Manejo Complicaciones Postoperatoria

MAN EJO CO MPLIC ACIO NES POST OPERAT ORIA Dra Evangelina Hernández Médico Anestesióloga

EL ORGANISMO REQUIERE ADECUADAS CANTIDADES ENERGIA PARA MANTENER LA INTEGRIDAD CELULAR Y EFECTUAR PROCESOS DE SÍNTESIS. E L OX Í G E N O ES EL PROTAGISTA ESENCIAL SU CONSUMO EN REPOSO ES DE 4-5 mL/ kg/ min EN ALTA DEMANDA METABOLICA SUELE INCREMENTARSE EL DIÓXIDO DE CARBONO PRODUCTO FUNDAMENTAL DEL METABOLISMO

INS UFI CI ENC IA

CONC EPTOS

INCAPACIDAD DE LOS PULMONES PARA PROPORCIONAR UNA ADECUADA OXIGENACION ARTERIAL, CON O SIN ELIMINACION ACEPTABLE DE DIOXIDO DE CARBONO

ALTERACION PARA EL RECAMBIO NORMAL DE LOS GASES DE UNA GRAVEDAD TAL QUE REQUIERA TRATAMIENTO URGENTE

LA DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ES GASOMÉTRICA PaO2

< 60mm Hg

PaCO2

> 45mm Hg

ALTERACION AFECTA TRANSPORTE OXÍGENO DE LOS ALVÉOLOS HACIA LA SANGRE

CU ANDO T a CO 2 AR TE RIAL LLE GA A 75-80mmHg

H I P OX E M I A EL IMIN ACIO N CO 2

NORMAL

AUMENTADA

ALTERACION ELIMINACION CO2 (INSUF. VENTILATORIA PURA)

DIAGNOSTI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA: PaO2 ES INFERIOR 60 mmHg PaCO2PUEDE SER NORMAL, ALTA O BAJA DEPENDIENDO DE LA RELACION ENTRE LA VENTILACION ALVEOLAR Y PRODUCCIÓN METABÓLICA DE CO2

CAUSA S

1.- ALTERACION DE LA VENTILACIÓN ( FALLA DE LA BOMBA VENTILATOR

2.- ALTERACION INTERCAMBIO GASEOSO

LA DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESIDE EN LA AL TERA CIÓN DE L OS GAS ES A RTERIA LES SU EVALUACIÓN PRESENTA ALGUNAS DIFICULTADES PARA SU INTERPRETACIÓN: • LOS GASES ARTERIALES SE MODIFICAN TARDÍAMENTE • SE MODIFICA CON LA EDAD •

DECÚBITO DORSAL O ABDOMINAL

• CAMBIOS DE LA VENTILACIÓN

ERENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRO IRA: BRUSCO INCREMENTO DE LA PaCO2 DISMINUCIÓN pH IRC: pH 7.35 – 7.45

COMPENSACIÓN ( REABSORCIÓN IONES BICARBONATO POR

• HIPOXEMIA ARTERIAL • DISMINUCIÓN CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL • DISMINUCIÓN DISTENSIBILIDAD PULMONAR • OPACIFICACIÓN DIFUSA BILATERAL PULMONES POR Rx • PRESIÓN OCULUSIÓN ARTERIAL PULMONAR ES INFERIOR A 15 mmHg

PRINC IPALES C AUSA S DE HIP OXEMIA

P( A-a)0 2 nor ma l Hip oventila ció n a lv eola r : Op iá ceos/B Z Fi02: a ltu ras

a) 0 2 a lta

ita ciones difu sió n: patolo gía s i nter stic iale

nt: á reas p erfu ndid as - n o v entila das

equil ib rios V /Q ( s hunt in cluíd o): ++ fr ecue

VEN TIL ACIO N/PER FUSI ON ( V/Q )

S H U N T: áreas NO ventiladas/ perfundidas

§ Causa + frecuente de hipoxemia (atelectasias, EAP)

§ Si

Fi02: puede

shuntpor colapso alveolar

V/Q: el 02 se absorbe rápidamente por el capilar: P total que mantenía el alveolo abierto Atelectasias de reabsorción

VE NTILA CION /PERFUSION ( V /Q )

E S PAC I O M U E RTO : áreas ventiladas/NO perfundidas -Fisiológico

- Patológico (Embolia

P) EFECTOS SOBRE C02: V/Q RETENCIÓN C02 Unidades alveolares con V/Q no eliminan C02: Espacio muerto alveolar

IPOXEMIA ARTERIAL ASOCIADA CON LESIÓN PULMONAR AGUDA SE CARACTERIZA: o DAÑO ALVEOLAR DIFUSO o EDEMA DE PULMÓN NO CARDIOGÉNICO

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

LESIÓN PULMONAR DIRECTA •Aspiración contenido gástrico •Neumonía • Contusión pulmonar

LESIÓN PULMONAR INDIRECTA •Sepsis •Traumatismo grave con shock •Múltiples transfusiones sanguíneas •Circulación extracorpórea

•HIPO XE MI A A RTERIAL RE SIST ENTE A L TRA TAMI ENT O O XÍG ENO •PUE DE P ROGRE SAR A AL VE OLI TIS FI BR OSANT E •AUM ENTO ES PACIO MUER TO AL VEOLAR •MAYOR D ISMINUCI ÓN D ISTE NSIBI LID AD P ULM ON AR •HIPE RTENSIÓN P ULMONA R I NT ENSA •INSUFI CIENCIA VE NTRICU LA R DE RECHA •NEUM OTÓRAX

TRATAMI EN TO INSU FI CI EN CI A OXÍGENO SUPLEMENTARIO INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL SOPORTE MECÁNICO DE LA VENTILACIÓN (VOLÚMENES CORRIENTES 6-8 ml/kg EN COMPARACIÓN CON 10-15 ml/kg

PRESIÓN TELESPIRATORIA POSITIVA OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO INTRAVASCULAR DIURESIS INDUCIDA POR FÁRMACOS SOPORTE INOTRÓPICO DE LA FUNCIÓN CARDÍACA GLUCOCORTICOIDES (?) ELIMINACIÓN SECRECIONES CONTROL DE LA INFECCIÓN SOPORTE NUTRICIONAL INHALACIÓN DE AGONISTAS β- ADRENÉRGICOS (?)

ASI STE NC IA VENTI LATORIA VENTI LA CION M ECÁNICA

HIS TORIA

El antecedente más remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio, primer anatomista, en 1543 El norteamericano Doddrill puede considerarse como el primero en la aplicación experimental de la

LAS COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS SON UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD DESPUÉS DE CIRUGÍA GENERAL, ESPECIALMENTE EN CIRUGÍA DESDETORÁCICA, SU INTRODUCCIÓN A CARDIOVASCULAR Y ABDOMINAL LA CLÍNICA EN LA DÉCADA MAYOR. DEL 50, LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA HA SIDO EL PILAR DE LA TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE,

LA TERAPIA A EMPLEAR FRENTE A UNA COMPLICACIÓN PULMONAR VA A DEPENDER DE NUMEROSOS FACTORES. ENTRE ESTOS DESTACAN: 4. LAS CARACTERÍSTICAS Y RESERVA FUNCIONAL DEL PACIENTE 5. EL TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO 6. LA GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN ESPERADA DE LA COMPLICACIÓN PULMONAR SUBYACENTE 7. EN FORMA MUY IMPORTANTE, DE LA EXPERIENCIA Y LAS DISPONIBILIDADES TECNOLÓGICAS DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO EN QUE SE MANEJE EL PACIENTE.

EFE CT O DE L T IP O DE CIR UG ÍA S OB RE LA FUNC IÓN P ULMON AR

LOS DIFERENTES TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ASÍ COMO LA TÉCNICA ANESTÉSICA EMPLEADA SE ASOCIAN A CIERTOS MODELOS CARACTERÍSTICOS DE COMPROMISO

DE

CIR UG ÍA TORÁC IC A Y ABDOMIN AL M AYOR SE ASOC IA

A

ALTER ACI ON ES

IM PO RT ANT ES EN LA

FU NCIÓ N P UL MONA R, SIEN DO ÉST A LA PR IN CIPAL

DE TER MINA NT E DE

COMPLI CA CIO NES PO SO PER ATOR IA S. LA CAPACID AD VIT AL Y LA CAPACID AD RESI DUAL FU NCIO NAL DISM IN UYEN,

EN 70%

Y 40 % RESPEC TI VAMEN TE,

EN L AS PR IM ER AS 24 A 48 HOR AS, COM PR OM ETIEN DO LA

CAPACIDAD

DE

TOSER Y D E EL IM INA R SEC REC IO NES, FAVOR ECIEN DO EL DES ARROLLO DE ATEL EC TASIA S E

UNA

BUENA

ANA LGE SIA

PER MIT E

INS PIR AR

Y

TOSER EN FOR MA MÁS EF EC TIV A, LO QU E IN CID EN CIA

PO DRÍA

DISM INU IR

LA

DE

ATEL EC TASIA S

E

INF EC CIÓ N

PU LM ONAR

PO SO PER ATORIA .

EST E PATR ÓN

RESTR ICT IV O CARACTER ÍST IC O DEL

PO SO PER ATORIO PUE DE

DEM ORAR

A LA NO RMALID AD,

1 Ó

2 SEM ANAS EN REV ERTIR

LA CIR UG ÍA CA RDIO VASC ULAR ASOCIA A COMPLICACIONES PULMONARES LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA MANEJAN MAL LOS CAMBIOS BRUSCOS EN LA PRE O POSCARGA, PUDIENDO FÁCILMENTE CAER EN EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO Y PRODUCIR DISNEA Y AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO. LOS PACIENTES PORTADORES DE CARDIOPATÍA CORONARIA O AQUÉLLOS SOMETIDOS A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN AÓRTICA Y DE EXTREMIDADES INFERIORES TIENEN UN ALTO RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES ISQUÉMICAS.

IEN TES N EUR OQ UIR ÚRGI COS O C ON PATOL OG ÍA NEU ROMUSC UL PUEDEN DESARROLLAR COMPLICACIONES, FUNDAMENTALMENTE VENTILATORIAS, YA SEA POR ALTERACIONES EN LA MECÁNICA VENTILATORIA (BRADIPNEA Y RETENCIÓN DE CO2), INCAPACIDAD DE MANTENER SU VÍA AÉREA SUPERIOR DESPEJADA, O RETENCIÓN DE SECRECIONES. TODOS LOS PACIENTES QUE ESTÁN CON COMPROMISO DE CONCIENCIA DEBEN SER CONSIDERADOS, PARA EFECTOS PRÁCTICOS,

Efectos de la VM en el Cerebro

CO MPLIC ACI ON ES PULMON ARES POS OPERA TORIA S TANTO PATOLOGÍAS PULMONARES COMO EXTRAPULMONARES PUEDEN COMPROMETER LA FUNCIÓN RESPIRATORIA A TAL PUNTO QUE REQUIERA DE SOPORTE VENTILATORIO ARTIFICIAL EN EL POSOPERATORIO

MANEJO INVASIVO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSOPERATORIA

POR MANEJO VENTILATORIO INVASIVO CONSIDERAMOS LA NECESIDAD DE INTERVENCIÓN SOBRE LA VÍA AÉREA -INTUBACIÓN OROTRAQUEAL O NASOTRAQUEAL, O TRAQUEOSTOMÍA- ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (VM).

LA INDICACIÓN DE VM ESTÁ DADO POR UN AUMENTO PROGRESIVO EN EL TRABAJO VENTILATORIO O POR UNA HIPOXEMIA REFRACTARIA A LAS MANIOBRAS CONSERVADORAS, DEBIENDO EL PACIENTE INTUBARSE E INSTAURARSE LA VM, IDEALMENTE, ANTES QUE EL PACIENTE CAIGA EN FATIGA. EN LOS PACIENTES MENOS GRAVES, O EN QUIENES

INDI CA CIO NES DE VEN TIL ACION MECÁN ICA. LAS INDICACIONES CLÍNICAS BÁSICAS SERÁN: CORREGIR HIPOXEMIA, ACIDOSIS RESPIRATORIA O DETERIORO RESPIRATORIO PROGRESIVOS. LAS INDICACIONES ESPECÍFICAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA SERÁN: - DEPRESIÓN DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS, BIEN NEUROLÓGICA, BIEN FARMACOLÓGICA. - DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS. - DESCOMPENSACIONES DE NEUMOPATÍAS Y BRONCOPATÍAS. - SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO. - DESCOMPENSACIÓN AGUDA EN EL E.P.O.C. - EDEMA AGUDO DE PULMÓN. - DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA POSTOPERATORIA.

OB JET IV OS VENT IL ACIO N

SUPLIR EN FORMA TOTAL O PARCIAL LA FUNCIÓN MECÁNICA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS

INCREMENTAR LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL O SEA EL VOLUMEN PULMONAR DE FIN DE ESPIRACIÓN

OP TIMIZ AR EL INT ERC AM BIO GA SEOS O IN CRE ME NT AR LA VE NT IL ACIÓN ALV EOLAR IN CRE ME NT AR LA OXIG ENAC IÓN AR TERIAL MAN TENE R EL VOLUME N P ULM ONAR AU MENTAR LA CA PACIDA D RE SID UAL FU NCIO NAL AU MENTAR LA D IS TENS IBI LIDAD PRE VE NIR LA LE SIÓ N P ULMO NAR PROD UCID A P OR LA V.M . BA ROT RA UM A

1) EL OBJETIV O P RIM ORD IAL DE L A VEN TIL ACIÓ N MEC ÁNIC A ES CON SEG UIR U NOS VALORES ACEPT ABLE S DE O2 Y CO2 A NIVEL SANGUÍNEO, IMPIDIENDO LA APARICIÓN DE HIPOXEMIA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA. PARA ELLO ES 2) EL SE GU NDO NECESARIO ASEGOB URJETIV AR LAOV EN TIL ACIÓN A LVEO LAR. S ER Á E L CON SE GU IR UNAS MÍN IM AS PR ESIO NES INT RATOR ÁCI CAS. 3) EL TER CER OBJET IV O SER Á CONS EGU IR

DEPEND ENC IA ABSO LUT A D EL PACIENTE AL

RESPIRADOR COMO SUSTITUTO DE ESTA FUNCIÓN VITAL, 4) BAJO UNA SEDACIÓN MÁS O MENOS LIGERA, Y SOBRE TENER LA M ÁXIM A S EGU RID AD. TODO EN LOS PERIODOS DE DESCONEXIÓN, DESPIERTOS Y COLABORADORES, DEBEMOS CONSEGUIR EL MÁXI MO CONF ORT .

RE EMPLA ZA E L T RA BAJO DE L OS MÚ SCU LOS RESPI RATORIOS PARA M AN TEN ER LA VEN TI LA CIÓN ALVEO LA R DE NT RO D E LOS LÍ MI TE S NO RMA LES INCR EME NTAR LA CA PACIDAD FU NC IONAL RESI DUAL MEJO RA R E L V OL UME N PUM ON AR DE FIN DE ESPI RACI ÓN Y LA CO MP LI AN CE PU LMO NAR POR L O QU E ES CAPAZ DE

NO SIEMPRE QUE SE COLOCA UN PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA SE REDUCE EL TRABAJO RESPIRATORIO. DEPENDE DEL: • MONTO DE LAS CARGAS RESISTIVAS, • DE LA FRECUENCIA DE DISPARO DEL CENTRO RESPIRATORIO QUE RESPONDE INCREMENTANDO LA VENTILACIÓN MINUTO ALVEOLAR FRENTE AL INCREMENTO DE ESTAS CARGAS,

SE PA DAR CI EN AL TE

• PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR POR PARTE DEL OPERADOR UTILIZAR RELAJANTES NEUROMUSCULA RES

N IÓ C C TA ÓGI P A L AD ACO L RM A A DOR FA ILA T N VE

CRITE RIO S C LINIC OS

LOS CRITERIOS CLÍNICOS CLÁSICOS DE INDICACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA SERÁN: -FRECUENCIA RESPIRATORIA > 35 POR MIN. - CAPACIDAD VITAL < 15 ML./KG. - FUERZA INSPIRATORIA < 25 CM. H2O. - PA O2 < 60 MM. HG. CON FI O2 DEL 50 %. - PA CO2 > 45 MM. HG. - P (A-A) O2 < 450 MM. HG. - VD/VT > 0.6

PARÁMETROS PARA CONSEGUIR UN CORRECTO PATRÓN RESPIRATORIO A.- VOL UMEN C ORRIEN TE ( VC) ES EL PRIMER PARÁMETRO BÁSICO. UN VOL UMEN MIN UT O DETER MIN ADO L O P OD EM OS CON SE GU IR MED IA NTE

DIF ER EN TES VC S EGÚ N L A F UE RZA

QUE SE U TIL IC E. LOS VALORES MÁS COMÚNMENTE ACEPTADOS SON ENTRE 10-1 5 ML/ KG., A UNQU E ES OR IE NT ATIV O Y PU ED E VARIA R EN

FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN Y

NECESIDADES DEL PACIENTE.

B .- FREC UEN CI A R ES PIR ATORIA (F )

C .- FRACION I NSP IR ADA D E O2 ( FI O2) LA ADECUADA OXIGENACIÓN ARTERIAL LA PODEMOS CONSEGUIR, NO SOLO MEDIANTE UNA CORRECTA VENTILACIÓN, SINO TAMBIÉN ADMINISTRANDO LA MEZCLA DE AIRE Y O2 ADECUADA. D.- FLUJ O IN SP IRA TOR IO ( F L) ES OBVIO QUE HABLAR DE FL ES HABLAR DE TIEMPO INSPIRATORIO ( TI). PARA UNA MISMA F, SI MODIFICAMOS EL FL, MODIFICAREMOS LA RELACIÓN I/E, YA QUE A MAYOR FLUJ O SE OBTEN DRÁ A NTES EL V C DESE AD O, PO R TANTO, S E ACORT ARÁ E L TI. SIN EM BARGO, PR OB ABLE ME NT E IN CREM ENTEM OS LA PR ESIÓ N EN VÍA S.

G.- FL UJO E SPIR ATORIO EL INICIO DE LA ESPIRACIÓN SE PRODUCE CUANDO EL VENTILADOR PERCIBE, A TRAVÉS DE UN SENSOR, ALCANZADO UN PREDETERMINADO VALOR: TIEMPO, PRESIÓN, VOLUMEN O FLUJO. LA CONSECUENCIA INMEDIATA SERÁ LA APERTURA DE LA VÁLVULA ESPIRATORIA, PERMANECIENDO LA INSPIRATORIA SE PUEDE CONTRIBUIR ACTIVAMENTE EN ESTA FASE CERRADA. INTRODUCIENDO: 1. - PR ESIÓ N PO SITIV A ESP IR ATORIA FINA L ( PEEP ): • UTIL IZA DA B ÁSIC AMEN TE PAR A M EJ OR A LA OXIG EN ACIÓN . • AUMENTA DE MANERA INMEDIATA LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

( CRF) AUMENTANDO EL

LA IND ICA CIÓ N DE LA PEEP SER Á: -INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, SIN PATOLOGÍA PULMONAR PREVIA, QUE CURSA CON HIPOXÉMIA Y CRF. LAS CONTR AIND IC ACIO NES DE L A P EEP SER ÁN: - SITUACIÓN DE HIPOVOLEMIA NO CORREGIDA - PROCESOS QUE CURSAN CON -

CRF

RESISTENCIAS DE VÍAS AÉREAS

- EXISTENCIA DE FÍSTULA BRONCOPLEURAL O NEUMOTÓRAX. COMO IN CON VENI ENT ES : 1) A NIVEL VENTILATORIO ENCONTRAREMOS UN INCREMENTO DEL ESPACIO MUERTO. 2.- EL EFECTO PRESIÓN AGRAVARÁ LOS EFECTOS INDESEABLES DE LA VM, FUNDAMENTALMENTE

DEL GASTO CARDIACO.

LA ME JO R PEEP E S LA QUE CON SIG UE UN T RA NSPO RTE D E O2 CO N EL GAS TO CAR DI ACO MÁ S AD EC UADO, E N TANTO QUE LA PEE P ÓPTI MA ES LA Q UE CON SIG UE UN SHU NT < 15 %.

QUÉ L OGR AR EMOS DISMINUYE EL COSTO DE O2 DEL TRABAJO RESPIRATORIO PERMITE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS INCREMENTA LA DISPONIBILIDAD DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS DISMINUYE LA ACTIVIDAD VASOCONSTRICTORA DE LA ADRENALINA, NORADRENALINA Y LA ANGIOTENSINA ENDÓGENAS SEGREGADAS A RAÍZ DE LA HIPOXIA Y DE LA CAÍDA DEL VOLUMEN NMINUTO CARDÍACO.

SIGNOS IMPORTANCIA QUE INDICAN LA NECESIDAD DE UN MONITOREO ESTRICTO DEL PACIENTE SON: LA UTILIZACIÓN DE LOS MÚSCULOS ESPIRATORIOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO ALAS DE LA NARIZ

LA RESPIRACIÓN PARADÓJICA EN LA INSPIRACIÓN EXISTE HUNDIMIENTO EPIGASTRIO EN LUGAR EXPANSIÓN HABITUAL

VEN TIL ADOR ESC ON PR ESIó N CREA UN GRADIENTE DE PRESIÓN EN FORMA PERIÓDICA ENTRE EL CIRCUITO DE LA MÁQUINA Y LOS ALVÉOLOS

FLUJO DE GAS INSPIRATORIO

LA EXHALACIÓN ES PASIVA TIENEN FUENTE DE PODER NEUMÁTICA, ELÉCTRICA O AMBAS FLUJO DE GAS PROCEDE DE LA FUENTE DE GAS PRESURIZADO O SE PRODUCE POR ACCIÓN DE UN

DEBEMOS TENER EN CUENTA POR UN LADO, QUE A PESAR DE LOS DATOS FÍSICOS Y ANALÍTICOS, DEBE PREVALECER SIEMPRE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE. EXISTIRÁN PACIENTES CON MENOS ALTERACIONES EN LOS QUE SE OBJETIVARÁ NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA, Y PACIENTES CON FUNCIÓN MÁS DETERIORADA QUE LO TOLERAN.

LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA, EN LOS QUE NO SON APLICABLES SIEMPRE ESTOS CRITERIOS,

YA

QUE

LOS

PACIENTES

SE

HALLAN

ADAPTADOS Y NO TIENEN MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SINO CON VALORES MUCHO MÁS BAJOS.

EN ELLOS DEBERÁ EXISTIR: - PH < 7.20 - PA O2 < 50 MM. HG. , ADMINISTRANDO FI O2 AL 50 %. - AGITACIÓN, FALTA DE COLABORACIÓN, QUE INDICA AFECTACIÓN

NEUROLÓGICA

POR

LA

INSUFICIENCIA

NTI LAD ORES C ON PR ES IÓ N PO SI TI VA

POSEEN CUATRO FASES: 3. INSPIRACIÓN 5. CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN 7. ESPIRACIÓN 9. CAMBIO DE ESPIRACIÓN A INSPIRACIÓN

.

ASIF IC ACIÓN

DE L OS VEN TILA DOR ES

C A R AC T E R Í S T I C A S D E L A I N S P I R AC I Ó N : PROPORCIONAN UN FLUJO DE GAS INSPIRATORIO CONSTANTE SIN IMPORTAR LA PRESIÓN DEL CIRCUITO DE LA VÍA AÉREA

C I C L A J E ( C A M B I O D E I N S P I R AC I Ó N A E S P I R AC I Ó N ) : CICLAN A LA FASE ESPIRATOIRA UNA VEZ QUE TRANSCURRE UN INTÉRVALO PREDETERMINADO DESDE EL INICIO DE LA INSPIRACIÓN NO PROPORCIONAN EL VOLUMEN ESTABLECIDO AL PACIENTE

C.

V E N T I L A D O R E S C O N T RO L A D O S P O R M I C RO P R O C E S A D O R : PUEDEN PONERSE A FUNCIONAR CON CUALQUIER PATRÓN Y CICLAJE INSPIRADO . PURITAN BENNETT 7200 Y 840

MO DALID ADES D E V ENT IL ACION ME CANICA A) VENT ILA CI ÓN CO NTR OLAD A O T OTAL ( V C) : 1.- VENTILACIÓN CONTROLADA - POR VOLUMEN - POR PRESIÓN. 2.- VENTILACIÓN SELECTIVA ( VS). B) MOD ALID AD ES DE VE NTILA CI ÓN PAR CI AL 3.- VENTILACIÓN A ALTAS FRECUENCIAS ( V P). ( HV). 1.- VENTILACIÓN ASISTIDA ( VA). 2.- VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE ( IMV). 3.- VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO ( MMV) 4.- MODOS DE AYUDA RESPIRATORIA: A) AYUDA INSPIRATORIA O PRESIÓN DE SOPORTE ( AI O PS)

MO DOS D E VEN TI LA CI ÓN • VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA (VMC) • EL VENTILADOR CICLA DE LA ESPIRACIÓN A LA INSPIRACIÓN DESPUÉS DE UN INTÉRVALO FIJO. SE REALIZAR CONTROLES GASOMÉTRICOS SERIADOS, YA QUE NO EXISTE NINGÚN MEDIO DE AUTORREGULACIÓN POR PARTE DEL ENFERMO. LA ADAPTACIÓN AL RESPIRADOR SE REALIZARÁ BIEN DE MANERA FARMACOLOGÍA BIEN INHIBIENDO EL

CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)

El ventilador trabaja con un VT y una FR Programada

Sedación

no se Programa sensibildad

No desgaste de energia Musculos respiratorios descansan

TEC HIC Guillian Barre Miastenia Gravis Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)

•VENTILACIÓN ASISTIDA • EL ESFUERZO INSPIRATORIO DEL ENFERMO SE USA PARA DISPARAR LA INSPIRACIÓN. COMO VEN TAJAS PR ESEN TA: 1) AUTORREGULACIÓN DEL VOLUMEN MINUTO POR EL PROPIO PACIENTE, 2) MENOR ESFUERZO INSPIRATORIO, 3)MENORES PRESIONES INTRATORÁCICAS, Y POR TANTO, MENORES REPERCUSIONES HEMODINÁMICAS DE LA VM. LA IND IC ACIÓN PR IN CI PAL S ER Á E N PACIEN TES CONSC IENT ES, Q UE PU ED EN CO LABOR AR DURA NTE

A/C (Asistida y controlada) Ventilador entrega el flujo determinado cuando la presion – intratoracica alcanza un umbral para abrir la valvula e inicia el ciclado.

Asegura un VT y FR programado

El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .

Modo A/C CM

M

0 M AMV 0 M A/C 0 M respiración mecánica Esfuerzo

•VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) • PERMITE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA MIENTRAS EL PACIENTE SIGUE EN EL EL VENTILADOR EL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE REALIZAR SOLO EL ESFUERZO INSPIRATORIO. LAS IND IC ACIO NES SE RÍ AN VM E N PACIEN TES QUE N O PR EC IS EN H IPER VENT ILA CIÓ N ( TCE) O SE DACIÓ N LAS CONTR AIND IC ACIO NES SER ÍA N PACIE NTE S C ON FALLO VENT RIC ULA R IZ QU IER DO ( PU ED E PR EC IP IT AR EL EA P), EN

•VENTILACIÓN MINUTO MANDATORIO (MMV) • EL PACIENTE PUEDE RESPIRAR POR SÍ SOLO PERO TAMBIÉN RECIBE RESPIRA CIONES MECÁNICAS Y EL EQUIPO VIGILA LA VENTILACIÓN MINUTO EXHALADA ACTUALMENTE NO SE ACONSEJA

• VENTILACIÓN CON SOPORTE DE PRESIÓN (PSV) SUPONE MANTENER UNA PRESIÓN CONSTANTE PREFIJADA EN LA VÍA AÉREA MIENTRAS EL PACIENTE REALIZA LA INSPIRACIÓN. ESTA AYUDA SE REALIZA EN LOS CICLOS ESPONTÁNEOS DEL PACIENTE. EL RESPIRADOR APORTA EL VOLUMEN CORRIENTE EN CADA

COM PL IC ACIO NES D E L A V M 1.- DURANTE LA VM LAS PRINCIPALES CAUSAS SON: A.- LA OBSTR UC CIÓ N DEL T UB O: SE CU NDARI A A ACOD AMIEN TOS, H ER NI ACIÓ N D EL NEU MOTAP ONA MIEN TO Y SO BRE

TODO LOS TAPONES

MUCOSOS. DE AQUÍ LA IMPORTANCIA DE LA HUMIDIFICACIÓN DURANTE LA VM. B.- LA AUTOEX TU BACI ÓN : B IE N POR PO CA SED ACIÓ N O EN EL M OMENT O DE LA DESC ONE XIÓ N INI CIA L. C.- IN TU BACIÓN S ELE CTIV A DE UN B RON QUI O PR IN CIPAL, GE NER ALMEN TE EL D ER ECHO , T AM BIÉN DEB ID O A MOVIMIENTOS DE LA CABEZA DEL PACIENTE.

2.- LI GA DAS A L A VM : A.- TÉC NI CA S DEL APARATO: PO R CH EQ UE O IN SUF IC IE NT E A NTES D E LA C ONEX IÓN . DEB E REA LIZA RSE SI EM PR E DE M ANER A OB LIG ADA ANT ES DE LA CON EX IÓN T ANT O E L FUN CIONA MIEN TO D E LOS DISTI NT OS PARÁ METR OS COM O LOS SISTEMAS DE ALARMAS. B.- ATEL EC TASIA S: SU I NC ID ENC IA ES VARIA BLE. C.- BAROTR AUM AS: ES UNA D E L AS COMPLI CA CIO NES M ÁS GRAVES Y QU E SE ACOMPAÑA DE UNA M ORT ALID AD MAYOR. COMPORTA IMPORTANTES ALTERACIONES HEMODINÁMICAS Y GASOMÉTRICAS. D.- SOB REIN FEC CION ES: LA IN TU BACI ÓN

3.- DURANTE LA EXTUBACIÓN: A.- HIPO VEN TIL ACIÓ N, SEC UND ARIA A UNA PR ECI PIT ACIÓN DE L A EX TU BACI ÓN O A U N NUE VO DET ER IOR O D EL PACIENT E. B.- BRONC OPL EJ IA . PU ED E DEB ER SE A UN CIER RE IN SU FIC IENT E DE L A G LOTIS DURANT E L AS PR IM ERAS H ORAS D E L A EXTUBACIÓN QUE IMPIDE LA EFICACIA DE LA TOS. TAMBIÉN PUEDE OBSERVARSE EN PACIENTES NEUROLÓGICOS, COMO SECUELA. C.- SEC UEL AS A N IV EL T RAQUEA L: FÍSTU LAS

TR AQUEO -ESO FÁGI CA S, PO R

EL E FEC TO PER NIC IO SO D E M ANGU IT O .

DESC ONE XION DE LA V M

LA PR IMER A COND ICIÓN PARA INTENTAR LA DESCONEXIÓN SERÁ UNA BUEN A SI TU ACI ÓN GENE RA L, A PAR TE DE MEJO RÍ A DE SU SI TUACI ÓN RESPI RATORI A.

A.- CON DICI ONES GEN ER ALES: 1.- GRADO DE CONCIENCIA SUFICIENTE. 2.- HEMODINÁMIA ESTABLE ( PUEDE PERSISTIR NECESIDAD DE APOYO INOTROPO) 3.- DEMANDA DE O2 NORMAL ( AUSENCIA DE FIEBRE, ESCALOFRÍOS, AGITACIÓN). 4.- TRANSPORTE DE O2 NORMAL ( HTO >30 %, NO ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO/BASE). 5.- SITUACIÓN METABÓLICA ESTABLE ( NO

B .- CON DICI ONE S RES PIRA TORIAS: LOS CRITERIOS QUEDAN EXPRESADOS EN LA TABLA: - VOLUMEN CORRIENTE > 5 ML./KG. - CAPACIDAD VITAL > 10 - 15 ML./KG. - FRECUENCIA RESPIRATORIA < 37 X' - VOLUMEN MINUTO REPOSO = 10 L./MIN. - VOLUMEN MINUTO MÁXIMO: DOBLE DE VM REPOSO. - FUERZA INSPIRATORIA > 20 - 25 CM. H2O. - CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL > 50 % DE LA TEÓRICA. - PA O2 ( FI O2 0.4) > 60 MM. HG. - DIF. A-A ( FI O2 1) < 300 MM. HG. - QS/QT < 10 - 20 %.

CI RCUNSTANC IAS QU E O BLI GAN A SU SP END ER LA DE SC ON EX ION: 1.- DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. 2.- APARICIÓN DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O ARRITMIAS. 3.- APARICIÓN DE SIGNOS DE FATIGA MUSCULAR RESPIRATORIA: TAQUIPNEA, TIRAJE O MOVIMIENTOS PARADÓJICOS. 4.- HIPOXIA, CON INCREMENTO DE LA PA CO2 8 MM. HG.

CUID ADO S POS TE XTUB ACION * OXIGE NO TE PIA : FUN DAMEN TAL LA S PR IMER AS HOR AS O ID AS DESP UÉS D E L A EX TUB ACIÓ N. DEB E APO RT ARSE LA FI O2 NECESARIA PARA MANTENER LA PA O2 DENTRO DE LOS LÍMITES ACEPTABLES. NUN CA D EJAR SIN OXIGE NO TE RA PIA D ESPU ÉS DE UNA VM P ROL ONGA DA. U NA VEZ EST AB ILIZ ADA L A VEN TIL ACIÓ N E SPON TÁ NEA IR REDUCIENDO EL APORTE EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES HASTA SU COMPLETA RETIRADA.

* FIS IO TER APIA RESP IR ATORI A: TAMBIÉ N FUN DAMENT AL YA Q UE LA S PR IM ERAS H ORAS P UE DE EX ISTIR

UNA

INCAPACIDAD PARA CERRAR CORRECTAMENTE LA GLOTIS Y TOSER Y EXPECTORAR. DEBE REALIZARSE: RESPIRACIONES PROFUNDAS, TOS ASISTIDA, CLAPPING. SIN EMBARGO DEBE EV IT ARSE LA FATIG A D EL PACIEN TE.