Pato Ii - Tumores Pulmonares

TUMORES PULMONARES 26/5/00 El principal factor de riesgo en el cáncer de pulmón es el tabaquismo. Otros factores de riesgo son los asbestos, arsénico, cromo, uranio, etc. En general el pronóstico de todas las formas de cáncer es muy malo… con poca sobrevida después del diagnóstico. Los síntomas más comunes son tos, pérdida de peso, síndromes paraneoplásicos, hemoptisis, fiebre, etc. Se recomienda hacer placas seriadas y estudios del esputo en pacientes de riesgo para hacer la detección lo más precozmente posible. Los tumores de pulmón se clasifican en 4 grandes grupos:

1.

carcinoma escamoso

2.

adenocarcinoma (los tumores adenoescamosos son formas mixtas)

3.

carcinomas indiferenciados de células pequeñas (oat cell y mixto, ambos con actividad neuroendócrina)

4.

carcinomas indiferenciados de células grandes (no hay diferenciación glandular o escamosa ni células pequeñas)

Para el tratamiento, importa si son de células grandes (se tratan con cirugía en lo posible) o de células pequeñas (se tratan con quimioterapia y no con cirugía). Además hay varios tumores neuroendócrinos, que derivan de células de Kulchitsky, que en malignidad decreciente son: oat cell carcinoma > carcinoide atípico > carcinoide > tumorlet. El tumorlet es una simple hiperplasia de células neuroendócrinas (benigno). Hasta hace pocos años, el tumor más frecuente era el carcinoma escamoso, pero esto cambió y ahora EL TUMOR MÁS FRECUENTE ES EL ADENOCARCINOMA. Hay una serie de tumores que se originan en las glándulas submucosas bronquiales que son los carcinomas adenoquísticos y los mucoepidermoides.

CARCINOMA ESCAMOSO En general se localiza en forma central, en los bronquios de primero, segundo y tercer orden. Se caracteriza por su tendencia a la queratinización y la estratificación, y por la presencia de puentes intercelulares. La presencia y cantidad de queratina determinan el grado de diferenciación de este tumor. Si es muy diferenciado, va a tener queratinización abundante; si es moderada o pobremente diferenciado solamente va a tener estratificación y puentes intercelulares con muy poca o sin queratina. Es el más relacionado con el tabaquismo. Como se ubica en los bronquios centrales causa obstrucción con neumonitis aspirativa u obstructiva alrededor del tumor (parte de la imagen radiológica es generada por el tumor y parte por la neumonitis que genera a su alrededor). La IHQ no tiene mucha importancia porque el diagnóstico se puede hacer simplemente con la histología… igual es CK positivo.

ADENOCARCINOMA Las mujeres tienen mayor incidencia de adenocarcinoma que los hombres. Esta incidencia aumentó paralelamente con el aumento del tabaquismo en la mujer, por lo que se está deshechando la idea de que el adenocarcinoma no tiene relación con el cigarrillo.

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Un adenocarcinoma se caracteriza porque forma glándulas o tiene secreción de mucina. Es bien diferenciado si el tumor está formado por glándulas completamente; es moderadamente diferenciado si tiene partes glandulares y partes sólidas; es pobremente diferenciado si es totalmente sólido pero tiene secreción de mucina (todos los adenocarcinomas tienen secreción de mucina, la diferencia está en la formación de patrones glandulares) En general son periféricos, grandes (con mucha necrosis) y tienen invasión pleural e invasión venosa por lo que dan metástasis tempranamente a: suprarrenales 40%> hígado 40%> cerebro 20%> hueso 20%. Muchas veces la primera manifestación es causada por una metástasis cerebral (hemiparesia). LA IHQ es importante!!! Son CK7 positiva y CK20 negativa. Esto sirve para identificar el origen pulmonar de metástasis en hígado o cerebro.

CARCINOMA BRONCOALVEOLAR Puede ser un nódulo único o nódulos múltiples o incluso ocupar todo un lóbulo pulmonar. Pueden ser mucinosos o no mucinosos, según las células de los bronquíolos terminales en que se originan: células mucinosas, no mucinosas y de Clara (los tumores derivados de estas células tienen mejor pronóstico por su mayor respuesta a la quimioterapia).

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS El 10 al 20% de las células de los tumores pulmonares corresponden a tumores de células pequeñas 1, y ocurren en grandes fumadores (más de 30 cigarrillos por día) de alrededor de 50 años. Son tumores de localización central, que se originan en las células de Kulchitsky (sistema neuroendócrino difuso) y forman glándulas. Tienen secreción neuroendócrina. Las células pequeñas se parecen a los linfocitos por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con linfomas. Se caracterizan por ser: sinaptofisina positiva; cromogranina positiva; enolasa neurona específica positiva y CK positiva (esto último se usa para diferenciar de linfomas). Son de muy mal pronóstico. Con quimioterapia se logra en algunos casos la remisión del tumor con sobrevida de hasta 5 años. Hay quienes operan estos carcinomas previa quimio para reducir masa tumoral.

CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULAS GRANDES Cuando no es ni escamoso, ni adenocarcinoma, ni tiene células pequeñas… es indiferenciado de células grandes. Se diagnostica por descarte: no tiene estratificación, ni queratinización, ni puentes intercelulares, ni secreción de mucina ni formación de glándulas… NADA!!! Son células bien pleomórficas con bastante atipia y abundantes figuras mitóticas.

TUMORES CARCINOIDES Son tumores del grupo de los neuroendócrinos (dentro del que está incluído el carcinoma de células pequeñas). Consisten en células redondeadas parecidas a las células pequeñas pero con más citoplasma, con secreción neuroendócrina. Constituyen sólo el 5% de los tumores pulmonares. El carcinoide central aparece más frecuentemente en mujeres como una masa polipoide central que da hemoptisis rápidamente, no infiltra y muy raramente da metástasis. La sobrevida es del 70% a 10 años (buen pronóstico). También hay un carcinoide periférico. El carcinoide atípico tiene células más fusiformes y produce mayor cantidad de metástasis por lo que tiene mayor grado de malignidad.

Diagnóstico

1

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Clínica.

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Placa de tórax.

NO ENTIENDO ESTA FRASE!!!! ASI QUE LA COPIE TEXTUAL 2

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Fibrobroncoscopía: se llega por la vía aérea y se hace un cepillado de la zona. Con el material se puede determinar si es un carcinoma y muchas veces, qué tipo. Es diagnóstico para el 90% de los tumores centrales, pero sólo para el 75% de los periféricos.

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Punción aspiración con aguja fina: Se usa para aquellos tumores periféricos que no se alcanzan con la fibrobroncoscopía.

La diseminación ocurre es forma directa a lo largo del bronquio hacia el mediastino o hacia la pleura. El adenocarcinoma hace principalmente metástasis vasculares. Los carcinomas escamosos y los de células pequeñas hacen diseminaciones ganglionares (linfáticas) a ganglios hiliares, mediastinales, cervicales y supraclaviculares. Las metástasis de cánceres pulmonares ocurren tanto por vía linfática como vascular hacia: otras áreas del pulmón, suprarrenales, hígado, SNC, hueso, médula ósea,etc. La sobrevida a los 5 años: -

de todos los tumores juntos= 13%.

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carcinoma escamoso= 40% (si es bien diferenciado).

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adenocarcinoma= 20%.

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indiferenciados de células grandes= 15%.

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indiferenciados de células pequeñas= 2%.

El principal factor pronóstico es el estadío. Otros factores pronósticos son: 

Aparición en mujeres



Aparición antes de los 40 años (son más agresivos).



Aneuploidía medida por citometría de flujo (cuanta más cantidad de DNA, peor).

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Expresión de p53 (cuanto más se espresa, peor).



Expresión de oncogenes.



Invasión vascular y ganglionar.



Derrame pleural (porque hace a los tumores inoperables).

Estadío de tumores pulmonares se hace con el sistema TNM (T=tamaño del tumor primario; N=compromiso ganglionar; M=metástasis).

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