Minicurso - Sae

MINICURSO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PROFº RAFAEL DE ABREU LIMA

CONSIDERAÇÕES INICIAIS • A enfermagem é uma profissão secular. Ao longo de sua história, passou por diversas fases, contudo, aqueles que exerciam a profissão estavam sempre buscando melhores condições de trabalho, bem como sua melhoria da qualidade de assistência; • Durante muito tempo na maioria das instituições de saúde, ou não havia ou não era utilizado um método para sistematizar a assistência de enfermagem;

• O Processo de Enfermagem (PE) foi criado e considerado uma conquista da classe, sendo um método de organizar e sistematizar os cuidados prestados, uma determinação legalizada;

CONCEITO • O PE ou Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método para organização e prestação de assistência de enfermagem. • É uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro.

BASES LEGAIS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA SAE • • • • • •

Lei 7498/86 Decreto 94.406/86 Resol. COFEN 311/06 - Cód. de Ética Resol. COFEN 159/97- C. de Enfermagem Resol. COFEN 267/01- Home Care Resol. COFEN 272/02- Etapas da SAE

OBJETIVOS DA SAE • Foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem científica ou da solução de problemas da prática de enfermagem; • Resolver e Tratar os problemas dos pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA E HOLÍSTICA.

• A SAE organiza o trabalho de enfermagem através da operacionalização de todas as fases da metodologia de planejamento; • A negligencia da SAE é uma das principais razões da desorganização e falta de confiança das atividades de enfermagem;

Este minicurso tem como objetivo principal esclarecer aos acadêmicos de Enfermagem e Enfermeiros a importância da SAE, detalhando suas etapas e seu desenvolvimento e auxiliando-os a traçar estratégias para que sua implantação possa ser realizada com facilidade.

IMPLANTAÇÃO DA SAE 1- Reavaliar a Organização do Serviço de Enfermagem; Regimento, Organograma, Normas, Rotinas, Protocolos, Procedimentos, Portarias, Relatórios Gerenciais, Livro de Ocorrências da Unidade, Censo, Cadastro (Funcionários – Materiais - Equipamentos), Escala de Atribuições...

2- Conscientização da Instituição, dos Enfermeiros, Outros Profissionais; 3- Profissionais comprometidos com a melhora da Assistência ; 4- Serviço de Educação Continuada na Unidade de Saúde; 5- Sistema de Informação Atualizado.

LEGALIZAÇÃO • Resolução COFEN 272/02: dispõe sobre a SAE

Art. 1º: Incube privativamente ao enfermeiro a implantação, planejamento, execução e avaliação da SAE; Art. 2º: A implementação deve ocorrer em toda instituição de saúde pública e privada; Art. 3º: A SAE deve ser registrada formalmente em prontuário do cliente, devendo constar histórico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem;

FASES DA SAE 1- Investigação (Histórico e Exame Físico) 2- Diagnóstico de Enfermagem 3- Planejamento 4- Implementação 5- Avaliação

Diagnóstico

Investigação

Processo Avaliação

Planejamento

Implementação

RESUMO DO PROCESSO COMPONENTE

PROPÓSITO

AÇÕES PRINCIPAIS

Investigação

Reunir, verificar e comunicar os dados

Obtenção da História + Exame Físico

Diagnóstico de Enfermagem

Identificar as NHB Afetadas Formular D E

Interpretação dos Dados Formulação de D E

Determinar as prioridades assistenciais Projetar as Estratégias Determinar critérios de resultados

Identificar objetivos Seleção e delegação de ações de enfermagem Consulta Escrever Plano Assistencial

Complementar as ações para execução do plano

Reavaliação do Paciente Revisão e Modificação do Plano Execução das Ações

Planejamento

Implementação

Avaliação

Determinar a extensão do Comparação de respostas alcance dos objetivos da Análise dos resultados e assistência conclusões Modificação do Plano

TEORIAS DE ENFERMAGEM

CONCEITOS • Teorias: Conjunto de conceitos inter-relacionados que proporcionam visão sistemática de um fenômeno que é por sua natureza, explicativo e profético; • Teorias de Enfermagem: Forma de relacionar conceitos, através do uso de definições que sejam úteis ao desenvolvimento de inter-relações significativas para a descrição ou definição da prática;

• As Teorias de Enfermagem não são meros conteúdos teóricos, traduzem em seus conceitos e modelos o infinito do trabalho profissional da Enfermagem; • As Teorias nos indicam, sugerem, apontam uma direção de como ver fatos e eventos para, assim, direcionar o planejamento e determinação das intervenções de Enfermagem; • As Teorias de Enfermagem são orientadas para a tese das necessidades e problemas.

TEORIA AMBIENTAL Florence Nightingale • Associa o estado de saúde do cliente aos fatores ambientais, percebidos por meio da observação e coleta de dados. • Trabalha-se com enfoque em caracteres ambientais gerais como: iluminação, ruído, ventilação, higiene ambiental e pessoal, água pura, ambiente externo, utensílios do paciente e aspecto nutricional.

TEORIA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Faye Abdellah • Enfatiza a atenção nos cuidados de Enfermagem para satisfazer as necessidades físicas, psíquicas, sociais e espirituais do indivíduo e família, com competências referentes às relações interpessoais, de psicologia, crescimento e desenvolvimento, comunicação e sociologia; • Além de conhecimentos das ciências básicas e competências específicas da Enfermagem.

TEORIA DA DEFINIÇÃO DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM Virgínia Henderson • Define a Enfermagem como auxílio ao indivíduo, doente ou sadio, na realização de atividades que contribuam para a saúde, recuperação ou morte pacífica e traquila; • O indivíduo realizaria sem auxílio se tivesse força, vontade ou conhecimento necessário, realizando de forma que ele alcance, adquira a independência tão rapidamente quanto possível

TEORIA DO AUTO-CUIDADO Dorothea Orem • Consiste basicamente na idéia de que os indivíduos, quando capazes, devem cuidar de sí mesmo,quando existe incapacidade, entra o trabalho do enfermeiro no processo do cuidar; • Uma das características que compõe a Teoria do Auto-Cuidado é a Teoria do Déficit, composta por 3 teorias inter-relacionadas: Déficit do Auto-Cuidado, Cuidado e Sistemas de Enfermagem.

TEORIA DAS N. H. B. Wanda de Aguiar Horta • Nesta teoria, a enfermagem tem como propósito assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas e, para isso, busca sempre acumular conhecimentos e técnicas empíricas, relacionadas entre sí, que procuram explicar os fatos à luz do universo natural.

• Necessidades Psicossociais/Psicobiológicas/Psicoespirituais

TEORIA DE MASLOW

TEORIA DE MOHANA

TEORIA DAS N.H.B.

TEORIA DO PROCESSO INTERPERSSOAL Hildegard Peplau • Focaliza o indivíduo, o enfermeiro e o processo interativo entre ambos; • O enfermeiro espera desenvolver uma relação enfermeiro-cliente em que ele seja uma pessoa de recurso, conselheiro e defensor; • Teoria orientada para Interação.

TEORIA DOS SISTEMAS Betty Neuman • Tem enfoque holístico do indivíduo, fisiológico, sociocultural, de desenvolvimento, psicoespiritual, ajustando-se e sendo ajustado pelo ambiente, visto como um estressor; • Assistir o indivíduo, família e comunidade na obtenção e manutenção de nível máximo de bemestar total através de intervenções propositais, com ações situadas nos níveis primários, secundário e terciário de prevenção

TEORIA DA OBTENÇÃO DE METAS Imogene King • A estrutura conceitual preconizada por King inclui meta, estrutura, função, recursos e tomada de decisão como elementos essenciais para o trabalho do enfermeiro; • Nesse processo, o enfermeiro interage com cliente por meio de percepção, comunicação, transação, o ser, o papel de cada um, o estresse envolvido, o crescimento e desenvolvimento, o tempo e o espaço, estabelecendo-se metas a serem obtidas.

MODELOS TEÓRICOS EM ENFERMAGEM Ano

Teorista

Ênfase Principal

1952 Hildegard E. Peplau

O processo interpessoal - maturação a personalidade

1960 Faye Abdellah

Os problemas do paciente determinam o cuidado

1967 Myra E. Levine

O holismo - conservação da integridade

1970 Martha Rogers

Pessoas e ambiente são campos de energia que evoluem

1970 Wanda de A. Horta

Necessidades humanas básicas

1971 Dorothea E. Orem

O autocuidado mantém a integridade

1971 Imogene M. King

Alcance dos objetivos

1974 Irmã Callista Roy

Estímulos rompem um sistema adaptativo

1978 Madeleine M. Leininger

Cuidado transcultural

1989

Cuidado essencial - ajuda mútua

P. Benner & J. Wrubel

para

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

CONSIDERAÇÕES INICIAIS • A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem; • Momento de interação entre profissionais e clientes; • Interação entre os Instrumentos Básicos da Enfermagem; • Melhora na qualidade da assistência; • Favorece o desenvolvimento dos papéis científicos da Enfermagem e demonstra a complexidade do cuidado;

• Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO; • É um processo organizado e sistemático de coleta de dados utilizado para avaliar as necessidades específicas e as condições de saúde do paciente; • Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de Enfermagem e as Intervenções, afim de minimizar ou satisfazer as necessidades do cliente; • Atentar para as formas de comunicação: Verbal e Não Verbal;

TIPOS DE COLETA DE DADOS • Objetivos: informações referentes ao paciente colhidas por meio da observação e mensuração; Ex: métodos propedêuticos, exames, ssvv... • Subjetivos: informações obtidas no momento da entrevista,onde o paciente expressa a percepção que ele tem de sí mesmo; Ex: HDA, Queixas, História Pregressa

FONTES DE DADOS • Primário: Informações dadas pelo próprio paciente; • Secundário: Informações dadas por familiares, membros da equipe de saúde, exames, prontuário do paciente;

CONTEÚDO DA ENTREVISTA • • • • • • • •

Identificação; Queixa Principal; História da Doença Atual; Antecedentes Móbidos Pessoais; Antecedentes Mórbidos Familiares; Hábitos de Vida e Hábitos Sociais; SSVV e Ectoscopia (Estado Geral); Percepções do Entrevistador.

DADOS DA IDENTIFICAÇÃO • • • • • • • •

Nome (Iniciais + leito/enfermaria) Idade Sexo Cor Estado civil Profissão / Ocupação Procedência (Residência / Outros) Naturalidade e Nacionalidade

QUEIXA PRINCIPAL • Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente; • Se possível colocar a sua duração; EX: “Vim operar da barriga!” “Tô com dor nos quartos!”

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • Descrever em ordem cronológica e de importância; • Fazer a semiologia dos sintomas; • Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos; • Não induzir respostas; • Apurar evolução, exames e tto. realizados; • A história deverá ter: Início, meio e fim.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS • História Patológica Pregressa: DIC’s, Alergias, Infecções/Infestações, Doenças de Base, Cirurgias (tipo, período, anestesias,complicações e resultados) e Traumatismos (tipo, período, complicações e seqüelas).

• História Fisiológica: Condições da Gestação,Nascimento (eutócico/distócico), Quadro Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor, Puberdade (menarca,telarca, pubarca), História Sexual ( ciclo menstrual, libido, coitarca, gestações, abortos, promiscuidade e opção) e Climatério (sintomas, período)

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES • Ancestrais: estado mortis”, idade;

de

saúde,

“causas

• Doenças Familiares: CA, HAS, DM, AVC, Cardiopatias, Nefropatias, Ortopatias, Psicopatias;

HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS SOCIAIS • • • • • •

Nutrição: (quantidades, tipos, preferências) Hidratação: (quantidades, tipos, preferências) Atividade/ Oculpação Atividade Física e Lazer: (esportes e hobbies) Sono e Repouso: (insônia) Habitação: (tipo de casa, saneamento, instalações

sanitárias, água potável, criação de animais) • Hábitos: (tabaco, álcool, drogas medicamentos...)

ilícitas,

SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA • • • • • • • • •

SSVV: PA, Pulso/FC, FR, TºC e Dor; Estado Geral: EGB, EGR e EGG; Coloração e Hidratação da pele; Nível de Consciência e Orientação; Estado Nutricional; Fácies típica e atípica; Fala e linguagem; Postura e posição no leito; Lesões dermatológicas.

PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR • Avaliação da entrevista; • Veracidade dos fatos; • Gestos e mímicas produzidas pelo paciente durante a entrevista; • Momentos de fuga, após determinadas perguntas; • Timbre de voz e estado emocional.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CONSIDERAÇÕES INICIAIS • Linguagem padronizada; • Importante para realização de uma intervenção de enfermagem correta, sistematizada; • Permite maior confiabilidade autonomia; • Oferece a base para intervenções de Enfermagem para que sejam alcançados os resultados pelos quais o enfermeiro é responsabilizado.

CONCEITO Julgamento clínico das respostas do indivíduo,da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde reais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro é responsável.

HISTÓRICO • 1859 (Enfermagem Moderna) com Florence de Nightingale, quando afirmou que “a enfermagem desconhecia os seus elementos específicos, ou seja, seus elementos ou fenômenos.”

• 1953, Vera Fry, também numa tentativa de classificar os fenômenos de interesse da enfermagem, identificou 5 áreas de necessidades do cliente: 1- Necessidade de tratamento e medicação; 2- Necessidade de higiene pessoal; 3- Necessidade ambiental; 4- Necessidade de ensino e orientação; 5- Necessidade humana e pessoal.

• 1960 (EUA), Faye Abdellah desenvolveu a primeira classificação de relevância para a prática da enfermagem, com 21 problemas de enfermagem (21 problemas de Abdellah), descrevendo os objetivos terapêuticos da enfermagem, seu desenvolvimento, focalizando as principais necessidades do cliente e os problemas de enfermagem, de acordo com os modelos da época (dec. 50).

• 1961 (BRA), Horta com seu modelo de processo de enfermagem determinou que as necessidades são universais, porém a forma de manifestação varia de pessoa para pessoa, devido a idade, sexo, escolaridade, cultura, fatores sócio-econômicos, ciclo de saúde-enfermidade e enfermidade;

• 1964 (BRA), Mohana classificou as necessidades em psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais; • Horta então introduziu em cada nível proposto por Mohana, subgupos de necessidades de forma a ajustar seu modelo para a prática assistencial de enfermagem e formulou a sua Teoria;

• 1966, Henderson identificou e listou 14 NHB, que compreende as funções da enfermagem, que tinham como objetivo descrever os cuidados necessários ao ser humano para conservar ou recuperar sua saúde, independente de cuidados médicos. NHB: respiração, alimentação, eliminação, movimento, sono e repouso, vestimentas, temperatura corporal, higiene, controle do ambiente, comunicação, prática religiosa, realização, atividade de lazer e aprendizagem

• 1973, Grupo Nacional de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, denominado NANDA, I Conferência sobre classificação dos Diagnósticos de Enfermagem; • 1982, NANDA desenvolveu uma lista de diagnóstico de enfermagem, em ordem alfabética, originando a Taxonomia I, mais utilizada no mundo; NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association

Taxonomia I: 9 Padrões de Resposta da Pessoa Humana: Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher Mover, Perceber, Conhecer e Sentir.

• 2000, Taxonomia II, determinada Conferência da NANDA;

na

14ª

• Com 07 eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico;

• Compreende 3 níveis: domínios, classes e diagnósticos; • 13 Domínios / 47 Classes / 188 Diagnósticos

7 EIXOS – DIMENSÕES DA RESPOSTA HUMANA Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico Eixo 1

O conceito diagnóstico

Eixo 2

Tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração

Eixo 3

Unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, grupo-alvo)

Eixo 4

Idade (de feto a idoso)

Eixo 5

Potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial para crescimento/aumento)

Eixo 6

Descritor (limite ou especificação do significado do conceito diagnóstico)

Eixo 7

Topologia (partes/regiões do corpo

13 DOMÍNIOS E 47 CLASSES Promoção da Saúde

Consciência Da Saúde Controle da Saúde

Nutrição

Eliminação/ Troca

Atividade/ Repouso

Ingestão

Sistema Urinária

Sono/ Repouso

Digestão Absorção

Metabolismo

Sistema Gastrintestinal Sistema Respiração

Hidratação Sistema Tegumentar

Atividade/ Exercício Equilíbrio de Energia Respostas Cardiovasc e Pulmonar Autocuidado

Percepção/ Cognição

Atenção Orientação Sensação/ Percepção Cognição Comunicação

AutoPercepção

Relacionamentos de Papel

Autoconceito

Papeis de Cuidador

Auto-estima Imagem Corporal

Relações Familiares Desempenho De Papel

Sexualidade

Enfrentamento Tolerância ao Estresse

Identidade Sexual

Resposta Pós-Trauma

Função Sexual

Resposta de Enfrentar

Reprodução

Estresse Neurocomportamental

Princípios de Vida

Segurança/ Proteção

Conforto

Crescimento/ Desenvolvimento

Valores

Infecção

Conforto Físico

Crescimento

Crenças

Lesão Física

Coerência Entre Valor/Crença/ Ação

Violência Riscos Ambientais Processos Defensivos Termorregulação

Conforto Ambiental Conforto Social

Desenvolvimento

COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO • Título: estabelece um nome para um diagnóstico. É um termo ou expressão concisa que representa um padrão de indícios relacionados.

• Definição: é a descrição clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos similares.

• Características Definidoras: são indícios/ inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem estar.

• Fatores Relacionados: fatores que parecem mostrar algum tipo de relação padronizada com o diagnóstico de enfermagem • Fatores de Risco: fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, uma família ou uma comunidade a um evento insalubre.

DIAGNÓSTICO REAL X DIAGNÓSTICO DE RISCO

• Diagnóstico Real: TÍTULO + DEFINIÇÃO + CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS + FATORES RELACIONADOS

• Diagnóstico de Risco: TÍTULO + DEFINIÇÃO + FATORES DE RISCO

EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO REAL DE ENFERMAGEM - NANDA Eliminação Urinária Prejudicada

TÍTULO

Distúrbio na eliminação de urina.

DEFINIÇÃO

Disúria, Poliúria, Hesitação Urinária Incontinência, Noctúria Retenção Urinária, Urgência Urinária 1- Dano sensório-motor 2- Infecção do Trato Urinário 3- Múltiplas causas 4- Obstrução Anatômica

CARACTERÍSTICA DEFINIDORAS (MANIFESTAÇÕES)

FATORES RELACIONADOS (CAUSAS)

EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE RISCO DE ENFERMAGEM - NANDA

Risco de Infecção

Risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.

1-Agentes farmacêutico (imunossupressor) 2- Defesas primárias inadequadas 3-Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos 4- Desnutrição 5- Doença crônica 6- Traumas...

TÍTULO

DEFINIÇÃO

FATORES DE RISCO

PLANEJAMENTO

CONSIDERAÇÕES INICIAIS • O Planejamento visa traçar um programa de ações objetivas a partir dos diagnósticos de enfermagem; • Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado a partir da interação enfermeiro/paciente, buscando proporcionar maior participação no cuidado e melhor qualidade na assistência; • O Planejamento é a fase que envolve estratégias que tem por finalidade reforçar as respostas saudáveis do paciente, prevenir, minimizar ou corrigir as não saudáveis;

O PLANEJAMENTO É CONSIDERADO UM PROCESSO INTELECTUAL POR QUE DETERMINA, CONSCIENTEMENTE, UM CURSO DE AÇÃO BASEADA EM OBJETIVOS, FATOS E ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A ANÁLISE.

FASES DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO • 1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico prioritário; • 2ª FASE: Definição dos resultados e metas de enfermagem; • 3ª FASE: Prescrição das intervenções de enfermagem; • 4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados

3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM; • • • • •

F fazer A auxiliar / ajudar O orientar S supervisionar E encaminhar

• Nesta 3ª etapa há a determinação dos resultados esperados (metas específicas) e a identificação das intervenções para alcançar os resultados; • As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico de Enfermagem;

SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO • INTERVENÇÃO = NIC Nursing Interventions Classification

• RESULTADOS = NOC Nursing Outcomes Classification

ESTRUTURA DA NIC • 3 Níveis 1º nível representado por 7 DOMÍNIOS: fisiológico básico e complexo, comportamental, segurança, família, sistema de saúde e comunidade;

2º nível representado por 30 CLASSES: organizadas dentro dos domínios 3º nível constituído por 486 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

ESTRUTURA NOC • Possui 260 RESULTADOS, dispostos em ordem alfabética, sendo que destes 247 estão relacionados ao INDIVÍDUO, 7 a FAMÍLIA e 6 à COMUNIDADE; • 7 DOMÍNIOS da NOC estão distribuídos em: saúde ocupacional, saúde fisiológica, saúde psicossocial, comportamento e conhecimento em saúde, saúde percebida, saúde da família e saúde da comunidade.

IMPLEMENTAÇÃO

CONSIDERAÇÕES • É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de Enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano; • O momento da realização pode ser: admissional, complementar, diária ou de alta

• Dividida para fins didáticos em 2 etapas distintas e interdependentes:

Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro) Execução da prescrição (Equipe de enfermagem)

DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM • Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem (DE) • Utilizar verbos no infinitivo e de ação: Fazer/ Orientar/ Encaminhar • Numerada de acordo com o DE • Atividade privativa do enfermeiro • Letra legível e sem rasura

• Validade do horário de acordo com período • Deve determinar detalhadamente a ação (o que/ quem/ como/ quando/ onde) • Divisão de trabalhos por período • Checagem com rubrica • Data, nome e COREN (utilizar carimbo)

AVALIAÇÃO

CONCEITO • É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto está sob assistência profissional; • É a avaliação global da Prescrição de Enfermagem; • É a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de Enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado

• A avaliação determina se:

Os resultados foram atingidos; Se as intervenções de enfermagem foram efetivas e se são necessárias de modificação.

INDICADORES – QUALIFICADORES DE AVALIAÇÃO • Ausente – Presente • Melhorado – Piorado • Mantido – Resolvido

EVOLUÇÃO COMO REGISTRO DE AVALIAÇÃO Evolução é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde

OBSERVAÇÕES • A fonte primária de dados é o cliente, mas há a família e os outros cuidadores; • O enfermeiro redefine as prioridades – reflexão crítica; • Quando as metas não são alcançadas o enfermeiro identifica as variáveis ou fatores que interferem e realiza mudanças; • Reavaliar garante uma base de dados atual e precisa.

NORMAS PARA EXECUÇÃO • • • •

EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO; Diária, complementar e de alta; Realizada em impresso próprio; Constar assinatura e Coren do enfermeiro.

PARA ELABORAR UMA EVOLUÇÃO • Entrevista • Exame Físico • Analisar dados sobre o estado de saúde do cliente nas ultimas 24 horas(anotações de enfermagem, prescrição médica e de enfermagem...) , comparar resultados e pedidos de exames, reexame da prescrição.

DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Dados brutos

Dados analisados

Equipe de enfermagem

Enfermeiro/a

Momento

Período

Pontual

Processada e contextualizada Reflexão

Observação

MODELOS

Cliente: ________________ Enfermaria: _______ Leito: _____ Data:_______ Diagnóstico de Enfermagem

OBS:

Resultados Esperados

Intervenções

ASS/CARIMBO:

CLIENTE:_________________________ ENFERMARIA_________ LEITO:_______ DATA:_________ PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM / PLANO TERAPÊUTICO PRESCRIÇÃO

CARIMBO:

HORÁRIO

“Uma profissão que não conhece suas próprias correntes de pensamento se empobrece e dá a impressão que somente sabe fazer o seu trabalho pelo treinamento de fórmulas, rotinas e procedimentos padronizados... (LEOPARDI, 1999)

OBRIGADO POR SUA ATENÇÃO!

VAMOS PRATICAR UM POUCO????