Melanoma

Cancro da pele • Mais frequentes: – Origem na epiderme • Carcinoma basocelular • Carcinoma espinocelular • Melanomas

• Menos frequentes – Origem na derme – Origem nos anexos cutâneos

Cancro da pele • O mais comum nos USA • 2% das mortes por cancro • 2006 – 62190 vão ter melanomas – 7910 morrem

• Mais frequentes – Ca. Basocelular e espinocelular – Menos agressivos que melanoma

Cancro da pele • Incidência de cancro da pele está a aumentar • Incidência de melanoma estável desde 1990

Incidência melanoma Europa

Epidemiologia • Exposição excessiva à radiação UV • Mais frequentes nas pessoas que trabalham fora de casa • Carcinoma espinocelular mais frequente no lábio inferior • Mais frequentes nos indivíduos de pele clara • Mais frequentes em áreas geográficas com maior exposição solar – Austrália; Nova Zelândia

Cancro da pele

Table 1. Incidence of cutaneous malignant melanoma (per 100 000) for 23 selected countries[3] Male

Female

Country

Crude

ASR

Crude

ASR

Australia

51.6

40.5

40.7

31.8

New Zealand

45.2

36.7

44.4

34.9

Sweden

19.8

12.6

19.9

13.3

U.S.A.

16.4

13.3

12.9

9.4

Denmark

14.8

10.6

17.6

13.0

Switzerland

12.5

9.3

15.0

11.1

The Netherlands

12.2

9.4

16.7

12.9

Austria

11.5

8.8

15.4

10.4

Canada

10.6

8.2

10.6

8.0

Hungary

10.3

7.6

10.3

6.8

Israel

9.7

9.4

11.0

9.8

Germany

9.3

6.5

11.4

7.1

France

8.6

6.8

11.1

7.9

U.K.

8.3

6.1

11.3

7.7

Poland

6.6

5.6

8.6

6.7

Italy

6.5

4.6

8.2

5.5

Russian Federation Spain

6.3

5.4

6.4

4.7

4.0

2.8

6.8

4.5

South Africa

3.8

6.4

3.6

4.8

Brazil

2.9

3.5

2.0

2.2

Greece

2.5

1.9

3.2

2.0

Japan

0.63

0.40

0.49

0.29

China

0.21

0.22

0.17

0.17

ASR, Age-standardized incidence rate.

• Outros factores – – – –

Exposição química HPV Tratamentos com radioterapia Úlceras crónicas; infecções crónicas; cicatrizes de queimaduras (Úlceras de Marjolin) – Défices imunológicos sistémicos • QT • Transplantados • SIDA - sarcoma de Kaposi

Cancro da pele • Factores de risco para cancro da pele: – Exposição radiação UV – Sensibilidade individual da pele à radiação UV

• Diferenças por tipo de cancro – Tipo de exposição • Alta intensidade, curta duração • Crónica

– Padrão de exposição • Contínua • Intermitente

Cancro da pele • Evidência de: – Susceptibilidade para cancro da pele • Tipo de pele • Lesões pré-cancerosas

– Lesão da pele induzida pelo sol • Queimadura solar • Queratose solar (actínica)

– Capacidade de mudar a exposição solar

• Base dos programas de prevenção do cancro da pele

Radiação UV/Melanoma • Mais perigoso – Exposição solar aguda intermitente • Queimadura solar

– Infância e adolescência – Trabalho Europeu e um estudo em animais • Protectores solares de queimaduras podem não proteger de melanomas induzidos por radiação UV

– Porquê?

Radiação UV/Melanoma • Factores individuais não modificáveis – – – –

Propensão a queimaduras solares Grande número de: Nevos pigmentares benignos (melanocíticos) Nevos atípicos

• Meta análise de 18 estudos – Ausência de associação entre risco de melanoma e utilização prévia de protectores solares

Radiação UV/Melanoma • Estratégias para redução da exposição solar – Educação • Riscos da exposição solar e da queimadura solar • Estratégias de protecção do sol

– Eficácia • Doentes com cancro da pele não melanoma – Maior no momento do tratamento

• Mesmo neste grupo de alto risco muitos indivíduos não conseguem aderir a comportamentos de protecção do sol

Radiação UV/Melanoma • Estudo de screening de cancro da pele numa comunidade, mostrou: – Utilização regular de protectores solares: • Não relacionada com história pessoal ou familiar de cancro da pele. • Mais comum nas pessoas que compreendiam que tinham um risco moderado a alto de melanoma

– Estratégias de protecção do sol: • Evitar exposição em horas do dia de exposição mais intensa • Utilizar roupas que protejam pele da exposição solar

Risco aumentado de melanoma • Auto exame das características de pigmentação da pele associadas a melanomas – Útil para identificação de indivíduos com alto risco de melanoma • Ex. “sardentos” • Tipo de pele – Propensão para queimaduras solares – Facilidade de pigmentação

• Isoladamente ou associadas a outras características – Cor do cabelo – Cor dos olhos

Melanoma • Tumor maligno dos melanócitos – Células que produzem melanina – Origem na crista neural – Locais • Pele • Mucosas • Olhos

• Adultos • 50% em pele normal

Melanoma Maligno (MM) • Doença rara há 50 anos • Frequência crescente – 1987 - 1 em cada 135 indivíduos

• Prognóstico melhorou com detecção precoce • Doença cirúrgica

Sinais de Alerta - ABCDE • • • • •

A - Assimetria B - Bordos irregulares C - Cor - cores variadas D - Diâmetro - Aumentam ou > 6 mm E - Elevação • Prurido

MM - Patogenia • Origem em melanócitos – Qualquer local onde existam por migração durante embriogénese – Localizações: • • • • • •

Olhos SNC Tubo gastro-intestinal Vesícula Ânus Vagina

MM • 90% origem na pele • 4% metástases de primário desconhecido – Áreas de regressão tumoral nas fases precoces – Resposta imunológica do hospedeiro – Regressão completa da lesão primária?

• Nevos - lesões benignas muito frequentes

MM • Nevos displásicos – – – –

raros Focus de melanócitos atípicos Lesão intermédia? Doentes com MM têm maior número de nevos e nevos displásicos

MM • Melanócito adquire o fenótipo maligno – Crescimento radial na epiderme • mesmo com micro-invasão da derme não metastiza nesta fase • < 2 mm • Clark I e II – não passa derme papilar

– Ninhos de células na derme • Adquire capacidade de metastização • Fase de crescimento vertical – Células morfologicamente diferentes – Diferentes antigénios de superfície – Comportamento diferente em meios de cultura » crescem em meios mais pobres » sobrevivem mais tempo

MM - Tipos • Características e comportamentos diferentes • Frequência decrescente: • SSM - Superficial Spreading (Extensão superficial) - 70% – Fase crescimento radial longa – Planos – Áreas de regressão – 1 a 2 cm diâmetro

MM - Tipos • Nm - Nodulares - 15 a 20% – Mais escuras e elevadas – Ausência de crescimento radial – Todos em crescimento vertical – Lesão agressiva – Prognóstico não diferente do SSM por profundidade de invasão

MM - Tipos • LMM - Lentigo maligno melanoma - 5 a 10 % – – – –

Dorso das mãos Pescoço Face nos velhos Sempre rodeados de derme com intensa degenerescência solar – Grandes aquando do diagnóstico – O melhor prognóstico crescimento invasivo tardio

MM - Tipos • ALm - Acral Lentiginoso - raro – Palma das mãos – Planta dos pés – Sub-unguais (hematomas) – Mais frequente nos negros

MM - Prognóstico • Classificação American Joint Comittee on Cancer (AJCC) – – – –

Estadiamento Opções terapêuticas Prognóstico TNM

• Modificações – 1997 - 2002

Melanoma

Metástases ganglionares

Metástases à distância

Classificação patológica

Estadio Clínico

MM - Prognóstico • T - Tumor – Classificação de Clark - níveis de invasão – Classificação de Breslow - invasão em profundidade - mm

• N - Invasão ganglionar regional – Mau prognóstico • Correlação com sobrevida • Número de gânglios invadidos também

– Conceito de gânglio sentinela

Classificação de Clark • Nível I de Clark: Displasia melanocítica severa • Nível II de Clark: Invade a derme papilar • Nível III de Clark: Invade a transição derme papilar / reticular • Nível IV de Clark: Invade a derme reticular • Nível V de Clark: Invade o tecido celular subcutâneo

Classificação de Breslow • Breslow I: Espessura < 0,75 mm • Breslow II: Espessura > 0,75 mm e < 1,5 mm • Breslow III: Espessura > 1,5 e < 4,0 mm • Breslow IV: Espessura > 4,0 mm In situ < 1 mm thickness 1-2 mm thickness 2-4 mm thickness > 4 mm thickness

0.5 cm margin 1.0 cm margin 1-2 cm margin 2 cm margin 2 cm margin

MM - Prognóstico • M - Metástases à distância – Péssimo prognóstico • Sobrevidas de 2 a 7 meses – Depende do número e local das metástases

MM - Outros factores prognósticos • Localização anatómica – Melhor lesões das extremidades

• Ulceração • Infiltrado inflamatório – Não a regressão da lesão

• Sexo – Melhor prognóstico nas mulheres

• Tipo histológico – LMM melhor prognóstico mesmo corrigido pela espessura

MM - Tratamento • Primariamente cirúrgico • RT; QT regional e sistémica; Imunoterapia eficazes em determinadas circunstâncias • Novas modalidades terapêuticas • Biópsia excisional - lesões pequenas - permitem encerramento directo; pequena margem • Biópsia incisional - lesões grandes que não permitem encerramento directo

MM - Tratamento • Exérese do tumor – Margens de excisão dependem da invasão em profundidade e do local?

• Indicações para esvaziamento ganglionar – N+ - Esvaziamento ganglionar

Margens In situ < 1 mm thickness 1-2 mm thickness 2-4 mm thickness > 4 mm thickness

0.5 cm margin 1.0 cm margin 1-2 cm margin 2 cm margin 2 cm margin

Gânglio sentinela • Esvaziamentos ganglionares electivos ou profiláticos • Esvaziamentos ganglionares terapêuticos • Pesquisa do gânglio sentinela – Breslow > 2 mm < 4 mm – Ulceração – Microstaging - TNM

Gânglio sentinela

Resumo de tratamento •

Breslow > 4 mm –

Interferon em altas doses •

•

N+ – – –

•

Baixas doses sem eficácia

Esvaziamento Ganglionar Interferon em altas doses Vacina com gangliosídeo

M+ – – –

IL2 – altas doses Ressecção Protocolos de investigação • • • • • • •

QT Anticorpos monoclonais Interferon IL2 TNF alfa Imunoterapia com vacinas Quimioimunoterapia