Nanda Nic Noc Ileus Obst

No. 1

Diagnosa Defisit

NOC

-Klien

muntah.

menunjukkan

NIC

Rasional

mendapat -Pantau tanda-tanda vital Tanda-tanda awal hemoragi usus atau Volume Cairan cairan yang cukup dengan sering, perhatikan pembentukan b/d output untuk mengganti peningkatan nadi, hematoma, yang dapat menyebabkan syok berlebihan, cairan yang hilang. perubahan TD, takipnea, hipovolemik. mual dan -Klien dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan

tanda-tanda hidrasi sering

selama

24

yang

pertama

adekuat.

tanda darah merah terang atau

terhadap

jam

bengkak

tanda-

insisi

berlebihan.

perifer, Memberi informasi tentang volume sirkulasi evaluasi pengisian kapiler, umum dan tingkat turgor kulit dan status hidrasi. -

Palpasi

nadi

membran mukosa. - Perhatikan adanya edema.

-

Pantau

masukan

haluaran,

dan

perhatikan

haluaran urine, berat jenis,. Kalkulasi keeimbangan 24 jam, dan timbang berat

Edema dapat terjadi kerena perpindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar albumin serum/protein.

Indikator langsung dari hidrasi/perfusi

organ

dan fungsi. Memberikan pedoman

untuk

penggantian cairan.

badan setiap hari.

- Perhatikan adanya/ukur Perpindahan cairan dari ruang vaskuler distensi abdomen menurunkan volume

sirkulasi dan merusak perfusi ginjal.

- Observasi/catat kuantitas,

jumlah

dan

karakter

drainase NGT. tes pH sesuai indikasi. bantu

Anjurkan

dengan

posisi sering.

dan

perubahan

Haluaran

cairan

berlebihan

dapat

menyebabkan ketidakseimbangan eletrolit dan alkalosis metabolik

dengan

kehilangan lanjut kalium oleh

ginjal

yang

berupaya

untuk

mengkompensasi. Hiperasiditas, ditunjukkan kurang

oleh dari

menunjukkan beresiko

pH

ulkus

Pengubahan

5, pasien stres. posisi

mencegah pembentukan magenstrase di lambung, yang

dapat

menyalurkan

cairan

gastrik

dan

udara

melalui

selang

NGT

kedalam duodenum.

2

Nyeri b.d distensi abdomen dan

adanya selang Nasogastrik tube/ usus

berkurang -Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas sampai hilang. (skala 0-10) dan faktor -Ekspresi wajah pemberat/penghilang. -Nyeri

rileks. -TTV dalam batas normal.

Nyeri distensi abdomen, dan mual. Membiarkan pasien rentang ketidaknyamanannya sendiri membantu mengidentifikasi intervensi yang tepat dan mengevaluasi keefektifan analgesia

-Skala nyeri 3-0. - Pantau tanda-tanda vital.

Respon

autonomik

meliputi perubahan pada TD,

nadi

pernafasan,

dan yang

berhubungan

dengan

keluhan/penghilangan energi.

Abnormalitas

tanda vitalterus menerus memerlukan

evaluasi

lanjut.

-Memberikan

tindakan

kenyamanan. Mis: gosokan punggung,

pembebatan

insisi

selama

perubahan

posisi

dan

latihan

batuk/bernafas; lingkungan tenang. penggunaan

Anjurkan bimbingan

imajinasi, tehnik relaksasi. Berikan aktivitas hiburan.

Memberikan dukungan (fisik,

emosional),

menurunkan otot,

tegangan

meningkatkan

relaksasi, mengfokuskan ulang meningkatkan

perhatian, rasa

kontrol dan kemampuan koping.

- Palpasi kandung kemih Faktor psikologis dan

terhadap

bila nyeri

distensi

berkemih Tingkatkan

dapat

ditunda. meningkatkan tegangan dan otot.

privasi

Posisi

tegak

tindakan meningkatkan

gunakan

tekanan

untuk intra-abdomen,

keperawatan

yang

meningkatkan relaksasi bila dapat membantu dalam bila pasien berupaya untuk berkemih. berkemih. Tempatkan pada posisi

semi-fowler

atau

berdiri sesuai kebutuhan. Mengontrol/mengurangi

Kolaborasi -Berikan

analgesik, nyeri

narkotik, sesuai indikasi

untuk

meningkatkan dan

istirahat

meningkatkan

kerjasama dengan aturan terapeutik.

3

-Tidak ada tanda- - Tinjau faktor-faktor individual yang nutrisi tanda mal mempengaruhi kemampuan untuk mencerna makanan, kurang dari nutrisi. mis: status puasa, mual, kebutuhan -Berat badan ileus paralitik setelah selang dilepas. tubuh b/d stabil. Perubahan

gangguan absorbsi nutrisi.

-Pasien tidak mengalami mual muntah

- Auskultasi bising usus; palpasi abdomen; catat pasase flatus

Mempengaruhi pilihan intervensi

Menentukan kembalinya peristaltik

(biasanya

dalam 2-4 hari).

Meningkatkan kesukaan/ketidaksukaan diet kerjasama pasien dengan aturan diet. dari pasien. Anjurkan Protein/vitamin C pilihan makanan tinggi adalah kontributor protein dan vitamin C utuma untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah fator dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi. - Identifikasi

- Observasi terhadap terjadinya diare; makanan bau busuk dan berminyak.

Sindrom dapat

malabsorbsi

terjadi

setelah

pembedahan usus halus, memerlukan lanjut

dan

evaluasi perubahan

diet, mis: diet rendah serat.

Kolaborasi

Mencegah

-Berikan obat-obatan sesuai Menetralkan indikasi: Antimetik, mis: menurunkan

muntah. atau

proklorperazin

pembentukan asam (Compazine). Antasida dan untuk mencegah erosi inhibitor histamin, mis: mukosa dan simetidin (tagamet). kemungkinan ulserasi. 4

Kurang

tentang

-Klien dan keluarga - Diskusikan pentingnya masukan cairan adekuat dan mengetahui kebutuhan diet. penyakit yang

kondisi/situa

diderita

pengetahuan

si, dan

prognosi -Klien dan keluarga berpartisipasi dalam

Meningkatkan penyembuhan

dan

normalisasi fungsi usus.

Meningkatkan - Tinjau ulang perawatan

kemandirian

dan

kebutuhan

proses belajar

pengobatan

-Klien dan keluarga pasien dipulangkan dengan kemampuan perawatan

b/d

berpartisipasi dalam alat ini.

kurangnya

proses

pemanjanan/

pengobatan

mengingat,

selang

gastrostomi

bila meningkatkan

diri.

- Tinjau perawatan kulit Membantu mencegah

kerusakan kulit dan menurunkan resiko infeksi

disekitar selang.

kesalahan interpretasi informasi,

- Identifikasi tanda dan Pengenalan dini dari komplikasi dan gejala yang memerlukan intervensi segera dapat evaluasi medis, mis demam mencegah progresi situasi serius dan menetap, bengkak, eritema, mengancam hidup. atau terbukanya tepi luka,

tidak mengenal sumber informasi, keterbatasan

perubahan

kognitif.

karakteristik

drainase. -ulang

Menurunkan resiko pembentukan hernia

keterbatasan/pembatasan aktivitas,

mis:

tidak

mengangkat

benda

berat

selama 6-8 minggu dan menghindari

latihan

dan

olahraga keras. 5

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan.

-Pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini dan mendemonstrasikan keterampilan kooping positif dalam menghadapi ansietas.

-Kaji perilaku koping baru Agar dapat mengurangi kecemasan pasien dan anjurkan penggunaan keterampilan yang berhasil pada waktu lalu.

-Dorong waktu

dan

Agar pasien dapat mengungkapkan dengan untuk tenang masalah yang dihadapinya.

sediakan

mengungkapkan

ansietas

dan

berikan

rasa

takut;

penenangan.

dan Agar pasien mengetahui tindakan apa yang akan tindakan dan beri penguatan dilakukan dan tidak penjelasan mengenai merasa kaget dan cemas terhadap tindakan penyakit, tindakan dan -Jelaskan

prosedur

prognosis.

lingkungan Agar menciptakan suasana yang yang tenang dan tanpa stres. mengurangi kecemasan pada pasien -Pertahankan

-Dorong dukungan keluarga Agar pasien tidak merasa sendiri dan dan orang terdekat. merasa selalu didampingi oleh orangorang yang dekat dengannya