Molahidatidosa.docx

Portofolio : Molahidatidosa 1

Nama Peserta : dr. Andi Dika Gustri Nama Wahana: BLUD-RSUD Haji Padjonga Dg. Ngalle Kab.Takalar Topik: Molahidatidosa Tanggal (kasus) : 26 september 2017 

Nama Pasien : Ny. A



Jenis Kelamin : Perempuan



Umur

No. RM: 252904

: 38 tahun

Tanggal presentasi : 24/10/2017

Pendamping:

dr. Vitalis Talik, M.kes Tempat presentasi: Ruang Pertemuan BLUD-RSUD Haji Padjonga Dg. Ngalle Kab.Takalar Obyek presentasi : Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: 

Ibu berusia 38 tahun mengeluh keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit sejak 3 hari sebelum masukrumah sakit disertai keluarnya gelembung seperti telur ikan.



Pasien mengatakan terlambat haid kurang lebih 1 bulan.



Mual dan muntah.

Tujuan: : Menegakkan diagnosis Preeklamsia dan Penatalaksanaannya Bahan

Tinjauan

bahasan:

pustaka

Cara

Diskusi

membahas:

Riset

Kasus

Audit

Presentasi dan

E-mail

Pos

diskusi

Data Pasien:

Nama: Ny.A

No.Registrasi: 252904

Nama Klinik:

RSUD H. Padjonga Dg.Ngalle

Terdaftar sejak: 26-09-2017

Data utama untuk bahan diskusi:

Portofolio : Molahidatidosa 2

Diagnosis/ Gambaran Klinis : Seorang Ibu usia 38 tahun masuk dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai keluarnya gelembung seperti telur ikan. Pasien mengaku keluar darah dari vagina berwarna hitam. Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+) berisi makanan. Pasien mengaku pusing dan lemas. Riwayat hari pertama haid terakhir tgl. - agustus 2017. Riwayat Menstruasi Usia Menarche : 14 tahun Siklus Haid : 28 hari Lama Haid : 6-7 hari HPHT : ? agustus 2017 Riwayat Pernikahan Pernikahan ke 1 Usia saat menikah : 31 tahun Usia pernikahan :7 tahun Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak memakai kontrasepsi. Riwayat ANC Riwayat Persalinan: 1. Anak pertama 2011 PPN, 3200gr 2. Anak kedua 2013 PPN, 3400gr Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak memakai kontrasepsi. Riwayat kesehatan/ penyakit : Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, dan asma disangkal. Riwayat Keluarga Riwayat keluhan atau penyakit yang sama pada keluarga tidak ada Lain-lain Tidak ada.

Status Generalisata : Sakit sedang/gizi baik/kompos mentis Status Vitalis: TD : 130/80mmhg

N: 84x/mnt, reguler, kuat angkat

P : 20x/mnt tipe thoracoabdominal

S: 36,50C

Pemeriksaan Fisis Status lokalis: 

Kepala

: konjungtiva anemis : -/Sklera Ikterus

: -/-

Bibir Sianosis

:-

Portofolio : Molahidatidosa 3









Leher :

Nyeri Tekan

:-

Massa tumor

:-

Pembesaran KGB

:-

Paru-Paru Inspeksi

: Simetris kiri=kanan.

Palpasi

: MT(-), NT(-), VF kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi

: BP: vesikuler, Rh -/-, Wheezing -/-

Cor Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS-V linea midclavikularis

Perkusi

: Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-)

Abdomen

: (Status Ginekologi)

Inspeksi

: cembung membesar, striae gravidarum (-), caput medusa (-), skar operasi

(-)



Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: tymphani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus

Palpasi

: hepar dan lien sukar dinilai

Ekstremitas: Edema pretibial -/-, ikterus (-)

Satus Obstetri :  Palpasi (pemeriksaan luar) Tinggi Fundus Uteri

: setinggu pusat

Letak Janin

: ballotement (-), tidak teraba bagian janin.

Nyeri tekan (+)  Pemeriksaan Dalam (Vaginal toucher) Vulva/vagina : tidak ada kelainan Portio

: lunak

OUE/OUI

: tertutup/tertutup

Teraba jaringan (+) Pemeriksaan Lanjutan Pemeriksaan Hemoglobin

Hasil 11.2

Nilai rujukan 11.5-16.0 d/dL

Portofolio : Molahidatidosa 4

Leukosit

12.5

4.0-10-0 102/mm3

Eritrosit

3.98

3.80-5.80 106/mm3

Hematokrit

33.2

Trombosit

402

150-400 103/mm3

Gula darah sewaktu

95

<110mg/dl

Non reaktif

Non reaktif

Serologi HbSag

37.0-47.0%

Pemeriksaan Plani test : + Pemeriksaan Radiologi : USG (22-09-2017)

Kesan : molahidatidosa Daftar Pustaka DAFTAR PUSTAKA 1. Cunninngham. F.G. dkk. 2006. “Mola Hidatidosa” Penyakit Trofoblastik Gestasional Obstetri Williams. Edisi 21. Vol 2. EGC: Jakarta.Sumapraja S, Martaadisoebrata D. 2005. Penyakit Serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: Jakarta

Portofolio : Molahidatidosa 5

2. Manuaba I.B.G.F, Manuaba, I.D.C. 2007. Penyakit Trofoblas, dalam: Pengantar Kuliah Obstetri. EGC: Jakarta 3. Prawirohadjo S, Wiknjosastro H. 2009. “Mola Hidatidosa”. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo: Jakarta 4. John T. 2006. Gestational Throphoblastic Disease. The American College of Obstetricians and Gynecologists.

Lippincott

Williams

&

Wilkins.

Diakses

dari

http://www.utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/GTN.PDF , pada 25 Oktober 2012 5. Mochtar, R. 1998. Penyakit Trofoblast, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi kedua. EGC: Jakarta 6. Hacker, N.F., Moore, J.G. 2001. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2. Hipokrates : Jakarta 7. Martaadisoebrata D. Mola hidatidosa dalam Buku Pedoman Pengelolaan Penyakit Trofoblas Gestasional, EGC, Jakarta, 2005; 7–41. 8. Adrijono. Deteksi Dini Penyakit Trofoblas Ganas dalam Deteksi Dini Penyakit Kanker, FKUI, Jakarta, 2004; 130–3. 9. Fischbach TF. Chorionic Gonadotropin in A Manual of Laboratory and diagnostic Test, Seventh ed. 7, Philadephia, Lippincott, 2004; 375–6.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Seorang Ibu usia 38 tahun masuk dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai keluarnya gelembung seperti telur ikan. Pasien mengaku keluar darah dari vagina berwarna hitam. Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+) berisi makanan. Pasien mengaku pusing dan lemas. Riwayat hari pertama haid terakhir tgl. - agustus 2017.Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit gula, asma, penyakit jantung disangkal. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat alergi disangkal. Riwayat pemakaian kb disangkal.

Portofolio : Molahidatidosa 6

2. Obyektif: Status Generalisata : Sakit sedang/gizi baik/kompos mentis Status Vitalis: TD : 130/80mmhg

N: 84x/mnt, reguler, kuat angkat

P : 20x/mnt tipe thoracoabdominal

S: 36,50C

Pemeriksaan Fisis Status lokalis: 









Kepala

Leher :

: konjungtiva anemis : -/Sklera Ikterus

: -/-

Bibir Sianosis

:-

Nyeri Tekan

:-

Massa tumor

:-

Pembesaran KGB

:-

Paru-Paru Inspeksi

: Simetris kiri=kanan.

Palpasi

: MT(-), NT(-), VF kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi

: BP: vesikuler, Rh -/-, Wheezing -/-

Cor Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS-V linea midclavikularis

Perkusi

: Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-)

Abdomen

: (Status Ginekologi)

Inspeksi

: cembung membesar, striae gravidarum (-), caput medusa (-), skar operasi

(-)



Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: tymphani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus

Palpasi

: hepar dan lien sukar dinilai

Ekstremitas: Edema pretibial -/-, ikterus (-)

Satus Obstetri  Palpasi (pemeriksaan luar) Tinggi Fundus Uteri

: setinggi pusat

Letak Janin

: ballotemet (-), tidak teraba bagian janin (-)

Denyut Jantung Janin : -

Portofolio : Molahidatidosa 7

 Pemeriksaan Dalam (Vaginal toucher) Vulva/vagina : tidak ada kelainan Portio

: lunak

OUE/OUI

: tertutup/tertutup

Teraba jaringan (+) Pemeriksaan Lanjutan Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

11,2

Leukosit

12,5

4.0-10-0 102/mm3

Eritrosit

3,98

3.80-5.80 106/mm3

Hematokrit

33,2

Trombosit

402

150-400 103/mm3

Gula darah sewaktu

95

<110mg/dl

Non reaktif

Non reaktif

Serologi HbSag

Plano test = + Pemeriksaan Radiologi : USG (26-09-2017)

Kesan : molahidatidosa

11.5-16.0 d/dL

37.0-47.0%

Portofolio : Molahidatidosa 8

3. Assessment (penalaran klinis) : Mola Hidatidosa adalah suatu penyakit trofoblas gestasional sebagai akibat dari suatu kehamilan yang berkembang tidak sempurna. Penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel trofoblas dimana terjadi suatu keabnormalan konsepsi plasenta yang disertai sedikit atau bahkan tanpa perkembangan janin (Sebire, 2008; Sumapraja,2005; Hadijanto, 2010). 1 Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai Gestational Trophoblastic Disease, sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational Throphoblastic Disease (Sumapraja, 2005). 1 Ada beberapa pengertian yang menjelaskan mengenai mola hidatidosa namun secara garis besar mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal yang sebagian atau seluruh vili korialisnya mengalami degenerasi berupa gelembung yang menyerupai anggur.1,2 Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana terjadi keabnormalan dalam konsepsi plasenta yang disertai dengan perkembangan parsial atau tidak ditemukan adanya pertumbuhan janin, hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropobik. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada vilus berproliferasi dan mengeluarkan hormon human chononic gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa (Sumapraja, 2005; Manuaba, 2007; Prawirohadjo, 2009).1,2 Penyakit trofoblas mempunyai potensi yang cukup besar untuk menjadi ganas dan menimbulkan berbagai bentuk metastase keganasan dengan berbagai variasi (Manuaba, 2007).2 Penyakit ini dapat ditemukan diseluruh dunia dengan angka kejadian yang berbeda-beda. Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin dibandingkan dengan negara-negera Barat. Di negara-negara Barat dilaporkan 1:2000 kehamilan. Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi sekitar 1: 120 kehamilan (Prawirohadjo, 2009).2 Di Amerika Serikat dilaporkan insidensi mola sebesar 1 pada 1000-1200 kehamilan. Di Indonesia

Portofolio : Molahidatidosa 9

sendiri didapatkan kejadian mola pada 1 : 85 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada usia reproduktif (15-45 tahun); dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar. Mola hidatidosa terjadi pada 1-3 dalam setiap 1000 kehamilan. Sekitar 10% dari seluruh kasus akan cenderung mengalami transformasi ke arah keganasan, yang disebut sebagai gestational trophoblastic neoplasma (Sumapraja, 2005; Manuaba, 2007).2 Di negara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hidatidosa biasanya disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis (Sumapraja, 2005).2

4. Plan Mola hidatidosa harus dievakuasi sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Bila perlu lakukan stabilisasi dahulu dengan melakukan perbaikan keadaan umum penderita dengan mengobati beberapa kelainan yang menyertai seperti tirotoksikosis.8,10 Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu : 1. Perbaiki keadaan umum a. Koreksi dehidrasi b. Transfusi darah bila ada anemia c. Bila ada gejala preeklampsia dan hiperemesis gravidarum diobati d. Penatalaksanaan hipertiroidisme Jika gejala tirotoksikosis berat, terapi dengan obat-obatan antitiroid, ß-bloker. dan perawatan suportif (pemberian cairan, perawatan respirasi) penting untuk menghindari presipitasi krisis tiroid selama evaluasi. Tujuan terapi adalah untuk mencegah pelepasan T4 yang terus-menerus dan menghambat konversi menjadi T3 untuk memblok aksi perifer hormon tiroid dan untuk mengobati faktor-faktor presipitasi.10 Agen-agen antitiroid dapat menurunkan level T3 dan T4 serum dengan cepat seperti sodium ipodoat (orografin, suatu kontras yang mengandung iodine) yang merupakan terapi pilihan dalam mencegah krisis tiroid setelah hipertiroidisme yang diinduksi

Portofolio : Molahidatidosa 10

kehamilan mola karena Ca mengurangi konsentrasi T3 dan T4 dengan cepat. Apabila sodium ipodoat tidak tersedia, PTU harus digunakan dan dikombinasikan dengan iodida. PTU berbeda dengan metimazol, menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer dan karenanya lebih disukai daripada metimazol. Loading dose 300-600 mg PTU diikuti oleh 150-300 mg setiap 6 jam (perrektal atau melalui NGT). Kalium iodida oral (3-5 tetes, 3x sehari, 35 mg iodida/tetes) atau iodine lugol (30-60 tetes/hari dibagi dala 4 dosis, 8 mg iodida/tetes) atau natrium iodida intravena (0,25-0,5 g tiap 8-12 jam) menginduksi penurunan level T3 dan T4 yang cepat. ß-bloker digunakan untuk mengontrol takikardi dan gejala lain yang diaktivasi saraf simpatis. Propanolol dimulai pada dosis 1-2 mg tiap 5 menit secara intravena (dosis maksimum 6 mg) diikuti dengan propanolol oral pada dosis 20-40 mg tiap 4-6 jam.7,10 2. Pengeluaran jaringan mola Bila sudah terjadi evakuasi spontan lakukan kuretase untuk memastikan kavum uteri sudah kosong. Bila belum lakukan evakuasi dengan kuret hisap. Bila serviks masih tertutup dapat didilatasi dengan dilator nomor 9 atau 10. Setelah seluruh jaringan dievakuasi dengan kuret hisap dilanjutkan kuret tajam dengan hati-hati untuk memastikan kavum uteri kosong.7 Untuk menghentikan perdarahan, uterotonika diberikan setelah evakuasi dan pemberian antibiotoka untuk mencegah terjadinya infeksi. Induksi dengan medikamentosa seperti prostaglandin dan oksitosin tidak dianjurkan karena meningkatkan emboli trofoblas.1,7,10 Teknik evakuasi mola hidatidosa ada 2 cara yaitu :3,7 a. Kuretase  Dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dan setelah pemeriksaan-persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar b-hCG serta foto thoraks), kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.  Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.  Sebelum kuretase terlebih dahulu siapkan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dextrose 5%

Portofolio : Molahidatidosa 11

 Kuretase dilakukan sebanyak 2x dengan interval minimal 1 minggu  Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi b. Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada wanita dengan : - Umur > 35 tahun - Anak hidup > 3 orang 3. Terapi profilaksis dengan sitostatika Diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan terjadi keganasan misalnya pada umur tua dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin D. Indikasi pemberian kemoterapi pada penderita pasca mola hidatidosa adalah sebagai berikut :9 

Kadar hCG yang tinggi > 4 minggu pascaevakuasi (serum >20.000 IU/liter, urine >30.000 IU/24 jam)



Kadar hCG yang meningkat progresif pascaevakuasi



Kadar hCG berapapun juga yang terdeteksi pada 4 bulan pascaevakuasi



Kadar hCG berapapun juga yang disertai tanda-tanda metastasis otak, renal, hepar, traktus gastrointestinal, atau paru-paru.

4. Penatalaksanaan pascaevakuasi 

Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa, lama pengawasan berkisar 1 sampai 2 tahun.2,10



Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan9 : a. Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan b. Pemeriksaan dalam : o

Keadaan Serviks

o

Uterus bertambah kecil atau tidak

c. Laboratorium

Portofolio : Molahidatidosa 12



Pengamatan lanjut meliputi pemeriksaan pelvis dan hCG setiap minggu sampai hCG negatif, bila ditemui anemia atau infeksi harus diberikan pengobatan yang adekuat. ßhCG negatif diikuti tiap minggu 2 kali pemeriksaan, bila tetap negatif dilakukan tiap bulan sampai dengan bulan keenam, lalu tiap 2 bulan sekali selama 6 bulan.9





Reaksi biologis dan imunologis9,10 : o

1x seminggu sampai hasil negatif

o

1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya

o

1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya

o

1x3 bulan selama tahun berikutnya

o

Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan

Diberikan kontrasepsi oral setelah kadar hCG normal. Bila penurunan hCG sesuai dengan kurva regresi, pasien diperkenankan hamil setelah 6 bulan. Dapat juga dengan metode barier, namun IUD tidak dianjurkan. Bila penurunan lambat, tunda kehamilan lebih lama lagi.9



Bila terjadi kehamilan lakukan USG dan lakukan pemeriksaan hCG postpartum untuk menyingkirkan reaktifasi residu dari mola.9



Pasien dengan besar uterus 4 kali lebih besar dari usia gestasi dan adanya kista lutein, maka risiko untuk menjadi karsinoma adalah 50%.10

Dikarenakan 20% pasien dengan mola komplit dan 5-7 % pasien dengan mola parsial dapat menjadi penyakit yang berulang. Follow up yang ketat sangat diperlukan. Kadar b -hCG perlu dimonitor setiap minggu sampai diperoleh 3 kali angka yang normal dan kemudian setiap bulan untuk 6 bulan. Sangat penting bagi pasien untuk menggunakan kontrasepsi selama 6 bulan sehingga peningkatan b -hCG yang normal terjadi dalam kehamilan tidak dikacaukan dengan penyakit yang berulang. Pil KB tidak meningkatkan resiko dari penyakit post mola. Setelah angka b-hCG normal selama 6 bulan, kehamilan menjadi aman.3,4,10

Portofolio : Molahidatidosa 13

Takalar, 12 Oktober 2017 Peserta

dr. Andi Dika Gustri

Pendamping

dr. Vitalis Talik, M.kes