Membership Form South East Amman Medical Association

‫فرع جنوب وشرق عمان‬

‫طلب النتساب‬ ‫نقابة الطباء الردنية‬ ‫فرع جنوب وشرق عمان‬

‫‪Tel_Fax 477 98 54‬‬ ‫الرقم ‪..........................:‬‬ ‫التاريخ ‪......................:‬‬ ‫اسم الطبيب ‪:‬‬ ‫مكان وتاريخ الولدة‬ ‫مكان العمل الحالي‬ ‫هاتف العمل‬ ‫هاتف المنزل‬ ‫صندوق البريد (‬ ‫الهاتف الخلوي‬ ‫البريد اللكتروني‬ ‫التخصص‬ ‫اسم شهادة الطب‬ ‫اسم الجامعة‬ ‫مكان الجامعة‬ ‫تاريخ التخرج‬

‫) الرمز البريدي (‬

‫)‬

‫بعد اطلعي على النظام الداخلي للنقابة وإيماني بأهدافها ‪ ,‬أرجو قبولي عضوا عامل في الجنة الفرعية للطباء في‬ ‫جنوب وشرق عمان على أن ألتزم بالنظمة وأتعهد بتنفيذ قراراتها ‪ ,‬علما بأنة ل يترتب على المنتسب أي التزام‬ ‫مادي اتجاه هذه اللجنة شريطة أن يكون مسدد التزاماته النقابية الرئيسة فقط‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫وافقت الهيئة الدارية للجنة جنوب وشرق عمان على قبول طلب النتساب بموجب‬ ‫)‬ ‫قرارها رقم (‬ ‫الرئيس‬ ‫) تاريخ‬ ‫الجلسة رقم (‬