Nervii.docx

Nervul Suprascapular C5,C6 -

-

-

Isi are originea in radacinile C5,C6 ( in mod special C5) Este afectat de cele mai multe ori de leziuni traumatice. Cauzele sunt:  Fracturile de col al scapulei care determina pareze tardive ale nervului.  Sindromul de incarcerare ( entrapment nerophaty)a nervului la nivelul incizurii scapulei, la persoanele care fac miscari de ABD-ADD repetata a bratului sau persoanele care sunt obligate sa faca miscari ample ale unor structuri care produc elongatii.Nervul trece la incizura scapulei, la acest nivel incizura este transformata intr-un canal si producerea miscarilor repetate fac ca nv sa fie limitat. Aceste miscari si limitarea determina inflamarea nervului.  Capsulitele retractile ale articulatiei gleno-humerale, mai ales la persone care solicita in exces articulatia scapulo-toracica si scapula-humerala.  Unii incrimineaza la aparitia suferintelor nv suprascapular consumul, tratamentelor de unde cu anumite medicamente, de ex cu sulfamide. Dpdv clinic:  suferinta se exprima prin dureri  algii latero-posterioare ale umarului,cu iradiere destul de larga la nivelul bratului, teritoriile C5-C6 durerile sunt exacerbate noaptea sau in DL. Semen clinice  Durerea la manevre de adductie extrema orizontala a membrului superior sau la presiune (pe incizura coracoidiana sau la niv incizurii scapulei).  Ca deficitul motor- greutate la abd membrului superior in primele 15 grade de miscare, care sunt realizate de muschiul supraspinos.  Scade rotatia externa a umarului, realizata de infraspinosul dar care e compensat de rotundul mic,astfel miscarea e limitata.

Nervul circumflex\axilar C5,C6    -

   

Date anatomo-functionale : Fibre din rad C5 si C6 Se formeaza din trunchiul secundar posterior al plexului brachial. Vine in raport strans cu colul chirurgical al humerusului. Domeniul senzitiv :il constituie umarul si fata externa a bratului (supraf cutanata coresp terminatiilor sensitive ale nv sau zona in care se repartizeaza terminatiile sensitive ale nv) Domeniul motor il constituie muschii deltoid si rotundul mic Miscari afectate : o abd orizontala a bratului, o antepulsia si retropulsia, o partial rotatia externa a umarului prin rotundul mic (nu e complet compromisa datorita infraspinosului) Dpdv clinic : se constata hipoestezia umarului, scaderea sensibilitatii la nivelul umarului si a fetei externe a bratului. Dar dpdv motor, deficit mare in ceea ce priveste abd orizontala a bratului pt ca e compromis deltoidul si pt ca supleerea prin supraspinos e extrem de mica Compromiterea capacitatii de ridicare la vertical a mb superior.

Nervul musculo-cutanat C5-C7 -

Fibre din radacinile c5-c7. Se formeaza din trunchiul secundar antero-extern al plexului brahial. Traiect :De la formare traiectul sau, merge inapoia muschiului pectoral, incruciseaza tendonul msc subscapular, perforeaza msc coracobrahialul, trece intre muschii biceps si brachial anterior, devine sucutanat la niv cotului unde da 2 ramuri terminale. O ramura anterioara si una posterioara, ambele repartizandu-se in teritoriul senzitiv al nervului. - Domeniul senzitiv se refera la regiunea antero-ext si postero-ext a anteb. - Domenmiul motor cuprinde  msc biceps brachial (misc de supin a anteb, flexia anteb pe brat si adjuvant e add al bratului prin capatul scurt si abd brat capat lung),  msc coracobrahial ( add si proiector inainte al bratului- ajuta in flex umar),  msc brahial (cel mai puternic flexor al anteb pe brat). - Cauze care det afectarea nv sunt : Daca e vorba de o paralizie, deci compromiterea toatala a nervului, de cele mai multe ori paralizia nv musculo-cutanat e asociata cu paralizia plexului brahial.  Cauze traumatice (compresiunea sau sectionarea),  Cauze iatrogene (semnifica un act medical) de exemplu in caz de narcoza cand sb e sub anestezie generala ,  destul de rar afectari criptogenice ( cauza nu e identificata). - Dpdv clinic:  Afectarea nv se exprima prin scaderea extrem de importanta, masiva in flexia anteb pe brat, e compromisa in mare masura deoarece bicepsul si brahialul anterior nu mai realizeaza flexia. Supinatorul e mult mai slab fata de ceilalti 2 si flexia se poate realiza doar din pozitia intermediara.  Scaderea moderata a miscarii de abd si proiectie anterioara a bratului datorita afectarii coracobrahialului.  Se constata hipoestezia (anestezia) regiunii externe a antebratului.

Nervul radial C5-C8 +T1 -

-

-

Ramuri din c5 pana la c8 + t1 Dpdv anatomic, nervul radial se formeaza din trunchiul secundar posterior al plexului brachial. Traiect Trece prin fanta humero- tricipitala, in continuare trece prin santul de torsiune al humerusului, prin santul bicipital extern pentru ca la interlinia cotului sa dea 2 ramuri terminale. O ramura anterioara cutanata si o ramura posterioara musculara.ram musc perforeaza muschiul scurtul supinator si da de asemenea ramuri. Ramurile musculare pe care le da nervul in traiectul sau pot fi organizate pe 3 etaje:  Primul etaj din trunchiul nervului la nivelul bratului se desprind 3 ramuri pentru tricepsul brahial.  Al doilea etaj:e reprezentata de regiunea externa, treimea inferioara a antebratului. La acest nivel se desprind 4 ramuri pentru lungul supinator, pentru radialul 1 ,pentru radialul 2,pentru scurtul supinator.  Al 3-lea etaj: regiunea posterioara a antebratului: ramurile sunt organizate in 2 straturi:  pentru stratul superficial, avem 4 ramuri pt anconeu, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic si cubitalul posterior.  Stratul profund pentru care avem tot 4 ramuri: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policeului, lungul extensor al policelui, extensorul propriu al indexului. Ramurile sensitive sunt de 2 categorii:  In primul rand, colateralele din trunchi  ramul cutanat intern care inerveaza senzitiv reg post a bratului,  al doilea ram e ramul cutanat extern care inerveaza treimea mijlocie a fetei a posterioare a antebratului.  A 2 a categorie e ramul terminal anterior cutanat care da la randul sau 3 ramuri  nervul colateral dorsal extern al policelui  nervul colateral dorsal intern al policelui  nervul cutanat dorsal extern al mainii. Cauze: apar la mai multe nivele  In axila cel mai frecvent se producea prin compresia in carje axilare, actualmente carjele acestea se fol din ce in ce mai putin, deci acest gen de compresie a devenit mult mai rar. La acest nivel compresia/ compromiterea era totala.  Santul de torsiune a humrusului: nv poate fi afectat intr un sindrom de incarcerare in care fie prin compresie( de ex intr o poz vicioasa in care sb comprima excesiv sau prelungit pe santul de torsiune) sau in alte conditii etiologice ( uneori nv e afect printr o cauza toxica, consum exagerat de alcool sau poate fi afectat de o cauza virala- unii virusi). Uneori se produc paralizii disociate, de ex e affect loja supinatoare( in primul rand scurtul supinator) datorita injectiilor intramusculare, unele injectii se fac pe fata laterala a bratului, daca sunt prea profunde sau orient post interfereaza nv  Zona in care nv perforeaza scurtul supinator: la acest niv nv poate fi interesat prin fracturi de tip montegna (fractura cu dislocare si luxatia cap radial), sau daca

 

 -

-

e vorba de o tumora sau lipom pe ramul profund al nv sau inchis sinovial. Sau daca discutam de o epicondilita radiala sau despre o bursita bicipito-radiala.  Traiect anormal al ramului profund in cazul in care nv trece printre m scurt supin si extensor comun, deci nu perforeaza scurtul supinator ci trece pe langa el.  Intoxicatia cu plumb, de regula e afectat nv radial drept Semiologia generala in cazul afectarii nv radial Atitudinile anormale: anteb in usoara flexie pe brat, mana se gaseste in pronatie cu flexia mainii pe anteb (mana in gat de lebad), ultimile 4 deg usor flectate, policele usor add si usor flectat tulb trofice caracterisitce: hipotrofia cu scaderea reliefului msc pt reg pos a bratului si anteb, cianoza si edemul de declivitate a mainii, si, in cazul unor paralizii prelungite, sinovita hiperplazica a tendoanelor extensorilor, deci se produce o falsa “tumora” dorsala la nivelul carpului datorita acestei sinovite/ inflamatii a tend extens care nu se utilizeaza, tulb de reflexivitate caracteristice (reflexele afectate) sunt refl tricipital conditionat de rad c7, si refl stiloradial rad c7-c8 Deficite motorii: extens anteb pe brat e 0 ,e afect triceps brah si anconeu Extensia mainii pe anteb 0, afect radialii Extens falangei 0, afectati extens comun si extens proprii, police index deget mic Abd mainii affect in mare masura dat affect radialilor 1 si 2 Supinatia mainii e affect dat affect scurtului supinator si lung supin (accesor), supinatia se poate efectua doar din flexia cotului Scade add mainii dat affect cubitalului post Scade flex anteb pe brat, intr o mas mai mica dat afectarii brahioradialului Scade abd policelui affect lung abd policelui, misc e posibila pt ca intervine scurtul abd al policelui Scade capacitatea de flexie a deg datorita pozitiei, nu din cauza muschilor. Mana cazuta limiteaza miscarea de flexie a degetelor. Pt o functionalitate normala a penselor degetelor, mana trb sa fie in usoara extensie  Testele de obiectivare a deficitului motor pt nv rad o Testul lungului supinator- nu se produce o Testul reliefarii tendoanelor extensorilor degetelor-la rasfirarea deg pe masa aceste tendoane nu se reliefeaza o Testul salutului militar-nu se realiza pt ca mana e cazuta in gat de lebada o Testul juramantului –mana e cazuta, nu se poate realiza o Testul pumnului strans/testul pitres- se realiz daca exista o usoara extensie, in cazul nostru, daca mana e cazuta, nu se poate realiza o Testul pronatiei in resot.Daca facem supinatie fortata a anteb( supinatia pasiva) si nu o mentinem, revine in pronatie pt ca supinatia nu se poate mentine o Testul de incetinire a prehensiunii obiectelor in mana, mai ales pt obiectele mici: nu le putem prinde datorita lipsei de fixare in pozitie functionala a pumnului. Exista mai multe tipuri toporafce de affect a nv radial:  Afectarea in axila: nv e compromis total,cel mai frecvent apare o afect totala motorie, senzitiv si trofica (tulb trofice caracterisitce: hipotrofia cu scaderea reliefului msc pt reg pos a bratului si anteb, cianoza si edemul de declivitate a mainii, si, in cazul unor paralizii prelungite, sinovita hiperplazica a tendoanelor extensorilor, deci se produce

o falsa “tumora” dorsala la nivelul carpului datorita acestei sinovite/ inflamatii a tend extens care nu se utilizeaza, tulb de reflexivitate caracteristice (reflexele afectate) sunt refl tricipital conditionat de rad c7, si refl stiloradial rad c7-c8  La niv santului de torsiune al humerusului : sunt afectate toate rad care se desprind din nerv de la acest niv in jos. Scapa radacinile care s au desprins, cele 3 ramuri pt triceps  Treimea inferioara a bratului: scapa tricepsul brahial, anconeul si lungul supinator La niv capului radial: scapa tricepsul brahial, anconeul si lungul supinator, in plus scapa extensorii carpului dar si ramul senzitiv pentru mana.

NV MEDIAN C6-T1 o Isi trage fibrele din rad de la C6-T1 o Dpdv anatomic se formeaza in partea antero-interna a bratului o Traiect: coboara pe partea antero-interna a bratului.Ajunge la nivelul cotului ,merge pe fata ant a trohleei humerale, sub aponevroza msc biceps brahial, la acest niv e superficial si e in relatie directa cu artera humerala.Mai departe nv trece printre fasc rotundului pronator, trece pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a flexorul comun superficial al degetelor, in continuare merge printre flexorul propriu policelui si flexorul comun profund al degetelor. Mai departe, ajunge in treimea inferioara a antebratului intr-o pozitie superficiala, trecand printre palmarul mare si mic, si ajunge in canalul carpian, pe care il strabate, distribuindu-se in palma. o Ramuri musculare ale nv median , didactic se organizeaza pe 3 nivele:  La nivelul cotului : avem ramurile pt rotund pronator , marele si micul palmar.  La niv antebratului :se desprind ramuri pt flexorul comun superficial, flexorul comun profund al deg, patratul pronator si lungul flexor propriu al policelui.  La iesirea din canalul carpian unde avem 4 ramuri- pt scurtul abd al policeuli, scurtul flex al policelui, opozantul policelui si a 4 a ramura pt lumbricalii 1 si 2. o Functia senzitiva e asig pe fetele palmare, police , index, medius si jum radiala a inelarului si teritoriul palmar corespunzator. Pe fata dorsala- jumatatile distale ale fetelor dorsale index, medius si partea radiala a fetei dorsale , distale a inelarului. o Functia vegetativa e foarte importanta la nervul median, in sensul in care majoritatea fibrelor vegetative pt membrul superior si mai ales pt mana circula pe acest traiect. Nv median e cel mai bogat in ramuri vegetative. o Cauze:  In primul rand, traumatice si compresive. Se produc la mai multe nivele:  La nivel brahial aceste cauze actioneaza rar. De obicei se intampla acest lucru daca discutam despre ischemia trunchiului nervos la nivelul bratului (in cond aplicarii unui garou sau compresie majora prelungita)  Cotul. E mai frecvent datorita proximitatii cu trohleea humerusului,deci poate fi afectat printr-un proces supracondilian humeral, de exemplu o malformatie, proeminenta osoasa ce poate da compresie. Printr o fractura sau calus hipertrofic ce poate genera o iritatie. Se poate produce o incarcerare a nv intre humerus si cubitus, in cazul unei reduceri a unei luxatii a cotului, nervul e prins intre oase. Sindromul Volkmannsindrom de ischemie cronica ce affecteaza loja ant a anteb datorita unei compresii majore prelungite la niv 1/3 superioare a antebratului pe ramurile arterei brahiale (gips mai strans, garou la acest niv pe un interval prelungit) sindromul se exprima asupra muschilor lojei anterioare a anteb deci toti flexoii pumnului si ai degetelor. Ischemia cronica afecteaza irigatia si functionalitatea lojei.  Antebratul la acest niv intervina fracturi sau procese traumatice ale oaselor anteb, un hematom post traumatic, compesie la nivelul canalului pronator

 Zona canalului carpian, la trecerea nv de la niv anteb catre palma, poate fi sediul unor procese mecanice ce, frecvent, asociaza si procese vasculare. Canalul carpian(canal osteo-fibros) e un spatiu destul de ingust cu pereti inextensibili, delim profund de planul articular si osos, iar superficial e delim de ligam inelar al carpului- care e un elem anatomic inextensibil. Prin spatiul canalului trec tend muschilor flexori ai deg, vase si nv median. La acest niv pot actiona diverse cauze ce produc iritatia nv: gesturi profesionale din anumite meserii manuale ce presupun flex/extens repetata a pumnului, poate fi vorba si de faptul ca dupa 50 de ani intervine factorul vascular ischemic care afecteaza toate vasele si in primul rand arterele organismului uman,la acest niv factorul ischemic e mai pronuntat datorita spatiului restrans. Cele 2 elem sunt considerate factori favorizanti ai aparitiei sindromului de tunel de canal carpian. Fracturile si luxatiile oaselor carpiene, tenosinovitele acute sau cronice ale tendoanelor msc flexori care pot interesa nervul la acest nivel. La fel si prezenta chisturilor sinoviale. Afect canalului carpian apare si mielomul multiplu, in mixedem, acromegalie.  Cand nervul median e afectat bilateral, trebuie sa ne gandim la o cauza generala de ex in diabetul zaharat sau unele infectii virale. De obicei factorii traumatici si compresivi act pe o singura parte  Factorii infectiosi de ex flegmonul profund al palmei sau infectiile virale  Intoxicatiile sau nevritele degenerative -e foarte rara, reprezinta exceptii. o Semiologie generala - Afectarea motorie presupune: Affect flex mainii pe antebrat pt ca e affect palmarul mare si mic, e foarte putin compensate prin cubitalul anterior Pronatia mainii e 0, pronatia anteb are un deficit mare pt ca sunt affect ambii pronatori. Flexia falangelor 2 si 3 ale indexului si mediusului sunt 0. OBS flexia falangei 1 pe metacarpian e posibila fiindca e realiz de interososi. Ultimele 2 degete scapa complet- inerv de cubital. Flexia policelui scade foarte multpt ca e afectat flexorul policelui Opozitia scade pana la disparitie datorita afectarii opozantlui. Abd policelui scade pt ca e afectat scurtul abd, e compens de lungul abd. a) b) c)

Atitudini particuluare : antebrat supinat cu police in extensie Teste de evidentiere a deficitului motor: Proba de gradaj, nu o poate face cu indexul. Proba flectarii degetelor in pumn, nu e posibila cu degetele 2 si 3.Apare mana de predictor. Proba pensei digitale , pensa police- index, nu se poate realiza din lipsa flexorilor deg 2-3 si opozantul policelui. Nu se poate realiza nici pensa tridigitala- pensa police-indexmedius. d) Proba incrucisarii degetelor, index si mediusul raman extinse. - Tulburari trofice:  caracteristica e atrofia muscular a lojei ant a antebratului si eminenta tenara- se inregistreaza o hipotrofie.  Apar tulb vasomotorii importante cu cianoza sau eritem al degetelor, cu hipersudoratie, descuamarea pielii si friabilitatea fanerelor.

-

Reflexe affect: medio-palmar care e 0. La percutia eminentei tenare da o reactie cu raspuns lent, perseverent, o miscare pseudo-miotonica. Tulb de sensib in teritoriul coresp nervului sunt :  Poate fi vorba de o anestezie la in teritoriul senzitiv :fetele palmare, police , index, medius si jum radiala a inelarului si teritoriul palmar corespunzator; pe fata dorsalajumatatile distale ale fetelor dorsale index, medius si partea radiala a fetei dorsale , distale a inelarului  Cauzalgia- e unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia umana. Factorii cauzali: 1. Leziunea limitata, care nu sectioneaza intreg nv median, il afeceaza partial. 2. leziunea e localiz la niv cotului si este incompleta, limitata. Mecanismul aparitiei cauzalgiei: apare o falsa sinapsa pe care o numim efapsa intre fibrele vegetative si cele sensitive. Acest lucru e posibil pt ca lez e partiala si in loc sa se realiz continuitatea fibrelor senzitiv cu senzitiv, fibrele nu se regasesc, astfel cele vegetative intra in contact su cele senzitive. Influxul afferent care vine pe fibrele vegetative simpatice trece pe fibrele sensitive si atunci infl nervos devine dureros. Transmisia se face ascendent si descendent in continuu,adica e recirculat nedefinit. Al doilea mecanism: se prod o neurochimina (la niv efapsei se prod o subst chimica ce da un caracter special durerii) da un caracter de arsura. Senzatia apare deoarece neurochimina prod o vasodilatatie extrem de dureroasa la niv vaselor mici subcutanate. Tablou clinic: durere continua, permanenta si persistenta cu caracter de arsura superficiala. E relativ calmata de rece si umed si creste la cald. Pe acest fond dureros continuu exista exacerbari extrem de intense (creste mult durerea). Sindromul dureros e insotit de tulb vegetative (hiperemie sau o reactie ischemica). Apar tulb trofice imp la niv fanerelor si pielii: tulb sunt exagerate de umiditatea permanenta(distruge pielea) intretinuta de pacient.

Forme topografice de afectare a nervului median:  Paralizia superioara poate fi totala sau disociata. Afect e la niv brahial  Paralizie mijocie: prezinta mai multe variate: - Sindromul de canal epicondilian cand e vorba de un proces supracondilian malformativ cu o proeminenta exagerata ce determina compresia nervului, de obicei apar formele clinice sunt dissociate. - Sindromul pronator mai ales senzitiv mai putin motor - Sindromul nv inteosos anterior care e strict motor. Intereseaza lungul flexor al policelui, partea externa a lungului flexor comun profund al degetelor si patratul pronator. Acest sindrom e produs datorita fracturilor de antebrat sau in alte circumtante traumatice  Paralizia inferioara cea mai frecventa o constituie sindromul de tunel carpian. Caracterizat de o brahialgie parestezica asociata in timp cu redoarea interfalangienelor. Aceste fenomene dureroase si de mobilitate sunt evidente nocturn si uneori matinal, cand se trezeste sb. In timp durerea se concentreaza pe ultimle 3 deg, devine paroxistica( apare in crize) si uneori iradierea se face ascendent catre antebrat. In timp apar modif trofice la niv pielii si fanerelor, apar tulb de sensibiliate in teritoriul respectiv respective si in timp deficit motor la msc eminentei tenare, mai ales. Daca evolueaza mai mult timp se prod o amiotrofie in sant la niv eminentei tenare. Musculature scade destul de mult.  Cauzalgia ( nu stiu daca intra aici)

NERVUL CUBITAL C8-T1 -

-

-

  



-

Originea in rad C8-t1 Pleaca din trunchiul sec antero-intern a plexului brahial. Traiect :Merge cu pachetul vasculo nv al bratului pana la nv cotului. La acest niv trece prin santul epi-trohleo-olecranian ( e superficial aici, extrem de vulnerabil la orice factor traumatic), incojoara 1/3 sup a diafizei cubitusului, ajunge in loja ant a anteb pe marg cubitala, in vecinatatea msc cubitalului anterior. La niv carpului devine superficial trecand inaintea ligam inelar al carpuluui si vine in raport cu osul pisiform ajungand in loja anteroint a plamei. La niv palmar da 2 ram terminale : 1 superf senz si altul profund motor. Ramurile motorii: - La niv anteb: inerv cubitalul ant si partea interna a lungului flexor comun profund al deg - La niv palmar.Are 3 cat de ramuri:  ram pt deg 5 : pt abd, scurtul flexor si pt opozantul deg 5. In plus exista o ram pt palmarul scurt  Ram pt msc intrinseca a mainii: interososii dorsali si palmari, lumbricalii 3 si 4  Fibrele pt police: cubitalul inerveaza ADD policelui si partial scurtul flexor al policelui Dpdv senzitiv, cubitalul inerveaza pe fata palmara: regiunea deg 5 si jum cubitala a inelarului, impreuna cu zona palmara corespunzatoare. Pe fata dorsal: inerv fata dors a deg 5, jumatatea cubitala din fata dorsal a inelarului si partial zona radiala a inelarului, doar in partea proximala a acesteia, si jum cubitata a medianului. CAUZE: factorul traumatic ce poate actiona la niv diferite : La niv axilar e vorba de un traumatism direct La niv bratului poate fi vorba de traumatism direct ( fractura sau sechele ososase), traumatismele acestea sunt rar intalnite. Poate fi vorba de un process supracondilian intern. La niv cot: aici este superficial - Afectari directe, un traumatism ce vine pe fata interna a cotului, fracturi in aceasta zona, sectionari de nerv - Afectari indirect: compresie sau elongatie La niv antebratului: posibile prin fracture, calusuri hipertrofice . Unele boli infecto-contagioase: lepra ( de 2 feluri, leonine si decomatoasa) Boli de sistem Embolii arteriale cand embolia e a niv arterei cubitale

Dpdv clinic  deficitul motor se exprima foarte putin la nivelul mainii, e redus ,  la niv degetelor se exprima prin grifa cubitala ( ghiara cubitala)  abd- add deg e 0.  Deg 4 si 5 sunt intr o poz carac de flexie a falangei 1 si extens a falangei 2 si 3.  Add policelui e 0 pt ca add nu mai e inervat.  Flexia falangei 1 a policelui scade mult.

 Deg 5 e imobil Teste:  Testul evantaiului: rasfirarea deg e impos  Testul foii de hartie Froimon pt a putea tine o foaie de hartie trb facuta add policelui, deci daca add e compromis miscarea nu rezista sau nu se poate efectua.  Testul gratajului Cu deg 4 si 5 nu se poate face  Testul pensei police –auricula nu se poate mentine, doar se schiteaza.  Testul calicelui Pitres formarea mainii caus nu se poate face  Testul manunchiului, deg 4 si 5 nu participa, deci nu se poate realize. -

Tulb trofice intereseaza eminenta tenara si interososii 4 si 3 , apare asa numita mana scheletica datorita atrofiei muscular. Tip torografice:  La niv bratului apare rar si e completa  Flexorul comun prof al deg e inactive  La niv cotului: prin luxatia cotului in care se produce o amiotrofie marcata la niv 1 spatiu interosos si la niv eminentei hipotenare. Deficit motor pt misc fine ale deg si apare grifa cubitala . apar si paralizii dissociate la niv mainii

Nervul femuro-cutanat L2 -

Dpdv anatomic, originea nervului este la nivelul radacinii lombare 2. Traiect, nervul strabate muschiul psoas, incruciseaza muschiul iliac, strabate muschii oblici abdominali, strabate muschiul croitor, dupa care intre cele 2 ramuri terminale si anume:  un ram fesier care realizeaza inervatia senzitiva a regiunii fesiere  al doilea ram terminal este cel femural care asigura inervatia senzitiva a regiunii antero-externe a coapsei. - Cauzele care determina afectarea acestui nerv sunt in principal:  miscarile de flexie\extensie coapsa pe bazin fortate,  pentru ca nervul este superficial, eventual compresie la suprafata sau pe traiectul intraabdominal al nervului. De ex: prin dezvoltarea unei sarcini sau prezenta unor tumori pelvine sau procese patologice la nivelul articulatiei coxo-femurale. Ex: fracturi coxale sau interventii chirurgicale la nivelul soldului.  O alta cauza care determina afectarea nervului femuro-cutanat o constituie psoita (inflamatia muschiului psoas)  interventiile pe apendicele inflamat.  Si datorita faptului ca nervul este superficial mai poate aparea afectarea lui afrigore (expunere la temperaturi scuzate). - Aspectul clinic in suferinta nervului femuro-cutanat este extrem de caracteristica. Nu poate fi confundata. Poarta numele de MERALGIE PARESTEZICA – apar hisestezii sau parestezii care merg pana la dureri acute si senzatia de piele cartonata in teritoriul de distributie al nervului (zona fesiera, fata lateral a coapsei-zona de distributie). Obiectiv, in aceasta zona se inregistreaza hipoesteziile. Manevrele care declanseaza\accentueaza aceste fenomene sunt in principal miscarile de extensie ale coapsei pe bazin pentru ca de fapt suferinta imbraca un caracter de incarcerare (nervul practice este comprimat intr-o zona care este inextensibila). Flexia coapsei pe bazin calmeaza durerea. Datorita modului in care evolueaza aceasta neuropatie de incarcerare, pozitia vicioasa (pozitia in care subiectul se simte confortabil) este cea de flexie si usoara rotatie externa a coapsei. Si o alta manevra este palparea intre spina iliaca antero-superioara si spina iliaca antero-inferioara, palparea in profunzime a acestei zone care declanseaza durerea. Nervul femuro-cutanat NU ARE DOMENIU MOTOR, deci este un nerv senzitiv.

Nervul crural\femural L2-L4 -

dpdv anatomic isi are originea in radacinile anterioare ale nervilor spinali L2, L3,L4 care se unesc in grosimea muschiului psoas. - Ca traiect, nervul merge pe marginea muschiului psoas, trece pe sub arcada crurala, ajunge in triunghiul scapa unde da cele 4 ramuri terminale si anume: a) Nervul musculo-cutanat extern – este primul ram terminal si este mixt. El va avea ramuri musculare pentru muschiul croitor si ramuri sensitive cutanate pentru: fata antero-externa a coapsei + un ram rotulian extern. b) Nervul musculo-cutanat intern – de asemenea, are atat ramuri musculare cat si sensitive. Cele musculare inerveaza muschii: pectineu si un ram pentru adductorul mijlociu si are ramuri cutanate sensitive pentru regiunea: supero-interna a coapsei. c) Nervul cvadricepsului -este motor si inerveaza toate cele 4 fascicule ale muschiului cvadriceps d) Nervul safen-intern care este senzitiv– este senzitiv, da un ram rotulian intern si un ram gambier pentru fata interna a gambei. In afara celor 4 ramuri terminale exista si ramuri colaterale din trunchiul nervului femural si anume: In primul rand pentru muschiul psoas iliac mai multe ramuri si pentru pectineu. - domeniul senzitiv al nervului femural\crural este reprezentat de: fata anterioara a coapsei si fata interna a gambei si piciorului. - Domeniul motor este determinat de 4 muschi:  psoas iliacul – flexor al coapsei pe bazin, ridicator al coapsei fiind obligatoriu in mers si cu rol important de mentinere a pozitiei verticale a trunchiului pe bazin impreuna cu muschii abdominali si muschii spinali.  Croitorul – flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, abductor si rotator extern al coapsei, dar si rotator intern al genunchiului datorita insertiei sale prin complexul labei de gasca.  Cvadricepsul – extensor al gambei pe coapsa, fiind essential in mers si statiunea verticala si prin dreptul anterior, singurul fascicul bi-articular. Participa la flexia coapsei pe bazin.  Pectineul – flexor al coapsei pe bazin, adductor al coapsei si rotator extern al coapsei. - Cauzele care determina afectarea nervului femural sunt multiple: 1. Cauzele proximale (cele care actioneaza sus aproape de emergenta si formarea nervului). Pot fi cauze vertebrale: inflamatii, degenerari, traumatisme, procese tumorale la nivel vertebral. Poate fi vorba inclusiv de discopatii, hernii de disc la nivelul discurilor L2 sau L3. Poate fi vorba de psolite, procese retroperitoneale (de ex: limfoane retroperitoneale maligne sau tumori retroperitoneale). tot ca si cauze proximale: dezvoltarea unor procese abdominale (anevrizmul aortei abdominal sau tumori sau abcese abdominale sau pelvine. In conditiile in care apendicile este pozitionat posterior, in urma interventiei chirurgicale se produce o cicatrice care va comprima nervul si va produce o neuropatie de incarcerare. Tot la nivel inalt, interventiile chirurgicale de sold (de ex: protezele de sold), dar afectarea nervului femural se poate produce si in cazul unor suferinte generale (de ex: tratamentelor care se aplica pentru anticoagulopatii, coagulopatii) sau hemofilia (defect transmis genetic). Nervul femural este extrem de sensibil la ischemie. In conditiile in care exista un hematom in muschiul psoas sau in cazul producerii unei hemoragii retroperitoneala, compresia pe care o genereaza acumularea respectiva produce ischemie la nivelul nervului care este extrem de sensibil. Asa se intampla si in procese de ischemie prococe in cadrul

unor suferinte vasculare generale cum ar fi angiopatia diabetica sau aterosclerotica. Interesant este faptul ca afectarea nervului crural in suferintele cu caracter general, cum ar fi cuagulopatiile este bilaterala, la fel si-n cazul evolutiei sarcinii, apare ceea ce noi numim paralizia bilaterala postspartum. 2. Cauzele distale – ele pot fi traumatice, mai rar atunci cand factorul preodominant actioneaza la nivelul arcadei crurale sau in conditiile in care intr-o anumita cojunctura subiectul face o flexie cu rotatie excesiva a coapsei sau cand subiectul face o hiperextensie a coapsei (apare avulsia nervului). Pentru nervul safen-intern afectarea lui poate sa se produca in cursul manevrelor pentru arteriografie, deci de obicei pentru arteriografie functioneaza artera femurala care e foarte apropiata de nerv sau in conditiile in care se face o interventie vasculara si se pune o proteza sau o derivatie aorto-femurala, nervul safen intern putand fi prins in aceste manevre. -

Dpdv clinic, exista o forma totala destul de rar intalnita in care este vorba de afectarea completa a nervului. Statiunea si mersul sunt extrem de grele, aproape imposibile. Genunchiul scapa in recurvatum, datorita afectarii complete a cvadricepsului, genunchiul nu poate fi mentinut in pozitia lui normala si scapa in recurvatum. Orice incercare de flexie a genunchiului, produce derovarea (subiectul cade in fata) pentru ca muschiul cvadriceps nu stabilizeaza genunchiul de niciun fel. Urcatul scarilor este imposibil, tonusul muschilor lojei anterioare a coapsei este 0, se inregistreaza o atrofie rapida la nivelul lojei anterioare a coapsei. Reflexul rotulian este 0 si apare anestezia teritoriului respectiv. Acest aspect caracterizeaza afectarea nervului crural. Forme topografice parcelare si particulare in afectarea nervului crural\femural. Exista 3 categorii de afectari: - Paralizia superioara – care apare printr-o leziune juxvertebrala sau in structura muschiului psoas, aceasta paralizie superioara afecteaza toti muschii. Este rar izolata, cel mai adeseaza se asociaza cu alte afectari ale ramurilor plexului lombar. - Paralizia medie\mijlocie – atunci cand afectarea nervului este la nivelul iesirii din psoas sau la nivelul triunghiului scarpha. In acest caz, scapa muschiul psoas iliac, restul ramurilor sunt afectate. - Paralizia inferioara – care reprezinta domeniul paraliziilor disociate si aici avem mai multe variante:  paralizia muschiului musculo-cutanat extern (de cauza traumatica, in care deficitul motor reprezentat de muschiul croitor este usor compensat, deci nu este foarte grav, ceea ce domina este componenta senzitiva si anume hipoestezia fetei anterioare a coapsei).;  paralizia muschiului musculo-cutanat intern (de cauza traumatica, afectarea motorie este a muschiului pectineu si ramuri pentru adductorul mijlociu, de fapt adductorul lung. In aceste conditii, deficitul motor va fi foarte usor compensat)  paralizia totala a nervului cvadricepsului (de cauza traumatica, rara, dar atunci cand apare, deficitul este extrem de grav. Subiectul nu poate merge decat cu sprijin in baston, carja canadiana sau cu sustinere pe orteza. Orice tendinta de mobilizare a genunchiului determina derogarea).

Din pacate, daca evita mobilizarea, asa cum se intampla functional se produce o artropatie la nivelul genunchiului, o acumulare de lichid care determina distensia ligamentelor si care face ca genunchiul sa fie mai instabil cu o mobilitate patologica laterala care compromite si mai mult functia. Sigur ca este posibila si paralizia partiala a nervului cvadriceps printr-o leziune traumatic izolata si deficitul motor va depinde de ramul care a fost afectat, reflexul rotulian putand sa scara variabil pana la disparitie. La fel, atrofia este variabila in functie de ramul din nervul cvadriceps afectat. Ca observatie, in paraliziile partiale de nerv ale cvadricepsului, de obicei ramul pentru fasciculul drept anterior este mai scurt si mai putin expus. Deci va fi mult mai putin vulnervabil, de obicei vastii sunt cei care sufera.

Nervul obturator L2-L4 -

anatomic, nervul obturator are originea in radacinile L2,L3,L4, aceleasi ca si femuralul, dar alte fibre. - Traiect: Trunchiul va cobori pe partea interna a muschiului psoas, va avea raporturi cu ganglionii limfatici, cu fosa ovariana, cu articulatia sacro-iliaca, cu bifurcatia iliaca (bifurcatia arterie iliace primitive care da o ramura interna si una externa, apoi se imparte in alte ramuri) si cu canalul obturator, raporturile acestui nerv sunt extrem de importante. Da 2 ramuri\categorii de ramuri:  ramura pentru nervul obturator extern, pentru muschiul obturator extern  da ramuri terminale care sunt 3:  un ram superficial care este motor si inerveaza cei 2 muschi adductori (adductorul lung si scurt), dar si nervul intern sau gracilis.  Ramul cutanat – este senzitiv si asigura inervatia fetei interne a coapsei.  Ramul profund – care inerveaza in primul rand marele adductor, dar din care pleaca si ramuri articulare sensitive pentru sold (articulatia coxo-femurala), genunchi. -

-

Domeniul motor al nervului se refera la muschii: drept intern sau gracilis care este adductor al coapsei si flexor al gambei + rotator intern al coapsei, obturatorul extern care este rotator extern a coapsei alaturi de restul pelvo-trohanterienilor, dar singurul inervat de obturator. Mentine capul femurului in condil (obturatorul extern). Muschii adductori. Deci dpdv motor, miscarea fundamentala controlata de nervul obturator este adductia coapsei. Domeniul senzitiv este fata interna a coapsei.

- Cauzele care determina afectarea nervului obturator sunt fie  fracturile de bazin,  fie hernia obturatorie,  fie metastazele osoase aceste 3 categorii dezvoltand un sindrom de compresie asupra nervului sau poate fi vorba de interventii chirurgicale urologice sau poate fi vorba de afectari ale articulatiei sacro-iliace sau poate fi vorba de suferinte anexiale (de ex: anexite). De asemenea poate fi vorba de anevrizme ale arterei iliace, osteite pubiene sau cicatrici post-trumatisme ale regiunii interne ale coapsei. Suferinta nervului obturator se poate exprima sub 2 aspecte:  aspectul de iritatie si apare ceea ce numim nevralgia obturatorie (dureri in teritoriul senzitiv al nervului, associate frecvent cu contractura muschilor adductori)  aspectul de deficit (conditie in care adductia coapsei este afectata, scade, dar nu este niciodata abolita pentru ca exista inervatii multiple ale muschilor).

Marele nerv sciatic\ischiatic L5,S1,S2, contingente de fibre din L4 si S3 -

este cel mai mare nerv al organismului uman, ia nastere din radacinile L5,S1,S2 la care se auda contingente de fibre (deci nu integral) din L4 si S3. - Unirea acestor fibre si formarea trunchiului marelui nerv sciatic se produce la nivelul incizurii sciatice a osului coxal. De la acest nivel, trunchiul trece pe sub muschiul piramidal, trece intre trohanter si ischion, ajunge sa treaca intre fesierul mare pe de-o parte si grupul muschilor pelvi-trohanterieni pe de alta parte, merge de-a lungul adductorului mare, coboara intre bicepsul femoral, semitendinos si semimembranos pe de alta parte si ajunge in fosa poplitee unde va da ramurile sale terminale: sciaticul popliteu intern si extern. Trunchiul merelui nerv sciatic\ischiatic da ramuri motorii pentru bicepsul femural, semimembranos, semitendinos si ramuri articulare. - Afectarea trunchiului nervului sciatic poarta numele de SCIATICA. Exista 4 tipuri clasice de sciatica in functie de localizarea procesului patologic care afecteaza trunchiul nervului. Discutam despre:  Sciatica radiculara– presupune aparitia procesului patologic in spatiul subarahnoidian (in interiorul canalului vertebral) sau in spatiul\defileul interdiscoligamentoapofizar (spatiul delimitat de zona de trecere prin gaura de conjucare in exteriorul canalului vertebral). La acest nivel, sciatica radiculara poate fi generate de o hernie de disc sau de afectiuni vertebrale care pot fi: degenerative, inflamatorii, traumatice sau tumorale.  Sciatica funiculara – este produsa in zona in care fibrele radacinilor spinale se aduna pentru a forma plexul din care va lua nastere trunchiul, este zona in care fibrele converg intre ele. Acest nivel, corespunde peretelui pelvin. Deci poate fi generata de inflamatii\tumori pelvine, mai rar de interventii obstetricale sau de afectari ale articulatiei sacro-iliace.  Sciatica plexala– acolo unde fibrele se impletesc intre ele generand ulterior trunchiul. Aceasta sciatica plexala este generata fie de afectari la nivelul spinei sciatice, de obicei in conditiile de hiperlordoza cu sau fara flexie compensatorie a coxo-femuralei sau este vorba de iritatia de tip sciatica plexala la trecerea prin muschiul piramidal sau piriform. Deci sciatica plexala este produsa in general de iritatii cornice.  Sciatica tronhulara– poate fi produsa de fracturi ale bazinului sau ale partii proximale a femurului, de interventii chirugicale la nivelul articulatiei coxo-femurale, de injectii intragluteale incorect afectuate care ating nervul. In cazul imobilizarilor lungi in care este posibila compresia nervului la nivelul fesei, in cazul anevrismelor arterei femurale inferioare incorect tratate, in cazul traumatismelor musculare cu sangerari lente, abundente care formeaza hematom si incarcereaza nervul in traiectul sau subfesier pe fata sau in loja posterioara a coapsei; in fracturile medii ale femurului, de diafiza femurala sau in urma interventiilor pentru aceste fracture. In urma traumatismelor de arme albe sau arme de foc. Mai rar, in urma unor infectii sau intoxicatii sau in cazul dezvoltarii unei celulite posterioare a coapsei. - Dpdv clinic, suferinta sciatica poate sa imbrace 2 aspecte:  sciatica nevralgica in care durerea este cea care domina, eventual asociata cu hipoestezie  Sciatica paralizanta in care deficitul motor este cel nominant.

SCIATICA NEVRALGICA – durerea de obicei se paroxifica (apare in crize), este accentuata la miscare, uneori la tuse, stranut. Apare in regiunea lombara cu sau fara iradiere pe fata posterioara a membrului inferior. Exista posturi care accentueaza durerea, de exemplu extensia si posturi care scad durerea (flexia anterioara a trunchiului pe bazin, eventual atitudinea scoliotica dar si in repaus in pozitia cocos de pusca). In cazul sciaticii nevralgice, adesea apare sindromul vertebral static in care subiectul este in pozitie scoliotica cu convexitatea de partea bolnava. Exista foarte multe semne caracteristice iritatiei: babinsky cu postura in ortostatism aplecata inainte, neri cu flexia genunchilor la aplecare (deci daca subiectul se apleaca, genunchii se flecteaza reflex), hipoestezia care se asociaza durerii cuprinde zona antero-externa a gambei si dorsala a piciorului sau zona posterioara a gambei si planta. SCIATICA PARALIZANTA – deficitul motor este cel dominant. De obicei, deficitul motor poate fi de loja posterioara a coapsei, deci este afectata flexia gambei pe coapsa si extensia coapsei pe bazin, afectarea este partial compensata. In primul caz, discutam despre o afectare trombulara clara sau o alta varianta poate fi: afectarea teritoriilor ramurilor terminale. Si in al doilea rand, atrofia musculara, este variabila, ea poate interesa loja posterioara a coapsei sau loja antero-externa sau loja posterioara a gambei sau poate interesa doar musculatura plantara. Obiectivarea suferintei trunchiului marelui nerv sciatic se poate face prin manevrele de elongatie a nervului sciatic. Cea mai cunoscuta si practicata manevra este manevra la secc. Manevra la ssec presupune flexia coapsei pe bazin cu genunchiul extins, in cursul acestei manevre, durerea apare la nivel lombar si iradiata pe fata posterioara a membrului inferior. Ca observatie, consideram ca manevra e pozitiva daca apare pana la 60 grade flexie. Cu cat aparitia durerii irradiate si\sau lombare apare mai rapid, deci unghiul de flexie este mai mic, cu atat consideram ca afectarea e mai grava. Manevra se face cu subiectul in decubit dorsal, sold, genunchi extins. Spunem ca nu are valoare dupa 60 grade fiind exista posibilitatea ca subiectul sa prezinte o retractura a muschilor ischiogambieri. - Exista mai multe forme topografice si particulare in afectarea trunchiului marelui nerv sciatic. Daca factorul vulnerant pathologic actioneaza in zona inalta apare ceea ce numim sciatica nevralgica sau paralitica completa. Poate sa apara ceea ce numim sindromul ischiatic, in care durerea apare la la ssec dar flexia e combinata cu rotatia interna a soldului, iar rotatia externa scade durerea. De asemenea destul de frecvent este sindromul piramidalului, muschiului piriform. Este vorba de o durere care apare in conditiile in care fibrele care vor forma trunchiul in proximitatea muschiului piramidal\piriform, durerea este gluteala\fesiera cu iradiere de obicei sacrata, iradierea poate sa mearga si spre articulatia coxo-femurala si uneori pe fata posterioara a coapsei. Punctul cel mai dureros este la marginea incizurii sciatice. De obicei flexia fortata cu rotatia interna a coapsei declanseaza durerea.

Nervul sciatic popliteu extern – la nivelul fosei poplitee, trunchiul marelui nerv sciatic formeaza cele 2 ramuri terminale: sciaticul popliteu extern si inter. Sciaticul popliteu extern de la nivelul fosei poplitee incojoara capul peroneului ajunge in loja antero-externa a gambei si aici da 2 ramuri terminale: nervul tibial anterior care este nerv motor, el va da ramuri pentru tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui si muschiul periost si nervul musculo-cutanat care este nerv mixt: si motor si senzitiv; el da ramuri cutanate care asigura inervatia senzitiva a nervului sciatic popliteu extern si da ramuri motorii pentru peronierii laterali, lungul si scurtul peronier lateral. Domeniul senzitiv este reprezentat de regiunea antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului. Domeniul motor este reprezentat de: tibialul anterior - extensor, supinator si adductor al piciorului; extensorul comun al degetelor care este extensor al degetelor si piciorului; extensorul propriu al halucelui este extensor al halucelui si abductor al piciorului; periostul – extensor al degetelor; peronierii laterali – extensori, abductori si pronatori ai piciorului. In plus, tendonul lungului peronier lateral, era considerat clasic unul din elementele de sustinere a boltii plantare. Cauzele care determina afectarea nervului sciatic popliteu extern pot fi de 3 categorii: - Cauze inalte – afectarea subarahnidiana sau la nivelul defileului interdiscoligamentoapofizar, intereseaza doar fibrele sciaticului popliteu extern: hernie de disc, afectiuni vertebrale degenerative, inflamatorii, traumatice sau tumorale. Tot in domeniul cauzelor inalte: afectarile plexale, in conditia in care nu sunt afectate toate ramurile, ci doar cele ale nervului popliteu extern: inflamatii sau tumori palvine. Afectarile la nivelul coapsei: trumatisme osoase sau musculare. - Cauzele care afecteaza nervul in fosa poplitee – compresii tumorale gen-neurinon, trumatisme mai ales la nivelul fosei poplitee sau interventii chirurgicale pe genunchi fie hematomul produs pe parcursul intervenitie sau dupa interventie si care comprima nervul. - La capul peroneului – zona in care nervul sciatic popliteu extern este sufericial si usor vulnervabil la nivelul capului peroneului. Trebuie stiut faptul ca sciaticul popliteu extern este foarte sensibil la ischemie. La nivelul capului peroneului el poate fi afectat de un trumatism sau de cauza osoasa sau de un hematom (de ex: secundar – terapie anticoagulante sau profesional, postural; de ex: persoane care stau multa vreme picior peste picior). - Exista si alte cauze care pot sa afecteze sciaticul popliteu extern – embolii, tromboze, intoxicatii sau boli generale: diabetul zaharat. Clinic – dpdv senzitiv apare anestezia zonei cutanate de distributie a nervului; motor – apare nervul stepat (extensia degetelor, abductia, adductia piciorului si prono-supinatia piciorului sunt 0). De asemenea apare aplatizarea partii externe a boltii plantare prin afectarea peronierului lung lateral si de asemenea se instaleaza amiotrofia lojei externe a gambei. Testele de obiectivare a paraliziei sunt cele care evidentiaza imposibilitatea de extensie: - Mersul pe calcai – este imposibil - Subiectul nu poate bate tactul cu piciorul - Daca subiectul este in asezat, piciorul este in varequin – deci nu poate sprijini pe talpa, sprijina pe marginea externa a talpii si are tendinta sa agate cu varful si atunci ridica piciorul in equin. - Nu se evidentiaza tendoanele extensorilor

-

Apare ceea ce noi numim semnul tinel – daca subiectul face flexia coapsei pe bazin si flexia gambei pe coapsa (extensorii se contracta sinergic si intre picior si gamba exista un unghi de 90. In cazul paraliziei acest unghi nu exista, piciorului cade in flexie plantar pentru ca extensorii piciorului sunt incompetenti).

Exista bineinteles si aici sindroame topografice si parcelare. - Daca leziunea este inalta, adica leziune in fosa poplitee, paralizia este totala. - Daca leziunea este la nivelul capului peroneului, paralizia este integrala dar tulburarile de sensibilitate sunt numai pe fata dorsala a piciorului - Daca avem sindrom de nerv tibial anterior, deficitul este doar motor fara deficit de sensibilitate, deficitul motor cuprinde: tibialul anterior, extensorii, periostul. - Daca exista sindrom de nerv musculo-cutanat, subiectul nu sepeaza. Sunt abolite abductia, pronatia si rotatia interna a piciorului, bolta plantara este aplatizata, subiectul merge pe marginea externa a plantei si apar tulburarile de sensibilitate pe dosul piciorului.

Nervul sciatic popliteu intern - ia nastere ca si sciaticul popliteu extern in fosa poplitee, dar sciaticul popliteu intern continua directia trunchiului sciatic. - Traiect: va trece pe sub gastrocnemieni, aici la acest nivel da ramuri pentru tricepsul sural si da nervul safen extern (nerv senzitiv) la acest nivel. Dupa care ajunge la nivelul inelului solearului, il strabate si la iesirea din aceasta zona da ramul sau terminal, nervul tibial posterior. In continuare, nervul tibial posterior coboara pana la nivelul santului calcanean, unde da ramurile sale terminale- cei doi nervi plantari. Dpdv senzitiv, sciaticul popliteu intern asigura inervatia fetei posterioare a gambei, tegumentul maleolei externe, partea externa a talonului si zona degetelor 4-5 inclusiv dorsal Domeniul motor este reprezentat de : - muschiul triceps sural, deci flexor al piciorului pe gamba, adductor si supinator al piciorului, este essential in mers si ortostatism, deci afectarea acestui muschi extrem de important, muschi antigravitational, muschi al posturii verticale a corpului, muschi al triplei flexi este extrem de grava. - plantarul subtire – similar tricepsului sural - popliteu care este flexor si rotator intern al gambei. Prin ramurile sale terminale: nervul tibila posterior, nervii plantari asigura inervatia musculaturii profunde a gambei si musculaturii plantare. - Cauzele care determina afectarea sciaticului popliteu intern se impart in:  leziuni propriu zise ale sciaticului popliteu intern, respectiv fracturi supracondiliene femurale, luxatii ale genunchiului, postural, profesional in care subiectul sta intr-o pozitie de flexie a pciorului si gambei repetata. Aceste miscari de flexie antreneaza un traumatism mecanic la nivelul nervului.  Leziuni inalte similare celor suferinte de sciaticul popliteu extern, dar pentru ramurile sciaticului popliteu intern – total la nivelul inalt vertebral si interdiscoligamentoapofizoar dar pentru ramurile sciaticului popliteu intern. Dpdv clinic, senzitiv apare hipoestezie pe fata posterioara a gambei si pe fata dorsala a degetelor 4-5 si fata laterala a talonului Dpdv motor apare ceea ce noi numim mersul talonat, deci subiectul nu poate ridica calcaiul, merge cu piciorul in valg, pe marginea interna a plantei, flexia plantara e 0, bolta plantar se sterge, reflexul Ahilian este abolit si prin extensie daca luam in considerare si ramurile terminale, flexorii plantari si muschii plantari isi pierd capacitatea de contractie, deci flexia si miscarile degetelor sunt imposibile si in plus apare o miotrofie zonala (musculatura se topeste).

- Ca teste de obiectivare:  Mersul pe varfuri este imposibil  Apare ceea ce numim semnul echerului sau semnul BARE- In mod normal, daca subiectul sta in genunchi (pe un scaun cu piciorul in exteriorul scaunului) trebuie sa existe un unghi drept intre gamba si picior, acest lucru nu se pastreaza, unghiul este mai mic pentru ca musculatura plantara si musculatura care trebuie sa faca flexia plantar este incompetent  Testul tinel (cred)- daca subiectul este in DD si face flexia gambei pe coapsa nu este antrenata sinergia flexorilor piciorului, iar din asezat se constata ridicarea marginii externe a piciorului.

- Tipuri topografie:  Sindromul de paralizie inalta, paralizie completa.  Sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee – daca paralizia este in partea inferioara a fosei popliteii, ramurile pt biceps si nervul safen intern s-au desprins. Flexia piciorului este conservata dar si sensibilitatea fetei posterioare a gambei si degetele 4-5.  Sindromul de nerv safen extern – in acest caz apar numai tulburari de sensibilitate in tot teritoriul cutanat si mai rar pot sa apara si aici cauzalgia. Interesarea fibrelor vegetative cu aparitia efapselor - poate sa produca aceleasi fenomene ca la mana, dar la glezna si picior si partial gamba.

Nervul tibial posterior – dpdv anatomic continua nervul sciatic popliteu intern sub inelul solearului. - Traiect Tibialul posterior coboara pana la nivelul santului calcanean si la acest nivel da ramurile sale terminale, cei 2 nervi plantari. - Domeniul motor al nervului tibial posterior este reprezentat de 3 muschi:  lungul flexor comun al degetelor – care face flexia degetelor asociat cu flexia, adductia si supinatia piciorului.  muschiul tibial posterior care face flexia piciorului si participa la sustinerea boltei plantare  lungul flexor al halucelui – miscarea corespunzatoare denumirii -

Cauze:  fracturile tibiei mai ales cele cu deplasare ca si leziunile la nivelul canalului tarsian.  Leziunile la nivelul canalului tarsian, este similar ca si comportament pathologic cu canalul carpian de la nivelul pumnului. Prin acest canal trec tendoanele tibialului posterior si cei doi flexori, dar trece si pachetul vasculo-nervos tibial posterior ( nerv, artera si vene). Spatial este delimitat de pereti ososi, deci este inextensibil. In conditiile in care la acest nivel se dezvolta fracture maleolare sau entorse, contuzii sau tenosinovite ale tendoanelor muschilor care prin aceasta zona, sau in conditiile in care apr cicatrici sau callus hipertoric, toate aceste elemente pot sa determine compresie asupra pachetului vasculo-nervos si sa afecteze tibialul posterior. - Dpdv clinic, tibialul posterior prezinta 3 nivele de vulnerabilitate: paralizia inalta – in care afectarea este complete si presupune deficit de flexie a degetelor, tulburari de sensibilitate plantara, aplatizarea boltii plantare, atrofie musculara in teritoriul motor\domeniul motor. OBS: in cazul paralizie inalte, reflexul ahilian este normal. Sindromul de canal tarsian – domina fenomenele algo-parestezice (dureri si parestezii), disestezii la nivelul plantei si al degetelor, uneori iradierea acestor fenomene algoparestezie poate merge catre metatars sau ascendent pe fata interna a gambei. In orice caz, fenomenele algo-parestezice au caracter mecanic, ele sunt accentuate de incarcare sau de miscare. Al doilea aspect il constituie tulburarile de sensibilitate la nivelul plantei. OBS: tulburarile de sensibilitate sunt mult mai mari decat cele motorii. Deficitul motor este mic, atrofia musculara intereseaza mai ales muschii plantari care sunt muschi mici, destul de frecvent in evolutia de tunel tarsian apare o tumefactie retromaleolara interna. Punctele dureroase sunt in primul rand: retro-maleolar intern, extensia si pronatia fortata a piciorului determina durere, la fel extensia degetelor determina durere. Ahilodinia (durere la insertia pe calcaneu a tendonului Ahilian) – poate fi cu caracter inflamator, reumatic sau traumatic. Tendonul apare tumefiat si apare durere la mers si in ortostatism. Poate fi produsa din cause inflamatorii, reumatismale sau traumatice.