13 Climaterio

CLIMATERIO María del Socorro Godoy Pereira

DEFINICIONES • MENOPAUSIA: último período menstrual producido por la involución fisiológica de los ovarios y diagnosticada retrospectivamente, después de 12 meses de amenorrea. • MENOPAUSIA PRECOZ: antes de los 40 años. • PERIMENOPAUSIA: Incluye el período anterior a la menopausia, cuando comienzan los cambios endócrinos, biológicos y clínicos premonitorios de la menopausia, y el primer año posterior a la misma.

• MENOPAUSIA QUIRURGICA: por extirpación de los ovarios. • AMENORREA QUIRÚRGICA: por extirpación del útero. • POSTMENOPAUSIA: período de tiempo que sigue a la última menstruación. • CLIMATERIO: transición entre la fase reproductiva y no reproductiva.

FISIOLOGÍA

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Aumento progresivo de la FSH (x10 veces,>40 mUI/ml) por disminución de la producción de Inhibina por las cel. de la granulosa.

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LH normal hasta la menopausia, luego aumenta x3 (más tardía).

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Disminución de la Progesterona

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La Estrona pasa a ser el principal estrógeno, se invierte el cociente estrona/estradiol (2:1 o 3:1). Estradiol <20 pg/ml)

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Hiperestrogenismo: tensión mamaria, mastalgia, sangrado uterino irregular, irritabilidad,cefaleas.

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Hipoestrogenismo: sofocos, decaimiento, síntomas del TGI.

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Aumento de los andrógenos libres y activos por disminución de la SHBG: hipertricosis, caída del cabello.

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Hipotiroidismo subclínico. Alt. Perfil lipídico (aumento del col. total, LDL y TG; HDL no se modifica o disminuye)

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SINTOMATOLOGÍA Alteraciones del ciclo

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Síntomas vasomotores (agudos): Sofocos Sudoración nocturna

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Síntomas psicológicos y mentales (agudos): Insomnio Irritabilidad Pérdida de la memoria Dificultad en la concentración Depresión

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Síntomas del tracto genital inferior (intermedios): por atrofia urogenital Dispareunia Incontinencia de orina Sindrome uretral (disuria, polaquiuria, tenesmo,nicturia) Infección urinaria recurrente Flujo Prurito vulvovaginal Pérdida de la libido Infecciones vaginales

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Riesgo a largo plazo: Enfermedad cardiovascular Osteoporosis

Síntomas vasomotores • SOFOCOS: súbitos aumentos en la temperatura corporal, de variable intensidad, seguidos por una sensación de frío. Se inician en el pecho y se extiende a cara y extremidades. • No todas las mujeres los padecen • En el 80% desaparecen al año • Por alteración del centro termoregulador (hipotálamo) asociado al déficit de estrógenos, LH, NA, 5HT? • SUDORES: acompañan a los sofocos, especialmente por la noche, pueden ser de gran intensidad y despiertan a la mujer.

Diagnóstico de menopausia • Se hace en forma retrospectiva, luego de 12 meses de amenorrea sin otra causa evidente, o cuando se demuestren niveles plasmáticos de FSH permanentemente elevados. • Pacientes con ACO o amenorrea QX: dosaje de FSH semestralmente a partir de los 50 años. • Con 2 determinaciones sucesivas de FSH > 35-40 mUI/ml y de E2 < 25 pg/ml se confirma el diagnóstico.

Evaluación clínica

• Anamnesis • Ex. Físico: talla, peso, TA, BMI (20-25) cintura/cadera (<0.85). • Ex. Ginecológico: PAP-colpo, control mamario clínico y Mx, ECO TV • Lab: Hmg, Gl, perfil renal, perfil hepático, perfil lipídico. Ante casos dudosos: FSH-E2-TSH • Pruebas especiales: SOMF, colonoscopía (> 50 años), DO (columna lumbar y cuello femoral opuesto al diestro) Entre los 35 y 49 años: con factores de riesgo. Entre los 50 y 64 años: una a los 50 y otra a los 60 años 65 años o más: una a los 65 años y luego según resultados

Recomendaciones

• Pautas nutricionales: Mantener BMI Consumo abundante de verduras, cereales, fibras y frutas frescas Dieta rica en calcio y vit D Abundantes líquidos Disminuir consumo de carnes rojas, grasas, azúcares, sal, alcohol, café. • Actividad física regular • Anticoncepción • Prevención de riesgos, patologías • asociadas • TRH

Anticoncepción en la perimenopausia • ACO de bajas dosis : 20-30 mcg estrógeno+ gestágeno de 2°(LNG) o 3° (desorgestrel, gestodeno), en mujeres sin factores de riesgo. Ventajas: regularización de los ciclos Disminución del sangrado Disminución del riesgo de anemia, quistes mamarios, hiperplasia endometrial, ca. de ovario y endometrio.

Anticoncepción en la perimenopausia • Minipíldora (POP’s =Progestagen Only Pills): en > de 40 años que tengan contraindicación de recibir estrógenos. Producen modificaciones del moco cervical Pobre efecto anovulatorio (con LNG, a partir de los 50mcg y con DSG 75 mcg) Pueden producir sangrado irregular

Anticoncepción en la perimenopausia • Anticonceptivos hormonales de acción prolongada: Inyectables Mensuales:Mesygina (noretisterona 50mg+estradiol 5mg) Perlutal (acetofénido de dihidroxiprogesterona 150mg +enantato de estradiol 10mg)  Trimestrales:Depo Provera (acetato de medroxiprogesterona 150 mg) Implantes subcutáneos, parches transdérmicos Desventajas: amenorrea, sangrado irregular

Anticoncepción en la perimenopausia • DIU • Con LNGse podría dejar en la postmenopausia por su efecto inhibidor de la proliferación endometrial en pacientes con TRH. • Métodos de barreraprevención de ETS

Patologías asociadas • Enf. Cardiovascular • Osteoporosis • Cáncer de mama, endometrio, ovario, vulva, colon, pulmón. • Deterioro cognitivo (Enf. de Alzheimer)

Enf. Cardiovascular

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Primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental

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45% de las muertes en las mujeres postmenopáusicas.

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Factores de riesgo: Mayores Historia familiar Historia personal de evento cardíaco o ACV Tabaquismo  Edad >55 años DBT HTA Menores obesidad menopausia Dislipemia sedentarismo estrés consumo de alcohol

Enf. Cardiovascular • Los estrógenos serían beneficiosos porque: Mejoran el perfil lipídico Aumentan los factores vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios y la sensibilidad a la insulina Tienen acción inotrópica directa sobre el corazón Inhiben la oxidación de las lipoproteínas

Enf. Cardiovascular • Se proponía que el uso de TRH en mujeres climatéricas podía disminuir un 50% el riesgo relativo de enf. Coronaria, en base a estudios observacionales. • En la última década, la principal indicación de TRH fue la prevención de la enf. coronaria.

HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) • Dirigido a la prevención 2° en mujeres portadoras de enf. Coronaria. • Encontró un aumento de la frecuencia de un 2° evento coronario durante el primer año de uso en el grupo tratado con TRH comparado con el grupo placebo. • •

Probablemente debido a un efecto protrombótico inicial

WHI (Women’s Health Initiative) • Dirigido a la prevención 1° en mujeres teóricamente sanas. • Fue suspendido luego de 5,2 años porque los riesgos superaron los beneficios (Ca. de mama) • La frecuencia de eventos coronarios en el grupo tratado con E+P no disminuyó como se esperaba, aunque se encontró reducción en el riesgo de fx de cadera y ca. de colon. • No se conocen aún los resultados de la rama que utilizó E solo.

Osteoporosis • Se caracteriza por una masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura ,que favorece la fragilidad y el riesgo de fractura de cadera. • El hipoestrogenismo produce una pérdida rápida de masa ósea en los primeros años tras la menopausia, luego se hace más lenta.

Osteoporosis • Factores de riesgo: Baja masa ósea alcanzada en la madurez Grado de pérdida ósea Sexo femenino Herencia Hipoestrogenismo Menopausia precoz Edad avanzada Sedentarismo Dieta pobre en calcio Bajo peso TBQ Consumo de cafeína y alcohol Patologías asociadas : tirotoxicosis, tto con corticoides en forma prolongada •

Osteoporosis • Síntomas: Columna pérdida de altura, restricción • de movimientos, cifosis cervicodorsal, fracturas, dolor intenso en región dorsolumbar baja. • Cadera  fracturas • Muñecas  fracturas • Maxilares  pérdida dentaria

Osteoporosis • Densitometría Osea: mide la densidad mineral ósea mediante la cuantificación del pasaje de fotones a través de tejidos del esqueleto. Su resultado se expresa en gr de mineral/ cm2 y los valores se comparan con 2 parámetros: T-score N° de DS por encima (+) o por debajo del valor medio normal para la mujer joven. Z-score  N° de DS por encima (+) o por debajo del • valor medio normal. •

• En postmenopáusicas hasta 10-15 años, se prefiere en columna. • En postmenopáusicas de más de 15 años, se prefiere en cadera. • Interpretación: Normal T-score > -1 DS • Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DS • Osteoporosis T-score < -2,5 DS • Osteoporosis establecida T-score = o < a 2.5 DS + • fractura •

Indicaciones DO • Mujeres con fractura en edad adulta • Mujeres postmenopáusicas con factores de riesgo • Mujeres postmenopáusicas, para decidir TRH • Mujeres mayores de 65 años • Evidencia RX de fracturas u osteoporosis • Control de tratamiento (cada 2 años) • Si la DO es normal, se repite entre los 3 y 5 años. • Si hay osteopenia, se repite cada 2-3 • años

Osteoporosis

• Marcadores de modelamiento óseo: pueden predecir modificaciones en el modelamiento óseo más rápidamente que la DO y se utilizaron para monitorizar la Rta. a tto. de formación ósea FAL, • osteocalcina • de resorción ósea  hidroxiprolina, piridinilinas, telopéptidos N y C

Osteoporosis • Tratamiento preventivo: Dieta rica en calcio Actividad física Exposición al sol moderada • Tatamiento curativo: Bifosfonatos Estrógenos SERMS (moduladores selectivos del receptor estrogénico) Calcitonina Calcio, vit D

MUCHAS GRACIAS!!!