Menopausia Y Climaterio

Menopausia y Climaterio

Dr. Diego Andrés Botta Año 2008

Menopausia (men: mes, pausis: cese) Ausencia de menstruación por 1 año o más • En promedio se produce a los 50 años, rango entre 45 a 55 años • Menopausia Precoz, se produce antes de los de los 40 años ( fenómeno autoinmune)

Climaterio Viene del griego “climater” que significa escalera, escalón, cumbre, terminación del ascenso e inicio del descenso. Etapa en la que la mujer pasa a la vida no reproductiva.

Premenopausia

Postmenopausia Perimenopausia

Edad 40

Comienzo de los síntomas climatéricos

Un año después de la menopausia

Menopausia Ultimo sangrado menstrual natural

Climaterio

Senectud

Fisiologia del climaterio

Edad 65

Ciclo hormonal femenino

Climaterio Menopausia

Concentración de hormonas

Premenopausia

Posmenopausia

Gonadotropinas

Progesterona Estrógenos

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55 años

Cambios durante el climaterio Cambios Sexualidad

HIPOGONADISMO FUNCIONAL

Cambios interpersonales

Cambios biológicos

Cambios durante el climaterio HIJOS EN LA ADOLESCENCI A

CAMBIO DE ROL

PADRES ANCIANOS

CLIMATERIO CAMBIO EN LA IMAGEN CORPORAL

RETIRO ESTROGENICO

CLIMATERIO EN LA PAREJA SME. NIDO VACÍO

Aumento Esperanza de Vida

Transición Demográfica

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Aumento de Población Postmenopáusica

1990

1985

1980

1975

1970

1960

1950

1940

1930

1920

1910

1900

Cambia el perfil epidemiológico de las mujeres

Patologías por déficit estrógenos

Climaterio Femenino • Marca la transición del período reproductivo al no reproductivo • Se produce por falla progresiva de la función ovárica, Hipogonadismo Hipergonatrófico • Consta de 2 períodos: Pre y Postmenopaúsica

Efecto del climaterio en la calidad de vida Premenopausia

Perimenopausia

Menopausia > 5 años

0.0001

0.0001

0.0001

Vasomotor

Psicosocial

Físico

0.0001

Puntaje

4 3 2 1 Sexualidad

Calidad de vida Blümel JE. Maturitas 2000; 34:17-23

Síntomas a Corto plazo DISMINUCION DE LIBIDO

HEMORRAGIA IRREGULAR

INSOMNIO

TRASTORNOS VASOMOTORES

DEPRESION

IRRITABILIDAD

FATIGA Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. The prevalence and severity of climacteric symptoms and the use of different treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:442–8

Síntomas a Mediano plazo DESORDENES URINARIOS

VAGINITIS ATROFICA

DISPAREUNIA Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. The prevalence and severity of climacteric symptoms and the use of different treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:442–8

Síntomas a Largo plazo OSTEOPOROSIS

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CONSECUENCIAS Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. The prevalence and severity of climacteric symptoms and the use of different treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:442–8

Causas de Consulta en la Post-Menopausia Dolores osteomusculares Urinarias Genitales Animo Palpitaciones Sudoración Vasomotores

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100

Barón et al. Rev Col Obstet Ginecol 1994;45:29-34

Nos vamos a centrar en tres tópicos: 1. Manejo de la anticoncepción en el climaterio 3. Osteoporosis y climaterio 5. Uso de TRH en la mujer climatérica

Anticoncepción en el climaterio

¿Por qué? • Evitar el embarazo • Regular ciclo menstrual • Tratar algunos síntomas como sofocos • Prevenir hiperplasia endometrial por P • Prevenir ca. ovario y colorrectal • Prevención ETS con preservativo • Mejorar libido y sexualidad sin temor de embarazo.

Opciones anticonceptivas • Inyectables – larga acción

• DIU: – mujeres de riesgo alto – con LNG

• De Barrera – condón

• Métodos naturales: – no son recomendables en esta etapa de vida

• L de T/vasectomía

Hasta que edad usar anticoncepción • Es importante continuar utilizando un método confiable de anticoncepción, después del último periodo, cuando menos – dos años < 50 años – un año > 50 años:

Hasta que edad usar anticoncepción • Sacar DIU después de 2 años de FUM • Pte de 50 años con ACO suspender, dar preservervativo y pedir FSH con 3 meses de diferencia. Si ambas son mayores de 40 suspender el ACO

Recordar !!! • Alto riesgo CV con el uso de ACO en fumadoras, en síndrome metabólico, en diabetes e hipertensión.

Manejo de la Osteoporosis en el climaterio

Factores de riesgo para osteoporosis • Historia familiar 1º grado con Fx, raza blanca, femenina, edad avanzada • Fumadora + 10 cig. • Bajo peso IMC 18.5 • Menopausia temprana u ooforectomía bilateral • Alcoholismo • Sedentarismo • Sme malabsorción, hiperparatiroidismo, IR, cirrosis • CTC, anticonvulsivantes, anticoagulantes, antiandrógenos, análogos de GnRH (trat. infertilidad)

Rastreo de osteoporosis • Toda mujer > 65 • Mujer > 60 con 1 o más factores riesgo Realizar DMO Recom. B (USPSTF) Radiografías solo si hay fracturas Clínica poco claro ¿duele la osteoporosis?

Tratamiento de la osteoporosis • Adecuado aporte de calcio • AF • Exposición solar • Evitar hábitos tóxicos • Prevención de caídas • TRH sin factores de riesgo aunque… • Bifosfonatos

Tratamiento de la osteoporosis • Bifosfonatos: • Alendronato (VO) • Pamidronato (EV)

Tratamiento de la osteoporosis sin DMO • Toda mujer mayor de 60 años con 3 ó más factores de riesgo para osteoporosis comenzar tratamiento

Terapia de reemplazo hormonal en la mujer climatérica

Indicaciones de TRH • Menopausia precoz (h/ 50) • Pacientes con alto riesgo de osteoporosis (R/B) • Sintomáticas severas

EFECTO DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA CALIDAD DE VIDA EC 0.625 + AMP 5 mg x 12 (10 semanas) 0.0001

0.0001

Puntaje

3

0.0001

0.0001

PreTRH

PostTRH

2

1

Vasomotor

Psicosocial

Físico

Sexualidad

Calidad de vida Hilditch JR Maturitas 1996;24:177-84

“Era la primera vez que hacía el amor en más de veinte años, y lo había hecho embargada por la curiosidad de sentir como podía a su edad después de un receso tan prolongado”

Gabriel García Márquez. “El amor en los tiempos del cólera”

Incidencia de Enfermedad Cardiovascular en mujeres de igual edad, con y sin menopausia The Framingham Study

Incidencia por 1000 mujeres

7

Premenopáusicas

6

Posmenopáusicas

2 a 6 veces mayor incidencia de ECV entre mujer pre y posmenopáusicas

6,5

5 4 3

2,2

0,6

3,6

2,0

2 1

4,0

3,6

0,6

0 <40

40-44

45-49

Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular disease. The Framingham study. Ann Intern Med. 1976;85:447-452.

50-54

/años

TRH y riesgo CV • Reporte de casos • Menor cantidad de evento CV en mujeres con TRH

ESTUDIOS QUE EVALUARON TRH • HERS (heartestrogen replacement study) • HERS II • WHI (women health initiative)

HERS y HERS II • Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular • Aleatorizado prospectivo • Resultados:  No diferencia en morbimortalidad CV  Aumento de tromboembolismo  Aumento de cólicos biliares

Eventos Cardiovasculares en Estudio HERS y HERS II

Eventos CV por 1.000 personas/año

50 40

RR 0.97 RR 0.94

30 PBO THR

20 10 0

HERS

HERS II Hulley S, JAMA 1998; 280: 605 Grady D, JAMA 2002;288:49

WHI (2001)

• Prevención primaria de enfermedad cardiovascular

Women’s Health Initiative Diseño Sí N=10,739

CEE* 0.625 mg/d

Histerectomía

Placebo

Adaptado de: Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. April 14, 2004;291:17011712.

No N=16,608

CEE 0.625 mg/d + MPA** 2.5 mg/d

Placebo

*Estrógenos equinos conjugados **acetato de medroxiprogesteron

WHI (2001) • Aumento del riesgo CV • Aumento de tromboembolia • Aumento de cáncer de mama ( a los 3 años; carcinoma invasor a los 5 años)

Women’s Health Initiative Riesgo

Hallazgos

29% Increment 41% o Increment Enfermedad coronaria o 26% Accidente Increment vascular o Cáncer de mama

Terminación=Daño evidente Enferm tromboembólica

Beneficio

Límite Reducción de fracturas ↓Cáncer de colon

o de: Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

TRH NO SERIA RIESGOSA PARA CORAZON EN PRIMER AÑO  Reanálisis de 4 estudios diseñados para objetivar eficacia sobre bochornos.

 Se reúnen 652 placebo y 6681 con TH ( ECE solo, ECE + AMP, E2 + trimegestona o E2 + NET. Muerte CV

PLACEBO

TH

0

0

2 3.7

1 0.17

0

0.87

0

1.04

Infarto Miocardio Nº absoluto Tasa x1000 pac/año

A.C.V. Tasa x 1000 pac/año

T.V.P. Tasa x 1000 pac/año

Lobo R, et al., 51st Annual Meeting of the American College of Obstetrician and Gynecologists, Abril 2003.

TRH y cáncer de mama

Tasa de Incidencia X 100.000

INCIDENCIA DE CANCER DE MAMA SEGUN EDAD

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20

30

40

50

60

70

80

85

Edad USA

RU

Francia

Italia

Japón

Women’s Health Initiative

Curvas de Kaplan-Meier Sobre Riesgo Acumulado de Cáncer de Mama Invasor

Cáncer de Mama Invasor Placebo Estrógeno + Progestina E+P

Riesgo Acumulado

0.03

26%↑*

0.02 Plc 0.01

0 0

1

2

3

4

5

7

6

Seguimiento Anual Writing Group for the Women’s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333.

*Estadísticamente significativo

RIESGO DE CÁNCER DE MAMA ENTRE USUARIAS ESTRÓGENOS

Casos de Cáncer de mama por 1000 pacientes año

Reanálisis de 51 estudios epidemiológicos: 52.705 mujeres con cáncer de mama, 108.411 mujeres sanas 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Uso de Estrógeno 10 años 5 años Nunca

USO DE TH Cada año de uso

RIESGO 1.023 (1.011-1.036)

Nº DE CANCER DE MAMA EXTRAS

40 45 50 55 60 65 70 Edad

Beral, et al. Lancet. 1997;350:1047-1059.

(x 1000 mujeres) 5 años de uso

2

10 años de uso

5

15 años de uso

12

IMPACTO DE DIVERSOS FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA FACTOR

CA. MAMA BASAL x 1.000

CA. MAMA ADICIONAL x 1.000

CA. MAMA TOTAL x 1.000

45 45 45 45

0 2 6 12

45 47 51 57

• Consumo OH (ej 2 tragos/d) • Sedentarismo (<4h/sem)

45 45

27 27

72 72

• IMC (↑ 10 kg/m2)

45

14

59

• Aumento peso después de la menopausia (20 kg o más)

45

45

90

• • • •

Sin THR (basal) THR x 5 años THR x 10 años THR x 15 años

Adaptado de SOGC: Hormones and Breast Cancer: Let´s talk about it, 1999

CONCLUSIÓN 1. El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad. 2. La obesidad postmenopáusica es el mayor factor de riesgo modificable. 3. La TRH aumenta levemente el riesgo de cáncer de mama después de 5 o más años de uso. 4. Al suspender la TRH suele desaparecer el riesgo incrementado entre 2-5 años.

Incidencia de Fracturas en Mujeres > 50 Años

Incidencia anual por 1,000 mujeres

40 Vertebras

30

20 Cadera

10 Muñeca

50

60

Edad (Años)

70

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

80

Los Estrógenos son Eficaces en reducir riesgo de Fracturas Enseñanzas del Estudio WHI

RR  Fractura de Cadera

0.66 (0.45-0.98)

 Fractura Vertebral

0.66 (0.44-0.98)

 Otras Fracturas

0.77 (0.69-0.86)

JAMA 2002; 288:321

CONCLUSION – La TRH es el tratamiento más dirigido a la fisiopatología de la osteoporosis del climaterio. – Su efectividad antifractura es similar a la de los bisfosfonatos y claramente superior a Raloxifeno y Calcitonina. – Dosis más reducidas de TRH también previenen la pérdida ósea y eventualmente disminuirían el riesgo de fracturas.

REDUCCION CANCER DE COLON CON TRH Mecanismos Probables  Presencia de receptores de estrógenos beta en células de mucosa colónica normal y escaso en tejido tumoral (Eur J Cancer 2003;39:1251-8)

 El estrógeno produciría apoptosis de una línea celular de cáncer de colon (COLO205) (J Endocrinol 2002;174:369)

RESULTADOS DEL WHI: Riesgos Relativos 2.5 2

2.11

1.5

0.5

TE

ACV

Ca. Mama

EC

0

0.63

0.66

Fx. Cadera

1

1.26

Ca. Colon

RR

1.41 1.29

16.608 mujeres 50-79a (63.2 años ) tratadas con ECE 0.625 mg + AMP 2.5 mg (n=8506) o Placebo (n=8102) por un promedio de JAMA 2002;288:321 5.2 años.

Números de eventos adversos (riesgo absoluto) • Cada 10.000 mujeres con TRH/año:  7 eventos CV  8 ACV  18 tromboembolismo  8 cáncer mama invasivos

Indicaciones de TRH 1. Tratamiento síntomas vasomotores moderados a severos, atrofia o sequedad genital, y prevención de osteoporosis; 2. Se recomienda que mujeres con síntomas genitales usen tratamientos locales de primera línea y las mujeres con osteopenia u osteoporosis usen otros tratamientos no hormonales de Stephenson J. FDA orders estrogen safety warnings. JAMA 2003; 289:537-538 primera línea.

Indicaciones de TRH 1. Menopausia precoz: TRH temprana y mantenerla hasta la edad promedio de comienzo de menopausia (50 años) 2. Alto riesgo de osteoporosis: informar riesgos y beneficios

No indicar TRH • Mujer sana asintomática • Tumores E dependientes en actividad o sospechados • Tromboflebitis • TEP es CI absoluta • Alto riesgo para ó presencia de ECV • Mayores de 60 años • Sangrado genital anormal sin diagnóstico • Enfermedad hepática

Suspensión del tratamiento • Tratamiento con TRH desde hace más de 5 años • Pacientes con enfermedad coronaria establecida • Pacientes con riesgo CV global elevado

Otras alternativas a la TRH • Venlafaxina: dism hasta 60 % síntomas luego 4 semanas • Paroxetina: hasta 62% • Fitoestrógenos: reduc. sofocos entre 34 y 41% luego de 12 semanas • Tibolona, cimicífuga, alanina, veraliprida sin evidencia que sustente indicación

Caso clínico 1 • • • • • • • •

Mujer de 48 años No otro ATC personales de jerarquía Madre con Fx cadera a los 60 años Consulta por sofocos que dificultan su labor diaria 6 meses de amenorrea Falta de deseo sexual ACO por más 20 años Lab con CT 238 mg% (de 6 meses)

10. ¿Qué otros datos del interrogatorio sería bueno recabar? 11. ¿Qué tratamiento recomendaría? 12. ¿Le solicitaría algún examen complementario? 13. Si decide comenzar tratamiento con TRH, ¿Por cuánto tiempo lo indicaría?. ¿considera necesario hablar sobre los riesgos? 14. ¿Le suspendería el MAC? 15. ¿Encuentra relación entre la falta de deseo sexual y

Caso clínico 2 • • • • • •

Mujer de 44 años ATC pers: G3P3 FUP: a los 38 años, desde entonces con Microvlar. FUPAP: 2006 ATC fliares Madre HTA y diabética (vive) IMC: 32 TA: 140/90 Lab: TGL: 200 Gluc ay: 110 Solicita receta de ACO y calcio para gonalgia bilateral

• ¿Le pediría algún otro examen complementario? • • • • •

¿Considera adecuado indicar ACO a esta paciente? ¿Por qué? Si considera cambiar el MAC ¿Cuál cree que sería el adecuado? ¿Y si la paciente no tiene pareja estable? ¿Estudiaría el dolor articular o solo lo trataría? Si decide tratar el dolor articular, ¿qué indicaría? ¿Qué recomendaciones le daría a esta paciente?