Mr 2522019.pptx

Laporan Jaga OK CITO 1

Selasa, 25 Februari 2019

DPJP : dr. Wahyudin Suleman, M.Kes. Sp.An Co-ass : Andrew Ratulangi

AR/L/52 th 2

Diagnosa Jenis Tindakan Jenis Anestesi STATUS FISIK ANAMNESIS RPD RPK Riw. Operasi

: Peritonitis e.c. Perforasi Hollow Viscus Organ : Laparotomi Resusitasi : GA : ASA 3E : NYERI SELURUH PERUT : Tidak ada : Hipertensi (+) :-

Pemeriksaan Fisik 3

KU : Sakit seedang Kes : CM TD : 80/60 mmHg N : 75 x/m R : 26 x/m SB : 36,5⁰C Skor Nyeri : 8

GCS : E4V5 M6 SpO2: 96%

Evaluasi Jalan Napas : Jalan napas : Clear Kemampuan buka mulut : sde (on NRM) Jarak mentohyoid : 4 cm Gigi Geligi : xxxxx3xx//xxxxxxxx xx654xxx//xxxxxxxx Skor Malampati :I Gerak Leher : Normal Leher pendek : Tidak

4

• Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (+), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm, kiri Ø 3mm. • Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka Palpasi : Stem fremitus ki=ka Perkusi : Sonor ki=ka Auskultasi: Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-) Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi: BU (+) N Palpasi : tegang • Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”, oedem (-)

5

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 25/02/2019 Leukosit : 8.100/uL

Protein

: 4,23

: 5,44 10^6 /uL

Mg

: 0,91

Hematokrit

: 43,6%

Albumin

: 1,84

Trombosit

: 234 10^3 /uL

Globulin

: 2,39

SGOT

: 32 U/L

Calsium

: 5,6

SGPT

: 25 U/L

Ureum

: 111 mg/dL

PT

: 18,8/15,5

Creatinin

: 2,4 mg/dL

APPT

: 33,8/35,2

GDS

: 116

Na

: 135

K

: 4,59

Cl

: 93,8

Hemoglobin

: 15,4 g/dL

Eritrosit

6

Terima konsul

: WITA

Jawab konsul

: 17.18 WITA

Makan dan Minum terakhir 08.00 WITA tgl 23/2/2019 – 12.00 WITA tgl 24/2/2019 Operasi

: 21.45 WITA – 02.00 WITA

Lama operasi : 4 JAM 15 menit

Output

: 500

Dx post op

: Peritonitis e.c. perforasi hollow viscus

7