Pankreatitis- Gangsar.docx

PANKREATITIS

A. DEFINISI Pankreatitis adalah kondisi inflamasi yang menimbulkan nyeri dimana enzim pankreas diaktifasi secara prematur mengakibatkan autodigestif dari pankreas. Pankreatitis mungkin akut atau kronis, dengan gejala ringan sampai berat (Doengoes et al., 1993). Pankreatitis adalah reaksi peradangan

pankreas. Secara klinis pankreatitis akut

ditandai oleh nyeri perut yang akut disertai dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. Perjalanan penyakitnya sangat bervariasi dari ringan sampai sangat berat yang disertai dengan renjatan dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang berakibat fatal (Nurman, 2006). Berdasarkan defenisi, pada pankreatitis akut, keadaan ini bersifat reversibel jika stimulus pemicunya dihilangkan; pankreatitis kronik diartikan sebagai desktruksi parenkim eksokrin pankreas yang bersifat ireversibel (Mitchell et al., 2006).

a. Pankreatitis Akut Kelompok kelainan ini ditandai oleh inflamasi pankreas. Pasien khasnya mengeluhkan nyeri abdomen akibat peningkatan kadar enzim pankreas (amilase dan lipase) di dalam darah atau urin. Gambaran ringan berupa edema interstisial dan inflamasi pankreas (pankreatitis interstisial akut). Pada kasus yang lebih berat terjadi nekrosis jaringan (pankreatitis nekrotikans akut). Bentuk terberat, yaitu pankreatitis hemoragik akut, memperlihatkan perdarahan luas ke dalam parenkim pankreas. Sekitar 80% kasus pankreatitis berkaitan dengan kolelitiasis atau alkoholisme (Mitchell et al., 2006).

b. Pankreatitis Kronik Jika luka pada pankreas berlanjut, pankreatitis kronis mungkin dapat berkembang. Pankreatitis kronis terjadi ketika enzim-enzim pencernaan menyerang dan merusak pankreas dan jaringan-jaringan didekatnya, menyebabkan luka parut dan sakit. Penyebab umum dari pankreatitis kronis adalah penyalahgunaan alkohol bertahuntahun, namun bentuk kronis mungkin juga dapat dipicu oleh hanya satu serangan akut, terutama jika saluran-saluran pankreas rusak. Saluran-saluran yang rusak menyebabkan peradangan pankreas, perusakan jaringan-jaringan, dan terbentuknya jaringan-jaringan parut (Anonim, 2008).

Pankreatitis kronik ditandai oleh inflamasi pankreas disertai destruksi parenkim eksokrin dan fibrosis; pada stadium lanjut, terjadi destruksi parenkim endokrin pankreas. Perbedaan utama antara pankreatitis akut dan kronik terletak pada sifat ireversibel gangguan fungsi pankreas yang menjadi ciri khas pankreatitis kronik; pankreatitis kronik dapat menyebabkan kemunduran keadaan umum yang berat karena hilanganya fungsi pankreas (Mitchell et al., 2006).

B. EPIDEMIOLOGI Di negara barat penyakit ini sering kali ditemukan dan berhubungan erat dengan penyalahgunaan pemakaian alkohol, dan penyakit hepetobilier. Frekuensi berkisar antara 0,14% atau 10-15 pasien pada 100.000 penduduk (Nurman, 2006). Di negara barat bilamana dihubungkan dengan batu empedu merupakan penyebab utama pankreatitis akut, maka usia terbanyak terdapat sekitar 60 tahun dan terdapat lebih banyak pada perempuan (75%), bila dihubungkan dengan pemakaian alkohol yang berlebihan maka pria lebih banyak (80-90%) (Nurman, 2006).

C. ETIOLOGI Penyebab

pankreatitis

akut dan kronik saling tumpang tindih (lihat tabel). Patogenesis pankreatitis tidak seluruhnya dimengerti, namun hal yang mungkin

penting

terhalangnya

adalah

aliran

getah

pankreas dan/atau refluks cairan empedu

ke

dalam

duktus

pankreatikus. Beratnya kerusakan pada pankreas bervariasi mulai dari peradangan ringan dengan edema hingga nekrosis hemoragik. Pada pankreatitis kronik, peradangan yang terus berlangsung menyebabkan fibrosis yang mula-mula di sekitar duktus dan asini namun kemudian di dalam asini (Hayes & Mackay, 1993). Faktor-faktor etiologik pada pankreatitis akut: a. Metabolik -

Alkoholisme

-

Hiperlipoproteinemia

-

Hiperkalsemia

-

Obat-obatan (misalnya, diuretik tiazid)

-

Genetik

b. Mekanis -

Trauma

-

Batu empedu

-

Jejas iatrogenik

c. Vaskuler -

Syok

-

Atheroembolisme

-

Poliarteritis nodosa

d. Infeksi -

Parotitis

-

Coxsackievirus

-

Mycoplasma pneumoniae (Mitchell et al., 2006).

Persentase penyebab pankreatitis akut adalah sebagai berikut: 

Batu empedu 30-50%



Alkohol 10-40%



Idiopatik 15%



Trauma

(kolangiopankreatografi

retrograd

endoskopik

[ERCP],

pascaoperasi, trauma tumpul) 5% (Davey, 2006).

a.

Pankreatitis Akut Batu empedu dan alkoholisme merupakan penyebab terbanyak dari pankreatitis akut (hampir 80%). Batu empedu tertahan di sfingter Oddi sehingga menghalangi lubang dari saluran pankreas. Tetapi kebanyakan batu empedu akan lewat dan masuk ke saluran usus. Meminum alkohol lebih dari 4 ons/hari selama beberapa tahun bisa menyebabkan saluran kecil pankreas yang menuju ke saluran pankreas utama tersumbat, akhirnya menyebabkan pankreatitis akut (Anonim, 2012). Mekanisme pasti alkohol dalam merusak kelenar masih belum diketahui dengan jelas. Alkohol atau metabolitnya, yaitu asetaldehida, mungkin memiliki efek

toksik langsung pada sel asinus pankreas sehingga terjadi pengaktifan tripsin intrasel oleh enzim-enzim lisosom, atau mungkin menyebabkan peradangan sfingter Oddi sehingga enzim-enzim hidrolitik tertahan di ductus pancreaticus dan asinus. Pada pecandu alkohol, malnutrisi dapat mempermudah terjadinya cedera pankreas. Contohnya, defisiensi trace elements, misalnya seng atau selenium dijumpai pada pecandu alkohol dan berkaitan denganc cedera sel asinus. Metalloenzim seperti superoksida dismutase, katalase, dan glutation peroksidase merupakan pembersih radikal bebas yang penting (McPhee, 2011). Pada pasien yang tidak meminum alkohol, sekitar 50% kasus pankreatitis akut berkaitan dengan penyakit saluran empedu. Pada kasus-kasus ini, mekanismenya diduga berupa obstruksi ductus biliaris communis dan ductus pancreaticus major oleh batu empedu yang tersangkut di ampulla Vateri (McPhee, 2011). Sebab terlazim kedua pankreatitis akut adalah penyakit saluran empedu. Pembentukan batu bisa menyebabkan koledokus setinggi

duktus tersangkut ampulla,

sehingga menyebabkan trauma atau obstruksi duktus pankreatikus atau regurgitasi empedu ke dalam pankreas karena “saluran

bersama”

tersumbat

(Sabiston,

Gambar 1

1994). Hubungan antara pankreatitis dan saluran bersama yang tersumbat, pertama kali diuraikan secara terperinci oleh Opie pada tahun 1901 dan mula-mula dianggap sebagai sebab utama pankreatitis. Penyakit empedu ditemukan dalam 5 sampai 50 persen dari orang Amerika Utara penderita pankreatitis akut, tetapi bervariasi tergantung pada sifat sosioekonomi populasi yang diteliti. Pada pasien yang telah pulih dari pankreatitis akut yang menyertai kolesistitis, resiko episode pankreatitis berikutnya berkisar dari 36 sampai 63 persen, jika kolelitiasis dibiarkan menetap (Sabiston, 1994).

Refluks empedu atau isi duodenum ke dalam ductus pancreaticus menyebabkan cedera pankreas. Beberapa penulis berpendapat bahwa toksin bakteri atau asam empedu bebas mengalir melalui pembuluh limfe dari kandung empedu ke pankreas, yang menyebabkan peradangan. Bagaimanapun, pankreatitis akut yang berkaitan dengan penyakit saluran empedu lebih sering terjadi pada wanita karena batu empedu lebih sering pada wanita (McPhee, 2011). Pankreatitis akut dapat disebabkan oleh berbagai infeksi, termasuk infeksi virus

(virus

gondongan,

coxsackieviruI,

virus

hepatitis

A,

HIV,

atau

sitomegalovirus) dan bakteri (Salmonella typhii atau Streptococcus hemolyticus). Pasien dengan infeksi HIV dapat mengalami pankreatitis akut akibat infeksi HIV itu sendiri, akibat infeksi oportunistik terkait, atau akibat terapi antiretrovirus. Pada pasien yang terinfeksi HIV, pankreatitis pernah dilaporkan berkaitan dengan penyalahgunaan obat intravena, terapi pentamidin, infeksi Pneumocystis jiroveci dan Mycobacterium avium-intracellulare complex, dan batu empedu (McPhee, 2011). Trauma tumpul atau tembus dan cedera lain dapat menyebabkan pankreatitis akut. Pankreatitis kadang-kadang terjadi setelah tindakan bedah di dekat pankreas. Infark pankreas dapat terjadi akibat sumbatan pembuluh yang mendarahi kelenjar ini. syok dan hipotermia dapat menyebabkan penurunan perfusi sehingga terjadi degenerasi sel dan pelepasan enzim-enzim pankreas. Terapi radiasi untuk neoplasma ganas retroperitoneum kadang-kadang dapat menyebabkan pankreatitis akut (McPhee, 2011). Hiperkalsemia yang tinggi, seperti yang berkaitan dengan hiperparatiroidisme, sarkoidosis, hipervitaminosis D, atau mieloma multipel, menyebabkan pankreatitis akut pada sekitar 10% kasus. Dua mekanisme diperkirakan berperan. Tingginya konsentrasi kalsium plasma dapat menyebabkan kalsium mengendap di ductus pancreaticus sehingga terjadi obstruksi. Selain itu, hiperkalsemia mungkin merangsang pengaktifan tripsinogen di ductus pancreaticus (McPhee, 2011). Pankreatitis juga berkaitan dengan hiperlipidemia, terutama dari jenis yang ditandai oleh peningkatan kadar kilomikron plasma (tipe I, IV, dan V). Pada kasuskasus ini, dipostulasikan bahwa asam-asam lemak bebas yang dihasilkan melalui kerja

lipase

pankreas

menyebabkan

peradangan

dan

cedera

kelenjar.

Penyalahgunaan alkohol atau pemakaian kontrasepsi oral meningkatkan resiko pankreatitis akut pada pasien dengan hiperlipidemia (McPhee, 2011).

Di Inggris, kebanyakan etiologinya adalah batu empedu, di Amerika Serikat adalah alkoholisme, sedangkan di Asia belum banyak diketahui (Bakta & Suastika, 1998).

b.

Pankreatitis Kronis Dahulu terdapat anggapan bahwa pankreatitis kronik terjadi hanya akibat serangan berulang pankreatitis akut. Namun, terdapat beberapa bukti bahwa pankreatitis akut dan kronik adalah entitas patogenetik yang berbeda. Pasien yang mengalami pankreatitis akut rerata 13 tahun lebih tua daripada mereka yang mengalami pankreatitis kalsifikasi kronik. Selain itu, kedua penyakit tersebut dilaporkan berkaitan dengan kausa yang berbeda. Akhirnya, pada pankreatitis akut, pankreas masih normal sebelum serangan dan perubahan patologis dapat pulih sempurna jika pasien bertahan hidup, sementara pada pankreatitis kronik kelenjar sudah abnormal sebelum serangan dan perubahan patologis bersifat ireversibel (McPhee, 2011). Kausa utama pankreatitis kronik adalah alkoholisme kronik, yang menyebabkan sekitar 70-80% kasus. Pasien dengan pankreatitis kronik akibat penyalahgunaan alkohol kronik biasanya memiliki riwayat yang lama (6-12 tahun) dalam mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar (150-175 g/hari) sebelum awitan penyakit. Pada pecandu alkohol, defisiensi seng dan selenium mungkin menghambat pembersihan radikal bebas oksigen (McPhee, 2011). Obstruksi kronik ductus pancreaticus juga dapat menyebabkan pankreatitis kronik. Obstruksi dapat disebabkan oleh tumor periampula, stenosis papila, kista, jaringan parut atau striktur, atau trauma. Pancreas divisum dapat menyebabkan pankreatitis kronik akibat obstruksi di papilla minor. Pankreatitis kronik tropis adalah suatu bentuk juvenilis dari pankreatitis non-alkoholik kalsifikasi kronik (McPhee, 2011). Penyakit ini diperkirakan disebabkan oleh defisiensi protein

atau

mikronutrien, yang dapat menyebabkan gangguan pembersihan radikal bebas, atau oleh ingesti suatu zat toksik, misal nya sianogen dalam akar singkong. Sianogen diketahui menghambat berbagai enzim antioksidan. Karena itu, konsumsi singkong dapat menyebabkan pembentukan tak-terkendali radikal-radikal bebas dengan efek toksik. Hiperkalsemia kronik dapat menyebabkan pankreatitis. Contohnya 10-15% pasien dengan hiperparatiroidisme mengalami pankreatitis. Pengendapan kalsium

intraduktus dan stimulasi sekresi enzim pankreas diperkirakan penting dalam patogenesisnya. Pankreatitis herediter kronik, yang ditandai oleh serangan berulang nyeri abdomen yang dimulai sejak masa anak, membentuk sekitar 1% (McPhee, 2011).

D. FAKTOR RESIKO Faktor resiko yang dapat memicu pankreatitis akut dan pankreatitis kronis, termasuk: 

pecandu alkohol



batu empedu



operasi perut



pengobatan tertentu



penyakit genetik resesif umum yang mempengaruhi seluruh tubuh, menyebabkan kecacatan progresif dan sering kematian dini (cystic fibrosis)



endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), ketika digunakan untuk mengobati batu empedu



latar belakang keluarga terkena pankreatitis



level kalsium tinggi di dalam darah



level hormon paratiroid tinggi di dalam darah



trigliserida tinggi di dalam darah



infeksi



cedera perut



kanker pankreas