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CANCER DE MAMA. Epidemiología: es el tumor más frecuente de la mujer. La incidencia en Argentina es de 58,5/100.000 mujeres. Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer, con una tasa ajustada de mortalidad de 21,2/100.000 mujeres en Argentina. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama a lo largo de su vida. Factores de riesgo: • Raza blanca. • Menopausia tardía. • Nuliparidad. • Primer embarazo ó aborto después de los 35 años. • Antecedentes familiares de cáncer de mama. (mayor riesgo si fue antes de los 45 años). • Antecedentes personales de cáncer de mama. • Diabetes. • Hipertensión. • Obesidad. • Terapia hormonal de reemplazo en menopausia por más de 5 años. • Dieta rica en grasas. • Patología mamaria previa: hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica, carcinoma lobulillar in situ, papilomatosis múltiple. • Cáncer de endometrio. • Patologías que aumentan el estradiol periférico. Prevención. Detección oportuna: es lo ideal detectar el cáncer en su etapa subclínica. Para eso se debe concienciar a la paciente sobre: • Auto examen mamario (mensual). • Consulta periódica a su médico (una por año). • Indicación por el médico de mamografía y/o ecografía. La mamografía se hará en pacientes asintomáticas a partir de los 40 años, una vez por año ó cada dos años (a consideración de su médico) y a cualquier edad a aquellas con signos ó síntomas ó que deban ser operadas (cirugía estética, etc.). La ecografía es de elección en pacientes jóvenes con mamas densas (menores de 40 años) ó como complemento de la mamografía Recordar que cuando hay antecedentes familiares cargados, la posibilidad de padecerlo aumenta pero también se adelanta 10 a 15 años al de sus antecesores. Prevención primaria. Se aconseja: • Embarazos a edades tempranas.

• • • • •

Fomentar la lactancia por lo menos 6 meses. Actividad física desde edades tempranas. Evitar el consumo de alcohol y dietas ricas en grasas. Evitar el sobrepeso. Evitar el uso de terapia hormonal de reemplazo por períodos prolongados y sin control médico

Examen clínico. Interrogatorio: •

Motivo de consulta: o Nódulo. o Retracción. o Dolor. o Prurito. o Secreción por pezón. o Nódulo en axila. o Otros. • Antecedentes personales: menarca, ritmo menstrual, menopausia, embarazos, lactancia, complicaciones de la lactancia, patología mamaria previa, tratamientos, anticonceptivos, terapia hormonal de reemplazo, última menstruación, cirugías mamarias previas (prótesis, reductoras, otras), otras enfermedades de la paciente (obesidad, hipertensión diabetes, colagenopatías) u otros signos ó síntomas extramamarios (dolor óseo, disnea, etc.). • Antecedentes familiares: de cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de próstata u otros cánceres. Discriminar grado de parentesco y edad de aparición del cáncer de mama. Examen físico: • Inspección: estática y dinámica según las técnicas. Describir los datos positivos (cambios de color en la piel, retracción de piel y pezón, tumores, lesiones en piel, etc.) • Palpación: de ganglios axilares, supra y subclaviculares (paciente sentada). Palpación mamaria: paciente acostada, con manos en la nuca; palpar los cuatro cuadrantes y la zona retroareolar. Compresión de la mama para ver si existe derrame. Se debe describir minuciosamente todo lo encontrado: o Nódulo: ubicación, consistencia, límites, movilidad, sensibilidad, tamaño, compromiso o no de la piel. o Retracción: fija ó provocada al contraer el pectoral. o Secreción: tipo de secreción: láctea, serosa, amarillo verdosa, sanguínea. Aclarar si es uni o bilateral, uniporo ó varios poros. Se debe consignar a la compresión de qué zona sale la secreción; para eso hacer presión unidigital en forma radiada sobre la areola. El color debe valorarse sobre la gasa en la que se absorbe la secreción.

o Lesión de pezón: investigar erosión del pezón, eczemas ó enrojecimiento del pezón para descartar Pager. Los eczemas afectan originalmente el pezón. Toda lesión que no desaparece en tiempo prudencial (15-20 días) con tratamiento ó que recidiva debe ser estudiada y biopsiada. Recordar: toda lesión que tome sólo el pezón seguro es un Pager: si toma pezón y areola puede ser un Pager; y toda lesión que respeta el pezón seguro no es Paget. o Dolor: es síntoma tardío del cáncer de mama. Es común en patologías benignas: mastitis, quistes, displasia. o Otros signos: edema de piel, piel de naranja, eritema, retracción fija, deformación de la mama, ulceración, nódulos satélites, conglomerado axilar ó supraclavicular. Recordar que el carcinoma inflamatorio puede asemejarse a una mastitis. Por eso toda mastitis que con tratamiento médico (antibióticos) no desaparece totalmente en tiempo prudencial (dos ó tres semanas) debe ser biopsiada incluyendo una zona de piel. Regiones ganglionares: -Axila: palpación minuciosa de todas sus paredes. Descripción de las adenopatías, características (móviles, fijas, consistencia normal ó duras), sospechosa ó no de metástasis. -Supraclaviculares: normalmente no presentan adenopatías palpables. Si existen, describirlas en forma similar a las axilares. -Mamaria interna: las metástasis en ésta cadena son visibles clínicamente en forma tardía. Nota: el examen mamario y de región axilar debe ser minuciosamente detallado y volcado en el esquema impreso que existe en la hoja de Patología Mamaria en todos sus detalles. Además se debe completar el examen clínico: percusión de toda la columna, palpación del hígado, examen de tórax; dejando consignado todos los datos positivos del examen extramamario. Diagnóstico: - Anamnesis - Ex físico - Estudios complementarios de diagnóstico: (ver métodos complementarios) a. Mamografía bilateral con proyección axilar: en ciertos casos agregar a.1. Focalizada Compresiva. a.2. Focalizada Magnificada. b. Ecografía. c. Citología. - Confirmación histológica: a. Tumores de mínima sospecha: Biopsia diferida. b. Tumores de alta sospecha: Biopsia por congelación. c. Lesiones no palpables: Biopsia Radioquirúrgica, Mammotone, Core Biopsy.

En estadios III y IV se debe solicitar ecografía abdominal y hepatograma con FAL para evaluar MTS hepáticos y Centellograma óseo (MTS óseas) En los estadios I y II sòlo se solicitan si la paciente presenta síntomas CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA. SISTEMA TNM. La estadificación que desencadena los procedimientos diagnósticos prequirúrgicos es clínica. La mamografía y ecografía se tendrán en cuenta para decidir el tratamiento quirúrgico. La confirmación que decide la terapéutica es histológica: trucut, punch, biopsia por congelación o diferida (en algunos casos). La clasificación propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) recibe el nombre de T.N.M.. la estadificación clínica procura determinar: a) la extensión del tumor. b) El estado de la axila. c) La existencia de metátasis a distancia.. Clasificación del T (tamaño tumoral): Tx: imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0: tumor primario no evidente. Tis: carcinoma in situ. Clínico: enfermedad de Paget del pezón sin masa palpable. Patológico: intraductal, lobulillar ó enfermedad de Pager sin compromiso invasivo. T1: <2 cm en su diámetro mayor T1a: <0,5 cm. T1b: >0,5 a <1cm. T1c: >1 a <2 cm. T2: entre 2 y 5 cm. en su diámetro mayor. T3: >5 cm. en su diámetro mayor. T4: tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica ó a piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a: extensión a pared torácica. T4b: edema (incluye piel de naranja) ó ulceración de la piel de la mama, ó nódulos dérmicos satélites confinados a la mama. T4c: ambos. T4d: carcinoma inflamatorio. Clasificación de N (metástasis ganglionares). Clínica: Nx: ganglios regionales no determinados (por ejemplo removidos previamente) N0: ausencia de adenopatías. N1: adenopatías axilares homolaterales. Móviles. N2: adenopatías homolaterales. Fijas entre sí ó a otras estructuras. N3: adenopatías de la cadena interna homolateral. Clasificación patológica:

pNx: ganglios regionales indeterminados (removidos previamente ó no extirpados). pN0: ganglios axilares sin metástasis. pN1: metástasis en ganglios axilares homolaterales. pN1a: micrometástasis (ninguna mayor a 0,2 cm.). pN1bi: metástasis en 1 a 3 ganglios mayores de 0,2 cm pero menores de 2 cm. pN1bii: metástasis en 4 ó más ganglios mayores de 0,2 pero menores de 2 cm. pN1biii: metástasis ganglionar menor de 2 cm pero con ruptura capsular. pN1biv: metástasios ganglionar mayor de 2 cm. pN2: metástasis en ganglios axilares homolaterales fijos entre sí ó a otras estructuras. pN3: metástasis en ganglios homolaterales de la cadena mamaria interna. Clasificación del M (metástasis a distancia): Mx: no puede determinarse metástasis a distancia. M0: sin metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia (ioncluye metástasis a ganglios supraclaviculares homolaterales). Estadio 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV

T Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N1, N2 Cualquier N N3 Cualquier N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) y la American Joint Comittee on Cancer (AJCC) hace ya una década, unificaron sus clasificaciones creando un único sistema TNM. 6ª edición, 2002: Clasificación del T: (clínica y patológica) Tx: imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0: tumor primario no evidente. Tis: CDIS: carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal; CLIS : carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget): enfermedad de Pager sin tumor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. T1: tumor de 2 centímetros ó menos en su diámetro mayor. T1 mic: microinvasión 0,1 ó menos en su diámetro mayor.

T1a: más de 0,1 pero no más de 0,5 centímetros en su diámetro mayor. T1b: >0,5 a <1 cm. T1c: >1 a <2 cm. T2 : tumor >2 a <5 cm. en su diámetro mayor. T3: tumor mayor de 3 cm. en su diámetro mayor. T4: tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica ó piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a: extensión a pared torácica. T4b: edema (incluye piel de naranja) ó ulceración de la piel de la mama, ó nódulos dérmicos satélites confinado a la misma mama. T4c: ambos. T4d: carcinoma inflamatorio. Clasificación del N: (clínicamente evidentes: detectados por examen físico ó por imágenes (TAC ó ecografía) excluida la linfografía isotópica). Nx: ganglios regionales no determinados (por ejemplo removidos previamente) N0: ausencia de ganglios metastáticos. N1: metástasis en ganglios axilares homolaterales, móviles. N2a: metástasis en ganglios axilares homolaterales fijos entre sí ó a otras estructuras. N2b: metástasis en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes, sin metástasis axilares clínicamente evidentes. N3a: metástasis en ganglios subclaviculares. N3b: metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clínicamente evidentes. N3c: metástasis en ganglios supraclaviculares homolaterales. Clasificación patológica del N: pN. El comité TNM de la UICC propone en ésta 6ª edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX (sn): ganglio centinela no determinado. pN0 (sn): ganglio centinela sin metástasis. pN1 (sn): ganglio centinela con metástasis. pNx: ganglios regionales indeterminados (removidos previamente ó no extirpados). pN0: ganglios axilares sin metástasis. pN1m:micrometástasis (ninguna mayor de 2 mm). pN1a: metástasis en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos uno mayor de 2 mm. pN1b: metástasis en ganglios mamarios internos (microscópicos, no evidentes clínicamente). pN1c: metástasis en 1-3 ganglios axilares e idem pN1b. pN2a: metástasis en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos uno mayor de 2mm. pN2b: metástasis en ganglios de la cadena mamaria interna en ausencia de metástasis axilares. pN3a: metástasis en 10 ó más ganglios axilares ó en ganglios subclaviculares. pN3b: metástasis en ganglios axilares y cadena mamaria interna. pN3c: metástasis en ganglios supraclaviculares.

Clasificación del M: Mx: no puede determinarse metátasis a distancia. M0: sin metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia. Estadio 0 I IIA IIB IIIA

IIIB IIIC IV

T Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N2, N3 N0, N1, N2 N3 Cualquier N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE MAMA. Actualmente en las lesiones menores de 1 centímetro, con axila clínicamente negativa, realizamos la búsqueda del ganglio centinela y si es negativo no se realiza el vaciamiento axilar. Estadio I: tumorectomía amplia ó cuadrantectomía más vaciamiento axilar (salvo contraindicaciones para la cirugía conservadora) ó mastectomía radical modificada (tipo Madden). En tumores menores de 1 centímetro, si el ganglio centinela es negativo no se hará vaciamiento axilar. Estadio II: siempre que sea posible y que no haya contraindicaciones se realizará cuadrantectomía más vaciamiento axilar (cirugía de Veronesi). De existir contraindicaciones, se hará mastectomía radical modificada (tipo Madden). Se evaluará la posibilidad de admisintrar quimioterapia neoadyuvante cuando la relación tumor/mama la justifique, para poder realizar la cirugía conservadora posteriormente. Estadio III: se hará tratamiento neoadyuvante quimioterápico u hormonal según edad y protocolo. A posteriori se evaluará la factibilidad quirúrgica que de ser posible en general será mastectomía radical modificada (tipo Madden) y excepcionalmente la cirugía conservadora.

Estadio IV: Confirmación con biopsia del diagnóstico. No se puede hacer cirugía con criterio oncológico, sólo con criterio paliativo: mastectomía simple, toillete, resecciones de masa, resección de metástasis, cirugía del dolor. Ooforectomía o castración actínica en Pacientes Premenopaúsicas Contraindicaciones de la cirugía conservadora: - imposibilidad de realizar radioterapia postoperatoria. - contraindicaciones para la radioterapia: colagenopatías, embarazo en primer ó segundo trimestre, etc. - Paciente de difícil seguimiento y control. - Componente intraductal extenso. - Tumores multicéntricos. - Relación tumor/mama que no permita un reaultado cosmético bueno. Contraindicaciones relativas: - preferencia de la paciente - enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirúrgica - enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia - tumor mayor de 5 cm - paciente con mastectomía previa. - Tumores centrales ó subareolares. Criterios de inclusión para la cirugía conservadora: • Estadíos 0, I, II • Estadíos III con neoadyuvancia • Relación volumen mamario/volumen tumoral adecuado • Márgenes quirúrgicos histológicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia diferida TRATAMIENTO POST-QUIRÚRGICO 1. Todas las pacientes se enviarán a Kinesiología para tratamiento kinésico y eventual drenaje linfático (para evitar el desarrollo de linfedema y limitaciones del movimiento). 2. Siempre que se haga cirugía conservadora, se deberá aplicar radioterapia en el volumen mamario restante (5000 cGy con boost de 1500 a 2000 cGy sobre cicatriz a instaurarse. 3. En los pocos casos con T1 o T2 o T3 pegado a pared posterior en quienes se halla practicado una mastectomía, se irradiará el lecho. 4. Si la axila tuvo 4 o más ganglios positivos se agregará un campo axilosupraclavicular 5. Axila con ganglios positivos: quimioterapia adyuvante con AC ( doxorrubicina, ciclofosfamida ) 6. La mujer pre-menopáusica se considera de riesgo y se indica quimioterpia aún con axila negativa

7. Receptores de Estrógeno y/o Progesterona positivos: tamoxifeno por 5 años, 20mg/d 8. En caso de tener Her-2/neu positivo: se realiza la quimioterapia adyuvante con trastuzumab y paclitaxel GANGLIO CENTINELA Definición: Es el ganglio linfático al que drena inicialmente el Tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis. Si el ganglio centinela es negativo no se realiza vaciamiento axilar. Si es positivo, sí. Indicaciones: T1 o T2 (tumor de hasta 3 cm). con axila negativa (N0) y sin metástasis (M0) Contraindicaciones: Absolutas: N1 Antecedentes de anafilaxis Relativas: Cirugía axilar previa Radioterapia previa Multicentricidad Embarazo ( controvertido )

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