Menopausia

MENOPAUSIA TRATAMIENTO DRA. LUZ JEFFERSON Profesora Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia 2004

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT PREMISA: Beneficios HRT: • Alivio de síntomas • Prevención de alteraciones del trofismo genitourinario y de tegumentos. • Prevención y tratamiento de osteoporosis. • Bienestar físico y psico-sexual

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT NO ES PARA TODAS LAS PACIENTES. DECISIÓN USO: • Depende de la paciente (información y educación) ELECCIÓN DE PREPARADO: • No importa el tipo de estrógeno: se debe individualizar ruta, dosis y uso ó no de progestina. • Medidas coadyuvantes: higiénico dietéticas

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT MENORES DE 40 AÑOS: • Disgenesia gonadal • Ooferectomía bilateral con útero • Ooferectomía bilateral sin útero • Ooferectomía bilateral histerectomía: Antecedentes de endometriosis pélvica.

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT MENOPAUSIA TEMPRANA • Síntomas vasomotores, psicoemocionales y de la esfera sexual. • Momento de establecer buena relación médico/paciente: información y educación necesaria para el inicio y continuación del tratamiento

HRT - ESTROGENOS Dosis efectiva para mantener la masa ósea axial y periférica = Estrógenos conjugados orales 0.625:

Importante: Potencia relativa de los estrógenos disponibles.

HRT - ESTROGENOS (dosis equivalentes) Estrógenos conjugados orales ................... 0.625 mg. Sulfato de estrona ....................................... 0.625 mg. Estradiol micronizado ............................... 1.0

mg.

Etinil estradiol ........................................... 5.10 ug. Estradiol transdérmico ............................ 50

ug

HRT - PROGESTAGENOS Progestágenos: Efectiva protección a la proliferación endometrial. Disminuyen el número de receptores a estrógenos. Disminuye las mitosis celulares, inducen tranformación secretoria y descamación periódica del endometrio maduro. Dosis bajas: Control de las mitosis glandulares. Reducción de las concentraciones nucleares de receptores estrogénicos.

PROGESTAGENOS DOSIS EMPLEADAS EN HRT PRODUCTO

TRANSFORMACION ENDOMETRIAL

CONTROL MITOSIS GLANDULARES

10 mgrs.

5 mgrs.

Noretisterona

0.7 mgrs.

< 0.35 mgrs.

Levonorgestrel

0.10 mgrs.

<0.075 mgrs.

Medroxiprogesterona

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Los esquemas de tratamiento pueden ser los siguientes: 1. Estrógenos + progestágenos cíclicos ************************

1 2.

25

************************* Estrógenos + progestágenos cíclicos

1

***************************************************

3.

28

Estrógenos/progestágenos continuos ************************* 1

28

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA HRT

HRT Y OTROS CONDICIONANTES Vigilancia continua: • Desórdenes convulsivos, hiperlipidemias familiares, litiasis vesicular, migraña, fibromas uterinos. Ningún cáncer (excluyendo Ca. endometrial y Ca. mama) se afecta con HRT. Se puede indicar HRT: patología maligna de cérvix, ovarios y vulva.

CONTRAINDICACIONES PARA HRT

• Enfermedad hepática severa

• Trombosis vascular aguda • Enfermedad vascular neurooftálmica •Cáncer de endometrio •Cáncer de mama

MONITOREO EN PACIENTES CON HRT EVALUACION PREVIA 1. 2. 3.

Historia médica y familiar (D/C. contraindicación) Peso. P/A. Examen físico general Examen ginecológico. Examen mamas Exámenes auxiliares. . Mamografía . Ecografía ginecológica (perfil endometrial) . Densitometría ósea. . Biopsia endometrial (si hay indicación) . Perfil de colesterol y lípidos . Dosaje de glucosa . Dosaje de FSH - Estradiol . Histeroscopía (si hay indicación )

MONITOREO DE PACIENTES con HRT • • • •

• • •

Control al 1er mes Luego control cada 6 meses P.A., examen pélvico , mamas Sangrado no esperado : Ecografía : Perfil endometrial. Biopsia endometrial. Biopsia endometrial Condicional : Dosaje periódicos de estradiol plasmático (60-80 pg) No útil dosaje de FSH Mamografía : cada 2 años Papanicolau : cada 2 años Perfil lipo - proteínas : Líneas generales de cuidados preventivos Excepción : triglicéricos altos

T.R.H. Síntomas Vasomotores 1) Beneficio para los bochornos. 2) Estrógenos sin oposición pueden ser efectivos para problemas relacionados con el sueño. 3) No es efectivo para síntomas como cefalea y naúseas.

Atrofia Vaginal Grado A • Bajas dosis tópica de estrógeno es un tratamiento efectivo • E3 (estriol) es efectivo pero requiere la adición de un progestágeno o un monitoreo cuidadoso del endometrio • Tibolona también es efectiva para la atrofia vaginal Nams Guía 2002

SINTOMAS SICOLOGICOS Grado A • Tibolona es efectiva aumentando la líbido en la postmenopausia • El reemplazo con estrógenos no es efectivo para la pérdida de líbido en postmenopaúsicas. NAMS Guía 2002

SINTOMAS SICOLOGICOS WHI (JAMA 2003 May 28;289:2663-2672 )

• No mejoría en scores de Memoria 2-No previene, retrasa o mejora enfermedad de Alzheimer 3-Aumenta levemente el riesgo de Demencia (<0.2%) en mayores de 65 a. Y > de 4.5 años de TRH

RIESGO DE Ca DE MAMA • TRH Continua combinada está asociada con un riesgo incrementado de cáncer de mama si es usado por 4 años o mas • Sin embargo este riesgo desaparece rápidamente si se descontinúa el tratamiento.

(NICHD) Noviembre 29,2002. (WHI) Julio 2002

HRT Y NEOPLASIA ENDOMETRIAL Los estrógenos favorecen crecimiento endometrial, hiperplasia y atipia si no existe contraposición de progestágenos. Incidencia normal: Ca. endometrial: 1/1000 año Uso de estrógenos sin oposición : riesgo de 2 a 10 veces más (aún 10 años después de haberse descontinuado la terapia) Se puede usar E/P. en pacientes tratadas por carcinoma de endometrio estado I. Histerectomizadas

TRH y Osteoporosis • TRH y Bifosfonatos tienen efectos positivos sobre la densidad ósea en mujeres postmenopaúsicas con o sin osteoporosis • El uso de TRH disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrables en mujeres con menopausia quirúrgica, mujeres menopáusicas tempranas y en mujeres con osteoporosis establecida. NAMS Guía 2002

TRH y Osteoporosis Grado B Los moduladores Selectivos de Receptores de Estrógenos (SERMs) pueden ser útiles en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres que no pueden usar TRH o bifosfonatos.

NAMS Guía 2002

ACOG Nuevas Recomendaciones sobre SERMS • ACOG recomienda el Raloxifeno en la prevención de osteoporosis en mujeres en riesgo y en la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis • ACOG recomienda que no se utilize SERMS en mujeres con historia de trombo-embolia. • SERMS incrementan la sequedad vaginal y los bochornos. ACOG. Octubre,2002

TRH y riesgo CV • A pesar que estudios observacionales iniciales sugirieron la posibilidad de alguna protección contra enfermedades cardiovasculares, recientes estudios muestran un pequeño pero significativo incremento de ataques cardiacos no fatales

TRH y riesgo CV • El Heart and Estrogen Replacement Study (HERS) es el primer estudio controlado con placebo y randomizado publicado de TRH en 2763 mujeres con enfermedad coronaria establecida (HERS I 1998) • (HERS II) es el estudio de seguimiento del HERS I. • HERS II confirmó los resultados iniciales del HERS IIncremento del riesgo de eventos coronarios en los primeros años de tratamiento • Incremento de eventos tromboembólicos en el grupo de TRH comparado con placebo principalmente en el primer año de uso.

TRH y riesgo CV Grado B • TRH está contraindicada para prevención secundaria de enfermedad coronaria debido a la falta de eficacia documentada y a un posible incremento de mortalidad al inicio de tratamiento.

The Women's Health Initiative (WHI) • Este estudio controlado randomizado examinó los riesgos y beneficios del uso de TRH combinada a largo plazo en 16.608 mujeres postmenopausicas asintomáticas comparadas con placebo • El estudio fue suspendido prematuramente , luego de 5 años , debido a un incremento en el riesgo de cáncer invasivo de mama. . Julio 2002 JAMA

The Women's Health Initiative (WHI) • El otro brazo del estudio WHI sobre uso de estrógenos solos continúa, al no encontrarse aumento del riesgo de ca de mama • Este reporte fue publicado en Julio,2002, en JAMA

The Women's Health Initiative (WHI) Los hallazgos principales luego de 5 años / 10,000 mujeres año: • Incremento de cáncer de mama 30 a 38 casos ( no evidente en los primeros 4 años de uso). • Incremento en Enfermedad coronaria de 30 a 37 casos ( aparecido en el primer año de uso ) • Incremento de Stroke de 21 a 29 casos ( mayor durante los primeros dos años ) • Trombosis: incremento de 16 a 34 casos Julio 2002 JAMA

The Women's Health Initiative (WHI) Los beneficios fueron: • Reducción en Ca colorectal de 16 a 10 casos La reducción del riesgo apareció luego de tres años • Fractura de cadera ( reducción de 15 a 10)

Jul 2002 JAMA

New Study of the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Noviembre 29, 2002

• A diferencia de el WHI, este estudio siguió a usuarias de hormonas en parche así como varios tipos de regímenes hormonales en 3,823 mujeres postmenopausicas

ACOG. November 29,2002

New Study of the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Los resultados fueron consistentes con los del WHI • TRH continua combinada fue asociada con un incremento en el riesgo de ca de mama si se usaba por 5 o más años. • No hubo asociación entre el riesgo de ca de mama y el uso de estrógenos solos o TRH secuencial . • Sin embargo ,el estudio encontró que el riesgo desaparece rapidamente una vez que se descontinúa la terapia. ACOG. Noviembre 29,2002

Conclusiones 1-TRH no es recomendada de rutina 2-TRH debe ser usada por el menor tiempo posible con la menor dosis efectiva posible .

ACOG. Agosto,2002

Conclusion (cont.) 3- Los resultados del estudio WHI confirman lo que ya se conocía acerca de los riesgos a largo plazo de la TRH, incluyendo Ca de mama y tromboembolismo venoso.

4-TRH no ha probado ser de beneficio en la prevención primaria y secundaria de enfermedad coronaria , de hecho puede resultar en un incremento en la tasa de eventos cardiovasculares .

Conclusion (cont.) 5-ACOG continua recomendando que las decisiones respecto a TRH deben ser hechas entre la paciente y su médico en un enfoque individual. 6- TRH es el tratamiento mas efectivo para los síntomas de la menopausia .

ACOG. Julio, 2002

Conclusion (cont.) 7- Para pacientes con osteoporosis , otras terapias preventivas tales como bifosfonatos y SERMS deben ser consideradas. 8- Sin embargo , para mujeres en riesgo de osteoporosis que también tienen síntomas vasomotores, la TRH puede ser de beneficio. ACOG. Agosto,2002