Nico Lumenta - Mutu Akreditasi Rs

Lokakarya PELKESI Bandung 3 – 4 April 2008

Strategi Mempersiapkan & Menjaga Mutu Akreditasi Rumah Sakit

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Bidang Informasi & Kerjasama Institusi Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS 1

CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta *Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) *Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Pekerjaan/Jabatan: *Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05Æ *Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior *RS MEDIROS : Wakil Direktur Medis, Ketua Komite Medis Penghargaan: Kadarman Award 2007, Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain : *Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993 *Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

Akreditasi Rumah Sakit Strategi Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit - WHO Strategi Meningkatkan Mutu - Akreditasi Rumah Sakit

3

Departemen Kesehatan RI Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada rumah sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan.

Tujuan Akreditasi Rumah Sakit Pada dasarnya tujuan utama akreditasi rumah sakit adalah agar KUALITAS diintegrasikan dan dibudayakan ke dalam sistem pelayanan di rumah sakit.

4

5

Definisi Akreditasi ISQua - Accreditation Federation

2001

"Accreditation is a public recognition by a national healthcare accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare organisation, demonstrated through an independent external peer assessment of that organisation’s level of performance in relation to the standards." Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melalui suatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas prestasi Rumah Sakit dalam memenuhi standar akreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen pakar sebaya (peer) eksternal yang independen

Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU 100%

MUTU RS “A”

STANDAR

RS “A”

SA

AKREDITASI INSTRUMEN

:

Survei

Menilai pemenuhan RS terhadap standar, mengunakan instrumen 6

Akreditasi

Struktur

Mutu RS

Proses

Outcome

‰Structure: Refers to physical facilities, organisational structure, finances, staffing, equipment and supplies, policies, programs and qualifications of personnel i.e. resources, inputs or frameworks

‰Process: Refers to the actual operations of the organisation, department or service and how staff provide care or service to clients / customers

‰Outcome: Refers to the end results or achievements "In health care they include changes in patient health states, changes in knowledge and behaviour potentially impacting on future health states, and satisfaction with health care (expressed as opinion or inferred behaviour) Reference: “The Role of Outcomes in Quality Assessment and Assurance”. Avedis Donabedian, QRB, November 1992 It can also include: decreased costs, decreased rework, less 'down-time', increased staff satisfaction.

Standar-Parameter, Surveior & 16 Pelayanan i n u si J ety i v e R af 8 S n t 0 e en 0 m 2 i u tr a t an s P n I 7+ u1J 0 0 2 lak r Be

1. Jml Standar : 16 X 7 = 112 Standar 2. Jml Parameter : *) 5 Yan = 107 P *)12 Yan= 250 P *)16 Yan= 314 P

*Keselamatan Kerja, Kebakaran & Kewaspadaan Bencana

I. Surveior Admministrator :

1.Adm&Man + 6p-KP 2. Rekam Medis 3. Yan Farmasi 4. K3*

21 11 16 25

II. Surveior Medis - 1: 5.Yan Medis + 3p-KP

21

6.Yan GawatDarurat

31

7.Yan KmOperasi

25

8.Yan Intensif

17

Jml Parameter = 73

JmlParameter = 94

II. Surveior Medis -2 : 9.Yan Radiologi

18

10.Yan Laboratorium

23

11.Y RehabMedis

16

JmlParameter = 71

12.Yan Darah

14

III. Surveior Keperawatan :

13.Y.Keperawatan 14.YanPeristi 15.Yan Dal Infeksi 16.Yan Gizi

23 16 20 17

JmlParameter = 76

10

Number of Hospital Hospital

(2007)

No (%) 654

Beds (%) 89,976

(51)

(65)

638

51,475

(49)

(35)

Total

1292

138,451

107

General H.

1012

118,504

117

(78)

(85)

280

19,947

(22)

(15)

Public Private

Specialized H.

Ave Beds/Hosp 132 80

71 11

Surveyor Surveyor Category Administrative S. Medical S. Nursing S. Total

49 51 56 156 (8 period : 1995 - 2007)

Survey Accreditation of Hospital No Services

5 12 16

Survey days

3 4 4

No Surveyors

3 3 4

Surveyor Category & No 1 Adminstrative Surveyor 1 Medical S. 1 Nursing S. 1 Adminstrative S. 1 Medical S. 1 Nursing S. 1 Adminstrative S. 2 Medical S. 1 Nursing S. 13

Accreditation Fee Services

Public Hospital < 150 beds Rp

Public >150 Private Hospital Rp

5

8,850,000

12,600,000

(955 US)

12

11,100,000

14,800,000

16

13,150,000

17,200,000 (1855 US)

1 USD = Rp 9,270

Number of Accreditation Surveys Number of Surveys 5 Services

12 S

16 S

Total

1996

31

31

1997

58

58

1998

111

111

1999

54

4

58

2000

60

17

77

2001

26

25

51

2002

30

48

78

2003

7

13

4

24

2004

23

14

10

47

2005

23

13

17

53

2006

16

6

17

39

2007

38

8

25

71

Total Number of Surveys :

698

Avg per year 58

Jumlah Rumah Sakit Yang di Survei 1996 - 2007 Pemilik Pelayanan RS.Pemerintah 5 Yan , TNI, POLRI, 12 Yan BUMN 16 Yan SUBTOTAL RS. Swasta 5 Yan 12 Yan 16 Yan SUBTOTAL TOTAL

Jumlah RS 200 51 30 281 119 38 32 189 470

Lulus 180 49 30 259 114 38 32 184 443

Bersyarat 20 2 22 5 5 27

Jumlah Rumah Sakit Yang di Survei 1996 - 2007 Propinsi

Jml RS Yg di Survei

Propinsi

Jml RS Yg di Survei

Propinsi

Jml RS Yg di Survei

NAD

3

BANTEN

8

KALTIM

10

SUMUT

14

JABAR

67

SULUT

2

SUMBAR

20

JATENG

206

SULTENG

9

SUMSEL

17

DI YOGYA

13

SULSEL

21

JAMBI

4

JATIM

117

SULTRA

3

RIAU

6

BALI

12

GRNTALO

-

RIAU KEP

3

NTB

4

MALUKU

1

LAMPUNG

3

NTT

1

MALKU UT

-

BENGKULU

3

KALBAR

7

-

BGK BLTG

-

KALTENG

1

IRIAN JY BRT

DKI JKT

58

KALSEL

8

PAPUA

-

Keputusan Status Akreditasi TIDAK DIAKREDITASI AKREDITASI BERSYARAT : nilai total >65 % - <75 %, tdk ada <=60%, 1 tahun dinilai lagi.

AKREDITASI PENUH : nilai total >= 75 %, tdk ada <=60%, 3 tahun masa berlaku.

AKREDITASI ISTIMEWA : 5 tahun masa berlaku, didapat setelah 3 X berturut - turut.

18

Hasil Akreditasi 10 RS th 1996

RS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yan A&M 59.29 65 87.14 70.71 67.14 97.14 61.71 43.57 70.71 84.29

Yan Med 61.11 73.33 78.89 74.44 68.89 74.44 50 54.44 68.89 65.56

Yan GD 50 56.11 84.44 71.67 58.89 65.56 53.89 54.44 73.33 69.44

Yan Prwt 60 73.60 78.40 50.40 58.40 81.60 76 57.60 72.80 88.80

Rek Med 73.68 72.63 77.89 72.63 57.89 88.42 81.05 67.37 83.16 64.21

% 59.21 66.51 82.06 67.78 61.80 80.48 63.33 54.60 73.49 75.42

6 bln

<

9 bln

>

Bina

>

Self Assessment II

6 bln

12 bln

>

Siklus kegiatan pembinaan RS pasca akreditasi

Self Assessment I

3 bln

Survei Akreditasi di RS

Bimbingan Akreditasi

KARS

DIRJEN 20

M.O.H. ACCREDITATION TARGET From total hospitals ƒ 2005 : 55 % is accredited ƒ 2006 : 60 % Æ 49 % ƒ 2007 : 65 % Æ 54 % ƒ 2008 : 70 % ƒ 2009 : 75 %

WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) , 2003

What are the best strategies for ensuring quality in hospitals? Rangkuman - Sintesis Kepustakaan Metode Manajemen Mutu RS

1. 2. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Increasing resources : Peningkatan Sumber Daya Large-scale reorganization or financial reform : Reorganisasi Strengthening management : Penguatan / Pemantapan Manajemen Standards and guidelines : Standar dan Pedoman Patient empowerment and rights : Pemberdayaan Pasien dan Haknya Quality Management System Quality Assessment and Accreditation, Internal or External TQM (Total Quality Management) and CQI (Continuous Quality Improvement). Quality collaboratives : Kolaborasi Mutu Re-engineering Quality indicator comparison : Perbandingan Indikator Mutu Benchmarking Risk Management and Safety 22

23

1.Peningkatan Sumber Daya : peningkatan dilakukan pd bidang finance, SDM, fasilitas, alat kesehatan, shg dpt diberikan pelayanan dgn jumlah lbh banyak, lbh cepat, lbh baik dengan biaya per pelayanan lbh rendah 2.Reorganisasi : perubahan struktur organisasi utk memfasilitasi pengambilan keputusan yg lbh baik termasuk perubahan metode / sistem di bidang finance 3.Penguatan / Pemantapan Manajemen : peningkatan mutu pelayanan dilakukan melalui peningkatan responsibility, authority dan competency. Hal ini sering dilakukan sbg bagian dari suatu strategi yg lain 4.Standar dan Pedoman : formulasi / penetapan standar secara nasional baik oleh pemerintah atau lembaga-lembaga profesional. Kemudian diikuti oleh monitoring penerapannya misalnya medical / clinical audit, termasuk sistem quality assurance

24

5.Pemberdayaan Pasien dan Haknya : pengaturan dilakukan baik secara nasional maupun intern RS. Metode sdh banyak digunakan bersama-sama metode manajemen mutu lainnya 6.Sistem Manajemen Mutu : tanggung jawab untuk mutu formal dimasukkan dalam struktur & sistem. Contoh : ISO (International Organization for Standardization), EFQM (European Foundation for Quality Management), Baldridge Award. Metode Clinical Governance di Inggris dpt dikelompokkan dlm QMS ini 7.Quality Assessment, Accreditation, Internal atau Eksternal. Ada 4 sistem asesmen di pelayanan kesehatan / RS yang diinventarisir oleh suatu penelitian ExPeRT Project (External Peer Review Techniques) yang dibiayai European Commission pd th 1999 - 2002 : 1). Akreditasi RS; 2). ISO (International Organization for Standardization); 3). EFQM Award : European Foundation for Quality Mgt, merupakan suatu European QualityAward, mirip Baldridge Award dari USA; 4). Visitatie : Asal dari Belanda mulai th 1992

25

8.TQM (Total Quality Management) dan CQI (Continuous Quality Improvement) : TQM adalah suatu set prinsip & metode dgn pelaksanaan yg berbeda-beda berasal dari program mutu pd organisasi industri. Strategi ini fokus pd personel & pelayanan pasien maupun organisasinya. Umumnya diperlukan kepemimpinan yang kuat, krn problem mutu lbh sering pd pengorganisasian yg lemah ketimbang kesalahan individu. CQI secara umum sama spt TQM, lbh ditekankan pd analisis proses kerja oleh tim multidisiplin & menerapkan perubahan-perubahan hasil pd siklus yg berulang. 9.Kolaborasi Mutu : kolaborasi Tim Mutu dari berbagai RS dgn pelaksanaan dilakukan secara regional atau nasional 10.Reengineering : menggunakan metode yg sama seperti TQM, tetapi lbh pd desain yg lbh radikal pd proses produksi.

26

11.Perbandingan Indikator Mutu : dibandingkan data-data RS dlm suatu regional atau nasional. Perbandingan data indikator ini dpt digunakan RS utk meningkatkan mutu pelayanannya. Pnggunaan Indikator Mutu mendorong kegiatan Audit, khususnya Audit Medis yg sgt berperan memperbaiki outcome. 12.Benchmarking : "Benchmarking is the process of identifying, understanding, and adapting outstanding practices from organizations anywhere in the world to help your organization improve its performance." Melakukan studi banding ke RS lain dgn unggulan tertentu utk mempelajari struktur-proses-outcome pelayanan unggulan tsb, utk kmd diterapkan dgn modifikasi sesuai kondisi RS sendiri 13.Risk Management and Safety : diidentifikasi prosedur & situasi berrisiko tinggi, juga terhadap dampak keuangan. Strategi keselamatan pasien.

Mutu Pelayanan kesehatan “Quality Assurance is fraught

(penuh dengan) with all the uncertainty of prophecy (ramalan) “ John Best, President ISQua, 1993

27

How good is the quality of care ? E.A. McGlynn, 1998 (President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care Industry)

¾ Overuse : - CABG 14% procedure inappropriate : Inggris 21 %, Canada 9% - URTI : 30-70% inappropriate prescriptions of antibiotics for viral infection - NSAIDS : 42% unnecessary prescription ¾ Under use : - 76 % anak : immunisasi lengkap - Pasien DM hanya 16% diperiksa HbA1C - Pasien dengan CAD perlu intervensi : hanya dilaksanakan 42 % (Black) & 61% (White) yang CABG / PTCA

28

¾ Error : - Medication error 4 per 1000 : terbanyak pd antibiotik, obat cardiovaskuler, obat gastrointestinal & narkotik - 14% kematian pada stroke, pneumonia dan serangan jantung dapat dicegah (12 RS) ¾ Variasi pelaksanaan YanKes : - Daerah North east : West Æ lebih tinggi : prostatectomy 13%, cholecystectomy 48%, cardiac catheterization 30%, CABG 30%, CT Scan 159% - South : West : lebih tinggi Hysterectomy 50% - South : North east : lebih tinggi Appendictomy 32%, S.C. 37% -Midwest : West : lebih tinggi Mastectomy 86%

29

DEFINISI

QUALITY Totality of characteristics that satisfy needs (Hoyle, D, 1994) Gambaran dan karakteristik menyeluruh dalam memuaskan kebutuhan yang ditentukan atau yang tersirat (Chatab, N., 1997) 30

MUTU „ Quality is never an accident. Quality is always the results of intelligent effort. It begins with the intent to make superior thing. John Ruskin, 1900 „ Mutu atau Mati (Quality means Survival) Rene T. Domingo, 1997 - Final wake up call bagi perusahaan2 yg masih dijalankan konvensional, rasa percaya diri berlebihan, pilih jalan aman tanpa risiko-budaya birokrasi, tidak peduli pelayanan baik - Mutu yg jelek, seperti ranjau darat, tampak tidak berbahaya/tdk menonjol, menunggu untuk dibangunkan dan menghancurkan sekitarnya - Mutu yang baik dapat mematikan perusahaan, bila saingannya memberikan mutu yang lebih baik 31

(International Society for Quality in Healthcare)

Quality The degree of excellence, extent to which an organization meets clients’ needs and exceeds their expectations.

MUTU PELAYANAN KESEHATAN h senantiasa mencari metode yang ideal. h > 10 th lalu sistem manajemen RS lebih dikontrol oleh indikator keuangan ketimbang indikator klinik h Quality Assurance, Continuous Quality Improvement, Æ standar kriteria = jantung QA (Donabedian, 1987), Quality Assessment. h Minimum standard, Optimum achievable std

33

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Consensus DRG, Managed care QCC, TQM, PSBH, Benchmarking Risk Management, Clinical Indicator, Medical Audit, Peer review Indicator Measurement System, Performance Measurement System Metode Evaluasi/Penilaian Organisasi : Akreditasi, ISO Evidence Based Medicine, Clinical Governance 34

MUTU YAN RS - KINERJA RS - AKREDITASI RS

•

• • •

Paradigma baru : Kinerja RS merupakan suatu dimensi utama dari Mutu pelayanan RS (Katz & Green 1997, ISQua Accreditation Federation 2001) Untuk menilai Kinerja RS diperlukan Indikator, terutama untuk mengukur Outcome Evaluasi mutu pelayanan RS dilakukan melalui Sistem Akreditasi RS Paradigma baru ini menggeser proses akreditasi dari fokus penilaian pada struktur dan proses ke pengukuran terhadap hasil (outcome)

100%

STANDAR

MUTU RS “A”

AKREDITASI 36

Strategi Peningkatan Mutu ‰ 1. 2. 3. 4.

Akreditasi dan Elemennya Laksanakan penilaian akreditasi : sebagai proses belajar, upaya peningkatan mutu Pelajari-pahami-kuasai standar S-P-H : struktur, proses, hasil / outcome, melalui akreditasi, diskusi dengan Surveior, bimbingan akreditasi Secara bertahap dan berkesinambungan tingkatkan pemenuhan standar S-P-H Manfaatkan instrumen akreditasi untuk membantu SDM dan unit kerja memenuhi standar

‰

Pengukuran Mutu melalui Standar Struktur & Proses

‰ 1. 2. 3.

Pengukuran Mutu melalui Standar Hasil (data driven activity) Pelajari Indikator Kembangkan indikator secara bertahap sesuai kondisi RS Pengukuran secara periodik 37

38 Performance Measure (Donabedian, 1980)

Structural measure : - Ratio staf - Komite2 klinik, mutu, etika - Pedoman, SOP Process measure : - Kuantifikasi pelaksanaan SOP terkait dg outcome yang diharapkan - Bermanfaat utk asesmen prosedur klinik secara individual - Misal : DM : apa diperiksa HbA1C, Lipid Profile, Retina Outcome measure : - Mengukur hasil sbg akibat dari intervensi yg diberikan thd status kesehatan, thd kondisi menahun, penemuan klinik yg khusus dan persepsi pasien

MANFAAT PENERAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS 1.

2. 3. 4. 5. 6.

7.

Dengan Indikator Mutu Yan RS Æ penilaian objektif dan akurat atas kinerja RS karena bersifat kuantitatif dan berdasarkan pengukuran outcome Pengukuran bersifat spesifik : klinik dan operasional Mendorong pengorganisasian data base Mendorong pengambilan keputusan berdasarkan fakta / data Mendorong partisipasi tenaga medis yang lebih besar dalam mutu pelayanan RS, termasuk proses audit medis Penilaian digunakan secara internal untuk perbandingan kinerja antar periode / waktu dan secara eksternal untuk perbandingan terhadap ukuran regional / nasional Peningkatan kinerja lebih mudah karena lebih spesifik

Indikator Kinerja RS 1. 2. 3.

Kepuasan pasien : kepuasan dari end user Kualitas pelayanan medis : indikator klinik Efisiensi : • •

Indikator utama : Rentabilitas, Likuiditas Indikator tambahan : profit margin, rasio operasi, produktivitas TT (BOR, ALOS, TOI, Through put)

4. Kepuasan Karyawan 5. Kualitas limbah cair RS (Pedoman Penilaian Kinerja RSU, Soejadi, 1996)

40

KEBERHASILAN RS ik Ind

KINERJA RS

r ato

Kepuasan / Keselamatan Pasien

Kualitas Efisiensi Yan Medis

Kepuasan Kualitas Staf &Kar. Limbah

Evaluasi / Penilaian / Pengukuran

Struktur

Proses

AKREDITASI

Outcome

INDIKATOR ‰ Pasien : Kepuasan / Keselamatan

‰ Kualitas Pelayanan Medis Produksi/Sales ‰ Efisiensi ‰ Kepuasan Staf dan Karyawan ‰ Kualitas Limbah

Kualitas pelayanan medis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Angka Kematian Kasar Angka Kematian Pasca Bedah Angka Kematian Anestesi Angka kematian Persalinan Angka kematian Bayi Angka Konsultasi Angka Komplikasi Angka Infeksi Luka Operasi Angka Bedah Kaisar Angka Lama Rawat

: 3- 4 % : 1- 2 % : < 1 per 5000 operasi : 1-2 permil : 15-20 permil : 15-20 % : 3- 4 % : 1- 2 % : 3- 5 % : < 11 hari (Soejadi,1996)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS WHO – DEPKES (2001) I. Indikator Pelayanan Non-bedah 1. Angka Pasien dengan Dekubitus 2. Angka Kejadian dengan jarum infus 3. Angka Kejadian penyulit/infeksi krn Transfusi Darah 4. Angka Ketdk-lengkapan pengisian Catatan Medik 5. Angka Keterlambatan pelayanan pertama GD II. Indikator Pelayanan Bedah 6. Angka Infeksi luka operasi 7. Angka Komplikasi pasca bedah 8. Angka Tunggu sebelum operasi elektif 9. Angka Appendik Normal 44

III. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi 10. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia 11. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan 12. Angka Kematian Ibu karena Sepsis 13. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan 14. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir < 2000 gr 15. Angka Seksio Sesaria IV. Indikator Tambahan Kasus Rujukan atau Bukan Rujukan 16. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia 17. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan 18. Angka Kematian Ibu karena Sepsis 19. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan 20. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir < 2000 gr 45

NO 1

KETERANGAN

TARGET 46 SASARAN MUTU ( % )

TREATMENT & CARE : •BOR

90 %

•LOS

5,5

•NDR

1%

•Pasien jatuh

0%

•Pasien menjadi decubitus

0%

•Kegagalan memasang infus

0%

•Respons time UGD

<

•Lama tunggu klinik Rajal

< 30 menit

•Angka Kematian Ibu oleh Eklampsia

0%

•Angka Kematian Ibu oleh Perdarahan Post partum

0%

•Kematian Bayi Berat Badan < 2000 gram

1%

•Kematian Infark Miokard Akut

< 10 %

•Mortalitas Bedah Jantung

<

•Return to Operating Room

1%

5 menit

4%

•Kematian Stroke Akut (semua kasus stroke)

< 20 %

•Kematian Trauma Capitis

<

2%

•Kematian Bedah Tumor Otak

<

5%

•Waktu pemeriksaan MCU (Mini & Comprehensive)

Tiak lebih dari 1 Hari

•Hasil Check Up Selesai (kecuali untuk pemeriksaan yang hasilnya memerlukan waktu lebih dari 1 hari : pap smear, mantux test)

Paling lambat 1 Hari

2

TARGET INFEKSI NOSOKOMIAL (Infection Rate)

< 3%

3

PENUNJANG MEDIS •Laboratorium ¾Akurasi Penyimpangan Nilai Rata-Rata

< 5%

¾Presisi (Coefficient of Variation – CV)

< 5%

¾Evaluasi Laboratorium Rujukan

- Kecepatan Waktu Panggil

Baik

- Kecepatan Penyerahan Hasil

Baik

- Sistem Pelayanan

Baik

47

- Administrasi Pembayaran

Baik

- Keakuratan Hasil

Baik

48

•Farmasi ¾Kecepatan pelayanan resep untuk obat paten

< 10 menit

¾Kecepatan pelayanan resep untuk obat racikan

< 20 menit

•Gizi ¾Ketidaksesuaian Order Makanan Yang Dipesan Dengan

Yang Diberikan Oleh Dapur

< 1%

•Fisioterapi ¾Waktu tunggu dari pendaftaran sampai tindkan

< 25 menit

•Radiologi ¾Jumlah Kegagalan Foto Radiografi, CT-Scan, MRI

< 1,5 %

¾Waktu Pelayanan Pemeriksaan Radiologi :

Waktu tunggu di dalam dan di luar jam kerja untuk Radiografi Polos & Pemeriksaan Radiografi Kontras, USG, CT-Scan, MRI : - Pasien luar dan poliklinik

<

- Pasien UGD

< 1/2 jam

1 jam

- Pasien Rawat Inap

< 1/2 jam

¾Waktu membuat report (dimulai setelah selesai

pemeriksaan) Dalam Jam kerja : - Radiografi Polos Untuk Pasien UGD dan Pasien Poliklinik

<

1 jam

- Radiografi Polos Untuk Pasien Rawat Inap & Pasien Luar

<

6 jam

- CT Scan Body & MRI

< 24 jam

¾Waktu membuat report (dimulai setelah selesai

pemeriksaan) Diluar Jam kerja : - Radiografi Polos Untuk Semua Pemeriksaan

< 24 jam

- Radiografi Polos Untuk Hari Sabtu & Hari Libur

< 48 jam

¾Kasus Cito Untuk Pasien Rawat Inap & Pasien Luar

<

1 jam

¾Kasus Cito Untuk CT-Scan Body & MRI

<

3 jam

<

10 %

•Rekam Medik ¾Jumlah Rekam Medis Ranap Yang Tidak Lengkap ¾Keluhan Pasien Mengenai Pelayanan Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan

0%

49

¾Keluhan Pasien Mengenai Pelayanan Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan

50

0%

•Fisiologi Klinis ¾Pelayanan Treadmill 1 bulan rata-rata

4

75 pasien

Rumah Tangga •PPS ¾Order yang tidak terselesaikan PPS

<

¾Maintenance yang dapat diselesaikan PPS

90 %

¾Pelayanan bersifat produksi memerlukan waktu lebih

10 %

<

10 %

<

5%

<

1%

•Penekanan Bad debt

<

10 %

•Akurasi Data Transaksi

98 %

dari 2 minggu yang mengerjakan lebih dari 1 orang ¾Permintaan bersifat rutin, tertunda karena material tidak

tersedia di Gudang Teknik •PKL ¾Order yang tidak terselesaikan

5

Keuangan

6

7

8

•Batas waktu umur tagihan rata-rata

1.5 Bulan

•Batas Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan

Tanggal 10 Bulan Berikut

•Validitas stock barang

98 %

•Evaluasi Supplier Untuk Ketepatan Waktu Pengiriman

95 %

•Evaluasi Supplier Untuk Ketepatan Barang Sesuai order

98 %

Sistem Informasi •Penyelesaian program

90 %

•Error Program

<

10 %

•Evaluasi Kritik & Saran

<

10 %

•Evaluasi Kepuasan Pelanggan

<

10 %

Sekretariat R.S

Sumber Daya Manusia Komposisi Tenaga •(Medis + Paramedis) : umum

60 : 40

•Jml. Tenaga : Jml. Bed

3 / Bed

•Evaluasi Realisasi Dari Training Program

90 %

51

52

ACHS Clinical Indicators ( 1997 ) • • • • • • • • • • • •

Hospital Wide Medical Indicators - Version 4 Obstetrics & Gynaecology Indicators - Version 2 Internal Medicine Indicators - Version 1 Anaesthetics Indicators – Version 1 Emergency Medicine Indicators – Version 1 Day Procedure Indicators – Version 1 Psychiatry Indicators – Version 1 Surgery Indicators – Version 1 Rehabilitation Indicators – Version 1 Ophthalmology Indicators – Version 1 Radiology Indicators – Version 1 Paediatrics Indicators – Version 1

CLINICAL INDICATOR Medical Diabetes - post operative blood glucose monitoring AMI – therapy times Asthma – Documented assessment on admission Colonoscopy - perforation Surgical Abdominal Aneurysm Repair – Mortality Cholecystectomy laparoscopic – bile duct injury Cholecystectomy open – bile duct injury TUR - for benign disease – unplanned readmission with clot retention Colon - anastomosis breakdown Rectum - anastomosis breakdown CEA - Stroke/Mortality Tonsils & Adenoids – return to for bleeding in same admission

PERSIAPAN AKREDITASI RS

55

1. Persiapan organisasi • Sebaiknya dibentuk Panitia Akreditasi, bertanggung jawab ke Direktur • Bentuk Pokja untuk masing2 Bidang Pelayanan (5/12/16 bidang) • Pokja berasal dari unit terkait. Ketua Pokja bisa Ketua Unit / Staf Senior. Pokja bertugas jangka panjang, Ketua Pokja sebaiknya merupakan penanggung jawab QA unit tsb. 2. Persiapan bahan • Siapkan instrumen akreditasi, gunakan edisi terakhir • Siapkan dokumen2 tentang Standar, sesuai Bidang Pelayanan masing2 • Panitia & Pokja mempelajari, memahami & menguasai secara rinci Instrumen Akreditasi, Dokumen standar & dokumen2 penting lainnya, agar selalu ada kesamaan persepsi

56

3. Penyusunan SOP • Bentuk Tim Inti ( 1 – 3 orang) sebagai Penyusun SOP • Penyusunan SOP dilakukan oleh Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit terkait • Gunakan format SOP yg standar • Penomoran SOP sebaiknya sentral • Sebaiknya dibuat daftar SOP secara sentral, dikelola oleh Panitia Akreditasi / Staf yang ditunjuk 4. Perbaikan Struktur – Proses – Hasil (Outcome) • Pembenahan & perbaikan struktur / proses / hasil dilakukan oleh Pokja & unit ybs sesuai dengan pemahaman atas standar, instrumen akreditasi, SOP dsb • Setelah survei akreditasi, kegiatan ini tetap berjalan secara kontinu & adekuat sesuai dengan kekurangan & kelemahan yang ada, serta sesuai dengan rekomendasi surveior

57

5. Self Assessment • Pembenahan & perbaikan yg dilakukan dievaluasi secara periodik secara self assessment • Penilaian dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi • Hasil : Skor dan Nilai ( % ) dilaporkan secara periodik kepada Direktur dan Self Assessment final dilaporkan ke KARS • Penilaian dilakukan oleh Pokja ybs dengan supervisi Panitia Akreditasi • Cara lain : dilakukan penilaian secara silang, sesuatu Pokja menilai Bidang Pelayanan Pokja yang lain • Bila Skor & Nilai tdk mencapai target, dpt dimintakan Bimbingan Akreditasi kpd KARS

58

6. Persiapan Hari-H Survei

• Permintaan tanggal survei kepada KARS, hari I survei agar dimulai sesudah hari Senin. • Pada hari H-1 (Senin) dilakukan Gladi Bersih secara teliti • Persiapkan ruangan : - Ruang Pertemuan Surveior & Pokja, 1 surveior 1 ruangan - Ruang Surveior, untuk Rapat Tim Surveior - Ruangan2 / lokasi di unit2 pelayanan dan siapkan para staf / petugasnya - Ruang Pertemuan Pleno, + alat Audiovisual • Persiapkan usulan Jadwal Survei selama 3 hari / 4 hari, diajukan kpd Ketua Tim Surveior pada hari H survei • Persiapan Pokja : - Petugas Presentan : 1 – 2 orang bertugas menjawab, menerangkan, mempresentasi hal2 yang diminta Surveior. Petugas ini harus menguasai seluruh konteks Bidang Pelayanan ybs

59

-

Petugas Dokumen : 2 – 4 orang bertugas mengelola dokumen, memberikan dokumen yang diperlukan kepada petugas presentan • Persiapkan Staf / Petugas di masing2 lokasi yang menguasai konteks & permasalahan Bidang Pelayanan ybs • Persiapkan seluruh dokumen yg diperlukan utk pembuktian • Persiapkan penjemputan Surveior bila dibutuhkan • Contoh rencana layout :

S

PP S = Surveior PP= Petugas Presentan PD= Petugas Dokumen

PD PD

60

7. Kegiatan 3-4 hari Survei

• Setiap hari : segera sesudah survei selesai, lakukan rapat Koordinasi, kumpulkan semua Pokja • Tiap Pokja melaporkan : - Hasil suvei, kekurangan2 yg ditemukan Surveior - PR-PR yang harus diselesaikan : data2 yg hrs dilengkapi, dll - Gambaran tentang Surveior : apa yg dikritik, yg dipuji dsb • Sore / Malam hari itu juga selesaikan hal2 yg didiskusikan pd Rapat Koordinasi tsb • Hal ini dilakukan tiap hari. ***

KESIMPULAN 1. 2. 3.

4.

Proses Akreditasi mendorong peningkatan Kinerja RS Proses Akreditasi bergeser dari penilaian struktur dan proses ke pengukuran outcome Kinerja RS adalah suatu dimensi utama dari mutu pelayanan RS, diperlukan ukuran (performance measure) : Indikator Ciri ukuran kinerja (performance measure): data driven-continuous survey / measurement-accreditation process Goethe : “Knowing is not enough, we must apply. Willing is not enough, we must do.”

KEHENDAK TUHAN SEBAGAI “STANDAR MUTU”

. . . . . . supaya kamu menerima segala hikmat dan pengertian yang benar, untuk mengetahui kehendak Tuhan dengan sempurna : 1.Hidup layak di hadapan-Nya serta berkenan kepada-Nya dalam segala hal, 2.Memberi buah dalam segala pekerjaan yang baik, 3.Bertumbuh dalam pengetahuan yang benar tentang Allah….. Kolose 1 : 9 - 10