Modulo Richiesta Palco

Spett.le Comune di Borgoforte Area Assetto del Territorio V. Parmense, 33 46030 – Borgoforte (MN)

OGGETTO: DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DEL PALCO.

Il/La sottoscritto/a _________________________________ ___________________ il _____________ C.F. ___________________________

nato/a

_____________________

e

residente

a

a

Via ________________________ n. _______ in qualità di Presidente ____________________

/

Legale

Rappresentante

_________________________________________ ___________________________

con

della

Ditta/Associazione

sede

in

V./P.zza ________________________ C.F./P.I ________________________ ai sensi del vigente regolamento comunale CHIEDE

La concessione in uso del _________________________________________

palco

comunale

per

_____________________________________________________________________________ _

□ Uso gratuito

dal

_____________

al

dal

_____________

al

dal

_____________

al

dal

_____________

al

dal

_____________

al

dal

_____________

al

_____________ _____________

□ Fino a 3 giorni _____________ _____________

□ Da 4 a 7 giorni _____________ _____________

□ Oltre i 7 giorni di utilizzo

dal

_____________

al

dal

_____________

al

_____________ _____________

□ Si impegna a trasmettere ricevuta dell’avvenuto pagamento prima del ritiro del palco. lì, _________________ FIRMA

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