Pato Ii - Laringe

LARINGE Dra. Juárez – 26/5/00 Las cuerdas vocales dividen la larínge en 3 porciones: supraglótica, por encima de las cuerdas vocales falsas o banda ventricular; ventrículo laríngeo, entre las cuerdas verdaderas y falsas; subglótica, por debajo de las cuerdas verdaderas. Sólo estas últimas tienen epitelio pavimentoso en condiciones normales… el resto de la laringe tiene epitelio respiratorio (cilíndrico seudoestratificado ciliado con células caliciformes) La patología laríngea incluye las laringitis (infecciosas) agudas y crónicas, y los tumores. En las laringitis agudas (frecuentemente virales) no hay material de biopsia y simplemente se tratan. Las crónicas pueden ser inespecíficas en que se encuentra un infiltrado inflamatorio crónico sin etiología histológicamente evidente (como en los fumadores) o específicas, cuya causa es comprobable, como las inflamaciones granulomatosas (más frecuentemente histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, tuberculosis). Los pacientes habitualmente consultan por disfonía prolongada. El excesivo estrés de las cuerdas vocales (gente que habla demasiado con mala emisión de la voz como maestros, periodístas, políticos, etc.) o también el humo del cigarrillo pueden inducir la edematización de las cuerdas vocales o la formación de nódulos (más sésiles) o pólipos (tienen más pedículo). Tanto nódulos como pólipos están revestidos por epitelio pavimentoso; debajo hay edema, infiltrado inflamatorio, vasos dilatados, depósito de material fibrinoide. Deben ser extirpados porque causan disfonía y dolor. La papilomatosis laríngea consiste en lesiones papilares múltiples en cualquier parte de la laringe que aparecen frecuentemente en adolescentes que se infectaron con HPV (6 y 11 son los más comunes) durante el pasaje por el canal de parto. A veces son tan abundantes que obstruyen completamente la vía aérea. Consisten en ejes conectivos revestidos por epitelio pavimentoso con coilocitos (células intraepiteliales superficiales con núcleos hipercromáticos irregulares, y halo claro por retracción citoplasmática que los rodea… pueden ser binucleados). La papilomatosis de adolescentes (múltiples lesiones) no se asocia con cáncer. En cambio, las papilomatosis con lesiones únicas en adultos están más asociadas a cáncer. Para saber qué tipo de HPV está infectando las céluñas epiteliales hay que hacer PCR. El tabaquismo crónico lleva a la leucoplasia, que es una lesión blanquecina en las cuerdas vocales, causada por la queratosis (la queratinización del epitelio pavimentoso como reacción de defensa a la agresión). Con o sin queratosis puede sobrevenir la displasia del epitelio escamoso tanto natural como metaplásico. La secuencia es: acantosis- queratosis- displasia (en cuerdas verdaderas) y metaplasia- acantosis- queratosis- displasia (en el resto de la laringe… que tiene epitelio cilíndrico). La displasia laríngea puede ser leve, moderada, severa ó… carcinoma in situ cuando la atipia compromete todo el grosor del epitelio (leve: menos de un tercio del grosor, sólo en estratos basales/ severa: más de dos tercios del grosor, queda apenas una banda de epitelio sano/ carcinoma in situ: todo! todo! todooo comprometido! Ambos tienen el mismo tratamiento). La histoplasmosis produce una lesión sobreelevada vegetante sobre la cuerda vocal con macrófagos cargados de levaduras intracelulares con halo claro de tamaño entre 2 y 5 micrones). Las micosis producen proliferación del epitelio (hiperplasia seudoepiteliomatosa), y como las biopsias son milimétricas y a veces no se ven los granulomas, te lo podés confundir con carcinoma… También puede pasar esto con algunos tumores benignos como los de las células granulosas. Si se encuentra una zona de carcinoma in situ hay que estudiar bien toda la laringe porque es muy frecuente que haya carcinoma escamoso superficialmente invasor adyacente. El tratamiento de carcinoma in situ consiste en extirpación de las capas superficiales de la cuerda vocal con seguimiento periódico. El cáncer de laringe se encuentra más comunmente en varones mayores de 50 años, fumadores y/o alcoholistas (la coexistencia de ambos factores aumenta mucho el riesgo). Los tumores se clasifican en: supraglóticos 15% (en epiglotis o cuerdas falsas), transglóticos 5% (en ventrículo laríngeo), glóticos 80% (en cuerdas verdaderas), subglóticos 5% (debajo de cuerdas verdaderas). Los glóticos son los más frecuentes y los de mejor pronóstico, porque son descubiertos tempranamente por la precoz aparición de los síntomas, y porque las cuerdas verdaderas tienen muy escaso drenaje linfático (a diferencia del ventrículo y la región subglótico) por lo que hacen menos metástasis ganglionares que los transglóticos o subglóticos. Un glótico empeora su pronóstico cuando se extiende hacia arriba y/o hacia abajo haciéndose transglótico y subglótico respectivamente.

El tipo más frecuente de cáncer es el carcinoma escamoso (90%). Las variantes del carcinoma escamoso son: verrugoso, basaloide y fusocelular. El verrugoso tiene una presentación clínica y macroscópica distinta de los demás. Es sobreelevado, exofítico, muy bien diferenciado. Tiene continuidad con la parte superior del epitelio. Invade el tejido subepitelial emitiendo proyecciones en dedo de guante (lenguetas gruesas). Tiene buen pronóstico (dependiendo siempre del estadío). El basaloide está compuesto por células más chiquitas y basales. Tiene peor pronóstico porque tiende a hacer menos metástasis. El fusocelular se manifiesta como una masa polipoide en una cuerda vocal compuesta por todas células ahusadas que son menos diferenciadas (comparadas con los otros carcinomas). Puede quedar un pedacito de tejido con el patrón escamoso clásico. Otro tipo de cáncer mucho menos frecuente es el adenocarcinoma. Hay variantes según las células submucosas de las que derivan, como el mucoepidermoide y el adenoideo quístico, que son los mismos que también pueden aparecer en fosas nasales, táquea, bronquios, pulmones y glándulas salvales. Hay cánceres indiferenciados. Cuando tienen células pequeñas (como en pulmón) se los llama carcinoma indiferenciado de células pequeñas.