Mia Indah Case 4.docx

MI 3. Pelaporan Peserta Internsip Dokter Indonesia Nama Peserta : dr. Heru Murdianto Nama Wahana : RSUD Kota Bengkulu Topik: Asma Episodik Sedang Tanggal (kasus): 20-Februari–2019 Nama Pasien : An. R No. RM : 05-79-08 Tanggal Presentasi: 29 Maret 2019 Nama Pendamping: dr. Meidi Fazirin Tempat Presentasi: RSUD Kota Bengkulu Obyektif Presentasi: √□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa √□ □ Neonatus □ Bayi □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil Anak □ Deskripsi : An. R usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat SMRS. Sesak disertai batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Pemeriksan Fisik: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : GCS 15, compos mentis Tanda- Tanda Vital: Tekanan darah : - mmHg Nadi : 95 x/ menit Respirasi : 32 x/ menit Suhu : 36,5˚C BB : 23 kg Thoraks : Retraksi subcostal +/+ retraksi epigastrium +/+ retraksi suprasternal +/+ Paru : Ves +/+ Rh-/- Wh +/+ □ Tujuan: Menangani sesak nafas pada anak Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset √□ Kasus □ Audit Cara □ Diskusi √□ Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos membahas: Data pasien: Nama: An. R Nomor Registrasi: Terdaftar sejak:20-Februari– Nama RS: RSUD Kota Bengkulu Telp: 2019 Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Sesak nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat SMRS. Sesak disertai dengan dada terasa tertekan. Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. 2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat kesehatan/ Penyakit : Asma (+) 4. Riwayat keluarga : Ibu pasien Asma (+) 5. Riwayat pekerjaan : 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN ) : 7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : imunisasi lengkap 8. Lain‐lain: Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. PPK Dokter di Fasyankes Primer Hasil Pembelajaran: 1. Definisi Asma Episodik Sedang 2. Manifestasi klinis Asma Episodik Sedang 3. Pemeriksaan Penunjang Asma Episodik Sedang 5. Tatalaksana Asma Episodik Sedang Pengisian Laporan Peserta Internsip 1 “Subyektif” Pada kasus ini, Pada kasus ini, An. R usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak . nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat SMRS. Sesak disertai dengan dada terasa tertekan. Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Orang tua pasien mengaku pada bulan ini pasien sudah mengalami sesak sebanyak 2 kali. Saat serangan pasien lebih nyaman dalam posisi duduk. Pasien masih bisa berbicara penggal kalimat, kesulitan untuk makan. Demam (-) mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

2 Pemeriksan Fisik: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : GCS 15, compos mentis . Tanda- Tanda Vital: Tekanan darah : - mmHg Nadi : 95 x/ menit Respirasi : 32 x/ menit Suhu : 36,5˚C BB : 23 kg Thoraks : Retraksi subcostal +/+ retraksi epigastrium +/+ retraksi suprasternal +/+ Paru : Ves +/+ Rh-/- Wh +/+ Hasil laboratorium : H2TL : 13,8/40/351.000/8.700 “Assessment”(penalaran klinis): Pada kasus ini, An. R usia 7 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin. Sesak dirasakan semakin memberat SMRS. Sesak disertai dengan dada terasa tertekan. Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Orang tua pasien mengaku pada bulan ini pasien sudah mengalami sesak sebanyak 2 kali. Saat serangan pasien lebih nyaman dalam posisi duduk. Pasien masih bisa berbicara penggal kalimat, kesulitan untuk makan. Berdasarkan teori dari hasil anamnesis eksaserbasi (serangan) asma adalah episode perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang dimaksud adalah sesak nafas, batuk, mengi, dada rasa tertekan atan berbagai kombinasi gejala tersebut. Asma episodik sering (Asma sedang) dengan frekuensi >1 kali/bulan, tidur dan aktivitas terganggu, posisi lebih suka duduk bicara hanya penggal kalimat, ditemukan retraksi sedang ditambah retraksi suprasternal dan terdapat takipneu. Sehingga dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah Asma Episodik Sedang 4. ”Plan”: Diagnosis: pada pasien ini sudah dapat ditegakkan diagnosis Asma Episodik Sedang Pengobatan: tatalaksana awal yang dilakukan adalah • • • • • • •

02 3 lpm RL 20 gtt/menit (makro) Inj dexamethasone 3x5 mg Nebu ventolin 3x1 Ambroxol 3x1 tab Ctm 3x ¾ tab Salbutamol 3 x 2 mg tab

Bengkulu, 29 Maret 2019 Peserta Dokter Internsip

dr. Heru Murdianto

Dokter Pendamping

dr. Meidi Fazirin