Cazul-clinic.docx

3.7 . Prezentarea cazului clinic

 Nume şi prenume: F.D.  Vârsta: 34 de ani  Sexul: feminin  Stare civilă: căsătorită  Religie: ortodoxă  Naţionalitate: romană  Ocupaţie: salariată Diagnosticul la internare: Istoricul bolnavei: bolnava observă apariţia guşei după prima sarcină avută în urmă cu 13 ani.De la apariţie, volumul guşei se măreşte progresiv, mai accentuat în ultimii 2 ani, pentru că de aproximativ un an să apară fenomene compresive locale, în special vasculare. Tot de un an slăbeşte ponderal, acuza termofobie, inapetenta, şi hiperhidroza. Nu a urmat tratament pentru afecţiunea hipertiroidiană. La examinare apar următoarele modificări: tegumente şi mucoasei palide, reducerea ţesutului musculo adipos, puls 80 bp/min, TA 110/90, dentiţia cu multiple lipsuri. Examenul endocrinologic:

 tiroida-guşa mixtă polimacronodulară, globală, mijlocie, de consistenta inegală, hipomobila cu prezenţa fenomenelor de compresiune locală, în special vasculară,

 paratiroide- fără modificări bilaterale,  suprarenalele – fără modificări clinice,  gonade- caractere primare şi secundare normotropice,  hipofiza somatotropă – hipotrofie ponderală accentuată, ax gonadotrop normoton, ax corticotrop nemodificat. Date de laborator: examen de urină normal, VSH 18-42 mm/1-2 h, hematocrit 36%, hemoglobina 65%, L= 3300 mmc, glicemia 0.95 g, probe de disproteinemie = negative.

Programul de recuperare: Diagnostic de îngrijire 1. Alterarea circulaţiei datorită afecţiunii tiroidei manifestată prin tahicardie

Obiectiv

2. Alterarea nutriţiei datorită scăderii aportului caloric manifestat prin inapetenta

Asigurarea , pacientei, unui regim adecvat

3. Alterarea eliminărilor datorită dereglării metabolismului, manifestată prin oligurie

Să prezinte eliminări adecvate

Pacienta să prezinte o bună circulaţie

Intervenţii autonome şi delegate Rol propriu Rol delegat - Asigurarea unui - Recoltare probe mediu ambient biologice: HL; adecvat; VSH; Uree; - Monitorizarea glicemie; TSH, funcţiilor vitale (TA, TC; ionograma, puls, respiraţie) transaminaze, măsurarea pulsului la fibrinogen. fiecare 4 ore; - Colaborarea cu - Învăţ pacienta tehnici dieteticianul şi corecte de respiraţie şi familia. explic necesitatea lor; - Învăţ pacienta - Se linişteşte pacientă să consume - Se face bilanţul alimente ce hidroelectrolitic al conţin iod. lichidelor; - Se observa faciesul, tegumentele; Asigur suport fizic şi psihic. - Asigur pacientei o - Administrarea alimentaţie adecvată, de medicamente bogată în iod la indicaţia - Alimentaţie medicului, lichida/semilichida carmibazol şi ionizare cu iod. - Hidratare orală şi parenterala

- Se verifica prezenţa globului vezical - Administrarea de lichide (2 L/zi)

- Administrarea medicaţiei prescrise de medic, (carmibazol) - Efectuarea sondajului vezical, în condiţii de asepsie.

Evaluare 16.03.2015, ora 07:00 Pacienta prezintă o stare generală relativ bună T.A.110/90mmHg, P.=80b/min., 17.03.2015, ora 07:00 T.A.120/90mmHg, P.=85b/min., 19.03.2015, ora 07:30 T.A.120/80mmHg, P.=79b/min

14.03.2015, oră: 14:00 Pacienta prezintă inapetenta. 15.03.2015, Pacienta prezintă o stare bună, se alimentează corespunzător 16.03.2015, Pacienta prezintă interes pentru alimentaţie 14,15 .03.2015 Oligurie combătuta cu diureza de 1000ml şi stare generală bună T.A.110/80mmHg, P.=80b/min., R=18 resp. /min., Temp. =38,1, Diureza=1000ml 16.03.2015 Eliminări adecvate; Diureza 1200 ml

4. Alterarea somnului din punct de vedere calitativ şi cantitativ, manifestată prin insomnia.

Pacienta să aibă un somn adecvat din punct de vedere calitativ şi cantitativ

- Îi explic bolnavei să evite oboseala, eficienta somnului şi a odihnei - Aerisesc salonul - Asigur condiţii optime pentru că bolnavă să se poată odihni - Îi recomand activităţi recreative - Plimbări în are liber.

- Administrez medicaţia prescrisă de medic: Carmibazol Anxiolitice uşoare: nordazepam.

14.03.2015 Pacienta nu se poate odihni, prezintă agitaţie; 15.03.2015 Pacienta se linişteşte şi se odihneşte bine 16.03.2015 Pacienta nu mai prezintă deficit de odihnă.

5. Alterarea temperaturii corporale datorită procesului infecţios manifestată prin febră

Pacienta să prezinte o temperatur ă în limite normale, să fie echilibrată hidroelectr o-litic.

- Administrez medicaţia recomandată de medic: antibiotic şi carmibazol. - Pregătesc pacienta pentru tehnicile de recoltare şi examinare care vor urma.

14.03.2015 Pacienta prezintă o temperatură de 38,10C. 15.03.2015 Pacienta se linişteşte şi prezintă temperatura de 37,80C. 16.03.2015 Pacienta prezintă temperatura normal de 36,50C.

6. Alterarea comunicări, datorită afecţiunii tiroidiene, manifestată prin anxietate

Să prezinte o stare de bine să să se poată exprima cu uşurinţă

Măsurarea semnelor vitale. Inspecţia şi palparea pielii pentru a aprecierea turgorului. Supravegherea eventualelor apariţii a erupţiilor cutanate, aerisesc încăperea, asigur îmbrăcăminte lejeră, asigur comprese reci, calculez bilanţul ingesta-excreta/24h, servesc pacientei cantităţi mari de lichide, menţin igiena tegumentelor. - Asigur pacientei o diminuare a anxietăţii; - Procur la nevoie, mijloace de comunicare alternative; - Acordarea de îngrijiri proprii adecvate perturbării senzoriomotorie.

Administrez medicaţia prescrisă de medic: Carmibazol. Observ şi notez creşterea nivelului anxietăţii; Realizarea tehnicilor de suplinire: în comunicare; Pregătirea pentru investigaţii şi îngrijirea pacientului după efectuarea lor.

14.03.2015 Pacienta prezintă o stare de anxietate şi refuza să comunice; 15.03.2015 Pacienta accepta ajutorul şi reuşeşte să se adapteze la noua să condiţie; 16.03.2015 Pacienta prezintă o stare de bine şi poate comunica.

8. Alterarea capacităţii de a se recrea, datorită limitelor cognitive manifestată prin teamă, anxietate, vulnerabilitate.

Pacienta să îşi exprime temerile, să beneficieze de siguranţă psihologică

- Favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc asigurând un climat de calm şi securitate ; - Identific cu pacienta cauza anxietăţii şi o educa privind rolul de mama.

Administrez tratamentul prescris de medic. - Pun pacienta în legătură cu un psiholog şi administrez, dacă este cazul, medicaţia prescrisă 9. Alterarea Pacienta să - Educarea pacientei şi Administrez capacităţii de a aibă familiei privind tratamentul a se autonoţiuni prevenirea infecţiilor şi prescris de îngrijire, despre a recidivelor prin medic. datorită tratamentul utilizarea articolelor de deficitului de de îngrijire igienă personale; cunoştinţe şi auto- Educarea pacientei să despre tratament îngrijire la apeleze la medicul de şi domiciliu. familie ori de câte ori Auto-îngrijire la apar modificări, chiar domiciliu, şi minore în starea de manifestată prin sănătate; deficit de auto- În cazul în care apar îngrijire unele modificări, de culoare, sau apar colecţii purulente, să se prezinte la cel mai apropiat spital.

14,15,16.03.2015A nxietate diminuată încă din prima zi.

14.03.2015 Pacienta nu are informaţii despre tratament şi îngrijire/autoîngrijire. 15,16.03.2015 Pacienta a înţeles informaţiile primite

Evaluarea Diagnostic: Guşa edemică mixtă compresivă Pacienta prezintă următoarele:

 rezerva hipofizară de tireotrop este absentă,  evoluţia pacientei a fost favorabilă,  pacienta prezintă o stare de bine, cunoaşte şi respectă regimul igieno-dietetic,  se externează cu recomandarea de a reveni pentru consultaţiile periodice stabilite şi pentru urmărirea efectelor tratamentului.