Complicaciones Postoperatorias

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Complicaciones Postoperatorias Miurlin Solange Peña

Complicaciones Postoperatorias Las complicaciones representan gran preocupación tanto para los cirujanos como para el paciente y representa pérdidas para el hospital, pérdidas laborales así como otras perdidas. En cualquier situación se puede presentar una complicación y no solo depende de la habilidad del cirujano.

Complicaciones de la herida 1. Seroma

Es una acumulación de grasa liquida, de suero y de liquido linfático que se da sobre la capa subcutánea. El seroma es una complicación benigna. Generalmente el líquido que sale es claro, amarilloso y localizado en la capa subcutánea, directamente por debajo de la incisión. Se da más frecuentemente en las cirugías que utilizan colgajos (tejido vivo que se mueve de una parte a otra para tapar un orificio) como: • Mastectomia • Disección Axilar: en operaciones de mama para disecar los ganglios de la zona • Disección Inguinal • Grandes Hernias Ventrales

Su etiología no esta bien definida. Hay etiologías que dicen que se da por licuefacción de la grasa en el tejido subcutáneo y también por el drenaje linfático de la zona El cuadro clínico se caracteriza por: tumefacción bien circunscrita, malestar o dolor a la presión y drenaje ocasional de líquido. Los lugares mas frecuente donde aparece es en el abdomen y en las extremidades inferiores. Estos son más fáciles de tratar que los que aparecen en la región axilar o en miembros superiores. Si el seroma es pequeño se deja que se reabsorba. En un seroma de mayor tamaño se pueden hacer compresiones, evacuaciones periódicas, o dejar un drenaje.

2. Hematoma El hematoma es una acumulación de sangre en el tejido celular subcutáneo. Tiene un mayor riesgo de infección. Se produce por una hemorragia de la

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capa afectada provocada por una hemostasia inadecuada, manipulación de tejidos al cierre de la herida, y por coagulopatias. Característicamente son de color violáceo, azulado. Cuando se da un hematoma de gran tamaño puede afectar las estructuras adyacentes, por ejemplo un hematoma en cuello puede comprometer las vías respiratorias. Los retroperitoneales se hacen de gran tamaño por el espacio que tienen para crecer y comprometen las estructuras que se encuentran allí. Para su manejo se puede drenar quirúrgicamente dependiendo de su tamaño. Si el hematoma es pequeño se pueden hacer evacuaciones y dejar taponamiento con compresas de suero fisiológico. En el caso de un hematoma extenso se puede hacer un drenaje quirúrgico.

Imágenes de hamtomos en el area de cirugía pélvica.

3. Dehiscencia La dehiscencia se define como una separación de las capas fasciales en un periodo temprano después de la cirugía. La importancia radica en que hay un peligro de evisceración, o sea la salida de los órganos. Existen factores relacionados como: errores técnicos en la sutura, una infección intraabdominal que no deja cicatrizar bien, malnutrición, edad avanzada, presencia de otras complicaciones en herida como seroma o hematomas, enfermedades subyacentes como diabetes mellitus o hipertensión y aumento de la presión intraabdominal como en el caso de ascitis, visceromagalia entre otras. Su manejo depende del tiempo que se tomo para formarse. Si tenemos una dehiscencia que se formo cercano a la cirugía, se puede reintervenir y volver a suturar. Si la dehiscencia se formo tiempo después (10 a 20 días) se utilizan los drenajes y compresas con suero fisiológico. Al tomar la decisión de volver a cerrar la herida, hay que tomar en cuenta que la fascia comprometida tiende a engrosarse, por lo tanto antes de suturar se debe desbridar la fascia necrótica que este alrededor.

4. Herida Crónica

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Una herida crónica es aquella que no ha cicatrizado por completo de 30 a 90 días después de una intervención quirúrgica. Estas heridas se caracterizan porque tienen abundante tejido de granulación . Es bastante frecuente en pacientes diabéticos. Algunas causas son: elevadas dosis de corticoesteroides, inmunodeprimidos, quimio y radioterapia, pacientes malnutridos, obesidad mórbida, heridas de amplia extensión y pacientes con dehiscencia u otra complicación en la herida. En estos pacientes debe de tenerse un cuidado especial en la herida: cambiar apósitos frecuentemente, desbridar tejido necrótico de la herida y hacer cultivos para hacer tratamiento con antibióticos si es necesario.

5. Infección de la herida Las infecciones de heridas quirúrgicas son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. Según la CDC (NNIS) la infección del foco quirúrgico es la más común dentro de las complicaciones posoperatorias. Dependen del proceso quirúrgico y de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos. Criterios CDC para definir una infección de foco quirúrgico • Incisional Superficial: Afecta piel y tejido subcutáneo. La infección se da menos de 30 días después de la operación y tiene más de uno de los siguientes criterios: drenaje purulento, síntomas de eritema, dolor y edema local y que sea diagnosticada por un cirujano. •

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Incisional Profunda: Comprende fascia y musculo. Se da en menos de 30 días después de la operación sin implante y afectación de partes blandas o infección en menos de 1 año después de la operación con implante e infección de las partes blandas profundas (Fascia y musculo) y además presenta más una de las siguientes: drenaje purulento del espacio profundo sin extensión a un espacio orgánico, absceso en espacio profundo durante exploración directa o radiológica o quirúrgica y fiebre, dolor e hipersensibilidad con dehiscencia de la herida. Espacio visceral: comprende los órganos internos. La iinfección se da en menos de 30 días después de la cirugía sin implante o infección menos de 1 año de la cirugía con implante; afecta a cualquier parte abierta manipulada durante la cirugía, y además presenta mas de uno de los siguientes criterios: drenaje purulento por un dreno colocado en el espacio orgánico, cultivo microbiológico en material aspirado del espacio orgánico, absceso detectado mediante exploración directa o radiológica o quirúrgica y diagnostico por cirujano de infección de espacio orgánico por cirujano.

Vías de contaminación • Penetración de una víscera hueca • Flora cutánea normal del paciente • Incumplimiento de técnica quirúrgica

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Factores de riesgo de infección postoperatoria de la herida 1. Intrínsecos (Relacionados con el paciente): • Malnutrición, Edad avanzada, Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica y obesidad), Alteración de la función inmune: intrínseca o por medicamentos, Tabaquismo, Colonización bacteriana, Infección recurrente en un lugar remoto, Radiodioterapia previa. 2. Extrínsecos (Relacionados con la cirugía y el ambiente hospitalario) • Preoperatorio inadecuado: Duración de la cirugía, Grado de contaminación intraoperatoria de acuerdo ala profundidad de la herida, Instrumental, Técnica aséptica, Antibióticos profilácticos, Tejido isquémico desvitalizado, Cuerpo extraño en la herida Patógenos aislados mas frecuentemente de infecciones postoperatorias del foco quirúrgico. • Staphylococcus Coagulasa negativo (25.6% positivo de todos los cultivos) • Enterococcus grupo D (11.5%) • Staphylococcus aureus (8.7% ) • Candida albicans (6.5%) • Escherichia coli (6.3%) • Pseudomona aeuruginosa ( 6% ) Clasificación de las Heridas Quirúrgicas 1. Limpia • No penetración víscera hueca, Cierre primario de la herida, No inflamación no incumplimiento de la técnica aséptica, Intervención programada, En las heridas no traumáticas: se conserva bien la técnica aséptica. No hay compromiso gastrointestinal respiratorio ni genitourinario. No hay presencia de inflamación 2. Limpia contaminada • No penetración víscera hueca, Cierre primario de la herida, No inflamación no incumplimiento de la técnica aséptica, Intervención programada, Cuando se abre el tracto digestivo, respiratorio o urinario pero no hay presencia de inflamación ni de infección. 3. Contaminada • Vertido incontrolado desde una víscera, Inflamación evidente, Herida abierta traumática, Incumplimiento mayor de técnica aséptica, Se incluyen las heridas traumáticas recientes y las operaciones en las cuales ocurrió transgresión importante en la técnica aséptica, Puede haber inflamación de algún órgano o escape macroscópico del contenido de alguna víscera. 4. Sucia • Vertido incontrolado y no tratado desde víscera hueca, Pus visible en herida quirúrgica, Herida abierta con supuración, Inflamación intensa, No se incluyen heridas traumáticas recientes. Falla en la técnica aséptica. Cuadro Clínico de una herida infectada • Se observan los signos 5-6 días después de la operación • Eritema

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Edema Dolor a la palpación Herida blanda en el foco de infección comparado con el resto de la herida que no esta infectada. Drenaje en ocasiones

Según JCAHO consideraciones de una herida infectada • Secreción abundante de material purulento • Se abre espontáneamente y drena liquido purulento • Cultivo o tinción de Gram positivo • Consideración de cirujano Tratamiento Dependerá de la profundidad de la lesión Infección superficial: • Retiro de grapas o suturas • Provocar salida del material purulento • Explorar para buscar abscesos o para valorar • Desbridar tejido necrótico o afectado • Evaluar si hay afección de la fascia o capa muscular • Antibióticos Infección profunda: • Valorar fascitis y afección de musculo • Desbridamiento quirúrgico • Cultivo de liquido purulento • Antibióticos IV de acuerdo a los cultivos Prevención de infección en herida quirúrgica – Preparation de la piel – Preparación del intestino – Antibióticos profilácticos antes de la operación si es necesario – Técnica meticulosa – Mantenimiento de la temperatura – Drenaje adecuado

Complicaciones Respiratorias Factores que contribuyen a la alteración de la fisiología pulmonar Hay una disminución de la capacidad residual funcional debido a: • Distención abdominal • Incisión dolorosa en la parte superior del abdomen • Obesidad • Consumo de tabaco • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Decúbito supino prolongado • Sobrecarga de liquido debido a una expansión de volumen vigorosa. Las complicaciones respiratorias en el postoperatorio son la principal causa de muerte, esto es 25% de los casos y esto va a ser debido a causas inmediatas de la cirugía como ser: • Efectos de la anestesia y analgesia que disminuyen la función respiratoria

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Disminución de la capacidad vital en el 50-70%, durante las primeras 12-18hrs. Depresión del sistema inmunitario por traumatismo o septicemia.

Las complicaciones llevan a una insuficiencia respiratoria que pueden ser de dos tipos: 1. Tipo I o hipóxica:hay un intercambio de gases anómalo en el alveolo, disminuya la PaO2 y la PaCO2 esta normal esto lleva a un desequilibrio de ventilación – perfusión llevándolos a un cortocircuito. Los factores asociados a este tipo de insuficiencia respiratoria es el edema pulmonar y la sepsis. 2. Tipo II: La PaO2 esta disminuida y la PaCO2 esta aumentada, o sea que el paciente esta hipercapnico. Se debe al uso excesivo de narcóticos, aumento producción de CO2 o una alteración de la dinámica respiratoria. También se ve esta tipo de insuficiencia respiratoria en el SDRA. Evaluación Preoperatoria Los pacientes que tienen problemas respiratorios necesitan una evaluación preoperatoria adicional, esto es en pacientes: fumadores, que necesitan oxigeno domiciliario, que tengan disnea de pequeños a grandes esfuerzos, que haya tenido una resección pulmonar mayor o un anciano que este malnutrido. En estos pacientes se realiza: • Radiografía AP y Lateral de Tórax como evaluación general y también sirve para tener una placa con que compara luego de la cirugía y evaluar si hay complicaciones. • Gasometría Arterial Basal. Si encontramos que el paciente tiene una PaO2 < 60mmHg es un paciente con riesgo elevado, y si tiene una PaC02 > 50 mmHg tiene un riesgo elevado de morir. • Espirometria (FEV1): si esta <50% lo mas probable es que el paciente sufra de una disnea de esfuerzos por lo cual puede presentar problemas en el postoperatorio. Las complicaciones respiratorias que se dan son: 1. Atelectasia 2. Neumonía 3. Neumonitis por aspiración 4. Edema pulmonar 5. Lesión pulmonar aguda 6. SDRA 7. Embolia pulmonar

Atelectasia y Neumonía

Son las complicaciones postoperatorias mas frecuentes. Esto se debe a la anestesia en si, a la incisión abdominal y al uso de narcóticos. Todo esto lleva a que los alveolos en la periferia se colapsen llevando a un cortocircuito pulmonar Factores Predisponentes: • Obesidad • Ancianos

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Tabaquismo EPOC preexistente Secreciones pulmonares abundantes Región anatómica de la cirugía: una incisión abdominal en la parte superior.

Cuadro Clínico de atelectasia • Fiebre: causa más importante de fiebre en las primeras 48 hrs después de la cirugía. El paciente tiene febrícula debido a que el alveolo esta colapsado y aquí se acumulan las secreciones. Si no hace ejercicio de respiración, estas secreciones actúan como medio de cultivo para que las bacterias lleguen y se proliferen y causen neumonia • Malestar general, Disminución de ruidos respiratorios en bases pulmonares, Taquipnea, Taquicardia Manejo: • Hacer prueba de espirometria, Indicar al paciente que realice respiraciones profundas y estimule el reflejo de la tos y utilizar broncodilatadores y nebulizaciones Cuadro clínico de Neumonía: • Fiebre elevada, Secreciones espesas mas tos, En el hemograma se encuentra leucocitosis, RX de tórax con infiltrado Todo lo anterior puede llevar a un paciente a una insuficiencia respiratoria y que necesite intubación. Para su manejo se realiza un estudio de esputo. Por mientras se obtienen los resultados del cultivo y el antibiograma se utiliza un antibiótico de amplio espectro, y cuando se obtienen los resultados se emplea el antibiótico correspondiente al microorganismo. Para prevenir estas complicaciones: • Ejercicios respiratorios: se indica al paciente que respire profundo • Toser, Cambios frecuentes de posición y Movilización temprana

Neumonitis por Aspiración La etiología se debe más que todo a: • Reflujo gastroesofágico, cuando el paciente tiene el estomago lleno • Depresión del SNC por fármacos (Analgésicos y anestésicos inhiben función respiratoria) • Alteraciones en el estado de conciencia Fisiopatologia El daño pulmonar es consecuencia de la aspiración de líquidos, y estos liquidos generalmente de contenido gástrico. La gravedad de la lesion depende del pH y volumen del aspirado Si el pH es 2.5 o menor, origina neumonitis química inmediatamente provocando edema local e inflamacion, y todo esto aumenta el riesgo de infeccion. La respuesta fisiologica es despegamiento del epitelio y entrada de liquido, generando atelectasias y hemorragias. Cuando son elementos sólidos, se produce obstrucción respiratoria que generalmente va a estar en bronquiolos distales. Puede producir absceso pulmonar o atelectasia. Se afectan más los segmentos basales, y se manifiesta por: taquipnea, estertores, ehipoxia en pocas horas.

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Cuadro clinico Luego que se a producido la broncoaspiracion le paciente va a presentar: • Vómitos • Sibilancias • Respiración Dificultosa • Broncorrea • Cianosis Luego lleva a una insuficiencia respiratoria franca donde hay baja saturación de O2 y PO2 baja Manejo: • O2 inmediato • Radiografía de tórax • Intubación inmediata • Aspiración agresiva del árbol traqueo bronquial • Antibióticos de amplio espectro Prevención: • Preoperatorio: que le paciente realice el ayuno preoperatorio de 6 hrs para líquidos y 8hrs para sólidos, dar al antagonistas H2 y ejercer presión sobre la tráquea durante la Intubación • Postoperatorio: Evitar el uso excesivo de narcóticos, procurar que el paciente se levante y camine lo mas antes posible y dar una alimentación cuidadosa en pacientes que se encuentran obnubilados, en ancianos o debilitados

Edema pulmonar, Lesión Pulmonar Aguda y SDRA

Etiología En el edema pulmonar hay una acumulación de líquido en los alveolos que impide oxigenación generando hipoxemia, aumenta la presión hidrostática vascular. Generalmente esta relacionado con pacientes con ICC e IAM. También se puede ver en la sobrecarga de líquido. En la lesión pulmonar aguda aparte de la acumulación de liquido hay engrosamiento del espacio entre capilares y los alveolos, la relación PaO2/FiO2 menos de 300 (siendo 300 lo normal). Vamos a encontrar infiltrados bilaterales en RX de Tórax y una presión de enclavamiento menor a 18 mmHg. Este es menos grave que el SDRA En el SDRA presenta lo mismo que la lesión pulmonar aguda solo que la relación PaO2/FiO2 es menor de 200. Causas: 1. Aumento de presión hidrostática •

2.

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Insuficiencia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca congestiva crónica Sobrecarga de volumen Insuficiencia linfática torácica Obstrucción al tracto de salida ventricular izquierda

3. Estado de alterada

permeabilidad

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Neumonitis aguda por radiación Aspiración de contenido gástrico Sobredosis de drogas Semiahogamiento Pancreatitis Neumonía Estado de Shock SRIS e insuficiencia multiorganica Sepsis Transfusión Traumatismo y quemaduras Embolia pulmonar

5. Patogenia mixta o incompletamente conocida Lesiones por ahorcamiento Edema pulmonar de las alturas Sobredosis de narcóticos Edema pulmonar neurogenico Edema pulmonar obstructivo por entubación Edema pulmonar por re expansión Uremia Tratamiento toco lítico

Cuadro clínico y tratamiento • En el edema pulmonar el paciente va a tener un antecedente cardiaco y/o de administración masiva de liquido. Se utiliza el Catéter Swan-Ganz para determinar presión de enclavamiento pulmonar, se le da restricción de liquido y diuresis intensiva y proporcionar oxigeno ya sea por mascarilla facial o si necesita intubación. • En la lesión pulmonar aguda y el SDRA el paciente va a tener taquipnea, disnea, aumento del trabajo respiratorio. Si el paciente esta cianótico quiere decir que esta frente a una clara emergencia. Los sonidos respiratorios están débiles, crepitantes, y podemos encontrar algunos estertores. La PaO2 va a estar disminuida y la PaCO2 aumentada. Siempre se utiliza el catéter de Swan-Ganz para determinar la presión de enclavamiento que va a estar < de 18 mmHg. También se proporciona O2 La estrategia fundamental va a ser mantener al paciente conectado al respirador con respiración asistida mientras tiene lugar la curación del pulmón lesionado.

Embolia Pulmonar Cualquier intervención quirúrgica aumenta el riesgo de que el paciente presente enfermedad tromboembolica venosa y embolia pulmonar postoperatoria. Esto debido a que existen alteración del sistema de la coagulación por: • Lesión de la capa intima

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Estancamiento del flujo sanguíneo Estado hipercoagulable

El sistema venoso iliofemoral es la zona donde se forman la mayoría de émbolos pulmonares significativos. La gravedad del cuadro depende del tamaño del coagulo que se desprende del sistema venoso periférico y viaja hasta la vasculatura pulmonar. Factores de riesgo para presentar una embolia pulmonar: • • Embolia pulmonar previa • Intervenciones quirúrgicas prolongadas • Uso de anticonceptivos orales • Lesiones traumaticas • Neoplasia maligna • Inmunizaciones • Parálisis • Enfermedad intestinal inflamatoria • Cardiopatía crónica • Trastornos de coagulación • Obesidad • Edad • Anomalías congénitas de coagulación Cuadro clínico: Disnea, Dolor torácico pleurítico, Aprensión, Tos, Sincope, Hemoptisis, Taquipnea, taquicardia y puede haber un hallazgos en extremidades compatibles con: Trombosis Venosa Profunda. Como toda la sintomatología es inespecífica y no muy orientadora, se debe de sospechar y realizar pruebas inespecíficas como: • Gasometría Arterial Basal (PaO2 < 70mmHg) • Radiografía de tórax generalmente no es muy orientadora peo en algunos casos se puede detectar un defecto en forma de cuña con base en la pleura. • Electrocardiograma: Puede haber inversión de onda T y cambios inespecíficos del segmento ST. Si la embolia pulmonar ha sido grave vamos a encontrar un complejo en derivaciones I, II y III denominado S1Q3T3 , bloqueo de rama derecha y el eje va a estar desviado hacia la derecha Tratamiento: • Oxigeno • Anticoagulación con 10000U de Heparina y a continuación 1000U por hora • Controles de tiempo parcial de tromboplastina • Permanecer en cama durante varios días después de la embolia pulmonar • Cuando el paciente pueda tolerar vamos a darle anticoagulación oral por 6 meses

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Prevención: • Pacientes con Riesgo elevado: antecedentes de TVP /o Embolia Pulmonar vamos a hacer que caminen lo antes posible • Compresión elástica o compresión neumática secuencial • Utilizar heparina de bajo peso molecular y los inhibidores plaquetarios

Complicaciones de la Termorregulación Hipotermia

La hipotermia tiene diferentes mecanismos dependiendo si se da en el preoperatorio, Intraoperatorio o el postoperatorio. Aproximadamente el 80% de los pacientes con una intervención quirúrgica programada presentan disminución de la temperatura corporal y un 50% de los pacientes politraumatizados llegan hipotérmicos a la llegada al quirófano. Entre los mecanismos preoperatorios que nos pueden llevar a hipotermia están:  Paciente politraumatizado que ha sufrido lesiones en un ambiente frio  La parálisis produce hipotermia por pérdida del mecanismo de escalofrío  La reanimación rápida con líquidos intravenosos fríos Entre los mecanismos intraoperatorios:  Zona amplia expuesta por la operación, enfriamiento por evaporación significativo  Transfusiones rápidas  Lavado de zonas intracavitarias con suero fisiológico frio.  Intervención prolongada con baja temperatura ambiental en la habitación. En el posoperatorio:  Hipotermia secundaria a una temperatura ambiental baja en la habitación  Administración rápida de líquidos o sangre vía intravenosa  Por no mantener al paciente cubierto cuando solo responde de forma parcial. La respuesta corporal a la hipotermia comprende:  Descenso del gasto cardiaco  Disminución de la frecuencia cardiaca  Arritmias cardiacas  T° inferior a 35°C se ve alterada la coagulación y la función plaquetaria

Fiebre Postoperatoria Puede ser de causa infecciosa o no infecciosa Infecciosas Absceso Colecistitis Calculosa Bacteriemia Infecciones relacionadas con dispositivos Empiema Endocarditis

No infecciosas Necrosis hepática aguda Insuficiencia suprarrenal Reacción alérgica Atelectasias Deshidratación Reacción medicamentosa

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Complicaciones Postoperatorias Miurlin Solange Peña Traumatismo craneal Infarto de miocardio Embolia pulmonar Tromboflebitis Síndrome de abstinencia Reacción transfucional

Cuadro clínico y tratamiento • La fiebre que se presenta durante las 48-72 horas del postoperatorio es causada por atelectasias, es la menos preocupante y se puede resolver poniendo al paciente a hacer ejercicios respiratorios. • Fiebre en las primeras 72 horas es frecuentemente por infecciones de heridas por por clostridium y estreptococos • Fiebre que se mantiene durante 5-8 días, requiere evaluación o tratamiento por el equipo quirúrgico. La evolución de este paciente se hace utilizando las 5 “w” Las 5 “w” son: 1. Wind: aire. Estado de los pulmones 2. Wound: herida 3. Water: vía urinaria 4. Waste: heces. Via digestiva inferior 5. Wonder: medicamentos La persistencia de fiebre acompañada de una evolución clínica tórpida y malestar general del paciente suele indicar que existe un problema significativo que precisa un diagnostico agresivo. Debemos saber porque se esta dando esta fiebre, que la esta causando, si es infecciosa o no.

Complicaciones Renales y del Tracto urinario Retención Urinaria La retención urinaria es la imposibilidad para evacuar la vejiga llena de orina. Después de la cirugía general esta aparece en hasta 5% de los pacientes, es especialmente prevalente después de operaciones inguinales y anorectales (20-40%) Factores Causales: • Dolor Postoperatorio que se da por una descoordinación del musculo detrusor y del trígono • Administración enérgica de líquidos IV • Estenosis Uretral Cuadro clínico y tratamiento: • Malestar continuo y sordo en hipogastrio. • Dolor intenso conforme la retención empeora. • Incapacidad de percibir la sensación de plenitud relacionada con la retención que se da más que todo en pacientes ancianos.

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El principio general del tratamientoes el sondaje vesical si el paciente es incapaz de orinar en las 6-7 hrs siguientes a la operación. Prevención: • El principio mas importante es controlar el tiempo transcurrido desde la ultima micción • La mayoría de los pacientes no tardan más de 6-7 hrs en orinar. • Confirmar que ha pasado tiempo suficiente antes de proceder al sondaje vesical • La administración cautelosa de líquidos intravenosos durante la intervención.

Insuficiencia Renal Aguda Causas: 1. Prerenal • • Hipovolemia • Hemorragia • Deshidratación • IC 2. • • Toxinas o medios de contraste • Fármacos • Nefropatía por Pigmentos 4. • • Obstrucción del uréter. • Disfunción Vesical. • Obstrucción uretral.

3. Intrarenal

5. Posrenal

Factor de riesgo más importante es la presencia de una NEFROPATÍA PREVIA. Tratamiento Comienza por un diagnostico correcto de la causa de la poliuria o anuria. Prerenal • Confirmar si la hipoperfusión renal se debe a hipovolemia o IC. • En la IC la administración de líquidos puede empeorarla. • Hipovolemico: diuréticos. Renal • • • • • •

Tratamiento de soporte. Corrección del desequilibrio hidroelectrolitico. Monitorización atenta de la administración de líquidos. Evitar fármacos neurotóxicos Nutrición adecuada. Ajuste de la dosis de fármacos de excreción renal hasta la recuperación de la función renal.

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Posrenal • Lavado de la sonda foley • En pocos casos mediante reintervención para corregir obstrucción del uréter o de la uretra.

Resumen En un paciente postoperatorio el primer signo de alarma es la fiebre. Se debe buscar primero si tiene flebitis por el catéter, es una causa primaria de fiebre. La segunda causa de fiebre es la atelectasia y la infección urinaria Que se va a hacer? Tomar una placa de torax para ver la atelectasia General de orina para ver si hay sugerencia de que haya infección. Para estar seguro que hay infección se hace un urocultivo. El general de orina sugiere infección pero se espera el cultivo para empezar tratamiento antibiótico. Cuando hay un paciente con dolor en la herida tiene una herida recta, piel suave, hay fluctuación porque hay líquido debajo de la herida. Hay que apretar, si sale liquido la primera causa es el seroma, entonces lo que hay que hacer es quitar el punto, que drene, estar limpiándolo con agua oxigenada, secarlo bien, ponerle compresa, si es necesario se le pone un antibiótico local como Neobol que es antibiótico y cicatrizante. A la secreción se le toma un cultivo previo a iniciar tratamiento antibiótico. Si el seroma no se drena, solo lo están apretando y no le quitan el punto para que drene a gravedad con libertad, va a producir una dehiscencia que puede contaminar y producir una infección de la herida quirúrgica. El hematoma igual se debe de drenar, quitar los coágulos, siempre se debe de quitar los puntos de declive para que este drenando, se le dice a los familiares que le están apretando por lo menos 3 veces al día. Si hay dehiscencia de la herida se debe de estar limpiando por lo menos 2-3 veces por día, tomar cultivo y si esta limpio se debe de tomar la decisión de aproximar la herida para que el cierre sea mas rápido. Cuando el hematoma es en piel, es en capilares, se puede poner crema de heparina para que disminuya mas rápido. Si es por la sacada de un dreno, hay hematoma porque se cierra la sonda, se obstruye, entonces hay que hacer mas grande la incisión para que drene. Una vez que la herida dehiscente este limpia, se debe de tomar la decisión de aproximar los bordes para que la cicatrización sea más rápida. Las heridas crónicas: • Limpiar 3 veces al día • Se puede poner Leomol (Estos pacientes tienen riesgo de insuficiencia vascular por eso cuesta que cicatricen) • También se puede usar Domebol o si hay tejido de granulación se puede usar Sulfraxal.

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Si hay insuficiencia vascular, se debe de dar tratamiento para que vuelva la circulación.

En una herida incisional profunda se raspa, se hace desbridamiento, hasta que el tejido este sano se cierra el tejido, si es mucha la afectación se puede poner una malla, pero siempre hay riesgo que la malla vaya a ser rechazada por el cuerpo porque ya hay una infección previa y el mismo microorganismo la rechaza. La infección intracavitaria o abscesos aparecen a los 7 días, se pueden drenar por via percutánea o por vía abierta o laparoscopica. Se debe de tomar en cuenta los factores predisponentes. Si el paciente esta malnutrido, hay que nutrirlo; ya con la edad no se puede hacer nada. Hay que mantener al paciente en un estado basal: que no este hiperglicémico ni hipoglicémico sino mantener valores normales. En un paciente con VIH o SIDA darle antibióticos de entrada para prevenir la infección. Se debe dejar de fumar por lo menos 2 semanas antes. Se debe de tratar de hacer la cirugía lo mas estéril posible, aislar siempre el campo operatorio para evitar contaminación a la cavidad. Cuando el paciente este con atelectasia se le deben indicar ejercicios respiratorios. Se pueden hacer con un guante, que haga inspiraciones profundas y después de 5 segundos que saque el aire. Esto lo debe de hacer por lo menos los primeros 15 minutos de cada hora. Se le puede hacer kinesioterapia para evitar que el paciente se complique con neumonía. Para evitar la broncoaspiración se debe de mantener al paciente en posición semifowler, con oxigeno y que le estén aspirando las secreciones. Si una cirugía se hace bien, el paciente ya a las 6 horas debe de andar caminando. Para evitar la trombosis es importante la deambulación precoz asistida, si el paciente no puede caminar hay que ponerle vendas elásticas, lo mejor son unas botas elásticas que hacen presión. Se debe de dar masajes y mantener los miembros en elevación. La embolia pulmonar tiene pronóstico malo, la sobrevida es poca y deben de estar en UCI. En el hospital escuela son bajas las muertes por hipotermia. Estudiar las 5 “W” Siempre se debe de quitar la sonda Foley después de cirugía, ya que puede ser un foco de entrada para la infección. Si no es necesario dejar la sonda es mejor quitársela.