Obsgyn - Week 4.docx

WEEK 4

PLASENTA PREVIA

-

-

-

8. Diagnose and manage bleeding in second and third trimester pregnancy PERDARAHAN PADA KEHAMILAN LANJUT DAN PERSALINAN

-

-

Perdarahan = penyebab utama kematian maternal Faktor : o Delay in decision to seek care o Delay reaching care o Delay receiving care Penanganan umum : o Infus ringer lactate o CBC : Hb, goldar, gangguan pembekuan darah o Transfusi : Hb < 10 gram% o Pantau TTV ibu dan janin o USG MRI  Konfirmasi diagnosis

-

-

placenta nempel di lower segmen bawah dari uterus , presentasi di depan fetus / bagian terbawah janin  sehingga menutupi seluruh atau sebagian OUI (Ostium Uteri Internum) Tipe : o Complete  plasenta menutupi seluruh OUI  harus seksio karena terhalang o Partial  sebagian OUI o Marginal  pinggir / samping OUI o Low lying  implantasi di segmen bawah rahim tapi +2cm dari OUI (>2 cm = normal ) ; perdarahan pas waktu persalinan Langsung berdarah banyak Penyebab : o Maternal age > 30 thn o Multiparity o Multifetal gestation  plasenta kegedean  tumbuh ke segmen bawah rahim o Uterus cacat o Prior cesarean delivery o Smoking CO gas  hipoxia  hypertrophy placenta o Prior placenta previa Symptoms : o Painless hemorrhage  merah segar tanpa rasa nyeri o Akhir atau setelah second trimester o Bisa ceases dan recur o Bisa disertai placenta acretta (lengket lebih kuat melekatnya tapi vili belom nembus miometrium tembus), incretta (di dlm muscle), dan percreta (nembus) Diagnosis : o PF  VT tapi harus steril dan siap2 SC (double set-up exam) o Usg / transabdominal sonography  placenta

localization, biasa low lying atau dibawah o TVUS --> lebih akurat, tapi bisa provokasi perdarahan o Cervix exam TIDAK dianjurkan karena bisa hemorrhage  harus siap cessarian Management : LIAT SLIDE!!!! o Admit o NO VAGINAL EXAM o Iv access --> recusitate o TRANSFUSI DARAH  Kalo ada tanda hipovolemia (hipotensi, takikardia) o Placenta localization o Cessarian section  kalo perdarahan banyak o SULFAS MAGNESIKUS + STEROIDS (utk pematangan paru janin)  Datang dengan HIS

-

*perdarahan trimester 2 & 3 HARUS DIRAWAT

-

Complication : o Anemia & shock o SBR tipis tapi trofoblas sangat invasif  trofoblas nembus sampe perimetrium  plasenta inkreta, percreta o Serviks & SBR rapuh banyak prmbuluh darah  robek & perdarahan o Kelainan letak anak o Prematur o Kematian maternal

VASA PREVIA - fetal vessels dari placenta cross entrance to birth canal  vessel melewati OUI  Gampang putus dan perdarahan fetal  fetal mati - Causes : o Bilobed placenta o Velamentous insertion umbilical cord

-

-

o Succenturiate (accessory ) lobe Risk factor : o Placenta bilobed / succenturiate o Velamentous insertion of cord o Low lying placenta o Multiple gastation o Dari in vitro fertilization Management : o TVUS diagnosis o Prior to labor diagnosisnya --> SC , high fetal surviving rate o Kleihauer betke test : measure fetal Hb, fetal maternal hemorrhage detecting o APT test : liat darah dari infant or mother --> mother yellow green brown color, fetal stays karena tahan alkali

SOLUSIO PLACENTA / ABRUPTIO PLACENTA

-

-

premature separation of normally implanted placenta / plasenta lahir sebelum anak lahir lepas sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya sebelum anaknya lahir Tipe : o Concealed hemorrhage /abruption  darah tetep di uterus karena membran masih attached o Partial placenta previa  ada plasenta separation & external hemorrhage o External hemorrhage / abruption  udh detached perifernya, detached dari desidua, darah keluar  ruptura sinus marginalis, parsialis, totalis o Menurut luasnya =  Solusio plasenta ringan  1/6 atau 25 %  Darah < 250 ml  Gaada komplikasi janin dan ibu



-

-

Solusio plasenta sedang  25-50%  Darah 250 – 1000 ml  Nyeri perut terus menerus, hipovolemia, djj turun1  Solusio plasenta berat  > 50%  Darah > 1000 ml  Syok, janin meninggal, koagulopati, gagal ginjal, perut keras seperti papan, fundus uteri tinggi Primary cause : o Increase age o Increase parity o Preeclampsia o Chronic HT o Preterm ruptured membranes -> ketuban pecah --> keluar air tiba2 --> tekanan negatif o Multifetal gestation o Hydramnios o Smoking o Thrombophilias o Cocaine use o Prior abruption o Uterine leiomyoma o External trauma Patologi : o Hemorrhage dj desidua basalis  Decidua splits, cuma thin layer yg nempel ke miometrium  Develop jadi desidua hematoma  separation, compression, destruction placenta o Putus arteri spiralis  pembentukan hematom retroplasenta  hematom meluas  darah merembes keluar o Preterm rupture membrane  korioamnionitis  infectious agent release (sitokin, bahan oksidan, lipopolisakarida)  Cytotoxine

-

-

 bikin NO  VASODILATASI ischemi & hypoxia cell  cell death & bleeding Symptoms : o Hallmark : pain, firm tender uterus, sudden increase fundal height, external bleeding (warna coklat) o Shock o Fetal death o Couvelaire uterus (infiltrasi darah ke uterine muscle beneath uterine serosa / myometrium  mengganggu kontraksi  atonia  perdarahan o Uterus tegang terus Management : tergantung gestatational age & status ibu janin o Admit o CBC (Hb, goldar, gambaran pembekuan darah) o Assess blood loss o Iv access, x match, DIC Screen o USG  bedain dg placenta previa, Assess fetal , Placental localization

UTERINE RUPTURE  Presentation : o Vaginal bleeding o Cessation of contraction o Absence DJJ / menurun o Loss of station fetal head from birth canal o Easy to palpate fetal parts o Maternal tachycardia, hypotension, o Nyeri abdomen pada palpasi  bisa memancar ke dada karena diafragma  Penyebab : o Excessive uterine stimulation (pake oksitosin atau prostaglandin saat melahirkan) o Previous CS o Trauma o Prior rupture.uterine surgery o Multiparity

o o o

Non vertex fetal position Shoulder distosia Forceps delivery Management : o EMERGENCY LAPAROTOMY o Histerektomi o Antibiotik o IV Kristaloid o Transfuse (darah segar)



PERDARAHAN KEHAMILAN MUDA MISABORTUS = Embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi masih tertahan

-

Tidak merasakan nyeri atau keluhan apapun  missed

-

Rahim mengecil

-

USG = uterus mengecil, kantong gestasi mengecil bentuk tidak beraturan

-

Tanda sekunder kehamilan menghilang

Tatalaksana = o < 12 minggu : D&C o > 12 minggu / < 20 minggu : Induksi (kasih oksitosin, mesoprostol  pembukaan ostium serviks  pengeluaran hasil konsepsi)

KET ABORTUS = pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu / berat < 50p g  partus prematorus (28-37l , aterm(3742), lebih dari 42

Abortus iminens  nyeri perut sedikit  Perdarahan sedikit  PF : o Tinggi fundus sesuai kehamila

o

  

OUE tertutup --> liat lewat inspekulum --> tidak terbuka konservatif, terbuka terminasi Kantong gestasi masih Konservatif --> tidak di lahirkan Sebelum usia gestasi 20 weeks

Abortus insipien  nyeri lebih kuat  Perdarahan lebih banyak  TFU sesuai  OUE terbuka  Kanting gestasi masih  Terminasi --> lahirkan --> seksio / pervaginam --> kuretase  Biasa karena Rh beda Abortus incomplete  Sangat nyeri  Darah sangat banyak  Sebagian hasil sudah jeluar  Tinggi fundus tidak sesuai  OUE terbuka  Gaada kantong gestasi  Terminasi (seksio / pervaginam --> D&C ) KURETASE SEGERA Abortus Complete  gada nyeri  Gaada darah  Sudah keluar  OUE tertutup  Gaada kantong gestasi  Gak dilakukan apa apa PENYEBAB --> anamnesis, penunjang  Blighted ovum (ovum patologik) --> gestasi anembrionik  Anomali embrionik  Anomali kromksom  Anomali uterus  Anomali plasenta  Usia maternal meningkat  AKDR  teratogen  Mutagen  Penyakit maternal  Trauma maternal hebat o

Blighted ovum  TVUS (Lihat beneran hamil gak --> mesti ada kantong, liat diluar kandungan gak, lihat berapa hamilnya, kandungan ada masalah

gakq --> kista, miom, ukuran besar kantong)  Ada kantong gaada isi --> diatas 2,5 cm gaada janin dan gaada detak jantunf  Mekanisme tubuh jadi flek --> HARUS KELUARKAN PENYEBAB LAIN PERDARAHAN PERVAGINAM     

 

polip serviks Vaginitis Karsinoma serviks Trofoblastik gestational KET o Dibuahi diluar kavun uterus biasanya di tuba falopi o Terganggu  pecah / rupture  pendarahan intraabdominal  acute abdomen, kavum douglasi menonjol o TRIAS KET = Ada nyeri perut, perdarahan, terlambat haid o Tatalaksana  Laparotomi / laparoskopi -> salfingostomi (usia muda) , salfingektomi (angkat semua, cuma sisa satu tuba)  Metotrexate (MTX) --> GAADA DETAK JANTUNG Trauma Benda asing

KURETASE = Tanya pernah seksio (miom, sc) atau ngga --> kalo pernah --> resiko pervorasi tinggi  Kuretase isap  Kuretase tajam

HEMORRHAGIC POST-PARTUM / PERDARAHAN PASCA PERSALINAN Penyebab bisa dibedakan jadi : - Perdarahan dari tempat implantasi plasenta o Hipotonia o Atonia uteri o Sisa plasenta - Perdarahan karena robekan o Episiotomy

-

o Robekan jalan lahir (perineum, vagina, serviks) o Ruptura Uteri Gangguan koagulasi o Trombofilia o Preeklampsia o Solusio plasenta o Emboli air ketuba

Berdasarkan saat terjadinya : - HPP Primer o < 24 jam pertama o Ex. atoniauteri, robekan, sisa plasenta - HPP Sekunder o > 24 jam o Ex. sisa plasenta ATONIA UTERI - Lemah tonus/kontraksi Rahim jadi uterus tidak bisa menutup perdarahan di tempat implantasi - Pencegahan : o Manajemen KALA 3 yang bener o Misoprostol setelah bayi lahir - Predisposisi : o Regangan Rahim berlebihan o Lelah o Grande-multipara o KU jelek, anemis, penyakit menahun o Mioma uteri o Infeksi intrauterine o Riwayat pernah atonia - Diagnosis : o Setelah bayi + plasenta lahir PERDARAHAN MASIH AKTIF, bergumpal, fundus uterimasih setinggi pusat, kontraksi lembek - Managemen : o Sikap Trendelenburg, IV, Oksigen o Rangsang kontraksi uterus

      

Masase fundus Oksitosin , ergot Derivat prostaglandin Mesoprostol Kompresi Bimanual Eks. Dan Internal Kompresi Aorta abdominalis Tampon kondom

ROBEKAN JALAN LAHIR - Biasa pada persalinan dengan trauma - Penyebab : o Episiotomi o Robekan spontan perineum  rupture perinei totalis (sfingter ani putus) o Trauma forceps o Vakum ekstraksi o Versi ekstraksi - Management : o Klem o Ikat o Jahit dg cat-gut RETENSIO PLASENTA - Plasenta tertinggal setelah anak lahir selama 30 menit - Kotiledon tidak lengkap - Disebut sebagai : o Plasenta akreta : menembus desidua basalis & nitabuch layer o Plasenta inkreta : menembus myometrium o Plasenta perkreta : vili korealis menembus perimetrium - Management : o Eksplorasi Rahim  digital / kuret INVERSI UTERUS - Lapisan dalam uterus (endometrium) keluar dari ostium eksternum

-

-

-

Sifat : komplit & inkomplit Faktor2 : o Atonia uteri o Serviks masih terbuka lebar o Fundus tertarik kebawah o Tekanan intraabdominal tinggi Tanda : o Syok karena sakit o Perdarahan bergumpal o Dari vulva keliatan endometrium Management : o Anastesi o IV o TRANSFUSI o Pemberian tokolitik / MgSO4  untuk melemaskan uterus o Reposisi manual o Pelepasan plasenta manual o Gabisa manual  pembedahan

4. Pathogenesis of hypertensive disorders in pregnancy PEMBAGIAN KLASIFIKASI - Chronic Hypertension : < 20 minggu, / HT diagnosis pertama >20 minggu + menetap 12 minggu - Preeklampsia : HT > 20 Minggu + proteinuria - Eklampsia : preeklampsia + kejang atau koma - Chronic HT w/ superimposed preeklampsia : HT Kronik + tanda preeklampsia / proteinuria - Gestational HT : timbul pada kehamilan tanpa proteinuria & menghilang 3 bulan setelah persalinan

Patofisiologi  Kelainan vaskularisasi plasenta : - Gaada invasi trofoblas  matriks tidak gembur, gaada invasi ke otot, gaada degenerasi otot  arteri kaku dank keras  vasokontriksi  gaada “remodeling a. spinalis”  kurang vaskularisasi , uteroplasenta turun  ISKEMIA & HIPOKSIA PLASENTA  Iskemia plasenta -“remodeling a. spinalis” gagal  iskemia  menghasilkan oksidan / radikal bebas Ex. Hidroksil  toksis ke membrane endothel pembuluh darah  merusak membrane sel  jadi peroksida lemak  merusak nucleus dan protein sel endotel Antioksidan menurun  dominasi kadar peroksida lemak

*HT = > 140/90 mmHg *Proteinuria : > 300 mgdalam 24 jam / > +1 * Edema : biasanya edema kaki, tangan, muka / ANASARAKA Risk Factor : - Primigravida, primipaternitas - Hiperplasentosis ( mola hidatidosa, multiple, DM, bayi besar) - Umur > - RPK - Penyakit ginjal & HT sebelum hamil - Obese

 Disfungsi Endotel -sel endotel terpapar peroksida lemak  kerusakan membrane  ENDTOHELIAL DISFUNCTION  TERJADI : - Gagguan prostaglandin (vasodilator kuat) - agregasi sel trombosit  mentup lapisan di endotel  produksi tromboksan (vasodilator kuat) - glomerularendotheliosis - produksi bahan vasopressor ENDOTHELIN  NO (Vasodilator) - peningkatan faktor koagulasi 

Intoleransi imunogenik Ibu dan Anak -HLA – G mempermudah dan melindungi trofoblas dari Natural Killer, mengatur ibunya agar, menghambat invasi trofoblas  Adaptasi kardiovaskuler -HT  kehilangan daya refrakter , peningkatan kepekaan terhaadp vasopressor  

Genetik Defisiensi gizi

o Asam lemak tidak jenuh = menghambat produksi tromboksan o Kalsium = risiko preeklampsia / eklampsia  Stimulus inflamasi -peningkatan stress oksidatif

Perubahan sistem organ Preeklampsia - Volume plasenta  penurunan volume plasma - HT  pada trimester 2 - Fungsi ginjal o Oligouria / anuria (karena hipovolemia) o Proteinuria (kerusakan glomerulos meningkatkan permeabilitas membran basalis) o Glomerular Capillary Endotheliosis o Gagal ginjal akut o Kerusakan intrinsik ginjal karena vasospasme o Uric Acid meningkat > 5 mg/cc o Kreatinin meningkat karena hipovolemia dan penurunan filtrasi

-

Elektrolit  karena hipoksia  gangguan asam basa  Bicarbonat turun  kejang Tekanan onkotik menurun karena kebocoran protein Koagulasi dan fibrinolisis  trombositopenia Viskositas Darah meningkat Hematokrit meningkat Hepar  subkapsular hematoma Neurologik o Nyeri kepala karena hiperperfusi otak o Edema retina, pandangan kabur, gangguan visus karena spasme arteri retina

-

-

o Hiperefleksi o Kejang eklamptik o Perdarahan intrakranial Kardiovaskular  cardiac afterload ningkat karena HT & penurunan cardiac preload karena hipovolemia Paru  edema paru Janin o IUGR o Oligohidramnion o Kenaikan morbiditas mortalitas karena Growth Restriction, prematur, oligohidramnion, solusio plasenta

Pencegahan - Non medikal o Tirah baring o Suplemen minyak ikan, antioksidan, zinc, kalsium - Medikal o Kalsium 1500-2000 mg/hari o Zinc o Antitrombotik ( aspirin, dipiridamole ) KLINIS Preeklampsia Ringan - Menurunnya perfusi organ karena vasospasme dan aktivasi endotel - Diagnosis : o HT o Proteinuria > 300 mg o Dema generalis - Manajemen : CEGAH KEJANG!!! o Teruskan sampe aterm o Rawat jalan  Monitor diet o Rawat inap  Tidak ada perbaikan selama 2 weeks  1+ tanda preeklampsia berat

Preeklampsia berat - HT >160 mmHg / >110 mmHg - Diagnosis : SATU ATAU LEBIH o HT > 160/110 o Proteinuria +4 o Oligouria < 500 cc o Naik kreatinin o Gangguan kesadaran, nyeri kepala, pandangan kabur o Nyeri epigastrium o Edema paru o Trombositopenia berat (<100.000 sel/mm3) o Gangguan fungsi organ  alanin naik& aspartate aminotransferase o pertumbuhan janin telat o Sindrom HELLP - Management : CEGAH KEJANG o CEGAH KEJANG o Obatinn HT o Medika mentosa  Ringer dextrose  Pasang kateter  Obat antikejang  MgSO4  Diasepam  Fenitoin  Obat Anti-HT  KALO HT >180 / > 110 mg  Nifedipin  Sodium Nitroperussi da  Diazokside  CCB  SRA EKLAMPSIA

-

Kasus akut preeklampsia yang disertai KEJANG MENYELURUH & KOMA Bisa ante, intra, post-partum (24 jam setelah persalinan) Selalu didahului oleh preeklampsia

-

Management : o Supportif  ABC o Mencegah kejang o Mengatasi hipoksemia & asidemia o Mencegah trauma o Atasi penyulit

Medikamentosa : - Obat anti kejang (MgSO4, Diazepam) - Koma  ABC - PADA KEHAMILAN = SEMUA KEHAMILAN PAA EKLAMPSIA HARUS DIAKHIRI + MONITOR ttv SINDROM HELLP H : HEMOLYSIS EL : Elevated Liver Enzyme LP : Low Platelet Count Diagnosis : - tidak khas (malaise, lemah, nyerikepala, mual, muntah) - Tanda dan gejala preeklampsia - Hemolisis Intravaskuler - Disfungsi Hepar (naik ALT, AST, LDH) - Trombositopenia (<150.000) Klasifikasi  Klas I ; Klas II ; Klas III Management : - Medikamentosa : o Mirip eklampsia – preeklampsia o Dexamethasone o Trombosit <50.000  transfusi trombosit o < 40.000 mau CS  Transfusi darah segar HIPERTENSI KRONIK - Sebelum timbul kehamilan ATAU > 140 / > 90  sebelum 20 weeks \ Diagnosis :

-

Ibu tua > 35 tahu HT Multipara Kelainan jantung, ginjal, DM Obese Penggunaan obat HT sebelum kehamilan HT menetap pascapersalinan

Etiologi : - Aktivasi HPA Axis karena stress - Inflamasi desidua & korion - Predarahan desidua - Peregangan uterus patologik - Kelainan uterus / serviks

Dampak : - Janin  IUGR, Fetal Growth Restrictio - Ibu  solusio plasenta, superimposed preeklampsia Lab :

-

ECG, mata, Pemeriksaan USG

Management : - Antihipertensi o Alpha metildopa o CCB (Nifedipin) o Diuretik thiazide 6. Explain causes and pathogenesis of preterm labor and premature rupture membrane PRETERM LABOR - Berlangsung saat umur kehamilan 20-37 minggu dari HPHT / < 37 minggu - Umur 32 minggu  < 1.500 g  besar morbiditas - Disertasi kelainan : o Jangka pendek (RDS / Respiratory Distress Syndrome ; perdarahan intra/periventrikular ; NEC / Necrotiziing Entero Cilitis ; sepsis ; patent ductus arteriosus ) o Jangka panjang (neurologik (serebral palsi, retinopati, mental retardation)

Faktor risiko saat kehamilan : - Janin & plasenta o Perdarahann 1st trimester o Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa) o KPD o Delayed fetal growth o Congenital defect o Gemeli / kehamilan ganda o Polihidramnion - Ibu o Penyakit berat o DM o HT/Preeklampsia

o Infeksi tractus urogenitalia / intrauterine o Infeksi & demam o Stres o Kelainan uteruss / serviks o Riwayat preterm / abortus o Serviks incompetent o Narkotika o Trauma o Rokok o Kelainan immunology o Hamil muda o Jarak hamil terlalu dekat o Kerja berat Infeksi Aktivasi fosfolipase A2  lepas as. arakidonat dari amnion  meningkatkan sekresi prostaglandin ;; Endotoksin  merangsang desidua u/ menghasilkan sitokin dan prostaglandin  inisiasi proses persalinan BV Menghasilkan hidrogen peroksida  KPD, Preterm, infeksi amnion Diagnosis : - kontraksi berulang min. 7-8 menit 1x ATAU 10 mnt 2-3 x - Low back pain - Perdarahan bercak - Perasaan tertekan di serviks - Pembukaan min 2 cm, penipisan 50-80% - Presentasi janin rendah / sampe spina isiadika - Selaput ketuban pecah - Usia kehamilan 22-37 minggu Management : - Diagnosis - Cari penyebab - Kesejahteraan janin

-

Menghambat proses persalinan (susah kalo udh pembukaan 4 cm)  tokolisis Pematangan surfaktan paru janin dg kortikosteroids Pencegahan infeksi

Tokolisis - Mencegah mortalitas - Biar kasih waktu kortikosteroids bekerja - Kesempatan transfer intrauterine - Obat : o Nifedipin o Beta mimetik (salbutamol) o Sulfas Magnesikus & antiprostaglandin Kortikosteroids - Untuk pematangan surfaktan paru janin - Menurunkan RDS - Mencegah perdarahan intraventrikular - <35 MINGGU WAJIB!!! - Obat : o Betametaxone o Dexametaxone o Antibiotik - Pada KPD o Ampisilin o Eritromisin o Klindamisin *PER-VAGINAM : presentasi kepala CS : cenderung merugikan ibu, sungsang 30-34 miniggu

KETUBAN PECAH DINI - Pecah selaput ketuban sebelum persalinan - < 37 minggu = KPD pada prematur

Faktor risiko : - asam askorbik menurun (komponen kolagen) - Merokok  kurang tembaga / Fe dan as. askorik  pertumbuhan struktur abnormal - Pada KPD Prematur  FAKTOR EKSTERNAL (infeksi, inkompeten serviks, solusio plasenta, polihidramnion) Mekanisme : Kontraksi & peregangan uterus berulang + perubahan struktur, jumlah sel, katabolisme kolagen  aktivitas kolagen berubah  ketuban pecah *Degradasi kolagen oleh MMP  Mendekati waktu persalinan  MMP TMP keseimbangan terganggu  degradasi proteolitik membran janin  peningkata MMP  ketuban pecah Komplikasi :

-

-

Prematur o Karena ketuban pecah Infeksi o Korioamionitis o Bayi : septikemia, pneumonia, omfalitis o Makin lama laten  naik risiko Hipoksia & afiksia o Oligohidramnion  menekan tali pusat Sindrom Deformitas Janin o Pertumbuhan janin terhambat

Management : - Pastikan diagnosis o Inspekulo  ada cairan ketuban keluar o PH jadi basa (7,1-7,3)  Lakmus merah jadi biru

-

-

o USG  oligohidramnion, usia kehamilan Tentukan umur kehamilan o USG Evaluasi infeksi o Suhu Ibu > 38o C o Air ketuban  keruh & bau o Leukosit darah > 15.000/mm3 o Bayi  takikardia  infeksi intrauterine Skoring pelvik

Penanganan : - Konservatif o Antibiotik (Ampisilin, eritromisin, metronidazole o Kasih steroid (betametasone, dexametasone) untuk mematangkan paru janin o Kasih tokolitik  tunggu 24 jam  induksi - Aktif o > 37 minggu  induksi dengan oksitosin  gabisa  CS



PERSALINAN PREMATURE DAN POSTMATUR PREMATUR  kurang bulan  Makin muda makin beresiko, makin tua juga  Komplikasi o Gangguan neurologi o Respiratory Distress o Sepsis o Enterokolitis nekrotikans o Hyperbilirubinemia o Hipothermia o Nurologic problems o Periventricular Leukomalacia  Form of white-matter brain injury, characterized by the necrosis (more often coagulation) of white matter near the lateral ventricles.  Cause :  Not enough blood supply o Retinopathy immature  Week 16 --> retina blood vessel development --> branch outward --> reach edge by 8 months pregnancy --> premature --> abnormal growth  Abnormal blood vessel growth in retina --> bleeding --> scar --> scar shrink --> pulll retina --> retina detached --> blindness  Treatment :  Surgery o Intraventricular hemorrhage  Bleeding to ventricular space  Cause --> blood vessels not fully developed  Block CSF --> Hydrocephalus  Symptoms --> no symptoms. The most common symptoms seen in premature infants include:







Breathing pauses (apnea)  Changes in blood pressure and heart rate  Decreased muscle tone  Decreased reflexes  Excessive sleep  Lethargy  Weak suck  Seizures and other abnormal movements Test --> head USG

Penyebab : o Iatrogenik  Diabetes  IUGR  Preeklampsia  Plasenta Previa  Solusio plasenta o Non - Iatrogenik  Pretem PROM  Intraamniotic infection  Spontaneous / idiopathic Faktor resiko o Insufisiensi servik, uterus o Age muda <18 dan tua diatas 40 o Infeksi

o o o o o o o o



Smoking Substance abuse Anemia UTI Jarak antar pregnant deket Stres Poor nutrition Premature dilatation > 2 cm and effacement > 80% Patof : o HPA Axis terganggu  Stres --> acth --> cortisol -> o Inflamasi o Perdarahan desidua o Peregangan uterus patologis (kembar, polyhidramnios)

PROSTAGLANDIN -->  Myometrial contraction  Softening & dilatation of cervix --> pematangan cervix  Inhibition progeteron by KL  Sensitize uterus

 

Klasifikasi : o Late preterm : 34-36 weeks o Early preterm : <34 o BBLR (redah) : <2500 o BBLSR : <1500 o BBLASR (amat sangat rendah) : <1000



Anamensis o Mules o LBP o Lendir darah dari vagina o Riwayat obstetrik o F.RESIKO



Tatalaksana Dugaan Prematur : o Tokolitik  Menunda persalinan - 48 jam untuk pemberian kortikosteroid  Indometachin : 50 - 100 mg  Mual, gastritis, refluks oesofagus  Janin :  penutupan prematur Ductus



Arteriosus --> hipertensi pulmonal & regurgitasi trikuspid  Oligohidramnio n  Neonatus :  Perdarahan intraventrikular  Leukomalacia periventrikular  NEC (Nectrotizing Enterocolitis)  Kontraindikasi :  Kelainan trombosit  Gangguan fungsi hepar  Gangguan Fungsi ginjal  Ulkus gastrointestinal Nifedipin : 20 - 30 mg --> bisa untuk maintenance tocolysis  CCB, Vasodilator perifer  Ibu :  Mual, flushing, sakit kepala, palpitasi,hipote nsi  Kontraindikasi :  Hipotensi, gagal jantung kongestif Beta Agonist :  Ritodrine & terbutaline  Ibu :  Takikardia  Vasodilatasi perifer  Hipotensi  Hipoglikemia / hiperglikemia  Edema paru  Janin :  Takikardia, hipoglikemua , perdarahan intraventrikuler  Kontraindikasi :

   

o

o 

DM Hipertiroid uncontrolled

Atosiban MgSO4  Janin :  Kelainan tulang  Kelainan kadar Mg, Ca, P, Osteocalcin  Tidak dianjurkan > 5 7 hari , hanya 48 jam

Kortikosteroid  Mekanisme kerja :  Akselerasi pembentukan pneumosit  Tipe 2 --> bentuk surfaktan  Induksi pulmonary beta receptor --> produksi surfaktan & oenyerapan cairan alveolar  Induksi enzim antioksidan paru  Upregulasi gen epithelial Na Channel --> absorpsi cairan paru saat lahir  Menurunkan RDS, Perdarahan intraventrikular, NEC, Mortalitas, infkesi sistemik  Dosis :  Betametason 1 x 12 mg im 2 hari  Deksametason 2 x 6 mg im 2 hari



 

Cervical Insufficiency :  Prematur > 2 x  Panjang serviks < 25 mm  Treatment : o Cerclage o Progesteron KPD Prematur / PPROM (Preterm Premature ROM) = Pecah korioamnion < 37 minggu 





Rujuk RS dg NICU

Pencegahan : o Miometrium --> tokografi --> tokolitik o Serviks --> USG --> Cerclage (iket serviksnya) o Membran desidua --> fetal fibronectin (lem fetal sac to uterine lining) --> Antibiotik

Cerclage : kalo ada pembukaan --> IKAT , utk cervical insufficiency juga bisa Tokolitik : mules Screening panjang serviks (T,Y,V,U) --> funnelnya

Faktor Resiko : o Riwayat PPROM o Inekfsi genital tract o Perdarahan Antepartum (> 1st trimester? o Merokok Diagnosis : o Keluar cairan dari jalan lahir o Spekulum (minimalisasi pemeriksaan dalam, nilai effacement & dilatation, cairan keluar dg fern test nile blue test nitrazine ) o Swab vagina o USG Tatalaksana : o AB  Profilaksis GBS  Cegah korioamnionitis & neonatal sepsis  Tunda persalinan prematur  Dosis :  Ampicilin 2 g IV / Amoksisilin 3 x 500 mg 5 hari --> GBS , Gram negatif  Azithromycin 1 g p.o

o o

Kortikosteroid --> pematangan paru , kurangi risiko RDS Tokolitik --> tunda persalinan

POSTMATUR = > 42 minggu  



Etiologi : o Tidak ada penyebab pasti RF : o Riwayat > 2x o Primipara o Janin laki-laki o Obesitas o Usia ibu tua Morbiditas : o Janin :  Makrosomia  Dismaturitas  Malnutrisi intrauterine  Oligohidramnion --> kompresi cord --> hipoksia --> mekonium --> aspirasi --> RDS o Tatalaksana :  41 minggu --> induksi / expectant management o Pencegahan :  Stripping of membranes ( > 40 minggu ) --> induksi start labor

o o

MULTIPLE GESTATION   

 

fertilisasi lebih dari 1 ATAU Zygote mengalami erroneus splitting High risk pregnancy Risiko u ibu : o Preeklampsia o HPP o Periparrtum histerektomi o Death Risiko bayi o Preterm Patof o Saat morula membelah --> korion2 o Membelah saat blastocyst, ada 2 -> korion 1 --> monokorionik, diamniotic o Setelah itu bisa shared amnion --> monokorionik moniamnionic o Bayi jadi 1

DIZIGOTIK TWINS  most common  Fertilisasi lebih dari 1 ovum  2 kehamilan berbeda di 1 tempat  2 korion, 2 amnion  Gol dar, jenis kelamin sama  Faktor o Induksi ovulasi (dg clomide / gonadotropin biar bikin banyak ovum) o Increase maternal age o Increasse parity o Hereditary o Ras MONOZYGOT  tidak dipengaruhi keturunan  Tidak dipengaruhi induksi ovulasi  Diamniotic, dicharion / monocharion  Plasenta berbagi  Complication banyak di monomono  Gampang dilihat di 1st trimester lewat USG --> 2 sac, thic chorion  Gol dar, jenis kelamin sama *T SIGN = MONOCHORIONIC Twin peak = DICHARIONIC 

Diagnosis : o Anam RPK



Ada induksi ovulasi Gejala pregnancy berlebihan  Edema lowe limb  Gak sesuai / discrepancy between date dan uterine size  Palpation banyak fetal parts, uterus penuh  Auskultasi 2 DJJ, 2 sisi beda detaknya dan beda 10 beats  TVUS  5 weeks --> 2 sacs  7 weeks --> 2 embryo

DD : o



Mola hidatidosa --> uterine size mirip o KET Komplikasi : o Maternal  Anemia  Hemodilusi lebih parah  Butuh banyak supply darah  Hydramnios  Banyak pada monomono  Preeklampsia  Preterm  HPP  CS o Fetal :  Morbiditas mortalitas  Malpresentasi  Placenta previa  Solusio plasenta  Prematur  Umbilical cord prolapse pada saat 1ns  IUGR  Congenital anomalies

Twin-Twin Transfusion Syndrome  yang satu pale yang satu polycitemia  Yg satu oligo yg satu polihydramnios/hydramnios  Quintero Staging System  Management : o Amniocentesis o Indometacin o Ablation anastomosis vessel  Antenatal care : o Prolongation gestation age, increase fetal weight

o





Improve PNM (peri natal mortality) and mornidity o Decrease maternal complication o Follow up :  Every two weeks  Iron + folic acid  Assess cervical length and competency o Fetal surveillance  Monthly  Weekly CTG 36 WEEKS Route of delivery o Vertex vaginal delivery o Caesarean o Vaginal breech delivery Outcome o PNMR o RDD o Birth trauma o Congenital anomalies o Cerebral hemorrhage o Cerebral palsy o IUGR & Prematur --> low birth weight (<2500 g)