Panduan Fraud Dalam Pelaksanaan Jkn.docx

PANDUAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN DI RS KRISTEN LINDIMARA 1. Pengertian Fraud Dalam Pelaksanaan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. 2. Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN a. Tujuan Umum Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. b. Tujuan khusus Tujuan khusus Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah sebagai berikut : - Mencegah Terjadinya Fraud - Menangkal Pelaku Potensial - Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud - Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi dan Kelemahan Pengendalian Internal - Tuntutan Kepada Pelaku 3. Fraud Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain : 1. Peserta :  Menggunakan kartu orang lain.  Tidak membayar urun biaya naik kelas perawatan. 2. BPJS  Memperlambat proses verifikasi.  Terlambat pembayaran klaim .  Tidak membayar klaim.  Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG.  Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta.  Mengganti kode diagnosis yang sudah benar.  Penunjukkan FKTL yang tidak layak.  Merubah harga tidak sesuai e katalog 3. FKTL  Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding).  Penjiplakan klaim (cloning).  Klaim palsu (phantom billing).  Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing).  Pemecahan episode pelayanan (service unbundling).  Rujukan semu (self referral).  Tagihan berulang (repeat billing).  Memanipulasi lama perawatan (length of stay).  Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge).  Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service).  Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value).  Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care).

 Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment).  Perpanjangan penggunaan ventilator.  Tidak melakukan visit (phantom visite).  Admisi berulang (readmission).  Melakukan rujukan yang tidak seharusnya.  Memanipulasi tanggal pelayanan. 4. Supplier Farmasi dan Alkes  Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN.  Merubah harga tidak sesuai e katalog.

URAIAN TUGAS TIM FRAUD 1. Mensosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. 2. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. 3. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN di FKTP. 4. Menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN. 5. Monitoring dan evaluasi; dan 6. Pelaporan. 7. Melakukan pemeriksaan sebelum dilakukan pengajuan klaim pada BPJS Kesehatan.

URAIAN TUGAS TIM TEKNIS KENDALI MUTU DAN BIAYA

1. Mensosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi. 2. Melakukan utilization review dan audit medis. 3. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.