Surat Pernyataan Depsos Ri 2009

SURAT PERNYATAAN  Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Agama

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Nomor KTP/SIM

: ..............................................................................

Alamat

: .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah “diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri” atau “tidak dengan hormat” sebagai Pegawai Negeri, atau “diberhentikan tidak dengan hormat” sebagai pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan pemerintah; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………………….,.. …………………………………… 2009 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN 

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI  Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah pelamar CPNS Departemen Sosial RI Formasi Tahun 2009 : Nama Lengkap

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Agama

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Nomor KTP/SIM

: ..............................................................................

Alamat

: .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Departemen Sosial RI, saya tidak akan mengajukan mutasi/pindah unit kerja minimal 5 (lima) tahun sejak saya diangkat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………………….,.. …………………………………… 2009 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN 

TIDAK AKAN MENUNTUT PEYESUAIAN IJAZAH  Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Adalah pelamar CPNS Departemen Sosial RI Formasi Tahun 2009 : Nama Lengkap

: ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ..............................................................................

Agama

: ..............................................................................

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Nomor KTP/SIM

: ..............................................................................

Alamat

: .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Departemen Sosial RI, saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah yang saya miliki atau saya peroleh sebelum saya diangkat menjadi CPNS Departemen Sosial RI. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………………….,.. …………………………………… 2009 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT IZIN  Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Nomor KTP/SIM Alamat

: : : : : :

.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. Pria / Wanita *) .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Adalah Suami/Istri/Orang Tua *) dari pelamar CPNS Departemen Sosial RI Formasi Tahun 2009: Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Nomor Register Pendaftaran Alamat

: : : : : :

.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. Pria / Wanita *) .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada Suami/Istri/Anak *) saya untuk melamar menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Departemen Sosial RI dan siap menerima segala konsekuensinya. Surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………………….,.. …………………………… 2009 Yang Memberi Izin,

Materai Rp. 6.000,-

(__________________________)

*) Coret yang tidak perlu