No Tulen

Selasa, 9 April 2019 Tempat : Sari Asih Karawaci Surveyor : Ibu Tati Herawati Perihal : BAB SKP 1. Spo pemasangan Gelang 2. Sosialisasi pemasangan gelang : undangan, materi , absen, laporan 3. Pedoman komunikasi efektif, ruang lingkup, kebijakan, tata laksana, komunikasi masyarakat, pasien dan keluarga, staf unit dan secara umum, yang membuat TKRS satu untuk rumah sakit 4. Dijelaskan masyarakat tahu tentang rumah sakit , akses dan pelayanan 5. Pelatihan komunikasi efektif , program kerja ada komunikasi efektif, laporan kegiatan dan lampiran (undangan, materi dan absen) berapa % staf yang ikut pelatihan (karawaci 79%) 6. Contoh : Pelaksanaan pelaporan via telfon (CABAK) tanggal, jam harus lengkap 7. Laporan nilai kritis : - Nilai normal dicantumkan - Spo pelaporan nilai kritis - Siapa yang melaporkan ke dpjp sesuai panduan spo 8. 2.2 Hand Over Hand over bukan SOAP. Soap adalah kesimpulan tiap sift. Metode pelaporan SOAP dan SBAR di hand over Efektif atau tidak menggunakan hand over dan evaluasi menggunakan hand over per tiga bulan 9. SKP 3 obat yang harus diwaspadai a. Panduan obat yang harus diwaspasai b. Pelabelan high alert menggunakan stiker warna merah harus spesifik (segi 8 warna merah dengan tulisan warna putih) lasa lingkaran warna dasar kuning tulisan warna putih, harus sesuai SPO c. Daftar obat high alert, lasa, SKP 3.1 Obat elektrolit konsentrat a. Regulasi (penempatannya ) SKP 4. Pelayanan bedah a. Harus ada kebijakan di dalam panduan setelah ruang ingkup dan tata laksana, ketentuan – ketentuan di rumah sakit yang harus dijalanakn b. Misalnya mendaan lokasi operasi dengan menggunakan tanda panah c. Lampiran, formulir penandaan d. Spo penandaan lokasi operasi (pendaan lokasi tanda panah harus dijelaskan) e. Audit penandaan lokasi operasi berapa persen, laporan

SKP 4.1 time out 1. Di luar kamar operasi, misalnya endoskopi, klinik gigi

Cuci tangan 1. 2. 3. 4.

Dicantumkan PPA berapa persen, Perawat berapa %, Dokter berapa %, non medis (apa aja) Audit cuci tangan, formulir. Laporan sosialisasi dan edukasi hand hygene (petugas ke pasien, pengunjung, dokter) Evaluasi hand hygene dapat mengurangi angka infeksi plebitis,

SKP 6 1. 2. 3. 4.

Assesment resiko jatuh (dewasa Morse fall, anak unti danti, geriatri ontario) Pencegahan resiko jatuh (ceklist pengaman, pemberian informasi resiko jatuh. Langkah – langkah pencegahan resiko jatuh Assesment awal di igd, dilanjutkan dengan form resiko jatuh

Perihal : HPK HPK 1 1. Hak 18 dai UUD no 44 t 2009 dan kewajiban berdasarkan PMK 69 2014 2. Bukti pimpinan telah berpartisipasi dalam hpk : 3. Laporan : berapa persen bulan 1 85%, 1 tahun 3 kali, Hpk 1.1 agama 1. Identifikasi agama di rekam medis (formulir identitas pasien dan pre admision) Hpk 2 1. bukti pelaksanaan staf telah mengerti tentang asuhan sesuai dengan agama, (misalnya pasien obgyin meminta dokter obgyn yang perempuan. 2. Daftar anggota kerohanian, sk penetapan anggota kerohanian 3. Kalau agama lain harus ada bukti kerja sama dengan pihak luar (MOU) berlaku hingga kapan harus tercantum (1 tahun) Kerahasian informasi 1. 2. 3. 4.

General consent : harus ada pelepasan informasi pasien Formulir membuka rahasia pasien Berita acara sumpah petugas rekam medis (1 petugas 1 surat) Tandangan di sk harus menjadi 1 dengan sk

Harta benda pasien 1. 2. 1.4 1.

Formulir penyimpanan harta benda pasien . Bukti pasien telah dijelaskan tentang penitipan barang di securiti ada di general consent Kekerasan fisik Resiko kekerasan fisik Cctv ada berapa titik, securiti harus ada di tim hpk Harus ada laporan cctv dari securiti, dan harus stand by 24 jam Laporan monitoring harus ada jika ada kejadian, pengunjung harus di data perbulannya. Kunjungan diluar jam besuk.

-

Staf mendapatkan pelatihan tentang penempatan pasien dengan resiko kekerasan fisik Monitoring securiti di tempat yang tidakada cctv dan harus ada laporan

HPK 2 1. Second opinion Formulir second opinion harus dilampir di panduan atau pedoman Laporan : Sosialisasi hpk 1-8 termasuk second opinion (laporan -) Hpk 2.1 pemberian informasi dan komunikasi 1. Spo pembrian informasi (rekam medis) Pemberian edukasi 2. Pemberian edukasi terintegrasi (pemberian informasi tentang penyakit) di semua PPA HPK 2.2 panduan krendisal dan rekredensial 1. 2.

SPK dan RKK (cntoh) Rencana tindakan,

HPK 2.3 APS 1. 2. 3.

Formulir tentang penolakan tindakan Contoh formulir pulang atas permintaan sendiri Dijelaskan di satu formulir

HPK 2.4 DNR Surat pernyataan dari pasien dan keluarga dan dari dokter menjelaskan kondisi pasien sudah terminal Penandaan pasien DNR berupa stiker ungu HPK 2.5 nyeri 1. 2. 3.

Assesment awal nyeri menggunakan PQRST harus ditindak lanjutin, dewasa, anak, pasien koma hasrus tercantum di panduan Assesment awal nyeri di igd harus ada untuk dewasa, anak dan pasien tidak sadar Contoh assesment awal nyeri pasien tidak sadar dari igd

HPK 3 Komplain 1. 2.

Panduan alur komplain Contoh kejadian komplain dan penanganannya serta formulir, keluarga harus terlibat berupa ttd di formulir

Hpk 4 hak dan kewajiban pasien

1. 2.

Hak 18 kewajiban 8 Foto bener hak dan kewajiban

Hpk 5 general consent 1. Persetujuan umum 2. General consent harus dicantumkan dalam panduan 5.1. inform consent 1. semua formulir harus dicantumkan dalam panduan sebagai lampiran 2. inform consent harus ditulis tangan tidak boleh diketikan 3. inform consent yang diketik tidak boleh dipakai lagi karena karena tidak akan dijelaskan lagi Anastesi. Tranfusi Inform consent di kolom saksi 1 dan 2 harus semua terisi Daftar tindakan yang harus ada inform consent, sebelumnya ada rapat untuk mentukan tindakan apa saja yang perlu ada inform consent Hpk 6

Perihal : BAB MKE 1.0 Kominikasi Masyarakat 1. Pedoman komunikasi efektif - Jika sudah ada SK di atas pendahuluan lampiran harus di hapus - Harus sesuai dengan SKP - Bagaimana kita menyampaikan komunikasi dengan masyarakat contoh menggunakan web, brosur

2. Bukti sosialisasi masyarakat tentang pelayanan rumah sakit 3. Pelatihan komunikasi efektif 1.1 Data demografi 1. 2. 3. 4. 5.

Berdasarkan wilayah Berdasarkan umur, pendidikan untuk membuat strategi komunikasi efektif Materi disesuaikan dengan 10 penyakit di rs 6 jenis pelayanan Materi terkait pelayanan prioritas harus sesuai dengan prioritas rs (jantung) (belum sesuai) contoh usg jantung

1.2 Jenis Pelayanan 1. brosur, ditambahkan denah lokasi atau akses, alternatif pelayanan (rs rujukan) 1.3 data demografi 1. contoh leaflet, brosur, sosmed terkait dengan data demografi, 2. penerjemah ditetapkan SK direktur hanya 1 sk tidak dipisahkan antara bahasa daerah dan luar Komunikasi urgent 1. 2. 3. 4.

Code blue : menggunakan ht Code red Jadwal code blue dan code redt Apar tidak boleh dekat dengan barang lain, harus mudah diambil dan tidak ada yang menghalangi

MKE 5 tata cara berkomunikasi 1. Cara berkomunikasi dengan masyarakat (brosur, leaflet) 2. Komunikasi dengan perawat ( 3. Komunikasi dengan pasien di rekam medis

Harus jelas dan spesifik

Ringkasan pulang pasien 1. Resume pasien pulang 2. Harus ada edukasi pasien pulang 3. Ringkasan medis rawat jalan 4. Proses rujukan 4 Form rujukan - Monitoring selama rujukan dari awal dirujuk selama dirujuk samapai rs tempat rujukan MKE 6 organisasi PKRS 1. 2. 3. 4. 5.

SK pembentukan tim PKRS serta lampiran struktur, uraian tugas Penetapan penanggung jawabnya Pedoman kerja PKRS Program kerja Laporan kerja PKRS

6. 7. 8. 9.

Sistematika program ada 9: Membuat sasaran harus bisa terukur mau menurunkan atau mengkatkan Edukasi di poliklinik, edukasi petugas Harus ada laporan pertahun 2018

MKE 7 PPA 1. Pelatihan MKE 8 asessment edukasi 1. Keyakinan, pendidikan (pre admision) 2. Setelah ada informasi pasien di pre admision kita bisa mentukan edukasi apa yangkita perlukan 3. Assesment edukasi harus ada di assesment keperawaatan MKE 9 Kebutuhan Edukasi 1. Kebutuhan diagnosa 2. Formulir pemberian edukasi harus dikerjakan 3. Edukasi lanjutan, assesment keperawatan yang memerlukan discarplaning (buku home care, edukasi) MKE 10 Semua informasi 1. 2. 3. 4. 5.

Pengobatan Diformulir pemberian edukasi Nutrisi Obat dan efek samping Kolaborasi pengobatan antara obat dan nutrisi, efek samping, kontra indikasi Metode informasi, materi, diskusi

MKE 12 komunitas 1. Bukti pasien di rujuk 2. Persadia 3. Case manager harus mmberikan informasi pasien dan keluarga untuk pengobatan mulai dari awal masuk di igd sampai dengan rencana pulang. Perihal : NIRM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Unit kerja yang mengelola sistem informasi rs Pembentukan unit kerja, uraian tugas, struktur organisasi Sk direktur penetapan (unit EDP) Pedoman pelayanan edp Laporan Program kerja 2018 Sistematika program kerja ada 9 item. Program kerja tidak ada sk pemberlakuan direktur, dibelakang ditambahkan ttd direktur Program edp adalah apa saja tugas edp yang mau dilakukan Program kerja edp harus dipisah dengan pedoman pengelolahan data Judul pengorganisasian diganti dengan pengolahan data Pedaftaran RJ dan RI sudah menggunakan Sistem online Pelatihan smartlis harus ada sertifikat pelatihan dari vendor

13. Bekerja sama dengan PKPO 14. Bekerjasama dengan PPI (surveilens) 15. Ada pengembangan baru harus ada rapat dengan BAB yang lain NIRM 4 1. 2. 3. 4.

Manajemen minta data contoh minta pasien dbd selama 1 bulan, Analisa informasi perbulan. Input PMKP harian Laporan tepat waktu tiap bulan pertanggal berapa. Harus ada sk penetapan laporan tepat waktu tanggal berapa contoh tanggal 20. Staf yang bisa mengakses melakukan pengolahan data 5. Referensi di tiap unit kerja (ebook) contoh ppi mau ke who tinggal klik link yang tersedia

NIRM 8 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sk pembentukan instalasi – sk organisasi Pedoman pengorganisasian instalasi Harus sesuai tata naskah Sk harus ada uraian tugas masing – masing Program kerja Pedoman

NIRM 8.2 1.

NIRM 9 petugas yang menerima hak akses 1. hak akses harus disumpah harus 1 orang 1 sumpah tidak boleh digabung 2. sk harus disatukan dengan ttd 3. bukti evaluasi KLPCM NIRM 10 retensi 1. harus ada di pedoman pelayanan tiap 5 tahun disimpan 2 tahun, jika inaktif baru dimusnahkan 2. tempat inaktif dan aktif tempat harus terpisah 3. bukti RM di retensi NIRM 11 1. orang – orang yang berhak mengakses adalah orang yang sudah disumpah 2. tempat penyimpanan rekam medis harus dikunci kantor petugas harus diluar rekam medis

NIRM 12 Kode diagnosis 1. singkatan berasal dari KSM masing – masing, harus ada proses kesepakatan singkatan dari KSM , bedah IPD. 2. Monitoring, evaluasi dan temuan singkatan – singkatan. 3. Form usulan singkatan dari ruangan NIRM tiap pasien harus memiliki 1 no rm 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pedoman Di sampul harus ada nama no rm dan tgl lahir Isi spesifik rekam medis Formulir pemberian obat harus ada 8 benar koordinasi dengan farmasi Setiap status harus ada daftar isi rekam medis Di rekam medis harus ada laporan aktivitas case manager ada 2 form, asessment dan tindak lanjut

NIRM 13.2 petugas yang berhak pengisian RM dan mengetahui cara perbaikan rekam medis 1. Pengisian rekam medis harus ada jam tanggal, identitas NIRM 13.4 komite riview rekam medis 6. Program kerja komite rekam medis 7. Laporan review tiap tanggal berapa, berapa bulan sekali harus ada di program ada kesimpulan kepatuhan dan ketidakpatuhan dan dilaporkan ke direktur 8. Metode pengambilan sampel solfing 9. Sampel yang sedang dirawat, yang sudah pulang. 10. Jika ada formulir baru harus ada persetujuan dari komite rekam medis

NIRM 14 Privasi 1. Tiap petugas rekam medis tidak menceritakan tentang isi rekam medis 2. Hasil monitoring kepatuhan petugas tentang pengantar rekam medis (PR) 3. Spo pengantaar rekam medis ke igd atau ke poli, selain petugas tidak boleh membawa rekam medis 4. Jika ada yang meminta rekam medis harus ada surat permintaan ke direktur dari direktur ada disposisi ke rekam medis untuk mengeluarkan rekam medis NIRM 15 resume pulang

Telaah rekam medis Diagnosa g3p2a0 hamil 9 minggu (kebidanan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Persetujuan umum (general consent) Persetujuan operasi Persetujuann anastesi Indikasi SC Keuntungan anastesi, tujuan, komplikasi Kebutuhan awal medis Asessment awal keperawatan Assesment pra operasi Assesment gizi Assesment nyeri awal dan lanjutan Rencana pemulangan CPPT Pengunaan antibiotik Ceftriaxone) Edukasi Prasedasi Monitoring sedasi Kriteria sadar (Browmacth skor)

+ + + + + + simbol - simbol + + + + + + + +

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Daftar obat Rekonsiliasi obat Efek samping obat Formulir 8 benar Laporan operasi Edukasi kolaboratif Edukasi lanjutan di rumah Tanggal, jam, nama dan ttd Resume medis Resiko jatuh awal dan harian Langkah – langkah pencegahan resiko jatuh Sign in sign out time out Surgery safety checklis

+ + + + + + + + + +

+

Kebijakan laporan operasi diketik ???

773770 (ICU) SH (daftar singkatan)??? + 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Persetujuan umum Assesment awal medis Assesmnet gizi dan fungsional Assesmen nyeri (koma) Asuhan pasien meninggal Assesment kebutuhan khusus CPPT (tanggal, jam nama notifikasi) Terapi antibiotik Assesmet edukasi Rekonsiliasi obat Daftar obat dan curve terpisah Pemberian edukasi Resume Laporan nilai kritis Asessment resiko jatuh Langkah – langkah pencegahan

+ + + + + + + + + + + + + + + +

778204 VI 1. 2. 3. 4.

Persetujuan umum Inform consent transfusi Assesment awal medis Assesmnet gizi dan fungsional

+ + + Jangan distrip tuis tidak ada +

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Assesmen nyeri Asuhan pasien meninggal Assesment kebutuhan khusus CPPT (tanggal, jam nama notifikasi) Terapi antibiotik Assesmet edukasi Rekonsiliasi obat Efek samping obat Daftar obat 8 benar dan curve terpisah Pemberian edukasi Resume Laporan nilai kritis Asessment resiko jatuh Langkah – langkah pencegahan

+ + + + + + + + + + + + + +

766970 litotripsi (D) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Persetujuan umum Assesment operasi Pra operasi Penandaan operasi Assesment awal medis Assesmnet gizi dan fungsional Assesmen nyeri Asuhan pasien meninggal Assesment kebutuhan khusus CPPT (tanggal, jam nama notifikasi) Terapi antibiotik Assesmet edukasi Rekonsiliasi obat Daftar obat dan curve terpisah Pemberian edukasi Resume Laporan nilai kritis Asessment resiko jatuh Langkah – langkah pencegahan Sign in sign out time out Surgery safety cekslisst

+ + (-) (-) + + + + + + + + + + + + + + + +

+

863050 gea aps 1. Persetujuan umum

+

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Assesment awal medis Assesmnet gizi dan fungsional Assesmen nyeri Asuhan pasien meninggal Assesment kebutuhan khusus CPPT (tanggal, jam nama notifikasi) Terapi antibiotik Assesmet edukasi Rekonsiliasi obat Daftar obat dan curve terpisah Pemberian edukasi Resume Laporan nilai kritis Asessment resiko jatuh Langkah – langkah pencegahan Formulir aps Surat kontrol

+ + + + + (-) + + + + + + + + + + +