Makul : Jaminan Sosial "presentation Of Pt Askes Bandung 2009"

PT ASKES (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA BANDUNG

Health Insurance Specialist

MATERI DISAMPAIKAN PADA PERKULIAHAN DOSEN TAMU PT ASKES KCU BANDUNG DI STKS

1

Health Insurance Specialist

✒

✒

LANDASAN HUKUM : 





✒

PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA PT ASKES PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 69 TAHUN 1991 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 6 TAHUN 1992 UNDANG UNDANG NOMOR 2 TAHUN 1992

ORGANISASI :   

12 KANTOR REGIONAL 98 KANTOR CABANG 216 KANTOR KABUPATEN/KOTA 2

KARAKTERISTIK ASURANSI KESEHATAN JENIS ASURANSI MENURUT UU ; ASURANSI KERUGIAN DAN ASURANSI JIWA ASURANSI SELAIN KESEHATAN  RESIKO YG TERJADI SESUAI RESIKO YG JARANG TERJADI DANA YG TERKUMPUL BISA DIPERGUNAKAN UNTUK AKTIFITAS KEUNTUNGAN LAIN ASURANSI KESEHATAN  RESIKO SAKIT DPT TERJADI SETIAP SAAT OLEH PESERTA DANA YG TERKUMPUL SEGERA TERSERAP OLEH KLAIM

KONSEP ASURANSI KESEHATAN KONSEP MANAGED CARE ; PENGENDALIAN MUTU DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN SECARA TERPADU/TERINTEGRASI INDEMNITY ; LEBIH CENDERUNG SISTEM REIMBURSEMENT, DENGAN PLAFON BBRP PELAYANAN

3

SISTEM ASURANSI SOSIAL VS JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN JPK DIKELOLA SATU ATAU BBRP BADAN PELAKSANA (BAPEL) SISTEM PEMBIAYAAN DIHITUNG BUKAN BERDASARKAN PENDEKATAN PREMI SISTEM KEPESERTAAN RELATIF TERBUKA DGN SISTEM ANGGARAN CENDERUNG TIDAK MENGENDALIKAN BIAYA, HANYA MELAKUKAN VERIFIKASI BIASANYA TERBATAS MASALAH WILAYAH ASURANSI SOSIAL DIKELOLA SISTEM ASURANSI DGN KONSEP MANAGED CARE ATAU INDEMNITY PREMI DIHITUNG BERDASARKAN RESIKO MEMBANGUN SISTEM YG MENGENDALIKAN OBAT MAUPUN PELAYANAN SISTEM KEPESERTAAN TERETUTUP UTK MENGHITUNG PREMI MELAKUKAN VERIFIKASI UNTUK MENENTUKAN UTILIZATION REVIEW

4

PENGELOLAAN/AKTIFITAS ASURANSI KESEHATAN KEPESERTAAN ; DATA  MUTASI  KARTU  PERHITUNGAN PREMI PELAYANAN KESEHATAN ; ADMNSTS  ENTRY PELAYANAN MEDIS  VERIFIKASI  KLAIM KLAIM PPK, KLAIM INDIVIDU PROSPEKTIF  CONCURENT  RETROSPEKTIF RATE  RASIO  UNIT COST  UTILIZATION REVIEW

PROGRAM PT ASKES 2005 SD 2008 1. ASKES SOSIAL UNTUK PNS AKTIF, PENERIMA PENSIUN, PENSIUN TNI/POLRI, VETERAN 2. ASKES KOMERSIAL UNTUK BADAN USAHA/PERUSAHAAN SWASTA 3. PENUGASAN PEMERINTAH MELALUI SK MENKES 1241 TAHUN 2004 A. ASKESKIN (2005-2007) UNTUK MASYARAKAT MISKIN BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DAN KEPESERTAAN B. JAMKESMAS (2008-2009) UNTUK MASYARAKAT MISKIN BIDANG KEPESERTAAN

5

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UU NO. 40 TAHUN 2004 PASAL 34 UUD 1945, AMANDEMEN BAB XIV ; ‘NEGARA MENGEMBANGKAN SISTEM JAMINAN SOSIAL BAGI SELURUH RAKYAT, DENGAN MEMBERDAYAKAN MASYAKARAT YANG LEMAH DAN TIDAK MAMPU SESUAI MARTABAT KEMANUSIAAN JAMINAN KESEHATAN, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, JAMINAN HARI TUA, JAMINAN PENSIUN, JAMINAN KEMATIAN





SOCIAL SECURITY IS THE PROTECTION WHICH SOCIETY PROVIDES FOR ITS MEMBERS ON COMMUNITY THROUGH A SERIES OF PUBLIC MEASURE ;



A.

B. C. D.

TO OFFSET THE ABSENCE OR SUBSTANSIAL REDUCTION OF INCOME FROM WORK RESULTING FROM VARIOUS CONTINGENCIES ( SICKNESS, MATERNITY, EMPLOYMENT INJURY, INVALIDITY, OLD AGE, AND DEATH OF ACCIDENT TO PROVIDE PEOPLE WITH HEALTHCARE TO PROVIDE BENEFIT FOR FAMILIES WITH CHILDREN TO INVENT A SYSTEM FOR PROVIDING INCOME SRCURITY TO DEAL WITH RISK OF LIFE, MENTIONED ABOVE WITH INTEGRATED COLLECTING FUND AND UNIVERSAL COVERAGE (G. STANDING, 2000)

6

JAMKESMAS 







SEBAGAI EMBRIO SJSN

KELEMAHAN SISTEM INI HANYA BERDASARKAN KEPESERTAAN PARSIAL (KRN KETERBATASAN APBN) YG SELALU MENEMUI KENDALA KRITERIA KEMISKINAN DAN KETIDAKMAMPUAN MASYARAKAT IDEALNYA KEPESERTAAN TIDAK DIJADIKAN INDIKATOR KEMISKINAN, KRN SECARA POLITIS KEMISKINAN HARUS MENURUN SBG KEBERHASILAN PEMBANGUNAN JUMLAH PESERTA SEJAK 2006 NASIONAL 76JUTA JIWA, IDEALNYA DAPAT MENINGKAT SEJALAN DGN SEMANGAT KEMAJUAN SJSN KEUNGGULAN PELAYANAN KESEHATAN SEJAK 2008 MENGGUNAKAN TARIF INA-DRG 7

KEPESERTAAN ASKES SOSIAL TERDAFTAR DGN SISTEM ON-LINE NASIONAL, BERDASARKAN PENYESUAIAN DATA DARI BKD, BKN, BAGIAN KEUANGAN SETDA KEPESERTAAN ASKES SOSIAL MENERBITKAN KARTU SEBAGAI DASAR PERHITUNGAN JUMLAH PESERTA SERTA ALAT UNTUK BEROBAT KEPESERTAAN BERKAITAN ERAT DENGAN SISTEM KOLEKTING PREMI, YANG DIREALISASIKAN MELALUI DEPARTEMEN KEUANGAN  PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 69 TAHUN 1991  PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 6 TAHUN 1992  BESARNYA 10%  8% TASPEN, 2% ASKES  PP 28 TAHUN 2003  2% PEMBERI KERJA (SBG BESAR PEMDA/OTONOMI DAERAH)

8









POLA ASURANSI MENSYARATKAN KEPESERTAAN YANG JELAS SBG PERHITUNGAN PREMI PREMI ASKES SOSIAL TIDAK DITENTUKAN BERDASARKAN PERHITUNGAN AKTUARIA SHG POLA INI TDK DPT DISEBUT SBG ‘PREMI’ TINGKAT KECUKUPAN PREMI UNT RESIKO PELAYANAN KESEHATAN DIATUR DLM SKB 3 MENTERI YG MNGATUR TARIF RS POLA ASURANSI YG MEMPERHITUNGKAN RESIKO THDP PREMI DILAKUKAN PADA ASKES KOMERSIAL

9







BERDASARKAN NEGOSIASI DENGAN PIHAK BADAN USAHA MEMPERHITUNGKAN TINGKAT RESIKO, TERMASUK USIA, JENIS KELAMIN, JENIS INDUSTRI, WILAYAH KEMAHALAN, AKSES KE PPK DLL. MENYESUAIKAN DGN KEMAMPUAN BU, CAKUPAN WILAYAH, JENIS PELAYANAN, BENEFIT DSB 10

ARAH UANG MASUK MENGGUNAKAN REGULASI

KECUKUPAN DANA

ARAH UANG KELUAR MENGGUNAKAN REGULASI

ASKES MEMBUAT PROSEDUR PELKES

IUR BIAYA IUR BIAYA OBAT

PESERTA BEROBAT

BAGAN ASKES SOSIAL ARAH UANG MASUK PREMI HASIL NEGOSIASI

PROFIT/LOSS

ARAH UANG KELUAR HASIL NEGOSIASI DGN PPK

ASKES MEMBUAT PROSEDUR PELKES

IUR BIAYA OBAT PESERTA BEROBAT

BAGAN ASKES KOMERSIAL 11

PT ASKES DI BAWAH KEMENTRIAN BUMN  SEJAK 2008 TDK MENYETOR DEVIDEN KEPADA NEGARA SEHINGGA KONSEP NIRLABA TAPI MASIH PT ASKES KOMERSIAL DIPISAHKAN  KHUSUS PROFIT PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA (INHEALTH)

IUR BIAYA OBAT TIMBUL KARENA MENGGUNAKAN DPHO SEBAGAI PENGENDALIAN OBAT, UPAYA MENCOBA TDK MASUK DLM PERSAINGAN DUNIA FARMASI A. MEMBELI DALAM JUMLAH BESAR LGSG KE PRODUSEN DGN KONTRAK HARGA SETAHUN B. TDK MEMBAYAR BIAYA PROMOSI C. KENDALI KETERSEDIAAN OBAT DI SETIAP LINI D. MEMOTONG JALUR DISTRIBUSI (PKS ASKES REGIONAL DGN PBF) E. PEMESANAN DAN PENGENDALIAN OBAT DI APOTIK ( PKS ASKES DGN APOTIK) 12

MELIPUTI PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF DAN REHABILITATIF ❐ DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN MEDIS ❐ DISESUAIKAN DENGAN PILIHAN PAKET DAN KELAS PERAWATAN TERSTRUKTUR : MULAI PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA, TINGKAT LANJUTAN, SAMPAI DENGAN RAWAT INAP SISTEM RUJUKAN : ❐ PELAYANAN TINGKAT PERTAMA PADA “DOKKEL” KECUALI GAWAT DARURAT ❐ PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN ATAS RUJUKAN “DOKKEL” DI RUMAH SAKIT KONSEP WILAYAH RJTP : ❐ PESERTA TERDAFTAR DI PUSKESMAS SESUAI DOMISILI DGN SISTEM KAPITASI ❐ ALTERNATIF PELAYANAN RJTP DI DOKKEL ATAU KLINIK 24 JAM ❐

13

PAKET STANDAR ❏ RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA  RJTP (DOKKEL) ❏ RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN = RJTL ❏ RAWAT INAP (TERMASUK DIAGNOSTIK & TINDAKAN) ❏ PERTOLONGAN PERSALINAN ❏ PELAYANAN OBAT ❏ PEN, SCREW DAN IOL ❏ CT Scan ❏ KACAMATA ❏ PROTHESE GIGI ❏ ALAT BANTU DENGAR ❏ ALAT BANTU GERAK

14



PAKET STANDAR PLUS ❏ PAKET STANDAR ❏ PELAYANAN KHUSUS :  PELAYANAN KASUS JANTUNG DAN PARU OPERASI JANTUNG / PARU KATETERISASI DAN DILATASI JANTUNG PACU JANTUNG  PELAYANAN KASUS GINJAL  ESWL DAN TRANSPLANTASI GINJAL PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR DAN RADIOTERAPI PENUNJANG DIAGNOSTIK CANGGIH (MRI)

PAKET SUPLEMEN ❏ PERTOLONGAN PERSALINAN ❏ PEN, SCREW DAN IOL ❏ KACAMATA ❏ PROTHESE GIGI ❏ ALAT BANTU DENGAR ❏ ALAT BANTU GERAK 15

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN ASKES SOSIAL         

Kenaikan Tarif Rumah Sakit (sesuai SKB Menkes Mendagri) Iur-biaya fix dan transparan Pengalihan RJTP ke Klinik/Dokter Keluarga & Klinik 24 jam Medical Check-up Papsmear Imunisasi Hepatitis B Senam Sehat Bersama Askes DPHOT Pelayanan Katastropik    

Operasi Jantung Kanker Gagal Ginjal Penyakit Darah 16

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT UMUM 1. 2. 3. 4.

DIRANCANG UNTUK MENGAKOMODIR LUAR KUOTA JAMKESMAS BEKERJASAMA DENGAN PEMERINTAH DAERAH (PROPINSI, KAB/KOTA) PEMBIAYAAN DIRANCANG SESUAI KEMAMPUAN PEMDA SUDAH 60 KAB/KOTA DI INDONESIA YANG MEMPERCAYAKAN PENGELOLAAN KEPADA PT ASKES 5. MEMBANTU PEMERINTAH MENUJU SJSN  UNIVERSAL COVERAGE

17

18