Morning Report 25 Maret 2019: Dokter Muda

MORNING REPORT 25 Maret 2019 Dokter Muda: Levrita Nindya, Ummu Atiqah, Reviandy Achmad, Dian Laksamana, Amalia Istiqamah, Dhamar Sakti

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. ES

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Kompleks perumahan TNI AD Malang

Pekerjaan : TNI AD Agama

: Islam

No.Reg R.M

: 9411

No.Reg RSSA : 11429586

1

Keluhan Utama Nyeri punggung Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, nyeri dirasakan saat pasien bungkuk dan jongkok, pasien mengeluhkan jika berdiri tegak seperti terasa ada yang mengganjal di punggung bawah. Pasien mengatakan saat dinas di TNI hampir setiap hari sering membawa ransel seberat 15kg. • Pusing (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), pelo (-), merot (-), kesemutan (-), rasa kebas (-).

2

 R. Penyakit Dahulu - HT (-), DM (-), Tumor (-)  R. Penyakit Keluarga : Riwayat orang tua menderita HT (-), DM (-), Tumor (-)  R. Sosial Pasien merupakan tantara TNI AD. Memiliki 2 orang anak. Merokok (-)

3

PEMERIKSAAN FISIK

UMUM  KU : tampak sakit sedang  GCS : 456  BP : 120/80  HR : 88x /menit  RR : 20x /menit  Suhu : 36,7oC

●

K/L : anemis -, ikterus -

● Thoraks : S1, S2 single, murmur-, gallop – c/ ictus invisible palpable at ics V 2 cm lateral mcl S p/ vesikular, rh -/-, wh-/● Abdomen : flat, soefl, BU + N ● Ekstremitas : akral hangat, edema -/4

PEMERIKSAAN FISIK STATUS FUNGSIONAL

STATUS NEUROLOGIS

● R/L Handed : R

● N. Cranialis : dalam batas normal

● Gangguan Bahasa: disartria (-) afasia (-)

● Refleks Fisiologis :

● Ambulasi : independen ● ADL : independen ● Gait : independen

BPR +2/+3; TPR +2/+3; KPR +2/+3; APR +2/+3 ● Refleks Patologis : Babinski -/+, Chaddock -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/●Refleks Primitif : (-) ●Refleks Otonom : dalam batas normal 5

STATUS MUSKULOSKELETAL

ROM

MMT

● Leher : Full

● Leher : 5/5

● Batang Tubuh : Full

● Batang Tubuh : 5

● AGA : 5/5

● AGA : 5/4

● AGB : 5/5

● AGB : 5/4

6

SISTEM TULANG

Tulang punggung

: dbn

Sendi bahu

: dbn

Sendi siku

: dbn

Sendi gelang tangan Sendi panggul Sendi lutut

: dbn

: dbn : dbn

Sendi gelang kaki

: dbn 7

PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI Lumbosacral: -

Posterior bulging disc pada L4-L5 dan L5-S1

-

Degenerasi diskus pada level L4-L5