Makalah Tetanus.docx

KONSEP TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah KMB II

Disusun Oleh Nama

: Muriyati (171440113)

Mata Kuliah

: Keperawatan Medikal Bedah II

Jurusan/Tingkat

: Keperawatan/II

Dosen Pengampu : Ns. Heri Isyanto, S.Kep

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RI PANGKALPINANG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG TAHUN 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas ridho rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “Tetanus”. Guna untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II. Kami mengucapkan terima kasih banyak yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini. Ucapan terimakasih ini juga disampaikan kepada yang terhormat, 1. Bapak Ns. Heri Isyanto, S.Kep sebagai dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II. 2. Orang tua dan sahabat serta rekan-rekan yang telah membantu dalam penyusunan makalah sehingga dapat terselesaikan makalah yang kami kerjakan. Kami menyadari bahwa dalam penyusnan makalah ini banyak terdapat kekurangan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini pada masa yang akan datang. Akhir kata kami berharap dalam penyusunan makalah ini dapat berguna bagi

semua

pihak

khususnya

bagi

mahasiswa/i

Poltekkes

Kemenkes

Pangkalpinang.

Pangkalpinang, 14 Maret 2019

Penyusun,

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ....................................................................................................... DAFTAR ISI ...................................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ........................................................................................................ B. Rumusan Masalah ................................................................................................... C. Tujuan ..................................................................................................................... BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Tetanus ...................................................................................................... B. Etiologi Tetanus ...................................................................................................... C. Anatomi Fisiologi Tetanus ...................................................................................... D. Manisfestasi Klinis .................................................................................................. E. Komplikasi .............................................................................................................. F. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................................... G. Penatalaksanaan ..................................................................................................... H. Asuhan Keperawatan Teori ..................................................................................... I. Contoh Kasus Tetanus ............................................................................................ BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ............................................................................................................. B. Saran ........................................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit tetanus masih sering ditemui di seluruh dunia dan merupakan penyakit endemik di 90 negara berkembang. Bentuk yang paling sering pada anak adalah tetanus neonatorum yang menyebabkan kematian sekitar 500.000 bayi tiap tahun karena para ibu tidak diimunisasi. Lebih dari 70% kematian ini terjadi pada sekitar 10 negara Asia dan Afrika tropis. Lagi pula diperkirakan 15.000-30.000 wanita yang tidak terimunisasi diseluruh dunia meninggal setiap tahun karena tetanus ibu yang merupakan akibat dari infeksi dari tetani luka pascapartus, pascaabortus,atau pascabedah. Sekitar 50 kasus tetanus dilaporkan setiap tahun di Amerika serikat. Kebanyakan pada orangorang umur 60 tahun atau lebih tua. Kebanyakan kasus tetanus non-neonaturum dihubungkan dengan jejas traumatis, sering luka tembus yang diakibatkan oleh benda Tetapi suatu kasus yang jarang mungkin tanpa riwayat trauma. Tetanus pasca injeksi obat terlarang menjadi lebih sering, sementara secara tidak lazim adalah gigitan binatang, abses (termasuk abses gigi), pelubangan cuping telinga, ulkus kulit kronis, luka bakar, fraktur komplikata, radang dingin (frosrtbite), gangren, pembedahan usus, goresan upacara, dan sirkumsi wanita. Penyakit ini juga terjadi sesudah penggunaan benang jahit yang terkontaminasi atau sesudah injeksi intra muskuler, obat-obatan, paling menonjol kini untk malaria falsiparum resisten-klroquin. Sedangkan tetanus pada anak yang lebih besar berhubungan dengan luka, sering karena luka tusuk akibat objek yang kotor walaupun ada juga kasus tanpa riwayat trauma tetapi sangat jarang, terutama pada tetanus dengan masa inkubasi yang lama. Spora Clostridium tetani dapat ditemukan dalam tanah dan pada lingkungan yang hangat, terutama di daerah rural dan penyakit ini menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara berkembang.

Angka kejadian dan kematian karena tetanus di Indonesia masih tinggi. Indonesia merupakan negara ke-5 diantara 10 negara berkembang yang angka kematian tetanus neonatorumnya tinggi.

B. Rumusan Masalah 1. Apa Definisi Tetanus ? 2. Apa Etiologi dari Tetanus ? 3. Bagaimana Anatomi Fisiologi Tetanus ? 4. Bagaimana Manisfestasi Klinis ? 5. Apa Komplikasi dari Tetanus ? 6. Apa saja Pemeriksaan Penunjang dari Tetanus ? 7. Bagaimana Penatalaksanaan dari Tetanus ? 8. Bagaimana Asuhan Keperawatan Teori Tatanus ?

C. Tujuan 1. Dapat Mengetahui Definisi Tetanus ? 2. Mengetahui Etiologi dari Tetanus ? 3. Mengetahui Bagaimana Anatomi Fisiologi Tetanus ? 4. Mengetahui Bagaimana Manisfestasi Klinis ? 5. Dapat Mengetahui Komplikasi dari Tetanus ? 6. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang dari Tetanus ? 7. Menegtahui Bagaimana Penatalaksanaan dari Tetanus ? 8. Mengetahui Bagaimana Asuhan Keperawatan Teori Tatanus ?

BAB II PEMBAHASAN

A. Definisi Tetanus Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo.2002) Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan dikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. (Sudoyo Aru.2009) Kalsifikasi tetanus berdasarkan benruk klisnis yaitu : (Sudoyo,Aru. 2009) 1. Tetanus local : biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menhilang. 2. Tetanus sefalik : varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII dikuti tetanus umum. 3. Tetanus general : yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci, (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi. 4. Tetanus neonatorum : biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari

ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme. Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009): 1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia 2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit, disfagia ringan. 3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥ 120. 4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem

kardiovaskuler.

Hipotensi

berat

dan

takikardia

terjadi

perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. Etiologi Tetanus Penyakit tetanus disebabkan oleh toksin kuman Clostridium tetani yang dapat masuk melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi yang tidak dirawat dan tidak dibersihkan dengan baik, caries gigi, pemotongan tali pusat yang tidak steril, dan penjahitan luka robek yang tidak steril. Penginfeksian kuman Clostridium tetani lebih mudah bila klien belum terimunisasi.

C. Anatomi Fisiologi Tetanus Sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan jaringan penunjang yang disebut neuroglia . Tersusun membentuk sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan

berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan berlangsung melalui kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refleks. Bila tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang atau sakit. Fungsi saraf : 1. Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori . Saraf sensori disebut juga Afferent Sensory Pathway. 2. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat. 3. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis maupun di otak untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon. 4. Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organorgan tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf motorik disebut juga Efferent Motorik Pathway. Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinal. Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia grisea medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap rangsang, melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi baik dilingkungan internal maupun di lingkungan

eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung refleks. Fungsi medula spinalis : 1. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu ventralis. 2. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai 3. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum 4. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

D. Manisfestasi Klinis Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan gejala umum: 1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris 2. Kaku kuduk sampai epistotonus karena ketegangan otot-otot erector trunki 3. Ketegangan otot dinding perut 4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior 5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas), sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi 6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan (sering merupakan gejala dini) 7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dala keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Keadaan tetap sadar, spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi, kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri.

Kadang-kadang

terjadi

perdarahan

intramuscular

karena

kontraksi yang kuat. 8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot uretral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat. 9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak. Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul: 1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)

2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot: a. Otot leher b. Otot dada c. Merambat ke otot perut d. Otot lengan dan paha e. Otot punggung, seringnya epistotonus 3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat) 4. Iritabilitas 5. Demam Gejala penyerta lainnya: 1. Keringat berlebihan 2. Sakit menelan 3. Spasme tangan dan kaki 4. Produksi air liur 5. BAB dan BAK tidak terkontrol 6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

E. Komplikasi 1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di rongga mulut. Hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi. 2. Asfiksia. 3. Atelektasis karena obstruksi secret. 4. Hipertensi 5. Fraktur dan robekan otot 6. Aspirasi pneumonia

F. Pemeriksaan Penunjang 1.EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)

2.Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat. 3.Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

G. Penatalaksanaan 1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) a. hiperimun globulin (paling baik) Dosis: 3.000-6.000 unit IM Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak b. Pemberian ATS (anti tetanus) ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak. Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu: -

Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)

-

IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)

-

IM di region gluteal 10.000 IU

2. Perawatan luka a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari c. Alternatif Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial. Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut. 3. Berantas kejang a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang b. Preparat anti kejang c. Barbiturat dan Phenotiazim -

Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

-

Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

-

Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

4. Terapi suportif a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang b. Perawatan umum, oksigen c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi.

Selama pasase usus baik, nutrisi interal

merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna. e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

H. Asuhan Keperawatan Teori 1.Pengkajian a. Identitas b. Keluhan Utama Adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat. c. Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan : 1) Apakah disertai demam ? Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam. 2) Lama serangan Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan. 3) Pola serangan a) Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ? b) Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ? c) Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ? d) Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile? Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.

4) Frekuensi serangan Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul. 5) Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan

bagaimana

menjalarnya.

Sesudah

kejang

perlu

ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ? d. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai kejang : Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain. e. Riwayat penyakit dahulu 1) Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ? 2) Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin. f. Riwayat penyakit keluarga Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik. g. Riwayat Tumbuh Kembang 1) Riwayat Pertumbuhan 2) Riwayat Perkembangan

h. Riwayat Imunisasi i. Riwayat Nutrisi 1) Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi

Ditanyakan

bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ? 2) Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ? j. Pemeriksaan Persistem 1) Sistem Pernafasan : Dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan. 2) Sistem kardio vaskuler : Disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 4344 C. 3) Sistem Neurolgis : (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak. 4) Sistem perkemihan : Retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria) 5) Sistem pencernaan : Konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus. 6) Sistem integumen dan muskuloskletal : Nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum. 2.Diagnosa Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain: 1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi) 4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang 6. Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan kelemahan umum 7. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. 8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

3.Intervensi NO.

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Keperawatan 1.

Ketidak

efektifan

termoregulasi berhubungan proses penyakit

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan status termoregulasi

dengan

efektif NOC: Immune status Kriteria hasil -

Intervensi (NIC) NIC: Temperature regulation Intervensi: -

Monitor S, N, RR, TD

-

Monitor suhu tiap 2 jam

-

Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermia

Keseimbsngan antara produksi panas, panas

yang diterima dan kehilangan panas -

Temperature stabil

-

Tidak ada kejang

-

Tidak ada perubhan warna kulit

Keterangan Skala : 1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan

-

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

-

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

-

Berikan antipiuretik jika perlu

2.

Bersihan jalan nafas 5 : Selalu menunjukkan tidak

efektif Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Airways management

berhubungan

dengan proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif

obstruksi jalan napas

NOC: Respiratori status: Airways patency

Intervensi: -

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Kriteria Hasil : -

Suara napas bersih

-

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

-

Tidak ada sianosis

-

Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau

-

Tidak ada sputum

-

Tidak ada dyspneu

-

Menunjukan jalan nafas yang paten.

suction -

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Keterangan Skala :

-

Berikan bronkodilator bila perlu

1 : Tidak pernah menunjukkan.

-

Monitor respirasi dan status O2

2 : Jarang menunjukkan

-

Ajarkan batuk efektif

3 : Kadang menunjukkan

-

Anjurkan untuk minum air putih hangat

4 : Sering menunjukkan

-

Anjurkan untuk menghindari makanan yang merangsang batuk

5 : Selalu menunjukkan -

Anjurkan untuk menghindari makanan merangsang pembentukkan dahak

-

Kolaborasi

dokter

dengan

pemberian

nebulizer -

Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam menggunakan teknik napas dalam

3.

Nyeri berhubungan

akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Pain management dengan proses keperawatan diharapkan nyeri berkurang

Intervensi:

agen injuri (biologi)

NOC: Control nyeri, pain level, comfort pain

Q, R, S, T)

Kriteria Hasil: -

-

Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan -

berkurang. -

-

-

-

Klien dapat mendeskripsikan

Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P,

bagaimana

Pantau tanda-tanda vital. Berikan tindakan kenyamanan. Ajarkan

teknik

non

farmakologik

(relaksasi, fantasi, dll) untuk menurunkan

mengontrol nyeri

nyeri.

Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat -

Kaji pengalaman klien masa lalu dalam

terpenuhi

mengatasi nyeri.

Klien

dapat

menerapkan

metode

farmakologik untuk mengontrol nyeri

non -

Berikan analgetik sesuai indikasi

Keterangan skala: 1.Kuat 2.Berat 3.Sedang 4.Ringan 5.Tidak ada 4.

Resiko

infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Infection control

berhubungan

dengan proses keperawatan diharapkan resiko invfeksi Intervensi

prosedur invasif

tidak muncul.

-

Observasi&melaporkan

tanda&gejala

NOC: Control resiko

infeksi,

hangat,

Kriteria Hasil:

peningkatan suhu badan -

spt

kemerahan,

dan

-

Klien bebas dari tanda-tanda infeksi

-

Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi

laporkan jika temperature lebih dari 38° C

-

mendemonstrasikan perilaku seperti cuci tangan, -

Menggunakan

oral care dan perineal care. Keterangan skala: 1 : Tidak pernah menunjukkan.

Kaji suhu klien, netropeni setiap 4 jam,

thermometer

untuk

mengkaji suhu -

kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang

2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan

5.

tepat pada setiap perubahan -

Dukung untuk konsumsi diet seimbang,

4 : Sering menunjukkan

penekanan

pada

protein

5 : Selalu menunjukkan

pembentukan system imun

untuk

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Nutrition Management dari proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi Intervensi : - Kaji adanya alergi makanan terpenuhi.

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang

kebutuhan berhubungan penurunan menelan,

dengan NOC : Nutritional Status reflek Kriteria Hasil : intake -

kurang

-

Fe -

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

-

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

-

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

-

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Keterangan Skala : 1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan

Anjurkan pasien untuk meningkat intake

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan

intake protein -

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

-

Berikan

informasi

tentang

kebutuhan

nutrisi -

Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan 6.

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Self care assistance berhubungan

dengan proses keperawatan diharapkan personal hygiene Intervensi :

kelemahan umum.

pasien dapat terpenuhi.

-

Monitor kebutuhan pasien untuk personal

NOC : Self care ; activity of daily living

hygiene

Kriteria Hasil :

berpakaian, toileting.

-

Makan secara mandiri

-

Berpakaian terpenuhi

-

Mandi terpenuhi

-

Kebersihan terjaga

Keterangan Skala : 1 : Ketergantungan 2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3 : Membutuhkan bantuan orang lain 4 : Mandiri dengan bantuan alat. 5 : Mandiri sepenuhnya

-

termasuk

Mandirikan

makan.

aktivitas

rutin

Mandi,

untuk

perawatan diri. -

Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.

-

Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian

7.

Defisit

pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

(tentang

NIC: Teaching : disease Process

penyakit, proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan Intervensi:

penyebab)

meningkat

-

Berikan

penilaian

berhubungan dengan NOC: Kowlwdge : disease process

pengetahuan

tidak

penyakit yang spesifik

mengenal Kriteria hasil:

sumber informasi.

-

-

tingkat

tentang

proses

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman -

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

tentang

bagaimana hal ini berhubungan dengan

penyakit,

kondisi,

prognosis

dan

program pengobatan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan

tepat.

prosedur yang dijelaskan secara benar -

pasien

tentang

Pasien kembali

dan

keluarga

apa

yang

-

mampu

menjelaskan

muncul pada penyakit, dengan cara yang

dijelaskan

perawat/tim

tepat

kesehatan lainnya

-

Keterangan Skala : 1 : Tidak pernah menunjukkan.

4 : Sering menunjukkan

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

-

2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang menunjukkan

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

Identifikasi

kemungkinan

penyebab,

dengna cara yang tepat -

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

5 : Selalu menunjukkan

-

Hindari harapan yang kosong

-

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

-

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan

untuk

mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit -

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

-

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

-

Eksplorasi

kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat -

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yg tepat

-

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pd pemberi perawatan kesehatan, dngan cara yg tepat.

8.

Intoleransi berhubungan

aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Activity therapy dengan proses keperawatan intoleransi aktifitas tidak Intervensi:

kelemahan umum

muncul.

-

NOC: Activity tolarence Kriteria hasil:

Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.

-

Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan

-

Menyadari keterbatasan energi

tehnik

-

Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat

mencegah kelelahan.

-

Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas

Keterangan Skala :

3 : Kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan

waktu

untuk

-

Bantu dengan aktifitas fisik teratur

-

Rencanakan aktifitas pada periode pasien

1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan

manajemen

mempunyai energi paling banyak -

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

I. Contoh Kasus Tetanus

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan dikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. Penyakit tetanus disebabkan oleh toksin kuman Clostridium tetani yang dapat masuk melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi yang tidak dirawat dan tidak dibersihkan dengan baik, caries gigi, pemotongan tali pusat yang tidak steril, dan penjahitan luka robek yang tidak steril. Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain: Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit, Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas, Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi), Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang, Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan kelemahan umum.

B. Saran Dalam pembuatan makalah ini kami sadar bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu saya mengharapkan dan saya menerima dengan tangan terbuka masukan ataupun saran yang dapat mendukung dan membangun demi kesempurnaan pembuataan makalah ini dari pembaca.

DAFTAR PUSTAKA Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1,2,3, edisi empat. Jakarta : Internal Publising Sumarno, Herry. 2002. Buku Ajar Infeksi dan Pediatric Tropis Edisi Kedua. Jakarta : IDAI Nurkasim,Ismail.2018.http://www.academia.edu/10146822/LAPORAN_PENDA HULUAN_TETANUS. Diakses pada tanggal 14 Maret 2019 pukul 19.00 WIB Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC