Obiectivul Ii (autosaved).docx

Obiectivul II:Prezentarea generală a afecţiunii

II.1 Definiţie Traumatismul

cranio-cerebral

reprezintă

o

afectare

cerebrală

non

degenerativă şi necongenitală care reprezintă rezultatul aplicării unei forţe din partea unui agent mecanic extern care poate conduce la alterări ale stării de conştienţă precum şi alterări temporare sau definitive ale funcţiilor afective, cognitive, asociative. II.2 Clasificare În ultimii ani au apărut o serie de clasificări care încearcă să realizeze o uniformitate de comunicare internaţională cu simplificarea terminologiei folosite în traumatismul cranio-cerebral. Datele de terminologie, deci şi de diagnostic se bazează pe datele de fiziopatologie acumulate, referitoare la leziunea cerebrală traumatică primară, posibilităţile evolutive şi posibilităţile de abord terapeutic. Practic clasificarea propusă de Miller (1986), a reuşit să se impună în cadrul traumatologiei cranio-cerebrale. Acesta împarte traumatismelele cranio-cerebrale după severitatea leziunilor, conform cu Scala Glasgow (GCS - expusă la comele traumatice) în: -traumatism cranio-cerebral minor; -traumatism cranio-cerebral moderat; -traumatism cranio-cerebral sever. II.3 Etiologie -accidente de circulaţie; -agresiune prin:forţă fizică,arme albe,arme de foc; -căderi accidentale sau provocate; -lovire de animal;

-accidente casnice; -accidente sportive; -accidente de joacă la copii. Mecanismele de producere ale traumatismului cranio cerebral pot fi: a)Mecanisme directe: -prin acceleraţie; -prin deceleraţie; -prin compresiune bilaterală şi simultană. b)Mecanisme indirecte: -cu impact extracranian masiv facia,membre,coloană vertebrală; -în absenţa oricărui impact. II.4 Simptomatologie În cazul producerii unui traumatism cranio-cerebral - o lovitură la cap victima trebuie examinată la spital, chiar şi atunci când nu există simptome care să neîngrijoreze. În primele ore sau zile de la producerea unui astfel de accident, pot apărea simptome noi sau complicaţii neaşteptate, starea victimei se poate agrava brusc, evoluând în unele cazuri pana la moartea subită. Medicul poate aprecia dacă sunt necesare investigaţii suplimentare sau daca cel lovit poate pleca acasă, în acest caz, apropiaţii trebuie să urmărească starea victimei timp de 24-72 de ore de la producerea traumatismului. Exemple de simptome: -pierderea stării de conştienţă cu o durată de 1-2 ore până la comă; -modificării ale deglutiţiei,este dificilă sau chiar absentă; -stop cardio-respirator; -modificări oftalmologice:midriază,mioză,pendularea globilor oculari; -semne neurologice,în cazurile foarte grave:crize de epilepsie,rigiditate musculară; -vărsături;

-ameţeală; -cefalee; -creşterea temperaturii corporale centrale; -imposibilitatea menţinerii poziţiei ortostatice,incapacitatea de a merge,pierderea echilibrului. II.5 Diagnostic Diagnosticul în neuro-traumatologia cranio-cerebrală este de tip descriptiv.El trebuie să ilustreze cât mai fidel relaţia de cauzalitate ce survine între natura leziunilor cerebrale posttraumatice şi starea clinică a bolnavului, ca şi dinamica acestei relaţii. Aceste obiective sunt realizate coroborând informaţiile pe care le obţinem vizând: -Examenul neurologic; -Examenul clinic general; -Investigaţiile paraclinice, în special Rx., CT Scan cerebral, RMN cerebral. Radiografia de craniu Indicaţiile acestor diverse radiografii erau în urmă cu ceva timp sistematice, considerându-se că existenţa unei fracturi craniene este dovada unui traumatism violent. Numeroase lucrări recente au evidenţiat că doar 10% din pacienţii cu fracturi au leziuni intracraniene şi 50% din pacienţii cu leziuni endocraniene prezintă fracturi. În consecinţă pentru bilanţul unui traumatism craniocerebral nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu. Examenul CT Leziunile cranio-cerebrale reprezintă 50% din totalul leziunilor, de aceea explorarea imagistică trebuie să fie programată şi realizată în acelaşi timp după un consult clinic minuţios. În astfel de condiţii cel mai recomandat este:  examenul CT cranio-cerebral;  examenul CT al coloanei cervicale, dorsale şi lombare (în funcţie de clinică);

 examenul CT toracal şi/sau abdominal. Datorită leziunilor multiple se realizează în acelaşi timp, dacă tehnic este posibil radiografii standard şi examen ecografic. Din aceste considerente este important ca medicii radiologi să cunoască mecanismele de producere ale principalelor leziuni traumatice ale extremităţii cefalice, patologia acestora şi aspectul imagistic acut şi evolutiv al acestor leziuni, pentru a permite un diagnostic rapid, sigur şi util pentru stabilirea conduitei terapeutice. Examen IRM Indicaţii: - cel mai performant examen imagistic pentru cartografierea leziunilor postraumatice endocraniene; -valoare prognostică; -diagnosticul leziunilor axonale ale substanţei albe: mai informativ decât ex. CT; -disociere imagistico-clinică (traumatism cranian grav fără leziuni cranioencefalice care să justifice starea clinică)când poate evidenţia leziuni nonhemoragice corticale, axonale difuze, de trunchi cerebral , care nu pot fi vizibile la examenul CT; - angio MR: în traumatisme craniene cu semne deficitare şi CT normal- se caută disecţie arterială traumatică. II.6 Evoluţie şi prognostic Prognosticul în traumatismul cranio-cerebral depinde foarte mult de valoarea scorului Glasgow: -pacienţii cu scorul Glasgow de 5 şi mai mic de 5 au din păcate un prognostic prost majoritatea mor sau rămân în stare vegetativă; -bolnavii cu scor de 3-4 mor în cursul primelor 24 de ore de la producerea traumatismului; -scorul de 6-7 indică un prognostic mai bun,pacienţii îşi revin sub un tratament susţinut, cu posibile sechele;

-un scor de la 8 în sus indică un prognostic bun,pacienţii îşi revin în totalitate majoritatea fără sechele. Prognosticul depinde de asemenea şi de vârsta pacientului:pacienţii sub 20 de ani şi copii recupereayă repede şi s-au raportat cazuri rare ce-i drept în care copii II.7 Tratament Traumatismele cranio-cerebrale trebuie tratate cu maximă seriozitate şi atenţie deoarece au de nenumarate ori implicaţii dintre cele mai grave, în literatura de specialitate, peste jumătate din numărul deceselor fiind înregistrate ca urmare a traumatismelor cranio-cerebrale.În funcţie de gravitate, unele pot fi îngrijite în mod corespunzător şi acasă, însă pentru altele se recomandă doar tratament de specialitate. Este foarte importantă evaluarea şi tratarea precoce a leziunilor secundare cerebrale, care pot determina agravarea stării generale a pacientului. Tratament la domiciliu Măsurile luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exactă a leziunii, profunzimea şi gravitatea rănii, astfel: sângerările cu localizare strict sub scalp (extracranian) vor determina apariţia de hematoame sau echimoze.De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă. Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificaţii din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca pungile cu gheaţă sa nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă înfăşurarea lor într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct dintre gheaţă şi piele. În cazul în care nu este la îndemână o pungă cu gheaţă, se pot folosi şi pungi conţinând alimente congelate, efectul fiind acelaşi. Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic, această metodă având efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore.

Pachetele cu gheaţă se pot realiza şi acasă, prin simpla combinare a unei 1/3 de cană de alcool izopropilic cu 2/3 cană cu apă şi turnarea amestecului într-o pungă specială închisă etanş, astfel încât să nu curgă.Apoi se introduce în congelator cateva ore, în vederea îngheţării. Tratament de specialitate Abordarea terapeutică de specialitate depinde foarte mult de gravitatea, localizarea şi tipul leziunii incriminate. Traumatismele cranio-cerebrale minore şi închise (fără pierderea conştienţei şi fără existenţa unei soluţii de continuitate la nivelul scalpului) sunt, de obicei, tratate la domiciliu, pacientul primind instrucţiuni şi atenţionări speciale privitoare la evoluţia simptomelor. Recomandările specialiştilor includ în aceste situaţii: -repaus prelungit la pat, consumarea de lichide în cantităţi crescute şi administrarea, la nevoie, de analgetice cu efect moderat, cum ar fi paracetamolul; -în vederea reducerii durerii şi tumefacţiei se indică refrigerarea locală. În cazul traumatismelor închise, de gravitate medie spre severă, având dimensiuni crescute şi prezentând pierderea conştienţei, se recomandă pacientului internarea, cu scopul de a urmări evoluţia procesului local şi a stării generale, prin efectuarea exaxmenului

CT

(computer-tomograf)

şi

a

investigaţiilor

biologice

corespunzătoare. Tratamentul plăgilor În cazu plăgilor, acestea au indicaţii specifice: -se realizează toaleta locală a plăgii, investigându-se atent rana, în vederea descoperirii unor corpuri străine în interiorul plăgii, precum şi a coexistenţei altor leziuni; -plaga se închide folosind fire speciale de sutură, adaptate tegumentului; -de asemenea, este indicată realizarea injecţiei antitetanos, mai ales dacă ultima a fost făcută cu 5-10 ani în urmă.

Traumatisme severe închise Pacienţii care prezintă traumatisme craniene severe inchise sunt internati pentru evaluarea stării generale, tratamentul specific al leziunii şi supraveghere medicală în vederea prevenirii deteriorării stării pacientului.Există şi cazuri în care traumatismul cranio-cerebral are drept consecinţă creşterea presiunii intra-craniene. În astfel de situaţii se introduce un cateter special pentru determinarea valorii exacte a presiunii intracraniene. Acesta ajunge în contact direct cu creierul după ce, în prealabil a fost trecut printr-un orificiu realizat în craniul osos. Informaţiile furnizate de acest dispozitiv servesc la aprecierea necesităţii unei intervenţii neurochirurgicale cu scopul de a decomprima creierul. Administrarea tratamentului anticonvulsivant are indicaţie în cazul contuziilor traumatice însoţite de convulsii recurente. Dacă episodul convulsivant a fost izolat, instituirea medicaţiei specifice nu se impune. Tratamentul antibiotic nu este necesar in cazul traumatismelor închise, fără soluţii de continuitate, deoarece în astfel de condiţii nu se realizează diseminarea intracraniană a germenilor din mediu. Totuşi, unii medici preferă să apeleze la antibioticoterapie pentru a preveni apariţia oricărui fel de complicaţii infecţioase ulterioare. Traumatisme cu hemoragie intracraniană Măsurile terapeutice în cazul unui traumatism cu hemoragie intracraniană diferă considerabil de cele menţionate anterior. În această situaţie, medicul neurochirurg trebuie să ia în considerare un numar mare de factori înaintea începerii tratamentului. Tratament medicamentos 1.Reechilibrare volemică – se vor utiliza soluţii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer şi coloide. Se contraindică administrarea de soluţii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) întrucât favorizează edemul cerebral.

2.Analgetice, sedative – pentru intubaţie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea în timpul transportului, precum şi la pacienţii neintubaţi prezentând agitaţie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepină cu durată scurtă de acţiune. 3.Miorelaxante – la nevoie, cele cu durată scurtă de acţiune. 4.Vasopresoare – indicate încă din primele minute în caz de eşec al terapiei de reechilibrare volemică care nu a determinat restabilirea TA. 5.Agenţi „neuroprotectori” – nu se utilizează în faza prespital a îngrijirii bolnavului cu TCC. Corticoterapia a fost părăsită, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului. 6.Terapia depletivă – Manitol 20% - nu se administrează de rutină, exceptie – instalarea sindromului de hipertensiune intracraniană, alterarea stării de conştienţă sau apariţia anizocoriei în timpul transportului. La aceşti bolnavi se indică administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp în bolus, i.v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in4-6 prize) . 7.Crizele comitiale posttraumatice vor fi tratate de urgenţă după următorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. în caz de eşec; persistenţa crizelor necesită administrarea de Thiopental în doze repetate de 100 mg i.v. până la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat şi sub control EEG. II.8 Complicaţii Complicaţiile traumatismeţor cranio-cerebrale cele mai redutabile sunt de tip infecţios sau vascular. Abcesul cerebral reprezintă principala complicaţie infecţioasă care poate apare atât în traumatismele închise, printr-o posibilă fisură a învelişurilor meningiene, cât şi a celor deschise.

Meningoencefalitele survin mai frecvent în cazul traumatismelor craniene deschise sau soldate cu fistule lichidiene. Tromboza presupune alterarea traumatică a endoteliului urmată de constituirea obstacolului total sau parţial şi apariţia perturbărilor circulatorii ce pot merge până la infarct în teritoriul arterial sau venos compromis. Fistulele arterio-venoase presupun apariţia comunicării între arteră şi venă cu diminuarea volumelor de oxigen vehiculate intracerebral. Anevrismele traumatice constituie o realitate întâlnindu-se pe arterele convexităţii, sediul care le deosebeşte de cele congenitale.