Meningitis: Nur Amira Amalina Mohammad Zulkifli 112017266 Pembimbing: Dr. Nino Widjayanto, Sps

MENINGITIS Nur Amira Amalina Mohammad Zulkifli 112017266 Pembimbing: dr. Nino Widjayanto, SpS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 17 Desember 2018 – 19 Januari 2019

Pendahuluan • Berbagai penyakit dapat menyerang SSP. Salah satunya adalah peradangan pada

selaput otak yang disebut meningitis. • Angka kejadian meningitis mencapai 1-3 orang per 100.000 orang (Centers for Disease

Control and Prevention). • Penyebab paling sering dari meningitis adalah Streptococcus pneumonie (51%) dan

Neisseria meningitis (37%) (van de Beek, 2004). • Vaksinasi hanya mengurangi meningitis akibat infeksi Haemophilus dan Meningococcal • Penyebab berbeda pada tiap – tiap kelompok umur dan mempengaruhi terapi • Secara keseluruhan, mortality rate pasien meningitis adalah 21%, dengan kematian

pasien pneumococcal meningitis lebih tinggi dari pasien meningococcal meningitis (van de Beek, 2004)

Definisi • Meningitis adalah penyakit infeksi dari cairan yang mengelilingi otak dan spinal cord

(Meningitis Foundation of America).

• Peradangan atau inflamasi pada selaput otak (meninges) termasuk dura, arachnoid

dan pia mater yang melapisi otak dan medulla spinalis yang dapat disebabkan oleh beberapa etiologi (infeksi dan non infeksi) dan dapat diidentifikasi oleh peningkatan kadar leukosit dalam likuor cerebrospinal (LCS).

• SSP manusia dilindungi dari benda-benda asing oleh Blood Brain Barrier dan

tengkorak, sehingga apabila terjadi gangguan pada pelindung tersebut, sistem saraf pusat dapat diserang oleh benda-benda patogen.

ANATOMI

Meningen

Sirkulasi LCS

Klasifikasi • Berdasarkan durasi • Akut • Sub-akut • Kronik • Berdasarkan etiologi • Bakterial • TB • Virus • Jamur • Tampilan LCS • M. Purulen • M. Serosa

MENINGITIS BAKTERIALIS

Epidemiologi

Meningiti s bakteriali s

• Secara umum, mortalitas dari meningitis bakterialis bervariasi menurut usia dan jenis patogen, dengan angka tertinggi untuk S.pneumoniae. • Mortalitas tertinggi yakni pada tahun pertama kehidupan, menurun pada pertengahan dan meningkat kembali di masa tua. • Bayi laki – laki lebih sering terkena meningitis gram (-), bayi perempuan lebih rentan terhadap infeksi L.monocytogenes, sedangkan Streptococcus agalactiae (GBS) mengenai kedua jenis kelamin. • Di Indonesia, angka kejadian tertinggi pada umur antara 2 bulan-2 tahun. • Insidens meningitis bakterialis pada neonatus adalah sekitar 0.5 kasus per 1000 kelahiran hidup. • Insidens meningitis pada BBLR 3x lebih tinggi • GBS dan E.coli merupakan penyebab utama meningitis bakterial pada neonatus.

Risk and/or

Bacterial Pathogen

Predisposing Factor Age 0-4 weeks

Immunocompromised S pneumoniae state

N meningitidis

Streptococcus agalactiae (group B

L monocytogenes

streptococci)

Aerobic gram-negative bacilli

E coli K1 Listeria monocytogenes Age 4-12 weeks

Intracranial

Staphylococcus aureus

S agalactiae

manipulation,

Coagulase-negative staphylococci

E coli

including

Aerobic gram-negative bacilli,

H influenzae

neurosurgery

including P aeruginosa

S pneumoniae N meningitides Age 3 months to 18

N meningitidis

years

S pneumoniae

H influenzae

H influenza

Group A streptococci

Age 18-50 years

S pneumoniae N meningitidis

Age older than 50 years

Basilar skull fracture S pneumoniae

CSF shunts

Coagulase-negative staphylococci

H influenza

S aureus

S pneumoniae

Aerobic gram-negative bacilli

N meningitidis

Propionibacterium acnes

L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli

Penyebab Tersering berdasarkan Usia

Interaksi Beberapa Faktor Faktor mikroorganisme Faktor host • L : P = 1,7 : 1 • Bayi BBLR, prematur • KPD, partus lama • Defisiensi kongenital dari 3 immunoglobulin (gamma globulinemia atau dysgammaglobulin emia) • Keganasan • Pemberian antibiotik, radiasi dan imunosupresan • Malnutrisi

• Neonatus: golongan enterobacter terutama Escherichia Coli • 2 bulan - 4 tahun: Haemophillus influenza type B • >4 tahun: Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides. • Bakteri lain: kuman batang gram (-) seperti Proteus, Aerobacter, Enterobacter, Klebsiella Sp dan Seprata Sp

Faktor lingkungan • Kepadatan penduduk • Kebersihan kurang, • sosial ekonomi rendah • Pada tempat penitipan bayi apabila terjadi infeksi lebih mudah terjadi penularan • vektor binatang seperti anjing, tikus, memungkinkan terjadinya leptospirosis.

PF

Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.

Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral

Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135°(kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikutirasa nyeri.

PP • Darah perifer lengkap dan kultur darah. • Pemeriksaan gula darah dan elektrolit jika ada indikasi. • Pungsi lumbal sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi • Pada kasus berat, pungsi lumbal sebaiknya ditunda dan tetap diberikan pemberian antibiotik empirik (penundaan 2-3 hari tidak mengubah nilai diagnostik kecuali identifikasi kuman, itupun jika antibiotiknya sensitif) • Kontraindikasi: ditemukan tanda dan gejala TTIK oleh karena lesi desak ruang. • Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras atau MRI kepala (pada kasus berat atau curiga ada komplikasi seperti empiema subdural, hidrosefalus dan abses otak) • Pemeriksaan EEG dapat ditemukan perlambatan umum.

Penatalaksanaan – MM

Penatalaksanaan - MM KORTIKOSTEROID • Steroid harus diberikan sebelum atau selama pemberian antibiotik. Penggunaan

steroid telah terbukti meningkatkan outcome pada meningitis tertentu seperti tuberkulosis, H.influenzae, dan pneumokokus. • Dosis dexamethasone untuk meningoensefalitis adalah 0,15 mg/kgBB, tiap dosis

tiap 6 jam selama 4 hari tappering off.

Antikonvulsan • Anti kejang tidak diberikan secara rutin pada pasien meningoensefalitis, • tetapi diberikan bila terjadi kejang. • Diazepam : 10 – 20 mg i.v dengan kecepatan pemberian < 2-5 menit

atau per rektal dapat diulang 15 menit kemudian. • Fenitoin : 15 – 20 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/ menit

Pencegahan • Imunisasi tepat waktu dan sesuai jadwal • Neisseria meningitidis : Vaksin Meningococcus • Streptococcus pneumoniae : vaksin pneumococcus • Haemophilus influenzae type b (Hib): vaksin Hib • Menjalani kebiasaan hidup sehat, seperti istirahat yang cukup, tidak

kontak langsung dengan penderita lain • Bila hamil, resiko meningitis oleh bakteri Listeria (listeriosis) dapat dikurangi dengan memasak daging dengan benar, hindari keju yang terbuat dari susu tanpa pasteurisasi.

MENINGITIS TB

Epidemiologi • Di seluruh dunia, tuberkulosis merupakan penyebab utama dari morbiditas dan

kematian pada anak. • Di Amerika Serikat, insidens tuberkulosis <5% dari seluruh kasus meningitis bakterial

pada anak, namun penyakit ini mempunyai frekuensi yang lebih tinggi pada daerah dengan sanitasi yang buruk. •

Meningitis TB masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas TB anak masih ↑. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak terutama bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah.

• Angka kejadian jarang <3 bulan dan mulai meningkat dalam usia 5 tahun pertama,

tertinggi pada usia 6 bulan-2 tahun. • Angka kematian berkisar antara 10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa,

hanya 18% pasien yang normal secara neurologis dan intelektual. • Anak dengan meningitis TB yang tidak diobati, akan meninggal dalam waktu 3-5

minggu. Angka kejadian ↑dengan meningkatnya jumlah pasien TB dewasa.

Etiologi • Mycobacterium tuberkulosis • bakteri berbentuk batang pleomorfik gram (+) • ukuran 0,4 – 3 μ, • Sifat tahan asam, dapat hidup selama berminggu-minggu dalam

keadaan kering, serta lambat bermultiplikasi (setiap 15 - 20 jam) • bersifat intracellular, pathogen pada hewan dan manusia. • Paling sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis varian

hominis. • Varian lain yaitu Mycobacterium tuberculosis varian bovis, varian

atipik, dan varian flavesen.

Meningitis TB

Diagnosis meningitis tuberkulosis Pemeriksaan penunjang

Polymerase chain reaction (PCR) sensitivity 60-85 %, specificity 94-100% (diakui oleh FDA)

CT scan kepala, melihat komplikasi intra kranial & membantu menentukan perlunya tindakan neurosurgikal

Riwayat keluarga menderita TB (70%)

Tes tuberkulin positif (16%30%)

Foto toraks : TB paru (42-90%)

Penatalaksanaan – MM (AAP-2004) kombinasi OAT ditambah dengan kortikosteroid, pengobatan simptomatik bila terdapat kejang, • Isoniazid (INH) 5-10 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 300 mg/hari. • Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari dengan maksimum dosis 600 mg/hari. • Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 2000 mg/hari. • Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 2500 mg/hari.

• Prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu

dilanjutkan dengan tappering off

Pencegahan • Vaksiniasi BCG memberikan efek proteksi (hampir 64%) terhadap

meningitis TB

VIRAL MENINGITIS

Epidemiologi • Di seluruh dunia, penyebab meningitis viral termasuk

enterovirus, virus mumps (gondongan), virus measles (campak), virus varicella zoster (VZV) dan HIV. • Gejala meningitis: 1 dari 3000 kasus. • Insidens 20 kali lebih besar pada tahun pertama

kehidupan. • Enterovirus 1,3 – 1,5 x lebih sering pada laki-laki

sedangkan virus mumps 3 x lebih sering pada laki-laki • Menurut WHO tahun 1997, meningitis enteroviral dengan

sepsis merupakan penyebab tersering ke-5 kematian pada neonatus.

Etiologi

Penatalaksanaan - MM • Pada herpetic viral infection, acyclovir hanya bermanfaat pada awal infeksi. • Anti-HIV diberikan pada pasien dengan riwayat atau berhubungan dengan

faktor resiko HIV meningoencephalitis stadium awal. • Apabila kultur CMV positif, dipikirkan pemberian Ganciclovir.

Patogenesis • Tempat permulaan masuknya virus dapat melalui kulit, saluran pernapasan, dan saluran pencernaan. • Setelah masuk ke dalam tubuh virus tersebut akan menyebar keseluruh tubuh dengan beberapa cara: • Setempat: virus hanya terbatas menginfeksi selaput lender permukaan atau organ tertentu. • Penyebaran hematogen primer: darah > organ dan berkembang biak di organ-organ • Penyebaran hematogen sekunder: berkembang biak di daerah pertama kali masuk (permukaan selaput lender) kemudian menyebar ke organ lain. • Penyebaran melalui saraf: virus berkembang biak dipermukaan selaput lender dan menyebar melalui sistem saraf.

Pencegahan • Cuci tangan dengan benar dan sering • Bersihkan benda-benda yang mungkin terkontaminasi,

lakukan desinfeksi dengan mengencerkannya dengan cairan pemutih yang mengandung klorin. • Hindari berciuman atau bertukar gelas minuman, alat makan, lipstick atau benda lain dengan seseorang yang sakit • Pastikan seluruh anggota keluarga sudah divaksin. Termasuk vaksin untuk campak dan gondongan (MMR) serta cacar air (vaksin Varicella-zoster). • Hindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya yang membawa penyakit

FUNGAL MENINGITIS

Epidemiologi • Meningitis

jamur jarang ditemukan, namun dapat mengancam

kehidupan. Walaupun semua orang dapat terkena meningitis jamur, namun resiko tinggi terdapat pada orang yang menderita AIDS, leukemia, atau bentuk penyakit imunodefisiensi • Penyebab tersering dari meningitis jamur pada orang dengan

defisiensi imun seperti HIV adalah Cryptococcus. Penyakit ini merupakan salah satu dari penyebab tersering meningitis di Afrika. Jamur lain yang dapat menyebabkan thrush, Candida, dapat menyebabkan meningitis pada beberapa kasus, terutama pada bayi prematur dengan BBLSR. (very low birth weight).

Etiologi Common Fungal Pathogens

Yeast forms Candica Albicans Crytococcus neoformans Dimorphic Forms Blastomyces dermatidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Mold forms Aspergillus

Patogenesis • Infeksi pertama terbanyak terjadi akibat inhalasi yeast dari •

• • •

lingkungan sekitar. Pada saat dalam tubuh host Cryptococcus membentuk kapsul polisakarida yang besar yang resisten terhadap fagositosis. Produksi kapsul distimulasi oleh konsentrasi fisiologis karbondioksida dalam paru. Keadaan ini meyebabkan jamur ini beradaptasi sangat baik dalam host mamalia. Reaksi inflamasi ini menghasilkan reaksi kompleks primer paru kelenjar limfe (primary lung lymp node complex) yang biasanya membatasi penyebaran organisme.

Penatalaksanaan – MM

Pencegahan • Seseorang dengan imunosupresi (infeksi HIV) dapat mencoba

menghindari kotoran dari burung, kegiataan yang berhubungan dengan debu dan kotoran lainnya, teerutama jika tinggal di region geografis dimana terdapat jamur seperti Histoplasma, Coccidioides atau spesies Blastomyces. • Seseorang dengan HIV tidak dapat terhindar sepenuhnya. Beberapa

pedoman merekomendasikan profilaksis anti jamur jika tinggal di regio geografis dimana insidens infeksi jamur sangat tinggi.

MENINGITIS

Diagnosis Banding • Abses otak • Encephalitis • Herpes Simplex • Herpes Simplex Encephalitis • Neoplasma • Kejang demam • Subarachnoid Hemorrhage

Komplikasi Meningitis

Cerebral edema

Vasculitis

Cerebral venous Thrombosis

Cerebral Infarcts with mass effect

Increased ICP

Acute Hydrosefalus

Prognosis Prognosis pasien meningitis bakterial tergantung dari banyak faktor, antara lain: • Umur pasien • Jenis mikroorganisme • Berat ringannya infeksi • Lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan • Kepekaan bakteri terhadap antibiotic yang diberikan

Kesimpulan Meningitis adalah proses infeksi dan inflamasi yang terjadi pada selaput otak. Infeksi ini disertai dengan frekuensi komplikasi akut dan resiko morbiditas kronis yang tinggi. Klinis meningitis dan pola pengobatannya selama masa neonatus (0 – 28 hari) biasanya berbeda dengan polanya pada bayi yang lebih tua dan anak – anak. Meningitis dapat terjadi karena infeksi virus, bakteri, jamur maupun parasit. Meskipun demikian, pola klinis meningitis pada masa neonatus dan pasca – neonatus dapat tumpang tindih, terutama pada penderita usia 1 – 2 bulan dimana Streptococcus group B, H. influenzae tipe B, meningococcus, dan pneumococcus semuanya dapat menimbulkan meningitis

THANKYOU