Osteoporose

Osteoporose
Associada a redução da massa (densidade) óssea ou presença de fracturas resultantes da fragilidade óssea.
Afecta mulheres em idade pós-menopausa, homens, indivíduos com condições clínicas e/ou factores de risco associados a desmineralização óssea.
Subdiagnosticada e subtratada.

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Remodelação óssea

Funções: - Reparar microlesões dos ossos de modo a manter a força do esqueleto - Fornecer cálcio a partir do esqueleto, de modo a manter os níveis séricos de cálcio

Remodelação óssea

•Osteoblastos/ Osteoclastos •Citocinas (exs: TNF, TGF, IL-1, IL-6), RANKL, osteoprotegerina •Cálcio/Fosfato •Paratormona (PTH), vitamina D, calcitonina •Estrogénios •Hormona do crescimento •Dieta, fármacos, exercício físico

Remodelação óssea – Homeostase do cálcio

Principais fracturas osteoporóticas

Osteoporose

Tratamento das fracturas osteoporóticas

Abordagem variada:  Cirurgia (anca) ou suporte (vértebras, costelas, pélvis).  Analgésicos (paracetamol, AINEs, opióides, calcitonina, injecção percutânea de cimento artificial – polimetilmetacrilato)  Repouso vs mobilização precoce  Relaxantes musculares  Calor  Fisioterapia (ultra-som e estimulação nervosa transcutânea)  Apoio familiar e/ou psicoterapia  Antidepressores

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Osteoporose

Prevenção


Exercício físico

• ↑ probabilidade de se atingir o pico de massa óssea geneticamente possível. • Levantamento de pesos previne a perda de massa óssea; o benefício desaparece se o exercício for descontinuado.

• ↓ probabilidade de queda e ↑ capacidade de protecção em caso de queda, ↓ risco de fracturas.


Fármacos.

• Possíveis causas de hipotensão ortostática, sedação, noctúria. • Maior risco de osteoporose generalizada com corticosteróides, ciclosporina, citotóxicos, anticonvulsivantes, alumínio, heparina, lítio, tiroxina ou álcool (excesso).


Tabaco ⇒ ↑ risco de fracturas, ↓ densidade óssea, menopausa precoce, magreza, ↑ níveis de PTH, ↓ vitamina D, toxicidade sobre os osteoblastos e modificação do metabolismo dos estrogénios.

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Osteoporose

Prevenção


Nutrição:

• Cálcio.  Condiciona o pico de massa óssea. Induz hiperparatiroidismo secundário (↑ absorção e ↓ excreção) e aumento do turnover ósseo.  Dieta ou suplementos.  Doses fraccionadas ≤ 600 mg.  O conteúdo em cálcio varia com o sal (citrato = 60 mg/300 mg; lactato = 80 mg/600 mg; gluconato = 40 mg/500 mg; carbonato = 400 mg/g – administrados à refeição).

Faixa etária

DDR de cálcio (mg)

Crianças (1-3 anos)

500

Crianças (4-8 anos)

800

Adolescentes e adultos jovens (9-18 anos)

1300

Adulto (19-50 anos)

100

Adulto (> 50 anos)

1200

 Precaução em doentes com história de cálculos renais.

• Vitamina D. Idosos, países nórdicos, distúrbios alimentares e de absorção, doença crónica hepática ou renal. Previne o aumento do turnover ósseo, da perda de massa óssea e de fracturas.

• Sal e cafeína: ↑ excreção de cálcio. Vitamina K: necessária para carboxilação da osteocalcina. Magnésio: doença inflamatória intestinal, doença celíaca, quimioterapia, diarreia severa, distúrbios alimentares, alcoolismo. Fitoestrogénios: actividade estrogénica insuficiente. Proteínas e calorias.

Níveis adequados de cálcio e vitamina D são fundamentais para a eficácia das restantes intervenções terapêuticas. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I- 2007/2008

Osteoporose

Prevenção

 Prevenção de quedas:  álcool  problemas relacionados com a visão  compromisso neurológico  calçado com sola de borracha, nunca escorregadios;  evitar andar de meias ou chinelos;  apoio de bengala ou andarilho quando for preciso aumentar a estabilidade da marcha;  cuidado com pisos lisos, muito polidos e molhados;  barras de apoio nas paredes da casa de banho, tapete de borracha no chuveiro ou na banheira;  corrimão em ambos os lados das escadas;  pequenas luzes de orientação para auxiliar a locomoção dentro de casa, à noite;  evitar tapetes, objectos soltos no chão, animais domésticos.

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Tratamento farmacológico da osteoporose •Terapêutica hormonal de substituição (estrogénios/estrogénios+progestagénios)

Fármacos que reduzem a reabsorção óssea

•Moduladores selectivos dos receptores dos estrogénios •Bifosfonatos •Vitamina D •Calcitonina •Anticorpo anti-RANKL (ensaios clínicos)

•PTH/Análogos da PTH

Fármacos que aumentam a formação óssea

•Ranelato de estrôncio •Outros: estatinas, flúor, hormona do crescimento

Osteoporose

Terapêutica hormonal de substituição


Os estrogénios ↓ turnover ósseo, previnem a perda de massa óssea e ↑ ligeiramente a massa óssea. Inibem osteoclastos e modulam factores produzidos pelos osteoblastos. Inibem a PTH periférica, ↑ concentrações de calcitriol, ↑ absorção intestinal e ↓ excreção urinária de cálcio. Podem ↑ ligeiramente o risco de cancro da mama mas parecem prevenir contra doenças cardiovasculares (controverso). Minimizam sintomas relacionados com a menopausa.
Administração oral ou transdérmica.
Os benefícios são maiores se o tratamento for precoce e contínuo.
A combinação estrogénio-progestagénio ↑ risco de enfarte do miocárdio, AVC, trombose venosa, cancro da mama e demência, mas ↓ risco de cancro do cólon. Não tem efeito sobre o risco de cancro do útero ou mortalidade total.
Mulheres menopaúsicas sem útero: favorável em termos de risco/benefício.
Mulheres menopaúsicas com útero: progestagénio (prevenção do cancro do endométrio) vs estrogénio (protecção contra enfarte do miocárdio e ataque cardíaco). Análise de factores de risco: terapias/doenças anteriores, antecedentes genéticos, falta de exercício, alcoolismo, hábito tabágico, fractura da anca antes dos 65 anos.
Tratamento curto (< 5 anos), iniciado logo a seguir à ultima menstruação, quando os sintomas observados sejam moderados ou intensos. FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I- 2007/2008

Osteoporose

Terapêutica hormonal de substituição


Efeitos adversos: estrogénios – (estradiol; estriol): náuseas, vómitos, alterações de peso, tensão mamária, retenção de sódio, hipercalcémia, alterações na função hepática, cefaleias, enxaquecas, depressão e vertigens, reacções cutâneas de hipersensibilidade (via transdérmica).

Estrogénios+Progestagénios: efeitos referidos para estrogénios+ tromboembolismo, pigmentação da pele, hirsutismo e diminuição da líbido

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Osteoporose

Moduladores selectivos dos receptores dos estrogéneos


Alternativa em casos de contra-indicação para terapêutica hormonal de substituição
↑ densidade óssea na coluna e na anca; ↓ fracturas vertebrais.
Actua como um antagonista no tecido uterino e mamário; não aumenta o risco de cancro do endométrio. Parece reduzir o cancro invasivo da mama.
↓ colesterol total e LDL – reduz eventos cardiovasculares (doença cardíaca e AVC)
Risco aumentado de tromboembolismo venoso, tromboflebites

Raloxifeno

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Osteoporose

Bifosfonatos


Alternativa para casos de osteoporose severa com elevado risco de fracturas. É a terapêutica para qual o ↑ da densidade óssea é mais significativo. Quando a terapêutica é descontinuada, a densidade óssea mantém-se ou diminui ligeiramente.
São compostos obtidos por síntese, depositam-se sobre os cristais celulares de hidroxiapatite, sendo incorporados permanentemente no osso (T½=1-10 anos) e inibindo a reabsorção óssea por impedirem a acção dos osteoclastos.
Absorção oral muito baixa (1-5%) ⇒ Aconselha-se a ingestão dos comprimidos em jejum (2h anteriores e ½h após), com água em abundância, sem qualquer medicação concomitante. O tronco deve estar bem na vertical; o doente nunca deve estar deitado.
Podem ser administrador 1x/semana para melhorar a adesão à terapêutica.
Como efeitos adversos estão descritas perturbações GI (sintomatologia de doença esofágica, duodenite ou úlceras), diarreia e febre após administração IV.

Ácido alendrónico Risedronato de sódio

Osteoporose

Vitamina D


Promove a absorção intestinal de cálcio
As deficiências em vitamina D são excepcionais no adulto. Só se verificam quando não haja suficiente exposição da pele aos raios solares ou na presença de fenómenos de má absorção intestinal ou de doença hepática crónica.
A carência de vitamina D, sobretudo em lactentes e crianças, manifesta-se pelo raquitismo, mas tambem por hipocalcemia, mesmo a decorrente do hipoparatiroidismo. O risco de hipervitaminose é maior em crianças e grávidas. Os sintomas de intoxicação são inespecíficos e de diagnóstico difícil.

Calcitriol

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Osteoporose

Calcitonina


Hormona libertada pela tiróide quando os níveis de cálcio sérico aumentam.
Em doses terapêuticas tem efeito antiálgico e é eficaz na reabsorção óssea intensa mas não existem até agora provas convincentes que justifiquem o seu uso a longo prazo, nas formas correntes de osteoporose. Usa-se na prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausa com suplementos de cálcio e de Vitamina D.
Só tem actividade quando administrada por via parentérica ou nasal. Verificou-se que a calcitonina de salmão pode produzir resistências, pela produção de anticorpos (pouco frequente com a calcitonina humana).
1 mg de calcitonina humana ⇔ 0,025 mg de calcitonina de salmão (100 UI).
Efeitos adversos: náuseas, vómitos, diarreia, dores abdominais, afrontamentos; formigueiros nas mãos; o uso da via nasal pode causar irritação ou ulceração, rinite e sinusite. Calcitonina Calcitonina de salmão

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Osteoporose

Tratamento farmacológico

 Hormona paratiróide e análogos (teriparatida) • Apesar de poder favorecer a reabsorção óssea, tem efeito anabólico se administrada diariamente, provavelmente por ↓ apoptose dos osteoblastos, aumentando a formação óssea. • ↑ densidade óssea e ↓ fracturas vertebrais. Bem tolerada. Administração subcutânea.  Ranelato de estrôncio - ↑ formação óssea e ↓ reabsorção óssea  Estatinas

• ↑ densidade óssea marcadamente (animais) • ↓ risco de fracturas (estudos observacionais)  Flúor

• ↑ actividade dos osteoblastos e a formação óssea • pode aumentar a fragilidade óssea; eficácia na redução de fracturas está por comprovar  Outros fármacos (hormona de crescimento; esteróides anabolizantes; anticorpo anti-RANKL

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