Melanoma Maligno

CANCER DE PIEL MELANOMA MELANOMA

MALIGNO

Dr. Lembo Saverio Jefatura Servicio de Cirugía General Especialista en cirugía de Cabeza y Cuello

MELANOMA

MALIGNO

EE.UU 4% de las neoplasias malignas de piel Incremento de la Incidencia 5% Anual Riesgo Actual: 1 / 75 2da. Causa de muerte por Cáncer 1 / 1500

1 / 600

1 / 250

1 / 100

1 / 95

1 / 75

1935

1960

1980

1990

1995

2000

MELANOMA

MALIGNO

Lo mío es un melanoblastoma, un verdadero bastardo sin piedad. Como regla son 8 meses y aún si hubiese venido antes, no hubieran podido operar. Nadie se cura. No hay casos de recuperación. En mi caso la amputación de una pierna no sería suficiente. donde podrían cortar más arriba? ( A. Solzhenitsyn) Marca Indeleble que debemos interpretar Un negro en la nieve es un blanco perfecto

MELANOMA

MALIGNO

Factores de Riesgo en el Desarrollo del M. Maligno

U.V Ligh ( U.V.L) Factores Ambientales

Nevus Melanocito Melanocito Atípico Lentigo Solar Queratosis Actínica Sensibilidad a los U.V.L

Factores Individuales ( Piel tipo I – II )

MELANOMA MALIGNO

Factor Genético ( X.P)

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Criterios Clínicos Toda lesión melánica tiene un Aspecto Dinámico

CAMBIO

A : Asimetría B : Bordes Irregulares C : Color D : Diámetro E : Espesor / Evolución Nevus Atípico:

Aquel que reúne tres o mas criterios

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Formas de Presentación Clínicas Extensivo Superficial

( 70 % ) Lentigo Maligno ( 4 - 15 % )

Nodular

( 15 % ) Acrolenticular ( 5 % )

Mucosas.

(-5%)

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MALIGNO

Localización ( % ) Tronco y partes proximales de Extremidades

70 - 80 %

Cabeza y Cuello

15 - 20 %

Pies Manos y Dedos

5%

Mucosas

- 5%

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Presentación Clínicas Enfermedad Primaria Enfermedad Regional Enfermedad Metastasica

85%

( E : I - II )

10 %

( E : III )

5%

( E : IV)

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ENFERMEDAD AVANZADA Sobre el Primario : modularidad satelitosis friabilidad hemorragia Sobre las ADP Sobre las Mts.

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Diagnostico Diferencial Carcinoma Baso celular Pigmentado Nevus atípico Botriomicomas Angiomas Queratoacantomas Queratosis Seborreica Sarcoma de Kaposi Angioqueratoma

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BIOPSIA: Escisional - Insicional

MELANOMA

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Niveles y Milímetros

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Factores Pronósticos Espesor de Breslow Ulceración Nivel de Clark Tipo Histológico Tipo Celular Sitio Primario Edad + 60 Sexo Satelitosis Regresión Mitosis ( >6 – 1-6 – 0 ) Respuesta Linfocitaria Invasión de Vasos Linfáticos Ploidía, Otros.

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Melanoma Desmoplastico Pequeña lesión de esfélide con nódulo duro y crecimiento vertical

Localmente invasivo Región frontal Recurrente, Neurotropico Generalmente no hacen Mts. Se cura con amplias escisión Melanoma de conducta muy agresiva

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T: Con o sin Ulceración N : ( Carga Tumoral ) N1 N2 N3 M : a) Piel b) Pulmón c) Otras vísceras

mas LDH aumentada

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Estadios E:

Breslow

Clark

N

M

Sobrevida

I: A B

- .75 .75 - 1.5

II ( 1 ) III ( 2 )

0 0

0 0

95 % 90 %

II: A B

1.5 - 4 +4

IV ( 3 ) V (4)

0 0

0 0

75 % 60 %

III:

Metástasis Ganglionar Regional y/o en tránsito ( Cualquier T – N1 – N2 – Mo )

15 %

IV:

Metástasis Sistémicas ( Cualquier T – N – M1 )

5%

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Tratamiento Preventivo : Auto examen , Evitar exposición Solar, Camas Solares, Fotoprotección ( F.P.S 15 o +) Cirugía :

Tumor Primario, Adenopatías Regionales ( VAC ) Sobre las Complicaciones en los E. Avanzados ( Íleo – Mts. Únicas cerebrales – Localizadas)

Radioterapia : ( Lecho del VAC ) Quimioterapia ( Mono o Poli. Q. T.) DTIC: Dacarbazina Inmunoterapia ( Interferón Alfa 2 Beta) Perfusión Aislada del Miembro

MELANOMA

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Tratamiento Quirúrgico sobre la Piel ( Harris et al ) Espesor

Márgenes

< / = 1 mm.

1 cm.

1 – 4 mm.

2 cm.

> / = 4mm.

> 2 cm.

Kenady et al ( Surgery 1982 ) : Resección de la fascia

MELANOMA

MALIGNO

Tratamiento

Roses et al ( annals of surgery 1983 )

< 1 mm.

1 cm. Vs. 3 cm.

W H O ( Melanoma Group )

< 2 mm.

1 cm. Vs. 3 cm.

Ulrich Rwingboarg et al Cancer 1998) 08 – 2 mm

2 cm. Vs. 5 cm.

Las Recurrencias Locales NO alteran la sobrevida, SI las metástasis Ganglionares y a distancia

MELANOMA

MALIGNO

Vaciamiento Ganglionares Estadio: I – II Disección Terapéutica : Indicadas en Adenopatías palpables ( T.L.N.D ) Disecciones Electivas : ( E.L.N.D )

Basados en factores pronósticos M.M de espesor Intermedio 80% de ellos son innecesarios

Disección Selectiva : Ganglio Centinela ( S.L.N.D ) Transforma de electivo a Terapéutico

MELANOMA

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Vaciamiento Ganglionares TRATAMIENTO:

EN LA INGLE

con 3 ganglios positivos con ganglio de cloquet Pos. TAC ADP iliacos / Obturatrices

Profundizar el VAC.

VAC ELECTIVO: PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS MELANOMA ULCERADO ESPESOR INTERMEDIO ( 1 – 3 ). Se mejoran con dicho Vac.

MELANOMA Estadio: I – II

MALIGNO

intermedio (

VAC Electivo

075 – 4 mm)

Observación C/ desarrollo de mts. ganglionar

Sin desarrollo ganglionar

VAC Terapéutico Desventaja 80% No tenían mts.

Desventaja Riesgo de diseminación a distancia

Desventaja Pronostico Incierto

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Ganglio Centinela MORTON

( Arch.Surg. 1992: 127; 392-399 )

E L N D. IN 223 PATIENTS. Biopsy 259 S LN in 237 field 36.6% had Micrometastasis Non sentinel node sol site of Micrometastasis en 2 / 194 ( false neg. 1 % )

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Ganglio Centinela MORTON : John Wayne Center Institute

Definición : Es el primer ganglio o grupo ganglionar que recibe el drenaje linfático del área o región cutánea donde asienta el M.M ( sitio primario) Objetivo: Identifica el grupo de pacientes con micrometastasis ganglionares ( No detectables clínicamente ), que se beneficiaran con una Linfadenectomia Permite una completa Estadificación Anatomopatológico, con un adecuado manejo Terapéutico Reduce operaciones innecesarias , costos y morbilidades.

MELANOMA

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Ganglio Centinela

A Quienes si ? Breslow entre 0,75 y 4 mm.

A Quienes no ?

Breslow > 4 mm, pues tendrán a 5 años un 25% de sobrevida

MELANOMA MALIGNO Técnica Tc. 99 ( Trisulfuro Coloide de antimonio ) @Linfoblast Dosis: 5 mEq. Por inyección Intradérmica perilesional ( 0,05 ml.) Identificación a través de los canales los distintos grupos ganglionares ( axila – ingle - cuello ) .... ( Gamma – probe) Marcado en la Piel del Sitio Ganglionar Borramiento de las Imágenes en lapso de 2 – 3 hs.

MELANOMA

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Hallazgo Intra-operatorio del G.Centinela ( Azul Patente ) Bajo Anestesia local o general . 1 ml. Azul Patente al 3% intradérmicas c/ aguja 25 G. En torno al M.M. O cicatriz Luego de 5´incisión sobre el área Ganglionar previamente marcada por Linfocentellografia. Se diseca el Ganglio y ganglios adicionales teñidos de azul verdoso y se los envían a congelación

Ganglio Centinela

Ganglio Centinela

MELANOMA

MALIGNO

Diagnostico Microscópico

H–E:

Puede identificar una cel. Mts. 1/ 100.000 cél. normales

I-H-Q :

( H M B – 45 o S-100 ) Reconoce 1 / 1.000.000

RT-PCR : > sensibilidad detecta 1/ 10.000.000

MELANOMA MALIGNO Conclusiones Su incidencia se ha incrementado en un 5 % anual Mc.Carthy ( Sydney), Reintgen ( Tampas ) sectores de alto Riesgo con Frecuencia de 1/ 60 Epidemia no declarada Las tasas de Mortalidad han sido duplicadas en los últimos 35 años El auto examen de la PIEL y examen como parte de la practica medica Evitar la Exposición Solar

MELANOMA

MALIGNO

¨ GOODBYE - SUNSHIVE ¨

MELANOMA

MALIGNO

SEGUIMIENTO PET – SCAN: Las células del MM tienen gran actividad metabólica Un PET negativo no necesariamente indica paciente libre de enfermedad. PET pueden dar Falsos Positivo: en segundo primario, adenopatías reactivas, procesos inflamatorios localizados Indicaciones del PET: para evaluar el potencial resecable de los E IV, y en los E III para identificar las Mts. • Brady et all. Ann Surg Oncology 2006 • Wong. S.Ann Surg Oncology 2006 13 (3) 1-8.A • Morton D L. Cochran AJ . Ann Surg. 2005, 242: 302 -311 …( MLST 1 ) ?

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MALIGNO

Lesiones Pigmentarias Epiluminiscencia ( Lupa de +40 )

Esfelides:

Nevo Azul

Lentigo Solar:

Nevo Jackson

Macula labial

Nevus Compuesto

Lentigo Benigno

Nevus Dérmico

Lentigo vulvar

Nevus en Banda

Manchas Mogolicas

Nevus Spitz

Nevus de OTA.

Nevus con Halo

Nevus Congénito

Nevus Displasico

MELANOMA

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