Modello Contributo Cani

Modello contributo cani

Spett.le COMUNE DI BORGOFORTE Via Parmense, 37 46030 – Borgoforte (MN)

OGGETTO: Richiesta di contributo-incentivo una tantum da erogare a privati per l’adozione di un cane in carico al Comune di Borgoforte, ricoverato presso il canile sanitario “San Lorenzo” di Pegognaga.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ Nato/a ____________________ il ______________ residente in ____________________________ Via _______________________________________ n. ___________ Tel. ____________________ CODICE FISCALE ______________________________________________________________

CHIEDE

Che gli venga corrisposto il contributo – incentivo relativo all’affidamento del cane randagio accalappiato e identificato all’anagrafe canina Regionale con il codice di tatuaggio N. ___________ del ____________ razza ______________________ Sesso _______ di età presunta ___________ mantello colore _____________ pelo ______________. Il cane di Nome __________________ matr. N. ___________ del Comune di Borgoforte è stato ceduto in affido in data ______________. La corresponsione del contributo-incentivo dovrà avvenire secondo i modi e nei termini previsti dal Regolamento approvato con delibera n. 89 del 18.12.2002. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.lg. 196/03 E prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.lg. 196/03. ALLEGATI : Valido documento di identita’

__________________lì, ___________

In fede ____________________________