Milaa.pptx

Laporan jaga Dokter Muda

Nurjamilah

Konsulen Jaga

dr. H. Wilson, Sp.A, M.biomed

Tanggal masuk

16 Februari 2019

Identitas Pasien 

No RM : 21.26.96  Tanggal Masuk : 16 Februari 2019  Nama : An. G  Umur : 1 tahun  Jenis Kelamin : Perempuan  Anak ke :  Agama : Protestan  Alamat : Tualang

Identitas Orang Tua AYAH

IBU

Nama

Tn. T

Ny. E

Umur

32

27

Pekerjaan

-

IRT

Penghasilan

-

-

Agama

Protestan

Protestan

Perkawinan

1

1

Penyakit yang pernah diderita

-

-

ANAMNESIS

Keluhan Utama  Lemas

dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien

lemas sejak 6 hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan muntah disertai mencret

Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti saat ini

Riwayat Penyakit Keluarga  Keluarga

pasien tidak ada yang mengeluhkan hal yang sama

Riwayat Kehamilan Sekarang : 

G2 P2 A0 H2



Penyakit selama hamil



Pemeriksaan kehamilan



Lama hamil



Tindakan selama kehamilan



Riwayat persalinan

: (-) : Anc dibidan

:

: (-)

:

Riwayat Makanan dan Minuman : 

Bayi

: ASI



Anak

: Makanan padat

Riwayat Imuniasasi Imunisasi

Umur

BCG

2 bulan

DPT

2 bulan

Polio

1 bulan

Hepatitis

lahir

Campak Ulangan

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan

umum  Berat badan  Tingg badan  Frekuensi nadi  Frekuensi pernafasan  Suhu tubuh  Sianosis  Ikterus

: Tampak sakit sedang : 7,3 kg : 100 cm : 128 x/menit : 35 x/menit : 34,5˚c : (-) : (-)

Kepala 

Kepala

: Normocephali



Mata

: CA -/- SI -/-



Telinga

: Sekret (-)



Hidung

: Sekret (-), rinore (-)



Mulut : Mukosa lembab



Leher : Simetri, kgb (-)

Thorax (Pulmo) Paru  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi

: retraksi (-), simetris : tidak dilakukan : tidak dilakukan : vesikuler +/+, rh -/-

Jantung    

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus kordis terlihat : Ictus kordis teraba : tidak dilakukan : BJ ½ regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen 

Inspeksi

: distensi (-), massa (-)



Auskultasi

: Bising usus (+)



Palpasi

: Lembek



Perkusi

: tidak dilakukan



Genitalia

: tidak ditemukan kelainan

Punggung Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-), gibbus (-)

Genitalia

: (+)

Ekstremitas 

Superior

: akral hangat CRT < 2 detik



Inferior

: akral hangat CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium Darah 

WBC : 10,4 [103/µl]



RBC : 4,54 [106/µl]



HB

: 10,2 g/dl



HT

: 33,5%



GDS : 73 mg/dl



Urine

: Tidak dilakukan



Feses

: dalam batas normal

Diagnosis

Kerja

Observasi vomitus dengan dehidrasi ringan sedang

Tatalaksana Obat

:



Lacto B

: 2 x 1 sachet



Zinkid syr

: 1 x 1 cth



Oralit



KCL (pyr)

Makanan : 

Susu campur

: 1x jika setelah mencret : 1 x 150 mg

Prognosis  Ad

vitam : dubia ad bonam  Ad fungsionam : dubia ad bonam  Ad sanationam : dubia ad bonam