Makalah Fix.docx

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A. DEFINISI Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): 1. Berdasarkan manifestasi klinis a. Serangan

Iskemik

Sepintas/Transient

Ischemic

Attack (TIA). Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu. c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation). Gejala neurologik makin lama makin berat. d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke). Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

1

2. Berdasarkan kausal a. Stroke Trombotik. Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis. b. Stroke Emboli/Non Trombotik. Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

C. ETIOLOGI Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu: 1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher). 2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain). 3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak, menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen

2

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah: 1. Aterosklerosis Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah. 2. Infeksi Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak. 3. Obat-obatan Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. 4. Hipotensi Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.

D. PATOFISIOLOGI Infark

ischemic

cerebri sangat

dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.

erat

hubungannya

Aterosklerosis dapat

menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara: 1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. 2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm. 3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

3

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak: 1. Keadaan pembuluh darah. 2. Keadan darah: viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun. 3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak. 4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/

cenderung

sebagai

faktor

penting

terhadap

otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan

dari

keseluruhan

penyakit cerebrovaskuler.

Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

4

E. PATHWAY

F. MANIFESTASI KLINIS Gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:

5

1. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh). 2. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut: a. Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara. b. Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif. c. Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya. 3. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan. 4. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh. 5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.

6

6. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik. (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001, hlm. 2133-2134)

G. KOMPLIKASI Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area cedera. (Smeltzer & Bare, 2002) 1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian oksigenasi darah adekuat ke otak. 2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (pemberian intarvena) harus menjamin penurunn viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. 3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik menurut Arif Muttaqin (2008) yaitu: 1. CT

Scan

(Computer

Tomografi

Scan).

Pembidaian

ini

memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. 2. Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik okulasi atau raftur. 3. Pungsi Lumbal. Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

7

4. Magnetic Resonan Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. Ultrasonografi Dopler. Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. Sinar X Tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. 7. Elektro

Encephalografi

(EEG).

Mengidentifikasi

masalah

didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 8. Pemeriksaan Laboratorium a. Lumbal pungsi, pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal sewaktu hari–hari pertama. b. Pemeriksaan kimia darah, pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg didalam serum.

I. PENATALAKSANAAN Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut: 1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

8

5. Mengendalikan

hipertensi

dan

menurunkan

TIK.

Dengan

meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, Pengobatan Konservatif 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. 4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

9

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien. Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama. Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat

penyakit

sekarang.

Serangan

stroke

seringkali

berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu. Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga. Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. Pengkajian Fokus: 1. Aktivitas/istirahat: Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. 2. Sirkulasi: Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. 3. Integritas Ego: Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi: Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

10

5. Makanan/caitan: Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia. 6. Neurosensori: Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan

penglihatan,

kabur,

dyspalopia,

lapang

pandang

menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. 7. Nyaman/nyeri: Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka. 8. Respirasi: Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. 9. Keamanan: Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. 10. Interaksi social: Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi. 11. Pengkajian saraf kranial Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII. a.

Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

b.

Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai

11

pakaian

tanpa

bantuan

karena

ketidakmampuan

untuk

mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. c.

Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, padasatu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

d.

Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.

e.

Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

f.

Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

g.

Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.

h.

Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

i.

Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting b.d kerusakan neurovaskuler 4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler 12

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik 6. Resiko Aspirasi b.d penurunan kesadaran 7. Resiko injuri b.d penurunan kesadaran 8. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran

13

C. RENCANA KEPERAWATAN No 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Monitoring neurologis

serebral b.d aliran darah ke otak

diharapkan suplai aliran darah keotak

1.

terhambat.

lancar dengan kriteria hasil:

bentuk pupil

- Nyeri kepala / vertigo berkurang

2.

Monitor tingkat kesadaran klien

sampai de-ngan hilang

3.

Monitir tanda-tanda vital

- Berfungsinya saraf dengan baik

4.

Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah

- Tanda-tanda vital stabil

5.

Monitor respon klien terhadap pengobatan

6.

Hindari aktivitas jika TIK meningkat

7.

Observasi kondisi fisik klien

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

Terapi oksigen 1.

Bersihkan jalan nafas dari sekret

2.

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3.

Berikan oksigen sesuai intruksi

4.

Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem

humidifier

14

5.

Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya

pemberian oksigen 6.

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.

Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

8.

Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen

selama aktifitas dan tidur 2

Kerusakan komunikasi verbal b.d

Setelah dilakukan tindakan

1.

Libatkan keluarga untuk membantu memahami /

penurunan sirkulasi ke otak

keperawatan, diharapkan klien mampu

memahamkan informasi dari / ke klien

untuk berkomunikasi lagi dengan

2.

kriteria hasil:

perhatian

- Dapat menjawab pertanyaan yang

3.

diajukan perawat

komunikasi dengan klien

- Dapat mengerti dan memahami pesan-

4.

Dorong klien untuk mengulang kata-kata

pesan melalui gambar

5.

Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

- Dapat mengekspresikan perasaannya

interaksi dengan klien

secara verbal maupun nonverbal

6.

Programkan speech-language teraphy

7.

Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi

Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh

Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam

dengan klien

15

3

Defisit perawatan diri: makan,

Setelah dilakukan tindakan

1

Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri

mandi, berpakaian, toileting b.d

keperawatan, diharapkan kebutuhan

2

Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

kerusakan neurovaskuler

mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria

dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting

hasil:

3

- Klien dapat makan dengan bantuan

sepenuhnya bisa mandiri

orang lain / mandiri

4

- Klien dapat mandi de-ngan bantuan

aktivitas normal sesuai kemampuannya

orang lain

5

- Klien dapat memakai pakaian dengan

perawatan diri klien

Berikan bantuan pada klien hingga klien

Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan

Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan

bantuan orang lain / mandiri - Klien dapat toileting dengan bantuan alat 4

Kerusakan mobilitas fisik b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1

Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif

kerusakan neurovaskuler

selama, diharapkan klien dapat

pada sisi ekstrimitas yang sehat

melakukan pergerakan fisik dengan

2

kriteria hasil:

yang parese / plegi dalam toleransi nyeri

- Tidak terjadi kontraktur otot dan

3

footdrop

mencegah atau mangurangi bengkak

- Pasien berpartisipasi dalam program

4

Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas

Topang ekstrimitas dengan bantal untuk

Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan

16

latihan

kemampuan klien

- Pasien mencapai keseimbangan saat

5

duduk

seperti yang disarankan

- Pasien mampu menggunakan sisi

6

tubuh yang tidak sakit untuk

sendi

Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi

Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan

kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi 5

Resiko kerusakan integritas kulit

Setelah dilakukan tindakan perawatan

1

b.d immobilisasi fisik

selama, diharapkan pasien mampu

luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan

mengetahui dan mengontrol resiko

pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)

dengan kriteria hasil:

2

- Klien mampu menge-nali tanda dan

-

Ciptakan lingkungan yang nyaman

gejala adanya resiko luka tekan

-

Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin

- Klien mampu berpartisi-pasi dalam

-

Lakukan masase secara teratur

pencegahan resiko luka tekan (masase

-

Anjurkan klien untuk rileks selama masase

sederhana, alih ba-ring, manajemen

-

Jangan masase pada area kemerahan untuk

nutrisi, manajemen tekanan).

menghindari kerusakan kapiler 3

Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya

Berikan masase sederhana

Evaluasi respon klien terhadap masase Lakukan alih baring

17

-

Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam

-

Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk

mengurangi kekuatan geseran -

Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit

-

Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,

sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4

Berikan manajemen nutrisi

-

Kolaborasi dengan ahli gizi

-

Monitor intake nutrisi

-

Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat

untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif 5 -

Berikan manajemen tekanan Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-

pecah -

Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-

pecah -

Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering

-

Monitor aktivitas dan mobilitas klien

-

Beri bedak atau kamper spritus pada area yang

18

tertekan 6

7

Resiko aspirasi b.d penurunan

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

Aspiration control management

tingkat kesadaran

diharapkan tidak terjadi aspirasi pada

-

pasien dengan kriteria hasil:

dankemampuan menelan

- Dapat bernafas dengan

-

Pelihara jalan nafas

mudah,frekuensi pernafasan normal

-

Lakukan saction bila diperlukan

- Mampu menelan,mengunyah tanpa

-

Haluskan makanan yang akan diberikan

terjadi aspirasi

-

Haluskan obat sebelum pemberian

Resiko injuri b.d penurunan tingkat

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

Risk control injury

kesadaran

diharapkan tidak terjadi trauma pada

-

Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien

pasien dengan kriteria hasil:

-

Memberikan informasi mengenai cara mencegah

- Bebas dari cedera - Mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

cedera -

Memberikan penerangan yang cukup

-

Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani

pasien

- Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 8

Pola nafas tidak efektif b.d

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

Respiratory status management

19

penurunan kesadaran

diharapkan pola nafas pasien efektif

-

Pertahankan jalan nafas yang paten

dengan kriteria hasil:

-

Observasi tanda-tanda hipoventilasi

- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak

-

Berikan terapi O2

merasa tercekik, irama nafas normal,

-

Dengarkan adanya kelainan suara tambahan

frekuensi nafas normal,tidak ada suara

-

Monitor vital sign

nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal

20

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS TN. Y dengan Stroke Non Hemoragic (SNH)

A. Pengkajian 1. Identitas Klien a. Nama

: Tn. Y

b. Umur

: 72 tahun

c. Pekerjaan

: Pedagang

d. Pendidikan

: SMP

e. Alamat

: Jl. Ir. Juanda

f. Tgl. Masuk

: 21/01/2017

g. Tgl. Pengkajian

: 23/01/2017

2. Riwayat Penyakit Sekarang Tahun 2012, pada pagi hari saat menyapu lantai Tn. Y mulai merasakan gejala-gejala seperti merasa tidak enak badan dan berkeringat jagung, karena merasakan hal tersebut Tn. Y istirahat dengan posisi setengah duduk selama kurang lebih 15 menit. Tidak lama kemudian, Tn. Y mengalami penurunan kesadaran dan keluarga langsung membawa Tn. Y ke rumah sakit Dirgahayu Samarinda. Kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit Elizabeth Singapura dan dirawat selama kurang lebih 1 minggu. Karena merasa tidak ada perbaikan yang signifikan, keluarga membawa Tn. Y kembali dan dirawat di rumah sakit Dirgahayu Samarinda. Setelah 3 kali melakukan perawatan di rumah sakit, keluarga memutuskan agar Tn. Y dirawat di rumah karena kendala jarak dan agar lebih mudah didampingi oleh keluarga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga Tn. Y tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, maupun penyakit jantung. Menurut pengakuan keluarga, Tn. Y memiliki

21

riwayat penyakit hipertensi dimana hingga mencapai tekanan systole 200 mmHg, yang berangsur-angsur menurun setelah diberikan obat dari RS. Elizabeth Singapura. Menurut keluarga pula, Tn. Y memiliki riwayat hiperlipidemia (kolesterol berlebih) tetapi keluarga lupa angka spesifik

karena

sudah

lama

tidak

melakukan

pemeriksakan

laboratorium. Keluarga Tn. Y memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, maupun stroke.

4. Pengkajian Fisik (Fokus) a. Sistem pernafasan: Nafas spontan, irama nafas reguler, frekuensi 19 kali/menit. b. Sistem kardiovaskuler: Tekanan darah 130/80 mmHg diukur saat berbaring, frekuensi nadi 82 kali/menit. c. Sistem persyarafan: Kesadaran compos mentis, tidak ada nyeri kepala,

pupil

isokor.

Sistem

syaraf

kranial,

kelumpuhan

ekstremitas kanan. d. Sistem penginderaan: Pendengaran dan penglihatan berfungsi dengan baik dan tidak ada kelainan. e. Sistem perkemihan: Tidak terpasang kateter, tidak terjadi inkontinensia urine, produksi urine 900-1400 ml/hari, warna kuning jernih, bau khas urine. f. Sistem gastrointestinal: Mukosa bibir kering, tidak ada distensi abdomen, pasien mengalami mual muntah, diet cair/lunak hanya dihabiskan 200 cc/hari, fungsi menelan baik, bising usus 15 kali/menit. g. Sistem muskuloskeletal: Sistem gerak melemah, kekuatan otot ekstremitas kanan 0 sedangkan kekuatan otot ekstremitas kiri 4. h. Sistem integumen: Turgor kulit cukup bagus, kelembaban sedang.

22

B. Data Fokus 1. Data Subjektif a. Istri Tn. Y mengatakan “suami saya stroke dari tahun 2012” b. Istri Tn. Y mengatakan “suami saya hanya di tempat tidur” c. Istri Tn. Y mengatakan “suami saya susah makan” d. Istri Tn. Y mengatakan “suami saya tidak dapat berbicara”

2. Data Objektif a. Kesadaran: Compos mentis b. Tanda-tanda vital 1) TD = 130/80 mmHg (berbaring) 2) N = 82 kali/menit 3) RR = 19 kali/menit 4) T = 36°C c. Paralysis pada sisi kanan tubuh pasien d. Tn. Y terlihat kesulitan membolak-balik tubuh e. Kekuatan otot

0

4

0

4

f. Terjadi disartria g. Kelumpuhan nervus cranialis VII (fasialis) dan XII (hipoglasus). h. Kerusakan kemampuan untuk bicara i. Ucapan pasien tidak dapat dimengerti j. Pengakajian status nutrisi 1) Antropometri BB = 65 kg

TB = 1,65 m

IMT = 23,9 (normal 20-

25) 2) Biokimia Tidak dilakukan pemeriksaan 3) Clinis –

Mukosa bibir terlihat kering

–

Pasien mengalami mual muntah setiap makan

23

–

Pasien hanya makan 1-2 sendok makan/1 kali makan, pasien hanya mau menu tertentu

4) Diet Diet rendah garam dan kolesterol (cair/lunak) hanya dihabiskan 200 cc/hari k. Pengkajian nervus kranial Tn.

Y

mengalami

kerusakan

kemampuan

untuk

berkomunikasi. Tn. Y hanya dapat mengerang dan ucapan klien tidak dapat dimengerti. Hal ini dikarenakan terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada otot dan nervus yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicsrs yaitu nervus cranialis VII (fasialis) dan XII (hipoglasus).

C. Analisa Data No. 1

Data (DS & DO)

Masalah

Penyebab

DS:

Hambatan

Kerusakan

Istri Tn. Y mengatakan “suami

mobilitas fisik

neuromuskular,

saya stroke dari tahun 2012”

hemiparesis

Istri Tn. Y mengatakan “suami saya hanya di tempat tidur” DO: Paralysis pada ekstremitas kanan tubuh Pasien terlihat kesulitan membolak-balik tubuh Kekuatan otot

2

0

4

0

4

DS:

Ketidakseimbangan Penurunan

Istri Tn. Y mengatakan “suami

nutrisi kurang dari

masukan oral,

saya susah makan”

kebutuhan tubuh

mual muntah

24

DO: Pengkajian status nutrisi Antropometri: BB = 65 kg TB = 1,65 m IMT = 23,9 (normal 20-25) Biokimia: Tidak dilakukan pemeriksaan Clinis: Mukosa bibir terlihat kering Pasien mengalami mual muntah setiap makan Pasien hanya makan 1-2 sendok makan/1 kali makan, pasien hanya mau menu tertentu Diet: Diet rendah garam dan kolesterol (cair/lunak) hanya dihabiskan 200 cc/hari 3

DS:

Hambatan

Kerusakan

Istri Tn. Y mengatakan “suami

komunikasi verbal

sirkulasi serebral

saya sulit berbicara” DO: Terjadi disartria Kelumpuhan nervus cranialis VII

(fasialis)

dan

XII

(hipoglasus). Kerusakan kemampuan untuk bicara Kelumpuhan pada nervus cranialis Vii (fasialis) dan XII

25

(hipoglasus) Ucapan pasien tidak dapat dimengerti

D. Diagnosa Keperawatan 1. (00085) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular, hemiparesis 2. (00002) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan oral, mual muntah 3. (00051) Hambatan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral

E. Rencana Keperawatan Diagnosa

Tujuan dan kriteria

keperawatan

hasil

Rencana tindakan

(00085) Hambatan

Setelah dilakukan

mobilitas fisik b.d

tindakan keperawatan

kerusakan

selama 5x3 jam, pasien

neuromuscular,

dapat memperlihatkan

untuk latihan

hemiparesis

peningkatan mobilitas

rentang gerak aktif

NOC:

maupun pasif

a. Adaptasi

1.1. Monitor kekuatan otot pasien 1.2. Ajarkan klien

1.3. Topang

terhadap

ekstremitas

disabilitas fisik

dengan bantal

b. Pergerakan sendi

untuk mencegah

c. Koordinasi

oedema

pergerakan Kriteria hasil: a. Tidak terjadi kontraktur otot b. Pasien dapat

1.4. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi 1.5. Libatkan keluarga untuk membantu

26

berpartisipasi

klien dalam

dalam program

latihan

latihan c. Pasien pasien mencapai keseimbangan saat duduk d. Pasien mampu

1.6. Ubah posisi tiap 2 jam di tempat tidur 1.7. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

menggunakan

ambulasi seuai

sisi tubuh yang

dengan kebutuhan

tidak sakit untuk kompensasi sisi tubuh yang lumpuh (00002)

Setelah dilakukan

Ketidakseimbangan

tindakan keperawatan

nutrisi kurang dari selam 5x3 jam,

2.1. Pantau intake nutrisi pasien 2.2. Monitor turgor

kebutuhan tubuh b.d diharapkan asupan

kulit dan membran

penurunan

mukosa

masukan nutrisi pasien terpenuhi

oral, mual muntah

NOC:

2.3. Kaji adanya mual

a. Status nutrisi: intake makanan dan cairan Kriteria hasil: a. Pasien tidak mual muntah b. Nafsu makan meningkat c. IMT normal (2025)

muntah, frekuensi 2.4. Jaga kebersihan mulut pasien 2.5. Berikan makanan sedikit tapi sering 2.6. Motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makanan, suapi jika perlu

27

d. Pasien mampu

2.7. Kolaborasi dalam

menghabiskan

pemberian terapi

porsi makanan

cairan sesuai indikasi 2.8. Kolaborasi pemberian obat antiemetik

(00051) Hambatan

Setelah dilakukan

3.1 Anjurkan ekspresi

komunikasi verbal

tindakan keperawatan

diri dengan cara

b.d kerusakan

selama 5x3 jam,

lain dalam

sirkulasi serebral

diharapkan terjadi

menyampaikan

peningkatan komunikasi

informasi

pasien

3.2 Dengarkan setiap

NOC:

ucapan klien

a. Memproses informasi b. Sensory

dengan penuh perhatian 3.3 Gunakan kata-kata

function: hearing

sederhana dan

& vision

pendek dalam

Kriteria hasil: a. Pasien dapat menerima pesan

komunikasi dengan klien 3.4 Berikan

melalui metode

lingkungan yang

alternatif (mis.

tenang

komunikasi

3.5 Libatkan keluarga

terturlis, bahasa

dalam membantu

isyarat atau

memahami

tubuh)

informasi dari/ke

b. Pasien mampu memperoleh, mengatur, dan

klien 3.6 Konsultasikan dengan dokter

28

menggunakan

untuk kebutuhan

informasi

terapi wicara

c. Pasien dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

F. Implementasi Hari/tgl/jam Senin, 23/01/2017

Catatan keperawatan 1.1 Memonitor

Evaluasi Kekuatan otot

kekuatan otot

0

4

pasien

0

4

1.2 Mengajarkan

Paraf

Pasien dapat

klien untuk

melakukan

latihan

latihan rentang

rentang gerak

gerak pasif dengan dibantu perawat sesuai toleransi nyeri

1.3 Menopang

Pasien terlihat

ekstremitas

lebih nyaman

dengan bantal untuk mencegah oedema 1.6 Mengubah posisi tiap 2

Posisi pasien diubah menjadi

29

jam di tempat

sims kiri

tidur 2.1 Memantau

Pasien hanya

intake nutrisi

menghabiskan

pasien

150-200 cc susu/bubur perhari

2.2 Memonitor

Turgor kulit

turgor kulit

cukup, mukosa

dan membran

bibir kering

mukosa 2.3 Mengkaji

Pasien

adanya mual

mengalami mual

muntah,

muntah setiap

frekuensi

makan

2.5 Memberikan

Pasien mampu

makanan

menghabiskan 1-

sedikit tapi

2 sendok

sering

makan/1 kali makan

2.6 Melakukan

Pemberian terapi

kolaborasi

cairan: IVFD

dalam

Aminofluid 1000

pemberian

ml 20 tpm +

terapi cairan

Sanbe (drip)

sesuai indikasi 2.7 Melakukan

Terapi inj.

kolaborasi

Ondancentron

pemberian

3x1 amp

obat antiemetik

30

3.1 Menganjurkan

Pasien dapat

ekspresi diri

mengekspresikan

dengan cara

diri dengan

lain dalam

menggunakan

menyampaika

bahasa

n informasi

isyarat/tubuh

3.3 Menggunakan Pasien dapat kata-kata

memahami

sederhana dan ucapan perawat, pendek dalam

fokus perhatian

komunikasi

baik

dengan klien

Hari/tgl/jam Selasa, 24/01/2017

Catatan

Evaluasi

keperawatan 1.1 Memonitor

Kekuatan otot

kekuatan otot

0

4

pasien

0

4

1.2 Mengajarkan

Paraf

Pasien dapat

klien untuk

melakukan

latihan

latihan rentang

rentang gerak

gerak pasif dengan dibantu perawat sesuai toleransi nyeri

1.3 Menopang

Pasien terlihat

ekstremitas

lebih nyaman

dengan bantal untuk mencegah

31

oedema 1.6 Mengubah

Posisi pasien

posisi tiap 2

diubah menjadi

jam di tempat

sims kiri

tidur 2.1 Memantau

Pasien hanya

intake nutrisi

menghabiskan

pasien

150-200 cc susu/bubur perhari

2.2 Memonitor

Turgor kulit

turgor kulit

cukup, mukosa

dan membran

bibir kering

mukosa 2.3 Mengkaji

Pasien

adanya mual

mengalami mual

muntah,

muntah setiap

frekuensi

makan, intensitas berkurang

2.5 Memberikan

Pasien mampu

makanan

menghabiskan 1-

sedikit tapi

2 sendok

sering

makan/1 kali makan Pemberian terapi

2.7 Melakukan

cairan: IVFD

kolaborasi

Aminofluid 1000

dalam

ml 20 tpm +

pemberian

Sanbe (drip)

terapi cairan sesuai

Terapi inj.

32

indikasi 2.8 Melakukan

Ondancentron 3x1 amp

kolaborasi pemberian obat antiemetik 3.1 Menganjurkan Pasien dapat ekspresi diri

mengekspresikan

dengan cara

diri dengan

lain dalam

menggunakan

menyampaika

bahasa

n informasi

isyarat/tubuh

3.3 Menggunakan

Pasien dapat

kata-kata

memahami

sederhana dan

ucapan perawat,

pendek dalam

fokus perhatian

komunikasi

baik

dengan klien

Hari/tgl/jam Rabu, 25/01/2017

Catatan

Evaluasi

keperawatan 1.1 Memonitor

Kekuatan otot

kekuatan otot

0

4

pasien

0

4

1.2 Mengajarkan

Paraf

Pasien dapat

klien untuk

melakukan

latihan

gerakan fleksi-

33

rentang gerak

ekstensi abduksiadduksi pada ekstremitas kiri

1.6 Mengubah

Posisi pasien

posisi tiap 2

diubah menjadi

jam di tempat

lateral kiri

tidur 2.1 Memantau

Pasien hanya

intake nutrisi

menghabiskan

pasien

200-300 cc susu/bubur perhari

2.2 Memonitor

Turgor kulit

turgor kulit

cukup, mukosa

dan membran

bibir lembab

mukosa 2.3 Mengkaji

Frekuensi dan

adanya mual

intensitas mual

muntah,

muntah

frekuensi

berkurang

2.5 Memberikan

Pasien mampu

makanan

menghabiskan 2

sedikit tapi

sendok makan/1

sering

kali makan

2.7 Melakukan

Pemberian terapi

kolaborasi

cairan: IVFD

dalam

Aminofluid 1000

pemberian

ml 20 tpm +

terapi cairan

Sanbe (drip)

sesuai

Terapi inj.

indikasi

Ondancentron

34

2.8 Melakukan

3x1 amp

kolaborasi pemberian obat antiemetik 3.1 Menganjurkan Pasien dapat ekspresi diri

mengekspresikan

dengan cara

diri dengan

lain dalam

menggunakan

menyampaika

bahasa

n informasi

isyarat/tubuh

3.3 Menggunakan

Pasien dapat

kata-kata

memahami

sederhana dan

ucapan perawat,

pendek dalam

fokus perhatian

komunikasi

baik

dengan klien 3.4 Memberikan lingkungan yang tenang

Hari/tgl/jam Kamis, 26/01/2017

Catatan keperawatan 1.1 Memonitor

Evaluasi Kekuatan otot

kekuatan otot

0

5

pasien

0

5

1.2 Mengajarkan

Paraf

Pasien dapat

klien untuk

melakukan

latihan

latihan rentang

rentang gerak

gerak aktif pada

35

ekstremitas kiri dengan bimbingan perawat 2.1 Memantau

Pasien

intake nutrisi

menghabiskan

pasien

200-300 cc susu/bubur perhari

2.2 Memonitor

Turgor kulit

turgor kulit

cukup, mukosa

dan membran

bibir lembab

mukosa 2.3 Mengkaji

Pasien tidak

adanya mual

mengalami mual

muntah,

muntah

frekuensi 2.6 Memotivasi pasien untuk

Pasien mampu menghabiskan 2

menghabiskan sendok makan/1 porsi

kali makan

makanan 2.7 Melakukan kolaborasi

Pemberian terapi

dalam

cairan: IVFD

pemberian

Aminofluid 1000

terapi cairan

ml 20 tpm +

sesuai

Sanbe (drip)

indikasi 2.8 Melakukan kolaborasi

Terapi inj.

36

pemberian

Ondancentron

obat

3x1 amp

antiemetik 3.3 Menggunakan

Pasien dapat

kata-kata

memahami

sederhana dan

ucapan perawat,

pendek dalam

fokus perhatian

komunikasi

baik

dengan klien 3.4 Memberikan lingkungan yang tenang

Hari/tgl/jam Jumat, 27/01/2017

Catatan keperawatan 2.4 Memonitor

Evaluasi Kekuatan otot

kekuatan otot

0

5

pasien

0

5

2.5 Mengajarkan

Paraf

Pasien dapat

klien untuk

melakukan

latihan

latihan rentang

rentang gerak

gerak aktif pada ekstremitas kiri dengan bimbingan perawat

2.1 Memantau

Pasien

intake nutrisi

menghabiskan

pasien

250-350 cc susu/bubur

37

perhari 2.2 Memonitor

Turgor kulit

turgor kulit

cukup, mukosa

dan membran

bibir lembab

mukosa 2.3 Mengkaji

Pasien tidak

adanya mual

mengalami mual

muntah,

muntah

frekuensi 2.9 Memotivasi pasien untuk

Pasien mampu menghabiskan 2-

menghabiskan 3 sendok porsi

makan/1 kali

makanan

makan

3.5 Menggunakan

Pasien dapat

kata-kata

memahami

sederhana dan

ucapan perawat,

pendek dalam

fokus perhatian

komunikasi

baik

dengan klien 3.6 Memberikan lingkungan yang tenang

G. Catatan Visite Keperawatan (Evaluasi) Hari/tgl/jam

Perkembangan pasien

Perencanaan

Senin,

S:

P:

23/01/2017

Tn. Y

Lanjutkan

menganggukkan

intervensi

Paraf

38

kepala saat ditanya

1.1 Monitor

“bapak, kita latih

kekuatan otot

tangan dan kaki

pasien

kanannya ya?”

1.2 Ajarkan klien

O:

untuk latihan

Tidak terjadi

rentang gerak

kontraktur otot

aktif dan

Pasien dapat

pasif

melakukan latihan

1.3 Topang

rentang gerak pasif

ekstremitas

dengan dibantu

dengan

perawat sesuai

bantal untuk

toleransi nyeri

mencegah

A:

oedema

Masalah hambatan

1.6 Ubah posisi

mobilitas fisik

tiap 2 jam di

teratasi sebagian

tempat tidur

S:

P:

Tn. Y

Lanjutkan

menggelengkan

intervensi

kepala saat

2.1 Pantau intake

ditawarkan untuk makan

nutrisi pasien 2.2 Monitor

O:

turgor kulit

Pasien hanya

dan membran

menghabiskan

mukosa

150-200 cc

2.3 Kaji adanya

susu/bubur perhari

mual

Turgor kulit

muntah,

cukup, mukosa

frekuensi

39

bibir kering

2.5 Berikan

Pasien mengalami

makanan

mual muntah

sedikit tapi

setiap makan

sering

Pasien mampu

2.7 Kolaborasi

menghabiskan 1-2

dalam

sendok makan/1

pemberian

kali makan

terai cairan

Terapi cairan

sesuai

Aminofluid 1000

indikasi

ml 20 tpm + Sanbe 2.8 Kolaborasi (drip)

pemberian

Inj. Ondancentron

obat

3x1 amp

antiemetik

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi S:

P:

-

Lanjutkan

O:

intervensi

Pasien dapat

3.1 Anjurkan

mengekspresikan

ekspresi diri

diri dengan

dengan cara

menggunakan

lain dalam

bahasa

menyampaik

isyarat/tubuh

an informasi

Pasien dapat memahami ucapan

3.2 Dengarkan setiap ucapan

40

perawat, fokus

klien dengan

perhatian baik

penuh

A:

perhatian

Masalah hambatan

3.3 Gunakan

komunikasi verbal

kata-kata

teratasi sebagian

sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 3.4 Berikan lingkungan yang tenang 3.5 Libatkan keluarga dalam membantu memahami informasi dari/ke klien

Hari/tgl/jam

Perkembangan pasien

Perencanaan

Selasa,

S:

P:

24/01/2017

Tn. Y

Lanjutkan

menganggukkan

intervensi

kepala saat ditanya

1.1 Monitor

“bapak, kita latih

kekuatan otot

tangan dan kaki

pasien

Paraf

kanannya lagi ya?” 1.2 Ajarkan klien

41

O:

untuk latihan

Kekuatan otot

rentang gerak

0

4

aktif dan

0

4

pasif

Pasien dapat

1.6 Ubah posisi

melakukan latihan

tiap 2 jam di

rentang gerak pasif

tempat tidur

dengan dibantu perawat sesuai toleransi nyeri Pasien terlihat lebih nyaman Tidak terjadi kontraktur otot A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian S:

P:

Tn. Y

Lanjutkan

menganggukkan

intervensi

kepala saat ditanya

2.1 Pantau intake

“bapak masih mual?”

nutrisi pasien 2.2 Monitor

O:

turgor kulit

Pasien hanya

dan membran

menghabiskan

mukosa

150-200 cc

2.3 Kaji adanya

susu/bubur perhari

mual

Turgor kulit

muntah,

cukup, mukosa

frekuensi

42

bibir kering

2.5 Berikan

Pasien mengalami

makanan

mual muntah

sedikit tapi

setiap makan,

sering

intensitas

2.7 Kolaborasi

berkurang

dalam

Pasien mampu

pemberian

menghabiskan 1-2

terai cairan

sendok makan/1

sesuai

kali makan

indikasi

Pemberian terapi

2.8 Kolaborasi

cairan: IVFD

pemberian

Aminofluid 1000

obat

ml 20 tpm + Sanbe

antiemetik

(drip) Terapi inj. Ondancentron 3x1 amp A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi S:

P:

-

Lanjutkan

O:

intervensi

Pasien dapat

3.1 Anjurkan

mengekspresikan

ekspresi diri

diri dengan

dengan cara

menggunakan

lain dalam

43

bahasa

menyampaik

isyarat/tubuh

an informasi

Pasien dapat

3.3 Gunakan

memahami ucapan

kata-kata

perawat, fokus

sederhana

perhatian baik

dan pendek

A:

dalam

Masalah hambatan

komunikasi

komunikasi verbal

dengan klien

teratasi sebagian

3.4 Berikan lingkungan yang tenang

Hari/tgl/jam

Perkembangan

Perencanaan

pasien

Rabu,

S:

P:

25/01/2017

Tn. Y

Lanjutkan

menganggukkan

intervensi

kepala saat ditanya

1.1 Monitor

“bapak, coba

kekuatan otot

bapak gerakkan

pasien

tangan dan kaki

1.2 Ajarkan klien

kirinya?”

untuk latihan

O:

rentang gerak

Kekuatan otot

aktif dan pasif

0

4

0

4

Paraf

Pasien dapat melakukan gerakan fleksi-

44

ekstensi abduksiadduksi pada ekstremitas kiri Posisi pasien diubah menjadi lateral kiri A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian S:

P:

Tn. Y

Lanjutkan

menganggukkan

intervensi

kepala saat ditanya

2.1 Pantau intake

“bapak masih mual?”

nutrisi pasien 2.2 Monitor

O:

turgor kulit

Pasien hanya

dan membran

menghabiskan

mukosa

200-300 cc

2.3 Kaji adanya

susu/bubur perhari

mual muntah,

Turgor kulit

frekuensi

cukup, mukosa

2.6 Motivasi

bibir lembab

pasien untuk

Frekuensi dan

menghabiskan

intensitas mual

porsi

muntah berkurang

makanan

Pasien mampu

2.7 Kolaborasi

menghabiskan 2

dalam

sendok makan/1

pemberian

kali makan

terai cairan

45

Pemberian terapi

sesuai

cairan: IVFD

indikasi

Aminofluid 1000

2.8 Kolaborasi

ml 20 tpm + Sanbe

pemberian

(drip)

obat

Terapi inj.

antiemetik

Ondancentron 3x1 amp A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi S:

P:

-

Lanjutkan

O:

intervensi

Pasien dapat

3.3 Gunakan

mengekspresikan

kata-kata

diri dengan

sederhana dan

menggunakan

pendek dalam

bahasa

komunikasi

isyarat/tubuh

dengan klien

Pasien dapat

3.4 Berikan

memahami ucapan

lingkungan

perawat, fokus

yang tenang

perhatian baik A: Masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian

46

Hari/tgl/jam

Perkembangan

Perencanaan

pasien

Kamis,

S:

P:

26/01/2017

Tn. Y

Lanjutkan

menganggukkan

intervensi

kepala saat ditanya

1.1 Monitor

“bapak, kita latih

kekuatan otot

tangan dan kaki

pasien

kirinya ya?”

1.2 Ajarkan klien

O:

untuk latihan

Kekuatan otot

rentang gerak

0

5

0

5

Paraf

aktif dan pasif

Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak aktif pada ekstremitas kiri dengan bimbingan perawat Tidak terjadi kontraktur otot A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian S:

P:

Istri Tn. Y

Lanjutkan

mengatakan

intervensi

“bapak sudah tidak 3.1 Pantau intake

47

mual lagi kalau dikasih makan”

nutrisi pasien 3.2 Monitor

O:

turgor kulit

Pasien

dan membran

menghabiskan

mukosa

200-300 cc

3.6 Motivasi

susu/bubur perhari

pasien untuk

Turgor kulit

menghabiskan

cukup, mukosa

porsi

bibir lembab

makanan

Pasien tidak

3.7 Kolaborasi

mengalami mual

dalam

muntah

pemberian

Pasien mampu

terai cairan

menghabiskan 2

sesuai

sendok makan/1

indikasi

kali makan

3.8 Kolaborasi

Pemberian terapi

pemberian

cairan: IVFD

obat

Aminofluid 1000

antiemetik

ml 20 tpm + Sanbe (drip) Terapi inj. Ondancentron 3x1 amp A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

48

S:

P:

-

Lanjutkan

O:

intervensi

Pasien dapat

3.3 Gunakan

mengekspresikan

kata-kata

diri dengan

sederhana dan

menggunakan

pendek dalam

bahasa

komunikasi

isyarat/tubuh

dengan klien

Pasien dapat

3.4 Berikan

memahami ucapan

lingkungan

perawat, fokus

yang tenang

perhatian baik A: Masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian

Hari/tgl/jam

Perkembangan pasien

Perencanaan

Jumat,

S:

P:

27/01/2017

Istri Tn. Y

Lanjutkan

mengatakan “tadi

intervensi

sudah dilatih

1.1 Monitor

tangan kirinya”

kekuatan

O:

otot pasien

Kekuatan otot

1.4 Motivasi

0

5

klien untuk

0

5

melakukan

Pasien dapat

Paraf

latihan

49

melakukan latihan

1.5 Libatkan

rentang gerak aktif

keluarga

pada ekstremitas

untuk

kiri dengan

membantu

bimbingan perawat

klien dalam

Tidak terjadi

latihan

kontraktur otot A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian S:

P:

Istri Tn. Y

Lanjutkan

mengatakan

intervensi

“sekali makan bisa

2.1 Pantau

2-3 sendok”

intake nutrisi

O:

pasien

Pasien

2.2 Monitor

menghabiskan

turgor kulit

250-300 cc

dan

susu/bubur perhari

membran

Turgor kulit

mukosa

cukup, mukosa

2.5 Berikan

bibir lembab

makanan

Pasien tidak

sedikit tapi

mengalami mual

sering

muntah

2.6 Motivasi

Pasien mampu

pasien untuk

menghabiskan 2-3

menghabiska

sendok makan/1

n porsi

kali makan

makanan

50

A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian S:

P:

-

Lanjutkan

O:

intervensi

Pasien dapat

3.2 Dengarkan

memahami ucapan

setiap ucapan

perawat dan

klien dengan

merespon dengan

penuh

bahasa

perhatian

isyarat/tubuh

3.3 Gunakan

Fokus perhatian

kata-kata

baik

sederhana

A:

dan pendek

Masalah hambatan

dalam

komunikasi verbal

komunikasi

teratasi sebagian

dengan klien 3.5 Libatkan keluarga dalam membantu memahami informasi dari/ke klien

51

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi. Price, A. Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Jakarta: EGC. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika. Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

52