Exemplu.docx

III.3.7 Prezentarea cazului clinic Nume: Mocanu Ionela Varsta: 60 ani Sex: feminin Religia: ortodoxă Nationalitatea: romană Mediu: urban Starea civila: casatorită Ocupatia: pensionară a.Motivele internării Pacienta, cunoscuta cu Poliartrită reumatoidă seropozitiva din 1990 corticodependentă, se internează pentru: -dureri la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulațiilor coxofemurale -astenie generalizata -slăbiciune si atrofie musculara -capacitate funcționala redusa si infirmitate importantă -deviația ulnară a degetelor, degete ”in butoniera” -deformări articulare la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene proximale. b.Antecedente heredo-colaterale: Mama: HTA Tata : Diabet zaharat. Antecedente personale fiziologice: - menarha 14 ani - nașteri 2 - avorturi 0 - menopauza la 40 ani Antecedente personale patologice: - bolile copilariei

- apendicectomie la 17 ani - amigdalectomie la 20 ani c.Comportamente Condiții de viață si de muncă: locuiește într-o casa cu 4 camere împreuna cu soțul ei Gusturi personale si obiceiuri: - vizionează programele TV, citește presa, ii plac plimbările la munte - ocazional consuma cafea îndulcita cu zaharina, 1-2 cești/zi - nu consuma alcool, nu fumează. Mod de petrecere a timpului liber: - vizionează seriale, știri, documentare T.V. - îngrijește florile din balcon. d.Medicația administrată până în la momentul internării Pacienta, cunoscută cu Poliartrită reumatoidă seropozitiva, diagnostic precizat în 1990 în urma internării în secția de Reumatologie, a urmat tratamentul cu Metotrexat 7,5 mg/sapt. si Indometacin 2cp/zi. e.Examen clinic-obiectiv: I.Evaluarea generală 1.Starea generală: alterată major -Starea de nutriție: orar neregulat al meselor, masticație îngreunată datorită protezei dentare, hidratate insuficientă, consumă alimente bogate în glucide 2.Atitudine forțată: poziție antalgică 3.Starea de conștiență:normală 4.Starea psihică:normală 5.Grup sanguin: - B III 6.Alergie: - nu prezintă la medicamente sau alimente 8.Acuitate vizuala: - in limite normale 9.Acuitate auditiva: - in limite normale 10.Acuitate tactila: - in limite normale 11.Somn: - 4-5 ore pe noapte

12.Mobilitatea: deficitară 13.Eliminări: - micțiuni fiziologice, - diureza normala D = 1200 ml/24 h - scaun normal II.Verificarea semnelor vitale 1.Temperatura:37,1 grade Celsius 2.Puls arterial:78 bătăi/minut 3.Respiratia: 17 respirații/minut 4.Tensiunea arterială:130-80 mm Hg III. Înălțime și greutate: Înălțimea : - 1,64 m Greutatea: - 51 kg IV. Examenul pe aparate: Tegumente si mucoase: - normale Sistem ganglionar:- nepalpabil Sistem osteoarticular: –redoare poliarticulară matinală, durere vie -tumefiere la nivelul articulațiilor metacarpofalangine și interfalangiene proximale -tumefierea gleznelor și genunchilor, bilateral, deficit de locomoție Aparat respirator: - torace: - normal conformat - sonoritate pulmonara: - normala - murmur vezicular: - prezent - frecvența respirației: - 18 r/min Aparat cardiovascular: - tensiunea arteriala (T.A.): - 120/mm Hg

- AV-78/min - zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv cuptinde: - dentiție: - proteza dentara - limba: - normala - abdomen: - normal - tranzit intestulinal: - prezent Aparatul uro-genital cuprinde: - rinichi: - nepalpabili - loji renale: - libere - diureza: - normala (1200 ml/ 24 h) - micțiuni fiziologice Sistemul nervos central (SNC) - orientată temporo – spațial f. Programul de recuperare Obiectivele programului de recuperare a pacientei din cadrul cazului clinic, urmăresc: -stabilitatea bolii și prevenirea complicațiilor; -prevenirea devierii, deformării, anchilozelor; -combaterea retracturilor și redorilor; -refacerea parțială sau totală a capacității funcționale; -combaterea durerii; -pacienta să fie capabilă să își satisfacă parțial nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca; -combaterea anxietății si sprijinirea psihică a pacientei. I.Tratamentul profilactic constă în kinetoterapie preventivă și gimnastica medicală. Se face tratament profilactic pentru evacuarea focarelor si evitarea complicațiilor. II.Tratamentul igieno-dietetic constă în: -repaos la pat in puseul acut, (uneori chiar aparat gipsat 7-8 zile) in pozitie relaxata; se asigură schimbarea poziției și mobilizarea pacientei la 2ore , pentru prevenirea escarelor.

- dieta cu surplus de vitamine, proteine si saruri minerale; - psihoterapie; Se ajută pacienta să se îmbrace și dezbrace, încurajând-o să participe și ea. Se asigură îmbrăcăminte adecvată (pijama mai largă cu mod de închidere simplă). Se învață pacienta și familia modul de îmbrăcare: mai întâi membrele afectate și apoi cele sănătoase , la dezbrăcare invers. Se asigură igiena corporală generală și locală. Se susține pacientul din punct de vedere psihic , pentru a preveni stările depresive și anxietatea și pentru a se adapta la reducerea capacității sale funcționale. I se explică fiecare tehnică, procedură și exercițiu fizic, înainte de a i se efectua , se comunică permanent cu bolnava. Se stabilește împreună cu pacienta programul zilnic de exerciții și tratament BFT. Se ia legătura cu familia, pentru a fi alături de pacientă și a i se acorda suportul psihic în cazul apariției infirmității. Se explică pacientei că foarte mult contează voința ei pentru a se simți mai bine și a se recupera ; se face educație pentru sănătate. III.Tratament medicamentos Se administrează tratament medicamentos, la indicația medicului: -Prednison 2 tablete/ zi -Ranitidină 2 tablete/ zi -Araval 1 tabletă - Indometacinul in doza de 50-100mg/zi IV.Tratamentul ortopedico-chirurgical Se pregătește fizic și psihic pacienta pentru intervenția chirurgicală ortopedică recomandată pentru corectarea deformărilor și a contracturilor în cazul pozițiilor vicioase , sau înlocuirea elementelor articulare distruse-protezare. V.Tratament recuperator În fazele mai înaintate leziunile tind să devină proliferative cu predominanță fibroasă și fără a renunța la tratamentul medicamentos ,de bază se aplică: a) Hidrotermoterapie- aplicație largă în ceea ce privește procedurile cu aplicație locală cum sunt: -comprese calde -împachetări cu parafină

-împachetări cu nămol - băi medicamentoase cu sare - băi medicinale 36-37 C , 15-20 min cu mentă sau mușețel, cu efect relaxant ,antalgic,sedativ - băi de lumină parțială pe articulațiile dureroase cu o durată de 10-15 min - duș subacval - mișcări pasive și pasive în apă la T-37 grade Celsius b) Electroterapia consta in: - Ultrasunete: 0,8-1 W/cm , 5-8 min la interval de 1-2 zile, 10-15sec - Ultrascurte cu doze mici: 5-10 min -UV locale și generale în doză eritem - Băi galvanice bi sau 4 celulare 8-10min -CDD (curenți diadinamici ) bilateral DF-2 min, RS-5 min -CDD (curenți diadinamici ) glezne DF-2min, RS-5 min - Ionizări KI –șold ,genunchi bilateral anteroposterior -15 min - US palme, bilateral 3 min ,glezna dreaptă , stânga 3+3 min , genunchi laterolateral 3+ C. Masajul este ușor cu efect sedativ și antalgic D.Kinetoterapie: -mișcări active,activo-pasive cu rezistență -mișcări cu ajutorul aparatelor (scripeți, biciclete ergometrice, inele pentru mâini) La început se fac exerciții generale pentru restabilirea tonusului muscular general, apoi treptat se introduc exercițiile specifice pentru anumite grupe musculare și pentru recuperarea mobilitățile articulare. În faza de reabilitare se încurajează pacientul să facă mișcări care să i asigure independența.

,

E.Ergoterapie – se recomandă activități precum cusutul, împletitul, care antrenează articulațiile mici ale mâinii. F.Balneoterapia este indicată cu preponderență dacă VSH-ul nu depășește 30mm/h și dacă în general bolnavul se află într-o fază clinică de acalmie. Se recomandă: -ape termale simple: Victoria, 1Mai -ape clorosodice: Amara, Basna, Ganova -ape sărate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata , Techirghiol -ape sulfuroase:Herculane, Pucioase -nămoluri pe malul Mării Negre cu mare prudență -helioterapia- pot fi incluse băi de aer alternând cu cele solare cu o durată crescândă și într-un climat uscat și cald. Cea mai ușoară tendință spre modificările stării clinice în sensul înrăutățirii , trebuie să fie considerate un semnal de întrerupere indicată a tratamentului balneofiziologic. Se recomandă a merge anual la una din stațiunile balneare din țară.