Med Lab

   

                     

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HGSA - SQC

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Medicina Laboratorial

Desde tempos imemoriais o estudo da doena est ligado ao estudo dos humores ou fluidos org

2

  

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     06   

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Medicina Laboratorial

O desenvolvimento da qumica e da fsica permitem a cria   instrumentos e de mtodos que objectivam as observa

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Medicina Laboratorial

As grandes epidemias do sculo 19 a par das descobertas no campo da microbiologia impuseram definitivamente o laboratrio clinico como parte fundamental do estudo da doena.

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Medicina Laboratorial

Na actualidade a diversidade de laboratrios clnicos mais ou menos especializados e muitas vezes servindo de base a reas emergentes,  uma constante j interiorizada quer pelos profissionais, quer pelo pblico em geral.

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HGSA - SQC

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Medicina Laboratorial

Com a evolu     de e a sua generaliza    a popula   mero de doentes aumenta nos hospitais. Este aumento  acompanhado por um aumento desproporcional no nmero de testes executados, indicando que cada vez se executam mais exames por doente. Esta situa            medicina laboratorial na medicina actual, acarreta quest  rdem econmica e de boas praticas que levaram ao estudo do problema.

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   1      4 1      48        

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Medicina Laboratorial

De entre os factores que mais contribuem para este aumento, contam-se a maior disponibilidade de testes laboratoriais e a sua variedade, o aumento do nmero de patologias que s  diagnosticadas e monitorizadas com testes laboratoriais, a relut dos clnicos em abandonarem testes laboratoriais obsoletos (mas bem conhecidos) em detrimento de novos, a maior depend  clnicos jovens em testes laboratoriais, a investiga    seguimento de um resultado anormal obtido no     io analtico e a chamada medicina defensiva.

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    7 #

       

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HGSA - SQC

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 I   $ I   $   8 &  8 &  2   (  &   (  &  2         Medicina Laboratorial

Este crescimento desenfreado teve origem na vis    laboratrio clnico. De facto o laboratrio funcionando como um local fechado, sem comunica    nicos, concentrou-se na excel   mtodos e na qualidade dos resultados. Deste tipo de vis  -se resultados de inquestionvel qualidade, em quantidades e custos crescentes mas sem igual acrscimo na melhoria dos cuidados prestados aos doentes.

8

   7 #



      

  



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HGSA - SQC

7       

  2     

C      (            Medicina Laboratorial

Actualmente o Laboratrio Clnico, tendo completo controlo do processo analtico, preocupa-se no dialogo com os Servios Clnicos de modo a influenciar a escolha dos melhores testes em fun   patologia em estudo, o controlo das variveis pr-analticas, o tempo de resposta do laboratrio e a correcta interpreta    

9

   



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     ?  D HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

O objectivo do Laboratrio Clnico como fornecedor de meios complementares de diagnstico,  o de aumentar a exactid   diagnstico clnico atravs de mtodos laboratoriais que esclaream a fisiopatologia do processo mrbido.

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 < 4  < 48 <     39 8 <     39 6    $    $ N 

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Medicina Laboratorial

No campo da Qumica Clnica os testes s    nas doenas com base metablica ou nas que n      altera micas detectadas por esses testes.

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Medicina Laboratorial

Tradicionalmente estes s          bioqumicos e que como podemos ver tocam todos os campos da medicina.

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HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Resumindo o objectivo pretendido pelo Laboratrio Clnico  o de que todos os processos includos no ciclo analtico, desde o pedido do teste ! interpreta     " #$% &

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 4 48 9 8 9

    

#        

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Passare-mos agora a analisar, em cada um dos passos do ciclo analtico, os factores mais relevantes que podem influenciar negativamente a obten       tico.

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B

     <  &9 B

     <  & 9

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

A fase Pr-analtica  actualmente a fase mais problemtica do ciclo analtico. Os erros imputados a esta fase (dentro e fora do laboratrio), representam mais de metade dos erros laboratoriais.

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HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

O ciclo analtico inicia-se com o pedido de um teste laboratorial para o estudo de uma situa  nica. A qualidade deste pedido relaciona-se directamente com os conhecimentos e experi  clnico e o conhecimento dos processos fitopatolgicos. A exist de protocolos clnicos, quando baseados em boas praticas, podem contribuir para a educa    

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 4 48 9 8 9

    

#        

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Depois de pedido o teste laboratorial passamos ! prepara   doente para a execu    

$  '      &  do procedimento a que o doente vai ser sujeito e ! obten    concord       & ()  Informado).

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#  4 #  48   



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H  &9 H 0 # 0 # & 9  

HGSA - SQC

1  %0 1  %00 1  B0 1  B00 Medicina Laboratorial

Os factores mais vezes negligenciados s        linguagem acessvel ao doente e a import  veis pranalticas evitveis.

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#  4 #  48   

HGSA - SQC

H  &9 H 0 # 0 # & 9   # $   # $   % < < !  ') P6  !  C4 C4  !

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Medicina Laboratorial

Deve-mos ter em aten   veis pr-analticas inevitveis no momento da interpreta    

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1  %0 1  %00  %

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

A idade influencia de modo visvel o valor da fosfatase alcalina, subindo este dramaticamente durante a inf   crescimento sseo.

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HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

O sexo influ meros analitos como a creatinina e creatina quinase CK) que s     &    ! exist      

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1  %0 1  %00  C4 C4

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Alguns analitos como a creatina quinase (CK) apresentam varia imputadas ! raa a que pertencem.

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#  4 #  48   

HGSA - SQC

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Medicina Laboratorial

Dos factores evitveis devemos, a partir dos hbitos do doente, procurar que este os evite nos dias anteriores ! colheita. Dentro destes os mais fceis de seguir s     &   exerccio fsico imoderado.

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1  B0 1  B00  "

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Medicina Laboratorial

O jejum de 8 horas, embora n  *rio para todos os analitos,  a regra para a realiza   & ticos. Este facto deve-se ao mtodo utilizado para a obten     '

+ entanto alguns analitos como os triglicerdeos e a glicose s  directamente influenciados por uma refei  *

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 !"  

1  B0 1  B00  # 04 # 048  

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

A priva        m efeitos em alguns analitos como os triglicerdeos e a gama glutamil transferase.

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1  B0 1  B00  B) 9 B) 9

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

O exerccio fsico intenso altera o valor de alguns analitos com predomin      *       a creatina quinase (CK).

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#  4 #  48   

HGSA - SQC

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Medicina Laboratorial

Outros factores evitveis est  *     

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Medicina Laboratorial

O tabagismo leva a uma redac    na (a) e a um aumento do hematocrito (por hipoxia celular) e do antignio carcino embrionrio (CEA).

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I  1  B0 I  1  B00  E 

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Medicina Laboratorial

O etanol, quando consumido imoderadamente,  conhecido por provocar les  ,tica com altera        monitoriza    '     &  * glutamiltransferase (GGT), a aspartato aminotransferase (AST) e a alanina aminotransferase (ALT).

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 4 48 9 8 9

    

#        

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Medicina Laboratorial

Depois da prepara    *-se a colheita da amostra, que implica sempre alguns cuidados.

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HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Os resultados do teste laboratorial podem ser influenciados por alguns acontecimentos durante a colheita da amostra.

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 2      C   C  

    

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Medicina Laboratorial

A hora do dia a que  efectuada a colheita  extremamente importante para alguns analitos como o cortisol sujeitos a ritmo circadiano.

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 2      #    48  (  O  9     (   48       48  &

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Medicina Laboratorial

A postura influencia tambm o valor de alguns analitos comuns como as protenas e a albumina e de modo mais radical algumas hormonas como a renina e a noradrenalina.

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 2      7 3

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Medicina Laboratorial

A aplica       '  ,  &    '    *    o caso da desidrogenase do lactato (DHL) e o potssio.

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 2      7 3

48   3    48  2  <   

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Medicina Laboratorial

Ainda pior  a pratica de pedir ao doente para fechar e abrir o punho durante a extrac   *    '  * potencia o efeito do torniquete.

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Medicina Laboratorial

Em resumo estes s   pios a que devemos obedecer quando colhemos uma amostra para efectuar um doseamento analtico.

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 4 48 9 8 9

    

#        

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Colhida a amostra devemos agora identifica-la antes de a enviarmos para o laboratrio.

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HGSA - SQC

K   "  "  K. #       %4 #       %48 !

Medicina Laboratorial

Estes s    nimos de identifica    rio necessita para processar a amostra.

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 4 48 9 8 9

    

#        

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

O transporte da amostra ao laboratrio deve ser o mais rpido possvel, devendo este atender !s necessidades especiais de prepara       * 

- & * analitos necessitam de refrigera       exigem a lise celular.

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7  6 #  4 7  6 #  48    04 8    048     

 



I        0  <   4  4>    C   4 C   4>      7          ,  ,     4    4>  2(  ( 4 >  2(  ( 4    2 3       

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

Enuncia-se aqui algumas regras importantes para o correcto transporte da amostra ao laboratrio.

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7  6 #  4 7  6 #  48    04 8    048     B<    048    ?      Q   

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Medicina Laboratorial

Podemos ver neste grfico a diminui   *    glicose e o magnsio em urina conservada ! temperatura ambiente por longos perodos.

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 4 48 9 8 9

    

#        

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Medicina Laboratorial

A fase analtica do ciclo analtico  a fase mais controlada do processo analitico, mas tambm a mais obscura para o clnico.

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#        #        

 



A   =4 A   =48    , 8    ,       (  3   

0    1   9 1   9    

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Medicina Laboratorial

A grande automatiza   rio, permite um grande controlo sobre todo o processo analtico.

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    F 

%  C=     0 <   '   &   &   = 



B)  C=  4 C=  4   0 <  ('  ('   &   &   = 

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Medicina Laboratorial

Alm desta automatiza   rio socorre-se ainda de tcnicas de controlo de qualidade com o fim de monitorizar a precis    exactid   todos utilizados.

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    F

#   B)

%   B)

#   %)

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Medicina Laboratorial

A precis  '-se ao facto de uma mesma amostra analisada em dias seguidos, pelo mesmo mtodo, originar valores prximos uns dos outros. Na analogia com um alvo diramos que todos os tiros ficam prximo do centro. A exactid  '-se ao facto de o valor encontrado ser o Verdadeiro ou n 

Na analogia com o alvo diramos que o tiro (ou a mdia dos tiros) acerta mesmo no centro.

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    F

  48   0  & < 3   HGSA - SQC

+R S   0     Q '" Medicina Laboratorial

Na aplica      -nos considerar a distribui  estatstica dita normal Partindo da no   dia e de desvio padr    ./ 0 dos valores da distribui        1 23   99 % se situam entre os limites dos 3 SD.

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    F

I 0 Q &    8 T

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Medicina Laboratorial

No dia a dia do laboratrio, obtemos um valor que comparamos com a distribui     

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    F

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Medicina Laboratorial

Assim o valor obtido (247)  considerado dentro de controlo por se enquadrar entre os limites dos 2 SD (240 a 260). De um valor abaixo ou acima destes limites, podemos dizer que provavelmente n              limites dos 3 SD (235 a 265) podemos dizer que muito provavelmente o valor n   ! distribui 

Com este procedimento conseguimos que o nosso mtodo analtico fornea valores sempre junto ao centro do alvo.

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    F

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Medicina Laboratorial

Ao colocarmos os valores obtidos no controlo de qualidade num grfico, podemos observar a sua evolu   *    corrigir algumas tend    todo saia de controlo. No controlo de qualidade externo, na impossibilidade de saber qual  o valor verdadeiro, utiliza-se um valor de consenso, ou seja, a mdia das respostas dos laboratrios participantes  considerado o valor verdadeiro e quem se afastar dessa mdia est provavelmente a faltar ! verdade.

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 4 48 9 8 9

    

#        

HGSA - SQC

Medicina Laboratorial

A fase ps-analtica inclui etapas dentro do laboratrio e outras j fora deste e de mais difcil abordagem.

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Medicina Laboratorial

A transcri     '     uma tarefa sujeita a erro humano, que est dependente da complexidade do laboratrio e que pode ser minimizada atravs da informatiza 

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 4 48 9 8 9

    

#        

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Medicina Laboratorial

A valida      um passo importante, dependente do Patologista Clnico.

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H4 H48   

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HGSA - SQC

    3 %< 4 %< 48 9 8 9 H      2  <   ( " (   9 " (   9

Medicina Laboratorial

Para a executar o Patologista apela aos seus conhecimentos de fisiopatologia, atende ! informa  nica disponvel e aos valores obtidos anteriormente nesse mesmo doente, verifica que o mtodo est sob controlo e, em caso de dvida ou de um resultado inesperado, recorre ao dialogo com o clnico para tentar esclarecer a situa 

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 !

!"          



#   #  4 #  48    2    %<4 %<48    7      #  4 #  48       04   048    



 "        

7  4 7  48   H4 H48    4  48   %  4 %  48 

 4 48 9 8 9

    

#        

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Medicina Laboratorial

A comunica      a ltima etapa da fase ps-analtica dependente do laboratrio.

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 "  

 4  48  C 

C, C,      (    0   < D



C, C,    0



 4  48  0   9 8  0   9 

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Os relatrios de resultados devem ser elaborados sem ambiguidades e conterem valores de refer

A tend   no sentido de que estes relatrios contenham uma interpreta          considerada uma mais valia por facilitar a leitura e interpreta     fornecidos. Todos os valores crticos (valores que possam fazer perigar a vida do doente; ex Hemoglobina abaixo de 7 g/dL) devem ser comunicados telefonicamente ao clnico responsvel pelo doente.

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 !

!"          



#   #  4 #  48    2    %<4 %<48    7      #  4 #  48       04   048    



 "        

7  4 7  48   H4 H48    4  48   %  4 %  48 

 4 48 9 8 9

    

#        

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Medicina Laboratorial

A interpreta      nico exige que este conhea a teoria subjacente aos valores de refer

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 "  

%  4 %  48  C 

   0  < D



     8 &      8 &



4 48 ? 8 ? 0   0 0  & 0  &9 9     < 

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Alm da teoria dos valores de refer  nico deve ainda ter no         dica e de como o estabelecimento destes pode afectar a interpreta      ter em aten   '  veis pr-analticas e em particular ! presena de interferentes que possam enviesar a interpreta    

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 "  

%  4 %  48  C  8  C  H   C< D 

H   ,(



H  9

% 0  % 0

# 8

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B)8

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Os valores obtidos aquando da anlise de uma mesma amostra pelo mesmo mtodo e no mesmo laboratrio variam dando origem a um conjunto de valores mais ou menos prximos. Esta variabilidade analtica foi j abordada acerca do controlo de qualidade. Outro tipo de variabilidade  a chamada variabilidade biolgica que se subdivide em intraindividual (varia   to no mesmo individuo em dias diferentes) e interindividual (varia     analto em dois indivduos diferentes).

58

 "  

%  4 %  48  C  8  C  H   C< D 



# 48  < D 

 &    M48  46     6 !



 &     48 ) 6 6 46 !

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Medicina Laboratorial

Esta variabilidade torna necessrio o estabelecimento de valores limite para popula  ( '4     exist  &   * sticas como a doena. S  ! priori estabelecidos critrios de rejei  (   & bvios a exist  a ou a tome de alguns medicamentos) e com base nestes define-se a popula   '

+  indivduos  recolhida uma amostra em condi   (jejum, sistema de colheita, uso de garrote) que  tratada e analisada tambm em condi  

Os valores obtidos s    lise estatstica verificando se  necessrio utilizar critrios de parti 

$  rios derivam geralmente das variveis pr-analticas n  veis como o sexo e a idade.

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 "  

%  4 %  48  C  8  C  H   C< D

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Neste exemplo vemos uma tabela de frequ   lcio no soro. Nela podemos constatar que  til termos intervalos de refer ' *  & (  & ' ais baixos). Esta tabela de frequ  '    rva de distribui          aos 2 SD que ser       ' 'r e superior. 5 importante notar que o modo de obter os limites de refer eixa de fora 5 % dos valores que ainda pertencem ! distribui    que n   lcito inferir que um valor ligeiramente fora destes limites corresponda a uma situa  gica.

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 "  

%  4 %  48  C  8  C    8

'48    7 %

7   HGSA - SQC

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Considerando duas popula (  vel) e uma patologia diagnosticada por um determinado teste, todos gostaramos que as distribui   '        claramente as duas popula

$         praticamente n  &    

Se pelo contrrio as duas distribui         tem qualquer utilidade para o diagnstico da doena. A situa     a exist        entre as duas distribui

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 "  

%  4 %  48  C  8  C    8

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Aliando esta informa  ! teoria dos valores de refer ' conclumos que haver indivduos com doena com valores dentro do intervalo de refer ('  * 4    res patolgicos que n     a (falsos positivos). Estas taxas s  sticas de cada um dos testes analticos para uma dada condi  gica representando a sua efici *stica. Para alguns fins especficos (por ex. rastreio), podemos alterar o limite de decis             a aumentar a sua especificidade, com a certeza de que ao aumentarmos uma estamos a diminuir a outra.

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 "  

%  4 %  48  C  8  C    8

  8   <48  <D (,

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O limite de decis  dico pode tambm ser afinado com recurso !s chamadas curvas ROC, que representam de forma grfica a rela  da especificidade para a sensibilidade (efici4    dos limites que nos interessa considerar. Interessa aqui considerar o limite que apresente a maior efici *stica.

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 "  

%  4 %  48  C  8  C  % <  

, #  6 " !



&     4>  <  & !





  !



1   H    !

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Na interpreta      m ter em aten   exist   veis factores interferentes como a hemolise que sendo pronunciada invalidam as determina  ssio e da DHL, devido !s enormes concentra      eritrcitos.

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 "  

%  4 %  48  C   

7 )  : Q U *R 7 )   Q U **I    & (<0 <     T

)*   +

2,8 

.  .2  .  .2

H   ,( U 6* H  9 U R6

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)*    + ,Medicina Laboratorial

Um problema comum na interpreta       o de saber se um dado valor  significativamente diferente de um outro anterior. Para o saber existe uma formula que, entrando em linha de conta com a varia  gica e a varia  tica, nos d um valor que  a diferena critica para esse analto e mtodo.

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#   #  4 #  48    2    %<4 %<48    7      #  4 #  48       04   048    



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 4 48 9 8 9

    

#        

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Por fim, apesar de todos os passos do ciclo analtico terem sido bem executados, se o resultado obtido n   ! ac    o doente, todo esse trabalho n    

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%(   

'9         (

      0  B<  (    

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A arteriosclerose caracteriza-se por deposi   pidos na ntima das artrias levando ! forma   ateromas que d  *   conjunto de patologias conhecidas por Sindrome Coronrio Agudo e cuja express   *  o enfarte do miocrdio.

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%(   

'9         (

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Fisiologicamente a obstru      *neo provoca uma interrup     61   !s clulas. Esta interrup    ',    licos e principalmente a uma quebra de energia necessria para manter em funcionamento os sistemas de transporte activo. Por este motivo os primeiros constituintes a sarem da clula s   (K e Ca principalmente). Se a hipoxia celular continua a membrana celular deixa escapar pequenas molculas como o lactato e outros metabolitos. A partir deste ponto os danos celulares s  " irreversveis, com desintegra      da de macromoleculas como as enzimas facilmente detectadas na circula  *nea.

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%(   

'9         (

 "%AKV'7%I  " 79   4> BA      39 

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Tradicionalmente o diagnstico de enfarte do miocrdio faz-se, na presena de uma histria clnica tpica, pela presena de dor, altera *ficas tpicas e o aumento de marcadores bioqumicos de enfarte como a CK e a DHL.

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%(   

 4  4>  BA %'F/W% I 7 %0 

B'XI B048 '( '7

BK1C7B I F # 

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As altera *ficas podem ir da invers    7 ! presena de ondas Q proeminentes que indicam les  &   grave.

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   $  . 

   7   



" 6 ;  6 P 

K 0     

 ( 6 7  

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Os marcadores bioqumicos at ! pouco tempo considerados diagnsticos (DHL, CK total e CK MB) foram ultrapassados em sensibilidade e especificidade por um outro surgido nos ltimos anos; a Troponina. A mioglobina, presente em todos os msculos era conhecida ! muito mas pouco utilizada pela sua baixa especificidade, passou agora a ser utilizada como indicador precoce de SCA.

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%(   

'9         (

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A vantagem da mioglobina face aos outros marcadores fica aqui bem demonstrada pela sua precocidade. Tem no entanto de ser confirmada pela subida de outro marcador de les  cardiaca. A troponina  uma molcula associada ao musculo cardiaco e portanto com grande especificidade como indicador de les    tecido.

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%(   

7CI#IK%K

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Da composi   '   cardiacas fazem parte a Tropomiosina, a Actina e um complexo de Troponina, que interagem com i lcio para provocarem a contrac   '  

O complexo de Troponina  formado pelas troponinas I, T e C, das quais as duas primeiras s   ficas do musculo cardiaco.

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%(   

7CI#IK%K

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A troponina I e T assinalam do mesmo modo a presena de les   miocrdio com a diferena que a T demora mais tempo a voltar ao normal. Este demora leva a que com estes marcadores de les  aca se consiga (por acumula 4        passariam desapercebidas.

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%(   

'  '      4     4

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Dada a especificidade e sensibilidade deste teste, o conceito de SCA modificou-se sendo hoje considerado um continuum de acontecimentos que incluem a angina estvel, a angina instvel e culmina no enfarte do miocrdio.

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%(   

14 148  

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O rim tem tr '  8  &     catabolismo celular; a manuten   mia e a sntese de alguma hormonas. A manuten   mia  feita por um processo com sede nos tubulos da ansa de Henle e que envolve transporte activo e passivo de i      '     gua e a ac  de uma hormona com origem na pituitria (hormona antidiuretica, vasopressina ou ADH).

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%(   

14 148  

     & "G H  !    0  (     ( HGSA - SQC

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A diminui    *neo ou o aumento da osmolaridade do plasma levam a uma maior produ   93:

Esta tem um efeito impermeabilizador no ramo ascendente da ansa de Henle de modo que impede o livre fluxo da gua contida no ambiente hiperosmolar da medula renal para os tubulos renais. Pelo contrrio, se um individuo beber muita gua, o seu volume sanguneo aumenta, h corte da produ   93:   ascendente da ansa de Henle torna-se permevel ! gua e esta fli livremente da medula renal para os tubulos renais.

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'   /  7                    4           4> < , < ,(  ( 

# 0    4 # 0    48 



# 048  93     

# 0  48 

B)  93   48   

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A integridade deste mecanismo pode ser comprovada com a execu           gua (prova de concentra 4     ' gua em excesso (prova da dilui 4

Os termos concentrada e diluda referem-se ao nmero de partculas que se encontram numa dada solu    medida em termos de osmolalidade ou osmolalidade. O termo osmolaridade refere-se ao nmero de moles por litro de solvente, enquanto o termo osmolalidade refere-se ao nmero de moles por kilograma de solu 

Como  impossvel sabermos a quantidade de solvente em que est dissolvido o soluto, utiliza-se o conceito de osmolalidade.

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%(   

I  /& /#%))% &##0  48        P(   0 " 8    (  *- . B048   48  RQ .

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Para medirmos a osmolalidade utilizamos um equipamento simples denominado Osmometro. Estes utilizam como principio de medida uma propriedade fsica das solu     *  a de depress     congelamento. No grfico junto podemos observar que quanto mais alto o valor da ADH no soro, mais baixo  o volume de urina e mais alta  a osmolalidade.

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