Module 9

MODULE 9 • MORBIDITY CODING

SELECTION OF PRINCIPAL DIAGNOSIS

MAIN CONDITION • โรคหลักมีได้เพียงโรคเดียวเท่านั้น • 1. โรคที่เป็นสาเหตุหลักชักนำาให้ผู้ป่วยมารับ การรักษา • 2. โรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด • 3. หากไม่อาจวินิจฉัยโรคได้ ให้เลือกอาการหรือ อาการแสดงเป็นหลัก

ประเภทของโรค จำาแนกตาม ICD-10 กับ DRG

ICD-10 Main Condition Other Conditions

DRG Main Condition Comorbidity Complication Other Condition

แบบฟอร์มสรุปการรักษาผู้ป่วย • ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย • การวินิจฉัยโรค 2-6 ช่อง • การผ่าตัด 3-4 ช่อง • ผลการรักษา • รง. 501,502,503

คำากำากับแบบฟอร์ม การวินิจฉัยโรค หนังสือ ICD-10 1 Main Condition 2 Other Condition 3 Other Condition 4 Other Condition Diseases

DRG

รง.501 Principal Diseases Underlying Causes of Above

Main Condition Comorbidity

Complication or Other Diseases Complications Other Diseases

Other

การปรับปรุงแก้ไขแบบฟอร์ม รง.501 • UNDERLYING CAUSES OF ABOVE – ควรเปลี่ยนเป็น COMORBIDITY • COMPLICATION OR OTHER DIAGNOSIS – ควรเปลี่ยนเป็น COMPLICATION

การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี 1 กรอกแบบฟอร์มถูกต้องตามคำาจำากัดความ โรคหลัก (Main Condition) โรคร่วม (Comorbidity) คือ โรคที่ พบร่วมตั้งแต่ก่อนที่ ผู้ป่วยจะได้รบั การรับตัวไว้ในโรงพยาบาล โดยเป็นโรค ที่หากพบร่วมแล้วจะทำาให้ผู้ป่วยราว 75% ขึ้นไป ที่เป็น โรคนี้ต้องนอน ร.พ.นานขึ้นอย่างน้อยเป็นเวลา 1 วันขึน้ ไป

การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี 1 กรอกแบบฟอร์มให้ถูกต้องตามคำาจำากัดความ โรคแทรก (Complications) คือโรคที่ พบภายหลังจากที่ ผู้ป่วยได้รับการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล แล้ว โดยเป็นโรคที่ หากพบร่วมแล้วจะทำาให้ผู้ป่วยราว 75% ขึ้นไปที่เป็นโรคนี้ ต้องนอนรพ.นานขึ้นอย่างน้อย เป็นเวลา 1 วันขึ้นไป โรคอื่นๆ (Other Diseases) คือ โรคที่หากพบร่วมแล้ว ไม่ได้ ทำาให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคนี้ ต้องนอน ร.พ.นานขึ้นอย่างน้อยเป็นเวลา 1 วันขึ้นไป

การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี 2 ใช้คำาในการวินิจฉัยโรคให้เหมาะสม 1. ลดการใช้คำาย่อให้นอ้ ยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ 2. ไม่ใช้คำากำากวม 3. วินิจฉัยให้ได้รายละเอียดมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ 4. งดการใช้คำาแสดงอาการ, อาการแสดง หรือความผิดปกติจากการตรวจชันสูตร

ปัญหาคำาย่อ • ไม่ควรวินิจฉัยโรคโดยใช้คำาย่อ หากหลีกเลี่ยงไปได้กไ็ ม่ควรใช้คำาย่อเฉพาะกลุ่มผู้เชี่ยวชา ญ • อาจจัดทำาบัญชีคำาย่อมาตรฐานของ โรงพยาบาล เพื่อแก้ปัญหาความยากลำาบากในการเปลีย่ นคำาย่อเป็นคำา เต็ม พจนานุกรมศัพท์คำาย่อทางการแพทย์ (medical dictionary for abbreviation)

คำากำากวม • คำาเรียกชื่อกลุ่มโรคกว้างๆ ไม่ควรใช้เป็นคำาวินิจฉัยโรค • HEAD INJURY, MULTIPLE INJURIES • CVA, URI, UTI • CAR ACCIDENT, MOTORCYCLE ACCIDENT • DIABETIC FOOT • etc.

วิธีการหลีกเลี่ยงการใช้ คำากำากวม • สรุปการรักษาเมือ่ สิ้นสุดการรักษาแล้ว • ไม่ควรใช้คำาที่ใช้วินิจฉัยโรคตอน Admit มาเป็นคำาวินิจฉัยโรค เมือ่ Discharge • คำาวินิจฉัยโรคตอน Admit มักกำากวมกว่า เมื่อสิ้นสุดการรักษาแล้ว เช่น ตอน Admit วินจิ ฉัยว่า Head Injury เพราะยังไม่ทราบละเอียด แต่เมือ่ สิ้นสุดการรักษาทราบว่าผู้ป่วยเป็น Cerebral Concussion ก็ควรเปลี่ยนคำาวินิจฉัยโรคให้ชดั เจนขึ้น เป็น Cerebral Concussion

การเพิ่มรายละเอียดในการวินิจฉัยโรค • หลีกเลี่ยงการใช้คำาเพียงคำาเดียว ในการเรียกโรคใดโรคหนึ่ง เช่นPNEUMONIA, ANEMIA, DIABETES MELLITUS • ระบุชนิดย่อยของโรคต่างๆให้ละเอียดที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ • เขียนแง่มมุ ต่างๆของโรคให้กว้างขึ้น เช่น ผู้ป่วยบาดเจ็บ ควรบอกตำาแหน่งบาดแผลร่วมกับกลไกการบาดเจ็บ หรือ ผู้ป่วยมะเร็ง บอก ลักษณะเซลล์, ระยะของโรค ร่วมกับตำาแหน่งที่เป็นมะเร็ง

General guideline for in patient coding • Level of specificity:

– Code to the most specific level of coding

• Followed the rule in instructional manual when coding multiple diagnosis • • • •

– (see instruction in p.96-112 )

Use additional code,sequence of codes when indicated Combination coding Coding for uncertain diagnosis Coding for impending or threatened conditions

Coding for uncertain diagnosis • Probable,questionable,suspected,to be rule out • ให้ถือหลักว่าเป็นโรคหรือภาวะนั้น(as if it was existed) • โดยอาศัยผลการตรวจหรือยึดหลักว่าเป็นการตรวจ(diagnostic workup) หรือเพื่อการสังเกตอาการ (observation) หรือเพื่อผลของการรักษา (therapeutic approach) • e.g: Right lower abdominal pain appendicitis to be rule out • Car accident rule out head injury • Chest pain rule out muocardial infarction • Suspected intracranial mass

Example • • • •

Principal diagnosis= other diagnosis = procedure = Main condition =

Suspected intracranial space-occupying lesion Abnormal finding on radiologic study of brain

ICD 10 code for this case is :

R 90.8

Coding for impending or thratened condition • ถือหลักว่า – ถ้าโรคหรือภาวะนั้นเกิดขึ้นจริงให้ใส่รหัสโรคนั้นเลย – ถ้าหลังการตรวจรักษา โรคหรือภาวะนั้นๆไม่ได้เกิดขึ้น – ให้ดูในคำาขยาย (modifiers)ว่ามีsubterm ของคำานั้นๆหรือไม่ ถ้ามีให้ใส่รหัสตามคำาขยาย – ถ้าไม่มีคำาขยาย ให้ใส่โรคหรืออาการของโรคที่นำามาหรือเกิดขึ้นเป็นรหัส – – – –

e.g: evolving stroke Impending coronary syndrome Threatened abortion Treatened labor

การเลือกโรคหลักในผู้ป่วยโรคมะเร็ง • ถ้าเป็นการรักษาโรคมะเร็ง ให้รหัสสำาหรับโรคนั้นๆ ยกเว้นเป็นการให้การรักษาด้วยเคมีบำาบัดหรือรังสีรักษาให้รหัสสำาหรับการรักษา ตามนั้น(Z -)ตามด้วยรหัสเสริมโรคมะเร็งชนิดนั้นๆ • ถ้าการรักษาเป็นการผ่าตัดเอามะเร็งออกอาจมีการรักษาด้วยเคมีบำาบัดหรือฉายรัง สีร่วม ให้รหัสมะเร็งเป็นโรคหลัก • ถ้าการรักษาเป็นการตรวจวินิจฉัยเช่นเจาะนำ้าส่งตรวจ ให้รหัสมะเร็งที่ตำาแหน่งนั้นเป็นโรคหลัก แม้ว่าจะมีการรักษาทางรังสีหรือเคมีบำาบัดร่วมด้วย • ถ้าผู้ป่วยที่มาเพื่อการฉายแสงหรือให้เคมีแล้วเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นคลื่นไส้อาเ จียน ให้รหัสสำาหรับการมาเพื่อฉายแสงหรือเพื่อเคมีบำาบัด

การเลืการเลื อกโรคหลั ก ในผู ้ ป ว ่ ยโรคมะเร็ ง อกโรคหลักในผู้ป่วยโรคมะเร็ง

• การรักษาภาวะซีด (anemia) จากมะเร็งหรือการรักษามะเร็งและมีการรักษาโดยการให้เลือดเท่านั้น ให้รหัส anemia แล้วตามด้วยรหัสโรคมะเร็ง • การรักษาภาวะแทรกซ้อนอันเกิดจากการผ่าตัดมะเร็ง ให้รหัส complication แล้วตามด้วยรหัสเสริมโรคมะเร็ง • การรักษาผูป้ ่วยมะเร็งที่มาให้นำ้าเกลือเพียงอย่างเดียว ให้รหัส Dehydration แล้วตามด้วยรหัสมะเร็ง • เมื่อผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งและมีการระบุตำาแหน่งที่มีการแพร่กระจายด้วย และการรักษาเป็นการมุ่งเน้นที่ตำาแหน่ง secondary โดยเฉพาะ ให้รหัสมะเร็งที่แพร่กระจายเป็นโรคหลักแม้ว่าจะมีมะเร็งที่ตำาแหน่งเริ่มต้นอยู่ด้ว

การเขียนอาการ, อาการแสดงผู้ป่วย • โดยทั่วไปไม่ควรเขียน อาการ หรือ อาการแสดง หรือความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการในการสรุปการวินิจฉัยโรค • ยกเว้น ในผู้ป่วยทีไ่ ม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ หรือ ต้องการบันทึกอาการบางอย่างที่ยังไม่สามารถอธิบายสาเหตุว่า เกิดจากโรคใด • ตัวอย่างคำาแสดงอาการ, อาการแสดง ผล Lab ผิดปกติ – FEVER, CHEST PAIN, ALTERATION OF CONSCIUS – LEUKOCYTOSIS, ST-Elevated

เกณฑ์การพิจารณาใช้กฎ MB1-MB5

1. แพทย์สรุปโรคหลักผิด 2. ไม่สามารถสอบถามแพทย์ หรือให้แพทย์สรุปโรคหลักใหม่ได้

MB-1 • MINOR CONDITION RECORDED AS MAIN CONDITION, MORE SIGNIFIC ANT CONDITION RECORDED AS OT HER CONDITION

• แพทย์บันทึกโรคเล็กน้อยเป็นโรคหลัก แต่บันทึกโรคที่สำาคัญกว่าไว้ตำาแหน่งอื่น ควรเลือกโรคทีส่ ำาคัญกว่าเป็นโรคหลัก

I

- Acute Sinusitis

II

- Carcinoma of cervix - Hypertension

III

-

IV

-

Op

- Total Hysterectomy

Service - Gynecology

I

- Rheumatoid Arthritis

II - Diabetes mellitus - Strangulated femoral hernia III - Arteriosclerosis IV Op - McVay herniorrhaphy Service - Surgery

MB-2 • SEVERAL CONDITION RECORED AS MAIN CONDITION

• มีการบันทึกโรคหลักไว้หลายโรค ให้พิจารณาดังนี้ –1. รวมรหัสโรคให้ได้รหัสเดียว –2. เลือกโรคที่รุนแรงที่สุด –3. เลือกโรคแรกที่บันทึกไว้

I

- Cataract - Staphylococcal meningitis - Ischemic heart disease

II III Op - Lumbar Puncture Service - Neuromed

I

- Mitral Stenosis - Acute bronchitis - Rheumatoid arthritis

II

-

III

-

Op

-

Service - Medicine

MB-3 • CONDITION RECORDED AS MAIN CONDITION IS PRESENTING SYMPT OM OF DIAGNOSED, TREATED CON DITION

• แพทย์ใช้อาการหรืออาการแสดงเป็นโรคหลัก หากเห็นว่าเป็นอาการของโรคอื่นทีบ่ ันทึก ร่วมไว้ ให้ตัดอาการออกแล้วเลือกโรคแทน

I

- Coma

II - Ischemic Heart Disease - Insulin-dependent Diabetes Mellitus III IV - Otosclerosis Op Service - Medicine, Endocrine

I

- Hematemesis

II - Bleeding Duodenal Ulcer - Hypotension III IV Op - Gastroscopy + Alcohol injection

MB-4 • SPECIFICITY

• มีการวินิจฉัยโรคโดยใช้คำากำากวมคู่กับชื่ อโรคที่ชัดเจน ให้พยายามเลือกการวินจิ ฉัยโรคที่ชัดเจน กว่าเป็นโรคหลัก

I

- Cerebrovascular Accident

II - Diabetes Mellitus - Intracerebral Hemorrhage III - Hypertension IV Op - Craniotomy + Clot Removal Service - Neurosurgery

I

- Congenital heart disease

II - Ventricular Septal Defect III IV Op Service - Pediatrics

MB-5 • ALTERNATIVE MAIN DIAGNOSES

• แพทย์บันทึกอาการไว้และแสดงความไม่แน่ใจว่าอา การนั้นมีสาเหตุจากโรคใด ให้ใช้อาการเป็นภาวะหลักได้ หรือ แพทย์วินิจฉัยโรคหลักมาหลายโรค ให้เลือกโรคแรก

I - Fever cause? II - R/0 Urinary Tract Infection - R/O Typhoid Fever - R/O Viral Infection III Op Service - Medicine

I

- Acute Cholecystitis or Pancreatitis II III IV Op Service - Medicine