Modul Askep Ventilator.docx

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

MODUL BAHAN AJAR ASKEP VENTILATOR Tim Penyusun : kelompok 5 1. Syervina Khurrun P 2. Nela Laili K 3. Nur Hikmah 4. Putri Sekar K 5. Riski Dia F 6.Dwi Octaviani 7. Ulfatul Vaisyah

(P1337420316015) (P1337420316019) (P1337420316021) (P1337420316025) (P1337420316028) (P1337420316043) (P1337420316047)

Kelas : 3 Reguler A

Prodi DIII Keperawatan Pekalongan

KATA PENGANTAR

1

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, Modul Pembelajaran Keperawatan ktitis telah dapat diselesaikan. Modul pembelajaran ini disusun untuk memfasilitasi pebelajar dalam membantu dan mengarahkan belajar mahasiswa sehingga memiliki kemampuan internal untuk belajar secara mandiri. Modul pembelajaran ini akan mengkondisikan mahasiswa belajar secara mandiri karena dikemas secara interaktif yang didalamnya tersedia alat ukur (soal-soal latihan dan tugas uji kompetensi dan sekaligus ber-feedback langsung terhadap kesalahan yang dijawabkan mahasiswa dan mampu mengoreksi secara cepat berkenaan seberapa tinggi keberhasilan mahasiswa dalam mempelajari unit materi tertentu. Ucapan terima kasih dan penghargaan disampaikan kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan modul ini.Akhirnya, penulis berharap modul pembelajaran ini dapat digunakan untuk mendukung belajar mahasiswa secara optimal dan bagi semua pihak yang membutuhkan. Pekalongan, 21 Agustus 2018

DAFTAR ISI K a t a P e n g a n t a r .............................................................................................2 D a f t a r I s i .........................................................................................................3 K B I : K E P E R AWATA N K R I T I S 2

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

P e n d a h u l u a n ...................................................................................................5 Tu j u a n / K D ......................................................................................................6 Sub pokok Bahasan: Indikator...................................................................6 U r a i a n M a t e r i ...........................................................................................7 1.

Pengertian balut bidai.................7

2.

Tujuan pembidaian......................7

3.

Tujuan pembalutan.....................8

4.

Indikasi pembidaian....................8

5.

Kontra indikasi pembidaian........9

6.

Jenis-jenis Bidai..........................10

7.

Macam Balut...............................12

8.

Alat dan bahan pembidaian.........14

9.

Prinsip-prinsip pemberian balut bidai 14

10.

Prosedur dasar pembidaian.........14

11.

Tindakan pelaksanaan pembidaian 16

L a t i h a n .............................................................................................................2 2 Te s F o m a t i f ....................................................................................................2 3 R a n g k u m a n .....................................................................................................2 4 D a f t a r P u s t a k a ..............................................................................................2 5

PENDAHULUAN Deskripsi Singkat, Relevansi, Tujuan, dan Petujuk Belajar

DESKRIPSI SINGKAT 3

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Modul ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa untuk memahami teori Asuhan Keperawatan dengan Ventilator.

RELEVANSI M ateri dalam modul berkaitan dengan materi pada mata kuliah Keperawatan Kritis.

TUJUAN PEMBELAJARAN T ujuan pembelajaran : Setelah mempelajari modul ini

mahasiswa

mampu

memahami teori Asuhan Keperawatan dengan Ventilator.



M

PETUJUK BELAJAR odul pembelajaran kritis terdiri dari 1 modul yang berisi materi beserta latihan, rangkuman , dan tes formatif. Untuk bisa mengerjakan latihan dan menjawab tes formatif, pelajarilah setiap pokok bahasan dengan seksama.

ASKEP VENTILATOR PENDAHULUAN

4

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Keperawatan kritis merupakan salah satu spesialisasi di bidang keperawatan yang secara khusus menangani respon manusia terhadap masalah yang mengancam kehidupan. Secara keilmuan perawatan kritis fokus pada penyakit yang kritis atau pasien yang tidak stabil. Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di rumah. Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-prinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara tim kesehatan, rencana penyapihan dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan ventilasi mekanik.

TUJUAN (KD) SUB POKOK BAHASAN Setelah mempelajari modul ini mahasiswa mampu : 1.

Mengetahui pengertian ventilator mekanik

2.

Mengetahui Tujuan pembidaian

3.

Mengetahui Tujuan pembalutan

4.

Mengetahui Indikasi pembidaian

5.

Mengetahui Kontra indikasi pembidaian

6.

Mengetahui Jenis-jenis Bidai......

7.

Mengetahui Macam Balut...........

5

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

8.

Mengetahui Alat dan bahan pembidaian

9.

Mengetahui Prinsip-prinsip pemberian balut bidai

10.

Mengetahui Prosedur dasar pembidaian

11.

Mengetahui Tindakan pelaksanaan pembidaian

INDIKATOR PEMBELAJARAN 1. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian balut bidai 2. Mahasiswa mampu menjelaskan Tujuan pembidaian 3. Mahasiswa mampu menjelaskan Indikasi pembidaian 4. Mahasiswa mampu menjelaskan Kontra indikasi pembidaian 5. Mahasiswa mampu menjelaskan Jenis-jenis Bidai 6. Mahasiswa mampu menjelaskan Macam Balut 7. Mahasiswa mampu menjelaskan Alat dan bahan pembidaian 8. Mahasiswa mampu menjelaskan Prinsip-prinsip pemberian balut bidai 9. Mahasiswa mampu menjelaskan Prosedur dasar pembidaian 10. Mahasiswa mampu menjelaskan Tindakan pelaksanaan pembidaian

6

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

URAIAN MATERI A.

Pengertian Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. Ventilator mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 1996) Ventilator mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang memberikan bantuan nafas dengan cara memberikan tekanan positif melalui jalan nafas buatan. (Hudak dan Gallo, 1997)

B.

Klasifikasi ventilator mekanik : 1. Ventilator tekanan negatif Adalah alat yang mudah digunakan dan tidak membutuhkan intubasi jalan nafas pasien. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik

yang

berhubungan

dengan

kondisi

neurovaskular

seperti

poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Terdapat beberapa jenis ventilator tekanan negatif yaitu iron lung, body wrap, dan chest cuirass. Drinker respirator thank (iron lung) adalah bilik tekanan negatif yang digunakan ventilasi. Body wrap dan chest cuirass adalah kedua alat portable ini membutuhkan sangkar atau sel yang kaku untuk menciptakan bilik tekanan negatif disekitar torak dan abdomen. 2. Ventilator tekanan positif 7

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu : a. Volume cycled ventilator Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten. b. Pressure cycled ventilator Prinsip dasar ventilator tipe ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada tipe ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang status parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan. c. Time cycled ventilator Prinsip kerja dari ventilator tipe ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah nafas permenit). 3. Ventilator frekuensi tinggi Karena komplikasi berhubungan dengan ventilasi tekanan positif, metode lain yang lebih fisiologis diselidiki. Tehnik ventilasi frekuensi tinggi (VFT) adalah salah satu metode tersebut. Mekanisme yang pasti dimana VFT memperpanjang hidup masih tidak jelas, tetapi ini

8

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

memberikan oksigenasi dengan difusi oksigen dan karbon dioksida dari gradien konsentrasi tinggi kerendah. Pada dasarnya 3 perbadaan metode pemberian VFT dapat diidentifikasi. Semua melibatkan ventilasi frekuensi lebih besar dari 240 pernafasan permenit dan menggunakan VT lebih sedikit atau sama dengan ruang mati (VD). Pada beberapa kasus pengeluaran karbondioksida telah menjadi masalah. 4. Ventilator generasi kini Ventilator tehknologi tahap lanjut mempunyai sistem komputer dan prosesor mikro. Alat ini memberikan umpan balik visual pada tim perawatan pernafasan sesuai yang dilakukan oleh ventilator. Ventilator ini paling tepat untuk pasien dengan kebutuhan ventilasi permenit tinggi yang sering melampaui ventilator konvensional. C. Kontrol-kontrol ventilator Kebanyakan ventilator mempunyai cakra angka yang mirip dalam hal fungsi terminologinya. 1. Fraksi oksigen Inspirasi (FIO2) Kebanyakan model memungkinkan perawat untuk secara langsung menekan cakra angka persentase oksigen FIO2. Namun perawat tidak boleh berasumsi bahwa karena 100% telah ditentukan, maka pasien menerima konsentrasi FIO2 50% atau lebih tinggi. Ventilator perlu diperiksa dengan sering untuk keakuratan analiser oksigen. 2. Frekuensi pernafasan Pada beberapa model, jumlahnya ditandai, meskipun model seperti monaghan frkuensi ditentukan untuk menit penuh dengan jam cakra angka yang diset dengan sesuai. Sehingga perawat tidak berasumsi, hanya karena ventilator diset pada jumlah khusus untuk pernafasan permenitnya, dan sejumlah itu yang akan diberikan. 3. Volume tidal 9

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Pada ventilator volume, cakra angka atau engkol diputar untuk jumlah sentimeter kubik udara yang akan diberikan pada tiap pernafasan.

Kecepatan

aliran

rendah

meningkatkan

VT

dan

menghasilkan ventilasi alveolar lebih baik dari pada kecepatan aliran tinggi. 4. Aliran puncak Ini adalah besarnya aliran udara perunit dari waktu dan ditunjukkan sebagai liter permenit. Pada ventilator volume, ini adalah sebuah tombol terpisah. Pada ventilator tekanan, ini dimanipulasi dan dengan kontrol waktu kecepatan aliran inspirasi. 5. Batas tekanan Pada ventilator volume cycled, tombol ini membatasi tekanan tertinggi yang dimungkinkan dalam sirkuit ventilator. Bila batas tekanan tinggi tercapai inspirasi dihentikan. Namun bila batas tekanan secara konstan tercapai, VT yang telah ditentukan tidak diberikan pada pasien. Penyebab ini dapat membuat batuk, akumulasi sekret, melipat selang ventilator, pneumotoraks, menurunnya komplain atau batas tekanan diset terlalu rendah. 6. Tekanan ekspirasi-akhir positif (TEAP) Tombol TEAP mengatur tekanan yang dipertahankan dalam paru pada akhir ekspirasi. TEAP dapat diperlihatkan pada ukuran tekanan pernafasan. Selanjutrnya kembali ke nol pada akhir ekspirasi jarum tekanan turun ketingkat TEAP. Pada ventilator yang lebih baru, TEAP dibuat. Proses dimana kita mendapatTEAP

pada

ventilator

ini

dengan

mempertahankan

katupekshalasi mengembang selama fase ekspirasi dengan tekanan sama dengan jumlah TEAP yang dibutuhkan. Banyak alat lain yang dapat digunakan untuk menerapkan TEAP secara eksternal pada ventilator atau T-piece. Alat ini disusun dari diafragma berisi-pegas dan 10

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

katup bola silinder plastik untuk tempat air. Alat ini dipakai pada ekshalasi disirkuit ventilator. Bila air digunakan untuk tiap 1 cm ekshalasi selang dimasukkan ke air, menciptakan 1 cm TEAP. D. Mode-mode ventilator Pasien

yang

mendapatkan

bantuan

ventilasi

mekanik

dengan

menggunakan ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita setting. Mode-mode tersebut adalah sebagai berikut : 1. Mode Control Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekuensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumotorak. Contoh mode control ini adalah : CR (Controlled Respiration), CMV (Controled mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positif Pressure Ventilation). 2. Mode IMV / SIMV : Intermitten Mandatory Ventilation / Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation. Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekuensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir

11

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

mode IMV nya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/ SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan. 3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport) Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan. 4. CPAP : Continous Positif Air Pressure Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator. 5. Mode assist Hanya picuan pernafasan oleh pasien diberikan pada Vt yang telah diatur. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu pernafasan, udara tak diberikan. 6. Mode assist control Menghubungkan kedua mode diatas frekuensi dasar dapat diatur bila pasien mengharapkan pernafasan lebih cepat ia dapat memicu ventilator (memberikan kemungkinan sensitifitas). E. Indikasi 1. Gagal nafas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa. a. Penyebab sentral 1) Trauma kepala : contusio cerebri 2) Radang otak : encephalitis 12

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

3) Gangguan vaskuler : perdarahan otak, infark otak 4) Obat-obatan : narkotika, anestesi b.

Penyebab perifer 1) Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervikal, muscle relaxans 2)

Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma

bronchiale 3)

Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS

4) Kelainan tulang iga / thoraks : fraktur costae, pneumotoraks, hematoraks 5)

Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

2. Hypoksemia yang telah mendapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan. 3. Insufisiensi jantung. Tidak semua pasien dengan ventilasi mekanik memiliki kelainan pernafasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada sistem pernafasan (sebagai akibat peningkatan kerja nafas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilasi mekanik untuk mengurangi beban kerja sistem pernafasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang. 4. Apneu 5. Tindakan operasi Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilasi mekanik.

13

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

INDIKASI Parameter Frekuensi pernafasan

Nilai < 10 x/mnt 16-20 x/mnt 28-40 x/mnt < 10-20 ml

Kapasitas vital Tekanan inspirasi Analisa gas darah : Ph PaCO2

< 20 cm H2O < 7,25

>50 mmHg < 50 mmHg

Observasi fisik

kombinasi Dengan peningkatan PaCO2 Evaluasi dikombinasi Ph Evaluasi dikombinasi dengan Ph dan

120 x/ mnt Kelelahan berat,

Status mental

ventilator Lihat AGD Siapkan dukungan Ventilator

dengan penurunan Tidak ada bunyi

Irama dan frekuensi jantung Aktivitas

hilangkan etio Normal Rencanakan

Evaluasi dan

PaO2 Auskultasi paru

Tindakan Evaluasi dan

penurunan toleransi aktifitas Delirium, somnolen

PaCO2 Berikan oksigen 100% Siapkan dukungan Ventilator Monitor disritmia Evaluasi tindakan diatas dan lakukan

Penggunaan otot asesori, kelelahan kerja pernafasan berat.

tindakan tepat Monitor kemungkinan kejang hipoksia Siapkan dukungan ventilator 14

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

F. MANIFESTASI KLINIS 1. Apneu 2. Gagal nafas 3. Hipoksemia 4. Tekanan inspirasi maksimal < 25 cm H2O 5. PaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 60% 6. PaO2 > 60 mmHg 7. Ruang Rugi: Volume Tidal > 0,6 G. PATOFISIOLOGI Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif. Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif. Akibat dari tekanan positif pada organ toraks, darah yang kembali kejantung terhambat. Venous retrum menurun maka kardia output juga menurun, bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut) maka biasa menagkibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkuarang karena ada kompresi mikrovaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibat kardia output berkurang. Bila tekanan tinggi bisa terjadi oksigenasi. Selain itu bila volume tidal semakin tinggi yaitu lebih dari 20-10 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 cm H2O, tidak hanya mempengaruhi kardia output curah jantung tetapi juga resiko terjadi pneumotoraks. 15

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. I.

Pemeriksaan fungsi paru Analisa gas darah arteri Kapasitas vital paru Kapasitas vital kuat Volume tidal Inspirasi negatif kuat Ventilasi semenit Tekanan inspirasi Volume ekspirasi kuat Aliran volume Status nutrisi/ elektrolit

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Sinar X dada 2. GDA

J. MEKANISME VENTILATOR MEKANIK Prosedur pemberian ventilator Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangakan pengesetan awal adalah sebagai berikut : 1. Ventilator volume terkontrol (MA1, Bear, Servo) akan memberi volume tidal dengan beragam tekanan. Fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2) Konsentrasi oksigen yang diberikan tergantung pada kebutuhan pasien, seperti yang ditentukan oleh dokter dan dievaluasi melalui kadar gas darah arteri. 2. Volume tidal (V1) 10-15 ml/kg BB 16

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

3. Frekuensi pernafasan 12-16 x/mnt 4. Sensifitas pengesetan Pasien harus tidak mempunyai bangkitan lebih dari -2 cm H2O inspiratori kuat untuk mencetuskan ventilator. 5. Jenis ventilasi Terkontrol. Mesin benar-benar mengontrol ventilasi pasien sesuai dengan volume tidal dan frekuensi pernafasan yang ditentukan. Karena masalah dengan sinkronisasi, maka ventilator ini jarang digunakan. Bantu/ kontrol. Pasien membangkitkan mesin. Jika pasien tidak berhasil untuk bernafas, mesin akan memberikan nafas terkontrol pada frekuensi minimal dan volume yang ditentukan. Ventilasi mandatori intermiten (IMV). Mesin mmemungkinkan pasien untuk bernafas secara spontan sambil memberikan FIO2 dalam jumlah pernafasan ventilator untuk memastikan ventilasi yang adekuat tanpa keletihan.

6. Rasio inspirasi terhadap ekshalasi (rasio I:E) Harus 1:3, 1:2, atau lebih (1 detik inspirasi terhadap 3detik ekshalasi dst) dalam menjaga pola pernafasan normal. 7. Volume satu menit (Ve) Volume tidal x pernafasan / mnt normal = 6-8 L/mnt 8. Tekanan jalan nafas Normal = 15-20 cm H2O Tekanan jalan nafas rendah dapat tampak dengan kebocoran udara. Tekanan jalan nafas tinggi dapat tampak pada : a. Sekresi meningkat b. Obstruksi jalan nafas c. Bronkospasme d. Edema paru 17

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

e. Pneumotoraks f. Flail chest g. Pasien ekshalasi ketika ventilator hidup 9. SIGH a. Paru-paru diperinflasikan secara periodik untuk membuka alveoli yang kolaps b. Volume sigh adalah 1,5 kali volume tidal 1-3 kali/jam c. Digunakan hanya dengan cara bantu atau kontrol

10. Humiditas dan suhu a. Humiditas yang dihangatkan diberikan bagi semua pasien dengan selang endotrakea atau trakeostomi untuk menghindari pengentalan sekresi. b. Evaluasi klinis harian dari kekentalan sekresi pasien memberikan panduan untuk humidifikasi dan nebulisasi yang efektif.

11. Tekanan ekspirasi aktif positif (PEEP) a. Tekanan posiif 5 cm, 10 cm, atau 15 cm H2O dipertahankan pada akhir ekshalasi dan bukan tekanan normal 0 cm H2O b. Meningkatkan kapasitas residual (membuka alveoli yang kolaps)dari memperbaiki oksigenasi dengan FIO2. Pengesetan awal ventilator setting 1. Atur mesin untuk memberikan Vt yang dibutuhkan (10-15 mmHg) 2. Sesuaikan mesin untuk memberikan konsentrasi oksigen terendah untuk mempertahankan PaO2 normal (80-100 mmHg) pengesetan ini dapat diatur tinggi dan secara bertahap dikurangi berdasarkan pada hasil pemeriksaan gas darah arteri. 3. Catat tekanan inspiratori puncak. 4. Atur cara (bantu kontrol ventilasi mandatori intermitten) dan frekuensi sesuai dengan program medik dokter.

18

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

5. Jika ventilator diatur pada cara bantu-kontrol, sesuaikan sensivitas sehingga pasien dapat merangsang ventilator dengan upaya minimal (biasanya 2 mmHg dorongan inspirasi negatif). 6. Catat volume satu menit dan ukur tekanan parsial karbondioksida (PaO2) dan PO2 setelah 20 menit ventilasi mekanisme kontinu. 7. Sesuaikan pengesetan (FiO2 dan frekuensi) sesuai dengan hasil pemeriksaan GDA atau sesuai dengan yang ditentukan dokter. 8. Jika pasien menjadi bingung atau agitasi atau mual. Ventilator karena tidak jelas, kaji terhadap hipoksemia dan ventilasikan manual pada oksigen 100% dengan bag resusitasi. II. PENYAPIHAN VENTILATOR MEKANIK Penyapihan pasien dari ventilator Menyapih pasien dari ketergantungan pada ventilator terjadi dalam tiga tahap dari 1. Ventilator 2. Selang 3. Oksigen Penyapihan dimulai ketika pasien telah pulih dari tahap akut masalah medikal dan

               

bedah dan ketika penyebab gagal nafas telah diperbaikan dengan menyeluruh. Kriteria untuk penyapihan : I. Tes penyapihan Kapasitas vital (KV) : 10-15 cc/kg Volume tidal (VT) : 4-5 cc/kg Ventilasi menit (VM) : 6-10 liter Ventilator volunter maksimum (VVM) : gandakan VM Kekuatan inspirasif : 20 cm H2O atau lebih besar Komplain : -20 ml/cm H2O atau lebih besar FP : <20 menit II. Pengesetan ventilator FiO2 <0,50 TEAP : 0 Vt : rata-rata untuk pasien III. GDA PaCO2 normal untuk pasien P(A-a)O2 : >200-300 mmHg (FIO2 100%) PaO2 sedang 60-70 atau normal untuk pasien Ph : normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki IV. Selang endotrakeal Posisi diatas karina pada foto rontgen Ukuran diameter 8,5 mm atau lebih

19

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

      

Trakeostomi untuk penyapihan jangka panjang V. Nutrisi Kalori per hari 2000-2500/ hari Pada hari penyapihan 1000 dengan pembatasan glukosa Waktu sedikitnya 1 jam sebelum makan VI. Jalan nafas Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna penghisapan baik dan istirahat. Bronkospasme : kontrol dengan beta adrenergik, teofilin atau steroid. Posisi : duduk dikursi, semi fowler atau posisi untuk memaksimalkan

1.   

pertukaran gas atau gerakan diafragma. VII. Obat-obatan Agen sedatif : dihentikan dari 24 jam Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam VIII. Emosi Kesiapan psikologi terhadap penyapihan IX. Fisik Stabil tak ada proses akut baru, istirahat terpenuhi Kriteria pengkajian yang dapat mengakhiri penyapihan Data fisiologis Nadi : peningkatan atau penurunan 20 denyut /menit atau lebih Tekanan darah : sistolik meningkat atau turun 20 mmHg Frekuensi pernafasan : perubahan 10 x/ mnt : frekuensi pernafasan ≥ 25 x/ mnt

2.     3.    

atau < 8 x/ mnt Data psikologis/ subyektif Dispnea Panik Nyeri Kelelahan Observasi obyektif Disritmia : KVP >4 x/ mnt Peningkatan penggunaan otot asesoris Peningkatan retraksi intercosta Pola pernafasan tak menentu (pernafasan paradoksial, peningkatan kegelisahan,

   

peningkatan perasaan menagantuk)  Penyimpangan GDA : peningkatan PaCo2 mengakibatkan Ph < 7,35 atau desaturasi oksigen melalui oksimetri. Penyapihan ada 2 yaitu : 1. Penyapihan jangka pendek

20

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Sebelum penyapihan dimulai diperlukan persiapan yang tepat pada pasien. Semua sumber pasien digerakkan. Pasien di ventilasi selama 24 sampai 48 jam memenuhi

        

kriteria penyapihan jangka pendek menunjukkan ventilator diperbaiki. Prosedur atau mekanisme kerja Mulai penyapihan pada pagi hari, bukan malam saat pasien lelah. Jelaskan prosedur pada pasien. Penghisapan. Dapatkan parameter spontan. Berikan bronkodilator bila dipesankan. Penghisapan. Istirahatkan pasien selama 15-20 menit. Tinggikan kepala tempat tidur. Tunggu pasien beri dukungan yakinkan dan evaluasi respon pasien terhadap

penyapihan. Metode-metode A. T-Piece Bila menggunakan metode ini maka kumpulkan data-data fisiologis. Hubungkan set T-piece pada fio2 yang diinginkan ke pasien, biasanya 20-30 menit pada Tpiece cukup untuk evaluasi potensial ekstubasi, lanjutkan untuk mengumpulkan data fisiologis tiap 5-10 menit atau bila diperlukan pada akhir 30 menit kumpulan GDA dan evaluasi pasien untuk tanda kelemahan. Bila kriteria penyapihan dipenuhi pada saat ini ekstubasi dilakukan, ekstubasi tidak dilakukan kecuali beberapa B.

kualitas

untuk

intubasi

tiba-tiba

dan

dapat

dicoba

untuk

mengkonstriksikan kapiler setempat dan menurunkan edema. Ventilasi mandatori intermiten Penyapihan dengan VMI sama efektif dengan penyapihan T-piece. VMI memerlukan banyak waktu, karena tiap tambahan 2-3 kecepatan 2 atau nol tercapai. Pada titik ini pasien dapat dievaluasi dengan kriteria penyapihan untuk

menentukan potensial ekstubasi. 2. Penyapihan jangka panjang Bila pasien diventilasi selama lebih dari 30 hari, penghentian ventilasi lebih sulit. Prinsip sama yang dilakukan pada ventilasi jangka pendek tetapi jangka panjang. Prosesnya lebih lama, sering kali beberapa minggu dan kriteria yang diterapkan harus dinilai pada proses penyakit kronis. Prosedur atau mekanisme 21

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Setelah keputusan dibuat untuk mulai penyapihan diperlukan pendekatan tim, tim ini harus termasuk dokter, perawat, terapis pernafasan, fisioterapis, terapi nutrisi dan psikologis, rencana keperawatan adalah kegiatan yang meliputi olah raga harian, jalan dan jalan-jalan dengan kursi roda ke luar unit perawatan kritis, proses penyapihan ditinjau kembali pada saat ini, tujuan jangka pendek diperlukan dibuat dan kekuatirkan dapat mengatasi proses penyapihan diekspresikan. Berbagai perilaku manipulatif pada pasien diperlihatkan saat ini dan pendekatan sistematik terhadap masalah ditemukan. Pelaksanaan keperawatan primer harus dikoordinasi dan dievaluasi untuk proses penyapihan perhari. Setelah rencana perawatan diputuskan, perawat primer mendiskusikan rencana dengan pasien dan keluarga. Bila pasien mengharapkan untuk menyusun tujuan pribadi, hal ini harus dipertimbangkan, pada saat ini pasien harus diinformasikan tentang konsekuensi bila tak mampu disapih dari ventilator. Metode-metode T-piece bila dipilih sebagai metode penyapihan, jadwal waktu pada ventilator dan waktu pada T-piece disiapkan. Jumlah menit pada T-piece ditotalkan setiap 24 jam. Tujuan untuk meningkatkan waktu off ventilator sampai pasien mampu mentoleransi ventilator off selama 48 jam. Cara terbaik untuk memberikan ventilasi (periode istirahat) selama penyapihan adalah dengan mode assist-control atau VMI pada kecepatan tinggi. VMI pada kecepatan rendah tidak memberikan istirahat yang cukup untuk otot pernafasan, menyababkan kegagalan penyapihan karena kelelahan. Bila T-piece dipilih sebagai alat penyapihan, jadwal berikut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

dianjurkan : Pada awalnya penyapihan hanya selama sehari. Dapatkan pemeriksaan GDA dan parameter fisiologis. Mulai penyapihan dengan 5 menit perjam. Secara bertahap tingkatkan penyapihan 5 menit selanjutnya perhari. Tekankan pasien tetapi tidak terlalu melelahkan. Tingkatkan periode penyapihan sampai 10 menit / jam. Tingkatkan periode penyapihan dengan 5 menit tambahan sampai 30 menit/ jam. Tingkatkan periode istirahat sampai 30 menit tercapai. Turunkan Vt pada respirator dengan 50 cc/ hari. 22

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

10. Setelah 8 jam periode penyapihan dilakukan, tingkatkan penyapihan pada malam hari dan dini hari. 11. Lanjutkan 1 jam istirahat diantara periode penyapihan. 12. Penyapihan malam hari dengan perlahan ini merupakan periode kritis. 13. Penyapihan selesai. Selama proses penyapihan yang panjang ini, pencatatan dilakukan terus oleh perawat primer dan jumlah total pasien menyelesaikan penghentian dari ventilator tiap hari. Catatan tambahan dengan nilai GDA dan parameter spontan juga dipertahankan. Catatan ini meyakinkan bahwa pasien secara aktual meningkatkan waktu berhenti dari ventilator dan memberikan umpan balik positif untuk pasien dan staf. Biasanya proses ini tidak progresif dan tidak selesai seperti yang digambarkan, banyak keterlambatan dan pengesetan kembali terjadi. Perawatan tiap minggu memberikan dukungan pada staf, membuat tujuan ulang dan membuat diagnosa kepearwatan baru. Ventilator mandatori intermitten Persiapan untuk VMI sama dengan yang digambarkan sebelumnya. Kecepatan VMI diturunkan perlahan, secara teoritis ini memberikan pasien waktu untuk pelatihan otot pernafasan, meskipun tak ada data klinis untuk mendukung tori ini. Evaluasi dengan cermat oleh tim terhadap hipoventilasi dan hiperkapnia karena kelelahan adalah penting, Vt juga dapat secara perlahan diturunkan sesuai dengan progresi penyapihan. Monitor dilakukan dengan pemeriksaan seri GDA dan ventilasi permenit. Tekanan positif jalan nafas kontinu (TPJK) Penggunaan TPJK pada 5 cm H2O atau kurang pada penyapihan kontinu merupakan kontroversial. Namun ini dapat menguntungkan bagi gradien besar PO2 alveolar ke arteri yang menimbulkan kolaps alveolar dini. Karena ini, pasien dengan SDPA mendapat keuntungan dari TEAP atau TPJK selama penyapihan. Ventilasi dukungan tekanan (VDT) Dukungan tekanan adalah metode penyapihan dan ventilasi baru. Penggunaan tekanan diperkirakan untuk meningkatkan tahanan dan kekuatan otot pernafasan untuk bernafas. Satu cara untuk penyapihan dengan VDT adalah untuk mulai dengan tingkat tekanan yang menghasilkan Vt yang diharapkan. Tekana kemudian

23

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

tambah dikurangi sedikit memberikan Vt kontinu adekuat. Metode penyapihan lain adalah untuk menghubungkan penggunaan VDT dengan VMI diturunkan sementara pernafasan spontan pasien diperbesar dengan VDT pada tingkat rendah. Tanpa menghiraukan metode penyapihan yang dipilih, pendekatan harus konsisten. Berdasarkan tim dan evaluasi setiap hari. Pengesetan kembali setelah penyapihan adalah umum. Tujuannya untuk mensukseskan penyapihan dengan mengembalikan pasien hidup bebas dari ventilasi mekanis. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Obstruksi jalan nafas Hipotensi Tension pneumotoraks Atelektase Infeksi pulmonal Kelainan fungsi gastrointestinal

:

dilatasi

lambung,

perdarahan

gastrointestinal. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Pengakajian yang harus dilakukan oleh perawat selama pasien terpasang  1. a. b. c. d. e.       

ventilator adalah : Primer survey STATUS RESPIRASI Status respirasi yang harus dikaji : Jalan nafas seperti tipe, ukuran dan posisi ET Pergerakan dada Suara nafas Sputum : jumlah, warna, konsistensi Parameter pada ventilator meliputi : Modus yang diberikan Volume tidal Frekuensi pernafasan dari ventilator dan pasien FiO2 PEEP Tekanan puncak saat inspirasi Alarm 24

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

f.

Selang ventilator seperti kebocoran pada selang atau terdapat kondensasi dan

suhu pada selang. g. Saturasi oksigen. h. Foto thoraks, biasanya dilakukan setiap hari atau sesuai dengan keadaan pasien. i. Analisa Gas Darah (AGD) Pemeriksaan AGD dikerjakan 20-30 menit setiap ada perubahan pada pengaturan 2. a. b. c.       1.

ventilator atau tergantung pada keadaan pasien. STATUS KARDIOVASKULER Pengkajian pada status kardiovaskuler meliputi : Frekuensi nadi Gambaran irama EKG Parameter hemodinamik : Tekanan darah arteri sistemik Tekanan vena sentral Tekanan arteri pulmonalis Tekanan kapiler arteri pulmonalis Curah jantung Skunder survey : STATUS NEUROLOGI Pengkajian terhadap status neurologi pasien adalah pengkajian terhadap kesadaran

pasien, refleks gag, reflek menelan dan reflek kornea. 2. STATUS RENAL Pengkajian pada renal meliputi pengkajian pada produksi urin, berat jenis, dan serum elektrolit. 3. STATUS GATROINTESTINAL Distensi abdominal dan peristaltik usus adalah pengkajian yang harus dilakukan pada gastrointestinal. 4. STATUS IMUNOLOGI Pengkajian dilakukan terhadap tanda dan gejala infeksi seperti peningkatan suhu 5.

pasien, hasil kultur sputum dan peningkatan leukosit darah. PSIKOLOGIS Pengkajian yang harus dilakukan pada psikologis pasien adalah pengkajian terhadap gangguan rasa aman dan nyaman seperti rasa gelisah, takut dan cepat

 1. 2.

marah. Tersier survey : Pemeriksaan GDA Ronsen dada

25

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Rencana asuhan keperawatan Diagnosa

Kriteria

keperawatan Inefektif

tujuan Setelah

bersihan

hasil/ Intervensi keperawatan dilakukan1.

Auskultasi bunyi nafas 2-1.

jalan asuhan keperawatan 4 jam.

nafas

selama 2x24 jam, 2. klien diharapkan :

Kerusakan

Setelah

Rasional Mengevaluasi keefektifan jalan

nafas. Monitor humidifier dan 2. Membantu berhubungan suhu ventilator (35-37,8ºC). mengencerkan dengan dapat 3. Monitor status hidrasi secret. intubasi, mempertahankan pasien untuk mencegah 3. Mencegah ventilasi, proses jalan nafas pasien. sekresi kental. sekresi menjadi 4. Monitor ventilator penyakit, KH : kental. 1. Bunyi nafas tekanan dinamis untuk kondisi lemah terdengar bersih peningkatan tiba-tiba yang dan kelelahan. 2. Ronchi tidak menunjukkan perlengketan terdengar 4. Mengetahui pada jalan nafas. 3. Tracheal tube totalitas cara bebas hambatan kerja ventilator dilakukan1.

Ambil GDA 10-30 menit1.

pertukaran gas asuhan keperawatan setelah berhubungan

secara total. Untuk

perubahan mengetahui

selama 2x24 jam ventilator terjadi. 2. Monitor GDA atau dengan sekresi pasien diharapkan oksimetri selama periode tertahan proses kerusakan penyapihan. penyakit atau pertukaran gas 3. Kaji apakah posisi tertentu2. pengesetan dapat teratasi. KH : menyebabkan penurunan GDA dalam batas ventilator tak PaO2. normal

arteri

dalam

darah

secara

akurat. Untuk mengamati perubahan GDA 26

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

tepat.

4.

Monitor tanda dan gejala selama hipoksia dan hiperkapnia.

penyapihan. 3. Beberapa posisi membantu peningkatan PaO2. 4.

Mencegah terjadinya hipoksemia dan

Inefektif

pola Setelah

dilakukan1.

Lakukan

hiperkapnia. pemeriksaan1. Deteksi dini

nafas

asuhan keperawatan ventilator dengan petugas adanya kelainan

berhubungan

selama 2x24 jam perawatan yang berkualitas atau

dengan

pasien

gangguan

diharapkan atau petugas respiratori tiap fungsi ventilator.

kelelahan,

pola nafas efektif. 1-2 jam. 2. Evaluasi semua alarm dan pengesetan KH: 1. Nafas sesuai tentukan penyebabnya. ventilator tidak 2. Bunyi alarm dengan irama tepat, 3. Pertahankan resusitasi menunjukkan ventilator. peningkatan manual tetap berada pada adanya gangguan 2. Volume nafas sekresi atau sisi tempat tidur sepanjang fungsi ventilator. adekuat. 3. Memudahkan obstruksi 3. Alarm tidak waktu. melakukan selang berbunyi. pertolongan bila endotrakeal 4. Monitor selang dari sewaktu-waktu terlepas. Terlipat, bocor, ada gangguan atau tersumbat. ventilator. 4. Mencegah berkurangnya Perubahan nutrisi

Setelah

dilakukan1. 2. kurang asuhan keperawatan

Timbang BB setiap hari. 1. Pertahankan masukan

aliran nafas. Untuk memantau 27

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

dari kebutuhan selama 2x24 jam tinggi tubuh

kalori

dengan kebutuhan

pasien

dapat makanan perselang, nutrisi nutrisi. 2. Tinggi kalori berhubungan mempertahankan parenteral total dan dibutuhkan dengan berat badan intralipit. Hindari kelebihan selama ventilasi penyakit kritis, mendekati berat karbohidrat tinggi yang untuk peningkatan badan normal. dapat meningkatkan kadar memperbaiki kebutuhan Dengan KH : PaCO2 selama penyapihan. 1. BB normal 3. Bila dipasang fungsi otot metabolisme, 2. Tidak ada tandatrakeostomi, evaluasi dan pernafasan. kurang tanda kekurangan berikan makan perselang kemampuan gizi sesuai toleransi. untuk makan peroral

3.

Agar pemenuhan nutrisi

tepat

sesuai Setelah

komunikasi

asuhan keperawatan semua prosedur, harapan klien

verbal

selama 2x24 jam dan alat. 2. Simpan bel pemanggil pasien diharapkan oleh pasien setiap waktu. 2. dapat 3. Berikan papan catatan dan mempertahankan pensil, papan tulis, kertas komunikasi dengan atau papan gambar. alternatif metode. 3.

memahami

Dengan KH :

klien

berhubungan dengan penempatan selang endotrakeal 1.

dilakukan1.

Dapat berkomunikasi

Jelaskan

lingkungan,1.

kebutuhan. Memudahkan

Kerusakan

untuk

lingkunganya. Agar pasien bisa

meminta

bantuan. Memudahkan untuk

mengemukakan pendapatnya.

28

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

2. Resiko

Terjalin hubungan

saling percaya tinggi Setelah dilakukan1. Monitor tanda vital, PAP,1.

perubahan

Untuk

asuhan keperawatan PCWP, perfusi perifer, TK, mengetahui

perfusi

selama 2x24 jam dan asupan dan haluaran. 2. Lakukan pengukuran berhubungan pasien diharapkan hemodinamik pada setiap dengan perfusi jaringan perubahan pengesetan ventilasi teratasi. Dengan KH TEAP. 2. tekanan positif : 3. Periksa gas darah 1. Mempertahankan TEAP, campuran 20 menit setelah hemodinamik dan hipotensi. tiap perubahan pengesetan status mental stabil. 2. O2 dalam jaringan TEAP sesuai pesanan.

adanya infeksi,penghitun gan output dan input. Pemantauan ketepatan hemodinamik secara akurat.

terpenuhi.

3.

Mengevaluasi perubahan

dari

darah organ yang disebabkan oleh pengesetan Resiko

tinggi Setelah

dilakukan1.

Evaluasi warna, jumlah,1.

terhadap infeksi asuhan keperawatan konsistensi, berhubungan

dan

TEAP. Indikator untuk

sputum menilai

infeksi

selama 2x24 jam tiap kali penghisapan. jalan nafas. 2. Tampung spesimen untuk dengan pasien diharapkan kultur dan sensitivitas pemasangan tidak mengalami sesuai indikasi. selang infeksi nosokomial. 2. Menentukan 3. Pertahankan teknik steril endotrakeal Dengan KH : jenis kuman dan bila melakukan 1. Tidak terjadi dengan kondisi sensitifitasnya penghisapan. 29

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

lemah.

infeksi

4. Ganti selang ventilator tiap terhadap 24-72 jam.

antibiotik. 3.

Mencegah infeksi bosokomial.

4.

Menjamin ventilator

Resiko

tinggi Setelah

dilakukan1.

Monitor

suhu

bersih dan steril. dan1. Untuk

perubahan

keperawatan selama humidifier ventilator tiap 2- memastikan

kelebihan

2x24

pasien 4 jam. 2. Monitor volume cairan diharapkan volume haluaran. berhubungan cairan dapat dengan keseimbangan 1. positif 2. selama ventilasi air

mekanis.

jam

seimbang.

Dengan3.

Timbang

tetap

kelembaban asupan

berat

dan 2. badan

ventilator terjaga dengan baik. Pemantauan

input dan output KH : pasien tiap hari. Tidak ada edema secara tepat. Ekstremitas 3. Pemasukan 4. Hitung komplain paru tiap normal makanan yang 2-4 jam buruk memberikan petunjuk tentang 4.

metabolisme. Memonitor terjadinya perubahan pada paru-paru.

30

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

LATIHAN 31

M at a K ul i a h: K E P E RAWATAN K R IT IS

Soal essay :

TES FORMATIF A. Pilihan Ganda

RANGKUMAN

DAFTAR PUSTAKA Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddart’s textbook of medicalsurgical nursing. (8th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.Makalah pada

Workshop Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical Sciences. Medan, 20-21 Agustus 2002.

http://mynewaskep.blogspot.com/2017/12/laporan-pendahuluan-ventilatormekanik.html Diakses pada selasa, 21 Agustus 2018

32