, p. 3139. 14. CARTEANU MIQARA, VLA-DESCU C, Colagenul. Biochimie sijizi-ologie, Ed. Academic!, Bucuresti, 1982. 15. CHAPCHAIL G., Synovectomy and Arthoplasty in fflieumatoid Arthritis, G.Thieme Veriag, Stuttgart, 1967. 16. CHAPUY M.C., ARLOT M.E., DOBOUEF K, Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women.. N. Engl. J. Med., 1992, nr. 327. p.1637. 17. CIOBANU V., BOLOSIU D.H., Poliartrita reumatoida, Ed.Academiei, Bucuresti, 1983. 18. CIOBANU V., STOENESCU I., URSEANU I., Semiologie si diagnostic in rewnatologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1991. 19. CIOBANU V., IONESCU RU-XANDRA, Vasculitele. in Tratat de Medicina Interna. Reumatologie (coord. Suteanu St.), Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, vol.II; p. 952. 20. COMPSTON J.E., COOPER C, KANIS J.A., Bone densytonometry in clinical practice, Brit.Med.J. 1995, nr.310, p. 1507. 21. CONN DX., Polyarteritis (Kus-smaul disease), Ed.C.V.Mosby Co., Saint-Louis, 1987. 22. DEGERATU CORNELIA, Algo-neuro-distrofia, Ed. Medicala, Bucuresti, 1983. 23. DENISCH1 A., ANTONESCU D., Gonartroza, Ed.Medicala, Bucuresti, 1983. 24. DEQUEKER J., Lambalgie chm-nique d'origine

inflamatoire

et

metabo-loque,

Spectrum, 1982, nr. 1, d. 1. 25. DESHAYES P., HOUDENT G.. Les syndrome de Felty; Sem.Hop., 1973, nr. 49. p. 1217.

26. DIMITRIU GH.C, Reumatologie clinica, Ed.Medicala, Bucuresti, 1960. 27. DOMNISORU L., Sindromul sciatic, Medicina, UMF Iasi, 1957, nr. 6, p. 54. 28. DOMNI30RU L., Associations postreptococciques majeures. Arch. Union Med. Balkaniq., 1977, nr. 3-4, p. 466. 29. DOMNISORU L.. COJAN I., DOMNISORU LTLIANA, ANGHEL I., Sindrom Sjogren, Viata Medicala, 1978, nr.2. p.77. 30; DOMNISORU L., CIOBANU I., Spondilita anchilozanta juvenila, Rev. Med. Chir., Iasi, 1983, nr.l, p.96. 31. DOMNISORU L., Osteoporoza, Medicina Modema, 1996, nr. 10, p. 503. 32. DOMNISORU L.5 Vasculitele, Medicina Modema, 2000, nr. 7, p. 344. 33. DUBOIS E„ TUFFANEAUX D., Clinical manifestations of systemic lupus erythematous. Computer analysis of 520 cases,

Amer., J. Med., 1964, nr. 190, p. 101. 34. DUMITRACHE C, GRIGORE D., POIANA CATALINA, Etiopatogenia osteoporozei endocrine, Viata Medicala, 1995, nr. 7, p. 72. 35.-DUTU AL., BOLOSIU &.H., Reu-matologie clinicd, Ed. Dacia, Cfuj-Na-jx>ca,*i9Y8." ' 36. FRANCHLMONT P., Les arthroses. Pathogenie, diagnostic, clinique, Rev. Med. Liege, 1970, nr. 25, p. 649. 37.GEAVLETE C.J., Colagenoze ma-jore, Ed. Medicala, Bucuresti, 1985. 38. GERSTER C.J., Les arthrites in-fectieuses, Med. et Hyg., 1987, nr. 1695, p. 936. 39. GERSTER C.J., Les brachialgies d'origine rhumatismale, Med. et Hys., 1987, nr. 1717, p. 2730. 40. GHULD K„ LESCHER E., Der-matomyositis, Indikaiion fur Immuno-supresive. Dentsch. Med. Wschr., 1973, nr. 94, p. 1943. 41. GOCKE D., MORGAN C. and al., Associations between polyarteritis and Australia Antigen, Lancet, 1970, nr. 2, p. 1349. 42. GOIA I., hjfecfia de focar, Spiialul, 1959, nr. 1, p. 27. 194

43. HACHTM M:, GHAFIR D. et coL, Lamaladi-e-'de Behcet, Sem. Hop., 1989, nr. 22, p. 1371. 44. HALL A. D.. Les causes de la de-generescence articulaire. Spectrum, 1979. nr. 5-6, p. 2. 45. HERMANDEZ-RICHTER H.L, STRUCK HjSklewdermie, Deutsch'/ Med. WYcJuv J-Q73, nr.98.-p.125. 46. IJVDmOH ^£olymiositis, Prac" Utioner, 1976,'nr. J$?T>:~"394.' 47.&&.$tGR.,:C.Qxartoza. Ed. Scrisul Romanesc. Craiova/1982. 48. -LIlfbN J., FRANCHIMONT P., Li' traitement medical de 1 'arthrose. Rev. Med.'Lrege, 1970, nr.25, p.664. 49. LUPU N.GH., CIOBANU V., Boala reumatismala, Ed.Academiei, Bucuresti,

56. POPESCU D.EUG., IONESCU RUXANDRA (red.), Compendm de Reu-matologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995. 57J>REDETEANU DEN ISA, IONESCU RUXANDRA, POPESCU E., Gra-nulom.nl in patologia reumaticd, Medicina Moderna, 1999, nr. 7, p. 226. 58.PRINCE R.L., SMITH M., DICK LM. and al., Prevention of postmenopausal osteoporosis, N. Engl. 1. Med., 1991, nr. 325, p. 1198. 59. PURICE S., Aspecte clinice ale lupusului eritemantos diseminat, Medicina Interna, 1967, nr.19, p. 7. 60. PURICE S., Aspecte imunologice in iupusiil eritematos diseminat, Spitalul,

Capitolul 8 INTOXICATIILE

ACUTE

1963. 50. MEUNIER P., MAIGAN E., BEUTEL 11., Anrigene HLA-B 27 dans la spondylathritis ankyl.osa.nte, Nouv. Presse Med., 1977, nr. 6, p. 49. 51. MIHALCU FLORICA. Diagnosticul de lahorator al infectiunilor cu streptococ beta-hemoitic. Microbiologia, 1969, nr.5, p. 459. . 52. MOZZICONACCI P., HAYEM P., L'arthrite chronique juvemlle, Ann. Ped., 1977, nr. 24, p. 423. 53. NESTOR R., Diagnosticul bolilor reumatismale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1972, p. 91. 54. NICULESCU M.G., MTLCU ST., SCARLAT M., Osteoporoza, Ed. Mili-tara, Bucuresti, 1992. 55. PAOLAGGY J., Les sciatiques hy-peralgiqite. Concurs Med., 1972, nr. 94. p. 5179. 576

1973, nr.3. p. 193. 61. SCRODER J.O., EULER H.W., Systemischer Lupus Erythematodes, Der "Internist, 1983, nr. 34, p. 351. 62. SEZE S., RYCKEWAERT A., Le diagnostic en rhumatologie, Ed.Masson, Paris, New York, Barcelona. Milan. 1977. 63. S3EMETH W., EBERL R., 'A pro-pos de la pathogenese des manifestations \iscerales dans la polyartherite rhiuna-toi.de, Documenta Geigy, Bale, 1976. 64. SIMON L., BLOTMAN F., CLAUSTRE L, Abrege de rheumatologie, Ed.Masson, Paris, New York, Barcelona, Milan, 1977. 65. STOIA I., STOICESCU MA-RIETA, Ghid practic de reumaiologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1975.

66 STROESCU L, NEGOESCU M., STOICESCU MARIETA, DRAFTS GIZELE, Recuperarea functionald in practica reumatologicd, Ed.Medicala, Bucuresti, 1979. 67. SUTEANU ST., MOANGA M., Boala mixta de colagen (Sindromul Sharp), Medicina Interna, 1979, nr. 3., p. 325. 68. SUTEANU ST., IONESCUBLAJA VIORICA, MOANGA M., Clinica si tratamentul bolilor reumatismale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1982. 69. SUTEANU ST., CIOBANU V., STOICESCU MARIETA, Particularitdti clinice si imunologice ale poliartritei reumatoide la vdrstnici, Viata Medicala, 1984, nr. 2, p. 53. 70. SUTEANU ST., Bolile reumatismale abarticulare, in Tratat de Medicina Interna (red. Paun R.), Reumatologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, vol. II, p.1151. 71. TEODOROVICI GR., IVAN A., Epidemiologia infecdilor cu streptococi beta-hemolitici, Rev. Med. Chir., lasi, 1970, nr.l, p. 222. 72. URSEANU I., Reumatismul adul-tului tartar, Ed.Militara, Bucuresti, 1978. 73. WOLF S.M., FAUCI S.A., HORN R., DALE D.C., Wegener's granulomatosis, Ann. Intern. Med., 1974, nr. 81, p. 513. 74 *** QMS, La prevention de rhu-matisme articulaire aigu, Rapp. Tech.* nr. 342, Geneve, 1966. 75.*** Seronegative spondylarthritis, West. J. Med., 1981, nr. 2, p. 134. 76. *** Consensus Developement Co-mite: Diagnosis, Prophilaxis and Treatment of Osteoporosis, Hong Kong, 27.131-3 TV. 1993.

8.1. Intoxicatiile acute cu barbiturice Preparate: Ciclobarbital, Fenobarbital, Dormital. Extraveral s.a. Doza letala: 5-10 g. Patogenie

Este cea mai frecventa IA voluntara, predominant la femeile tinere si rar, accidentala la copii. Barbituricele produc deprimarea functiilor sistemului nervos central (SNC). Simptome Se instaleaza dupa 30 de minute de la ingestie, trecand prin doua faze: - faza de excitatie (neobligatorie): agitatie psibomotorie, cu aspect ebrios („betie barbiturica"); - faza de coma (manifestarea princi-pala): coma profunda, midriaza (aparitia miozei are prognostic sever), cianoza fetei, respiratie Kussmaul sau Cheyne-Stockes, hipotensiune arteriala, „febra barbiturica" (de origine diencefalica, dupa 24 de ore). Diagnostic Coma profunda, cu absenta semnelor neurologice de focar si a etiologiei viscerale, generata de stari conflictuale diverse, descoperirea arabalajului barbitu-ricului sau examenul toxicologic al lichi-dului gastric. Evolutie. Prognostic Starea comatoasa poate dura cateva zile (in medie, 3-8 zile), in functie de doza si durata de eliminare a toxicului. Exitus pana la 5% dintre cazuri, prin insuficienta respiratorie si circulatorie acuta sau complicatii bronhopulmonare. Tratament Antidot: nu exista. In functie de forma clinica a into-xicatiei (usoara, medie sau grava), se vor efectua: - spalatura gastrica, la serviciul de primire (daca nu au trecut mai mult de 6 ore de la ingestia drogului, iar bolnavul este constient), cuapa simpla, suspensie de

195

carbune animal (absorbant) sau per-manganat de K 1/5.000 (neutralizanr); - aspiratia gastrica prin sonda, in serviciul de terapie intensiva, deoarece prin spalatura gastrica se extrage o cantitate mica de toxic; - diureza osmotica alcalina (tratament esential). Prin alcalinizarea urinei, creste excretia barbituricelor (cand functia renala este pastrata). Consta din perfuzia i.v. a unui ames-tec de sol. glucozata 10%, manitol 10% si bicarbonat de Na 14%o, in parti egale, intre 6 si 81, sub controlul ionogramei, rezervei alcaline, hematoeritului si examenului de urina; - hemodializa, in mtoxicatiile severe cu insuficienta renala acuta (IRA); - insuficienta respiratorie acuta: intubatie si aspiratie, respiratie mecanica, oxigenoterapie (6-8 1'minut prin sonda nazala sau masca), Karion 1-2 f. la 15 minute, i.m. sau i.v. (excitant al centrului respirator); - edemui pulmonar acut toxic: oxigenoterapie, Hemisuccinat de hidrocorti-zon i.v., Furosemid, aspiratie si aerosoh antispumacu alcool 12%; - insuficienta circulatorie acuta: Hemisuccinat de Mdrocortizon 500-1000 mg/zi perfuzie i.v. (combate socul toxic); - antibiotice cu spectra larg, pentru prevenirea complicatiilor bronhopulmonare. Notd: Se vor evita: - adrninistrarea de excitante ale SNC (Megrmid, Ahypnon,Amfetamina, Stric-nina s.a.) care, prin cresterea nevoilor de 02, accentueaza deprimarea cenrrilor bulbar! cardio-respiratori; - spalatura gastrica in coma barbiturica.

8.2. Intoxicatiile acute cu tranchiiizante 576

Preparate: Meprobamat, Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Napoton, Hidroxizm, Rudotel, Librium s.a. Simptome IA cu tranchiiizante nu are nimic caracteristic fata de intoxicatia barbiturica, coma este mai superficiaia, iar tulburarile caidio-respiratorii mai reduse. Tratament Nu exista un antidot specific. Este identic cu eel al intoxicatie! barbiturice.

8.3. Intoxicatiile acute cu pesticide A. IA cusubstmnte organofosforate (SOF) Preparate: Parathion. Ekatox, Wofa-tox s.a. Patogenie Toxicul, prin blocarea colinesterazei, determina exces de acetilcolina (AC), urmat de parasimpaticotonie genera-lizata. Simptome Diagnosticul de IA cu SOF se formuleaza pe urmatoarele date clinice si paraclinice: - mioza precoce si persistenta (caracteristic); -bronhospasm (dispnee, tuse); - hipersecretie glandularis (lacrimare-, rinoree. hipersalivatie, hipersecretie bronsica); - fibrilatii musculare, convulsii toni-coclonice, somnolenta, coma; - examen toxicologic: identificarea toxicului in continutul gastric si a para-nitrofenolului (metabolit al Parathio-nului) in urina;

- dozarea colinesterazei. serice (n: 0,3-1,3 u.i./ml); - raspuns la Atrophia (proba diag-nostica). Prognostic Exitus iin 7,5% dintre cazuri, prin insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.

Tratament IA cu SOF necesita apiicarea de urgent! a urmatoarelor mijloace terapeutice: 1. Masuri generale - la locul intoxicatiei: -in intoxicatia prin inhalare sau contact cutanat: indepaftarea hainelor si spalarea tegumentelor cu apa si sapun (alcaJin) sau cu soluble de bicarbonat de Na5-10%; -in intoxicatia prin iugestie: sr^afura gastrica cu apa de la robinet, suspensie de cafbune animal sau bicarbonat de Na 5%. La spital: - continuarea masurilor de decon-taminare; - diureza osmotic! neutra, pentru eliminarea toxicului, care consta in perfuzii i.v. de sol. glucozata 10%, 2/3 si manitol 10%, 1/3; - reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica (sol. fiziologica 7-9%c si de bicarbonat de Na 42%o), in functie de ionograma, rezerva alcalina si hematocrit; - tratamentul insuficientei respiratorii si circulatorii acute (vezi Resuscitarea cardio-respiratorie); - antibiotice de protectie. 2. Antidotul specific: Atropina si Toxogoninul. - Atropina, f. 1 mg/I ml. Atropina combate efectele excesului de AC. Se administreaza imediat dupa primele simptome de intoxicatie, concomitent cu rnasurile generale.

Doza: initial 2-4 mg i.v., apoi 1-2 mg. i.v. sau i.m. la 10-30 de minute, pana la aparitia semnelor de atropinizare (rnidri-aza, tegumente uscate, frecventa ventricular! peste 100 bataVminut). Doza total! - 20-30 mg, mergand uneori pana Ial00mg/24ore. -Toxogoninul (Pirangytul), f. 250mg/ ml. Toxogoninul reactiveaza colines-teraza blocat! de toxic. Se administreaza la 5 minute dupa Atropina, nu inaintea acesteia Doza: initial l-2f. i.v.. apoi 1 f. la 4-6 ore i.v., sau i.m., in functie de gravitatea intoxicatiei. B. IA cu substante organoclorate (SOC) Preparate: DDT (diciorfeniltriclore-tan), hexaclorciclohexan (Gamexan), chlordan s.a. Simptome IA cu SOC se manifesta prin tulburari: - digestive (dureri abdominale, great!, varsaturi, diaree); - nervoase (fibrilatii musculare, con-vulsii, tetanie); - diverse: renale (proteinurie, hematurie, cilindrurie), hepatice (icter, hepatomegalie), hematologiee (trombocitopenie, leucopenie) s.a. Exitus prin: edem pulmonar acut toxic, paralizie respiratorie sau fibriiatie ventricular!. Tratament Antidot specific: nu exista. In IA cu SOC se efectueaza: - spaiatur! gastrica cu suspensie de cafbune accivat; - Fenobarbital sau Hidroxizin 1 -2 f. i.m. pentru combaterea convuisiilor, - tratament general comun cu al IA prin SOF. 196

8.4. Intoxieatiile acute cu acizi si baze corosive A. IA cu acizi corosivi Preparate: acid sulfuric, acid azotic, acid clorhidric s.a. Doza letala: 5-10 g. Simptome IA cu acizi corosivi se mamfestaprin: - arsuri si ulceratii ale comisurii bu-zelor, mucoasei bucale si linguale; - dureri restrosternale, disfagie intensa si sialoree (esofagita acuta); - varsaturi sanguinolente, cu frag-mente de mucoasa digestiva in IA cu acid sulfuric si azotic (gastrita acuta corosiva); - dispnee, ruse, cianoza (in IA cu acid clorhidric). Prognostic Ingestia unor cantitati mari de toxic produce exitus prin: insuficienta respiratorie acuta (edem glotic), insuficienta circulatorie acuta (colaps), BRA (tubu-lonecroza acuta), perforatie esogastrica sau hemoragie digestiva. Ingestia unor cantitati mid de toxic este urmata de vindecare, cu pretul ste-nozei digestive (esofagiene). Tratament Consta in urmatoarele mijloace: - antidot: administrarea de alcaline: Magnezia Usta sau Hidroxid de Al, 30-40 g/1.000 ml apa, cu lingurita; - lichide per os: lapte, apa albumi-noasa, apa de robinet: - antispastice: Papaverina, Scobutil inj. pentru calmarea durerilor; - hemostatice: Vitamina K3 (Fitome-nadion) f. 10 mg/1 ml, Etamsilat f. 250 mg/' ml; - vitamina A, 300.000 u./zi, cu rol epitelizant; 576

- cortizon injectabil (Supercortizol f. 25 mg) pentru reducerea gradului stric-turilor; -tratamentgeneral comun. Notd: Se vor evita: - spalatura gastrica si administrarea de vomitive (pericol de perforatie si hemoragie digestiva). B. IA cu baze corosive Preparate: hidroxidul de Na (soda caustic!) si hidroxidul de K (potasa caustic!).

Simptome Sunt identice cu IA prin acizi, ins! pericolul perforatiei si al hemoragiei digestive este mai mic; creste pericolul ste-nozelordigestive (esofagiene).

Tratament Consta in urmatoarele: - antidot: administrarea cu lingurita de solutii slabe acide, cum ar fi acidul acetic diluat5% (otetuS alimentar), zeama del!maies.a.; - tratamentul local si general, comun cu eel din IA cu acizi corosivi. Notd: Se vor evita: - spal!tura gastrica si vomitiveie (pericol de perforatie digestiv!).

8.5. intoxicatiile acute cu alcool etilic si mctiiic A. IA cu alcool etilic Este cea mai frecventa intoxicatie acuta. Doza letala > 3 g/1. Simptome IA etilica trece prin urmatoarele doua faze: - faza de excitatie (alcoolemia: 0,5-1,5 g/1), mamTestataprin: facies conges-tiv, logoree, tulburari de echilibru (mers ebrios), agitatie psihomotorie, agresl-vitate;

- faza deinhibitie (alcoolemia: 1,5-3 g/1), tradusa prin: dezorientare temporo-spatiala, confuzie si coma profunda cu hipotonie, hipotermie si hipotensiune. Diagnostic pozitiv Aspectul clinic, halena alcoolica si dozarea alcoolului in sange (normal: 0-0,20 g/1). Diagnostic diferential Coma alcoolica poate masca o coma de alta etiologie: toxica exogena (medi-camentoasa, oxicarbonoasa, industriala, agricola etc.), metabolica (diabetica, uremica, hepatica) sau cerebrala (traumatica, vasculara). Tratament Antidot: nu exista. Consta in: - spalatura gastrica (nu la comaiosi) cu apa simpla, suspensie de carbune activat sau sol. bicarbonat de Na 5% (in primele 2 ore); - diureza osmotica (fortata); - Vitamina Bp 100 mg si Vitamina Bg, 250 mg i.v. in primele 2 ore; - Hidroxizin 1-2 f. i.m. sau i.v. (in perioada de excitatie); - reechilibrarea hidro-electrohtica si acido-bazica; -tratamentul insuficientei respiratorii si circulatorii acute. B. IA cu alcool metilic Circumstante: industria vopselelor, lacurilor sau falsificarea bauturilor (intoxicatie colectiva). Doza letala: 30-60 ml. Patogenie Alcoolul metilic hi organism se trans-forma in aldehida si acid formic care, prin blocarea fermentilor respiratori,

determina anoxie tisulara si acidoza intensa (scaderea rezervei alcaline sub 10 mEq/1). Simptome Sunt identice cu cele din IA etanolica, hi plus: - tulburari de vedere, pana la cecitate definitiva, in majoritatea cazurilor, dupa 3-6 ore de la ingestie, prin atrofia nervului optic. Tratament Este identic cu al IA prin alcool etilic, punandu-se accent pe: - combaterea acidozei cu perfuzii i.v. de bicarbonat de Na sol. 14%o, 4-5 zile; - vitamina Bj inj. in cantitati mari; —pansament ociusi v al globilor oculari, pentru protectia impotriva luminii.

8.6. Intoxicatiile acute cu oxid de carbon (CO) Circumstante: instalatii industriale, sobe defecte, expiozii in niine etc. IA cu CO pot fi accidental (colec-tive) sau voluntare (individuale). Patogenie CO, prin blocarea hemoglobinei (Hb) si formarea carboxihemoglobinei (COHb), determina anoxie acuta, urmata de deprimarea activitatii cerebrale si a centrilor cardio-respiratori: CO + Hb z± (CO)4Hb Simptome IA cu CO se manifesta prin: - cefalee constrictiva, ameteli, scaderea capacitatii de reactie (de a parasi locul intoxicatiei), somnolenta; - coma profunda, fara semne de foca-lizare, cu contracture generalizata, 60% dintre cazuri (caracteristic); 197

- tulburari respiratorii (polipnee, respiratie tip Cheyne-Stockes sau edem pulmonar acut toxic); - tulburari cardiovasculare (colaps, miocardita acuta toxica); - coloratie rosu carmin a tegumente-lor, din cauza excesului de carboxihemo-globina; - examenul spectroscopic (nu exista un paralelism intre cantitatea de CO dozata si gravitatea intoxicatiei). Evolutie Este imprevizibila: vindecare, exitus prin insuficienta cardiorespiratorie acuta sau sechele neuropsihice (arrmezieretro-grada, coma prelungita); de aceea. nece-sita observatie medicala mai rndelungata. Tratament Consta in urmatoarele: - scoaterea din atmosfera toxica la aer curat; - respiratie artificiala, Ia nevoie intu-batie; - oxigen pe sonda nazala sau masca, cu debit de 6-10 1/minut sau oxigeno-terapie hiperbara (2 arm.), pentru a descompune COHb in Hb si CO, care este eliminat pe cale respiratorie; - acid ascorbic (Vitamina C) si ribo-flamina (Vitamina B2) inj. in cantitati mari, pentru stimularea proceselor de oxidoreducere tisulare; - sustinerea functiilor vitale cardio-respiratorii; - antibioterapie pre ventiva; -tratamentul complicatiilor (edemul pulmonar acut toxic, insuficienta respiratorie acuta, infectiile pulmonare supra-adaugate s.a.).

8.7. Intoxicatiile acute cu soiventi organid Substante: tetraclorura de carbon, triclor etilen, acetona, benzen s.a. A. IA cu tetraclorura de carbon (CCIJ

Circumstante: intoxicatie accidental^ in mediul industrial (fabricarea cau-ciucului, vopselelor, lacurilor, curatatorii chimice etc.) sau gospodarie (curatirea hainelor, parchetului) si, mai rar, volun-tara-pe cale orala. CC14 este un citotoxic, care determina leziuni (predominant la nivelul SNC) hepatice si renale. Simptome In functie de calea de intrare si inten-sitatea intoxicatiei, CC14 determina: - tulburari neurologice (cefalee, ameteli, somnolenta, coma rar) sau/si tulburari digestive (colici abdominalie, varsaturi, diaree); - hepatita toxica acuta (icter, cresterea transaminazelor, bilirubinei, predominant indirecte, si a urobilinogenului) in primele 1-3 zile; - nefropatie tubulo-interstitiala toxica acuta, (oligoanurie, azotemie, acidoza, hiperkaliemie) la 5-7 zile de la contacted cu toxicul. Diagnostic In perioada de debut, IA cu CC14 se preteaza la confuzii cu enterita, hepatita virala acuta sau leptospiroza, dar anamneza si examenul toxicologic (reactia colorimetrica Fujiwara) precizeaza diagnosticul. Evolutie-. Prognostic

576

Caracteristica pentru IA cu CCI, este evolutia stadiala, in prima sapismana a determinarilor hepatice, iar in saptamana a doua a celor renale. Prognosticul manifestari! or hepatice este benign in majoritatea cazurilor si rezervat in cele renale care, uneori, nece-sita hemodializa. Tratament Antidot: nu exista. Consta in: —intreruperea contactului cu toxicul (scoaterea din atmosfera poluata si indepartarea hainelor); - reecbilibrarea hidro-electH>litiea si acido-bazica; - reechilibrare ventilatorie si herao-dinamica; - tratamentul insuficientei hepatice si renale acute. B. IA cu benzen Circumstante: industria petrochimica, a maselorplastice, a vopseleiors.a. Patogenie Benzenul si derivatii sal prezinta afi-nitate pentru cerebrozide (diencefal si bulb).

Simptome IA cu benzen se manifesta prin: - cefalee, ameteli, euforie ben-zenica), urmate de - depresie, convulsii si coma.

(betie

Tratament Antidot: nu exista. Consta in: - scoaterea din mediul toxic; - oxigenoterapie si respiratie artiii-ciala; - acid ascorbic (vitamina C) in cantitati mari.

8.8. Intoxieatnle acute cu plumb IA cu plumb (Pb) poate fi accidentala si, mai rar, industrials. Pb determina leziuni nervoase centrale si periferice, precum si hepatorenaie. A. IA cu saruri anorganice de Pb Circumstante: intoxicatie prin apa de canal, faina sau cutii de conserve (intoxicatie aiimentara) sau vapori de Pb (intoxicatie profesionala).

Simptome Se manifesta prin urmatoarele date clinice si de laborator: - tulburari digestive: gust metalic, varsaturi, dureri abdorninale colicative, diaree cu scaune negre (din cauza sul-furii de Pb), aparitia precoce a lizereului gingival specific - lizereul Burton (in formele subacute); - tulburari neurologice: parestezii, miaigii; - insuficienta renala acuta prin nefropatie tubulo-interstitiala toxica; - hepatita toxica acuta (inconstant); - convulsii, coma si exitus; - examene de laborator caracteristice pentra intoxicatia cu Pb: hematii cu granulatii bazofile, cresterea Pb in "sange (normal: 30-40 jxg/100 ml) si urina (normal: 100 pig/24 h) si a coproporfrrinelor urinare (normal: 50-200 pg/ 24 h).

Diagnostic IA cu Pb anorganic se va diferentia de manifestarile acute din intoxicatia cronica cu Pb (saturnism), colica si encefalopatia saturnina, in care datele anamnestics orienteaza diagnosticul, iar tulburarile 198

digestive se vor diferentia de abdomenul acut chirurgicai (false mterventii). Evolutie. Prognostic In majoritatea cazurilor, diureza se reia dupa 5-7 zile, cu sau fara sechele renale; in formele grave, exitus prin coma sau insuficienta renala acuta in primele 2-3 zile.

Tratament Consta in urmatoarele mijloace: - antidot: Edetamin (EDTA - acid etilendietiltetraacetic)f.lOmg, l-2f/zi, perfuzie i.v. in 250 ml sol. glucozata 5%, 3-4 zile. EDTA formeaza, cu Pb si alte metale grele, compusi stabili, care sunt eliminati ca atare pe cale renala; - spalatura gastrica cu sulfat de Na sol. 1%, urmata de adrninistrarea de sulfat de Mg 30 g ca purgativ; - antispastice: papaverine 40 mg, scobutil 10 mg sau atrophia 1 mg, i.m. sau i.v., 2-3 f./zi; - sedative si anticonvulsivante: Feno-barbital 100 mg sau Diazepam 10 mg, i.v., l-4f/zi; - reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica; - tratamentul insuficientei renale acute B. I A cu tetraetil de Pb Circumstante: intoxicatie prin inha-lare, ingestie sau contact cutanat (e fo-losit la prepararea benzdnei cu cifra octa-nica crescuta).

Simptome Predomina simptomatologia generala: - insomnie, anorexie, hipotensiune arteriala, hipotermie (in formele usoare); - agitatie psihomotorie, convulsii, coma si exitus in cateva ore sau 1 -2 zile (in formele grave). 576

Diagnostic IA cu tetraetil de Pb se va diferentia de intoxicatia benzenica si psihozele acute. ^

Tratament Tratamentul encef alopatiei prin tetraetil de Pb consta in urmatoarele: - antidot: Edetamina (EDTA); - spalaturi gastrice in intoxicatia prin ingestie; - tamponari cu tifon imbibat in ben-zinanetratatacu Pb, in intoxicatia pe cale cutanata; - sedative si anticonvuisivante; - reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica.

8.9. Intoxicatiile acute cu belladona Circumstante: ingestia involuntatade Datura stramonium (matraguna) sau supradozaj terapeutic de extract de belladona sau atrophia, mai rar tentativa de suicid. Doza letala: Atropa belladona (plan-ta), l-2g,auropma(aicaloidul),5-10mg. Simptome IA cu belladona se manifesta prin triada; - uscaciunea intensa a mucoasei bucale, sete, disfagie; - midriaza (caracteristic); - agitatie psihomotorie (delir, halu-cinatii, convulsii). Prognostic Este favorabil daca intoxicatia nu a depasit 12 ore si bolnavul nu a intrat in coma. Tratament Consta in urmatoarele: - antidot: Pilocarpine 5-10 mg s.a, repetat la 30-60 de minute numai in formele usoare

si medii (nu in formele grave, deoarece accentueazadeprimarea SNC si,in special, acentrului respirator): ~ spalamra. gastrica sau adramistrarea pe cale oraia a unei suspensii de carbune activat sau lapte; - reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica; - tratamentul insuficientei respiratorii si circulatorii acute; - instilatii de ulei de parafina in sacu! conjunctival si caile nazale, pentru umezirea mucoaselor; ~ protectie fata de lumina puternica (ochelari fumurii). 8.10. Toxi infectiile alimentare Definitie Afectiuni acute ale tubului digestiv. determinate de consuraul de alimente contaminate cu bacterii sau toxinele acestora, caracterizate prin gastroenteritis acuta si fenomene toxice generale. Etiopatogenie In toxiinfectiile alimentare (TIA) poate predomina sindromul infectios (Salmonella, Escherichia coli, Proteus s.a.) sau sindromul toxic (Stafilococ, Streptococ, Clostridium botulinum s.a). Contominarea alimentelor (earns si preparate, lapte si derivate, oua etc.) se face de catre omul bolnav si purtatorul de germeni sau animalul bolnav. Simptome Debut brusc, dupa 12-24 de ore (1-6 ore in intoxicatia stafilococica) de la con-sumarea alimentului contaminat, prin: - talburari digestive: colici abdomi-nale, greata, varsaturi, diaree;

- tulburari generale: cefalee, ameteli, frisoane, febra (29-40°) sau stare toxica, pana la soc toxicoseptic; - tulburari neurologice (in intoxicatia botulinica): paralizii oculare (midriaza, diplopie, pierderea refiexului de acomo-dare la distanta s.a), faringiene (disfagie), laringiene (disfonie) s.a. Diagnostic Aparitia unei enterocolite acute la mai mulri membri din familie sau colec-tivitate, dupa consumul aceluiasi aliment (cantine, restaurante). Intoxicatia stafilococica apare dupa consumul produselor lactate, iar cea botulinica - dupa conserve de came si peste (bacil anaerob). insamantarea pe medii de cultura a alimentului sau a produselor patologice dela bolnav (varsaturi, fecale) identifica germenul cauzal (importartta epide-miologica). Evolutie In formele obisnuite de TLA, vindecarea survine in 2-3 zile. In formele hipertoxice, mortalitatea este pana la 1 -2%, iar in botulism—pana la 50% dintre cazuri. Tratament Consta in urmatoarele: - spalatura gastrica si purgative; - regim aiimentar hidric, de crutare a tubului digestiv; - reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica (perfuzii i.v. cu sol. glucozata, fiziologica si bicarbonat de Na in eantitati mari); - tratamentul insuficientei respiratorii si circulatorii acute; - ser antibotulinic polivalent 100.000-200.000 u., i.v. sau i.m. (in intoxicatia botulinica); 199

- antibiotice oral (numai in formele severe). 8.11. Intoxicatiiie acute cu ciuperci necomesfibile Intoxicatia are caracter familial sau colectiv. Simptome Manifestarile clinice apar, in medie, dupa 6 ore de la ingestia de ciuperci si constau in tulburari comune (generale) si speciale (particulare fiecarei specif), 1. Simptome comune: - sindrom dispeptic (dureri abdomi-nale, varsaturi, diaree); - agitatie psihomotorie; - soc toxic si hipovolemic. 2. Simptome speciale (sindroame) - Sindromul pantherinian (antropinic) Specii: Amanita pantherina („Bu-retele bubos") alcaloid cu actiune parasimpaticolitica similara atropinei. Simptome: asemanatoare intoxicatiei cu belladona (midriaza, uscaciunea mucoaselor, excitatie psihomotorie). - Sindromul muscarinian (sudoral) Specii: Amanita mus carta („Muscarita", „Buretele pestrit", „Palaria sarpelui") muscarina, alcaloid cu actiune parasrmpaticomirnetica. Simptome: lacrimare, hipersalivatie, hipersudoratie, varsaturi, diaree, bradicardie, hipotensiune. - Sindromul phalloidian (holeriform.) Specii: Amanita phalloides (,;Ciuperca alba"), cea mai toxica ciuperca. Simptome: colici abdominale intense, diaree holeriforma (scaune numeroase. uneori sanguinolente), deshidratare si hipotensiune (colaps). 576

- Sindromul hellvelian (hemolitic) Specii: Hellvela esculenta („Sharciogul") - acidul helvelic cu actiune he-moliticl Simptome: gastroenterocolita acuta, urmata (dupa 24-48 de ore) de icter si hepatomegalie moderata. Tratament Consta mmasuri generale si speciale: l.Masuri generale: - spalatura gastrica cu apa simple sau suspensie de carbune animal; - provocate de varsaturi; - purgative saline per os (sulfat de sodiu sau de magneziu 30 g/250 ml apa), contraindicate in intoxicatia cu diaree intensa; - reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica, ventilatorie si circulatorie. 2. Masuri speciaie: - Sindromul phanterinian - antidot: Pilocarpina (tratament identic ca in „IA cu belladona"). - Sindromul muscarmian - antidot: Atropina 1-2 mg i.m., repetat la 30 de minute. - Sindromul phalloidian: rehidratare masiva, 5-6 1 (perfuzie iv. cu sol. glucozata si fiziologica). - Sindromul hellvelian: transfuzii de sange sau exsanguinofransfuzie.

Intepatura de insecte veninoase 8.12.

Specii: albine, scorpionis.a.

viespi,

paianjeni,

Simptome Sunt locale si generale, constand in urmatoarele:

- simptome locale: durere, arsura, eritem si edem la locul intepaturii; edem Quincke, atunci cand aceasta este situata la niveiul extrernitatii cefalice; - simptome generate: soc anafilactic. Tratament Consta in urmatoarele masuri: - scoalerea acului cu pensa (pentru a nu fi injectat restul de venin); - comprese locale cu alcool sau amoniac; - Hemisuccinat de hidrocortizon perfuzie i.v. in socul anafilactic; - respiratie asistata si, in extremis, traheotomie in edemul glotic. 8.13. Muscatura de sarpe venin os Specii: viperide, cobride. Doza letala: 1/10 mg. Patogenie Veninul de sarpe are actiune hemolitica, anticoagulanta si neurotoxic^. Simptome Sunt locale si generale: - semne locale: durere, edem si urmele muscaturii (2 mici puncte hemoragice); - semne generale: icter, hemoragii diverse, paralizia centrilor bulbari cardio-respiratori si exitus. Tratament Cuprinde urmatoarele masuri: 1. aplicarea unui garou cat mai aproape de muscatura, cu mobilizare progresiva din 20 in 20 de minute spre radacina membrului, pentru a impiedica difuzarea veninului in circulatia generala; 2. aspirarea serului veninos cu ajutorul unei ventuze, al unui tub de cauciuc sau gurii, dupa unirea, in prealabil, a celor doua puncte de muscatura printr-o incizie;

3. infiltratii in jurul plagii de ser anti-viperos. 10-30 ml - in lipsa, perman-ganatdeKsoI. 1%; 4. reanimare cardiorespiratorie.

Bibliografie selectiva 1. BOULETREAU P., L'intoxication aigue par Voxyde de carbon, Ed. Mas-son, Paris, 197Q. 2. BRUJA Z.N., VISAN-IONESCU ILEANA, Diagnosticul de laborator in intoxicaiiile acute, Ed. Medicala, Bucuresti, 1987. 3. COTRAU M., Toxicologic Principii generale, Ed. Junimea, Iasi, 1978. 4. CRISTEA D., Esofagita caustica, Otolaringologia pentru studenti, rezidenti si medie'd de familie, Ed. Acade-mica, Galati, 2002. 5. CRISTEA D., Perforatia esofagului, Analele Universitatii „Dunarea de Jos", Fascicola XVII, Medicina, Galati, 2002, p. 29. 6. DANILA GH., COTRAU M., NE-CHIFOR M., Ghid de date toxicologice, Ed. Medicala, Bucuresti, 1984. 7. DMTRIU C.GH., SCHACHTER A., MOGGS GH., Intoxicatiile acute, Ed. Medicala, Bucuresti, 1984. 8. DOMNISORU h„ CHTRIAC E., Intoxicatia acuta cu tetraclorurd ae carbon, Rev. Med. Chir., Iasi, 1987, nr. 3, p. 563. 9. GIURESCU-CARASCA A., Mus-caturi ale serpilor veninosi, Viata Medicala, 1984, nr. 8, p. 365. 10. HARDEN J., Acute barbiturate intoxication. Jama, 1969, nr. 209, p. 293. 11. LUDEWIG R, LOUS K., Akute Vergiftungen, G. Fischer Verlag, Jena, 1974. 12. MOESCHLIN S., Klimc und The-rapie der Vergiftungen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1972. 200

13. MOGOS G., Intoxicatii acute. Diagnostic. Tratament, Ed.Medicala, Bucuresti, 1982. 14. NESTORESCU M., POPOVICI MARCELA, Toxiinfectiile alimentare, Ed. Medicala, Bucuresti, 1959 15. PAUNESCU-PODEANU A., Intoxicatii acute, Urgente medicale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1966, p. 198, 589, 597, 602. 16. POPA GE., Intoxicatii acute, Vade-mecum de urgente medicale, ed. a Il-a, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981, p. 243. 17. POPESCU GR.AL. (red.), Actua-litdti in toxicologia de urgentd, Ed. Miii-tara, Bucuresti, 1980. 18. SCRIPCARU C, LEPORDA G., BOTES CU M., Intoxication with para-thion, Rev.Med.Chir.. Iasi, 1973, nr. L p. 35. 19. SEROPIAN E., BELOIU D., GAVRILESCU H., Alergia prin intepatura de albine si viespe, Medicina Interna, 1966. nr.il, p.1367. 20. VLAICU R., MURESEAN I., MACAVEI EMILIA, Intoxicatii acute, Practica Urgentelor medicale, Ed.Dacia, Chij-Napoca, 1976, vol I., p. 185. 21. *** OMS, La toxicite de pesticides pour I'home, Rapp. Tech. nr. 227, Geneve, 1962. 22. Intoxications aigues en milieu agricoie. Rev.Prat, 1986, nr. 10, p. 546. 23. *** Intoxication par lalcool, Impact Intemat, 1994, nrJO, p. 265. 24. *** Intoxication par le plomb, Impact Intemat, 1994, nr.W, p.' 275.

576

201

Capitolul

9

COMELE

9.1. Gcneralitati Definitie Pierderea de lunga durata a constientei si a functiilor de relatie (motilitate, sensibilitate si refjexivitate), cu pastrarea redusa a functiilor vegetative (circulatorie, respiratorie si termoreglare) si care nu sunt spontan reversibile, Comele se vor deosebi de urmatoarele stari patologice: lipotimia, sincopa si socul. Lipotimia - pierderea de scuria durata (secunde sau minute) a constientei, cu pastrarea functiilor vegetative, de cele mai multe ori reversibila spontan (ischernie cerebrala acuta tranzitoric). Sincopa - pierderea de scurta durata a constientei, cu suspendarea functiilor de relatie si vegetative, reversibila spontan sau exitus. In coma, se produce pierderea de lunga durata a constientei, diminuarea (si nu aboiirea) functiilor vegetative. Sincopa este consecinta unei insuficiente crrctiiatorii cerebrate acute, prin scaderea brusca a debitului cardiac, (DC) de cauze: cardiace (bradicardiile si tahicardiiie extreme, fibrilatia ven-Iriculara si blocul A-V complel) si extra-cardiace (reflex sinocarotidian. vasovagal, sincopa ortostatica si psihica). Socul insuficienta circulatorie periferica acuta (hipotensiune arteriala) de 602

cauze diverse (hipovolemic~, trauma-tice, cardiogene, septice si anafilactice), cu pastrarea constientei (vezi Socul).

Clasificare Sistematizarea comelor dupa criteriul etiopatogenie are importanta terapeutica (tabelul 9.1.).

Tratamentul general al starilor comatoase 1. Evitarea rrusearilor inutile si trans-portarea pe targa la eel mai aproplat spital. 2. Crearea accesului la o vena, prin punctie venoasa sau denudarea unei vene si instalarea unei perfuzii cu solutie glucozata isotona5%. 3. Reechilibrare respiratorie si circulatorie: - in insuficienta respiratorie acuta: permeabilizarea cailor respiratorii su-perioarc, intubare ororraheala. ventilatie mecanica si oxigenoterapie isobara; - in insuficienta circulatorie acuta, perfuzii i.v. cu solutii macromoleculare (Dextran, Macrodex) 500-1.000 ml si arnine presoare (Noratrinal), cand TA sistolica scade sub 80 rrunHg. Tabelul 9.1. Clasificarea etiopatogenica a comelor (dupa Paunescu-Podeanu AI.,

/. Ccme neurologice (CN, cerebrate): 1. CN cu hemiplegie: hemoragie, tromboza, embolic, traumatism 2. CN cu sindrom meningeal: hemoragie subarahnoidiana, meningite, meningo-encefalite 3. CN cu convulsii: sindromul de hiper-tensiune intracraniana (encefalopatia hipertensiva, glomerulonefrita acuta, eclampsia, tumorile si abcesul cerebral), epilepsia, isteria //. Come metabolice (toxice endogene, viscerale): 1. Coma diabetica (acidocetoza diabetica) 2. Coma hipoglicemica 3. Coma hepatica 4. Coma uremica 5. Coma hipercapnica III. Come toxice exogene (vezi Intoxicatii acute) PV. Come endocrine: 1. Coma din insuficienta corticosuprarenala acuta 2. Coma tireotoxica

- sondaj vezical de 2 ori/zi (dirruneata si seara) in retentia de urina sau sonda vezicala permanent! in 4. Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica: perfuzii i.v. cu solutii is'otone de NaCl 9%c si bicarbonat de Na 14%o sau THAM (in acidoza). 5. Profilaxia infeciiilor intercurente (urinare si bronhopulmonare) cu Penicilina 1.600.000 u.i./zi, Ampicilina 2g/zi sau alt antibiotic injectabil. 6. Masuri de Ingrijire generala: - prevenirea escarelor paftilor declive (sacrata, fesiera etc.) prin stergerea zilnica a tegumentelor cu alcool simplu si pudra de talc, schirabari dese ale po-zipei bolnavului, colac de cauciuc s.a.; - stergerea mucoasei bucale de 2-3 ori/zi cu comprese imbibate in acid boric sau glicerina boraxata;

incontinenta urinara; - clisma evacuatoare cu temperatura corpului, la 2 zile.

apa

la

9.2. Comele neurologice Pot fi insotite de hemiplegie, sindrom meningeal sau convulsii. 9.2.1. Comele neurologice cu hemiplegie Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt determinate de: hemoragia cerebrala sau meningee. tromboza si embolia. Hemoragia cerebrala Survine la adulti, dupa varsta de 40 de ani, cu HTA esentiala sau secundara (in special, renala), dar si la tineri cu malformatii vasculare cerebrale sau sindroame hemoragice. Debut brusc in plina sanatate (ictus) prin coma profunda (carus), cu semne neurologice de leziune in focar: - hemiplegie fiasca la inceput (din cauza inhibarii neuronului motor periferic, n.m.p) apoi, dupa cateva zile, spastica (n.m.p este lipsit de controlul neuronului motor central, n.m.c); - deviatia conjugata a capului si ochilor de partea opusa hemiplegie! (,.bolnavul isi priveste leziunea"); - paralizie facial! de tip central (in-tereseaza numai ramul temporacerrical, motiv pentru care respect! fruntea si lagoftalmia este absenta); - semnul Babinski unilateral (prezent de partea hemiplegieij;

1966) 603

- afazie (in hemoragia silviana stanga). In inundatia ventriculara: semnul Ba-fainski bilateral, convulsii tonico-clonice si exitus rapid. In hemoragia subranhoidiana: cefalee intensa, redoarea cefei, semnul Keraig, la punctia rahtdiana (cu prudsnta) li-chidul cefalorahidian (Lc.r) sanguinolent necoagulabil, cu absenta elementelor inflamatorii. Tromboza cerebrald (ramolismentul trombotic) Apare dupa 60 de ani, la subiecti cu antecedente de ateroscleroza cerebrala (ASC), periferica (arterita obliteranta) sau coronariana (cardiopatie ischemica), mai rar sub 40 de ani (arterita luetica). Debut insidios (fara ictus), cu semne premonitoru (ameteli, disartrie. pareze): rulburari neurologice circumscrise (mo-noplegii), care preced coma (caracteristic) sau aceasta poate lipsi. Embolia cerebrald (ramolismentul embolic) Apare la orice varsta, dar mai ales la persoane tinere purtatoare de cardiopatii emboligene (stenoza mitrala, FA, endo-cardita bacteriana subacuta, cardiopatii decompensate, digitalizare masiva s.a.). Debut brusc prin ictus, coma cu semne neurologice de leziune in focar. prezenta cardiopatiei emboligene. Traumatismul craniocerebral Prezinta diferite grade: comotia, con-cuzia si compresiunea cerebrala. - comotia cerebrala (inbibitie functionala): coma superficiala, de durata scurta, fara sechele. -contuzia cerebrala (leziuni distinctive, hemoragie $i edem): coma mai profunda si 604

mai durabila, cu aparitia de la inceput a semnelor neurologice de focar (hemiplegie) si/sau midriaza unilaterala. - compresiunea cerebrala (hematon extra- sau subdural): coma si semne neurologice (s.n.) unilaterale (hemiplegie), apar dupa un interval liber de la traumatism (caracteristic). 9.2.2. Comele neurologice cu sindrom meningeal -Hemoragia subarahnoid'.rma (vezi Hemoragia cerebrald). -Meningitameningococica(menin-gita cerebrospinala epidemica), virotica (meningita limfocitara benigna) sau tuberculoasa. Sindrom meningeal + infectios; Debut acut in meningita meningococica si virafa, lent in cea tuberculoasa; J.c.r tulbure in meningita meningococica, clar in cea virotica si tuberculoasa, plus modificari caracteristice la examenele de laborator (tabelul 9.2.). - Meningoencefalita: sindrom meningeal + paralizii de nervi cranieni, cefalee, somnolenta, astenie. 9.2.3. Comele neurologice cu convulsii - Sindromul de hipertensiune intracranial: este conseeinte unui spasm sau edem cerebral. Circumstante: inundatia ventriculara, encefalopatia bipertensiva, glomerulonefrita acuta, eclampsia, Tumorile si ab-cesul cerebral. Diagnostic Sindrom de hipertensiune intracra-niana (cefalee intensa, varsaturi, bradicardie, edem papilar unilateral in tumori, bilateral in HTA) + convulsii + s.n. de focar nesistematizate.

Tabelul 9.2. Diagnosticul etiologie al meningitelor (schema proprie) Parametri Debut Aspect Elemente Sedsraent Albirmina Cloruri Glucoza Inoculare animale Alte examene

Meningita meningococica Acut Tulbure > 3.000 Polinucieare neutrofiie, meniogococ intraceMar

Meningita virala Acut Clar 1.000 Monocite

Meningita tuberculoasa

>3-4g Normale Normala Pneumococul determina decesu! §oarecelui


3^g

-

Scazute Scazuta Intraperitoneal, cobaiul moare la 4-6 saptamani

-

-

FDR tuberculins, antecedente

- epilepsia majora - aura (nu este obligatoriu), accesul epileptic, urmat de somn profund si mai rar coma (nu depa-seste 2 ore si este insotita de midriaza bilaterala), amnezie retrograda si modificari EEG caracteristice; - isteria majora (boala Charcot) -criza declansata de o stare conflictuala, in prezenta anturajului (teatralism), somn profund cu contracturi tonice ale pleoa-pelor (caracteristic), absente in alte come, convulsii nesistematizate, absenta modi-ficarilor neurologice objective. Diagnosticul de coma pitiatica se va formula numai dupace au fost eliminate celeialte cauze de come cerebrale si extracere-brale. Investigatii de urgenta in comele neurologice: - radiografie craniofacial a; ultraso-nografie Doppler; tomografie compute-rizata(TC); - examen oftahnologic (FO si TACR); - punctie lombara (contraindicata atunci cand sunt semne de hipertensiune intracraniana: de aceea, in mod obligatoriu va fi precedata de examen FO); -electroencefalograma (EEG); - arteriografie cerebrala (preoperator).

Insidios Clar <500 Limfocite

Tratamentul comelor neurologice /. Tratament comun: 1. Tratament general al starii coma-toase. 2. Combaterea edemului si hipertensiunii intracraniene: -hormoni corticosteroizi injectabih: Hemisuccinatdehidrocortizon 100-200 mg i.v. sau ACTH 50 u.i. i.m., repetat; - perfuzii i.v. cu sol. hipertone (efi-cacitate discutabila); Manitol 10-20% sau glucoza 10-30%, 200-300 ml/zi, sulfat de Mg 25%, 40 ml i.v./zi. 3. Sedative: Fenobarbital 0,10gi.m., Clordelazin 50 mg i.m. sau clisraa cu Cloral hidrat 2-4 g/100 ml apa. 77. Tratament special: - hemostatice (efect discutabil): Fito-menadion (Vitamina K,)f. 10mgx2/zi, i.v., Etamsilat f. 250 mg x 2/zi, i.m., 3-4 zile (in hemoragia cerebrala);

203

- ameliorarea circulatiei cerebrale: Secatoxin (Hydergine), oral, 30-40 pic. sau 1-2 f./zi, i.m. sau i.v. la comatosi; Vincamina (Oxybral), cp.10 rng x 3/zi, 20 zile/luna, cu 10 zile pauza s.a.; - anticoagulante: Heparina f. 5.000 u.i., i.m. sau i.v., la 4 ore, 3-4 zile, apoi Trombostop cp. 2 mg x 2-3/zi, pana la reducerea timpufui de protrombina Quick la 25-30% (in embolia cerebrala); -hipotensive: Raunervil 2,5 mg i.m. si Furosernid 20 mg i.v. la 6-8 ore (in encefalopatia hipertensiva); - antibiotice (in coma din menin-goencefalite); - sedative in doze mai mari (in comele convulsive); - decomprcsiune chirurgicala (in hematomul cerebral).

Comele metabolice (viscerale) 93.

9.3.1. Coma diabetica (acidoa-cetoza diabetica) De cele mai multe ori este vorba despre un diabetic cunoscut. Factori declansatori: postal si nu excesul alimentar, intreruperea insulino-terapiei, infectii intercurente, efortul fizic, droguri mrx^ghcerniante (hormoni-corticostcroizi, imunodepresive s.a.). Este precedata de semne prodromale precoma (polifagia inlocuita cu ano-rexie, varsaturi si epigastraigii). Coma diabetica se caracterizeaza prin: halena acetonica, respiratie acido-tica (Kussmaul), tegumente si mucoase uscate, hipotensiune arteriala (deshidra-tare globala), midriaza, absenta s.n. de focar, Mpergucemie, ghcozurie, cetonu-rie, RA scazuta, hiperkaliemie (din cauza acidozei 604

metabolice, K trece din celule in spatiul extracelular). Diagnostic diferential cu celelalte come metabolice, in special cu cea hipo= ghcemica (prin supradozaj msulinic), si cu accidentele vasculare cerebrale (favo-rizate de macroangiopatia diabetica). Tratament Tratamentul comei diabetice consta

in: — reechilibrare hidro-elect.;*oHtica si acido-bazica: perfuzii i.v. cu soL isotone de NaCl 9%o si bicarbonat de Na 14%c, 2.000 ml in primele 2 ore, pana la 6-81 in 24 ore; eleetroliti in functie de iono-grama; - insulina eristalizata - pentru usu-rinta conducerii tratamentului, se prefera dozele medii: initial 20 u.i. i.v. si 20 u.i., s.c, apoi 20 u.i. i.v. la 2 ore, pana la disparitia cetonuriei; in continuare, insulina se administreaza s.c, dozele stabilin-du-se in functie de nivelul ghecmiei. In coma diabetica profunda, doza initiala i.v. de insulina poate fi mai mare: 100u.i. (Joslin, Pavel.),40ui. (Mincu). Conducerea tratamentului - prin controlul repetat al: glicemiei, glicozuriei, cetonuriei, RA si ionogramei, pentru evitarea supra- sau subdozajului insuhnic si corectarea tulburarilor electrolitice. 9.3.2. Coma hipoglicemicd Se instaleaza brusc (fara precoma), cu tremuraturi, transpiratii reci, convulsii, coma, semnul Babinski piezent bilateral, TA normala sau scazuta, hipoglicemie (pana la 50 mg/100 ml), absenta glicozuriei si cetonuriei; adrninistrarea i.v. de glucoza 33% deteimina iesirea din coma (proba diagnostica). Diagnostic diferential

Supradozajul insuhnic la un diabetic Tratament Tratamentul comei hipoglicemice consta in:

postprandial tardiv Hipogdcemiile). progresiv hepatica).

(hepatita

s.a.)

cronica

(vezi

si

ciroza

Diag nost Tabelul 9.3. Diagnosticul diferential al comei diabetice si hipoglicemice ic Parametri Coma diabetica Coma hipoglicemicx A Debut Lent (ore, zile) Brusc nam Epigastraigii Prezente Absente neza Apetit Anorexie Foame , Halena acetonica Prezenta Absenta Respiratie Kussmaul Cheyne-Stokes com Tegumente Uscate Umede, reci a cu Tensiunea arteriala Hipotensiune Normotensiune icter, Convulsii Absente Prezente Semnul Babinski Absent Prezent bilateral sindr Glicemia Hiperglicemie Hipoglicemie om Glicozuria Prezenta Absenta hem Cetonuria Prezenta Absenta orag Rezerva alcalina Scazuta Normala Tratament Insulina Solutie glucozata ic, flap ping - sol. glucozata hipertona 20%, perfuzie tremor, ficat mare sau atrofic, sindrom de i.v., sau hipertensiune portala, cresterea predominanta - glucagon I mg i.m. sau i.v. (hor-mon aTGP, urobilinogenului, amoniemiei, hiperglicemiant secretat de celulele a ale scaderea protrombinei, EEG (tabelul 9.4.). insulelor Langerhans din pancreas); Tratament contraindicatii in insuficienta hepatica, Tratamentul comei hepatice necesita: — deoarece actioneaza prin rao-bilizarea reducerea amoniogenezei intestinale cu glicogenului din ficat. Neomicina 4-6 g/zi, prin sonda gastrica, si 9.3.3. Coma hepatica reducerea amoniemiei cu perfuzii i.v. de Circumstante: encefalopatia hepatica Argininaflc 250 ml x 2-4/zi, Multiglutin 10 (intoxicatie amoniacala a tesutului cerebral) ml, 5-10 f./zi sau Aspatofort 10 ml, 2-4 f./zi, se datoreaza distrugerii masive a ultimele doua in sol. glucozata 5%, parenchimului hepatic, brusc in hepatita acuta 500-i.000ml; viraia (distrofia hepatica acuta) si cea toxica (CCL, As, P, ciuperci s.a.) sau comei hipoglicemice (tabelul 9.3.). Aceasta trebuie diferenpata de celelalte cauze ale hipoglicemiilor: organice (in-sulinomul) si functionale (de foame, efort, sindrom cunoscut este cauza cea mai frecventa a

204

Tabelul 9.4. Diagnosticul diferentiai al comei hepatice prin hepatita virala acuta si ciroza hepatica (modificat dupa Voiculescu M.. 1977) Parametri Varsta Starea anterioara a ficatului Debutul comei Factori predispozanti

Hepatita virala acuta Predominant ia tineri Integru Brusc Lipsesc sau au rol minor

Ciroza hcpatic5 Predominant la varstnici Insuficienja hepatica cronica Treptat, lent Roljmportani: HDS, dieta hiperproteicS, infectii. hepatotoxice, sedative

Dimensiunile ficatului

Scad rapid

Stafionar (hipertrofic sau atrofie) Moderat crescute Constant afectati Episoade repetaie si reversibile.

Teste citoIizS (TGP) Factori coagulare (Timp protrombinS Quick)

MtiH crescute Inters aftctap"

Evolatie

Episod unic cu evoiutie rapida spre exilUF (80-P[>9t)

cu exceppa stadiulut fiuui

Prognostic

Extrem de grav (durata Grav comei - hemisuccinat hidrocortizori neazotemice sau nefropatia gravi-dica, care 24-4500-1.000 S ore)

mg/zi, perfuzie i.v. cu soi glucozata 5%, In necrozele hepatice acute (hepatita virala si toxica); - reechilihrarea hidro-electrolitica (NaCl 8 g/zi si KC14 g/zi, in functie de ionogiama, serica) si vitamirica (vita-minaB,2de 1.000 mg si complexul B). 9.3.4. Coma uremicd Anamneza de nefropatie, cu debut brusc in fRA sau lent (precoma) tn ERC, tegumente palid:murdare. edematiate, halena amoniacala, respiratie Kussmaul, mioza, convulsii, semnul Babinski bilateral, pericardita, HTA, hiperazoie-mie, scaderea RA (acidoza), hiperkalie-mie. hipocalcemie si anemie. Examene paraclinice: determinarea ureei, creatininei, RA, ionogramei, EKG, examen oftalmologic. Diagnostic diferentiai Coma uremica se va diferentia de coma pseudouremica (eclampsia,', consecinta a unui spasm sau edem cerebral acut din: HTA. esentiala, GN hiperten-sive 604

se manifesta clinic prin sindrom de hipertensiune intracraniana (vezi Comele neurologice convulsive si Diagnosticul IRC decompensate). Tratament Tratamentul comei uremice consta in: - reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica: perfuzii i.v. cu sol. de NaCl 9%c si bicarbonat de Na \4%o; - combatereahiperkaliemiei (peste 7 mEq/1): sol. glucozata hipertona 10-20%, calciu gluconic 10% si diuretice hipokaliemiante (Furosemid, Edecrm); - tratamentul HTA: preparate care nu scad FSR, hipotensive (hidralazina, clo-nidina, metildopa) si diuretice (furosemid, acid etacrinic); - tratamentul edemului cerebral (vezi Tratamentul comelor neurologice). . - hemodializa in: IRA, IRC acutizata sau pregatirea pentru interventie chirurgicala (transplant renal). 9.3.5. Coma hipercapnica Definitie

Manifestari neuropsihice secundare unor tulburari de hematoza severe. Circumstante: BPOC acutizata, em-boliapulmonara, pneumotoraxul spontan, starea de rau asmatic, interventh cMrur-gicale, oxigenoterapie intensa continua („sindromul narcozei cu C02"). Diagnostic Coma hipercapnica se caracterizeaza prin: - stare comatoasa progresiva, eel mai adesea la un bronhopulmonar cronic, precedata de cefalee, somnolenta diurna si insomnie nocturna; - cianoza extremitatii cefalice cu tegumente calde; - dozarea gazelor sanguine transeaza diagnosticul: hipoxemie (Pa02 scade sub 80 mmHg si Sa02 sub 95%) si hipercapnie (PaC02 creste peste 45 mmHg); alcaloza (RA creste peste 27 mEq /1); poliglobulie (Htcrestepeste45%). Tratament Tratamentul comei hipercapnice se efectueaza in serviciile de terapie intensive, necesitand ventilatie mecanica (vezi Tratamentul insuficientei respira-torii acute). 9.4. Comele toxice exogene Circum stan tele (accidentale sau vo-luntare), interogarea anturajului, amba-lajul drogului sau examen toxicologic si absenta s.n. de focar exclud comele vasculare cerebrale, iar absenta modifica-rilor biochirnice pe cele toxice endogene (comele diabetica, hipoglicemica, hepatica, uremica si hipercapnica). Tratament Evacuarea toxicului din tubul digestiv, eliminarea toxicului absorbit prin diureza osmotica foitata si hemodializa, antidotul specific (vezi Intoxicatiiie acute).

9.5. Comele endocrine 9.5.1. Coma addisoniana (ICSRA) Circumstante: distrugerea masiva a corticosuprarenalei de cauza infectioasa (sepucemii - sindrom Waterhouse-Friderichsen), toxica sau hemoragica (posttraumatic, post-partum) si acutizarea unei insuficiente CSR cronice - boala Addison (criza addisoniana). Diagnostic Diagnosticul de coma dm ICSRA se fonnuleaza pe: - stare comatoasa cu manifestari neurologice nesistematizate; - hipotensiune arteriala (colaps), hipovoltaj EKG; - bicclufnic, scaderea in ser a Na""", CI, glicemiei (convulsii) si_RA (acidoza metabolica) si cresterea K (stop cardiac) si azotemiei, iar in urina cresterea Na si scaderea aldosteronului si a 17-cetoste-rozilor. Tratament Tratamentul ICSRA consta in: - hemisuccinat marocortizon 100 mg la 2 ore, perfuzat i.v. cu sol. fiziologica, repetat; - dezoxicorticosteron (Mincortin) f. 10 mg, i.m., repetat; - perfuzii i.v. cu sol. isotone de NaCl 9%o si glucozata 5%; - tratament etiologie: antibiotice in infectii, transfuzii de sange in hemoragiile mari s.a.m.d. Contramdicatii: ACTH (leziuni organice a CSR), barbiturice s.a. 9.5.2. Coma tireotoxicd Circumstante: intreruperea brusca a traiamenrului antitkoidian, iiifectii, intoxicatii diverse, tiroidectornie. Patogenie 205

Intoxicatia sistemului nervos central cu hormoni tiroidieni in exces si hiper-sensibilizare beta-adrenergica periferica (simpaticotonie). Diagnostic Hipertiroidian cunoscut, la care tulburarile se accentueaza brusc:

Bibliografie selectiva 1. ARSENI C., POPOVICIU L., Bolile vasculare ale creierului si mdduvei spi-ndrii, Ed. Academia, Bucuresti, 1984, vol. II. 2. BRANZEI P., SARBU AURELIA, Isteria. Epilepsia, in Psihiatrie, Ed. Did. si

Capitolul 10 RESITS CI TARE A

CARDIO-RESPIRATORIE

- tahicardie paroxistica, fibrilatie atri-ala, hipertermie, agitatie psihomotorie, colaps si coma; - examene paraclinice: hiperghcernie si hipocoiesterolemie (hiper-metabo-lism); iodul proteic (n: 4-8 ug/100 ml) si iodocaptarea (n:20-30%) crescute, scintigrama si ecografia tiroidiana (hiperfunctie); EKG (tulburari de ritm diverse si scurtarea sistolei mecanice, tra-dusaprin aparitia zgomotului TJinaintea undei T din cauza simpaticotoniei). 'Ira tain cut Tratamentul comei tiroidiene consta

in: - iodura de K1-2 g perfuzie i.v. lenta, si metiltiouracil, 200 mg la 4 ore, pe sonda orala (pentru inhibarea sintezei si eliminarea hormonilor tiroidieni in exces); - Propranolol 5 mg i.v., apoi 40 mg per os la 6 ore, sub control EKG (beta-blocaat adrenergic); - Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg perfuzie i.v. (pentru ICSRA asociata). 604

Pedag., Bucuresti, 1981, p. 164, 271. 3. BUSE-EPURE S., Tratamentul metabolic in comele toxice exogene, in ActuaJiaJi in toxicologia de urgenta (red. Popescu Gr. AL), Ed. Militara, Bucuresti, 1980, p. 181. 4. DUMITRACHE C., IONESCU B., RANETTI A., Endocrinologie, Ed. National, Bucuresti. 1997, p. 338, 521. 5. HATIEGANU I., Starile coma-toase, hi Clinica si Patologie Medicaid, Ed.Medicala, Bucuresti, 1955, vol. I, p. 76. 6. MOGOS GH., Comele, in Urgente in medicina interna, Ed. Did. si Pedag., Bucuresti, 1978, p. 327, 510. 7. NEMTEANU E., CIUNTU M., POPA A., Tablouri clinice fah neurologice in intoxicatiile acute cu pesticide organofosfatice, Rev. Med. Chir., Iasi, 1973, nr. 3, p. 173. 8. OBLU N., POLLINGHER B., RU-SU M., Ateroscleroza cerebrata, Ed. Ju-nimea, Iasi. 1976. 9. PAUNESCU-PODEANU AL, Comele, in Urgentele medicale, Ed.Medicala Bucuresti, 1966, p. 208. 10. POPA C., Neurologic, Ed. National, Bucuresti, 1999, p. 254.

11. POPA GE„ Come, in Vademecum de urgente medicale, Ed. Medicaia, Bucuresti," 1981, p. 208, 214, 235. 12. TELEIANU I., Comele, Viala Medicala, 1990, p. 35. 13. TEODORESCU-EXARCU I. (red.), Fiziologia si fiziopaiologia sistemului nervos, Ed. Medicala, Bucuresti, 1978. 14. UDANGIU-NICA ST., UDAN-GIU-NICA LIDIA, Urgente psihiatrice in alcoolismul acut si cronic, Viata Medicaid, 1981, nr. 8, p. 373. 15. VLAICU R„ MURESEAN I., MACOVEI EMILIA, Comele, in Practica urgentelor medicale, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1978, Vol. I, p. 90. 16 VOICULESCU V, STOICA E., Starile comatoase, Ed. Medicala, Bucuresti, 1975. 17. *** Come, Viata Medicala, 1965, nr. 8, p. 505. 18. *** Accidents cerebraux ische-miques trans'Uoires, Rev. Prat., 1977, nr. 1, p-l. 19. *** Les accidents vasculaires cerebraux du suget jeune, Med. et Hyg., 1990, nr. 1857, p. 2750. 20. *** Hypertension intracranienne, Impact Intemat, 1993, nr. 1. p. 209.

10.1. Generaiitati Definitie: Prin resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) se ihteleg masurile care se iau pentru restabilirea functiilor vitale ale organismului: circulatia si respiratia. Deoarece intreruperea acestor functii duce la anoxie tisulara, definitia adec vata a RCR ar fi: interventia de urgenta in sltuatiile in care se produce o scadere brusca a aportului de oxigen la tesuturi. Aportul de 02 in periferie este dependent de: debitul cardiac, concentratia de hemoglobina si saturatia hemoglobinei cu oxigen (HbO,). Primul dintre cei trei

parametri depinde de functia cardiaca, iar ultimul de functia respiratorie. Organele reactioneaza la anoxie in etape succesive: timpul de latenta externa (perioada in care aportul de oxigen scade pana la punctui critic), timpul de latenta interna (perioada dintre atingerea puncruiui critic si aparitia tulburarilor functionale) si intervaM lezional (timpul scurs de la aparitia modificarilor histologice pana la disparitia functiei). Creierul este eel mai sensibil la lipsa de oxigen; grupariie sale neuronale isi inceteaza activitatea in urmatoarea ordine: scoarta cerebrala (pierderea constientei este primul simptom), centra diencefalici (tulburari neurovegetative) si centrii bulbari (oprirea respiratiei si a batailor cardiace). Revenirea acestor functii, sub efectul resuscitarii cardi o-respiratorii, se face in ordine inversa. Timpul de resuscitare (de supravietuire a structurii) este: global (a intregului organism), evaluat la 3-5 minute, si specific diferitelor organe: 4-5 minute pentru creier, 20-30 de minute pentru ficat, 120 de minute pentru retina, ISO de minute pentru rinichi. Cunoas-terea acestor date prezinta important! si la recoltarea organelor pentru transplant de la subiectii in moarte clinica (inter-valul de timp dintre oprirea inimii si distrugerea neuronilor din scoarta cerebrala). Ca atare, creierul are cea mai scazuta rezistenta la anoxie; prelungita peste 4 minute produce leziuni histologice ire-versibile, transformand bolnavul intr-o fiinta vegetativa, decerebrata. De aceea, RCR reprezinta o procedure de maxima urgenta, care trebuie cunoscuta si efectuata de catre orice medic, indiferent de specialitate si la orice nivel al asistentei medicale. 206

Tehnica RCR a fost pusa la punct de Jude - chirurg toracic - si standardizata prin protocoale paneuropene si norda-mericane. Potrivit acestora, supravietuireacre-ierului depinde de doi parametri: durata stopului cardiorespirator si durata apli-carii RCR pana la reaparitia functiilor respiratorii si circulatorii. Daca durata stopului cardiorespirator este mai mica de 6 rrunute si durata RCR continua timp de 30 de minute, la 50% dintre supra-viepjitori se obtine o recuperare neurolo-gica satisfacatoare; daca durata stopului cardiorespirator este mai mare de 6 minute, RCR nu se va prelungi mai mult de 15 minute (Marino). Unul dintre stopuri 11 poate precede pe celalalt; de cele mai multe ori, acestea se instaleaza simultan (stop cardio-res-pirator). Resuscitarea cardiaca si cea respiratorie se efectueaza concomitent; des-crierea lor separat se face din motive didactice.

10.2. Resuscitarea cardiaca Cauzele stopului cardiac - cauzele inhibitie! centrului cardiac bulbar sunt diverse: - leziuni cardiace: tahicardia paro-xistica ventriculara (TPV) si fibrilatia ventriculara (FV) din cardiopatiaische-mica si electrocutare sunt cele mai frecvente cauze, accentuate de interventia factorilor favorizanti (bipopotasemia, hipomagnezemia, hipoxia prelungita si toxicitatea medicamentelor utilizate de bolnav); sindromul Adams-Stockes din blocul A-V gradul TH; disociatia electro-mecanica (traseu EKG prezent, dar fara activitate mecanica ventriculara, din: insuficienta cardiaca congestiva termi-nala, 604

tamponada acuta, cateterismul si chirurgia cardiaca); —hipoxia si hipercapnia acuta din: intoxicatiiie acute (cu oxid de carbon, barbiturice, tetraclorura de carbon, pesticide s.a.), coma hipercapnica, trauma-tisme toracice cu leziuni pleuro-pulmo-nare, inec, strangulare etc.; —reflexe uibibitorii: vagovagal, vasovagal, viscerovagal, sinocarotidian s.a; —sincopa anestezica. prin mecanism complex: actiune toxica directa asupra fibrelor miocardice, inhibarea centrilor bulbari si declansarea de reflexe vago-vagale (barbituricele). Diagnosticul stopului cardiac — se stabileste pe urmatoarele semne: pierderea constientei, oprirea batailor cordului (auscultator, pe EKG dispar mai Intai unda P, apoi complexele QRS), absenta pulsului la arterele radiala, carotida. si femurala, respiratie agonica si midriaza. ^ Tehnica resuscitarii cardiace -cuprinde urmatoarele manevre: masajul cardiac extern (MCE), masajul cardiac intern (MCI) si cardioversia electrica. I. Masajul cardiac extern - MCE se efectueaza astfel: bolnavul este asezat in decubit dorsal sau Trendelenburg (pentru a favoriza intoarcerea venoasa). pe un plan dur (pat, sol); reanimatorul apasa puternic cu cele doua palme su-prapuse, prin greutatea Intregului corp, pe treimea inferioara a sternului, cu un ritm optimal de lOO/minut: astfel se realizeaza o deplasare posterioara a sternului de 4-5 cm, dupa care bolnavul este lasat sa-si revina la pozitia initiala. Mecanismul de actiune a MCE este explicat prin doua teorii. Teoria pompei cardiace: compre-siunea inimii intre stern si coloana vertebral!

realizeaza o sistola, in care valvele afrioventriculare se incbid si se deschid valvele aortice cu producerea unui flux sanguin anterograd, unidirectional; in faza de relaxare, presiunea intraaortica scade, valvele atrioven-triculare se deschid, iar sangele din pulmon si venele cave patrunde in inima. O alt! teorie sustine ca, in perioada de depresie sternal!, din cauza cresterii presiunii intratoracice, venele, avand pe-retelemai subtire, sunt colapsate; astfei, se creeaza un gradient de presiune intre sistemele arterial si venos care asigura circuiatia sanguin!. Prin reluarea fluxului sanguin, se amelioreaza atat circuiatia raiocardica (presiunea de perfuzie coronariana trebuie safie de eel putin 15 mrnHg), cat si cea cerebrala. Semnele eficacitatii MCE sunt: perceperea pulsului arterial, cresterea TA sistolice la 60-70 mmHg (la o TA de pana la 30-40 mmHg, cordul mi-si mai reia activitatea), reaparitia spontan! a respiratiei si micsorareapupilelor. Accidentele MCE (rare): fracturi ster-nale si costale, pneumotorax, hidrotorax, hemopericard, rapturaaortei ascendente s.a Contraindicatiile MCE: deformatii toracice, traumatism toracic, stenoza mitral!, tamponada cordului s.a. 2. Masajul cardiac intern - MCI se efectueaza doar in sala de operatie, in cursul unor interventii intraabdominale sau intratoracice, pentru combaterea unei sincope mai ales anestezice. Cordu] este masat direct, de catre operator, in ritm de 40-60/rninut, transdiaff agmatic, respectiv trans- sau intrapericardic. 3. Cardioversia electrica — cardio-versia electrica este cea mai eficace ma-sura de supravietuire in stopul cardiac, la bolnavii cu TPV si FV.

Inainte de a efectua defibrilarea electrica, pentru a castiga tifnp, se recomanda aphcarea unei lovituri de pumn in regiu-nea precordial!, uneori eficace. Timpul scurs pari! la aplicarea so-cului electric este un factor important pentru recuperarea bolnavului (daca defibrilarea se aplica dupa 15 minute de la insfalarea tulburarii de ritm ventri-culare. supravietuirea scade de la 40% la 10%). Defibrilarea se face, in general, in 3 trepte de energie (200 J, 300 J si 360 J). Daca ritmul sinusal nu se reia, se recurge la factori medicamentosi (adrenalin! si xilina), apoi iar la 3 trepte de deflbrilare. Alternanta defibrilarii: defibrilare -medicatia de urgent! defibrilare este pnncipiul de baza al tratamentului FV si TPV

10.3. Resuscitarea respiratorie Cauzele stopului respirator - cauzele care produc inhibitia centrului respirator bulbar sunt diverse: - obstructia cailor aeriene: corpi strain! endotraheali, continut gastric, cheaguri de sange, protez! dentara, inec, strangulare s.a.; - anoxia si hipercapnia acut! (BPOC acutizata, embolia pulmonara, pneumo-toraxul spontan. oxigenoterapie intensa continua (induce „smdromul narcozei cu C02") s.a.; - traumatisme toracice cu leziuni pleuropulmonare; - insuficienta mu^chilor respiratori: pohomieht!, curara s.a. Diagnosticul stopului respirator -este relativ usor: bolnav inconstient, cianotic si absenta miscarilor respiratorii constatata vizual sau cu exteriorul palmei. Pentru evaluarea respiratiei standardele acord! salvatorului 10 secunde. 207

Tehnica resuscitdrii respiratorii cuprinde, in ordine, urmatoarele ma-nevre: dezobstructia cailor aeriene si respiratia artificiala propriu-zisa. 1. Dezobstructia editor aeriene - cu ajutorul unui deget inveht intr-o compres! sau o batista se indeparteaza continutul cavitatii bucale si se elibereaz! faringele de baza limbii c!zute prin: hiperextensia capului (manevra nu se aptic! in fractura coloanei cervicale) si propulsia anterioar! a mandibulei. 2. Respiratia artificiala propriu-zisa - cuprinde urmatoarele procedee: respiratia „gura-la-gur!", respiratia artificial! prin manevre exteme si protezarea respiratiei prin intubatie si ventilatie meca-nica. Primele dou! procedee sunt la indemana oricui, iar ultrmul se practic! doar in mediui spitalicesc. - respiratia artificial! „gur!-la-gur!" - dup! protezarea nasului victimei cu doua degete sau cu o pens!, salvatorul ii insufl! lent aerul sau expirat, dup! care toracele victimei este l!sat s!-si revin!. Inspirul indus trebuie s! dureze 2 secunde, iar expirul 2-4 secunde. - respiratia artificial! prin metode exteme. Procedeul Silvester - bolnavul este in decubit dorsal, iar salvatorul se aflala capataiul acesruia. Reanimatorul apuca antebratele bolnavului si le trage lateral si in sus (timpul inspirator: diametrul antero-posterior al toracelui creste, permit&nd patrunderea aerului in pulmon); apoi bratele victimei sunt aduse la baza toracelui, cu care se exercit! o presiune asupra acestuia (timpul expi-rator: toracele isi micsoreaz! diametrul, iar aerul este eliminat din pulmon). Ritmul acestormiscafi este de 20/minut. Este o metod! simpla si 604

eficace, dar care cere efort fizic din partea celui care o executa. Procedeul Schdfer - se fotoseste pentru reanimarea inecatilor. Bolnavul este in decubit ventral, cu toracele mai jos decat bazinul, pentru eliminarea apei din caile respiratorii. Reanimatorul apasa. cu greutatea corpului sau baza toracelui/ victimei (timpul expirator), apoi se ridic! brusc (timpul inspirator). In timpul manevrei de ventilatie, se verific! pulsul la carotid! la fiecare 10 respiratii. Situatii; daca bolnavul are puis periferic, se continua ventilatia; daca pulsul periferic este prezent, dar bolnavul nu d! semne de viata. concomitent cu ventilatia se efectueaza masajul cardiac extern, in ritm de 1 respiratie la 5 com-presiuni pe stem. Data fiind importanta cunoasterii si aplicafii corecte a resuscitarii cardio-res-piratorii in practica medicala, s-a elaborat un ghid de actiune in doua faze: Basic life support si Advanced life support. - Basic life support (masuri elemental), este aplicabil de catre orice medic indifefent de pregatire si are ca piatra de temelie MCE. Deoarece Basic life support asigura numai 15-20% din debitul cardiac normal, procedura reprezinta numai un mijloc de a castiga timp pana la aplicarea Advanced life support. Basic life support a generat o seeventa de actiune inclusa in formula memo-tehnica: ABC (Airway, Breathing, Circulation), respectiv: eliberarea cailor aeriene, ventilatie, drculatie. - Advanced life support (masuri avansate), este aplicabil in meciile prespitalicesc si spitalicesc, prevazut cu echipament de resuscitare, si are ca piatra de temelie defibrilarea elecrrica.

Advanced life support se bazeaza pe socul electric precordial, adrninistrarea de medicaments, protezarea respiratie! prin intubatie traheala si ventilatie mecanica, precum si oxigenoterapie isobara sau hiperbara.

10.4. Medicatia in resuscitarea cardio-respiratorie In privinta medicatiei, in protocolui de procedura, exista unele dubii ce au facut sa se introduca o clasificare in patru trepte privind utililatea acestor medica-mente: Clasal: sigur utile; Clasa II a: acceptate, probabil utile; Clasa II b: acceptate, probabil utile; Clasa HI: neindicate, posibil dauna-toare. In decursul timpului, medicamentele au urcat si au coborat aceasta scara. Bicarbonatul de sodiu Tratamentul de baza al acidozei in stopul cardiac este ventilafia adecvata. In primele 15-18 minute de resuscitare, acidoza metabolica este minima. Daca ventilatia se mentine, Ph-ul din sangele arterial vararnane deasupra valoriide 7,2. La un Ph sub 7,2, inotropismul scade si poate rezulta disociatie electro-mecanica. Bicarbonatul de Na este un agent ineficient de tamponare acido-bazica. in stopul cardiac. Chiar si cand este utilizat cu indicatii, bicarbonatul de Nc produce hipervolemie, hiperosmolaritate si hiper-natremie. Mai mult decat atat, el poate produce acidoza paradoxals intracelulara. Studii recentc au indicat lipsa bene-flciului si chiar riscuri legate de admi-nistrarea bicarbonatului de Na in acidoza metabolica. Pana nu demult se recomanda 1 mg/kg corp si se considera ca

bicarbonatul de Na in aceasta doza ma-reste actiunea vasopresoare a adrenaline!. Acest ponct de vedere a fost infirmat. In prezent bicarbonatul de Na este con-traindicat in acidoza lactica anaeroba. Este un medicament de clasa I in hiperpotasemli, II a in supradozari cu antidepresori triciclici si pentru alcali-nizarea urinei, II b in stopul cardiac prelungit si in acidoza postresuscitare. Intrucat in conditii de ventilatie co-respunzatoare nu este neeesara o corectie acido-bazica in primele 15 minute de stop cardiac si, pe de alta parte, nu s-a stabilit care este statusul acido-bazic optim pentru RCR, bicarbonatul de sodiu nu are indicatie. Nu agentii de tamponare acido-bazica, ci doar restabilirea circulatiei spontane poate anula hipercarbia ceiulara miocardica. Calciul In principiu, calciul extracelular creste forta contractila a muschiului cardiac. In stopul cardiac ischemic accentueaza acumularea intracelulara de calciu cu decuplareafosforilarii oxidative si lezarea membrane! celulare. Supraincarcarea cu calciu are un rol important in aparitia leziunilor celulare si de reperfuzie. Nu exista dovezi ca adrninistrarea de calciu ar influenta supra-vietuirea sau ar ameliora evolutia neuro-logica. Totusi, exista date recente care sustin ca. in stopul cardiac prelungit, de peste 7 minute si jumatate, se produce o scadere mareata a calciului ionizat. Se argumenteaza ca, in aceste cazuri, mai ales In prezenta unor complexe QRS largi, adrninistrarea a 500-1.000 mg de clorura de calciu amelioreaza functia circulatorie. Datele sunt insa contradic-torii. 208

Ca atare adrninistrarea de calciu in RCReste festransa la intoxicatiile cu blocanti ai canalelor de calciu, hiperpo-tasemie si scaderea calciului ionizat in sange. Glucoza Poate avea efect nociv la bolnavul critic, prin cresterea producer!! de acid lactic. Cresterea acidului lactic in sange mareste producerea de metaboliti toxici al oxigenului. American Heart Association considera ca este o substanta din clasa HI. Atrophia Este un medicament de foarte mica eficienta in RCR. Are indicatie in bra-dicardii. Se recomanda in disociatia electro-mecanica si in asistolia ventriculara (1 mg i.v., la fiecare 3-5 minute). O doza de 3 mg produce o blocare complete a vagului (dozele mai mari sunt inutile). Dozele mai mici de 0,5 mg pot avea un efect paradoxal, parasimpaticomi-metric, pot produce bradicardie si, ca atare, trebuie evitate. In FV si TPV, medicamentele de baza sunt: adrenalina si xiiina (lidocaina). AdrenaUna Este medicamentul de electie in toate cele 3 forme de RCR pentru care exista protocoale distincte: FV si TPV, disociatia electro-mecanica (pulsless electrical activity) si asistolia ventriculara. Adrenalina realizeaza vasoconstrictie sistemica si, pe aceasta cale, controleaza gradientul de presiune, care asigura cir-culatiile coronariana si cerebrala. Doza standard din protoeoalele acceptate este de 1 mg (10 ml dintr-o solutie de 1:10.000, deci o fiola de adrenalina, completata cu NaCl 9%o pana la 10 ml), repetata ia fiecare 3-5 604

minute. Nu exista studii de doza-raspuns efecruate la om, iar doza standard de 1 mg in studiile experimental reduce fluxul sanguin miocardic si nu s-a dovedit niciodata ca este eficace in stopul cardiac la om (Parsons). Dozele mari cresc supravietuirea imediata, cu pretul accentuarii afectarilor neurologice definitive. Xilina Se administreaza 1,5 mg/kg corp in bolus. Serepetala3-5 minute, pana cand se atinge doza totala de 3 mg/kg corp. Caile venoase Caile venoase periferice sunt venele din fosa antecubitala si vena jugulara externa, sedii care nu interfereaza cu MCE. Medicamentele se adrninistreaza in bolus, urmate de un bolus „de spalare'* de 20 ml NaCl 9%o. Administrarea pe o cale venoasa central! scade timpul de distributie cu peste 2 minute (totusi, momentui actiunii maxime este acelasi in cazul venei periferice si al caii venoase centrale). In lipsa unei cai venoase poate fi utilizata drept cale de acces mucoasa cailor aeriene. Pe cale endotraheala, se pot administramedicamentele-cheie de resuscitare: adrenalina, xilina si atropina. Cel mai putin absorbita este adrenalina; ca atare, aceasta cale de administrare impune utilizarea unei doze duble. Unii autori sustin cniar necesitatea unei doze de zece ori mai mari. Administrarea intracardiac^ se face numai In cazul masajului cardiac intern (Parsons). La copii, se sustine utllitatea caii intra-osoase, care este mai curand o solutie disperatl in lipsa unei cai venoase abordabile. Toate medicamentele se dilueaza pana la 10 ml in solutie fiziologica si se

administreaza printr-un cateter lung, subtire, distal de capatul endotraheal al sondei de intubatie. Dupa administrare, se fac cateva miscari ventilatorii cu aer pentru a imprastia medicamentul pe suprafata mucoasei respiratorii. In conditiile restabilirii circulatiei spontane postresuscitare, exista doua riscuri ce trebuie evaluate si tratate: 1. Recuperarea neurologica a pacientilor comatosi Cu cat coma dureaza mai mult, cu atat afectarea neurologica este mai marcata. Coma care dureaza peste 4 ore de la RCR are prognostic rezervat in ceea ce priveste recuperarea neurologica. Numai 10% dintre bolnavi sunt recuperati neurologic in mod satisfacator dupa o zi de coma. Coma care dureaza peste o saptarnana permite recuperarea neurologica a numai 5% dintre bolnavi (1/20). Coma cu durata de peste 2 saptamani nu permite practic recuperare neurologica. In cadru! scorului de profunzime a comei Glasgow, un scor mai mic de 5 in a treia zi post-RCR are un prognostic neurologic foarte rezervat. Dintre elementele de clinica neurologica, absenta reflexului fotomotor la una sau mai multe zile post-RCR arata, de asemenea un prognostic de recuperare neurologica foarte rezervat. 2. Riscul afectarii continue progresive multiorganice postresuscitare (insuficienta organica multipia sau sindromul de disfunctie organica multipia) Aceasta afectare este deseori mortala, neexistand pana in prezent un tratament cu adevarat eficace. Chiar si cauzele acestei afectafi se afla inca In discutie, atentia fiind centrata asupra vasocon-strictiei persistente

si, pe de alta parte, asupra eliberarii de toxine in timpul perioadei ischemice.

Bibliografie selectiva 1. BACALBASA N., Riscuri si erori in anestezie, Terapie intensiva (red. Crivda S.), Ed. Medicala, Bucuresti, 1982. 2. BARTON C.W., MANNING J.E., Cardiopulmonary Resuscitation, Emerg. Med. Clin. North Am., 1995, nr. 13, p. 811. 3. BRUN J., Urgences cardio-pulmo-naire, Ed. Masson, Paris, 1966. 4. CERRA F., Multiple Organ Failure Syndrome, Crit. Care Med., 1985, nr. 13, p. 930. 5. CIOCATTO E. si col., Trattato di reanimazione, Minerva Tecnica Edizioni, Torino, 1969. 6. DOMNISORU L., BACALBASA N., Resuscitarea cardio-respiratorie. Medicina Modern!, 2003, nr. 5, p. 246. 7. FELDMAN S„ ELLIS H., Principles of resuscitation, Scientific Publications Ltd., Oxford, 1967. 8. JUDE .I.R., ELAM J.O., Fundamental of Cardiopulmonary Resuscitation, Ed. Davis F.A., Co., Philadelphia, 1965. 9. MARINESCU S., CAFRITA A., Start patologice cu evolutie criticd, Ed. RAI, Bucuresti, 1996. 10. MARINO P.L., The I.C.U., second ed., Ed. Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1998. 11. PARADIS N.A., MARTIN G.B., RE VERS E.P., Coronary perfusion pressure and the return of spontaneus circulation in human cardiopulmonary resuscitation. J.A.M.A., 1990, nr. 263, p. 1106. 12. PARADIS N.A., KOSCOVE E.M., Epinephrane in cardiac arrest: a critical review, Am. Emerg. Med., 1990, nr. 19, p. 1288. 13. PARR M.J., CRAFT T.M., Resuscitation: Key data, Bios Scientific Publisher LTD., Oxford, 1994, 14. PARSONS P.E., WIENER-KRONISH J., Critical care 209

secrets, second ed., Ed. Hanley and Belfus Inc., Philadelphia, 1998. 15. PERCEK A., Accidente prin substante de contrast, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977. 16. POPA GE., Resuscitarea cardiorespiratories Vademecum de urgente medicals, ed. a Il-a, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 17. *** American Heart Association, Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, J.A.M.A., 1992, nr. 268, p. 2199. 18. *** European Resuscitation Concil, Guidelines for basic life support. Resuscitation, 1992, nr. 24, p. 103. 19. *** Cardiopulmonary resuscitation, Brit., Med. J., 1994, nr. 308, p. 1677.

604

210

Clcr, scr Colcstcroi, ser Tota! Esterificat Coii&cstcraza, scr Creafjmna, scr

Capitolul 11

CONSTANTELE BTOCHIMICE SI FUNCTIONALE

Crcatm-fbsfokiiiaza (CPKXser Bfcfeaji Fauci Crioglobnlma, kt

ILL CONSTANTS BIOCHIM1CE IN SANGE, PLASMA SI SER Parametrul 1 Act£l ^T"f"ft|*, plaSBfil

Uaitaji conventionale 2 3,5 - 5,5 mg/100 ml

Acin grasc libcrt, ptasro£ 12- 1* mg/100 ml Acid uric, singe 6-7mg/100ml Adrenalini, plasrai 0,2- 1,0 iigfl Adrcoocorticotrop bornxffl (ACTHX pksmS Akool, singe total

10-!8pg/l 0-040g/l

Akfolaia, scr

4,6 US (Slbkyym! 0,5 - 3,1 Ul/ml <25°C)

Factor conversie 3 •

0,0168 183

1,0

UmtftiSl 4 2,4-4,05 mmol/1 0,4-0,6 mmol/1 375-4S 6 Mmol/1 1.09-5,46 ng/1

Amooiac, pasrai Aapotensiiia u, plasmS

60-180US($omogyi) 32 UW (Wohlgemuth) 3(30 2.000 TH/ml pro 25-80 ug/100 ml I - 2,5 jig/ml/h

i,e

0-530 nmoJ/1

0,554

15-55 janoI/S

1,0

23-29 mmol/1

Direct! Indirect*

0,1 - 0,4 mg/100 ml 0,2 - 0,7 mg/100 ml

17,1

1,7-6,8 Lunol/l 3,4-12 umcl/I

0,3 • ],] mg/100 ml

5,1-19 piaci/l

-

Caicis, scr

211

0,0259

3,9-6,7 mmol/1

-

14-3,9 KU/J 35-106 umol/]

88,4

fosfbiipide, scr Glocozi, plasmi, scr 0 - 50 Ul/ml (30"C) 0 - 30 Ul/ml (30°C>

1,0

0,08-0,58 mmol/1 0.08-0,42 mmol/1

Gbtcozo-6-fosttt 0-20 mg/100 mldeiidrogc-aaxa (G-6-PDH), ser Haptoglobins, ser Iod, ser iod legal de proteme
P

5,9-11,7 mnol/l

Lipidc totale, ser Liptdogrania, scr Fracpjmi: a I pre-p

Mct-Eb, sange NoradrauUiaS, ,, Osmolaritatc, scr pH, singe arterial Phmtb, sange Potaim, scr Proterae, ser ToUfe

13-53 mnol/l

23-29 mEq/1

0,50

C«rboxj-Hb, singe

9,0-11,0 mg/100 ml 4,i - 5,5 mEq/1 4,25 - 5^25 m&'100 ml 2,1 -2,6 mEq/1 5%dtaHbtotali

Ceruiop jasmins, scr

23-44 mg/100 ml

0,062

looizat

FitriooRca, piasmS

95^05 mmol/1

Msgsczm, scr

Bkarbocat, scr Bi&rubma, sa

Total

Btoba£ Fauci

1,0

0,5-1,2 mg/100 ml AlcaSnS

2-18 ng/1

2 - 15 ng/ral Amilazs, ser

Cupru, scr

350 ser - 370 mg/100 ml Fier, 95-10SmEqfl Birtwp Femei Fnwr, ser >" osfat «iHirganic. sw 180 - 250 mg/100 mi 60% dm see totalActdi fosEaUzs. 0,5 - 1,3 Ul/ral (2SBC)

1,05-1,30 mmol/1

1,5-2,9 |ubo(/I

90- 140 ng/1 OOm] 80- 120ng/100ml

5,585

16,1-21,9 junol/1 144-21,5 junol/l

1,5- 2 ,5 mEq/1

13-24 raraol/l

285 - 295 mOsra/1

< 11 junol/l

7^5 - 7,45 <30-4Q jig/lOQml 14-20 mg/100 ml

UOug/lOOml 4-7mg/100mi

1 - 1,5 mEq/1
1,0

(50-60%) 0,323

1,94-3,23 mmol/1

0,0555

3,89-6,38 iamoI/1

80-100 mg/100 m)

4,44-5,55 mmol/1

(Somogyi-Ncison)

140-200 mU/10*

eritrocite

0,155 0,0788

16-31 fimcl/1 0,28-0,63 jnnol/l

7- 11 ug/100 ml 20 - 30 %

1,01 0,!

042-047 din total 0,30-0,46 dm total

O44-O49 dirt

5 - 11% din total

tola! 0,05-0,1 i din total

2 - 11% dm total

0,02-0,11 din total

0- !,5NaOfi»/lG

0-1,5 UCC 0,01

5-7 g/i

0,01

045-045 die total

25 - 35% dm total

0,10-040 din total

10 - 20% din total 50 - 60% din total U9 - 2.4 mg/100 ml

212

> 40%=hipcrtiroidie < 5% = hipodroidie <2S0mUAnl

14-29% din total

(Chary-Ciandtll) 500 - 700 mg/100 ml

6,0-8,0 g/100 ml

3 , 5 - 5 , 3 g/IOOml

5-13 UKA

150-450 UWfS.-Toblcvskiyml 22 - 27% dm total 30 - 46% din total

2,96-^87 nmof/I 745-7,45

20,7 1,0

< 1,45 piaal/l

5.5-5,0 1

10

20-48 (naol/1

2-4UB

100 - 200 mg/100 ml 3,5-8 f*g/100 ml 3 itg/I00ml

169,2

3,5 - 5,0 mEq/1

15UKA(KiBg-AnnstroBg) 20 - 48 Ul/ml (37DC)

15Q-25©mg'i00ml 70-115 mg/100 mi (HagedtKn-JeascD)

0 -03% din Hb total 0,5-LSug/l

0,50-0,60 die total 0,59

0,75-145 mmol/1

60-80 g f l 35-55 g/1

Globulins:

15-3,5 g/lOOml

25-35 g/1

(40 - 50%)

11.2.

0,2-0,4g/100m!

Ol

CONSTANTS BIOCHIMICE IN URINA

2-4 g/1

(4-7%)

1 Oj

0,5-0,9 g/100 ml

5-9 g/I

(7 - 12%) P

0,6-1,1 g/lOOml

6-11 g/1

(9-14%) 0,7 - 1,7 g/100 ml

7-17 g/1

<13-21%) ProtoporErina, eritrocite Rcnma(ARP);

27 • 61 |ig/100 ml

Vena rcnatt:ctmostttism

13 ± 12ng/Vmm

ortosMtism

36 ± 12 ng/I/min

0.017S

0,48-1,09 umol/1

Verne perifcrice: ctmostatiS Qi OftOStStlS IB Siderofilina, ser Sodia, ser

36±4ng/I/nriB

SnJfirt anorganic, scr

0,«- 1,2 mg/100 nil 0,5 -1,5 mEq/I

27 ± 10 ng/l/mm 200-400 mg/100 ml 310 - 330 rag/100 ml 135 - 145 mEq/1

Testosteroc tocai, piosmi Barbati Femei

3,2 0,0347

275-S75ng/100ml 23-?5ng/100ml

Ghuaniai oxaLiccti=a(TGO) Gtotamat pUyvica (TGP) TrigBceridei sar Ureea, scr Xinc, scr

{30°C) < 20 UK/ml {30"O 130 - 150 mg/100 ml 20 - 40 mg/100 ml 120 (is/JOOml

0,167

Acid A smioD-levuiinic (AAL) 1,5 - 7,0 mg/24 fa Add uric 0^0-0,70^2411 Acid vanii-mandelic (AVM) 2-4 nig/24 h. Addis-Hamburger, sediment

7,63 0,198 5,05

10-53 nmoI/24h 1,8-4,8 fimoi/24 fc 10-20 umoL'24 h

Eritrocite

0 -1.000/mm

0-1.000.000/24 h

Leucocite

0 -2.000/mm

0-2.000.000/24 H

Cilindri

1 -3-mm

0-2.000/24 h

Aldosteron AmQaza Amoniac

2-20ng/24h 35 -260US(Somogyi)/l. 64 IIW (Wohlgemuth) 100 -2.00 in/i 0,6 -0,8 g/24 b

Aspect

Inco'lor, iimpode

2,77

5,6-55,5 pmol/24 b

42mmoI/24h

Cilcm total

150-200 mg/24 h 7,5 -124 mEq/1

0,025

2,5-10 |tmoi/24h

0,27-0,37 matol/I

C*tccoiia«De(A+NA) total l'-CettJnerwni (17-CS)

< 100 (ig/24b

5,91

049 umol / 24 h

9,5-30 nmol/l

Sltbafi Foam

6 -18 mg/24 b 4 -13 rag/24 h

3,47

21-62 nmoI/24 b 14-45 PAAV2* h

Cwr

6-10 g/24 h 120 - 200 mEq/1

3,0

120-240 jubol/24 h

Qceatmma Cupru Estrogeni

t-1,5 g/24 h 0 - 50 Hg' 24 h

Birba^ Femei

4-25pgQ4h 5-106)m/241i

3,60

14 - 90 nmol/ 24 b 18 - 360 XMOV 24 b

Fosikt anorganic

0,9 -1,3 g/24 h 25 mEq/1

343

29 - 42 mmol/ 24 0

< 12 mU/ml (30°C) 0,4-1,7 g/t 3,5-7,2 mmol/1 17/20 tunoM

0-250 mg/24h

622

4 Negativ

Negativ

1,0 0,01

3

Bilirubin*, calka£v

< 16 mU/ml (30°C)

< 22 IUCfKarmeoymi

2 Negativ

135-155 mmol/i

0.8-2,6 nmol/1

TransasaintZE, ser

Acetona

Negativ

0,00*84 0,0157

0,13- 0,22 iimnl /24 b D-0,M>unwl/24n

0-l,4mmol/24h

213

Magncziu

0,5

100 - 200 mg/24 h 6,0-SJ mEq/I

3,0-4,3 mraal/24ta

600 - 800 mOraa/i

PH

4,6 - 8,0

Pkmb Pot JbbiliiiugcQ

< 100pg/24n

Calitativ

Negativ

Negativ

Cantitatw

<2 mg/24 It

< 9 pmol / 24 h

Femei < 4 umol/24 h

207

20 - 60 pg/24 h 50 - 200 pg/24 h 2-3g/24b 50- 100 mEq/1

1,20 1^3 1,0

24 - 72 nmol/24 b 77 - 305 nmo!/24i> 50 - 100 nmo&24 h

Frogcsteran 3,12

0,4-1,4 mg/24 h 0,5 -1,5 mg/24 It

1,2-4,1 m»ol/24h 1,6 - 4,7 fimol / 24 h

faza JHlrimci

2,0 - 7,0 mg/24 h

6,2-22 umol/24 h

to pottmenoptgril

0,2 - 1,0 mg/24 b

0,6 - 3,1 (imol / 24 h

Negativ

Negativ

Proteine Caiitativ

0-35 mg/24 h

Cantitativ

0 - 0.35 g/24 h

Sodiu

4-6g/24h 320-200 mEq/1

1,0

Sulfat anorganic

1,5 - 3,5 g/24 b 25 mEq/I

0,032

47-!00mmol/24b

Uree Urobilinogen

20 - 35g/24& 0-4 mg/24 b

60,1 -

332 - 498 mmol/24 h 0-6,8 mmol / 24 h

130 - 260mmol/24k

Tottl DiSstaitiaJ:

3

4

Totali: Birbflp

14-l*g/100al 12- 16gfI00 ml

0,155

2,I7-2,79ramoI/l 1,86-2,48 «■*/!

Fracpnni :Hb-F Hb-Ai


0,01

< 0,81% *e tod! 0,03 - 0,95% mawtel

HJs-Aa

I,S-3,5%d*Hbtot*A

0,015-0,03% din M«l

Eosmafik

2- 4 %

Bazofik

0-1% 0-90/MB32-5% 80-54G/DBB5

Monocle

622

45±7% 42 ±'5%

0,38 - 0,52% 037 - 0,47%

120 - 450x10*/! 2.000-- 6.300 x 10* / ) M-3WxiO*/l

SO-360/mm3

a - 90 x 10' / 1 80-540x10*/! 1.000 3.600 * 10' / f

1.000-3.600/™'

25-40%

Trombochc

150.000- 350.000 / t a r n ?

Rcticolocite

25.000 - 75-W/mm.1 0,5 1,3% dm crrtrocic

iso-asoxio11/! 13

it

ConstMttc critrocjttrc: Diametnti ottrocitar

VEM= --------------7.5±3 fi

E

VahffiKl critroctmr mediu(VEM)

25 - 75 x \Qa 11 HbxlO

He x 10 82-92(1*

HEM- ---------------

Bcmogbhina eritroct-

E HbxlO

26-32 p£

Caocaarsfis erittocibtri

CHEM = --------------

mc&eiE Hb(CHEM)

32 - 36 g/100 ml

Rcriwcnpi osmotic* « cimxitctor

Iaip«I£: 0,44 - 0,42 NaCl % 171 Comptctt: 0.3S - 0,34 N«C1 %

77 - 67ma»)/l N«C1 56-51 nmol/lNaCl

2-lnan/lii

2-8iwn/lh

4- 10 mm/lb

4- 10 mm / Ih

E

scdimcilzrc a

fcematnicf (VSH)

Fanei Micrograms

0,5 -1,5 % 0,01

120 - 450/ 2.000 - 63001W

Limfbche

media (DEM)

4-9x10"/!

10* mb5

3-5% 50 - 70%

Hematocrit (Hi) Birb«p Fauci

4.000 - 9.006 / Mi' ProceMc Absotai

N. MesegmeaMte N Segmentate

Vitcm 2

4,5- 5,7* 10" /!

4,2-5.5 s 10"/! IE»

»r5 medic (HEM)

11.3. CONSTANTE HEMATOLOGICE 1 Hemoglobin* (Hb)

4,2 - 54 mil / mo'

i-cucocrte

Poriirme

Birb»{i: tottl Femei: mza ibiicaiarl

10* 4,5 -5,7 my /mm'

Osmolaritate

Uroporfirii* (1, m) Coproporfirine (I, III) Pottria

Eritrocite (E)

Proraidocac

i-e%

0,01

0.005 - 0,015 <M>1 - 0,09

214

Elastic itatea iraximfi (Em) NeutrofiJc

5- 1 9 %

0,05 - 0,19

EosiaofHc

0,5 - 3 %

0,005 - 0,03

Bazcfilc

S- 0 , 5 %

0 - 0,005

Mttmnitlocitc

13-32%

0,13 - 0,32

Granalocite:

11.4. CONSTANTE BIOCHIMICE SI FUNCTIONALE DIGESTIVE !_

!

7 - 30 %

0,07 - 0,30

Emmtctial radiologic

Eosinofib

0,5 - 4 %

6.005 - 0,04

Endoscope

1 Bazafile

0 - 0,7 %

0-0,007

Limfccitc

3 - 17 %

Monocitc

0,5 - 3,5 %

Pbsmodte

0-2%

0 - 0,02

Mcgacaroiocjte

0,3-3%

0,003 - 0,03

Retkuloctte

0,1 - 2%

0,00! - 0,02

4 Morfologia 51 raotiiitatca Aspccte morfoiogicc iftcipicute Tumorlri nmcfionstc

0,03 - 0,17

(sfinctcr esofigtac

CSOfeglOK

0,005 - 0,035

superior);

1-8%

0,01 - 0,08

Eritrobla$ti

7-32%

0,07-0,32

SapratG/E

100 / 300

Manometria

30-40 mmHg; SEI (sfinctcr cscfagkm inferior): 15-25 mwHg STOMACUL SI DUODENUL Secret^ gastrica,: Tubajul gastric simplu :

Tcsre dc coagnlaie: 2 -4 nan

2-4 mm

sing«Hre(Dake) Timpul de coagnlaro(Lce 10- 12 min

!fl- Hmin

Timps! de rccalrifiere

Volmn; a Jem total

70-SO ml/I 2 - 3 1 / 24 h

Tm>p dc cracnarc

3-Sh

pH, aduip Aciditate titrabiS a jem

1=6-1,8 15 - 35 raEq/h

60 - 120 sec

60 - 120 sec

Timpul de pratrambiaa

12- 14 sec

12 - 14 sec

(Quick)

(100% &tfide nurtor)

Fibrinogen, pissmS Re&mctia cheagnini:

200 - 400 mg/100 ml incepe Is 36-50 mm Camples*

!=0

0,07 - 0,0S /! 3-6b

("

1,6- !,& 1,5-3,5 mmol

/!

iDtcrpretare:

TcstuS Kay (MstaiamS

alccr gastoc:< 20 mEq/a;

0,04 mg#tg ccrp.i.m.):

(Howell)

Debit aciditate bazala (DAB)

2mEq/h

Debit aciditate maximal*. (DAM)

20m&j/h

a leer duodcoal:35 mEq/fa; Smdrom ZoQinga'-EHi45 mEq/1

0.0293 5,P-11,7 umol/1 loan (4S-64%)

24 It

Trwnbetastagrama ;

Tamml de rcacfic (r)

6 --12 mm

(TEG)

Vttcza de coagulare (K)

3 - 6 roin

AiBplittidme nwind (am)

50 - 60 mm

622

3

Presmas* bazall Is: SES

Proeritroblajti

Wiite)

2

ESOFAGtX

Neattofik

Timpul 6s

100-50

215

Interprctarc: curb* aplatizati sub 5% pt. trioleins {grfsnai neu-tre) 1c malabsorbiia pancreatica; pt acid ofck (acizi grasi) m malabsor-blia acpaUci; a arabeior in malabsorb)ia

Normal MF Proba reaetivitatea c- tioleini »cid este 5% dust 72) b oleicdemutate (I131

cxcretiacdormart la 3b >4,5% Tesmt D-syle7i Tesml ctcretia urinar* iapkjig48 h Schilling (oral 1-2 cstsde30%BJ3 marcata cu CO Vitamina )

Maubiorbpa gtectdici Malabsorbiia vitammica fi diag. ascmid pcrniei-oasc (dexiciccft uctccului antianemic atriawc) Mixfbkjgk §i retotiJstlitca intestmaB Diag. diversckr afectiuni istestinalc

Exameoul radiologic fmetods. Psmdori) lUeto^igmoidVcokescopifi Biopsia inteatinalt _______

ii-5.

A&tkorpi antmucieari Titniri negative in lopnsol sistemic inactiv (AAN), dins Tm-urile ds 20-40 sunt disentabile

Idem

Titrurile > 160 ic kpusal activ Antuiiabronidaza {AHD),

thru Andstrcptolirina (ASLO),

ritm

< 1/200 (are semnificape rcpearea dues o sipt&mana)

Idem

< 200 U/ml (arc semnificatie cresterea in dmamica)

Idem

Qxnplemencil seric; total

15O-250U/m!

Ci

Coombs: direct

55 - 120 mg / 100 Eil Negativ

indirect

Nef^tiv

Negativ

i/40 Negativ

Idem

0,01 0,55 - 1,20 g/I Negativ

Factor rcumatoid

VALORI NORMALE IN LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN

Test latex

i/8& - 1/160 Disttitabil 1 Aspect, csloare Vokai, adulti

2 Limpede, incoior 190- I50mi

3

4

1/320 PosibV

i RtaepE Waaier-Rose

poaajsedacBvi poz&e fexanda

18-24cmH20

1X0 - 240 mmHg 3

\ - 3 OHE (iBCRtQcitC)

1 - 31 mm (monocite)

Negativ {restcpa Pandj>, Nome - Apefc)

Negativ

tajimogtonme, ser IgG

S00-1.600 mg/100 ml 100 - 2001*1/ml

IgA

36G-360a3g/tOOml

Proteine, tontk calitativ caisitattv

70 - 250 Ul / m! IgM

10-20 0^100 ml

0,01

0,10- 0,29 gl Protests C reactivS

14% din protsme txib

Glacom Clorari

50 - 75 mg/100 ml 700 - 750 ma/100 ml

2,8 - 4,2 mmd /1 120 - 126,5 mmol! \

11.6. VALORI NORMALE ALE TESTELOR IMUNOLOGICE

217S

■ 9 ,3- ! , 7 g / l

i Negativ

Negativ

14% din proteine male 0,0555 f

2

1,0- 3,6 g / 1

IOC - 200 IB / mi

(IgG)

Adulfi

0,01 8,0- 16,0 gil

80-170 rag/100 snl

liminogkibulinc

1

Idem

1/80 Pozniv

100- 250 mmHg

!

Cauls

1/10 Negativ 1/20 - 1/40 Discatabil

Presseae, adulti

3

A

11.7. PROBE FUNCTIONALE RESPIRATORII , Parametral fteoisiffis) I

\1 f

Valori , normale - ,; 2

Sennaficape pstoiogicS 3

Metabclismui bazal (MB) VOLUME PULMQNARE Voiumul inspirator ds rezerva (VIE) Vokmml enrest (VQ Voiamui otpirator dc rezosa (VER) Capacitatea viffili (CV) CV = VIR * VC ■*• VER Voiumul rczirinal (VR) Capacitates puttaoaari totals (CPT) CPT = CV -s- VR

1.30C-I.600Kcai - 5% picS ia + 20% 1.500-2.008 cc (60% din CV) 590 =c (15% din CV) 800-i 500 cc (25% dm CV) 3500 cc (S6% din CPT) C

Scade pests 20% fefa de va-lo&rsa tcctetica is disfoEctiE vediiatoTie restrietiva Create peste 50% in

<S0% dm CV)

Scade peste 20% f*j£ dc valoarca x e o t x t x i in disfuncpa voitilatoric

70-S0% (variazi c» viral*}

TESTE J-ARMACOI-OGICE

218S

130- 1501 l a m

VEMScreste>I9% (bnwhfxtilaa(ic}

rcvcrsibilime* stenozei broo$i«

acrafrcota sange arterial (a) aiagc veow (v)

Interprctftrc: 100 fil-100 40

PO2 -rob SO nanUg

Sa02(%):

Scade peste 10% In

sange vous
75

smdromai obstruct™

PCOi<mmHg>:

40

aer alveolar singc arterial (a) sanpe vencs
35-45 46

Scade pcxtc 20% &»l fc-ra-foarea icorctica, icwnifirapt fiddfjatologici fdeatid cu a VEMS

51

SaOi sub 95% = hipoxcmic

95 - 97,5

VEMS1100 / CV Vemilapa maxima (VMx)

Beta-adrcnergicc (Avaopcw etc.) PRESIUNEA PARPALA (P) SI

sange arterial
obsltPCtivi

Indkc dc pcrmcabilifate brooaica

Evidcaipvl COTtponaM fuocfinoaii a obstractib $i

POj(nsaiBs):

DEBITE VENTILATORY

fVEMS)

VEMS*cade rel="nofollow">lD% fbranhocoojlrictic)

RESPIRATOR!!

CPT) 5.030 ec

3.0MM.000 cc

AcctikoJma, ftisiamma ?.a.

SATURATU (Sa) GAZELOR

1S0C> cc (30% din

Vdnrool cxpucoi maxim pe scramft

Aerosolicu:

PCO2 peste 45 mmHg =

hjpercapoic

11.8. PROBE FUNCTIONALE CARDIOVASCULARE Parametral 1 Debitul cardiac (pick) Debitul sistolic Indexul cardiac Frecventa cardiac! Sialola electric! (Q-T) Sistola mecanica (Q-ZjH) Prcshmea arteriala, adult) (OMS)

Valori normale 2 5,5 - 6,5 Vnaa 80 - 90 ml 3,1 -3,81/miji 60 - 100/mra 0,34 sec 0,36 sec

listolica diastolic* Presiunea venoasa (Mariz-Tabora),

< 160 mmHg <95 mmHg

plica comlui Timpul de circulate;

6- l2cniHi0

bnt - pUmin (eter) bra$ - limba:

4-Ssec

calciu gluconic DechoHn zabarini brat - dnuE carotidiait (lobelini)

12-18 sec 10 -16 sec 9 -16 sec 10 see

Suprafata orificitior valvulare:

219S

mitral aortic Preshmi intracavitare si intraarteriale; Atriul drept

4 - 6 cm2 2,6 - 3,5 cm1

sirtolici diastolic! medie Ventriculul drept sistolic! diastolic! medie Artera polmonara (mmchj)

4 - 6 mmHg ± 2 mmHg 2 -4 mmHg

sistolici diastolics medie Artera puimonarS (caps! are) sistoiieS diastolici medie Atriul stang

20 - 30 mmHg 7-12 mmHg 10 - 20 mmHg 8-22 mmHg

sistoKcS diastolici medie Ventriculul stang

6-8 mmHg 0-2mmHg 5 mmHg

sistolica diastolics medie Aorta

100- 140 mmHg 0 - 2 mmHg 20 - 40 mmHg

sistolicS diastolici medie

100- !40mmHg 60 - 80 mmHg 80-90 mmHg

20 - 30 mmHg 0-2mmHg 6-12 mmHg

4-8mmHg 6-12 mmHg

Probe ds solicitare; Testu! presor la race

R

1

Proba Soheilong (I, H, IB): L Pulsui (PJ ?i icnsmnsa arteriala (TA) In ciicc- si ortostatism n. P si TA laaaae si dupS efbrt (25 trepte x 2)

P a

IE. Durata EKG dupS efort: Testul Master (scsrifei), ciclcergometnil, covoml rulant s.a. Presiunea sistoliea si diastolics cresc cu 10 - 20 mmHg

1

T

U

Fig.11.2. Electrocardiqgrama normala (dupa Zuckermann)

Frecventa P crcsse cu 10 - 20/mm, TA nemodificsta, crs?ta sau scade cu 10-20 mmHg Frecvenp F create ca 30-40/min, TA sistolica creste cu 20-40 mmHg; TA diastoiici nu se modifies Se scurteazS cu 0,02 sec Pledead pentru iasuficisotscoronariiaS unnSlosrele : - subdsnrvelarea sau supradeci vclarcs segmcntufui ST > 2 mm (de tip crizontai sau descend em) - aplatizarca sau negativares uadet T poaavc 5 asodificiri opuse penln! unda T negativa -aparitia tulbmirilor derma sau conduces - acccnamree tmdet Q _____________

Ecocardiograma normala. unidimensionaid (M-ECO) si hidimemionald (2D-ECO) (dupa American Society of Echocardiography, 1980) M - ECO

2D-ECO

YS / d ( aismetru! diastolic ) VS '' s (dtaraetru! sisioiic} VS .-' pp ( pereie posterior )

47 ( 35 - 57 ) ma:

5FV ( sept marvsatricalai')

9 ( 6 - 1 3 ) sr.

31 (24 - 40>rara 9 { 6 - 1 1 ) mm

36 / 52 mir: 23 / 3? mm

Atirf stsng ( A3 ) :

diairccfroi Sisnsvcrsa!

30 ( 21 - 27 ) mm

Atriui drept f AD ) j diametrvl longitudinal

44 ( 34 . 49 ) mm

dismstru! transversa!

37 ( 29 - 45 ) mm

ice!

2i(iS-24)mra

asceRdentS

27 ( 22 - 4D ) mm

^Artera puirnor.!c3 ( A? ) :

VeiEriouiu! drept ( VD ) :

diEmetnil leogiKdinal diametral Iraas^ersal

42(31-51 )mm

Aona ( AO ) :

Veaa-icatui sting (VS):

diametral msdiu

diametral longitudinal

1 5 ( 7 - 2 3 ) mm

' inel

25 aim

A O / AP

1,3

Varvuia mttraU: 66 ( 5 0 / 7 8 ) mm 33 { 25 - 42 ) aim

D - E; amptitudinea dc dcechidere) 2fi mm E - F f vi'raa d: tncm'dere)

> 50 mm / sec 220

Unda P, durata: 0,08-0,12 sec, amplitudine majcima: 2-3 mm Segmental PQ, durata: 0,04-0,08 sec Intervalul P-Q, durata: 0,12-0,20 sec Unda Q, amplitudine: 1/3 din unda R Unda R, amplitudine medie: 10 mm Complexul QRS, durata: 0,08 sec, axa: intre +30" si +60° Segmental ST, isoelectric, durata: 0,14 sec Unda T, durata: 0,15-0,30 sec, ampHtadinea: 1/3 din unda R Unda U, durata: 0,10-0,20 sec, amplitudinea: sub 2 mm INCHIDERE M T P A OESCHIDERE

zrv

i\

A pTnchidere

zn

zm

Fig. 11.3. Fonocardiograma normala (dupa Luisada) Inchidere/deschidere: mitrala (M), tricuspids. (T), pulmonara (P), aorta (A); Zgomotele (Z): I, H, EH, IV Z I: apare la 0,02-0,04 sec dupa unda Q Z II: apare la 0,02 sec dupa sfarsitul undei T Intervalul Q-T: sistola electrica (normal: 0,34 sec) Intervalul Q-Z II: sistola mecanica (normal: 0,36 sec) Intervalul T-P: diastola electrica (normal: variaza in raport cu frecventa cardiaea) Intervalul T-Z I: diastola mecanica

221

18. FATTORUSSO V., RITTER O., Atlas d'electrocardiographic, ED. MAS-SON, PARIS,

11.9. PROBE FUNCTIONALE RENALE Foncpa Ffltrapa glomerulara (FG) Fhixal plasmatic renal (FPR) Tubal proximal-—

Proba clnrica Clearence-vi (CI) aestimnei endogene CI urcd (VanSJyke) CI itmlinei CI PAH (acid paraamiHdhipuric) Reabsorb)*;; TmG (transport maxim degiucozS.) Excrete: TmPAH

Valori normale 120 ml/mm 75-100 ml/nrai 100- 130 ml/mm 650 ±50ml/min 175=fc*0ing/jnn5 80 i 17 tog/mm 40% ia 15 ram 60% ia 60mm 90% la 120 mm

PSP (fewrisulfonftalenii) 6 mg. i.v. TJroeraBaLv. Proba de concentrasie (Wolhatd) RA Durinii > 2025 COsH-: 27 (rezCTva akalina) ioBograma mEq/1 Eiectrolijii plasmaiici 91 urinari

Tubal distal

NOTA FF (fractiunea filtratd) ~ 0,20. Scade in glomerulonefrite si creste in pielonefiite.

Bibliografie selected L

AMELUNG

Interner

D.,

Fennentdiqgnostik Erkrankungern. G.

THIEME-VERLANG, STUTTGART, 1964. 2. APETREI E.D., VICIIJ E., Mecanocardiografie, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1977. 3. APETREI E.D., Electrocar-diografie, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1990 4. ARSENI C... CHIMl6M;-"Ja., Lichidui cejalo-rahidiag% ED. DID. .SI PEDAG., BUCURESTI, 1979:** 5. BALS M., Laboratovht'clinic in infectii, ED. MEDICALA, BUCURESTI 1982. 6. BARBD N., Explordri. functionale, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1932. 7. BARZU I., Radiologic clinica. ED. DID SI PEDAG., BUCURESTI, 1980. 8. BLAQUE-BELAIR A., MATHIER B., FOURESTIER M.. Dictionaire des constants biologiques et phisique, ED. MALOINE, PARIS, 1980. 9. BUTNARU C., BULIGESCU L„ MAXIMILIAN V., PANAITESCU GH.,. SAFIRESCU GH., Explorarea clinica, de

labprator si radiologicd a tubului digestiv, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1960." 634

10. CHISLEAG GH., Radiologie me-dicala, ED. UTERA, BUCURESTI, 1986, 2 VOL.

11. CGDOREANU

I., BUGEAG GH.,

Imaginea scintigrafica in practica medicaid, ED. MILITARA, BUCURESTI, 1985. 12. COSMA M., Explorar) paraclinice 'in practica medicaid, ED. JUNIMEA, IASI, 1982. 13. CUCUIANU M., OLNIC N., GOIA A., FEKETE T., Biochimie clinica, ED. DACIA, CLUJ-NAPOCA, 1977-1979, 2VOL. ■ 14, DE.SGREZ A., MORETTI L.J., ROBERT J., VIMON J., Abrege de Medicine nucleaire, ED. MASSON, PARIS, 1977. 15. DOBRINSKI C., BOUTREAU-ROU.SSEL P., GROSGOGEAT Y., Uechocardiographie en pratique clini-que, E'D. MASSON, PARIS, NEW-YORK, MILAN,. 1980. 16. DUDEA C., Atlas de electrocar-diografie clinica, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1988. 17. DUTU ST., JIENESCU ZOICA, Ghid de investigatii functionale respiratorii, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1984.

1968. 19. HCA

V., ION I.C., Explorarea morfo-functionala a rinichiului in practica medicaid, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1969. 20. FISCHER

A.,

PUTNOKY

G.,

Indicatiile si interpretarea examenelor de laborator clinic, ED. MEDICALA. BUCURESTI, 1964. 21. GITTER A., HEILIMEYER L. (RED.), Tschenbuck klinischer Funktions-prufung, G. FISCHER VERLAG, JENA, 1978. 22. GROSSMAN W., Cardiac Cathe-tension and Angiography, ED. LEA FEBIGER, PHILADELPHIA, 1980. 23. HERBERT L.D., SI-Einheiten in der Medizln, G. FISCHER VERLAG, JENA, 1980. 24. HENRY J.B., Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methode, ED. W.B. SAUNDERS CO., PHILADELPHIA, 1979. 25. ILIESCU C.C. (RED.), Metode de Investigatie a aparatuiui cardiovascular, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1959. 26. IVANOVICI G., FUIOREA IO-NANA,

Diagnosticul de laborator in practica medicaid, ED. MILITARA, BUCURESTI, 1991. 27. KONDI V., KONDI-MITRICA NATALIA, DANCESCU P., Laboratorul clinic. Hematologie. Biochimie. Parazi-tologie, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1981, 3 VOL. 28. LUIS ADA A., The Sound of the Normal Heart, ED. WAREN H. GREEN, ST. LOUIS, 1972. 29. MANTA I., CUCIANU M., BENGA C., HODARNU A., Metode biochirnice in laboratorul clinic, ED. DACIA, CLUJ-NAPOCA, 1976. 30. MODY E. (RED.), Biochimie clinica. Patochimie, ED. ALL EDUCATIONAL, BUCURESTI, 2000. 31. POP T. (RED.), Medicina nucleard. Diagnostic si tratament, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1983. 32. POPA;GE., Citodmgnosticul prin punctie ...in practica medicaid, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1977. 33. POPESCUD. EUG., IONESGU RUXANDRA, Electrocardiografie .si ecocardiografie, ED. STIIRITIFICA SI ENCICLOPEDICA, BUCURESTI, 1988.

34. RAILEANU C, RAILEANU-MOTOI IOANA, Atlas de hematologie clinica, ED. ACADEMICA, BUCURESTI, 1986. 35. ROSE R.N., FRIEDMAN N„ FANEY L.J., Manual of Clinical Laboratory Immunology, AM. SOCIETY FOR MICROBIOLOGY, WASHINGTON, 1986. 36. SCHMIDT WLF., Les enzymes en pratique medicale, BOCHRIRIGER MAN-CHEIM, 1972. 37. TEODORESCU-EXARCU I. (RED.), Explorarea paraciinidd, ED. MEDICALA/BUCURESTJ, 1970. 38. TLTEICAMARIA, MARINESCU-HALUNGA SPERANTA,

Practica laboratorului clinic. Hematologie. Mi-croscopie clinica. Hemostaza. Imuno-logie clinica. ED. ACADEMIEI, BUCURESTI, 1984. 39. YOUNG D.D., Normal Laboratory Values in SI units, NEW ENGLAND J. MED., 1975, NR. 795. 40. ZBRANCA R., Explordri paraclinice in endocrinologie, ED. JUNIMEA, IASI, 1981. 41. ZUCKERMANN R., Atlas der Electrocardiographic, G. FISCHER VERLAG, LEIPZIG, 1975. R 42. *** ACADEMIA DE STRIATE MEDICALE. COMISIA DE STANDARDIZARE, Metode curente pentru analize de laborator clinic, ED. MEDICALA, BUCURESTI, 1982. 43. *** OMS, Manual des techniques de base pour le laboratoire medicale, GENEVE, 1982. 44. *** OMS, Manual d'echogra-phie, GENEVE, 1996.

Bibliografie generala ■ 1. ANDERSON WA, KISANE M.J., Ed. C.V.Mosby Co., Saint Louis, 1977. • • 2. RADARAU GH. (red.), Terapeu-ticd medicaid^. UMFIasi, 1980,2 vol. - 3, BALTACEANU-'STOLNICI.C, Tratat de Geriatrie,- Ed. Amalteea, Bucuresti. 1998. 4. BACALBASA N., BACALBASA GHv Fiziopatologie^ EtL Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 2002. 5. BEERS H.M,,' BERKQY. R.s.The

Pafology,

222

Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17-th ed,, Ed. Merck Co., New York, 1999. :" • :.6. BEESON BP., Mc. DERMOTT W„ WYNGARDEN B.J., Cecil Textbook-of Medicine, 15-th ed., Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto, 1979. 7. BELIS V., GANGAL M.. Cadrul juridic si deontologic al practicii medicale, Ed. Viata Medicala Roraa-neasca, Bucuresti. 2002. 8. BEST H.C., TAYLOR B.N., The Physiological Basis of Medical Practice, Ed. Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1955. 9. BOCK H.E., KAUFMANN W., LOHR G.W., Pathophysiology, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1981. 10. BO.TOR O., MIRCEA A., Plante medicinale, Tip. RE-COOP, Bucuresti, 1982. 11. BOLOGA V., htoria medicinei universale, Ed. Medicala, Bucuresti 1970. 12. BRANZEI P., SARBU AURELIA, Psihiatrie, Ed. Didactica si Pedasogica, Bucuresti 1981. 13. BRANZEI P., Simnd clinic si aria diagnosticul ui, Ed. Facia, Timisoara, 1973. 14. BRUCKNER I. (red.), Medicina Interna, Ed. Medicala, Bucuresti 1979 2 vol. 15. BUNGETZIANU GH., CHIRILA P., Manual de homeopatie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1983. 16. CHIOTAN M., Boli Infectioase, Ed. National, Bucuresti, 1998. 17. COCIASIU E., Tratamentul balneo-climateric in bolile interne, Ed. Medicala, Bucuresti, 1974. 18. COSTACHEL O., Depistare si diagnostic precoce in cancer, Ed. Medicala, Bucuresti, 1973. 19. GRI5TEA D., Oncologic Generala, Ed. Universitatii „Dunarea de Jos" Galati, 2002 20. CUPARENCU

B.

(red.),

Fanna-cologie pentru medici, Ed. Dacia, CIuj-Napoca, 1976-1995, 3 vol. 21. DANIEL C, Medic, medicina, culturd, Viata Medicala, 1986, nr. 52. 22. DIMITRIU C.C., Elemente de semiologie si patotogie medicaid, Ed. UMP Bucuresti, 1954, 2 vol. 634

23. GQVEITRRU C.C.. RAMNICEANU R., ROSCA TR, SAFIRESCU GH., SCHACHTERA., Diagnosticul Clinic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1958, 2 vol. 24. DOBRESCU D., Farmacoterapie, Ed.Medicala Bucuresti, 198.1. 25. DOMNTSORU L., Compendia de Medicina Interna, Ed. Stiintifica, Bucuresti, 1995. 26. DRAGAN I. si colab., Cultura fizica medicaid, Ed. Sport-Turism, Bucuresti, 1981. 27. DUMITRACHE C, IONESCU B., RANETTI A., Endocrinologie Ed. National Bucuresti 1997. 28. DUMITRU M. (red.), Geriatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1982. 29. EASTHMAN D.R., Pocket Guide to Differential Diagnosis, Ed. J. Wright and Sons Ltd., Bristol, 1980. 30. FATTORUSSO V., RITTER O., Vademecum clinique, Ed. Masson, Paris, 1990. 31. FIESSINGER N., Diagnostics pratiques, Ed. Masson, Paris, 1948. 32. FODOR O., hectia clinica, Pedagogic Medicala, Ed. UMF, Timisoara, 1972. 33. GEAVLETE A., Sindromul bucal in medicina interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 34. GEORGESCU D., Boli Interne, Ed. National, Bucuresti, 1998, 2 vol. 35. GHERASIM L. (red.), Medicina Interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999-2002, 4 vol. 36. GHERMAN GR., Paraneopla-ziile, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986. 37. GMORGHTU N.N. (red.), Manual de Acupuncturd, Ed. Medicala, Bucuresti, 1974. 38. COETZEEB. (red.),Lehrbuchder Pathologischen Physiologic, G. Fischer Verlag, Jena, 1962. 39. GOIA I., Semiologie medicaid, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1970. 40. GOODMAN H., GILMAN A (red.),

41. HADORN W., ZOLNER N., Vom Symptom zur Diagnose, G. Fischer Verlag,

The Pharmacological Basis of Therapeutics,

tgart, 1967. 56. LOKMANN D., SCHUBERT W., SCHUBERT MARGOT, Syndrome und

Ed. Pergamon, New-York, 1990.

Jena, 1982. 42. HARRISON T.R. (red.), Principles of Internal Medicine, Ed. Mc. Graw-Hill, New-York, 1995. 43. HATTEGANU I., GOIA I., Tratat

elementar de semiologie si patologie medicaid, ed. IV, Tip. Cartea Roma-neasca, Sibiu, 1948, 3 vol. 44. HATTEGANU I., Curs de patologie medicaid, IMF Cluj, Litografia Invatamantului, 1956, 7 vol. 45. HATIEGANU I., Clinica si patologie medicaid. Probleme si lecfiuni, vol. I, Tip. Centrocoop., 1955, vol. li, Ed. Medicala, Bucuresti, 1958. 46. HARAGUS ST., (red.), Praciica consultatiilor medicale de ambulatoriu, Ed. Medicala, Bucuresti. 1971. 47. HAULICA I. (red.), Fiziologie umand, ed. a Il-a, Ed. Medicala, Bucuresti, 2002. 48. HEGGLIN R., Differentiel-

diagnose

Innerer

Krenkheiten,

G.

Thieme Verlag, Stuttgart, 1975. 49. HORNBOSTEL H., KAUFMAN W., STEGETHALER W.„ Innerer Medizin in Praxis und Klinik, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1991-1992, 4 vol, 50. HURJUI J„ Medicul familiei, Ed. Moldova, Iasi, 2002. 51. HURJUI J., Geriatrie..B± Edict, Iasi, 2003, 2 vol. 52. IONESCU A., Gimnastica. medicaid, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1964. 53. ' IVAN L, IONESCU TR., TEODOROVICI GR., Epidemiologic bolilor netransmisibile, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 54. KREINDLEiR A., MACOVEI-PATRICHE MARTETA, Manifestari neurologice in bolile interne, Ed. Academiei, Bucuresti, 1973. 55. KUCHMEISTER E. (red.),

Klinische Funktiondiagnose Innerer Kreinkheiten, G. Thieme Verlag, Stut-

Diagnostik Innerer Kreinkheiten, 3-A. Borth Verlag, Leipzig, 1987. 57. LUPU N. GH. (red.), Medicina Interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1956, 7 vol. 58. MAXIMILIAN C, IOAN MA-RIA-DOINA, Genetica medicaid, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986. 59. MESROBEANU I., BERCEANU ST.,

Imunologie, Imunochimie, Imund-patologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1975. 60. MIHAIL C, Eiemente de pato-dogie iatroqend, Ed. Medicala, Bucuresti, 1964. 61. MIHATLESCU V.V., Breviar de semiologie medicala, Ed. Scrisul Romanesc, Craiova, 1980. 62. MILCU ST., Tratat de endocrinologie clinica, Ed. Academiei, Bucuresti, 1992. 63. MOGA A., BUCKNER I. (red.), Medicina Interna, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1967, 2 vol.

64. MOGOS GH., Urgente in medicina interna, Ed. Didactica si Pedago-gica,: Bucuresti, 197S. 65. MORARU I (red.), Anatomic patologica, Ed. Medicala, Bucuresti, 1980, 3 vol. ..66. MURES AN P., Metode mate-matice in clinicd, laborator si ocrotirea sdndtdtii, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976. . 67^;NEGGITAC.,CRETEANU GH., VATA ALA, PQLLINGER B., CHI-PAIL A ASIA, tndreptar terapeutic, Ed. UMFIasL 195&, 2-vol. .6.8, NEGOITA C. (red,), Clinicd Medicaid, ed. Il-a, Ed. Didactica si Pedagogic!, Bucuresti, 1996, 2 vol. :j9. NTTZULESCUV,, GHERMANI,,

Paraziiologie clinicd, ~Ed. Medicala, Bucuresti, 1986. 70. OZUN R., .POENARU A., Medicina si adevdr, ,Ed. Medicala, Bucuresti, 1976. 71. PANAITESCU GH., POPESCU E., Accidente medicamentoase, Ed. Medicala, Bucuresti, 1969. 72;PAUN R/(red.), Terapeutica Medicaid, Ed. Medicala Bucuresti, 1982, 3 vol. 73. PAUN R. (red.), Tratat de Medicina Interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1983-1999, 7 vol. 223

74. PAUNESCU-PODEANU AL., Urgenie medicate. Ed. Medicala, Bucuresti^ i966. 75. PAUNESCU-PODEANU AL., Bolnavi dificill, Ed. Medicala, Bucuresti, 1969. 76. PAUNESCU-PODEANU AL., Probleme vechi si noi in terapeutica medicaid, Ed. Medicala, Bucuresti, 1973. 77. PAUNESCU-PODEANU AL., Bazele clinice pentru practica medicaid, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981-1990, 5 vol. 78. PASTEUR VALLERY-RADOT, HAMBURGER JEAN et coll., Pathologic Medicate, Ed. Flammafion, Paris, 1975. 79. PERCEK A., De erroribus medicontm, Viata Medicala 1976, nr. 9, p. 285. 80. PERLEMUTER et coll,, Dictio-naire pratique de therapeutique medi-cale, Ed. Masson, Paris, 1975. 81. POPA C, Neurologic, Ed. National, Bucuresti, 1999. : 82. POPA GE., Diagnosticul si tratamentul bolilor interne, -Ed.. UMF Iasi, 1980, 2 vol. 83. POPA GE., Vademecum de urgente medicale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981. 84. POPESCU EUG., Mecanisme imune in medicina interna, Ed..Sthntii5ca si Enciclopedica, Bucuresti, 1986. 85. POPESCU O. (red.), Wbrmatica medicaid, Ed. Medicala, Bucuresti, 1988. 86. RAMNICEANU R. (red.), Diagnosticul bolilor interne, Ed. Medicala, Bucuresti, 1973. 87. RIECKER G. (red.}, Therapie Innerer Krankeiten, Springer Verlag, Berlin, 1980. 88. SCHACHTER A., Modalitafi atipice de debut in medicina interna, Ed. Medicala, Bucuresti, 1978. 89. SCRIPCARU G„ CIORNEA I., Deoniologie Medicaid, Ed. Medicala, Bucuresti, 1979. 90. STANCIU C, Semiologie medicaid de bazd, Ed. Junimea, Iasi, 1989, vol. I; 1991, vol. U. : 91. STROESCU V., Bazele farma-ceutice ale practicii medicale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1998, 2 vol. 634

92. SUTEANU ST., Practica medici-nei interne in ambulatoriu, Ed. Medicala, Bucuresti, 1978. 93. SUTEANU ST., PROCA E., STAMATOIU I., DUMITRESCU A., Diagnosticul si tratamentul bolilor interne, Ed. Medicala, Bucuresti, 1982, 2 vol. 94. SUTEANU ST., Medicina „dlternativd"Medicina Moderna, 2002, nr. 11, p. 561. 95. TELEKI N., MUNTEANU I., STOICESCU C, TEODOREANU E., GRIGORE L., Cura balneoclimaterica tn Romania, Ed. Sport-Turism, Bucuresti, 1984. 96. UNGUREANU GB., COVTC MARIA, Terapeutica Medicaid, ed. a Il-a, Ed. Polirom, Iasi, 2000. 97. VLAICU R., MURESANU L, MACAVEI ELENA, Practica urgentelor medicale, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1978, 2 vol. 98. VOICULESCU M„ Afi clinician, Viata Medicala, 1972, nr. 11, p. 481. 99. VOICULESCU M., Formarea psihologica a medicului, Viata Medicala, 1978, nr. 6. p. 241. 100. VOICULESCU M (red.), Bolile infectioase, Ed. Medicala, Bucuresti, 1989! 2 vol. 101. WEATHERALL J.D., LEDIN-GHAM G.G., WARELL A.D., Oxford Textbook of Medicine, 2-th ed., University Press, 1987. 102. WILLEY R., LETELIER P., BOUTAND P., Dictionaire medicale des symptomes et syndromes, Ed. Masson, Paris, New-York, Barcelona, Milan, 1980. 103. WYNGAARDEN B.J., SMITH L.H. Jr., Cecil Textbook of Medicine, Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, Toronto, London, 1982. 104. *** The Extra Pharmacopeea, 29-th edition, London, 1989. 105. *** Compendium des Medicaments, Basel, 1990.

106. *** Farmacopeea Romdnd, ed. X-a, Bucuresti, 1993. 107. *** Nomenclator de medica-mente. Ghid farmacoterapeutic, Ed. Medicala, Bucuresti, 2003.

224

Cuprins Cuvant inainte la edifia I —--------------- ...------ .........--------- ........... ----- ..............----------......... 5 Cuvant inainte la editia a Il-a ....—.........------------------- ..........— ............. .....------- ............ ----- 7 Capitolul 1 BOLILE APARATULUI RESPIRATOR 1.1. Traheobronsita acuta ----------- . ---------............................................ ------- ..........------- 9 12. Bronhapneumopatia obstructiya cronica--------------------- . -----..—w ------ .. --------- .— 11 1.2.1. Bronsita cronica...................... 1.2.2. Emfizemul pulmonar....

13. Astmul bronsic------------- ......—

1.4. Pneumoniile........ ------------.......... 1.4.1. Pneumoniile bacteriene 1.4.2. Pneumoniile nebacteriene ................................................................................................... 29 1.5. Supuratiile broahopulraonare — ................. ... ------------....— ......... ------- ............ • 34 1.5.1. Bronsieetazia .................................................................................................................... 35 1.5.2. Abcesul pulmonar ............................................................................................................. 37 1.5.3. Gangrena pulmonara......................................................................................................... 40 1.6. Cancerul bronhopulmonar...............—............. ------------------ .......... ---------- ............ -—. 40 1.6.1. Cancerul bronhopulmonar primitiv .................................................................................. 40 1.6.2. Cancerul pulmonar secundar .................................. , ..................................................... ...44

1.7. Chistul hidatic pulmonar ----------------------------- ........................... ----- ................... ----- 45 1.8. infarctul pulmonar ___________________ .......................................................................... 46 1.9. Pneumoconiozele ------------------ .................................................. -------------- .................. 49 1.10. Sarcoidoza —..---------------............. ~ ...................................... «. ..............................5 2 1.11. Sclerozele pulmonare --------------- ..---------- ............-........................................... 54 1.12. Sindromul mediastinal--------------------- 1.. ................ ----------- .------------ ..................... 55 1.13. Pleureziile. ................................... ------------------. --------------------------- ............................ 63 1.13.1. Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa ............................................................................ 63 1.13.2. Pleureziile serofibrinoase netuberculoase............................ „ .........................................67 1.13.3. Pleurezia puralenta ..........................................................................................................68 1.14. Insuficienta pulmonara ....... ----------- ................... ---------- ................—........ ----------- ...69 1.14.1. Insuficienta pulmonara acuta ............................. - ................... ----- ..................................69 1.14.2: Insuficienta pulmonara cronica.— .....................................................................................7.1 225

Bibliografie selectivd ............................................................................................. -------------------74

226

Capitolul2 BoIUe aparatuiui cardiovascular 2.1. Endocarditele----------- . -------------------------- . ------------------------------------------- 77 2.1.1. Endocardita reumatismala ................................................................................ 77 2.1.2. Endocarditele infectioase .................. _....... ..................................................... 78 2.2. Miocardopatiite ------------------ ......... ---- . -------- • ------------- • ------------------ ■— 8 * 2.2.1. Miocarditele ....................................................................- ............................... 84 2.2.2. CardidiriiopatiHe.: ............................. : ......... :: ................................................. 86 2.3. Pericarditele --"92 2.3.1. Pericarditele acute ............................................................................................. 93 2.3.2. Pericarditele cronice.......................................................................................... 98 2.4. Valvulopatiile castigate ........ ------------- . -------------------------- .... ------------------ 100 2.4.L.Stenoza mitrala .(SM) ..................................................... — ................... ........ 100 2.4.2,.insuficienta miffala (IM). ........... „.„.....„ ................................... — .................. 104 2.4.3. Insuficienta aortica (IA) .................................................................................. 106 2.4.4. Stenoza aortica (SA) ....................................................................................... 109 2.5. CardiopatiiJe congenitale....—......................................—..................—...... 110 2.5.1. Cardiopatiile congenitale necianogene ............................................................ Ill 2.5.2. Cardiopatiile congenitale cianogene ...............................................................115 2.6. Cardiopatia ischemica dureroasa .......——... --------------------------------------- ....... 117 2.6.1. Angina pectorala ............................................................................................. 118 2.6.2. Infarctul miceardie ..........................................................................................124 2.7. Aritmiile cardiace _________ .....----- ....—............................. --------- .... ---- 131 2.7.1. Tulburarile de excitabilitate .............................................................................133 2.7.2. Tulburarile de conducere .................................................................................144 2.8. Hipertensiunea arteriala —........................ * .... —.... ------- .............................—... 155 2.8.1. Hipertensiunea arteriala esentiala ....................................................................158 2.8.2. Hipertensiunea arteriala secundara ................................................................. 164 2.9. Hipotensiunea arteriala ...„.............«««™..........™....™...-.—.......—............ 169 2.9.1. Hipotensiunea arteriala esentiaia .................................................................... 169 2.9.2. Hipotensiunea arteriala secundara .................................................................. 171 2.10. Ateroscleroza ---------------------------------------------- ............... --------------------- 172 2.11. Arteriopatiile periferice ------------------- .......... — .............. ------------- ............. ~ 176 2.11.1. Axteriopatiile functionale ............................................................................. 178 2.11.2. Arteriopatiile organice ......................................................................... - ....... 180 2.12. Tromboflebitele periferice ...................................... «...—............ ----- .................. 185 2.12.1. Tromboflebitele superficiale ......................................................................... 186 2.12.2. Tromboflebitele profunde ............................................................................. 186 2.12.3. Insuficienta venoasa cronica ............... „ ....................................................... 188 2.13. §ocu! _______ I. ________________ . ______ . ________________________ ..189 2.14. Insuficienta cardiaca _________________________ ........................................... 194 2.14.1. Edemul pulmonar acut .................................................................................. 195 642

2.14.2. Cordul pulmonar acut ................................. ~ .............................................. 197 2.14.3. Cordul pulmonar cronic ........................................................ ~ ..................... 19% 2.14.4. Insuficienta cardiaca congestiva .................................................................... 202 2.15. Nevroza cardiaca---------------- „ -----------------------------------...... •• .................... 209 Bibliografie selectivd ------- „ --------------------------------------------------------------------- 210 Capitoiul 3 BOLILE RENALE 3.1. Nefropatiile glomerulare ------------------------------------------------------------ —214 3.1.1. Glomerulonefri tele ......................................................................................... 215 3.1.2. Sindromul nefrotic .................................................................... - ........ .....™....225 3.1.3. Amiioidoza renala ............................................................ - ............................. 230 3.1.4. Nefropatia diabetica ........................................................................................ 232 3.1.5. Nefropatiile glomerulare din colagenoze ................... — ................................ 234 3.1.6. Sindromul Goodpasture ......................................................................... .........237 3.1.7. Nefropatiile glomerulare ereditare ................................................................... 238 3.2. Nefropatiile tubulare cronice ------------------------------ ; --------- ......... -------------- 239 3.2.1. Glicozuria renala ............................................................................................. 240 3.2.2. Hipofosfatemia ereditara ................................................................................ :240 3.2.3. Aminoaciduria ................................................................................................. 241 3.2.4. Sindromul De Toru-Debre-Fanconi ................................................................. 241 3.2.5. Diabetui insipid nefrogen ................................................................................ 242 3.2.6. Pseudohipoaldosteronismul ............................................................................. 243 3.2.7. Sindromul Earner............................................................................................. 244 3.2.8. Hipercalciuria idiopatica.................................................................................. 244 3.2.9. Acidoza tubulara.................................................................................. - .......... 245 33. Nefropatiile tubulo-interstitiale — ............................................................................. 246 3.3.1. Infectia urinara ................................................................................................ 247 3.3.2. Pielonefrita acuta ............................................................................................ 249 3.3.3. Pielonefrita cronica ..........................................................................................251 3.3.4. Necroza papiiara renala ....................................................................................255 3.3.5. Nefropatiile tubulo-interstitiale toxice acute .................................................... 256 3.3.6. Nefropatia analgezica ....................................................................................... 257 3.3.7. Nefropatia uratica............................................................................................. 258 3.3.8. Nefrocalcinoza ....................... '. ....................................................................... 259 3.3.9. Nefropatia endemics balcanica.................................................................... .....260 3.4. Nefropatiile vasculare ................................................ — .......................................... 261 3.4.1. Embolia si tromboza arterei renale (infarctul renal) ......................................... 261 3.4.2. Nefrangioscleroza ............................................................................................ 263 3.4.3. Necroza corticala renala bilaterala ................................................................... 265 3.5. Nefropatia gravidica.. .................................................- .............................. •'- ......... 2f56 3.5.1. Nefropatia gravidica primara ........................................................................... 266 3.5.2. Nefropatia gravidica secundara........................................................................ 269 227

3.6, Malformatiile congenitaie renale--------------------------------------- . ---- .—........272 .3.6.1. Agenezia renala .............................................................................. .... ........ .-...272 " 3.6.2:'KinichiuI dublu ................................................................................. : .... - ........ 273 3.^6.3. Hipoplazia renala „ .................................................... , ......................... - ....... 273 3.6.4. Rinichiul in potcoava ........................ ---- ...................................................... 273 3.6.5. Ectopia renala.............................. _ ................................................................ 273 3.6.6. Rinichiul polichistic ........................................................................... ~ ......... 274 3.7. Litiaza renala .w... ---------------------------------- . ------ —-—------------------------ 275 3-Si Tubercnloza renala.......—.. ------------- .......................... ------ ...—.................... 281 3.9: Inmorile renale.. -------- .....„..........„.....„........................«..^.................™-------- ...283 3:9:1: Tumorile renale benigne.... ............................................................................. 283 3.9.2. Tamoriie renale maligne.... .................................................................... .... ..... 283 3.LG. Nefropatia obstructive .......... : .................... '........................................................ 285 3.11. Insuficienta renala functionala ........ ------------ —........................ 287 3.12. Insuficienta'renala acuta ..................;„ ............................................................... 288 3.13. Insuficienta renala cronica -------- —. --------------------------------.. --------- .:—294 Bibtiogrqfie seleciivd—.... ---------------------- . --------------------------------------- .....— 304 Capitolul 4 BOLILE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC 4.1. Generality _____________________ .... ___ . ______ . --------- _____________ 308 4.2.1. Anemia posthemoragica acuta ........................................................................ 310 4.2.2. Anemia feripriva ............................................................................................ 311 4.2.3. Anemia sideroblastic^ .................................................................................... 313 4^2.4. Anemiile megaloblastice ............................................................. '. ................ 314 4.2.5. Anemiile hemolitice.. ..................................................................................... 316 4.2.6. Anemia aplastics ............................................................................................ 325 43. Poliglobuliile ___________________ ._______ ...„...„;.____ . ______________ 326 4.4. Leucemiile ___________ .... _____________ . __ . _______ ............................ 327 4.4.1. Leucemiile acute ............................................................................................ 329 4.4.2. Leucemia mieloida cronica............................................................................. 331 4.4.3. Leucemia limfoida cronica ............................................................................. 333 4.5. Agranulocitoza---------- . ___________________________________________ 334 4.6. Panmielopatia ___________________________________________________ 335 4.7. Limfoamele maligne ... _____________________ .______________________ 337 4.7.1. Boala Hodgkin ............................................ '. ................................................. 337 4.7.2. Limfoamele maligne nehodgkiniene .............................................................. 339 4.8. Paraproteinozele ___________________ , ___ .................................................. 342 4.8.1. Mielomul multiplu ..................................................... , ................................... 342 4.8.2. Macroglobulinemia Waldenstrom ............ „. ................................................... 345 4.8.3. Boala lanturilor grele ...................................................................................... 347 4.9. Sindroamele hemoragice ------------------------------- . ------- ............ «™. --------- 348 4.9.1. Vasculopatiile .............................................................. ,• ........................... ■■■350 4.9.2. Trombocitopatiile .................................................... —--................................ • 352 4.9.3. Coagulopatiile.................................................................................................. 355 642

4.10. Sindromul fibrinolitic ----------------------------------- ---■« --- • ---------------- ...... 3 6G 4.11. Coagularea intravascular^ diseminata -------------------------- . -------------------...362 4.12. Diagnosticul adenopatiilor .. ----------- . -----------------------—--------- —-» ------ 364 4.12.1. Adenopatiile inflamatorii .................................................................■—— .. 364 4.12.2. Adenopatiile tumorale .............................................................................. —- 366 4.13. Diagnosticul splenomegaliilor .............................................................................. 368 Bibliografie selectivd ...........................................................................................- .......... 37 * Capitolul 5 BOLILE APARATULUI DIGESTIV 5.1. Bolile esofagului ------------------------------------------------------- ............................ 374 5.1.1. Acalazia ........................................................................................................... J 5.1.2. Esofagita ............ '. ...................................... - ............ • ..................................... 375 5.1.3. Ulcerul peptic esofagian .................................................................................. 3?6 5.1.4. Diverticulii esofagieni ...................................................................................... 377 5.1.5. Cancerul esofagian ......................................................... -................................ 378 5.1.6. Hernia hiatala ................. ." .............................................................................. 379 5.1.7. Boala de reflux gastroesofagian ................................................... - .................. 380 5.2. Bolile stomacului si duodenului -------------------------------------------------------- ...3o^ 5.2.1. Gastritele ......................................................................................................... 382 5.2.2. Ulcerul gastric si duodenal .............................................................................. 386 5.2.3. Cancerul gastric ............................................................................................... 392 5.2.4. Stomacul operat .................................................. ■ .......................................... 395 5.2.5. Duodenitele...................................................................................................... 398 5.2.6. Diverticulii duodenal! ................................................................ -.................... 399 53. Bolile intestinului ----------------------------------------------------- « ------ • ------------- 400 5.3.1. Sindromul de malabsorbtie ............................................................................. -4p0 5.3.2. Enterocolita acuta ............................................................................................ 403 5.3.3. Enteropatia cronica nespecffica ....................................................................... 405 5.3.4. Boala Crohn .................................................................................................... 407 5.3.5. Diverticulii intestinal!........................... „ ..................................................... -..409 5.3.6. Colonul iritabil ........................................... - ...................................... ■ ...........409 5.3.7. Rectocolita ulceroaemoragica...........................................................................410 5.3.8. Cancerul colonului ........................................................................................... 412 5.3.9. Parazitozele intestinale ..................................................................................... 45 .416 5.4. Bolile ficatuiui 5.4.1. Sindromul icteric .................................................................... - .......... -........... 416 5.4.2. Ficatul alcoolic ................................................................................................. 419 5.4.3. Hepatita cronica ............... : .................... ..— .................................................. 421 5.4.4. Ciroza hepatica ............................................................................................... 426 5.4.5. Tumorile hepatice ....................................................................................... ....438 5.4.6. Chistul hidatic hepatic ............................................................................. ~ .... 440 5.5. BoIHe cailor biliare ..................................... —. -------- — ................. ----------- -.441 5.5:1. -Generaiitati .................................................................................................... 441 5.5.2v-DiskJyoe2ia-biliara .......................................................................................... 442 5.5,3.Angiocolita ....................................................................................................... 445 228

5.5.4. Colecistita acuta .............................................................................................. 447 5.5.5. Colecistita cronica nehtiazica ............................................. „........ , ................ 449 . - 5.5.6. Colecistozele . ................................................................................................. 450 5.5.7. Litiaza biliara.;......... ................. I ................................... :.................. .' .......... 452 5.5.8. Sindromul postcolecistectomie ....................................................................... 456 5.6. Bolile pancreasului——.™ ____ .___ ............ -...... _________ ..................... — 457 5.6.1. Pancreatita acuta .......................................................................................... ..457 5.6.2. Pancreatita cronica., .................................................................................. .....460 5.6.3. Tumorile pancreasului ................................................................................... 462 5.6.4. Mucoviscidoza ............................................................................................... 464 5.7. Hemoragiile digestive ______________ . _ .......................... — ________ . ----- 465 5.7.1. Hemoragia digestiva superioara (HDS) ......................................................... 465 5.7.2. Hemoragia digestiva inferioara (HDI) ........................................................... 468 5.8. Abdomennl acut ..................................................................................................... 469 5.8.1. Abdomemil acut chirurgicai ........................................................................... 469 5.8.2. Abdomenu! acut medical: .............................................................................. 472 Bibliografie selectivd ...................................................................................................... 473 Capitolul 6 BOLILE METABOLICE 6.1. Diabetul zaharal .................................................................................................... 478 6.2. Hipoglicemiile .................„ ..................................................... __ ......... „ .............. 487 6 3 . Hiperlipoproteinemiiie ____ ................................ „ ............................................. .490 6.4. Hiperuricemiile _____ .......................................................................................... 495 6.5. Porfiriiie _________ .. _ ..................................... ________________________ 497 6.5.1. Porfiriiie primare ............................................................................................ 497 6.5.2. Porfiriiie secundare......................................................................................... 500 6.6. Obezitatea .............................................................................................................. 502 6.7. Slabirea ______________________ . __________. _____________________ 507 6.8. Tulburarile.echilibruiui acido-bazic _______ ...................... -....................... ....509 6.8.1. Acidoza .......................................................................... , .......... , ................... 511 6.8.2. Alcaloza .......................................................................................................... 514 6.9. Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic............................................ ........ __ 516 6.9.1. Generaiitati ..................................................................................................... 516 6.9.2. Tulburarile echilibrului hidric ......................................................................... 518

7.4.3. Coxartroza ...................................................................................................... 557 7.4.4. Poliartroza ............................................................. - ....... - .............................. 558 7.4:5. Spondiloza........................................................... ;.................................. ■■■ . 558 7.5. Sciatica _____ .......................- ............. -..................................... - ......................... 563 7.6. Periartrita scapulohumerala.... ...................................... .................................... 568 7.7. Osteoporoza ......................................... — ................. ------------•— ....................... 570 7.8.1. 7.8.2. 7.8.3. 7.8.4. 7.8.5. 7.8.6.

Lupusul eritematos diseminat .......................................................................... 575 Polimiozita .si. dermaiomiozita ....................................................................... 579 Sclerodermia ................................................................................................... 580 Boala mixta de colagen (sindromul Sharp) ..................................................... 581 Sindromul Sjogren ............................................ — ............................ - ........... 582 Vasculitele....................................................................................................... 583

Bibliografie selectivd ................................................................... •-.................................. 586 Capitolul 8 INTOXICATIILE ACUTE 8.1. Intoxicatiile acute cu barbiturice ...................... ! .................................................. 590 8.2. Intoxicatiile acute cu tranchilizante ...................................................................... 591 8.3. Intoxicatiile acute cu pesticide ..................................................... -........................ 591 8.4. Intoxicatiile acute cu acizi si baze corosive. --------------- .................................... 593 8.5. Intoxicatiile acute cu alcool etilic^ metilic ............................................................ 593 8.6. Intoxicatiile acute cu xwrid de carbon (CO) .................- ............ -................ - ..... 594 8.7. Intoxicatiile acute cu solvent! orgariici ...................... ---------- .................... •......-595 8.8. Intoxicatiile acute cn plumb ................................................................................... 596 8.9. Intoxicatiile acute cu beliadona ................................................................... ------- 597 8.10. Toxiinfectiile alimentare ........................ ; .............. .............................................. 598 8.11. Intoxicatiile acute cu ciuperci nccomestibile ...................... ----------- ............ — 599 8.12. Intepatura de insecte veninoase ........................ ---------- .................... —— ...... 600 8.13. Muscatura de sarpe veninos ............ - ............................. - ................................... 600 Bibliografie selectivd ....................................................................................................... 600

6.9.3. Tulburarile echilibrului electrolitic ................................................................... 522 Bibliografie selectivd....................................................................................................... 533 Capitolul 7 BOLILE REUMATISMALE. COLAGENOZELE 7.1. Reumatismul articular acut. -------------------------------- ..... -----......................... 537 7.2. Poliartrita reumatoida ........................... — ........ ------------------ ................. -----542 13* Spondiiita anchilozanta ------------ *.................. --------------------- ...... - ........ :----- 51*) 7.4. Artrozele .................................................................................................- ............... 554 7.4.1. Generaiitati ...................................................................................................... 554 7.4.2. Gonartroza............................................. :; ......................... ■ ........................ :..556 642

229

Capitolul 9 COMELE 9.1. Generaiitati ...................................... ---------------------------------------------------- 602 9.2. Comele neurologice ............................................................................................... 603 9.2.1. Comele neurologice cu hemiplegie ................................................................. 603 9.2.2. Comele neurologice cu sindrom meningeal .................................................... 604 -9.23. Comele neurologice cu convulsii...................................................................... 604 93. Comele metabolice, (viscerale) ------------------------------------ ........ ------- ........ 606 9.3.1. Coma diabetica (acidoacetoza diabetica) ........................................................ 606 "9,3,2. Coma hipoglicemica ...................................................................................... 606 .9.3.3. Coma hepatica ................................................................................................. 607 , 93.4. Coma uremica ................................................................................................... 608 93.5. Coma, hipercapnica.......................................................................................... 609 9A. Comele toxice exogene ................. ---------------- — ...........

....................................................... .—609 9:5. Comele endocrine ................................................................................................. ;-609 9.5.L Coma addisoniana (ICSRA) ............................................................................. 609 9.5.2. Coma tireotoxica............................................................................................. 610 Bibliografie selectivd ..................................................................... ~................... - 610 Capitolul 10 RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATOR1E

10.1. Generaiitati ................ ------------------------- . -------------------------------- .... 612 10.2. Resnscitarea cardiaca— .......... ---------------- ......... ------ ......... -............... 613 103. Resnscitarea respiratorie..... --------------------------- ............................... ------614 10.4. Medicatia in resnscitarea cardio-respiratorie ------------ „ ---- „«. .................. 616 Bibliografie selectivd .................................................... ■..................................... 619 Capitolul 11 CONSTANTELE BIOCHIMICE SI FUNCTIONALE

11.1. Consta rite biochimice in sange, plasma si ser.. --------------- ...— ................ ..620 11.2. Constante biochimice m urina ------------------------- ................... ------------- 622 113. Constante hematologice ------------ . ------- .......................... --------------------- 624 11.4. Constante biochimice si functionale digestive --------------------- ............... ---- 625 11.5. Valori normale tn lichidul cefalo-rahidian ............. ™ .................................. 628 11.6. Valori normale ale testelor imunologice --------------- .................................... 629 11.7. Probe Functionale respiratorii ........................... ........................................... 629 11.8. Probe functionale cardiovasculare ..................................................................... 63 1 11.9. Probe functionale renale ........................................................— ...................... 634 230

Bibliografie selectivd ........................................... J .............................................. 634 Bibliografie general*!....................................................................................... 636

231