Osteoporosis, Menopausia Y Trh

OSTEOPOROSIS, MENOPAUSIA Y TRH Maria Renee Fornella Med. Gral Htal P. Piñero Agosto 2006

OSTEOPOROSIS (OP)

Definición

• La OP es una enfermedad metabólica del hueso, caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la micro arquitectura que lleva a un aumento de la fragilidad ósea y mayor riesgo de fracturas • La OMS la define según el valor del Tscore de la DMO en: osteopenia>-1/2.5,OP<-2.5,OP severa<-2.5 + fractura x fragilidad (Fractura x fragilidad u osteoporótica: toda aquella fractura que es causada x una injuria que resulta de fuerza o torsión que se ejerce sobre un hueso y que seria insuficiente para fracturar un hueso sano)

Objetivos • Conocer que es la OP, su importancia, impacto y epidemiología • Conocer los FR para OP • Conocer prácticas complementarias para su DX y sus indicaciones • Conocer como realizar prevención 1° y 2° • Conocer TTO farmacológico

Epidemiologia • Afecta a mas de 200000000 de personas • 30/50% de las mujeres postmenopausicas desarrollan OP • En la población de mas de 65 años ↑ un 1% anual CONDICIÓN CRONICA MUY PREVALENTE EN ♀POST MENOPAUSICAS Y ANCIANOS

Importancia • Sus consecuencias mas temidas son las fracturas, en 1lugar las de cadera siguiéndole en importancia las de columna vertebral • Fracturas de cadera: tasa de mortalidad el 1° año del 20%,dependencia post fractura del 10%,requieren cuidados domiciliarios el 19%,retorno a las actividades habituales en < 50% de los pacientes • Fracturas de columna dorsolumbar: dolor,deformidad,cifosis,↓altura

Clasificación • Primaria Tipo 1: es mas frecuente en ♀,es causada x ↑ de la resorción osea 2° al deficit de estrógenos (afecta al hueso trabecular con > compromiso de cuello de femur y cuerpos vertebrales)

Tipo 2: afecta a ♂ y ♀ ancianos,x ↓ de las hormonas sexuales y de la síntesis oséa (afecta cuello de femur)

• Secundaria es consecuencia de otras entidades como;sdme de cushing, hiperPTH, hipogonadismo, neoplasias,enfermedades reumaticas,fármacos

Factores de riesgo • • • • • • • • •

Historia personal de fracturas Historia familiar de OP, fliares de 1° grado Menopausia precoz o quirúrgica (<45 a) Carencia de estrógenos en la premenopausia Delgadez (BMI<20 o peso <57) Transplante de organos Sedentarismo TBQ(>20 cig/dia o 15 paq/año) Enfermedades asociadas Ingesta de corticoides u otras drogas

Enfermedades asoc • Hiperparatiroidismo • Hipertiroidismo • Sdme de cushing • Hipogonadismo • hiperPRL c/ trast del cic • IRC • Enfermedades hepáticas crónicas • Sdme de mal absorción • Artropatías inflamatorias crónicas • inmovilización prolongada • Enf neoplasicas(hemato,MM)

Fármacos • Corticoides • T4 a dosis supresiva de TSH • Litio • Análogos de GnRH • Antiandrógenos • Anticonvulsivantes • Anticoagulantes orales • Furosemida • - aromatasa

Corticoides • Su uso supone un riesgo para fracturas independiente de la densidad mineral ósea • RR para fractura vertebral:5.2 con dosis >7.5 mg/dia de prednisona o equivalente y <5 con dosis menores. • El ↑ del RR es dependiente de la dosis y del tiempo de administración y aunque haya suspención del Tto persiste un ↑ del RR

DX • Clínica • Estudios complementarios

Clínica Fracturas: • Cadera • Vertebrales: asintomáticas 2/3, sintomáticas 1/3;dolor, deformidad (cifosis, prominencia abdominal) y ↓ de altura • Maniobras del EF +:distancia paredoccipucio y distancia costilla pelvis (si son + adelantan el rastreo en ♀ sin criterio del mismo)

Examenes complementarios • • •

•

técnicas para la medicion de la densidad mineral osea ECO: es mas barato y sin rx pero tiene ↑ variabilidad interobservador TAC: es + cara ,lleva + tiempo y expone al paciente a > rx RX: muy baja sensibilidad(70-80%de los ptes con DMO patol tienen Rx normal), sirve para hacer DX de fractura vertebral Densitometria(DMO)

No hay ningún método que permita valorar la resistencia osea,se utiliza como medición sustitutiva de esta la densidad mineral osea que aporta el 70% de la resistencia osea

DMO • Es la prueba que define el DX de OP • Es la medición de la densidad mineral ósea a través de la absorciometria de Rx de doble energía (dexa) • Tiene buenos resultados respecto a precisión y fiabilidad

DMO datos que aporta • • •

CMO: contenido mineral óseo DMO: masa ósea expresada en gr/cm2 T- score: n° de desvíos estándar respecto al valor medio del que representa la población de 20-39 años de = sexo (a > edad, >T-score )es el usado x la OMS para estratificar riesgo, x cada SD que ↓ el T-score, el RR de tener una fractura ↑ 1.5 a 2 veces

• Z- score: n° de desvíos estándar respecto al valor medio para = edad y sexo

interpretación

T-Score

NORMAL

+ 1 SD / - 1 SD

OSTEOPENIA

- 1 SD / - 2.5 SD

Riesgo de fractura osteoporótica normal Doble de lo normal

OSTEOPOROSIS < - 2.5 SD

Cuádruple de lo normal

OSTEOPOROSIS < - 2.5 SD + fractura osteopor ESTABLECIDA

Cada SD que ↓ el riesgo se multiplica x 1.5 - 2

OSTEOPOROSIS < - 3.5 SD GRAVE

Cada SD que ↓ el riesgo se multiplica x 1.5 - 2

Donde realizarla? • Columna vertebral anteroposterior, anteroposterior L1/L4 midiendo todas las vertebras,excluyendo las afectadas x cambios estructurales, la medición de la columna lateral no sirve • Fémur: Fémur se puede medir cuello, trocanter o fémur proximal, eligiendo para DX y seguimiento, la zona de < valor. • Antebrazo no dominante,(radio 1/3 o radio 33%) cuando la columna o el femur no pueden medirse o interpretarse: hiperPTH y obesos.unica medición periferica aceptada x la OMS para DX

Contraindicaciones • Osteopenia radiológica + fractura atribuible a OP (xq no se necesita DMO para iniciar Tto) • No aceptación de tto farmacológico ulterior • Pacientes con deterioro psíquico o físico importante • Contraindicaciones propias de la técnica RX

Indicaciones Según USPSTF • Rastreo en todas las ♀ > de 65 años(B) • Rastreo a partir de los 60 años si tienen riesgo ↑ de OP(B) • < de 64 años sin FR (C)

Según el consenso Arg. De OP • • • •

♀ > de 65 años ♀ < de 65 años + 1 FR para OP Adultos con fractura x fragilidad Adultos con pérdida de masa ósea o condiciones asociadas a esta. • ♂ > de 70 años • Pacientes en tto para monitoreo cada 2 años

Sirve hacer rastreo de OP? A favor • Cumple los criterios de frame y carlson En contra • Todavía no se ha comprobado la utilidad de realizar DMO en ♀ postmenop para prevenir la fractura que ocurre 20 años postmenopausia • No se sabe si las personas sometidas a screening, Dx y Tto para OP tienen < incidencia de fracturas • La DMO es un estudio costoso que no esta al alcance de todos • No hay trabajos aleatorizados en poblaciones con rastreo vs poblaciones sin rastreo

Prevención de OP • Suspensión del TBQ • Reducción del consumo de alcohol • Indicación de actividad física debe realizarse 3 v x sem.Aconsejar caminatas,tenis, ejercicios con carga, desaconsejar natación.↑ masa osea y mejoran el equilibrio

• Calcio en premenop. 1 g/dia, en postmenop 1.5 g/d,1 vaso de leche/1 yogurt /50 grs de queso proveen 300 mg de ca++,si la pte no llega a consumir lo necesario se la debe suplementar

• Exposición solar se debe suplementar con vit D a > de 65 años sin exposición solar o institucionalizados con 400-800 UI/d

• Prevención de caidas

Indicaciones de TTO farmacológico • Postmenopausicas con fractura OP previa • Postmenopausicas sin fractura OP previa con 1 o + FR y que tengan T-score < -2 • Postmenopausicas sin fractura OP sin FR con T-score < -2.5 • ♂ y ♀ premenopausicas con OP • Ancianos con Z-score < -1.5 • Ptes que recibieron corticoterapia crónica (5 mg/d prednisona x 3 o + meses con T-score <-1.5)

TTOS Farmacológicos • • • • • • • •

Bifosfonatos Raloxifeno TRH Calcitonina Fluoruros Calcio Vitamina D Otros (ac zolendrónico,PTH recombinante)

LA OP Y SU CONSECUENCIA, LAS FRACTURAS SON MULTIFACTORIALES

BIFOSFONATOS

• Son análogos sintéticos del pirofosfato que actúan inhibiendo la resorción osea • La masa ósea recuperada persiste y se mantiene por algunos años • Son la 1° línea de tto en las ♀ postmenop con OP densitométrica especialmente si tienen fracturas OP previas u OP inducida x GC • Se deben ingerir en ayunas con abundante líquido,y el pte debe estar sentado o parado por 30 min y x este lapso no ingerir alimentos • Los EA mas ftes son:nauseas,vómitos,dispepsia,dolor abdominal,diarrea/constipación • Los EA mas graves son esofagitis,perforacion esof

Bifosfonatos…. • Alendronato: 10 mg/d o 70 mg/sem VO • Risendronato: 5 mg/d o 35 mg/sem VO tienen menos EA que el alendronato • Pamindronato: se administra EV x intolerancia oral a los bifosfonatos o para hiperca++ x MM • Etindronato: se debe utilizar x < a 2 años xq altera la normal mineralización osea Se deben administrar asociados a calcio y vit D3 si fuera necesaria

Raloxifeno

• Es un modulador selectivo del receptor estrogénico • Ejerce acción estrogénica a nivel óseo,lípidos y coagulación, y antiestrogénica a nivel endometrial y mamario • La FDA aprobó su uso en 1997 para tto de OP en ♀ postmenopausicas • Se deben administrar 60 mg/d en 1 dosis asociados a 500 mg de ca++ y vit D3 • Ef adv:sofocos,calambres en mmii,↑ en la tasa de eventos tromboembólicos • El estudio more demostro que ↓ fracturas vertebrales,mejoro DMO y mejoro el perfil lipico • Alternativa de tto en ♀ postmenop con CI para TRH e intolerancia a bifosfonatos

Calcio • Se debe administrar idealmente entre las comidas (para > abs),pero puede causar intolerancia digestiva ,si produce esto se puede administrar con las comidas o si hay sospecha de acloridia como en los ancianos • El ca++ masticable es el que mejor se tolera • Los suplementos tienen 500 mg por comprimido

Bibliografía • Consenso argentino de osteoporosis 2004 • Guía fisterra de osteoporosis 2002 • Profam 3° edición,osteoporosis actualizada 2005 • Revista evidencia • www.guidelines.gov/prevención y tto de la OP 2003 • USPSTF, screenig OP en mujeres posmenopáusicas 2002

MENOPAUSIA

Objetivos • Conocer que es la menopausia • Conocer cuál es la forma de hacer el diagnóstico • Conocer la clínica • Conocer las opciones terapéuticas • Conocer las prácticas preventivas a realizar en estas mujeres

ALGUNAS DEFINICIONES • Menopausia: Menopausia última menstruación • Climaterio: etapa en la que la mujer pasa a la vida no reproductiva. Incluye a la época previa premenopausia (momento en que la ♀ ↓ su fertilidad) y la etapa posterior a la menopausia, postmenopausia

Seguimos aclarando • Menopausia precoz: precoz <= 40 años • Menopausia temprana:<= 45 años temprana • La menopausia suele ocurrir alrrededor de los 50 años (87% de las ♀ la tiene a los 51 aprox) • La edad media de la perimenopausia son los 45.5 años

DX • Menopausia: falta de menstruación por 12 meses, excluyéndose a quienes dejaron de menstruar por histerectomía (clínico) o FSH > 40 UI/ml (laboratorio) • Perimenopausia: no hay un solo elemento ni de la HC ni del laboratorio que sea suficiente para este dx, el principal predictor es la edad sumado a los cambios en el patrón menstrual

Clínica Puede transcurrir en forma asintomática, aunque la mayoría de las ♀ pasa por un período sintomático que se relaciona con la ↓ del nivel de estrógenos y que tiene gran variabilidad interindividual • Alteraciones menstruales: amenorrea metrorragia, menometrorragia, en la perimenopausia la fertilidad ↓ pero si no usan MAC ,pueden quedar embarazadas (riesgo de embarazo:40/45 a 10%,45/49 a 3%,> 50 a 0%)

CX • Calores: son referidos como sensación de sofocamiento en la parte superior del torax, cuello y cara ;son de predominio nocturno • Atrofia urogenital: provoca síntomas como dispareunia, prurito vaginal, sequedad vaginal ,incontinencia urinaria, cistitis a repetición • Síntomas inespecíficos: ansiedad ,incapacidad para concentrarse, depresión, irritabilidad y fatiga

Tratamiento La TRH es la principal herramienta terapéutica disponible para el manejo de los síntomas perimenopaúsicos Sangrados disfuncionales: disfuncionales • La causa mas frecuente de estos son los ciclos anovulatorios que pueden durar meses o años y que si se presentan reiteradamente ↑ el riesgo de CA de endometrio • SIEMPRE 1° hacer eco TV, para descartar CA endometrio o hiperplasia endometrial,valores de corte para la sospecha ;premenop linea endometrial > 11 mm y en las postmenop > a 6 mm. • El TTO se instaura según deseo de anticocepción

…TTO Sangrados disfuncionales • Con deseo de anticoncepción: ACO combinados o de progesterona,ya que evitan el embarazo,regulan los sangrados y evitan ciclos anovulatorios • Sin deseo de anticoncepción: con PP+ medroxiprogesterona del día 15 al 25 del ciclo ,al suspenderla debe haber un sangrado,se puede dar x meses o años hasta que cese el sangrado post progesterona Osteoporosis • bifosfonatos

TTO Síntomas genito urinarios • TRH • Local : con óvulos o cremas con estrógenos (estriol 0.5 mg) diariamente hasta que haya mejoria clínica y luego 2 veces x semana,si persisten síntomas de sequedad pueden coadministrarse cremas hidrosolubles lubricantes (hidrogel) Con esta dosis de estriol no hay riesgo de proliferación endometrial EF Adv: alergia, sangrados ,tensión mamaria CI: antecedentes de CA mama o endometrio , hipersensibilidad a la droga

TTO de los calores

• La TRH es el mejor tto sintomático (↓ 77% frecuencia e intensidad) • Venlafaxina (IRSS) a partir de las 4 semanas de iniciado el tto ↓ los síntomas un 27% con 37.5 mg ,37% con 70 mg y 61% con 150 mg.se puede usar en ptes con CI para TRH muy sintomáticas y/o con trastornos del estado de ánimo • Fitoestrógenos: son sustancias botánicas con similitud estructural con los estrogenos, hay entre ellos derivados de la soja como la isoflavona

….Tto calores. isoflavona ↓ los calores un 41% con 82 mg y 34% con 57 mg luego de 12 semanas de tto sin ef adv significativos • Tibolona es un derivado sintético de los estrógenos comportándose = que estos respecto a la mejoría de los síntomas y los ef adv • Paroxetina: 12.5 m ↓ 62% los sofocos y 64% con 25 mg a las 12 semanas de tto

Prácticas preventivas • Screening CA mama:mamografía y palpación mamaria • Screening CA de cuello: PAP (en este periodo hay atrofia del mismo manifesta da con ↓ de las cels superficiales que son < al 5%)

• Screening CA de colon • • • •

Osteoporosis Prevención de EC Recomendación de Act Física Consejo antitabaquico

Bibliografía • Rubinstein ultima edición • Profam 3° edición • Revista evidencia vol 7 n° 1 y n°3 2004, y volumen 8 n° 2 2005

TRH

Objetivos • Conocer los riesgos y beneficios que aporta la TRH • Conocer las indicaciones y las contraindicaciones • Conocer como se debe realizar la evaluación inicial y el seguimiento de estas pacientes • Conocer como y cuando suspender la TRH

TRH • Es la provisión de estrógenos exógenamente a la mujer para que no sufra las consecuencias del déficit de estos ,luego de instalada la menopausia

Historia Se comenzó a utilizar en la década del 70 con la administración de estrógenos solamente, en 1980 se comenzó a utilizar una terapia combinada de estrógenos + progesterona Indicaciones de TRH previas al HERS y al WHI • Pacientes sintomáticas • Prevención 1° de la enfermedad CV • Pacientes con ↑ de OP o con deseo de realizar prevención de la misma • Pacientes con deseo de prevenir enfermedades de la vejez (xq TRH ↓ la mortalidad global) Como tto preventivo deberia comenzar a partir de los 50 años con menopausia precoz o QX debe comenzar lo antes posible y prolongarse x 10-20 años

TRH, el HERS y el WHI • Los estudios hasta 1998 que obtuvieron conclusiones respecto a riesgos y beneficios eran observacionales • 1998 se publica el HERS, un ECCA para evaluar el impacto de la prevención 2° de EC ,seguimiento a 4.1 años (HERS) y subsiguiente a 2.7 años mas (HERS II),recluto 2763 ♀ postmenopausicas con EC y edad promedio de 67.5 años que las aleatorizaron en 2 grupos,1 recivio estrógenos equinos conjugados 0.625 mg + 2.5 mg de medroxiprogesterona y el otro placebo

• En el 2002 se publica el WHI ,ECCA de prevención 1° de EC con seguimiento planeado de 8.5 años ,que debió ser suspendido a los 5.2 años xq se observo un exceso de ca de mama .incluyó 16.608 ♀ postmenopausicas entre 50-79 años con útero normal,randomizadas en 2 grupos,1 recibió,estrógenos equinos conjugados 0.625 mg + 2.5 mg de medroxiprogesterona y el otro placebo

Conclusiones HERS y WHI La TRH no beneficia a las pacientes con menopausia y enfermedad coronaria (EC) tampoco otorga beneficios para la prevención 1° de EC El uso de TRH se relacionó con > incidencia de efectos adversos al menos durante los 1° 5 años de tto • ↑ del riesgo de CA de mama a partir del 3° año de tto y el CAM invasivo ↑ 4 veces luego de 5 años de tto • ↑ el riesgo de colecistitis 40-80% con TRH a largo plazo • Los eventos trombóticos (ACV,TEP,eventos coronarios) ↑4 veces el 1° año, y 2 veces luego.

• Demostró tener beneficios como:↓ 3 veces la incidencia de CA de colon y 2 veces las fracturas de cadera x OP

Seguimos con las conclusiones del HERS y el WHI • Estos estudios tienes bajo impacto a nivel individual, pero un gran impacto a nivel poblacional por ello se puede decidir con la paciente el inicio o no de este tratamiento ,decisión informada ,teniendo en cuenta riesgos/beneficios y deseos de la paciente.

Indicaciones • Tratamiento de los síntomas vasomotores y genitourinarios moderados a severos • Menopausia precoz

Como tratamiento sintomático a corto plazo (no > de 1 año),no ↑ el riesgo de CA de mama ya que este lo hace a partir del 3° año,siempre considerando el riesgo cardiovas cular de la paciente y con decisión informada

Contraindicaciones

Absolutas • Antecedentes personales de CA de mama • Antecedentes de CA de endometrio E II • Enfermedad hepática activa • Enfermedad tromboembólica • Enfermedad coronaria Relativas • Antecedentes familiares de CA de mama • CA de endometrio E I • Enfermedad hepática crónica • Hipertrigliceridemia • ↑ riesgo de desarrollar enfermedad coronaria

Evaluación inicial • Interrogatorio • EF • Exámenes complementarios (PAP/MX/perfil lipídico/eco TV) • Evaluación del riesgo cardiovascular

Tipos de TRH

• Solo con estrógenos (♀ hiterectomizadas) • Combinada con dosis fija de estrógenos y progesterona (♀ con útero) Cíclico: E todos los días y P 10 a 15 días desde el 1° día, el sangrado ocurre al suspender la P (del 9° al 15° día). Pueden llegar a la atrofia endometrial Continuo: E + P todos los días ,llegan a la atrofia endometrial a los 6 meses, pueden tener sangrados erráticos los 1° meses • E: estrógenos conjugados (vo) ,17B-estradiol(td) • P: medroxiprogesterona (vo), LNG (td)

Seguimiento • No deben realizar controles especiales mas allá de los del screening • El examen mamario y la mamografía se recomienda hacerlos anualmente • Informar acerca de cuales son los sangrados normales y que consulten si no lo son,para que se les realice el monitoreo endometrial Monitoreo endometrial: eco TV el endometrio normalmente de una ♀ postmenop debe medir, sin TRH < 6mm y con TRH < 8 mm, si supera estos valores debe realizarse una BX endometrial

Suspensión • Si es brusca puede causar sintomatología • Debe realizarse si la TRH supera los 3 años (excepción la menopausia precoz) • Para evitar la sintomatología x suspensión se debe↓ las dosis lentamente ,tomarlas en dias alternos o ambas e ir monitoreando los síntomas,esto puede llevar semanas o meses

• Es muy importante DESMEDICALIZAR LA MENOPAUSIA y poder encararla también desde las preocupaciones, los miedos,los cambios y la crisis normativa que esta etapa representa

Bibliografía • Rubinstein última edición • Profam 3° edición • Consenso argentino TRH post WHI AAPEC julio 2003 • Revista Evidencia :volumen 7 2004, volumen 5 n° 4 2002