Bloqueo Plexos Y Nervios

BLOQUEO PLEXOS Y NERVIOS

Dra. Evangelina Hernández Médico Anestesióloga

EL AVANCE EN LOS DISPOSITIVOS DE PUNCIÓN, ANESTÉSICOS LOCALES MÁS SEGUROS Y CATÉTERES INTRAVESOSOS PARA INFUSIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA POSOPERATORIA

TRANSFORMACIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL Y ANALGESIA POSPERATORIA

ESTIMULACIÓN NERVIOSO.•Ayuda a definir la localización •Estimular fibra nerviosa a cierta distanciasin establecer contacto con ella, provocando la despolarizaciónde la fibra y con ello dar un potencial de acción que conlleva a una respuesta motora (contracción muscular) en el área inervada por esa estructura nerviosa. • Una respuesta motora a 0.5mA

ØNeuroestimulador contiene 2 terminales: § NEGRO: Negativo o Cátodo conectadoa la aguja § ROJO : Positivo o Anodo conectado al paciente por un electrodo cutáneo (a 30 cm del sitio punción) evita pase el área cardíaca

ULTRASONIDO DOPPLER

Nervio Mediano Aguja Arteria Axilar

Nervio Ulnar Vena Nervio Radial

INDICACIONES § Utilizada como técnica anestésica principal y única

§ Cuidados anestésicos vigilados (sedación moderada). § vía aérea permeable o Máscara Laríngea.

§ Alternativa para pacientes en los que las náuseas y vómito posoperatorio son importantes. § Pte. Con riesgo de desarrollar hipertermia maligna. § Ptes. Con inestabilidad hemodinámica o muy enfermos para tolerar una anestesia general.

DESVENTAJAS § Son raras. § Son efectos secundarios de los anestésicos locales. § Parestesias crónicas § Daño nervioso, dependiendo de los nervios que se van anestesiar. § Insuficiencia respiratoria por bloqueo nervio frénico. § Crisis convulsivas por inyección intraarterial

CONTRAINDICACIONES o Pte. No cooperador o Diátesis hemorrágica oGenético: Hemofilia oAdquirido: Coagulación Intravascular Diseminada o Un hematoma en la vaina de un nervio periférico puede aumentar el daño por isquemia.

o Infección o Toxicidad ocasionada por anestésico local o Neuropatía periférica

vPreparación del paciente:

• Canalización vía venosa periférica

vEvaluación/ Estado físico: • Paciente despierto : Información dolor

o

vMedicación Pre anestésica: • Midazolam: 0.02- 0.05mg/Kg

vEquipo y seguridad: • Monitoreo para seguridad

• Asepsia cuidadosa de la zona a bloquear

BLOQUEO PLEXO MIEMBRO Interescalénico SUPERIOR supraclavicular

infraclavicular

axilar

ANATOMIA Y NEUROANATOMIA

NERVIOS QUE FORMAN EL PLEXO BRAQUIAL

NERVIO

TRONCOS

RAICES

DIVISION

TRONCOS

RAICES

NERVIO

CORDONE

DIVISION

TRONCOS

RAICES

NERVIO

CORDONE

DIVISION

TRONCOS c5

AXILA supraescapu

c c c

t

múscul o cutáne

RAICES

radi media

braquial cutáneo Int y cubit

PLEXO BRAQUIAL

La inervación de la extremidad superior está dada por nervios provenientes del plexo braquial Estos nervios pueden ser bloqueados en cualquier lugar a lo largo de su trayecto

ANESTESIA REGIONAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR A nivel del cuello

- Vía interescalénica - Vía supraclavicular

A nivel de la axila - Vía infraclavicular - Vía axilar

A nivel del brazo -Bloqueo de los nervios mediano, radial, cubital y

musculocutáneo

A nivel de la muñeca - Bloqueo de los nervios mediano, radial y cubital A nivel digital - Bloqueo trocular

Paraescalénico Perivascular Plumb Bob

Interescalénico

Supraclavicul ar Infraclavicul ar

Axilar y ½ humeral

Bloqueos Distales

INTERESCALÉNICO

1. Esternocleidomastoideo

2. Escaleno anterior (nervio frénico marcado) 3. Plexo braquial, tronco superior 4. Plexo braquial, tronco medio 5. Escaleno medio 6. N. supraescapular (marcado)

7. Punto de inyección plexo infraclavicular ve 8. Omohideo (disecado)

INDICACIONES.§ Cirugía hombro y la clavícula § Cirugía húmero § Reducción cruenta de las luxaciones de hombro § Analgesia postoperatoria para cirugías del hombro y del húmero § Bloqueo simpático en caso de distrofia simpática refleja § Cirugía vascular, síndrome de Raynaud.

CONTRAINDICACIONE S.§ Paresia contralateral del nervio frénico § Paresia contralateral del nervio recurrente § Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asma bronquial (contraindicación relativa)

COMPLICACIONES o Pueden ser devidas a: o a.- Debidas a la técnica misma: •

Bloqueo simpático cervical (Sindrome de Horner)

•

Bloqueo nervio recurrente (ronquera y trastornos de la deglución

•

Bloqueo frénico homolateral (parálisis hemidiafragma)

•

Pérdida de la audición (bloqueo simpático)

o b.- Debido a una técnica inadecuada (dirección incorrecta de la aguja: • • •

Inyección subaracnoidea Bloqueo epidural Inyección intravascular

SINDROME HORNER

HEMIPARESIA FRENICO

INTERESCALÉNICO Dirección Aguja (Tecnica Winnie

Punción accidental arteria vertebral

Punción accidental subaracnoidea Arteria Vertebral Ganglio estrellado Cúpula de la Pleura

SUPRACLAVICULA R

INDICACIONES • Cirugías de mano, el antebrazo y el brazo

Abordajes Supraclaviculares V. Yugular Ext.

Borde Post. ECM

M. Omohiodeo Clavícula

Musc. Escalenos

Art. Subclavia

COMPLICACIONES •Neumotórax •Parális nervio frénico •Hematoma por punción arteria subclavia. •Síndrome Horner

Borde Ant Trapecio

INFRACLAVICULAR

INDICACIONES.•Cirugía de mano, muñeca, Codo y la región distal del brazo •Colocación catéter para analgesia postoperatoria o BNP contínuo. •Imposibilidad de usar abordaje axilar (infección o tumor)

Identificar Clavícula. Apóf coracoides. Acromion.

COMPLICACIONES Hematoma por punción arteria o vena axilares •Neumotórax

BLOQUEO AXILAR

INDICACIONES.• Cirugías de la mano, antebrazo y el

ANATOMíA AXILAR

(CORTE BRAZO

IZQ)

Pulso de la arteria axilar Mc

Dentro de la fascia • por arriba nervio mediano • por atrás nervio radial • por abajo nervio cubital M

Fuera de la fascia musculocutáneo en el coracobraquial

acc. y braquial cutáneo interno e intercostobraquial: -

c

Subcutáneos BCI-

R

COMPLICACIONES BLOQUEO AXILAR COMPLICACIONES VASCULARES

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Parestesias postoperatorias (por traumatismo directo con

Ø Inyección intravascular

la aguja.

accidental (colapso

Convulsiones (por inyección

hemodinámico)

intravascular accidental)

Ø Oclusión arterial (por compresión por hematoma o torniquete) Ø Hematoma (por lesión mecánica a nivel de la vena o la arteria axilar

Tóxicas ( Conservantes o concentraciones elevadas de AL) Isquemias (por compresión nerviosa poredema, hematoma o torniquete).

BLOQUEO MEDIOHUMERAL DEL PLEXO BRAQUIAL CONSISTE EN BLOQUEAR LOS CUATRO NERVIOS PLEXO BRAQUIAL POR SEPARADO: qMEDIANO qCUBITAL qRADIAL qMUSCULOCUTANEO

RESPUESTAS MOTORAS N. Mediano •Flexión muñeca •Flexión de los dedos •Oposición del pulgar N. Radial •Extensión de los dedos •Abducción pulgar •Extensión muñeca •Extensión antebrazo

INDICACIONES v CIRUGIAS DE LA MANO, EL ANTEBRAZO Y EL CODO v PARA COMPLEMENTAR LA TECNICA AXILAR SI ALGUNO DE LOS NERVIOS NO RESULTARA ADECUADAMENTE BLOQUEADO.

N. Cubital •Desviación cubitalde la muñeca •Flexión de los dedos •Aducción del pulgar N. Musculocutáneo •Flexión antebrazo sobre el brazo

A NIVEL DEL CODO

Epicóndilo interno del húmero. Olécranon. Nervio Cubital

§

N. MEDIANO.

§

N. RADIAL.

§

M. BICEPS.

§

ART. HUMERAL.

A NIVEL DEL CODO EX

IN T

T T. Biceps

N. Radial

N. Mediano

Art. Humeral

Se debe reconocer : 2.

Epicóndilo (ext.)

3.

Epitroclea (int.).

4.

Tendón Biceps.

5.

Art. Humeral.

MUSCULOCUT

Pectoral >

N. Media

N. Múscul o

Coracobraqui al Bicep s

N. Cubit

Flexor cubital del carpo N. Cubital Arteria Cubital

Cubito

Tendón Palmar Mayor N. Mediano Flexor radial del carpo Radio

Blolqueo del Nervio Mediano en la Muñeca

Nervio Radial

BLOQUEO RAMA SUPERFICIAL DEL NERVIO RADIAL A NIVEL DE LA MUÑECA

BLOQUEO DEL NERVIO ULNAR A NIVEL DE LA MUÑECA

INERVACIóN SENSITIVA DE LA MANO

Dorso

Palma

BLOQUEO NERVIO DIGITAL INDICACIONES.ü Traumatismos o reconstrucción individual de los dedos ü Complementar el bloqueo parcial del plexo braquial

INVERVACION RAMAS TERMINALES EVITAR.• Parestesia •Vasoconstrictore s

LESION NERVIOSA

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA DEL BRAZO §

LLAMADA BLOQUEO DE BIER.

§

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

DE

< 45 min COLCACION CATETER PARTE DISTAL

§

DE LA EXTREMIDAD TORNIQUETE NEUMATICO CON

§

DOBLE BOLSA Y EQUIPO DE CALIBRACION DIFERENTES.

COMPLICACIONES.• •

MALESTAR DEL PACIENTE TOXICIDAD SISTEMICA CONVULSI ONES

BLOQUEO EXTREMIDAD INFERIOR BLOQUEO DEL NERVIO CRURAL

v v

BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR v BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTANEO EXTERNO v

BLOQUEO DEL NERVIO CIATICO v v v

BLOQUEO POPLITEO BLOQUEO DEL TOBILLO

BLOQUEO DIGITAL DEL PIE

INDICACIONES • ASOCIADO AL BLOQUEO DEL NERVIO CIATICO: SE CONSIGUE ANESTESIA COMPLETA DEL MIEMBRO INFERIOR •

ANALGESIA POSTOPERATORIA DE CIRUGÍA DE CADERA, FEMUR Y RODILLA

•

EL USO NEUROESTIMULADOR FACILITA EL BLOQUEO PUEDE SER ABORDADO POR

• • • • • •

VIA ANTERIOR BLOQUEO INGUINAL PARAVASCULAR VIA POSTERIOR BLOQUEO LUMBAR PARAVERTEBRAL

TECNICA BLOQUEO CRURAL • SE INYECTA UNA CANTIDAD SUFICIENTE DE ANEST. LOCAL A TRAVES DE LA VAINA DEL NERVIO FEMORAL (APONEUROSIS MUSCULOS PSOAS, ILIACO Y FASCIA TRANSVERSALIS). • SE CONOCE BLOQUEO 3 EN 1. CUANDO SE PLANEA BLOQUEAR LOS NERVIOS CRURAL, OBTURADOR Y FEMOROCUTANEO • PARA ALIVIAR DOLOR FRACTURA FEMORAL AGUDA AL TRANSPORTAR O HACER TRACCION SE INYECTA AL A UN CENTIMETRO DE LA ARTERIA FEMORAL, PROXIMO A LA VAINA, PRODUCIENDO UNA RESPUESTA MOTORA O PARESTESIA • COMPLICACIONES: - PUNCION ARTERIA - BLOQUEO PARCIAL - INYECCION INTRANERVIOSA

BLOQUEO NERVIO OBTURADOR PARA PROCEDIMIENTOS NECESITEN RELAJACION MUSCULAR DE LOS ABDUCTORES. CIRUGIAS PARTE INTERNA MUSLO (BIOPSIA MUSCULAR, LIBERACIÓN DE ADUCTORES). PROCEDIMIENTOS DONDE SE APLICA TORNIQUETE NEUMATICO PARA FACILITAR LA DISECCION OPERATORIA DISTAL.

COMPLICACIONES: BLOQUEO FALLIDO MOLESTIAS DEL PACIENTE

BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTANEO EXTERNO q SE USA COMO UNICA ANESTESIA PAR PROCEDIMIENTOS EN LA PORCIÓN EXTERNA PROXIMAL DEL MUSLO (BIOPSIA MUSCULAR) q EN EL USO TORNIQUETE NEUMATICO q SIN TORNIQUETES: RODILLA

COMPLICACIONES FRACASO DEL BLOQUEO PARESTESIA PERSISTENTE POR INYECCION INTRANERVIOSA

BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL

BLOQUEO NERVIO CIATICO

qUTIL PARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES q COMO ANESTESICO UNICO EN CASOS QUE NO INCLUYA TORNIQUETE q PUEDE BLOQUEARSE EN LA CADERA, FOSA POPLITEA O EN SUS RAMAS TERMINALES A NIVEL DEL TOBILLO.

ACCESO ANTERIOR

• UTIL EN PACIENTES QUE NO PUEDEN FLEXIONAR LA CADERA. • MAS FACIL Y MENOS DOLOROSO

ACCESO POSTERIOR

LINEA LABATT

• PACIENTE DECUBITO LATERAL Y SI ES POSIBLE FLEXION MAXIMA CADERA Y RODILLA • SE TRAZA PERPENDICULAR 4CM DIRECCION CAUDAL ( LINEA LABATT). POSICION N. CIATICO

TECNICA LITOTÓMICA

• PACIENTE EN DECUBITO SUPINO SE FLEXIONA MIEMBRO A 90° RODILLA 90° - 120° CADERA

BLOQUEO POPLITEO

BLOQUEO NERVIO CIATICO EN LA FOSA POPLITEA. PARA PROCEDIMIENTOS EN PIE Y TOBILLO CUANDO NO SE USA TORNIQUETE CUANDO ES INADECUADO EL DE LA PANTORRILLA PACIENTE EN DECUBITOVENTRAL SE IDENTIFICA ARTERIA POPLITEA REQUIERE BLOQUEO SEPARADO NERVIO

COMPLICACIONES INYECCIONES INTRAVASCULARES INYECCIONES INTRANERVIOSAS

INDICACIONES.-

BLOQUEO DEL TOBILLO

CIRUGIA DE PIE PACIENTES MUY ENFERMOS NO SOPORTEN BLOQUEO CENTRAL O ANESTESIA GENERAL o PACIENTES QUE NO TOLEREN GRAN VOLUMEN DE ANESTESICOS LOCAL o o

5 NERVIOS PROPORCIONAN SENSIBILIDAD AL PIE ü N. SAFENO INTERNO: SENSIBILIDAD REGION MEDIAL DEL TALON Y/O 1ER DEDO ü N. TIBIAL: INERVACION MOTORA MUSCULOS FLEXORES Y SENSITIVA REGIONES ANTERIOR Y MEDIAL PLANTA DEL PIE ü N. SURAL: APORTE SENSITIVO REGION LATERAL TALON ü N. FIBULAR SUPERFICIAL (MUSCULOCUTANEO): INERVACION SENSITIVA DORSO PIE ü N. FIBULAR PROFUNDO(N. PERONEAL PROFUNDO): INERVA EXTENSORES DEL 5TO DEDO Y PIEL LADO LATERAL DEL 1ER DEDO Y MEDIAL DEL 2DO.

BLOQUEO SOMATICO TRONCAL v v BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL v v v

BLOQUEOS INTERCOSTALES

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORACICO BLOQUEOS DE NERVIOS INGUINALES v

BLOQUEO DE PENE

BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

INDICACIONES: -PROCEDIMIENTOS UNILATERAL DEL CUELLO ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA) -ADJUNTO A CIRUGIA HOMBRO BAJO

CAPTACION RAPIDA E INYECCION INTRAVASCULAR

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORACICO Se utilizó inicialmente como alternativa a la anestesia espinal para minimizar los efectos cardiovasculares y respiratorios del bloqueo neuroaxial central. Para el tratamiento del dolor agudo y crónico. Empleada en cáncer de mama, toracotomía y cirugía cardíaca no invasiva.

COMPLICACIONES. • NEUMOTORAX • PUNCION VASCULAR • HIPOTENSIÓN • SINDR. HORNER • MALPOSICION CATETER • DOLOR TORACICO SEGMENTARIO

BLOQUEOS INTERCOSTALES EMPLEADOS COMO COMPLEMENTO ANESTESIA GENERAL. PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA DESPUES DE CIRUGIA TORACICA O SUPERIOR DE ABDOMEN ALIVIAR DOLOR POR

COMPLICACIONES. PRODUCEN CONCENTRACIONES SANGUINEAS DE ANESTESICO LOCAL.

BLOQUEO NERVIOS INGUINALES q BLOQUEOS ILIOINGUINALES E ILIOHIPOGASTRICOS q

q

PARA ANESTESIA CIRUGIA INGUINAL O GENITAL: HERNIORRAFIA INGUINAL ORQUIOPEXIA ALIVIO DOLOR POSTOPERATORIO

SE COMPLEMENTA CON EL BLOQUEO NERVIO GENITOCRURAL

COMPLICACIONES: q SECUELAS q PARESTESIA POR INYECCION INTRANEURAL

BLOQUEO DE PENE o

SE PRACTICA PARA CIRUGÍA DE PENE O ALIVIO DOLOR POSOPERATORIO.

INERVACION PENE o

o

N. PUDENDO

N. DORSAL DEL PENE

PENE

FACIA DE BUCK

o

RAMAS VENTRAL Y DORSAL

TECNICA.- BLOQUEO BASE PENE Y A CADA LADO. - CIRUGIA EXTENSA: BLOQUEO N. DORSAL JUSTO A AMBOS LADO DEL PENE

COMPLICACIONES.- COMPROMISO CIRCULACIÓN PENEANA

BLOQUEO TRANSVAGINAL DEL NERVIO PUDENDO PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS AMBULATORIOS, PORQUE CON ÉL SE OBTIENE ANESTESIA Y ANALGESIA EN EL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA, EN LA VULVA, EN EL CUELLO UTERINO Y EN EL PERINÉ, SIN PRODUCIR BLOQUEO MOTOR EN EL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO Y SIN ALTERAR LA FUNCIÓN DE LOS ESFÍNTERES RECTAL O VESICAL. EL ÁREA CUTÁNEA QUE INERVA EL NERVIO PUDENDO TIENE LA FORMA DE UNA

PUNTOS DE REFERENCIA

  EXISTEN DOS MÉTODOS PARA BLOQUEAR EL NERVIO PUDENDO: •POR LA VÍA TRAS-PERINEAL: EN LOS HOMBRES, LA AGUJA SE ORIENTA Y SE DIRIGE POR MEDIO DE UN TACTO RECTAL •LAS MUJERES, POR MEDIO DE UN TACTO VAGINAL.

  LOS PUNTOS DE REFERENCIA SON: oEL ORIFICIO VAGINAL. oEL ORIFICIO ANAL. oLA TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA, QUE SE IDENTIFICA POR PALPACIÓN Y SE RECONOCE SU POR SU BORDE INFERIOR. oLA ESPINA CIÁTICA. oEL LIGAMENTO SACROESPINOSO.

BLOQUEO NERVIO TRIGEMINO GANGLIO DE GASSER SE UBICA EN LA CARA ANTEROSUPERIOR DE

LA

PORCIÓN

HUESO TEMPORAL,

PETROSA

EN

LA

DEL

FOSA

DE

GASSER, EN LA CARA CEREBRAL DEL PEÑASCO DEL TEMPORAL. DE ÉL SE EMITEN

LAS

DOS

NERVIO TRIGÉMINO, CRANEAL.

DE

O

AQUÍ

RAMAS

DEL

QUINTO

PAR

NACEN

TRES

TRONCOS GEMELOS QUE EN DIRECCIÓN CRANEO-CAUDAL

SON:

EL

NERVIO

OFTÁLMICO, EL NERVIO MAXILAR Y EL NERVIO MANDIBULAR.

§ BLOQUEO GANGLIO

DE GASSER

•

UTIL EN NEURALGIA TRIGEMINO DOLOR INCOERCIBLE DE LA CARA POR NEOPLASIA

§

PARA REALIZAR SE NECESITA UNA GUIA RADIOGRÁFICA VIA ANTEROLATERAL AGUJA DE 8-10 cm Y CALIBRE 22 SE INTRODUCE A NIVEL 2do MOLAR SUP., SENTIDO POSTERIO-MEDIAL HACIA ARRIBA ALINEANDO CON LA PUPILA PLANO ANT. Y ARCO CIGOMÁTICO PLANO LATERAL, SIN ENTRAR A LA BOCA DEBE PASAR POR RAMA MANDIBULAR Y MAXILAR

BLOQUEO GANGLIO ESTRELLADO

INDICACIONES •

• • • •

TÉCNICA USADA PRINCIPALMENTE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR EN EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIAS VASCULARES AGUDAS EN EL TERRITORIO CEREBROVASCULAR. EN CIRUGÍAS DE REIMPLANTES DE M I E M B ROS SUPERIORE S . LOS SÍNDROMES DOLOROSOS PERIFÉRICOS QUE ASOCIEN HIPERPATÍA, COMO NEURALGIA POST-HERPÉTICA. SINDROMES DOLOROSOS CRONICOS DE MIEMBRO SUPERIOR

COMPLICACION •

ES PUNCION PLEURAL: NEUMOTORAX

• INYECCION INTRAARTERIAL • INYECCION EN LA DURAMADRE • PUNCION DE LA FARINGE • BLOQUEO LARINGEO RECURRENTE EN UN 10% • BLOQUEO PLEXO BRAQUIAL • PUNCION VASO VENOSO O ARTERIAL • SORDERA REPENTINA