Neumonia Intrahosp Clase

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DEFINICIÓN • Se define como una neumonía (infiltrados pulmonares, esputo purulento, fiebre y leucocitosis) que se presenta en un paciente despues de 48 a 72 horas de su hospitalización y previa exclusión de que la infección pulmonar estuviera presente o en período de incubación en el momento del ingreso SEPAR –COMITE DE EXPERTOS INFORME OCT 2003

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DEFINICIÓN DE NEUMONÍA SEVERA • ADMISIÓN EN UCI. • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. – NECESIDAD DE VM O – FIO2 >35% PARA SAO2 >90% • EVOLUCIÓN RX, RÁPIDA (CAVITACIÓN, MULTILOBAR) • SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO O FOM. – VASOPRESORES (4 HR). – VOLUMEN URINARIO <20ML/HR. O <80 ML./4HR. – IRA QUE REQUIERA DIÁLISIS CHEST 122 (6) Diciembre 2002 3

NEUMONÍA-ASOCIADA A VENTILADOR • La neumonía asociada a ventilador (NAV) es la neumonía bacteriana nosocomial que se desarrolla en pacientes que reciben ventilación mecánica. • Neumonía de inicio-temprano: NAV que ocurre dentro de 48-72 hrs. después de la intubación endotraqueal. • Neumonía de inicio tardío: NAV que ocurre después de ese período. 4

EPIDEMIOLOGÍA • ES CAUSA DEL 15% DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES • OCUPA EL 2° LUGAR COMO CAUSA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y LA PRIMERA EN MORTALIDAD. • AFECTA AL 0.5-2% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS • MORTALIDAD: 30- 70%

CHEST 119, (2) Feb 2001

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Distribución según tipo de Infección Intrahospitalaria HNGAI Enero-Junio 2002 35.0%

32.9%

30.0%

26.9%

25.0% 20.0%

14.7%

15.0%

7.5%

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PATOGÉNESIS • Mecanismos de infección. – Micro aspiración de secreciones oro faríngeas previamente colonizadas – Invasión directa. – Inhalación. – Colonización. – Hematógena.

Med Clin of North Am 85, 1 Jan 2001 7

PATOGÉNESIS • Para que la neumonía ocurra deben existir al menos 2 de las siguientes condiciones: – Alteraciones en las defensas del huésped – Inóculo suficiente – Patógenos de virulencia elevada

Med Clin of North Am 85, 1 Jan 2001 8

• BRONCOASPIRACION • Entrada de líquidos o sólidos en la VA • Evento frecuente • Causa principal de las neumonías • Subestimada y subdiagnosticada 9

• Ocurre en 50% de las personas • Sin consecuencias: sistema inmune y mecanismos de defensa activos. • Mecanismos de aclaramiento mucociliar se encarga de eliminar inoculo .Flora normal o inoculo pequeño

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• Obstrucción: asfixia • Irritación: Neumonitis química-neumonitis por aspiración • Infección: Neumonía bacteriananeumonía por aspiración • Absceso pulmonar, empiema

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Neurológicas • Sedantes y anestésicos • Convulsiones • ACV • Trauma SNC • Tumores SNC

PCR • MiopatíasNeuropatías • Sobredosis: alcohol, drogas • Edad avanzada

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COMPROMISO DE SENSORIO COMA EN ENFERMEDADES

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• Digestivas – – – –

RGE • Fístula esofágica Gastroparesia • Cirugía o trauma Enf. Ulceropéptica abdominal Obstrucción esofágica o intestinal • Obesidad, ascitis, – Divertículos embarazo esofágicos

• Vómitos

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• Otras • Tubos endotraqueales: trauma laríngeo oclusión incompleta • Sondas nasogástricas: trauma laríngeo

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• Material aspirado: saliva o jugo gástrico, estéril o contaminado, alimentos. • Volumen: micro o macroaspiración • Frecuencia: única o repetida • Condiciones subyacentes: ambulatorio, hospital, sano, enfermedad previa

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• Asfixia (obstrucción) • Neumonitis química- neumonitis por aspiración (irritación) • Neumonía bacteriana- neumonía por aspiración (infección) • Absceso pulmonar, empiema

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• • • •

Ocurre inmediatamente Central o periférica IRA : muerte o rápida mejoría Cuerpo extraño: estridor, atelectasia, resolución lenta, tos crónica, hemoptisis, infección

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• Ocurre varios días después de la aspiración • Síntomas similares a la neumonía de la comunidad • Difícil diferenciar entre neumonitis y neumonía • Localización característica • Tendencia a la cavitación 21

MICROBIOLOGÍA • NAH Temprana <4 días – Neumococo – H. Influenzae – Estafilococo aureus meticilino sensible – Gram (-) no pseudomonas

• NAH Tardía >5 días – Pseudomonas* – Acinetobacter* – Enterobacterias – Estafilococo aureus* meticilino resistente – Enterococo *Culpables 30-70% CHEST 119, (2) Feb 2001 22

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FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS ESPECÍFICOS Estafilococo aureus • Meticilino sensible – Coma – Trauma craneal – Influenza reciente – Historia de drogas IV – DM – IRC

• Meticilino resistente – Uso previo de antibióticos – Bronquiectasias – VM prolongada

Crit Care Med 29 (4) Abril 2001 24

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FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS ESPECÍFICOS PSEUDOMONAS • NAH Leve-moderada • NAH severa – Estancia prolongada – Uso previo de en UCI antibióticos + VM – Uso previo de esteroides – Uso de esteroides – Uso previo de – Malnutrición antibióticos – Enfermedad – FQ, Bronquiectasias pulmonar – Hospitalización estructural prolongada (bronquiectasias) Med Clin of North Am 85, 1 Jan 2001 27

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO • Clínico. • Laboratorio. • Radiológico. – Radiografía de tórax. – TAC tórax?.

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Diagnóstico clínico • Sospecha clínica Fiebre Secreción traqueobronquial purulenta Leucocitosis • Infiltrados nuevos o empeoramiento Sensibilidad 50 - 78 % • Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados Sensibilidad 58 - 83 % 30

CUADRO CLINICO DE LA NEUMONIA • LOS SÍNTOMAS CLÁSICOS NO ESTÁN PRESENTES Y SON REMPLAZADOS POR: MALESTAR GENERAL, ANOREXIA, BAJA DE PESO, TAQUICARDIA, DOLOR ABDOMINAL, CEFALEA, HIPOTENSIÓN, INCONTINENCIA, DELIRIO, CAÍDAS, DETERIORO FUNCIONAL • SON MENOS FRECUENTE FIEBRE Y LEUCOCITOSIS • SIGNO IMPORTANTE: TAQUIPNEA (> 26/MIN) • PUEDE PASAR DESAPERCIBIDA O DIAGNOSTICARSE 31 DEMASIADO TARDE

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO • Técnicas no invasivas. • Técnicas invasivas. – Lavado bronco alveolar. S: 80-100%, E:75-100% – Cepillo protegido. S: 65-100%, E:75-100% – Aspiración transtraqueal. – Aspiración transtorácica. – Biopsia transbronquial – Biopsia pulmonar a cielo abierto.

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Técnicas broncoscópicas LBA(104 UFC/ml) – Sensibilidad 42-93 % (73) – Especificidad 50-100 % (95)

Cepillado protegido (103ufc/ml) – Sensibilidad 33-100 % (67) – Especificidad 50-100 % (95)

Crit care med. 1998;26:236-24434

Método diagnóstico óptimo • El diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP • Una tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador • Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas 35

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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

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PROBLEMAS DE DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL • CUADRO CLÍNICO ATÍPICO • RX DE TÓRAX: NORMAL EN DESHIDRATADOS, NEUTROPÉNICOS, CON EPOC, EN ESTADIOS TEMPRANOS • MENOR ESPECIFICIDAD DE LOS INFILTRADOS RADIOLÓGICOS (ICC, EPOC, TEP, VASCULITIS, CANCER) • DIFÍCIL DE OBTENER MUESTRAS ADECUADAS DE ESPUTO • MAYOR RIESGO DE LOS PROCESOS INVASIVOS (BRONCOSCOPIA, PUNCIÓN) POR LA COMORBILIDAD38

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RADIOLOGIA

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• • • •

Mayor afección lado derecho Segmento posterior de LS Segmento superior de LI Afección difusa

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Diagnóstico Radiológico

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NEU MON IA N OS OCOM IA L TRATAM IE NTO

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Manejo • Conocimiento del patógeno responsable – Reduce los costos – Disminuye la emergencia de resistencia – Disminuye las reacciones adversas a drogas

• En el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: – Monoterapia vs. combinación – Huesped – Patrones de Resistencia del hospital

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CLASIFICACIÓN DE LA ATS. Clasif.

ATS 1

Microorganismo. Bacilos entéricos gram (-): Enterobacter E coli Klebsiella Proteus Serratia H. Influenzae MSSA Neumococo

Antibióticos. -Cefalosporinas de 3° gen. No actividad antipseudomonas (cefotaxima o ceftriaxona) ó -β-Lactámico/β-lactamasa (ampicilina sulbactam, ticarcilinaclavulanato,o piperacilina tazobactam) -Si es alérgico: Fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam Nuevas guías sugieren iniciar desde esta etapa cefepime o meropenem 54 CHEST 119(2) 412-418 Feb 2001

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CLASIFICACIÓN DE LA ATS. Clasif.

ATS 2

Microorganismo.

Antibióticos.

ATS 1 + : Anaerobios

-β-Lactámico/β-lactamasa (ampicilina sulbactam, ticarcilina-clavulanato,o piperacilina tazobactam)

Estafilococo aureus

Vancomicina, sinercid, linezolid

Legionella

Macrólidos con o sin rifampicina

Pseudomona

Tratar como ATS 3

CHEST 119(2) 412-418 Feb 2001 56

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CLASIFICACIÓN DE LA ATS. Clasif.

Microorganismo.

ATS 1 +

ATS 3

Acinetobacter Pseudomonas MRSA

Antibióticos.

CIPROFLOXACINA O AMINOGLUCÓSIDO + 1.Penicilina antipseudomona (piperacilina, ticarcilina) 2. β-Lactámico/β-lactamasa (piperacilina/tazobactam. Ticarcilina/calavulanato 3.Imipenem o Meropenem 4.Cefepime 5.Vancomicina 6.Aztreonam CHEST 119(2) 412-418 Feb 58 2001

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NEUMONIA NOSOCOMIAL • MEDIDAS DE SOPORTE – HIDRATACIÓN-EVITAR SOBRECARGA – NUTRICIÓN-ENTERAL O PARENTERAL – OXIGENACIÓN ADECUADA-VENTILACION MECANICA – MANTENIMIENTO DE FUNCIÓN RENAL CARDIOVASCULAR-NEUROLOGICA HEMODINAMICA HIDROELECTROLITICA – PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO 62

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NEUMONIA NOSOCOMIAL CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO • • • • • • • • • • • •

COMPROMISO DE SENSORIO-COMA TAQUIPNEA MAYOR DE 35-REQUERIMIENTO DE V. MECANICA CIANOSIS, TAQUICARDIA (140), FIEBRE ALTA PERSISTENTE INSUFICIENCIA CARDIACA, RENAL, RESPIRATORIA O HEPÁTICA INMUNOSUPRESIÓN- PREVIA-CORTICOIDES SHOCK-SEPTICO APACHE II MAS DE 22 DIABETES-DESCONTROLADA AISLAMIENTO DE GÉRMENES DE ALTO RIESGO-PSEUDOMONA NO RESPUESTA A TERAPIA INICIAL ENFERMEDADES MÚLTIPLES-CONCOMITANTES COMPROMISO MULTILOBAR

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NEUMONIA EN GENERAL ESTRATEGIAS DE PREVENCION • CONTROL DE LA INFECCION – – – –

VACUNAS: ANTINFLUENZA, ANTINEUMOCÓCICA HIGIENE ORAL, LAVADO DE MANOS. EVITAR USO DE ANTIBIÓTICOS-SIN JUSTIFICACION SOPORTE NUTRICIONAL-ADECUADO MAS EN ANCIANOS

• CONTROL DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO – – – –

POSICIÓN ADECUADA CORRECTO USO DE NUTRICIÓN ENTERAL (CONTINUA) EVITAR AUMENTAR PH GÁSTRICO EVITAR PSICOTROPOS-SEDANTES 68

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CONCLUSIONES • Problema de salud importante y que conlleva alta mortalidad • Medidas terapéuticas tempranas y con tratamiento empírico efectivo modifican el pronóstico. • Hasta el momento las guías del ATS son las mejores disponibles pero es necesario incorporar patrones de resistencia local y nuevos antibióticos. 72