Lp Trauma Kepala.docx

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA A. PENGERTIAN Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak, dan otak ( Morton, 2012 dalam buku Aplikasi Asuhan Keperawatan 2015). Trauma kapatis atau cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis (gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial) baik temporer maupun permanen.

B. JENIS TRAUMA KEPALA Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu secara garis besar trauma kepala tertutup dan terbuka. 1. Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak. 2. Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater. (Anderson, Heitger, and Macleod, 2006).

C. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA 1. Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (GCS 13-15) 2. Cedera kepala sedang adalah kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak (GCS 9-12). 3. Trauma kepala berat adalah GCS lebih kecil sama dengan 8, kehilangan kesadarn dan terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

D. ETIOLOGI 1. Kecelakaan lalu lintas 2. Jatuh 3. Kekerasan

E. MANIFESTASI KLINIS  Gangguan kesadaran  Konfusi  Abnormalitas pupil  Defisit neurologik  Perubahan tanda-tanda vital

 Mual dan muntah  Vertigo  Gangguan pergerakan  Gangguan penglihatan dan pendengaran

F. WOC Kecelakaan

Pukulan/ kekerasan

Benturan

Trauma kepala

Ekstra kranial

tulang kranial

intrakranial

Terputusnya kontunuitas

Terputusnya kontinutias

jaringan otak rusak

Jaringan kulit, otot dan

Jaringan tulang

contosio laserasi

MK: NYERI AKUT

- perubahan autoregulasi

Vaskular

pendarahan, hemastoma

-oedema serebral

perubahan sirkulasi CSS

gangguan suplai darah

Peningkatan TIK

iskemia

hipoksia MK: RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK

Gilus medialis lobus Temporalis tergeser

Hernia ulkus

tonsil cerebrum bergeser

MK: HAMBATAN MOBILITAS FISIK

kejang

bersihan jalan napas, dispnea, henti napas

MK: KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN NAPAS

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT-Scan 2. MRI 3. Angiografi Serebral 4. EEG 5. PET 6. AGD H. PENATALAKSANAAN Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup. I. PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL 1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi. 2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi 3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang

jalur intravena yg

besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. 4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mulamula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB 5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB 6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal 7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat : a. Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri

b. Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah c. Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5. Pergeseran garis tengah 6. Fraktur kranium 7. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan : a) Elevasi kepala 30 b) Hiperventilasi c) Berikan manitol 20% 1gr/kg BB intravena dlm 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I d) Pasang kateter foley e) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Biodata 2. Identitas klien 3. Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukan derajat kerusakan yang berarti,dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukan pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder. 4. Keadaan umum Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala ringan,GCS: 13-15 cedera kepala sedang GCS: 9-12 cedera kepala berat GCS: kurang atau sama dengan 8 dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital. a. Breathing (B1) Perubahan system persyarafan tergantung gradasi dari perubahan serebral akibat trauma kepala. b. Blood (B2) Sering ditemukan syok hipovelemik pada cedera kepala sedang dan berat. Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi dan aritmia. Frekuansi nadi cepat dan lemah Karena homeostatis tubuh untuk menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. c. Brain (B3) Pengkajian tingkat kesadaran: letargi, stupor, semokomatosa sampai koma.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut

2. Resiko infeksi 3.

L. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri akut Tujuan

:

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah klien dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : Kontrol nyeri 1. Menyenali kapan nyeri terjadi (5) 2. menggunakan analgesik yang direkomendasikan (5) 3. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik (5)

Rencana Intervensi: RENCANA INTERVENSI

RASIONAL

1. Manajemen nyeri

1. Manajemen nyeri a. Nyeri yang tidak terkaji dengan

a. Lakukan

pengkajian

komperhensif

yang

nyeri meliputi

lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya

nyeri

dan

faktor

pencetus.

mengakibatkan

adanya

kesalahan b. Faktor yang dapat memperberat nyeri dapat di hindari sedangkan faktor yang dapat menurunkan nyeri dapat digunakan sebagai

b. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri. c. Ajarkan

baik

teraapi c. Tekhnik distraksi dan relaksasi dapat menurunkan nyeri.

prinsip-prinsip

manajemen nyeri. d. Kolaborasi dengan tim medis terkait pemberian obat analgesik

d. Kolaborasi

dengan

tim

medis

terkait pemberian obat untuk tidak ada kesalahan dalam pemberian obat.

2. Resiko Infeksi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah klien dapat teratasi dengan Kriteria Hasil : Kontrol risiko : proses infeksi a. Mencari informasi terkait kontrol infeksi (5) b. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi (5)

Rencana Intervensi: RENCANA INTERVENSI 1. Perlindungan infeksi

RASIONAL 1. Perlindungan infeksi a. Tubor kalor dolor merupakan

a. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi siskemik dan lokal b. Ajarkan

pasien

dan

b. Pelaporan

keluarga

mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada

pemberi

layanan

kesehatan.

adanya

kehangatan

kemerahan,

ekstrim,

atau

drainase.

terlambat

menyebabkan infeksi cepat menyebar. c. Kemerahan dan suhu yang ekstrim

adalah

tanda

tepat untuk area (yang mengalami edema). penggunaan

dengan bijaksana.

d. Kompres

air

panas

dapat

menurunkan nyeri.. e. Antibiotik

yang

berlebihan

dapat menyebabkan resistensi.

d. Berikan perawatan kulit yang

e. Jaga

yang

terjadinya infeksi.

c. Periksa kulit dan selaput lendir untuk

tanda-tanda terjadinya infeksi.

antibiotik

M. REFERENSI Nurarif, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan NANDA NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction Publishing. Smeltzer, Susan C, 2016. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: kedokteran EGC Mansjoer, 2009. Kapital Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.