Lp Tonsilitis(1).docx

LAPORAN PENDAHULUAN I.

Konsep Teori A. Anatomi dan Fisiologi

Anatomi fisiologi tonsil terdiri dari beberapa bagian. Tonsil terbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam yang meluas ke jaringan tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah kosong di atasnya dikenal sebagai fosa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kali makan. Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil dapat meluas ke arah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi velofaring atau obstruksi hidung walau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering adalah ke arah hipofaring, sehingga sering menyebabkan terjaganya anak saat tidur karena gangguan pada jalan nafas. Secara mikroskopik, tonsil mengandung 3 unsur utama: a. Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah saraf. b. Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda. c. Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium Secara struktur anatomi, Tonsil terdiri atas: 1) Tonsil fariengalis, agak menonjol keluar dari atas faring dan terletak di belakang koana 2) Tonsil palatina, dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. 3) Tonsil linguais, epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk 1

Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak menyebar ke seluruh tubuh dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui mulut, hidung, dan kerongkongan, oleh karena itu tidak jarang tonsil mengalami peradangan. Peradangan pada tonsil disebut dengan tonsilitis, penyakit ini merupakan salah satu gangguan Telinga Hidung & Tenggorokan (THT). Kuman yang dimakan oleh imunitas seluler tonsil dan adenoid terkadang tidak mati dan tetap bersarang disana serta menyebabkan infeksi amandel yang kronis dan berulang (Tonsilitisbkronis). Infeksi yang berulang ini akan menyebabkan tonsil dan adenoid bekerja terus dengan memproduksi selsel imun yang banyak sehingga ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat melebihi ukuran yang normal. Tonsil (amandel) dan adenoid merupakan jaringan limfoid yang terdapat pada daerah faring atau tenggorokan. Keduanya sudah ada sejak anak dilahirkan dan mulai berfungsi sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh setelah imunitas “warisan” dari ibu mulai menghilang dari tubuh anak. Pada saat itu (usia lebih kurang 1 tahun) tonsil dan adenoid merupakan organ imunitas utama pada anak, karena jaringan limfoid lain yang ada di seluruh tubuh belum bekerja secara optimal. Sistem imunitas ada 2 macam yaitu imunitas seluler dan humoral. Imunitas seluler bekerja dengan membuat sel (limfoid T) yang dapat “memakan“ kuman dan virus serta membunuhnya. Sedangakan imunitas humoral bekerja karena adanya sel (limfoid B) yang dapat menghasilkan zat immunoglobulin yang dapat membunuh kuman dan virus. Kuman yang “dimakan” oleh imunitas seluler tonsil dan adenoid terkadang tidak mati dan tetap bersarang disana serta menyebabklan infeksi amandel yang kronis dan berulang (Tonsilitis kronis). Infeksi yang berulang ini akan menyebabkan tonsil dan adenoid “bekerja terus“ dengan memproduksi selsel imun yang banyak sehingga ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat melebihi ukuran yang normal. Tonsil dan adenoid yang demikian sering dikenal sebagai amandel yang dapat menjadi sumber infeksi (fokal infeksi) sehingga anak menjadi sering sakit demam dan batuk pilek.Selain itu folikel infeksi pada amandel dapat menyebabkan penyakit pada ginjal 2

(Glomerulonefritis), katup jantung (Endokarditis), sendi (Rhematoid Artritis) dan kulit (Dermatitis). Penyakit sinusitis dan otitis media pada anak seringkali juga disebabkan adanya infeksi kronis pada amandel dan adenoid. Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjarkelenjar limfoid yang tesebar dalam fosa rosenmuller, di bawah mokosa dinding posterior faring dan dekat orifisum tuba eustachius. Massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring dan di batasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil terbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh tonsil fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagaii fosa supratonsiliar tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: 1.

Lateral - m. Konstriktor faring superior

2.

Anterior - m. Palatoglosus

3.

Psterior - m. Palatofaringeus

4.

Superior - palatum mole

5.

Inferior - tonsilingual Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat

folikel germinativum ( merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel ( terdiri dari jaringan limfoid). 1. Fosa tonsil Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarrnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyaii bentuk seperti kipas pada rongga mulut mulai palatum mole, tuba eustachius, dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus. Sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posteior bersatu di bagian atas pada palatum mole, kearah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangal lidah dan dinding lateral faring.

3

2. Kapsul tonsil Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini. Tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil mempunyai pembuluh getah bening eferan, sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengndung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50% ; 50%, sedangkan di darah 55- 75% : 15- 30%. Pada tonsil terdapat sistim imun komplek terdiri atas sel M (sel membran ), makrofag, sel dendrit APCs ( antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen kesel limfosit sehingga tejadi sntesis imuoglobin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgC. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disentitasi. Tonsil mempuunyai 2 fungsi utama yaitu: a. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif. b. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. Tonsil merupakan kumpulan besar jaringan limfoid dibelakang faring yang memiliki keaktifan munologik. Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak menyebar keseluruh tubuh dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui mulut, hidung dan tenggorokan, oleh karena itu, tidak jarang tonsil mengalami peradangan. B. Definisi Tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ). Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu : tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina ( tosil faucial), tonsil lingual ( tosil pangkal lidah ), tonsil tuba Eustachius ( lateral band dinding faring / Gerlach’s tonsil ) ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk, 2007 ).

4

Tonsilitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridans dan streptococcus pyogenes, dapat juga disebabkan oleh virus (Mansjoer, 2000). Tonsilektomi adalah suatu tindakan pembedahan dengan mengambil atau mengangkat tonsil untuk mencegah infeksi selanjutnya( Shelov, 2004 ). Jadi, dapat disimpulkan bahwa tonsilitis merupakan suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan karena bakteri atau virus,prosesnya bisa akut atau kronis. C. Etiologi Tonsilitis disebabkan karena virus dan bakteri, mikroorganisme atau jamur, Ada berbagai macam virus dan bakteri yang dapat menyebabkan terjadinya radang amandel, termasuk virus yang menyebabkan mononucleosis (virus Epstein-Barr) dan bakteri yang menyebabkan terjadinya radang tenggorokan (Streptococcus pyogenes). Virus Epstein-Barr, juga disebut Virus herpes manusia 4 adalah virus dari famili herpes (yang juga terdapat virus herpes simplex dan Sitomegalovirus), dan merupakan salah satu virus yang paling umum pada manusia. Banyak orang terinfeksi dengan Virus Epstein-Barr yang sering asimtomatik tetapi umumnya menyebabkan mononukleosis. Virus Epstein-Barr berasal dari nama Michael Epstein dan Yvonne Barr, yang bersama dengan Bert Achong, menemukan virus ini tahun 1964. Streptococcus pyogenes ialah bakteri Gram-positif bentuk bundar yang tumbuh dalam rantai panjang dan merupakan penyebab infeksi Streptococcus Grup A. Streptococcus pyogenes menampakkan antigen grup A di dinding selnya dan beta-hemolisis saat dikultur di plat agar darah. Streptococcus pyogenes khas memproduksi zona beta-hemolisis yang besar, gangguan eritrosit sempurna dan pelepasan hemoglobin, sehingga kemudian disebut Streptococcus Grup A (beta-hemolisis). Streptococcus bersifat katalase-negatif Menurut Adams George (1999), tonsilitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus grup A. 1. Pneumococcus 2. Staphilococcus 3. Haemalphilus influenza 4. Kadang streptococcus non hemoliticus atau streptococcus viridens. 5

Menurut Iskandar N (1993). Bakteri merupakan penyebab pada 50 % kasus. 1. Streptococcus B hemoliticus grup A 2. Streptococcus viridens 3. Streptococcus pyogenes 4. Staphilococcus 5. Pneumococcus 7. Virus influenza serta herpes Menurut Firman S (2006) penyebabnya adalah infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis. D. Tanda-tanda & gejala 1. Radang tenggorokan 2. Kesulitan atau sakit saat menelan 3. Suara yang serak 4. Batuk 5. Napas bau 6. Kehilangan napsu makan 7. Sakit kepala 8. Leher kaku 9. Nyeri pada rahang dan leher akibat pembengkakan kelenjar getah bening 10. Amandel yang tampak berwarna merah dan bengkak 11. Amandel yang memiliki bercak putih atau kuning 12. Kesulitan membuka mulut 13. Kelelahan. E. Epidemiologi Di Amerika Serikat sekitar 30 juta penduduk menderita penyakit tonsilitis tiap tahunnya. Dan 1 dari 10 anak yang berkunjung ke dokter menderita tonsilitis setiap tahunnya. Serta angka absensi sekolah dapat mencapai hingga 66% diduga disebabkan ISPA.

6

Di Indonesia infeksi saluran napas atas akut (ISPA) masih merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996/1997 cakupan temuan penderita ISPA pada anak berkisar antara 30%-40%, sedangkan sasaran temuan pada penderita ISPA pada tahun tersebut adalah 78%-82%; sebagai salah satu penyebab adalah rendahnya pengetahuan masyarakat. Penyakit ini banyak diderita oleh anak-anak berusia 5 sampai 10 tahun dan anak remaja berusia 15 hingga 25 tahun. Dalam suatu penelitian didapatkan penderita karier asimtomatik streptococcus grup A didapatkan: 10,9% untuk usia 14 tahun atau kurang, 2,3 % untuk usia 15 sampai 44 tahun, dan 0,6 % untuk umur 45 ke atas. F. Patofisiologi Tonsilitis menurut Nurbaiti (2001) terjadi karena bakteri dan virus masuk ke dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limpa ke tonsil. Adanya bakteri virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri menelan, demam tinggi, bau mulut serta otalgia yaitu nyeri yang menjalar ke telinga. Tonsilitis akan berdampak terhadap sistem tubuh lainnya dan kebutuhan dasar manusia (Nurbaiti, 2001) meliputi : a. Sistem Gastrointestinal Klien sering merasa mual dan muntah, nyeri pada tenggorokan sulit untuk menelan sehingga klien susah untuk makan dan sulit untuk tidur. b. Sistem Pulmoner Klien sering mengalami sesak nafas karena adanya pembengkakan pada tonsil dan faring, klien sering batuk. c. Sistem Imun Tonsil terlihat bengkak dan kemerahan, daya tahan tubuh klien menurun, klien mudah terserang demam. 7

d. Sistem Muskuloskeletal Klien mengalami kelemahan pada otot, otot terasa nyeri keterbatasan gerak, klien susah untuk melakukan aktivitas sehari-hari. e. Sistem Endokrin Adanya pembengkakan kelenjar getah bening, adanya pembesaran kelenjar tiroid.

8

G. Pathway Streptococcus hemolitikus tipe A Virus hemolitikus influenza

Reaksi antigen dan antibody dalam tubuh Antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen kuman Virus dan bakteri menginfeksi tonsil Epitel terkikis Inflamasi tonsil

nyeri saat menelan

Anoreksia

Intake tidak adekuat

resiko kurang nutrisi

Respon inflamasi

Pembengka kan tonsil

Rangsang termoregulasi hipotalamus suhu tubuh

Hipertemi

penumpukkan sekret

sumbatan jalan napas dan cerna

nyeri

tindakan tonsilektomi

fungsi tubuh harga diri rendah cemas

terputusnya pembuluh darah

terputusnya keutuhan jaringan pendarahan

Resiko tidak efektif bersihan jalan nafas

Mulut bau,suara parau

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan

luka terbuka

pertahanan tubuh pemajanan mikroorganisme resiko infeksi

9

H. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi : 1. Leukosit : terjadi peningkatan 2. Hemoglobin : terjadi penurunan 3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat. Pemeriksaan Penunjang menurut Firman S (2006), yaitu : 1. Tes Laboratorium Tes laboratorium ini digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada dalam tubuh pasien merupkan bakteri grup A, karena grup ini disertai dengan demam renmatik, glomerulnefritis, dan demam jengkering. 2. Pemeriksaan penunjang Kultur dan uji resistensi bila diperlukan. 3. Terapi Dengan menggunakan antibiotic spectrum lebar dansulfonamide,antipiretik, dan obat kumur yang mengandung desinfektan. Indikasi tonsilektomi dan adenoidektomi : 1.

Sumbatan hidung yang menetap oleh adenoid

2.

Sumbatan rongga mulut oleh tonsil yang membesar

3.

Cor pulmonal

4.

Peritonsil yang berulang

5.

Infeksi kelenjar limfe leher berulang

6.

Kecurigaan tumor tonsil

7.

Sindrom “sleep apnea”

8.

Tonsil sebagai fokal infeksi dari organ penting lainnya.

I. Penatalaksanaan 1.

MEDIS a) pemberian antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim,penisilin, amoksisilin, eritromisin dll b) antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen. c) analgesik d) Pemberian cairan 2-2,5 liter/hari e) kompres dengan air hangat f) istirahat yang cukup g) pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat h) kumur dengan air hangat 10

2.

KEPERAWATAN a.

Berbaring ke samping sampai bangun kemudian posisi mid fowler.

b.

Memantau tanda-tanda perdarahan

c.

1)

Menelan berulang

2)

Muntah darah segar

3)

Peningkatan denyut nadi pada saat tidur

Diet 1)

Memberikan cairan bila muntah telah reda a)

Mendukung posisi untuk menelan potongan makanan yang besar (lebih nyaman dari ada kepingan kecil).

b)

Hindari pemakaian sedotan (suction dapat menyebabkan perdarahan).

2)

Menawarkan makanan a)

Es crem, crustard dingin, sup krim, dan jus.

b)

Refined sereal dan telur setengah matang biasanya lebih dapat dinikmati pada pagi hari setelah perdarahan.

c)

Hindari jus jeruk, minuman panas, makanan kasar, atau banyak bumbu selama 1 minggu.

3)

Mengatasi ketidaknyamanan pada tenggorokan a)

Menggunakan ice color (kompres es) bila mau

b)

Memberikan anakgesik (hindari aspirin)

d)

Melaporkan segera tanda-tanda perdarahan.

e)

Minum 2-3 liter/hari sampai bau mulut hilang.

4) Mengajari pasien mengenal hal berikut a) Hindari latihan berlebihan, batuk, bersin, berdahak dan menyisi hidung segera selama 1-2 minggu. b) Tinja mungkin seperti teh dalam beberapa hari karena darah yang tertelan. c) Tenggorokan tidak nyaman dapat sedikit bertambah antara hari ke-4 dan ke-8 setelah operasi.

11

II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas klien b. Keluhan utama c. Riwayat penyakit sekarang d. Riwayat kesehatan masa lalu e. Riwayat kesehatan keluarga 2. Pemeriksaan Fisik a. inspeksi menunjukkan pembengkakan, lesi, atau asimetris hidung, perdarahan. b. inspeksi mukosa hidung, warna kemerahan, pembengkakan atau ekstudat dan polip hidung, yang mungkin terjadi dala rhinitis kronis c. palpasi sinus frontalis dan maksilaris, terhadap nyeri tekan yangmenunjukkan inflamasi. d. inspeksi tenggor, warna kemerahan, lesi e. inspeksi tonsil dan faring, warna kemerahan, asimetri, asanya drainase, ulserasi, atau pembesaran f. palpasi trachea, apakah posisi pada garis tengah leher, apakah ada massa, deformitas g. palpasi nodus limfe leher, apakah terjadi pembesaran, nyeri tekan yang berkaitan. 3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil 2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit 3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan 4. Intoleran aktivitas (00092) 5. Ansietas (00146) 6. Defisiensi pengetahuan (00126)

4. Rencana Asuhan Keperawatan Rencana Intervensi No

1

Diagnosa Keperawatan (NANDA)

Hipertermi (00002) Domain 11 : Kemanan / Perlindungan Kelas 6 : Termoregulasi Definisi :

Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC

NOC : NIC : Thermoregulation Fever treatment Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering mungkin  Suhu tubuh dalam  Monitor IWL rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit 12

Peningkatan suhu tubuh  Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah, nadi dan diatas kisaran normal rentang normal RR Batasan Karakteristik :  Tidak ada perubahan  Monitor penurunan tingkat  Konvulsi warna kulit dan kesadaran tidak ada pusing, merasa  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Kulit kemerahan nyaman  Peningkatan suhu  Monitor intake dan output tubuh diatas kisaran  Berikan anti piretik normal  Berikan pengobatan untuk  Kejang mengatasi penyebab demam  Takikardi  Selimuti pasien  Takipnea  Lakukan tapid sponge  Kulit terasa hangat  Berikan cairan intravena Faktor berhubungan :  Kompres pasien pada lipat paha  Anastesia dan aksila  Penurunan perspirasi  Tingkatkan sirkulasi udara  Dehidrasi  Berikan pengobatan untuk  Pemajanan mencegah terjadinya lingkungan yang  Menggigil panas Temperature regulation  Penyakit  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Pemakaian pakaian  Rencanakan monitoring suhu yang tidak sesuai secara kontinyu dengan suhu  Monitor TD, nadi, dan RR lingkungan  Monitor warna dan suhu kulit  Peningkatan laju  Monitor tanda-tanda hipertermi metabolisme dan hipotermi  Medikasi  Tingkatkan intake cairan dan  Trauma nutrisi  Aktivitas berlebihan  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat Panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien 13

2

Nyeri akut b/d proses infeksi (00132) Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik Definisi : Pengalaman sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal

NOC :  Pain Level  Pain control  Comfort level Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal

berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non 14

- Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhatihati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

      

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri  Hebat  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan : 15

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 3

Ketidakseimbangan NOC : nutrisi kurang dari  Nutritional Status : kebutuhan tubuh (00002) food and Fluid Domain 2 : Nutrisi  Intake Kelas 1 : Makan Kriteria Hasil : Definisi :  Adanya peningkatan Asupan nutrisi tidak berat badan sesuai cukup untuk memenuhi dengan tujuan kebutuhan metabolik  Berat badan ideal Faktor berhubungan : sesuai dengan tinggi  Berat badan 20 % atau badan lebih di bawah ideal  Mampu  Dilaporkan adanya mengidentifikasi asupan makanan yang kebutuhan nutrisi kurang dari  Tidak ada tanda tanda RDA (Recomended malnutrisi Daily Allowance)  Tidak terjadi  Membran mukosa dan penurunan berat badan konjungtiva pucat yang berarti  Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan  Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan  Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Miskonsepsi  Kehilangan berat badan dengan makanan cukup  Keengganan untuk makan  Kram pada abdomen  Tonus otot jelek

NIC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut 16



Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Kurang berminat terhadap makanan  Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Diare dan atau steatorrhea  Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Suara usus hiperaktif  Kurangnya informasi, misinformasi Faktor berhubungan :  Faktor biologis  Faktor ekonomi  Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien  Ketidakmampuan untuk mencerna makanan  Ketidakmampuan menelan makanan  Faktror psikologis 4

Intoleran aktivitas (00092) Domain 4 : aktivitas / istirahat Kelas 4 : Respon kardiovaskuler / pulmonal Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis dan fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan Karakteristik :  Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

       

NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam 17



merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas  Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia  Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Dispnea setelah beraktivitas  Menyatakan merasa letih  Menyatakan merasa lemah Faktor yang berhubungan :  Tirah baring  Kelemahan umum  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Imobilitas  Gaya hidup monoton

5

Ansietas (00146) Domain 9 : koping/ toleransi stres Kelas 2 : Respon Koping Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan

NOC :  Anxiety control  Coping Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

NIC : Anxiety Reduction (Penurunan Kecemasan)  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien.  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan, Prognosis  Dorong keluarga untuk menemani anak 18

individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Batasan Karakteristik : Perilaku :  Penurunan produktivitas  Gerakan yang irelevan  Gelisah  Melihat sepintas  Insomnia  Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup  Agitasi  Mengintai  Tampak waspada                

berkurangnya kecemasan

 Lakukan back / neck rub  Dengarkan dengan penuh perhatian  Identifikasi tingkat kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Afektif : Gelisah Kesedihan yang mendalam Distres Ketakutan Perasaan tidak adekuat Berfokus pada diri sendiri Peningkatan kewaspadaan Iritabilitas Gugup Senang berlebihan Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten Bingung Menyesal Ragu/tidak percaya diri Khawatir

Fisiologis :  Wajah tegang  Tremor tangan 19

 Peningkatan keringat  Peningkatan ketegangan  Gemetar  Tremor  Suara bergetar

Faktor yang berhubungan :  Perubahan dalam status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran  Pemajanan toksin  Terkait keluarga  Herediter  Infeksi/kontaminan interpersonal  Penularan penyakit interpesonal  Krisis maturasi  Krisis situasional  Stres  Penyalahgunaan zat  Ancaman kematian  Ancaman pada status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri  Konflik yang tidak didasari mengenai tujuan penting hidup  Konflik yang tidak didasari mengenai nilai yang esensial/penting  Kebutuhan yang tidak dipenuhi 6

Defisiensi pengetahuan NOC : NIC : (00126)  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process Domain 5 : persepsi / process  Berikan penilaian tentang kognisi tingkat pengetahuan pasien  Kowledge : health Kelas 4 : kognisi tentang proses penyakit yang Behavior Definisi : spesifik Kriteria Hasil : patofisiologi dari  Pasien dan keluarga  Jelaskan 20

Keadaan atau defisiensi menyatakan informasi kognitif yang pemahaman tentang berkaitan dengan topik penyakit, kondisi, tertentu prognosis dan program pengobatan Batasan karakteristik :  Pasien dan keluarga  Perilaku hiperbola mampu melaksanakan  Ketidakakuratan prosedur yang mengikuti perintah dijelaskan secara benar  Ketidakakuratan  Pasien dan keluarga melakukan tes mampu menjelaskan kembali apa yang  Perilaku tidak tepat dijelaskan perawat/tim (mis., histeria, kesehatan lainnya. bermusuhan, agitasi, apastis)  Pengungkapan masalah Faktor yang berhubungan :  Keterbatasan kognitif  Salah interpretasi informasi  Kurang pajanan  Kurang minat dalam belajar  Kurang dapat mengingat  Tidak familier dengan sumber informasi

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari jaminan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

21

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC Mansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius Smeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC

22