Mrm Internet.pdf

Bedah Onkologi

Tehnik Operasi Modifikasi Radikal Mastektomi (MRM)

Azis Aimaduddin, dr Pembimbing: Dr.Widyanti,Sp.B(K))Onk

Batasan Modifikasi Radikal Mastektomi (MRM) adalah • Pembedahan onkologi pada keganasan payudara • Mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc tanpa mengangkat m.pektoralis major dan minor.

Anatomi Payudara Batas : – – – –

Sup : iga II/III ( sub-clavicula ) Inf : Lipatan infra mamari ( iga VI/VII ) Med: garis parasternal Lat : garis aksila anterior/medius

Terdiri dari jaringan Parenkim & Stroma

PARENKHIM 15-20 lobus kelenjar payudara yang berasal dari tubulus dan alveolus. STROMA Terdiri dari jar.ikat, saraf dan lemak

Vaskularisasi Berasal dari : 1. arteri mammaria interna cbg dari a.subklavia 2. arteri aksillaris dengan cabangnya: a. thorakoakromialis, a.thorakalis lateralis, dan a. subskapularis yang bercabang menjadi a. thorakalis dorsalis 3. arteri interkostalis III, IV, V, yang merupakan cabang dari aorta Aliran darah vena mengikuti arteri

Pembuluh lymphe 1. KGB aksilla: terdiri dari 3 grup yaitu: Level I : lateral m.pektoralis minor Level II: posterior m.pektoralis minor Level III: medial m. pektoralis minor 2. KGB interpektoral (Rotter) 3. KGB mammaria interna dan mediastinum anterior 4. KGB supraklavikula 5. Mamma dan regional kontralateral 6. Infra diafragmatika

Indikasi    

Ca mammae yang terbatas pada payudara dan aksilla tanpa invasi pada otot pektoralis mayor Ca mamae stadium dini yg tidak memenuhi syarat BCS Ca mamae stadium lokal lanjut dgn syarat tertentu Ca mamae yg mengalami rekurensi stl BCS

Kontra Indikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Edema luas kulit payudara > 1/3 luas Edema lengan Satelit nodul pada kulit Nodul para sternal Metastase supraclavicular Metastase jauh Inflammatory carcinoma

Persiapan Pre-Operasi • • •

Pemeriksaan klinis Mammografi untuk evaluasi payudara kontralateral Hasil biopsi / aspirasi jarum halus

•

Pemeriksaan foto thoraks, USG Abdomen

• • • •

Persiapan darah Pemeriksaan laboratorium lengkap Pemeriksaan EKG Informed consent yang jelas mengenai tindakan yang akan dilakukan

Posisi penderita • Penderita terlentang dengan posisi agak ke tepi meja operasi sesuai posisi ahli bedah • Lengan diabduksikan 90 derajat

• Desinfeksi lapangan operasi : – – – – –

• • •

bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril

“drapping” steril pada tangan agar dapat digerakkan saat diseksi aksilla Lengan penderita harus dapat bebas digerakkan oleh asisten bila dibutuhkan untuk paparan bagian aksila Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal

Tehnik Operasi •

• • •

Insisi bentuk elips dan oblique mengarah ke aksilla untuk eksposur yang lebih baik untuk diseksi aksilla, atau insisi double "S" Insisi sekitar tumor 2 cm dari batas skar biopsi tumor, termasuk papilla dan areola mamma Bila lesi pada kuadran medial bawah dan kuadran lateral atas dilakukan insisi modifikasi Orr Bila lesi pada kuadran medial atas, kuadran lateral bawah dan lesi sentral subareolar dilakukan insisi modifikasi Stewart

ORR

STEWART

• Insisi diperdalam dan buat subcutaneous flap – – – –

atas sampai dibawah klavikula medial sampai parasternal ipsilateral bawah sampai inframammary fold lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi

Hati-hati membebaskan lemak subkutan pada daerah axilla karena jaringan mamma dan kelenjar limfe sangat dekat dengan kulit pada sisi ini

Infra clavicula

Tepi Sternum

Inframammary fold

Tepi anterior latissimus dorsi

Mastektomi • Mastektomi dimulai dari bagian medial

menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal.

•

Fascia di atas m.pectoralis major bersamasama dengan mamma ikut dieksisi. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan mamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel).

•

Flap daerah aksila diretraksi ke atas, fascia pada tepi m. pektoralis mayor dieksisi sehingga m. pektoralis minor terekspos hingga pada insersinya di prosesus korakoid

Diseksi aksila •

• • •

Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)

•

•

Fascia di atas m.serratus anterior dibebaskan dan lemak serta kelenjar dibersihkan, serta identifikasi n.thoracalis longus yang berjalan di atas m. serratus anterior dan dipreservasi, jangan sampai terpotong. Juga n.thoracodorsalis yang berjalan dekat a/v. subskapularis juga dipreservasi Nervus intercostobrakialis merupakan saraf sensoris yang berjalan transversal di bawah kosta 2 dan mempersarafi bagian kulit medial lengan atas sering terpotong saat melakukan diseksi aksila

Vena aksilaris Nervus Thorakalis longus

Nervus Thoracodorsalis dan A/V sub skapularis

• •

• •

•

Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. Evaluasi ulang sumber perdarahan Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 16) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.14) diarahkan ke medial. Luka operasi ditutup lapais demi lapis

Perawatan Paska Bedah • • • • •

Jahitan pada kulit dilepas sekitar minggu ke 2-3 Drain diangkat bila produksi masing2 drain < 1 0cc perhari Mobilisasi lengan sedini mungkin Bila tidak ada tanda-tanda komplikasi paska operasi dan bila diperlukan khemoterapi dapat dimulai 2 minggu paska operasi Hasil pemeriksaan patologi harus disertakan untuk melihat adanya penyebaran pada kelenjar getah bening regional, invasi pembuluh darah, maupun hasil imunohistokimia

Komplikasi Dini

Komplikasi dini : • Cidera n. thorakalis longus (motoris) menyebabkan kelumpuhan otot serratus anterior (winged scapula) • Cidera n. thorakodorsalis menyebabkan kelumpuhan otot latissimus dorsi • Cidera n. interkostobrakialis (sensoris) menyebabkan rasa hipoestesia/anestesi pada sisi medial lengan atas • Perdarahan dan hematoma

Komplikasi lambat : - infeksi - nekrosis flap - wound dehiscence - seroma - edema lengan