Monografia

Instituto Politécnico de Saúde do Norte Departamento de Análises Clínicas e de Saúde Pública

Paula Raquel da Costa Salgado Vila Nova de Famalicão 2008

Trabalho apresentado ao curso de Análises Clínicas e de Saúde Pública do Instituto Politécnico de Saúde – Norte – Escola Superior de Saúde do Vale do Ave, para a obtenção do grau de Licenciado, sob orientação da Dra. Carla Silva. Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Ficha de catalogação

Salgado, P. (2008). Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares num grupo de crianças até aos seis anos. Monografia de Licenciatura. I.P.S.N., Vila Nova de Famalicão.

Palavras-Chave:

Alergénios

inalantes,

Alergénios

alimentares,

Atopia,

Hipersensibilidade, Crianças. Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Agradecimentos Pelo seu propósito académico, uma Monografia de Licenciatura é um trabalho individual, embora hajam contributos de natureza diversa que não podem nem devem deixar de ser realçados. Por essa razão, desejo expressar os meus sinceros agradecimentos: Ao Director da Escola Superior de Saúde do Vale do Ave, Doutor Almeida Dias e ao Departamento de Análises Clínicas e de Saúde Pública, na pessoa do Doutor Jorge Proença pela disponibilidade no esclarecimento de dúvidas. À Clínica Laboratorial Dr. Edgar Botelho Moniz (Santo Tirso), na pessoa do Dr. Edgar Botelho Moniz e do Dr. Mário João, médico patologista clínico e director técnico, pela autorização da recolha de dados essenciais para a realização deste estudo. À Dra. Carla Silva, agradeço especialmente, não só pela orientação deste trabalho, como também pela amizade e disponibilidade.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Índice Geral 1

Introdução ................................................................................................... 1

2

Enquadramento Conceptual........................................................................ 3 2.1

Conceitos de alergia, hipersensibilidade e atopia ................................ 3

2.2

Mecanismo fisiológico .......................................................................... 4

2.3

Epidemiologia ...................................................................................... 6

2.4

Factores de risco.................................................................................. 7

2.5

Desordens alérgicas mais frequentes: Sinais e Sintomas ................. 12

2.6

Diagnóstico ........................................................................................ 13

2.6.1

História clínica............................................................................. 13

2.6.2

Determinação da sensibilidade por IgE ...................................... 14

2.6.3

Provocação por alergénios ......................................................... 19

2.6.4

Alergénios recombinantes .......................................................... 20

2.7

Tratamento ....................................................................................... 21

2.7.1

Identificação precoce dos lactentes de alto risco para posterior desenvolvimento de doenças alérgicas....................................... 21

2.7.2 3

Tratamento específico de alergias .............................................. 21

Metodologia............................................................................................... 24 3.1

Tipo de estudo ................................................................................... 24

3.2

Amostra.............................................................................................. 24

3.3

Ética ................................................................................................... 24

3.4

Instrumentos de recolha de dados ..................................................... 25

3.5

Procedimentos Estatísticos................................................................ 25

4

Resultados ................................................................................................ 26

5

Discussão.................................................................................................. 30

6

Conclusão ................................................................................................. 32

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

7

Bibliografia ................................................................................................ 33

8

Anexos…...…………………………………………………………………………I

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Índice de figuras Figura 1: Métodos laboratoriais para rastreio de sensibilidade atópica …………………2 Figura 2: Mecanismos efectores das reacções de hipersensibilidade dos tipos I, II, III e IV………………………………………………………………..3 Figura 3: Susceptibilidade multifactorial à atopia e alergia………………………………..7 Figura 4: Lanceta utilizada na técnica de Prick test………………………………………15 Figura 5: Aplicador multiteste……………………………………………………………… 15 Figura 6: Reacção pápulo eritematosa……………………………………………………..15 Figura 7: Esquema representativo do principio do método utilizado no Equipamento ImmunoCAP 250…………………………………………...…17

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Índice de Tabelas Tabela 1: Distribuição do número de crianças com Phadiatop e Fx5 positivo segundo a faixa etária……………………………...…….26

Tabela 2: Número de casos distribuídos por classes consoante o sexo para cada multi-RAST…………………………………………..27

Tabela 3: Concordância entre as determinações de IgE total e os resultados para o Phadiatop®………………………………………29

Tabela 4: Concordância entre as determinações de IgE total e os resultados para o Fx5®………………………………………...........29

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Índice de Gráficos Gráfico I: Gráfico representativo da reacção imediata e tardia resultante da exposição a alergénios………………………………………………….........5

Gráfico 2: Risco de desenvolver alergia com história familiar de doença alérgica.......8

Gráfico 3: Distribuição dos resultados positivos pelas faixas etárias…………………26

Gráfico 4: Distribuição dos resultados por classes para o Phadiatop ®………………28

Gráfico 5: Distribuição dos resultados por classes para o Fx5 ®………………………28

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Lista de Abreviaturas DNA - Ácido desoxirribonucleico GM-CSF - Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor; HLA - Complexo de Histocompatibilidade principal humano; IL - Interleucina; IgA - Imunoglobulina A; IgE - Imunoglobulina E; IgG - Imunoglobulina G; INT-γ - Interferon -γ; Linfócitos TH 1 - linfócitos T Helper 1; Linfócitos TH 2 - linfócitos T Helper 2; MHC - Complexo de histocompatibilidade principal; RAST - Radioallergosorbent test. SIDRIA - Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Environment; SNS - Sistema Nacional de Saúde;

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Resumo A patologia alérgica apresenta uma prevalência elevada na idade pediátrica que, segundo vários estudos internacionais tem subido nos últimos anos, desencadeando uma intensa procura dos factores de risco, de forma a permitir estabelecer com maior eficiência medidas preventivas o mais precocemente possível. Objectivos: Determinar a frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares, verificar se o género e a idade são variáveis determinantes na incidência de atopia e estudar a sensibilidade e a especificidade dos resultados laboratoriais da IgE total. Metodologia: Foram revistos os processos clínicos dos doentes que realizaram determinações de IgE específicas aos multi-RAST para alergénios inalantes e alimentares, durante 2007. Resultados: A sensibilização aos alergénios inalantes (30%) foi superior em relação à sensibilização a alergénios alimentares (22%). Verificou-se também que ambos os sexos são igualmente afectados pela doença alérgica e que a idade está relacionada com a incidência de atopia. A determinação da IgE total é um método de rastreio com algumas limitações Conclusão: Tendo em conta que a amostra foi seleccionada por um especialista, numa consulta de alergologia, por suspeita de atopia, a frequência de sensibilizações em crianças até os seis anos foi bastante elevada comparada com a literatura. Concluiu-se que ambos os sexos são igualmente afectados pela doença alérgica, e que a percentagem de sensibilizações aos diferentes alergénios varia ao longo da idade. Constatou-se que a determinação da IgE total é um método rastreio pouco sensível e com baixa especificidade.

Palavras-Chave:

Alergénios

inalantes,

Alergénios

alimentares,

Atopia,

Hipersensibilidade, Crianças. Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Abstract The allergic pathology presents a predominance lifted up in the paediatric age that, according to several international studies it has been climbing the last years, unleashing an intense search of the factors of risk, of form to allow to establish with bigger efficiency preventive actions it as early as possible. Objectives: Determine the frequency of sensitization at inhalant and food allergens, and to check if the type and gender and age they are a determinative variables in the incidence of atopy. To study the sensibility and the especificidade of the results laboratoriais of the total IgE. Methodology: There were revised the clinical processes of the patients who carried out determinations of specific IgE to the multi-RAST for inhalant and food allergens, during 2007. Results: The sensitivity to the inhalants allergens (30 %) was superior regarding the sensitivity to the food allergens (22 %). One checked also that both sexes are affected equally by the allergic disease and that the age is connected with the incidence of atopy. The determination of the total IgE is a method of track with some limitations. Conclusion: Take into account that the sample was selected by a specialist, in a consultation of allergology, by suspicion of atopy, the frequency of sensitivity in children up to six years was quite elevated compared with the literature. It was ended that both sexes are affected equally by the allergic disease, and that the percentage of sensitivity to the different allergens varies along the age. It was noticed that the determination of the total IgE is a method I track not much sensitivity and with decrease specificity.

Key-words: inhalants allergens, food allergens, Atopy , Hypersensitivity, Children.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

1 Introdução A patologia alérgica apresenta uma prevalência elevada na idade pediátrica que, segundo vários estudos internacionais tem subido nos últimos anos. Além disso, constitui uma patologia que implica custos significativos para o Sistema Nacional de Saúde (SNS). Quer devido à inespecificidade clínica, quer pela necessidade de uma abordagem terapêutica adequada (medidas de prevenção, terapêutica hipossensibilizante, etc) (Ramalho et al., 2001). O aumento significativo da prevalência das doenças alérgicas associado ao aumento de gastos, com esta patologia, por parte do SNS tem desencadeado uma intensa procura de factores de risco, que permitam estabelecer com maior eficiência medidas preventivas o mais precocemente possível. Várias hipóteses tentaram explicar o aumento da prevalência de doenças alérgicas na população mundial. A maior parte dessas hipóteses estão relacionadas com modificações do estilo de vida, com factores ambientais e domésticos que interagem com o sistema imune nas primeiras etapas da vida (Borrego, Terán & Mendoza, 2008). O estudo da criança alérgica implica frequentemente o recurso a métodos de estudo alergológico na tentativa de identificação do agente etiológico sensibilizante (Ramalho et al., 2001). Os métodos laboratoriais de estudo da criança com alergia, incluem métodos de rastreio para o diagnóstico de sensibilização a alergenos inalantes, representado

pelo

Phadiatop®

(composto

por

oito

grupos

de

pneumoalergénios) ou alergénios alimentares, representado pelo Fx5® (composto pelos seis alergénios alimentares de maior relevo na patologia alérgica da criança) (Fig.1). Incluem ainda métodos de diagnóstico específico representado “in vitro” pela determinação da Imunoglobulina E (IgE) específica. A sensibilização precoce do recém-nascido e das crianças atópicas, por via digestiva ou inalatória, inicia a chamada marcha alérgica, ocasionando manifestações clínicas da doença em qualquer período da vida. Sendo as doenças alérgicas poligénicas e as manifestações clínicas dependentes da Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

interacção de factores genéticos e ambientais, a forma de impedir o início do desenvolvimento desta marcha alérgica será a evicção dos factores ambientais (Ferreira, Coelho & Trindade, 2007). RASTREIO

Alergia inalante

Alergia alimentar

Phadiatop®

Fx5®

Gramíneas

Ácaros

Clara de ovo

Trigo

Árvores

Pelo de gato

Leite

Amendoim

Ervas daninhas

Caspa de cão

Bacalhau

Soja

Fungos

Caspa de cavalo

Figura 1: Métodos laboratoriais para rastreio de sensibilidade atópica (adaptado de Ramalho et al. 2001).

Desta forma, é essencial identificar as crianças com maior risco de desenvolver doença alérgica. A existência de história familiar de atopia associa-se a um risco elevado de desenvolver alergia (50-75%), enquanto que crianças sem antecedentes familiares têm um risco consideravelmente menor (15%) (Peacman & Vergani, 1999, p.128). A presença de anticorpos IgE para alergénios alimentares (clara de ovo e leite de vaca) no lactente, é factor de previsão para sensibilização a inalantes e manifestações de alergia até aos 7-10 anos (Host et al., 2003). Os objectivos deste estudo são os seguintes: • Avaliação dos resultados laboratoriais do estudo alergológico de uma população pediátrica, na Clínica Laboratorial Dr. Edgar Botelho Moniz, para determinação da frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares. • Verificar se o género e a idade são variáveis determinantes na incidência de atopia. • Estudar a sensibilidade e a especificidade dos resultados laboratoriais da IgE total. Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

2 Enquadramento Conceptual 2.1 Conceitos de alergia, hipersensibilidade e atopia A alergia é uma resposta exagerada do sistema imunológico a uma substância

inofensiva

ao

organismo.

Estas

reacções

exageradas

e

inapropriadas são descritas pelo termo reacções de hipersensibilidade (Vander, Sherman & Luciano, 1998, p.719). Com base nos mecanismos efectores supostamente envolvidos, a hipersensibilidade foi originalmente classificada por Gell e Coombs, na década de 70. Nessa época, vários distúrbios pareciam ajustar-se nitidamente a uma das quatro categorias estabelecidas (hipersensibilidade do tipo I, II, III, IV) (Fig. 2). Nos anos subsequentes, foi lentamente esclarecida a complexidade da resposta imunológica em muitas doenças e, hoje em dia, poucas delas são inseridas nos grupos de Gell e Coombs tal como eram inicialmente. Todavia, a classificação ainda continua a ser uma directriz útil para os mecanismos através dos quais surge a imunopatologia e, portanto, serve como base apropriada para iniciar o estudo da imunologia clínica (Peacman & Vergani, 1999, p.127).

Figura 2: Com base nos mecanismos efectores, as reacções de hipersensibilidade dos tipos I, II, III são desencadeadas por anticorpos, enquanto as reacções do tipo IV são desencadeadas por células T efectoras (Adptado de Fireman, 2006).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

A hipersensibilidade do tipo I é a única entre as referidas reacções que define um mecanismo patogénico subjacente a um grupo de doenças com base demográfica, genética e ambiental semelhante, cujo controle é obtido através de uma estratégia terapêutica análoga. Assim este tipo de hipersensibilidade assume um papel central dentro do grupo de distúrbios denominados “alérgicos” (Peacman & Vergani, 1999, p.127). Atopia consiste na predisposição genética de produzir IgE após exposição a alergénios. Os indivíduos atópicos têm níveis de IgE totais mais elevados na circulação, e níveis mais elevados de eosinófilos que indivíduos não atópicos (Janeway, Travers, Walport & Capra, 2000, p.466).

2.2 Mecanismo fisiológico Uma das funções do sistema imunológico é proteger o indivíduo contra agentes infecciosos. No entanto, o funcionamento inadequado deste sistema pode ser causa de doenças, como as alergias e as doenças auto-imunes. O sistema imunológico actua por meio de dois padrões de resposta imune adquirida: a resposta imune mediada por linfócitos T auxiliares do tipo 1 (T helper 1, TH1), e a resposta imune do tipo 2 (T helper 2, TH2). A resposta imune TH1 ocorre na reacção às infecções virais e bacterianas e nas doenças autoimunes. A resposta imune TH2 ocorre, principalmente, nas doenças alérgicas, como a asma, a rinite e o eczema (Roitt & Delves, 2005). Na resposta imune TH2, os antigénios de alergénios estimulam os linfócitos T a produzir citocinas, como a interleucina 4 (IL-4) e a interleucina 5 (IL-5). A IL-4 induz os linfócitos B a produzir IgE e a IL-5 atrai e activa os eosinófilos. A eosinofilia e o aumento sérico de IgE são características da resposta imune TH2. Uma parte da IgE produzida durante a resposta imune TH2 é antigénio-específica. Quando a IgE específica se liga a receptores de alta afinidade na superfície de mastócitos e basófilos, ela deixa o sistema imune preparado para reacções alérgicas a futuras exposições ao alergénio. A resposta imune TH2 é reforçada sempre que o antigénio se liga à IgE específica na superfície dos mastócitos, que desgranulam, libertando mediadores da Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

reacção alérgica imediata (histamina, prostaglandinas, leucotrienos) e também citocinas pró-inflamatórias (IL-4, IL-13) (Ponte, Rizzo & Cruz, 2007). Os mediadores libertados iniciam a chamada fase imediata provocando vasodilatação, permeabilidade capilar, desgranulação dos mastócitos, edema local, iniciada 5-15 minutos até 30 minutos, geralmente após exposição do indivíduo sensibilizado ao alergénio específico. A Fase Tardia, iniciada 4-6 horas depois da exposição podendo agir por 24 horas (Gráfico 1), é caracterizada por infiltração de eosinófilos, basófilos, neutrófilos, monócitos, células T, podendo haver dano tecidual (Fireman, 2006). A

activação

disseminada

dos

mastócitos

causa

um

aumento

generalizado na permeabilidade vascular, levando a uma queda dramática da pressão arterial, constrição das vias aéreas e edema da epiglote que pode causar sufocação, esta condição é denominada de choque anafilático (Janeway et al., 2000, p.473).

Gráfico 1: Gráfico representativo da reacção imediata e tardia resultante da exposição a alergénios. Fase Imediata: inicia-se 5-15 minutos até 30 minutos, geralmente após exposição do indivíduo sensibilizado ao alergénio específico; Fase Tardia: iniciada 4-6 horas depois da exposição podendo agir por 24 horas (Adaptado de Fireman, 2006).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

2.3 Epidemiologia Nos últimos anos, principalmente desde os anos 80 observou-se um aumento significativo da incidência e prevalência das doenças alérgicas, especialmente asma, rinite alérgica e dermatite atópica. Assim, prevê-se que no mundo industrializado mais de 25% de todas as crianças tenham alguma forma de problema alérgico (Borrego et al, 2008). A alergia alimentar é, frequentemente, a primeira manifestação de doença alérgica. Na infância, a sensibilização desenvolve-se progressivamente de acordo com a exposição, sendo os alimentos as primeiras substâncias estranhas às quais a criança poderá desenvolver alergia na denominada marcha alérgica. Contudo, a maioria das crianças com alergia alimentar adquire tolerância até à idade escolar. Embora mais frequente na infância, a alergia alimentar pode surgir em qualquer idade. Estima-se que nos países mais desenvolvidos a prevalência aproximada de alergia alimentar seja de 68% nas crianças e de 2-3% nos adultos (Camargos, Rodrigues, Solé & Scheinmann, 2002). A alergia respiratória, particularmente as formas de asma e rinite, tradicionalmente menos frequentes na primeira infância, têm vindo a apresentar uma tendência a manifestarem-se cada vez mais precocemente, podendo surgir em qualquer idade. Diversos estudos epidemiológicos têm evidenciado a associação frequente de asma e rinite. A literatura dá conta de que 28-50% dos asmáticos têm rinite alérgica associada, enquanto que rinite alérgica isolada é encontrada em 20% da população geral. Por outro lado, 13-38% dos pacientes com rinite alérgica apresentam asma. Actualmente, estima-se que mais de 25% da população portuguesa tem rinite e cerca de 10% tem asma (Camargos et al, 2002). Na literatura está referido que ambos os sexos são igualmente afectados e que a doença alérgica é responsável por até um terço das ausências na escola devido a doença crónica (Peacman & Vergani, 1999, p.131).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

2.4 Factores de risco Face aos dados epidemiológicos, anteriormente apresentados, que revelam uma considerável prevalência de alergia na população mundial, especialmente na idade pediátrica, torna-se necessário conhecer quais os factores de risco associados à doença, no sentido de preveni-la, diminuindo a exposição aos factores que a originam, ou tratá-la, minimizando os seus sintomas quando já está instalada. A manifestação de atopia ou alergia clínica num indivíduo é resultado da interacção de múltiplos factores (Fig. 3).

Atopia/Alergia

Genética História Familiar

Exposição alergénios Idade Intensidade Cronicidade Duração

Ambiente Infecções Tabaco Stress Poluição

Figura 3: Susceptibilidade multifactorial à atopia e alergia (adaptado de Peacman & Vergani, 1999, p.129).

Os factores de risco são as características que tornam um indivíduo sensível ao desenvolvimento de alergia e são classificados em três grupos: os inerentes ao paciente, os relacionados com o ambiente e os relacionados com a exposição do paciente ao alergénio. Entre os factores inerentes ao paciente, o mais relevante corresponde a factores genéticos. Assim, a tendência exagerada para produzir IgE a uma ampla variedade de alergénios ambientais comuns, parece ser influenciada por vários loci genéticos. Estudos de famílias atópicas sugerem loci nos cromossomas 11q e 5q, que podem ser importantes para determinar a presença de atopia, e possíveis genes que podem afectar as respostas de IgE são encontrados nessas regiões. O possível gene no cromossoma 11 codifica a subunidade β do receptor de IgE de alta afinidade, enquanto no cromossoma 5 existe um grupo de genes intimamente ligados que inclui aqueles para a IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e GM-CSF. Essas citocinas são importantes na mudança Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

de isótipo para IgE, sobrevida dos eosinófilos e proliferação dos mastócitos. Em particular, existe uma variação genética na região promotora do gene IL-4 associada com níveis elevados de IgE em indivíduos atópicos, porém, ainda é muito cedo para saber se esse polimorfismo é importante na genética complexa da atopia (Janeway et al., 2000, p.466). Um segundo tipo de variação hereditária nas respostas de IgE está ligado à região do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) de classe II, e afecta as respostas a alergénios específicos. Muitos estudos mostraram que a produção específica de IgE a alergénios individuais está associada a alelos do complexo de histocompatibilidade principal humano (HLA) de classe II específicos, implicando que combinações específicas de MHC-peptídeo podem favorecer uma forte resposta TH2. Assim, muitos indivíduos são geralmente predispostos a produzir respostas TH2 e especificamente predispostos a responder a alguns alergénios mais do que a outros. Porém, as alergias a drogas comuns como a penicilina não mostraram associação com MHC de classe II ou com a presença ou ausência de atopia (Janeway et al., 2000, p.466). Segundo vários estudos internacionais, existência de história familiar de atopia associa-se a um risco elevado de desenvolver alergia. Desta forma, o

% de crianças com doença alérgica

gráfico 2 mostra essa relação.

60 50 40 30 20 10 0 Nenhum

Um

Ambos

Pais com história de doença alérgica Gráfico 2: Risco de desenvolver alergia com história familiar de doença alérgica (adaptado de Fireman, 2006).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Embora os riscos familiares anteriormente definidos representem uma percentagem considerável na susceptibilidade de desenvolver alergia, os factores ambientais desempenham claramente um papel muito importante. Assim, quanto aos factores de risco provocados pela exposição ambiental é de salientar os seguintes:

→ Poluição – a poluição é uma causa importante de sintomas respiratórios tanto em indivíduos atópicos como não atópicos. O grau de poluição, em particular causado por motores de combustão e produzido em edifícios, associou-se com uma maior prevalência de doenças alérgicas nos países industrializados (Borrego et al, 2008).

→ Variações sazonais – A manifestação de alguns sintomas, num determinado período do ano, caracteriza as chamadas alergias sazonais. Com a chegada da Primavera aumenta a permanência em ambientes exteriores e, particularmente, a prática de actividades lúdicas e desportivas ao ar livre. As condições climáticas, propícias ao florescimento de muitas plantas, favorecem a libertação de grande quantidade de grãos de pólen, capazes de sensibilizar indivíduos atópicos ou desencadear a ocorrência de sintomas em doentes alérgicos, previamente sensibilizados (González, Victora & Gonçalves, 2008). Em concordância com o período principal de polinização as plantas alergizantes incluem-se, fundamentalmente, em 3 grandes grupos: gramíneas que polinizam fundamentalmente na Primavera e início do Verão; outras ervas e arbustos com polinização durante todo o Verão e início do Outono; árvores com período de polinização predominante no final do Inverno e início da Primavera. Assim, embora a Primavera seja a estação do ano em que, habitualmente, se verificam as maiores contagens de pólenes, podemos encontrar doentes com manifestações de alergia a pólenes em várias épocas do ano. Para além da estação do ano, a área geográfica será determinante no tipo de alergia a pólenes (Strachan & Sanders, 1989).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

→ Condições sócio-económicas – Stewart et al, em 2001, conclui que o desenvolvimento económico de um país está relacionado com a prevalência de alergias. De modo inverso, em 1997, o SIDRIA (Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Environment), propôs que o progresso socioeconómico não influi no desenvolvimento de doenças alérgicas, e que até promove o diagnóstico e tratamento dessas desordens. Por isso, factores associados como fumar, nível educativo, adopção de medidas preventivas, acessibilidade a cuidados de saúde e factores culturais serão os verdadeiros elementos que influenciam na prevalência dessas doenças (Mercer et al, 2004).

→ Tabaco – as crianças expostas ao fumo de tabaco têm maior incidência de asma, sibilância, tosse, bronquite, pneumonia e alterações da função pulmonar. O fumo materno durante e depois da gravidez promove a sensibilização e o desenvolvimento de asma e, alguns autores, consideram que este é o principal factor de risco para o desenvolvimento de sibilância no lactente e de asma não atópica (Borrego et al, 2008; Strachan, Jarvis & Feyerabend, 1989).

→ Infecções – infecções leves em idades precoces favorecem a actividade dos linfócitos TH1, que estimulam a resposta inflamatória mediada por IgA, IgG e INT-γ. Processo inflamatório que origina modulação imunológica e protege contra o desenvolvimento de doenças alérgicas (Johnson et al, 2002). As infecções respiratórias severas, especialmente em indivíduos atópicos, estimulam a actividade dos linfócitos TH2 e de diversos mediadores inflamatórios. Os processos inflamatórios envolvendo linfócitos TH2 são similares aos das doenças atópicas (asma, dermatite e rinite alérgica) (González, Victora & Gonçalves, 2008; Johnson et al, 2002).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Uma resposta TH2 exagerada aumenta a sensibilização do sistema imune e facilita o desenvolvimento de alergias. O aparecimento posterior de asma e de outras doenças alérgicas depende do equilíbrio das respostas inflamatórias TH1:TH2, especialmente no primeiro ano de vida. O risco elevado de hospitalizações por asma entre os nascidos nos meses que precedem o Inverno indica que a resposta inflamatória predominante foi TH2, ocasionada pelas infecções respiratórias severas, e não o mecanismo protector TH1 das infecções leves nos meses frios (González et al, 2008).

→ Stress – o stress é um factor de risco para o desenvolvimento de alergia, induzindo alterações nos mecanismos de regulação neuroimmune que modulam a resposta de hipersensibilidade. Estas alterações ocorrem, geralmente, ao nível do sistema hipotálamo-hipófise (com diminuição de cortisol e aumento de de citocinas inflamatórias e de hormonas imuno estimulantes) (Borrego et al, 2008).

As evidências encontradas nos vários estudos analisados em relação aos factores de risco relacionados com o ambiente, não podem ser generalizadas, por se verificar diferenças nas regiões geográficas com características ambientais e/ou socioeconómicas distintas. No entanto, os actuais resultados contribuem para ajudar na compreensão das influências do meio ambiente em etapas precoces da vida no processo saúde-doença.

Quanto aos factores relacionados com a exposição do paciente aos alergénios, vários estudos realizados concluíram que a exposição persistente a elevadas concentrações de aeroalergénios em etapas precoces da vida ocasiona maior sensibilização do sistema imune e risco de desenvolver asma nas etapas posteriores. Por outro lado, a teoria da higiene postula que o aumento de prevalência das doenças alérgicas está relacionado com uma redução na exposição a agentes infecciosos no inicio da vida, característica das populações civilizadas, favorecendo o sistema imunológico a activar mais Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

linfócitos TH2, em contraposição à produção de TH1, envolvidos no combate a infecções, promovendo um estado de alergia exacerbado (Borrego et al, 2008). Em 2007, Arshad et al, concluiu que evitar a exposição a alergénios em crianças com alto risco de desenvolver alergia tem efeito benéfico. Ao contrário, para crianças que não se enquadrem nessa categoria, expô-las a alergénios na infância parece ter efeito protector.

2.5 Desordens alérgicas mais frequentes: Sinais e Sintomas A inalação é a via mais comum de entrada de alergénios. Muitas pessoas têm alergias leves a alergénios inalados, como espirros e corrimento nasal. Esta situação é denominada de rinite alérgica, e resulta da activação dos mastócitos sob o epitélio nasal por alergénios que se difundem pela membrana mucosa das fossas nasais. A rinite alérgica é caracterizada por edema local, levando à obstrução nasal, corrimento nasal tipicamente rico em eosinófilos e irritação do nariz por libertação de histamina (Janeway et al., 2000, p.475). Uma reacção similar a alergénios transportados no ar depositados na conjuntiva do olho é denominada de conjuntivite alérgica. Uma patologia mais séria é a asma alérgica, que é desencadeada pela activação dos mastócitos submucosos nas vias aéreas inferiores induzidas por alergénios. Em segundos ocorre a constrição brônquica e aumento da secreção de muco, tornando a respiração mais difícil ao aprisionar o ar inalado nos pulmões. Os pacientes com asma frequentemente necessitam de tratamento, e as crises asmáticas podem apresentar risco de vida. Uma característica importante da asma é a inflamação crónica das vias aéreas, que é caracterizada pela presença continuada de um grande número de linfócitos TH2, eosinófilos, neutrófilos e outros leucócitos (Camargos et al, 2002). Embora a asma alérgica seja inicialmente estimulada por um alergénio especifico, a inflamação crónica subsequente parece manter-se mesmo na ausência aparente de exposição posterior ao alergénio, e outros factores que não a reexposição ao antigénio podem desencadear novas crises asmáticas

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

(hiper-responsividade das vias aéreas), como por exemplo, fumo de tabaco, químicos ambientais e dióxido de enxofre, entre outros (Camargos et al, 2002). Quando um alergénio é ingerido, são observados dois tipos de respostas alérgicas. A activação dos mastócitos associados ao trato gastrointestinal pode levar à perda de líquido transepitelial e contracção do músculo liso, gerando vómitos e diarreia. Por razões ainda não compreendidas, os mastócitos do tecido conjuntivo nas camadas mais profundas da pele também são activados, presumivelmente pela ligação de anticorpos IgE ao alergénio ingerido e absorvido levado pelo sangue, resultando em urticária. Essa é uma reacção semelhante quando a penicilina é ingerida por um paciente com anticorpos IgE específicos para a penicilina (Janeway et al., 2000, p.475).

2.6 Diagnóstico O diagnóstico de alergia baseia-se na realização de um estudo alergológico o mais exacto possível, que inclui os seguintes elementos: •

História clínica

•

Determinação da sensibilização por IgE Þ Prova de picada cutânea (“Skin Prick Test” - SPT) Þ IgE total e específica no soro

•

Provocação por alergénios Þ Alergia alimentar Þ Alergia a inalantes

•

Alergénios recombinantes: perspectiva de futuro

2.6.1 História clínica Deve fazer-se uma história pormenorizada, incluindo a frequência e gravidade da sintomatologia, hereditariedade atópica, factores ambientais (condições de habitação, ambiente escolar e de lazer), exposição a animais Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

domésticos e fumo de tabaco etc. Deve registar-se a relação entre a exposição a alergénios e factores ambientais, incluindo variações sazonais e diurnas. Pode ser útil utilizar questionários padronizados (Fireman, 2006). Em geral, o diagnóstico de doença alérgica é estabelecido durante esta fase. No entanto, estudos recentes têm apontado índices de falsos positivos de até 22,6% quando se utilizam apenas dados de história clínica para o diagnóstico de doenças alérgicas (Williams, Siegel & Portnoy, 2001; Naspitz et al, 2004).

2.6.2 Determinação da sensibilidade por IgE 2.6.2.1 Provas de picada cutânea Devem utilizar-se extractos e métodos padronizados. Quando se investiga a alergia alimentar, pode ser útil a utilização de material de alimentos fresco e o método de picada - picada (“prick – prick”). Não existe limite mínimo de idade para a realização das provas cutâneas por picada. Antigamente, recomendava-se, erradamente, uma idade mínima de 3 anos (Host et al, 2003). Para a execução prática, devem seguir-se as orientações estabelecidas para as provas de picada cutânea. Assim, o procedimento básico implica a introdução cutânea de uma solução aquosa de antigénio através de uma lanceta (Fig.4) ou de um aplicador multiteste (Fig.5). Um diâmetro médio da pápula pelo menos 3 mm acima do testemunho negativo define uma reacção positiva (Fig.6). O número de crianças consideradas sensibilizadas é maior com o aumento da potência do extracto e da pressão aplicada na lanceta. O painel de alergénios para as provas cutâneas depende da idade da criança e da história clínica, e varia consoante as regiões (Host et al, 2003).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Figura 4 : Lanceta usada para

Figura 5: Aplicador multiteste (adaptado de

levantar e quebrar a pele na técnica

Fireman, 2006).

de Prick test (adaptado de Fireman, 2006).

Figura 6: Reacção pápulo eritematosa a grãos de pólen de um doente com rinite alérgica, típica do verão (adaptado de Fireman, 2006).

Limitações das provas cutâneas: Não devem ser efectuadas em caso de eczema activo no local de teste (habitualmente a face anterior do antebraço) ou em caso de tratamento local com corticóides ou pomadas imunomoduladoras. A utilização de anti-histamínicos deve ser evitada pelo menos 3 dias antes da realização das provas cutâneas.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

2.6.2.2 Determinação da IgE sérica IgE total: A determinação da IgE sérica total pode apoiar o diagnóstico de alergia, sobretudo quando superior a 200-300 kU/L. Dado a baixa concentração da IgE no soro (cerca de 40 µg/L em comparação com os 1200 mg/L de IgG), o seu doseamento necessita de técnicas muito sensíveis, como o radio-imunoensaio ou métodos imunoenzimáticos. No entanto, a grande amplitude dos valores normais de IgE na população e, particularmente, nas crianças torna a sua valorização clínica muito difícil. Por outro lado, alguns parasitas com ciclo extra-intestinal, como o Ascaris e o Toxocara canis, podem elevar a IgE total. Na doença alérgica a elevação da IgE sérica está geralmente relacionada com a extensão do tecido de choque envolvido (pele e/ou mucosas), pelo que o envolvimento ocular isolado raramente se acompanha de elevação da IgE. Porém, uma IgE total “normal” não exclui alergia específica.

IgE específica: O doseamento da IgE específica deve ser efectuado por métodos validados, e pode realizar-se em qualquer idade. Os testes de IgE específica quantitativos apresentam elevada fiabilidade, ou seja, os resultados positivos demonstram a presença de IgE, específica para o alergénio ensaiado. A especificidade e sensibilidade estão dentro do intervalo de 85-95%. Por conseguinte, a IgE específica revela sensibilização a alergénios suspeitos, sendo uma ajuda útil no diagnóstico de alergia, dado que só os indivíduos sensibilizados podem desenvolver doença alérgica mediada por IgE. À semelhança das provas cutâneas, deve tomar-se em consideração a história clínica e utilizar-se as mesmas indicações do teste de “prick”. Os imunoensaios (testes de IgE) e testes de picada cutânea são úteis, e os resultados são parcialmente intermutáveis. Na prática, pode utilizar-se qualquer um destes testes, em combinação com uma história clínica pormenorizada. Em caso de discordância entre a história clínica e o SPT ou teste de IgE específica, deve ser realizada uma investigação adicional com determinação de IgE específica no primeiro caso ou provas cutâneas no segundo, para melhor documentação de possível alergia clínica associada a IgE (Host et al, 2003).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

No ImmunoCap 250 é

efectuado

alergológico

o

estudo

através

do

doseamento das IgE espeíficas para um vasto painel de

alergénios,

como

utilizando

metodologia

o

Ensaio Imunoenzimático de Fluorescência

(FPIA)

(Fig.7). A

reacção

produz

fluorescência directamente proporcional à quantidade de IgE total ou específica existente na amostra.

Figura 7: Esquema representativo do principio do método utilizado no Equipamento ImmunoCAP 250 (adaptado de Fireman, 2006).

O princípio do Radioallergosorbent test (RAST) consiste na incubação do soro do doente com uma fase sólida – disco de papel (na técnica de RAST original), polímero de celulose, esfera de polestireno ou magnética – à qual foi ligada o alergénio em causa; após a incubação, a fase sólida é lavada eliminando a IgE não-específica. A fase sólida é incubada seguidamente com um anticorpo anti-IgE (policlonal ou monoclonal) marcado com um isótopo (no RAST original) ou uma enzima e, após nova incubação, o anti-IgE que não se ligou é removido por lavagem, medindo-se a quantidade de IgE ligada. Os resultados podem ser expressos em classes, que indicam a ausência (classe 0) ou presença significativa e em quantidades crescentes (classes 2 a 6) de IgE específica para o alergénio em causa.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Mais recentemente o CAP system® utiliza um novo tipo de fase sólida com maior capacidade de ligação do antigénio, sendo os resultados expressos em kUA/L, por referência a uma curva de calibração com uma amostra-padrão de IgE. Habitualmente, resultados superiores à classe 2 (> 3,5 kUA/L) são considerados como significativos de sensibilização alérgica. .........Apesar da sua boa especificidade, na prática o RAST tem-se revelado menos sensível que os testes cutâneos e, sobretudo, mais dispendioso, particularmente para diagnosticar múltiplas sensibilizações. As suas principais indicações são as que contra-indicam os testes cutâneos e as discrepâncias entre estes e a história clínica. Para precaver a pouca sensibilidade e especificidade da IgE total, à menor disponibilidade prática dos testes cutâneos e ao custo da realização de múltiplas determinações de IgE específica, foram, mais recentemente, desenvolvidos métodos in vitro de rastreio de alergia respiratória, para uso na prática clínica fora de centros especializados. O seu princípio é semelhante ao do RAST utilizando múltiplos alergénios ligados à mesma fase sólida – misturas de alergénio.

Vantagens dos sistemas “in vitro” o Não é necessário jejum; o Com apenas uma pequena amostra de soro podem ser testados vários tipos de alergénios em simultâneo; o Não sofre interferências de medicamentos, como Anti-histaminicos; o Não há risco de reacções alérgicas severas, ocasionais em testes cutâneos. o Usado como complementação dos testes cutâneos, especialmente quando há suspeita de alergénios pouco comuns ou quando o resultado do teste cutâneo é duvidoso.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

2.6.3 Provocação por alergénios Alergia alimentar: o diagnóstico de alergia alimentar não se pode basear apenas na história clínica combinada com provas cutâneas e/ou determinação de IgE específica. Em caso de concordância total entre a história clínica (reacções sistémicas graves relacionadas com a exposição repetida ao alergénio) e os resultados da IgE específica ou das provas cutâneas, não há qualquer razão para recorrer à provocação por alergénios. De uma forma geral, o diagnóstico tem que se basear na eliminação e provocação por alimentos controlados. O período de eliminação dura em regra 1 a 4 semanas, dependendo da sintomatologia, devendo eliminar ou pelo menos reduzir significativamente os sintomas. Não são fiáveis as informações prestadas exclusivamente pelos pais, sem confirmação. A utilidade dos doseamentos de IgE específicas para alimentos na previsão de alergia sintomática aos alimentos foi investigada em estudos recentes. Na criança jovem com suspeita de alergia ao leite de vaca, uma prova cutânea por picada negativa excluiu alergia ao leite em 97% dos doentes, tendo-se encontrado um valor preditivo positivo elevado (90%) para níveis de IgE específica ≥ 2,5 kUA/L. Na criança jovem com alergia ao ovo, os melhores factores de previsão de alergia persistente foram sintomas com a ingestão do ovo, a seguir, a dimensão da pápula na prova cutânea por picada e também o nível IgE específica na criança com sintomas cutâneos exclusivos (Host et al, 2003). Alergia a inalantes: Em caso de concordância total entre a história clínica (sintomas relacionados com a exposição ao alergénio) e os resultados da IgE específica ou das provas cutâneas, não há motivo para se proceder à provocação por alergénios no órgão alvo. Em situações duvidosas e em caso de sintomas persistentes e/ou suspeita de reacção a alergénios presentes no ambiente,

estas

provocações

podem

revelar-se

úteis

e

necessárias,

especialmente antes da instituição de um tratamento específico para a alergia como, por exemplo, imunoterapia com alergénios (Host et al, 2003).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Ô

Embora uma prova cutânea positiva e/ou uma IgE sérica

específica positiva indiquem que determinado indivíduo produz IgE específica para um determinado antigénio, estes resultados não provam que a exposição a esse alergénio provoque sintomas alérgicos clinicamente significativos. Teoricamente, apenas a provocação controlada é capaz de confirmar a relação de causa-efeito entre a exposição ao alergénio e os sintomas clínicos. No entanto, no dia a dia, é habitual aceitar como prova suficiente de etiologia alérgica de uma doença, a combinação de uma história clínica sugestiva com provas cutâneas positivas e/ou a presença no soro de IgE específica para alergénios ambientais relevantes. Quanto mais elevado for o título de anticorpos IgE específicos, mais forte é a associação com a doença clínica. As provas cutâneas e os testes in vitro diferem na sua capacidade para detectar sensibilização, dependendo da qualidade do extracto utilizado e dos limites técnicos de detecção do teste. Os doentes referenciados a especialistas são frequentemente

seleccionados

no

que

se

refere

a

prevalência

das

sensibilizações, sensibilizações múltiplas e sintomas clínicos. Na prática clínica geral encontram-se muitas crianças com sensibilizações isoladas de baixo grau mas sem alergia clínica, pelo que estas respostas imunológicas ligeiras devem ser pouco valorizadas. Por conseguinte, a relevância clínica dos valores baixos de IgE específica é frequentemente limitada.

2.6.4 Alergénios recombinantes As doenças alérgicas são actualmente uma patologia de prevalência crescente e um motivo frequente de avaliação laboratorial. A quantificação da IgE sérica e a determinação da sua especificidade é hoje um elemento fulcral na resolução de quadros clínicos complexos, que podem incluir manifestações cutâneas, respiratórias, digestivas e, até, de anafilaxia. As provas alergológicas de diagnóstico baseiam-se em extractos obtidos de fontes naturais de alergénios, geralmente misturas complexas de alergénios e outras proteínas, ácidos nucleicos e componentes não alérgicos. Nos últimos anos, mediante tecnologia de DNA recombinante, é possível obter uma grande diversidade de alergénios recombinantes, homogéneos e de qualidade Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

constante. A sua utilização progressiva em diferentes imuno-ensaios, permite identificar com precisão a ligação da IgE a componentes específicos dos alergénios, tornando-se um auxiliar precioso na identificação da verdadeira sensibilização alergénica do doente e, muitas vezes, a chave diagnostica de um quadro clínico-laboratorial complexo.

2.7 Tratamento O estudo alergológico constitui um pré-requisito muito importante para o tratamento específico da alergia, no que diz respeito a:

2.7.1 Identificação precoce dos lactentes de alto risco para posterior desenvolvimento de doenças alérgicas Os lactentes que desenvolvem precocemente sensibilização por IgE às proteínas do leite de vaca ou do ovo ou que manifestam sensibilização precoce a inalantes, estão em maior risco de vir a desenvolver doenças alérgicas mais tarde. A identificação precoce de crianças com alergia aos alimentos e dermatite

atópica

pode

oferecer

uma

oportunidade

para

prevenir

o

desenvolvimento de asma. Alguns estudos sugerem que a intervenção farmacológica com anti-histamínicos H1 pode diminuir o aparecimento de sibilância em crianças jovens com dermatite atópica. Todavia, estes estudos necessitam de ser confirmados (Host et al, 2003)

2.7.2 Tratamento específico de alergias • Medidas específicas para evicção de alergénios • Terapêutica farmacológica relevante • Imunoterapia específica com alergénios

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

2.7.2.1 Medidas específicas para evicção de alergénios Evitar a exposição aos alergénios relevantes é uma forma lógica de tratar as doenças alérgicas, por exemplo, na asma alérgica quando o alergénio responsável está identificado e a sua evicção eficaz é possível. A evicção de alergénios em ambiente de montanha, melhora a função pulmonar e normaliza os marcadores de inflamação nas crianças com asma alérgica. Estudos aleatórios e controlados mostraram que as medidas de evicção de alergénios (especialmente dos ácaros do pó da casa) são eficazes tanto na redução do nível de alergénios como na melhoria do controlo da doença, por exemplo ao reduzir a necessidade de terapêutica farmacológica. A evicção completa dos alergénios dos animais domésticos é impossível, dado que estes alergénios estão omnipresentes e podem ser encontrados em muitos ambientes fora da casa. A retirada destes animais de casa é importante. Quando os doentes com alergia a animais domésticos continuam a mantê-los em casa, poderão considerar-se medidas de redução da exposição. Todavia, a eficácia clínica destas medidas continua por provar, existindo muitos dados contraditórios a este respeito.

2.7.2.2 Terapêutica farmacológica relevante O diagnóstico específico de alergia é também essencial para a instituição de uma terapêutica anti-alérgica adequada, por exemplo no caso de rinite alérgica e conjuntivite, reacções alérgicas da pele e outros sintomas específicos de alergia.

2.7.2.3 Imunoterapia específica com alergénios A imunoterapia específica demonstrou, em muitos estudos, constituir um tratamento eficaz para doentes com rinite alérgica e conjuntivite. Várias metaanálises mostram que o uso de vacinas para a alergia pode reduzir os sintomas de asma comparativamente com placebo. Existe uma melhoria clínica precoce e redução marcada da reactividade cutânea e dos órgãos de choque. Entre os

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

efeitos imunológicos precoces conta-se, por exemplo, um aumento da IL-10 com anergia de linfócitos T e redução da libertação específica de histamina pelos basófilos. O principal efeito imunológico a longo prazo consiste num desvio do perfil de citocinas induzidas por alergénios de um padrão do tipo TH2 para um padrão do tipo TH1. A vacinação para a alergia representa uma potencial estratégia de intervenção precoce. A imunoterapia com alergénios por injecções subcutâneas revelou-se eficaz na asma alérgica, em ensaios aleatórios controlados e, efectuados com extractos de ácaros do pó da casa, pólenes e pêlos de animais (gato). Foi documentada uma redução significativa dos sintomas de asma e da necessidade de medicação, bem como uma redução da hiperreactividade das vias aéreas, quer inespecífica quer específica aos alergénios. Um estudo recente, constatou que um tratamento de 3 anos com vacinas de extractos polínicos a crianças com rinite alérgica sazonal isolada,

levou

a

uma

menor

incidência

de

asma

nessas

crianças

comparativamente com um grupo testemunha paralelo não tratado, por outro lado, a imunoterapia com alergénios pode prevenir novas sensibilizações. Em doses elevadas documentadas, a imunoterapia por via sublingual/oral revelouse eficaz nalguns estudos controlados por placebo em dupla ocultação em doentes com rinite alérgica a pólen de bétula, pólen de gramíneas, pólen de parietária e ácaros do pó da casa. Num estudo efectuado, a imunoterapia por via sublingual/oral revelou-se ligeiramente menos eficaz do que a imunoterapia específica subcutânea. São necessários mais estudos comparativos (Host et al, 2003).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

3 Metodologia 3.1 Tipo de estudo Este estudo enquadra-se na tipologia retrospectiva descritiva, natural, transversal.

3.2 Amostra Durante o ano de 2007 foram efectuadas na Clínica Laboratorial Dr. Edgar Botelho Moniz 22.607 análises a sensibilização a alergénios, das quais cerca de 12% referem-se a alergénios inalantes e 3% a alergénios alimentares, sendo 174 o total de crianças observadas com idade igual ou inferior a 6 anos. Dos 5.375 pedidos de análise de IgE Total, utilizaram-se apenas 82, que correspondem apenas aos pedidos feitos na amostra em estudo. As amostras estudadas foram colhidas em tubos de soro na clínica Laboratorial Dr. Edgar Botelho Moniz. Em relação ao género, o grupo de crianças foi constituído por 52,3% (91/174) do sexo feminino e 47,7% (83/174) do sexo masculino. A

amostra

deste

estudo

foi

uma

amostra

não

probabilística,

seleccionada por conveniência. Foram incluídas neste estudo apenas as crianças com pedido simultâneo de phadiatop® e de Fx5®.

3.3 Ética Assume-se o compromisso de garantir a confidencialidade das informações, com o intuito de não violar quaisquer normas éticas, morais e deontológicas, respeitando os princípios do Código de Nuremberga e Declaração de Helsínquia.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

3.4 Instrumentos de recolha de dados Utilizaram-se como instrumentos de recolha de dados a base de resultados do software do equipamento ImmunoCAP 250. Foi utilizado, também, o sistema Appolo, na consulta dos resultados da IgE total e IgE específica. Actualmente o SISTEMA-CAP é o método de escolha para testes de alergia "in vitro". .

3.5 Procedimentos Estatísticos Para o tratamento dos dados estatísticos, utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences – versão 16.0 (SPSS © 16.0 Inc., Chicago, Estados Unidos da América) para Windows XP, com intervalo de confiança de 95% (α=0,05). Utilizou-se, ainda, o programa Microsoft ® Office Excel © 2003. A descrição das variáveis foi efectuada com base na estatística descritiva habitual: média, como medida de tendência central, e desvio padrão, como medida de dispersão. Uma vez que a distribuição das variáveis não se aproximava da distribuição de Gauss, para o estudo da sensibilização a alergénios inalantes e alimentares, utilizou-se o teste não paramétrico – Teste Qui-Quadrado.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

4 Resultados A determinação da frequência de sensibilização das crianças ao Phadiatop® e ao Fx5®, pelo equipamento immunoCAP, permitiu-nos obter a seguinte distribuição por faixa etária (Tabela 1). Tabela 1: Distribuição do número de crianças com resultados positivos para Phadiatop e para Fx5 segundo a faixa etária.

Faixa etária ®

Total de

(anos)

crianças

Phadiatop

Fx5

®

Positivo

%

Positivo

%

<1

4

0

0

1

25

[1-2[

16

0

0

5

31

[2-3[

18

2

11

7

39

[3-4[

37

17

50

11

30

[4-5[

39

12

31

8

21

[5-6]

60

21

35

7

12

Total

174

52

30

39

22

25

Nº de casos positivos

20 15

Phadiatop ® Fx5 ®

10 5 0 <1

[1-2[

[2-3[

[3-4[

[4-5[

[5-6]

Faixa etária (anos) Gráfico 3: Distribuição dos resultados positivos pelas faixas etárias.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Regista-se que a percentagem de sensibilizações, numa amostra de 174 crianças, foi de 30% e 22% para o multi-RAST inalante (Phadiatop®) e para o multi-RAST alimentar (Fx5®), respectivamente (Tabela 1). As determinações de IgE específicas foram positivas para alergénios inalantes em 52 crianças, e 39 determinações positivas para alergénios alimentares. A relação sexo feminino / sexo masculino foi de 1: 0,9. A idade média foi de 3,7 ± 1,7 anos.

Para cumprir um dos objectivos propostos neste estudo, verificar se o género influencia a Frequência de sensibilizações aos alergénios em estudo, realizaram-se os dois gráficos seguintes com a respectiva tabela. Tabela 2: Número de casos distribuídos por classes consoante o sexo para cada multi-RAST.

Phadiatop ® Classes

Fx5 ®

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

<0,35

69

54

77

59

0,35~0,7

2

2

3

15

0,7~3,5

6

7

9

7

3,5~17,5

5

6

2

2

17,5~50

8

9

0

0

50~100

1

4

0

0

>100

0

1

0

0

(KUA/L)

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

70

Nº de casos

60 50 40 F M

30 20 10 0

<0,35

0,35~0,7

0,7~3,5

3,5~17,5 17,5~50

50~100

>100

Classes (KUA/L) Gráfico 4: Distribuição dos resultados por classes para o Phadiatop ®.

80

Nº de casos

70 60 50 40

F

30

M

20 10 0

<0,35

0,35~0,7

0,7~3,5

3,5~17,5

Classes (KUA/L) Gráfico 5: Distribuição dos resultados por classes para o Fx5 ®.

Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na variável género para o phadiatop® e para o fx5® utilizando um nível de significância de 5% (p=0,544 >0,05). Comparando os resultados obtidos nas diferentes classes para o Phadiatop® e para o Fx5®, estes são estatisticamente significativos para um nível de significância de 5% (p=0,000 <0,05).

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Com o objectivo de determinar se existe concordância entre os resultados obtidos pelo doseamento da IgE total e os resultados obtidos para o Phadiatop® e para o Fx5®, efectuou-se as seguintes tabelas:

Tabela 3: Concordância entre as determinações de IgE total e os resultados para o Phadiatop

Phadiatop®

IgE total (n=82)

®

Tabela 4: Concordância entre as determinações de IgE total e os resultados para o Fx5®

Fx5®

IgE total Positivo

Negativo

Positiva

10

16

47

Negativa

10

46

56

Total

20

62

Positivo

Negativo

Positiva

16

9

Negativa

10

Total

26

(n=82)

Assim, verificou-se que a IgE total positiva apresentou uma sensibilidade de 61,5% (16/26 x100) em relação ao Phadiatop® e de 50% (10/20 x100) em relação ao Fx5®. Quanto à especificidade, esta apresentou 83,9 % (47/56 x100) e 74,2% (46/62 x100) de especificidade aos alergénios inalantes e alimentares, respectivamente.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

5 Discussão A crescente consciencialização da elevada prevalência da patologia atópica na idade pediátrica juntamente com a necessidade de diferenciação de criança alérgica versus não alérgica, esteve na origem do desenvolvimento de diversos métodos para o diagnóstico in vitro desta patologia. Apesar de não estar incluído nos objectivos deste trabalho, é de salientar que os testes cutâneos continuam a ser, de forma mais ou menos consensual, sempre que viável, a abordagem inicial preferencial. No entanto, utilidade de métodos laboratoriais, é particularmente relevante na idade pediátrica pelas maiores dificuldades de padronização e interpretação dos métodos in vivo, por exemplo o diagnóstico da sensibilização a alimentos. Desta forma, observou-se um número de casos positivos superior para o Phadiatop®, ou seja, do total de 174 crianças analisadas registou-se que 30% das crianças apresentavam sensibilização ao Phadiatop®, e 22% ao Fx5®. Comparando estas percentagens com as descritas na literatura, 8,5% para alimentares e 20% para inalantes, verifica-se que as percentagens de sensibilização obtidas neste estudo são bastante elevadas (Ramalho et al, 2001). Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na variável género para o phadiatop® e para o fx5® utilizando um nível de significância de 5% (p=0,544 >0,05). Estes resultados confirmam as conclusões de Peacman & Vergani, 1999, ambos os sexos são igualmente afectados pela doença alérgica. Comparando os resultados obtidos nas diferentes classes para o Phadiatop® e para o Fx5®, estes são estatisticamente significativos para um nível de significância de 5% (p=0,000 <0,05). Este resultado revelou o fenómeno de sensibilização progressiva a diferentes tipos de alergénios (inalantes e alimentares) com a idade, denominado de “ marcha alérgica”. Sendo assim, os alergénios alimentares mostraram-se relevantes aos seis meses de idade, portanto, deverão fazer parte dos testes de rastreio de atopia. Segundo Molkhou, em 1999, a sensibilização aos alergénios inalantes tem

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

início pelos dois anos de idade, aspecto confirmado neste estudo, uma vez que a sensibilização se mostra relevante por volta dos dezoito meses. Nos registos analíticos das 174 crianças analisadas apenas 82 continham pedido de doseamento de IgE total, com os resultados pretendeu-se comparar os valores de IgE total e os resultados dos multi-RAST inalante e alimentar (Tabela 3 e 4), de forma a determinar a sensibilidade e especificidade da IgE total. Assim, verificou-se que a IgE total positiva apresentou uma sensibilidade de 61,5% (16/26 x100) em relação ao Phadiatop® e de 50% (10/20 x100) em relação ao Fx5®. Quanto à especificidade, esta apresentou 83,9 % (47/56 x100) e 74,2% (46/62 x100) de especificidade aos alergénios inalantes e alimentares, respectivamente. Desta forma o presente estudo comprova a ideia de que a IgE total é um método rastreio pouco sensível e com baixa especificidade. Isto significa que valores normais de IgE total não excluem a hipótese de atopia e que valores elevados são pouco informativos.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

6 Conclusão Devido ao facto de a amostra em estudo ter sido encaminhada por especialistas alergológicos para determinação de IgE específica, por suspeita de atopia, é natural que a percentagem de sensibilização seja elevada. Assim, a partir da análise dos dados laboratoriais da amostra pediátrica da clínica laboratorial Dr. Edgar Botelho Moniz, verificou-se uma frequência de sensibilizações ao multi-RAST FX5® de 22%, e para o multi-RAST Phadiatop® de 30%. Neste estudo confirmou-se que o género não influencia a incidência de atopia, e que a percentagem de sensibilizações aos diferentes alergénios varia ao longo da idade. Quanto à determinação de IgE total conclui-se que os seus resultados são importantes para auxiliar o diagnóstico da patologia alérgica mas sozinhos são pouco esclarecedores. Parece agora particularmente interessante complementar este estudo com

dados

referentes

a

populações

de

adultos,

para

observar

o

desenvolvimento da marcha alérgica. Neste estudo confirma-se que o género não influencia a incidência de atopia. Contudo, estes resultados sublinham uma necessidade crescente de desenvolver um maior número de estudos epidemiológicos, utilizando metodologias de diagnóstico adequadas, para o esclarecimento da prevalência de alergia e identificação dos principais alergénios no nosso país. A criação de sistemas de notificação e vigilância epidemiológica poderia ser um passo importante neste sentido.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

7 Bibliografia 1- Ramalho, H., Labandeiro, L., Cerqueira, R., Preto, E., Braga, C. & Moura, J. (2001). Alergia na idade pediátrica: Avaliação dos métodos de rastreio laboratorial. Revista Portuguesa de Imunoalergologia, 8, 209214. 2- Borrego, J. T., Terán, M. & Mendoza, M. (2008). Prevalence and associated factors of allergyc rhinitis and atopic dermatitis in children. Allergologia Immunopathologia (Madrid), 36, 90-100. 3- Ferreira, M., Coelho, R. & Trindade, J. C. (2007). Prevenção Primária da Doença Alérgica. Acta Med Port, 20, 215-219. 4- Peakman, M. & Vergani, D. (1999). Imunologia Básica e Clínica (3ª ed.). Guanabara Koogan. 5- Host, A., Andrae, S., Charkin, S., Diaz-Vázquez, C., Dreborg, S., Eigenmann, P. A., et al. (2003). Allergy, 58, 559-569. 6- Vander, A., Sherman, J. & Luciano, D. (1998). Human Physiology: The mecanisms of body functions (7ª ed.). Mc Graw – Hill Companies, Inc.

7- Janeway, C. A., Travers, P., Walport, M. & Capra, J. D. (2000). Imunobiologia: O sistema imunológico na saúde e na doença (4ª ed.). Editora Artmed. 8- Roitt, I. M. & Delves, P. J. (2005). Fundamentos de Imunologia (7ª ed.). Guanabara Koogan.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

9- Ponte, E. V., Rizzo, J. A., Cruz, A. A. (2007). Inter-relação entre asma, atopia e infecções helmínticas. Jornal Brasileiro de Pneumonologia, 33. 10- Fireman, P. (2006). Atlas of Allergies and clinical Immunology (3ª ed.). Mosby Elsevier. 11- Camargos, P., Rodrigues, M., Solé, D. & Scheinmann, P. (2002). Asthma and allergic rhinitis as symptoms of the same disease: a paradigm under construction. Jornal de pediatria, 78, 123-128. 12- González, D. A., Victora, C. G. & Gonçalves, H. (2008). The effects of season at time of birth on asthma and pneumonia in childhood and adulthood in birth cohort in southern Brazil. Cadernos de Saúde Pública, 24. 13- Strachan, D. P. & Sanders, C. H. (1989). Damp housing and childhood -asthma; respiratory effects temperature and relative humidity. Journal of Epidemiology & Community Health, 43, 7-14. 14- Stewart, A. W., Mitchell, E. A., Pearce, N., Strachan, D. P., Weilandon, S.K. (2001). The relationship of per capita gross national product to the prevalence of symptoms of asthma and other atopic diseases in children (ISAAC). International Journal of Epidemiology, 30, 173-179. 15- SIDRIA. (1997). Asthma and respiratory symptoms in 6-7 years old Italian Children: gender, latitude, urbanization and socioeconomic factors. European Respiratory Journal, 10, 1780-1786. 16- Mercer, M. J., Joubert, G., Ehrlich, R. I., Nelson, H., Poyser, M. A., Puterman, A., et al. (2004). Socioeconomic status and prevalence of allergic rhinitis and atopic eczema symptoms in young adolescents. Pediatric Allergy and Immunology, 15, 234-241.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

17- Strachan, D. P., Jarvis, M. J. & Feyerabend, C. (1989). Passive smoking, salivary cotinine concentrations, and middle ear effusion in 7 year old children. Journal Medicine, 298, 1549-52. 18- Johnson, C. C., Ownby, D. R., Zoratti, E. M., Alford, S. H., Williams, L. K. & Joseph, C. L. (2002). Environmental Epidemiology of Pediatric Asthma and Allergy. Epidemiology Reviews, 24, 154-175. 19- Arshad, S. H., Bateman, B., Sadeghnejad, A., Gant, C., & Mattews, S. M. (2007). Prevention of allergic diseases during childhood by allergens avoidance: the Isle of Wight prevention study. Journal Allergy Clinical Immunology, 119, 307-13. 20- Willams, P. B., Siegel, C. & Portnoy, J. (2001). Efficacy of a single diagnostic test for sensitization to common inhalant allergens. American College of allergy, asthma & Immunology, 86, 196-202. 21- Naspitz, C. K., Solé, D., Aguiar, M. C., Chavarria, M. L., Filho, N. R., Zulian, A., Toledo, E. C., Barreto, B. A. P., Souza, L. S. F. & Grupo PROAL. (2004). Phadiatop in the diagnosis of respiratory allergy in children: Allergy Project – PROAL. Jornal de Pediatria, 80, 217-22. 22- Molkhou, P. (1999). Allergic progression: importance of Phadiatop and RAST Fx5 as screening measures for childhood atopy. Pediatric Allergy and Immunology, 31, 31-35.

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1

E.S.S.V.A

Anexos

Frequência de sensibilização a alergénios inalantes e alimentares em crianças até aos seis anos

1