Maternitas Pertolongan Bersalin.docx

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

LAPORAN PERTOLONGAN PERSALINAN PADA Ny S DI RUANG ………………………… PUSKESMAS …………………………………..

ANAMNESA 1. BIODATA Nama

: Ny. S

Umur

: 21 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Kidang Bary

Nama Suami : Tn. P Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Kidang Bary

Diagnosa Medis : G1 P0 Ab0

2. KELUHAN UTAMA pasien mengatakan perut kenceng-kenceng dan kelur lendir bercampur darah sejak pukul 04.00 WIB 3. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit saat ini Pasien mengatakan sejak pukul 04.00 WIB tgl 1 Juni 2016 perut kenceng-kenceng dan keluar lendir bercampur darah. Kemudian dibawa ke Puskesmas Wajak b. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan sebelum hamil tidak pernah megalami gejala asma, hipertensi, tidak menderita penyakit menurun seperti DM, tidak menderita penyakit menahun dan tidak menderita penyakit menular seperti HIV, TB, dan hepatitis c. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan dan kecacatan sejak lahir

4. RIWAYAT PERKAWINAN a. Status perkawinan

: Menikah

b. Umur pertama kali kawin : 19 tahun c. Berapa kali kawin

: 1x

5. RIWAYAT OBSTETRI a. Menarche

: 13 tahun

b. Haid teratur/ tidak, siklus : teratur, 28 hari c. Lama haid

: 7 hari

d. Keluhan

: Tidak ada

e. Sifat dan banyaknya darah : warna merah kehitaman, bau anyir, ganti pembalut 23x/hari f. HPHT g. Taksiran persalinan

: 26-09-2015 : 2-7-2016

6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU a. Riwayat kehamilan yang lalu Kehamilan Berakhir (A, I, P, No

Anak Ke

Jenis Keluhan TM 1, 2, 3

A, S, H/ M)

b. Riwayat persalinan yang baru No

Persalinan Ke

BBL

Cara

Hidup/

Lahir

Mati

Penolong

Umur Skr

Kelainan

c. Riwayat nifas yang lalu No

Anak Ke

Keluhan Saat Nifas

Pemberian ASI

7. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG, PERSALINAN, DAN NIFAS SAAT INI a. Riwayat kehamilan sekarang TGL

UK

LEOPOLD

BJA

1–4

35-36 1/6/ 2016

Leopold I: TFU 25 cm Leopold II: puka Leopold III: letkep Leopold IV: sudah masuk PAP

TENSI/

ALBUMIN

BB

EDEMA/

TBJ

REFLEK

110/80 142x/mnt mmHg, BB 60 kg

-/+

LAIN2

TERAPI

TT

-

-

Fe 1x1, Vit. C 1x1

STATUS PRAESENS Keadaan umum

: baik, kesadaran CM

TB/ BB

: 156 cm/BB: 60 kg

Status gizi

: baik

Kelainan bentuk

:-

TTV

: TD 110/80 mmHg Suhu 36,7 C

Kepala

Nadi 81x/mnt RR 24x/mnt

: simetris, massa (-), konjungtiva tdk anemis, sklera putih, pupil isokor,

hidung simetris, nyeri kepala/pusing (-)

Leher : tdk ada kekakuan, pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran kelenjar limfa (-), distensi vena jugularis (-) Thoraks Pulmo

: suara paru vesikuler, sonor, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor

: S1 dan S2 tunggal

Mamae

: benjolan abnormal (-), simetris, puting menonjol, Hiperpigmentasi aerola

(+), ASI (+) Abdomen Hepar

: TFU 25 cm, puka, letkep : ……………………………………………………………………………….

Lien

: ……………………………………………………………………………….

Lain – lain

: ……………………………………………………………………………….

Genitourinary

: tampak lendir bercampur darah

Ekstrimitas

: lila 26 cm, edema -/-

Lengan

: ……………………………………………………………………………….

Kaki

: Oedem …………………….

Thoucher Indikasi

: Jam 04.50 : mengetahui pembukaan

Refleks ………………………….

Oleh ……………………………..

Vulva/ vagina : tampak lendir bercampur darah Pembukaan

: 3 cm

Efficement

: 25%

Ketuban

: utuh

Hodge

:I

Lain – lain/ keadaan luar biasa

:-

Faktor resiko

:-

Kesimpulan

: G I P0 Ab 0 dengan UK 35-36 minggu

b. Riwayat persalinan sekarang (diisi jika ibu partu atau nifas) MRS tanggal

: 1-6-2016

Dikirim oleh

:-

Pemeriksaan pertama oleh : Permulaan his Ketuban utuh

: Hari/ tanggal 1-6-2016 Jam 04.00

STATUS OBSTETRI Palpasi

: ………………………………………………………………………..

TFU

: ………………………………………………………………………..

DJJ

: ………………………………………………………………………..

Letak anak

: ………………………………………………………………………..

Lain-lain

: ………………………………………………………………………..

Partus di pimpin oleh : ………………. Dibantu

Dengan pengawasan …………………………….

: ……………………………………………………………………………....

KALA I Tgl/

Pembukaan

Frekuensi

Jam

Lama His

His

Kuat/

DJJ

Keterangan

Tidak

04.50

3 cm

3x

40 detik

Kuat

142x/mnt

06.00

8 cm

4x

85 detik

kuat

148x/mnt

kala I fase laten

kala I fase aktif

KALA II Tgl/ Jam 1-6-2016 07.45

Lama His 4x 45-50 detik

DJJ

Keterangan

150x/mnt KU Ibu : baik £ Perdarahan : 150 cc Episiotomi/ tidak : tidak Tindakan lain : Lain – lain : -

KALA III Tgl/ Jam 07.55

His

Keterangan k/u baik, perdarahan 50 cc, injeksi oksitoksin 1 amp

baik

Plasenta

: lengkap.

Ukuran : 20 c

Insertiae

: centralis

Membran

: utuh

Keadaan luar biasa : -

Keadaan FU 2 jam post partum

: 2 jari di bawah pusat

Tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg Suhu 35,7 C

Perineum

: ruptur hecting 3 derajat I

Keadaan luar biasa/ lain – lain : -

Nadi 85x/mnt RR 23x/mnt

BAYI Lahir jam

: 07.45

Perempuan Hidup

Panjang badan

: 45cm BBL 2500gr LK 32 cm LD 29 cm

APGAR skor

: skor: 1 menit: 8, 5 menit: 9

Tanda – tanda vital : Nadi 104x/mnt Suhu 35,1 C RR 23x/mnt Caput sucendaneum : Cephal hematom

:-

Anus

: ada

Kelainan/ lain – lain : KALA IV Tgl/ Jam 1/6/2016

TFU 2 jari di bawah pusat

Kontraksi baik

Lochea rubra

08.00

8. RIWAYAT KB KB yang sebelumnya

:-

Keluhan

:-

Rencana KB yang akan datang : KB suntik

Keterangan Perdarahan 50 cc, Perineum Hecting derajat 1 TD 120/80 N: 84x/mnt S:36,4 C RR 24x/mnt

Terapi Terapi Fe1x1 Asmef 3x1 amox 3x1

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Konsep diri Ibu senang dg kehamilannya dan kehamilan yang ditunggu Sosial suami juga senang dg kehamilannya, hubungan dg suami baik, suami menunggui saat kelahiran Spiritual pasien melaksanakan ibadah dan selalu berdoa agar persalinannya lancar 10. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :……………………………………………………………………...

Makan Dirumah

:………………………………………………………………………

Di RS

:……………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………

Minum Dirumah

:……………………………………………………………………...

Di RS

:………………………………………………………………………

Eliminasi

:………………………………………………………………………..

Dirumah

:……………………………………………………………………….

Di RS

:……………………………………………………………………….

Istirahat/tidur

:……………………………………………………………………………….

Dirumah

:………………………………………………………………………

Di RS

:………………………………………………………………………

Aktivitas

:……………………………………………………………………………….

Dirumah

:………………………………………………………………………

Di RS

:……………………………………………………………………..

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG: -

II.

OBSERVASI BAYI Tgl/ Jam

Keadaan Umum

Berat Badan

(TTV, reflek, primitive)

1/6/2016 LK 32 cm, LD: 29 08.05

cm, PB: 46 cm

2500 gr

BAK/ BAB

Minum

Lain - lain

III.

TERAPI …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….

IV.

LAMPIRAN PARTOGRAF

Mengetahui, Instruktur Klinik Institusi

Instruktur Klinik Lahan

ANALISA DATA

No.

Data

Etiologi

Ds : Px mengatakan bahwa dia merasakan perut kenceng-kenceng

Kontraksi otot Rahim

Do : Keluarnya lendir dan darah kala I fase laten

Desakan otot Rahim

kala I fase aktif KU Ibu : baik £ Perdarahan : 150 cc

Merangsang saraf

Episiotomi/ tidak : tidak Tindakan lain : Lain – lain : k/u baik, perdarahan 50 cc, injeksi oksitoksin 1 amp

TTV : TD 120/80 mmHg

Nadi 85x/mnt Suhu 35,7 C RR 23x/mnt G1 P0 Ab0

Nyeri akut

Masalah keperawatan - Nyeri akut

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA KLIEN NO.REG NO 1.

TANGGAL MUNCUL 1-6-2016

: Ny.S : DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut

TANGGAL TERATASI 1-6-2016

TANDA TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia No 1

: Ny.S / 21 thn

Tgl

Dx Keperawatan

1-62016

Perut kenceng-kenceng Keluarnya lendir dan darah

Dx / No.Reg Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri akut.

Intervensi

:G1 P0 Ab0 Rasional

-menyarankan px untuk tarik Untuk mengetahui nyeri akut pada nafas agar nyeri terasa berkurang px

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia No

Tgl

: Ny S Dx Keperawatan

Dx / No.Reg Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

: G1 P0 Ab0 Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama :Ny.S No. Dx

Tanggal/ Jam

Ruangan : ______________________ RM No. : _____________________Dx medis :G1 P0 Ab0 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

1.melakukan hub.terapeutik dengan pasien,dan keluarga pasien tujuannya untuk membina hubungan saling percaya antara pasien,keluarga pasien,dengan petugas kesehatan

S: pasien mengatakan bahwa nyeri sudah mulai berkurang

2.menganjurkan untuk tidak makan-makanan yang mengandung banyak air

O: k/u: cukup Ttv: TD 110/80MmHg

3.melakukan observasi ttv 4.melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi 5.kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat Seperti bubur halus,dan makana-makanan yang mengandung protein tinggi,buah,sayur.

Nadi 81x/menit Suhu 36,7 C RR 24x/menit A :masalah sudah teratasi P : hentikan intervensi -melakukan hub.terapeutik dengan pasien - -menganjurkan untuk makan makan-makanan yang mengandung nutrisi.. - -melakukan observasi ttv -melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi -melakukan kolaborasi dengan ahli gizi.