Monitoring Audit Klinis.docx

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-06-01

Nama

: Tn. E (29tahun)

Tanggal Audit

: 04/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Gigi sakit kurang lebih 7 hari (malam)

2

Pemeriksaan Fisik

Gigi geraham 3 bawah kiri pulpa terbuka dan berdarah

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Pulpitis (k04.0)

Tepat

5

Terapi

Premedikasi ,Amoxixilin 3x1 , Paracetamol 3x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-05-62

Nama

: An. A (3 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Batuk, pilek, demam 1 hari ini

2

Pemeriksaan Fisik

BB: 14,5 kg, S: 36C, Paru: DBN

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Ispa (j06.8)

Tepat

5

Terapi

Paracetamol syr 120mg 3x1 cth, puyer ( ambroxol 4, ctm 4, vit. B comp 1) 3x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-10-36

Nama

: Tn. A (51 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Sakit di ulu hati, mual-mual, muntah tidak ada dan disertai pusing

2

Pemeriksaan Fisik

TD: 130/80mmHg, Abdomen: nyeri tekan epigastrium, perkusi: hipertimpani

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Dyspepsia (k30)

Tepat / Tidak Tepat *)

5

Terapi

Antasida 3x1, Ranitidin 2x1, Paracetamol 3x1 (jika nyeri)

Tepat / Tidak Tepat **)

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat / Tidak Tepat **)

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-05-15

Nama

: Ny. R ( 27 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Mau cabut gigi

2

Pemeriksaan Fisik

Gigi geraham 1 bawah kiri, TD: 120/70 mmHg

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Nekrose Pulpa (k04.1)

Tepat

5

Terapi

Exo (cabut), Amoxixilin 3x1, Asam Mefenamat 3x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-09-49

Nama

: Ny.E (47 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Gigi berlubang os berniat menambal gigi

2

Pemeriksaan Fisik

Gigi geraham 1 bawah kanan, gigi berlubang, sondase(-)

3

Pemeriksaan Penunjang

4

Diagnosa

Caries dentis (K02.1)

Tepat

5

Terapi

Tambal klas II

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-06-38

Nama

: An. M (3 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Demam sudah 2 hari, batuk, pilek,mencret dari tadi malam frek>5x, muntah (-)

2

Pemeriksaan Fisik

S: 27,9C, BB: 11,1kg, bising usus: (+)

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Febris (R50.9) +Diare Akut(A09)

Tepat

5

Terapi

Paracetamol syr 3x1/2 cth, puyer (Zink 2, Rani 2, Vit C 2) 3x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-10-37

Nama

: Ny.D (50 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Pusing berputar, mual-mual, demam

2

Pemeriksaan Fisik

TD: 120/70mmHg,

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Vertigo (A88.1) +Dyspepsia (K30)

Tepat

5

Terapi

Ranitidin 2x1, Paracetamol 3x1, Batahistine 3x1, B comp 2x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-01-02

Nama

: Tn.J (56 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Batuk berdahak 1 minggu ini, sakit pinggang, BAK sering

2

Pemeriksaan Fisik

TD: 100/70 mmHg, suara pernapasan vesikuler, Suara tambahan tidak ada

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Faringitis (j02.9) +LBP(m54.5)

Tepat

5

Terapi

Ambroxol 3x1, Cetirizine 2x1, Nadic 2x1, MP 2x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-02-27

Nama

: An. M (3 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Demam, batuk, pilek

2

Pemeriksaan Fisik

S: 38C, Paru: DBN ( Dalam Batas Normal)

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Ispa (j06.8)

Tepat

5

Terapi

Paracetamol syr 3x1cth, Puyer ( ambroxol 3, CTM 3, vit C 4) 3x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),

KLINIK DADAN ROPIAN JL. SM. Amin No. 156 Panam - Pekanbaru Email : [email protected]

Buka 24 Jam

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM

: 00-06-54

Nama

: Tn.R (39 tahun)

Tanggal Audit

: 07/12/2018

No

Kegiatan

Deskripsi

Keterangan

1

Anamnesa

Nyeri Sendi, Sakit Kepala, Perut terasa menyesak, Muntah 1x

2

Pemeriksaan Fisik

TD: 120/80 mmHg, Bising Usus (+), Nyeri Tekan Epigastrium (+)

3

Pemeriksaan Penunjang

-

4

Diagnosa

Dyspepsia (K30)

Tepat

5

Terapi

Ranitidin 2x1, Omeprazole 1x1, Paracetamol 3x1, Vit. B comp 2x1

Tepat

6

Catatan obat Dari Farmasi

Tepat

*) Cocokan diagnosa terhadap anamanesis, pemeriksaan fisik dan penunjang **) Cocokan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Pekanbaru, Auditor

(dr.Fadli Yulias),